CONJUNCTIVITE

DATE GENERALE

 Definitie: inflamatia conjunctivei (mai ales tarsale) se numeste conjunctivita.

 Simtome subiective: jena oculara, prurit, senzatie de corp strain, cu sau fara
fotofobie. AV = N !!! diag dif al ochiului rosu.

 Simtome obiective: triada simtomatica: - modificari de culoare,

- modificari de secretie,
- modificari de structura,
+/- adenopatie.
 Afectiunea prezinta contagiozitate mare – igiena corecta ( prosop personal,
spalarea frecventa a mainilor).
 Se poate ajunge la epidemii.
 Modificari de culoare:

 Hemoragia subconjunctivala poate apare in c. virale

si ocazional in c. bacteriene.

 Hiperemia vasculara – superficiala, mai accentuata in

fundurile de sac, respecta zona perilimbica

 Modificari de secretii:

 seroasa
 mucoasa
 purulenta
 muco-purulenta
 membranoasa
 pseudomembranoasa
  Modificari de relief

hipertrofia papilelor foliculii conjunctivali

conjunctivale in toate c. cronice
chemozis bulbar marcat
(edemul conjunctivei)
 Adenopatia preauriculara
• existenta unor gg. limfatici moi insensibili se constata in c. acute foliculare
sau virale mai rar in cele bacteriene

Din punct de vedere etiologic:

I Bacteriene
I Virale
I cu Clamydia
I Alergice / Toxice
 CONJUNCTIVITELE BACTERIENE
 Clinic:  Obiectiv:
 Arsura  Hiperemie conjunctivala cu reactie
 Tumefactie oculara maxima la nivelul fundurilor de sac
 Dureri la miscarea globului ocular  Secretie mucopurulenta
 Fotofobie – afectarea corneei  Cruste la nivelul marginii palpebrale
 Pleoapele – edematiate, se deschid cu  AV normala - in absenta afectarii
dificultate dimineata datorita acumularii de corneene
exudat in timpul noptii
 Afectare bilaterala
  Diagnostic pozitiv:  Prognostic:

 Rezultatul culturilor secretiei  Bun cu vindecare in 10 – 14 zile

conjunctivale
 Examenul citologic
 Aspect clinic

 Tratamentul:

 Spalaturi frecvente si indepartarea mecanica a secretiei conjunctivale cu solutii

antiseptice
 Instilatii de coliruri antiseptice, astringente si antibiotice

!Ochiul nu se panseaza pentru evitarea stagnarii secretiei si cresterii virulentei germenilor

 CONJUNCTIVITELE VIRALE
Determinata cel mai frecvent:

 Adenovirusuri
 Virusul herpetic
 Virusul gripal
 Poxivirusuri

 Conjunctivitele adenovirale
 Conjunctivite foliculare acute
 Cu adenopatie preauriculara
 Afectare bilaterala
 Imbraca diverse tablouri clinice:

I. Conjunctivita foliculara acuta Beal

II. Febra adeno– faringo- conjunctivala
III. Keratoconjunctivita epidemica
 I. Conjunctivite foliculara acuta Beal

 Clinic:
 Caracter epidemic  Edem conjunctival
 Mai frecvent la adulti  Foliculi pe conjunctiva tarsala, fundurilor de sac
 Hiperemia conjunctivei palpebrale, si caruncula
bulbare  Adenopatie preauriculara

 Tratament:

 Instilatii de lacrimi artificiale si vasoconstrictoare

 Evolutie :

 Rapida, vindecare in 15- 20 de zile

II. Febra adeno- faringo- conjunctivala III. Keratoconjunctivita epidemica

 Clinic:  Clinic:
 Caracter epidemic si endemic  Contagiozitate mare
 Incubatie de 5- 6 zile  Incubatie de 2-14 zile
 Alterarea starii generale, febra, cefalee, astenie,  Debut – conjunctivita acuta catara
mialgii si semne faringiene(catar, edem, eritem)  Se transforma in c foliculara
 Adenopatie loco- regionala  In 48 de ore – chemozis marcat conj
 Contagiozitatea dispare dupa 10-15 zile  Afectare bilaterala cu adenopatie
preauriculara
 Poate aparea afectarea corneei

 Evolutie :  Tratament:

 Benigna cu vindecare in 2-3 sapatamani  Ameliorarea simtomelor si minimalizarea

transmisiei bolii.
 Conjunctivita herpetica  Conjunctivita varicelo- zosteriana
 Clinic:  Clinic:
 Unilaterala  Apare in zona zoster oftalmica
 De tip folicular acut  Frecvent papilara dar pot apare foliculi,
 Adenopatie preauriculara pseudomembrane si vezicule tranzitorii
 Discreta alterare a starii generale
 Etiologia herpetica este confirmata de
aparitia veziculelor palpebrale sau a
keratitei

 Tratament:

 Vindecare spontana fara tratament

 Se pot folosi ag antivirali topici pt
potentialul beneficiu in rapiditatea
rezolutiei leziunilor
 CONJUNCTIVITELE ALERGICE
Exista mai multe forme de manifestare a alergie la nivel ocular.

 Conjunctivita acuta alergica

 Reactie de tip urticarian cauzata de o serie de alergeni ce patrund la nivelul sacului

conjunctival
 Afecteaza de obicei copii care se joaca in iarba sau datorita prafului din casa

 Clinic:

 Aparitia brusca a unui chemozis sever

 Lacrimare abundenta
 Majoritatea se rezolva spontan, in cateva
ore
  Conjunctivita alergica sezoniera (febra de fan)

 C. foarte comuna
 Apare ca reactie la alergenii din aer: polenul, praful, iarba, lana, parul.
 Mecanismul de producere: reactia de hipersensibilizare de tip I mediata
de Ac Ig E

 Clinic:  Obiectiv:

 Senzatie de corp strain  Chemozis moderat si reactie papilara difuza

 Lacrimare, prurit moderat  In cazuri severe: pleoapele edematiate,
 rinoree corneea nu este niciodata afectata.

 Tratament:

 Lacrimi artificiale pt simtome minore

 Stabilizatori de membrana mastocitara(lodoxamid,nedocromil) se pot administra pe termen
lung si cu scop profilactic
 Antihistaminice locale (emedastine, levocarbastine)
 Antihistaminice sistemice – pt simtomatologie generala nu si pt cea oculara
  Conjunctivita primavaratica (vernala)
 Inflamatie conjunctivala bilaterala
 Afecteaza copiii si adultii tineri in perioade cu vreme
calduroasa si umeda, primavara si toamna
 Afecteaza frecvent sexul masculin

 Clinic:
 Prurit ocular intens
 Lacrimare, fotofobie, senzatie de corp strain si de arsura,
secretie filamentoasa in unghiurile palpebrale
 Ptoza palpebrala
 Aspect “somnoros”al bolnavului din cauza fotofobiei si ptozei
 Modificari ale c. bulbare: infiltrat gelatinos, translucid,
perilimbic
 Modificari ale c. tarsal: vegetatii proeminente, poligonale cu
aspect de “piatra de pavaj”.

 Tratament:
 Local: antiinflamator cu corticosteroizi si antialergic
 General: vitaminoterapie, preparate de Ca si antihistaminice
  Conjunctivita papilara giganta

 Apare la purtatorii de lentile de contact sau in caz de anoftalmie

protezara
 Reactie de sensibilitate ce apare, probabil, la substantele din
compozitia plasticului

 Clinic:

 La nivelul c. tarsale superioare se observa papile

mari, gigante, insotite de mucus in exces

 Tratament:

 Igiena corecta si adecvata a lentilelor de contact

 Port minim al lentilelor de contact
 Instilatilarea de stabilizatori mastocitari sau de steroizi
CONJUNCTIVITELE DETERMINATE DE
CHLAMYDII

 Evolutie uni sau bilaterala

 Subacuta cu secretii mucopurulente, foliculi conjunctivali limbici sau bulbari
 Se asociaza uneori cu micropanus corneean, keratita punctata epiteliala
  Conjunctivita foliculara acuta infectioasa (de piscina)

 Mai frecvent la copiii si tinerii care frecventeaza bazinele de inot

 Incubatie de 8-10 zile, unilaterala si in scurt timp bilaterala

 Clinic:

 Fotofobie, lacrimare, edem palpebral si conjunctival, secretie c. moderata

 Pe c. tarsala si a fundurilor de sac hiperemiate apar foliculi proeminenti
 +/- adenopatie preauriculara usor sensibila
 Simtomele se remit in 5-6 saptamani iar boala in 2-3 luni fara sechele

 Tratament:

 Local – relativ ineficient in aceasta boala. Se pot administra coliruri cu tetraciclina sau
eritromicina
 Sistemic- este de baza: doxiciclina- 7 zile/ azitromicina/ eritromicina- in timpul
sarcinii
 CONDUITA MEDICULUI DE FAMILIE

 Ce trebuie facut :

 Diagnosticul diferential cu glaucomul cu unghi inchis, uveitele anterioare, keratite sau

keratoconjunctivite. In caz de incertitudine, abtinere de la orice act terapeutic si trimitere la
specialist;
 Respectarea normelor generale de tratament al conjuntivitelor:

 Tratamentul local este mai activ decat tratamentul general

 Ochiul trebuie lasat liber, fara pansament ocluziv(agraveaza evolutia bolii, determina
retentia secretiilor si exacerbeaza microbismul local)
 Masurile profilactice pentru a preveni transmiterea infectiei la ochiul congener sau la
persoanele din anturaj sunt obligatorii – igiena corecta ( prosop personal, spalarea
frecventa a mainilor)
  Ce NU trebuie facut :

 NU se vor retine, in vederea tratarii, formele acute sau grave,

 NU se vor administra, de la inceput, coliruri cu antibiotice,

 NU se va mentine sub tratament mai mult de 7-10 zile “conjunctivita” care nu

raspunde la terapia instituita
 Va
multumesc!
KERATITELE
 Termenul de keratita include o suma de procese
patologice cu etiologie,manifestari clinice si evolutie
distincte,in care este prezenta inflamatia corneana.
Clasificare
• in funtie de criteriul anatomo-clinic keratitele se
imapart in:
- superficiale(ulcerative)
-profunde (interstitiale/neulcerative)
-periferice
-centrale.
• in functie de criteriul etiopatogenic:
-infectioase:bacteriene,virale,fungice
-keratite cu determinism imunoalergic
-neurotrofice
-traumatice
Keratitele bacteriene: pot fi determinate de
multipli agenti etiologici (stafilococ,
streptococ,pseudomonas) si pot fi favorizate de catre
leziuni loco regionale ( palpebrale,
conjunctivale,corneene-portul lentilelor de contact peste
noapte reprezinta un important factor de risc) sau
afectiuni generale(diabet,stari comatoase,malnutritie).
Semne clinice:
• la prezentarea in cabinet pacientul poate
acuza:durere,fotofobie, vedere incetosata,secretii
purulente sau mucopurulente(in asociere cu prezenta unei
conjunctivite)
• obiectiv: congestie conjunctivala, defect
epitelial asociat cu infiltrate
largi;hipopion;chemozis si edematierea
pleoapelor in cazurile severe;
Tratament
• keratita bacteriana are potențialul de a progresa
rapid catre perforarea corneei.
• agentii antimicrobieni ar trebui administrati cat mai
curand; alegerea inițială a agentului este determinată de
etiologie probabila, cu acoperirea unui spectru cat mai
larg;
• Steroizi topici trebuie utilizat cu precauție, deoarece
acestia pot promova creșterea microbiană si intarzia
reepitelizarea corneei;
• tratamentul simptomatic consta in combaterea
spasmului iridociliar prin administrarea de
cicloplegice(derivati de atropina)si midriatice;acestea
previn formarea sinechiilor iriene posterioare si reduc
durerea cauzata de spasmul ciliar.
Keratitele virale
-virusurile incriminate cel mai frecvent in geneza
keratitelor virale sunt:virusul
herpetic,varicelozosterian,adenovirusurile.

Keratitele herpetice se prezinta sub urmtoarele forme

clinice:
• keratita herpetica superficiala (ulcerul dendritic si
keratita in harta geografica)
• keratita herpetica profunda(keratita disciforma,keratita
interstitiala necrozanta)
• keratita herpetica poate aparea la orice varsta,pacientul
acuzand cel mai adesea discomfort usor,
hiperlacrimare,vedere incetosata,congestie conjunctivala.
• important pentru diagnosticarea keratitei herpetice o
reprezinta discrepanta dintre prezenta hipoesteziei
corneene si durerea acuzata de pacient.

Blefaroconjunctivita
in infectia primara
cu virusul herpes
simplex
• ulcerul dendritic debuteaza sub forma unei placi epiteliale
opace cu aspect arborescent,punctat sau stelat;in cateva zile
aceasta placa dispare si lasa o ulceratie dendritica
superficiala,a carei baza coloreaza cu fluoresceina,iar
marginile coloreaza cu roz Bengal.
Tratamentul keratitelor virale
• in forma superficiala se recomanda administrarea
frecventa de coliruri cu antivirale(aciclovir,ganciclovir) din
ora in ora in cursul zilei si din 2 in 2 ore pe timpul
noptii(sau ca alternativa se pot utiliza unguente cu o rata
mai scazuta de administrare;in general tratamentul se
intrerupe dupa 10-14 zile de administrare;
- corticosteroizii sunt contraindicati;
- tratamentul simptomatic consta in administrarea de
midriatice-cicloplegice,aplicarea de pansament ocular sau a
unei lentile de contact terapeutice
• in forma profunda se recomanda antivirale cu
penetranta corneana(aciclovir) administrati topic
sau sistemic(400mg de 5 ori pe zi);
- tratamentul simptomatic il reprezinta
administrarea de midriatice-cicloplegice

Keratita herpetica
disciforma.a.edem
stromal.b.precipitate
keratice.c.cute
descemetice.inel Wessely
 Keratitele produse de virusul varicelo zosterian

-aproximativ 15% din cazurile de herpes zoster

intereseaza ramul supraorbitar al primei
diviziuni(oftalmic) al nervului trigemen;manifestarea
clinica poarta denumirea de herpes zoster oftalmicus.
-herpes zoster ophtalmicus apare cel mai frecvent intre
decada a-6-a si a-7-a de viata
 -boala debuteaza cu un prodrom caracterizat prin
febra,stare generala alterata,hiperestezie cutanata;apoi
apar:hiperemie,vezicule si pustule in teritoriul cutanat
al nervului oftalmic;adesea apare o durere intensa cu
caracter nevralgic care se poate prelungi luni sau chiar
ani de zile.

Semnul Hutchinson.care
reprezinta un semn al
riscului de implicare
oftalmica
 Manifestarile oculare sunt
numeroase:conjunctivite,sclerite si
episclerite,keratite,uveita anterioara.
Manifestarile corneene poat avea urmatoarele aspecte
clinice:
• keratita punctata superficiala
• placi dendritice epiteliale in care
ramificatiile sunt mai mari,mai stelate
si situate mai frecvent in periferie;
• keratita numulara;
Leziunile cutanate se vindeca in 21 de zile,in timp ce
atingerea oculara persista saptamani sau luni de zile.
Tratamentul keratitei

• tratamentul etiologic consta in administrarea

sistemica de antivirale timp de 7-10 zile.
• tratamentul patogenic: administrarea sistemica
sau locala de corticosteroizi in formele medii si
severe,cu reducerea progresiva a dozelor;
Atingerea corneana se rezolva favorabil sau se
dezvolta keratita neuroparalitica.
• tratamentul simptomatic: cicloplegice,coliruri
cicatrizante,lacrimi artificiale,pansament ocular.
 Keratitele fungice

- sunt importante datorita dificultatilor diagnostice,a

evolutiei grave si a posibilitatilor limitate de utilizare a
agentilor antifungici eficienti.
- factori favorizanti: tratament topic cronic cu
antibiotice si corticosteroizi,gazda
imunocompromisa,portul lentilelor de contact.
- clinic:-debutul este acut sau insidios,cu un sindrom
iritativ de intensitate variabila;
• Leziunea corneana apare sub forma unui infiltrat albicios
usor proeminent,care se necrozeaza si lasa un ulcer cu
marginile abrupte inconjurat de un halou edematos ce
persista luni de zile; reactia iridociliara este deosebit de
severa,iar hipopionul este prezent.
Netratata,keratita fungica poate genera perforatia
corneei,panoftalmie,atrofia globului ocular,mai rar
cataracta complicata,glaucom secundar.
Tratament
- evolutia este dificila si sub tratament,in cele mai
fericite situatii,vindecarea se face cu pretul unui leucom
cornean.
- tratamentul etiologic se face cu antifungice si trebuie
instituit imediat dupa prelevarea materialului pentru
ex.de laborator;
- tratamentul simptomatic consta in administrarea de
cicloplegice in vederea stoparii reactiei uveale si
pansament in formele ulcerative;
- corticosteroizii sunt contraindicati in prezenta unei
keratite fungice suspectate.
Keratita lagoftalmica
- este consecinta ocluziei
incomplete a fantei
palpebrale;aceasta este cauzata
de paralizia nervului
facial,exoftalmie sau
coloboame
palpebrale,ectropion
palpebral;
- de obicei afecteaza
jumatatea inferioara a
corneei,sub forma unor
eroziuni epiteliale ce pot
conflua si determina ulcere in
”harta geografica”,care se
suprainfecteaza frecvent.
 Tratamentul formelor usoare consta in
administrarea de lacrimi artificiale si unguente
seara,iar formele mai severe de indepartarea cauzei si
ocluzia palpebrala pentru protectia corneei(lentila de
contact).
- in cazul expunerii permanente se poate recurge la
tarsorafia permanenta laterala sau mediala;
Keratita neurotrofica

- apare dupa paralizia trigemenului(produsa de

accidente cerebrovasculare,anevrisme, tumori,scleroza
multipla),dupa iradierea leziunilor capului si gatului;
- clinic: apare o keratita punctata superficiala care se
extind si dau aspectul unei ”harti geografice” in care
marginile coloreaza cu roz Bengal,iar centrul fixeaza cu
fluoresceina
- in keratitele cauzate de paralizia trigemenului,exista o
discordanta intre saracia semnelor subiective si
importanta celor obiective;

- tratamentul are o componenta preventiva (evitarea

lezarii trigemenului) si o componenta curativa(lacrimi
artificiale,coliruri cicatrizante)
Uveitele
 Tractul uveal reprezinta un strat vascular
pigmentat, situat intre retina si sclera, fiind format din iris,
corp ciliar si coroida.
1. Irisul formeaza partea anterioara a uveei, fiind situat in
spatele corneei si inaintea cristalinului, delimitand astfel camera
anterioara, respectiv camera posterioara. Are forma unui diafragm,
fiind prevazut in centru cu un orificiu numit pupila.
2. Corpul ciliar reprezinta partea intermediara a tractului
uveal.Treimea anterioara contine muschiul ciliar cu rol in procesul de
acomodatie al cristalinului si procesele ciliare cu rol in secretia de
umoare apoasa.
3. Coroida , partea posterioara a tractului uveal, prezinta 2
fete(interna si externa) si 2 orificii(anterior si posterior), fiind formata
din 4 straturi: stratul pigmentar extern (lamina fusca), stratul vaselor
mari (lamina vasculosa), stratul corio-capilar si membrana bazala
(membrana Bruch).

Vascularizatia uveei este reprezentata arterele ciliare

anterioare, arterele ciliare scurte si lungi posterioare si de arterele
ciliare anterioare recurente. Circulatia venoasa este asigurata de venele
vorticoase , venele iriene si venele muschiului ciliar. Nervii tractului
uveal provin din nervii ciliari si formeaza plexurile coroidian, ciliar si
irian.
 Uveitele
Uveitele reprezinta un grup de afectiuni intraoculare, in care
procesul inflamator include tractul uveal, dar si structurile adiacente.
1. Clasificarea anatomica:
a) Uveita anterioara, care poate fi impartita in:
• irita-inflamatia primara implica irisul;
• iridociclita- inflamatia implica irisul si corpul ciliar.
b) Uveita intermediara- pars planita, ciclita cronica;
c) Uveita posterioara;
d) Panuveita- inflamatia intregului tract uveal;
e) Endoftalmita- reprezinta inflamatia tuturor tesuturilor
intraoculare, cu exceptia sclerei;
f) Panoftalmita- inflamatia intregului glob ocular.
2. Clinic:
a) In functie de evolutie:
• acute- evolutie de pana la 6 saptamani;
• subacute;
• cronice- evolutia bolii depaseste 3 luni.
b) In functie de severitate:
• uveite usoare- scaderea AV este sub 50%, simptomele clinice sunt
estompate;
• uveite severe- scaderea AV este peste 50%, simptome clinice
importante.
3. Etiologie:
a) Uveite endogene- prin diseminare hematogena;
b) Uveite exogene- dupa keratite, sclerite, plagi penetrante.
4. Anatomo-patologic: uveite granulomatoase si uveite
nongranulomatoase;
5. Terapeutic: uveite corticosensibile, corticodependente si
corticorezistente.
 Epidemiologie

Uveitele afecteaza aproximativ 1 din 500 de pacienti si se

intalneste cel mai frecvent intre 20 si 60 de ani, cele doua sexe fiind
afectate in mod egal.

In tarile vestice, uveita anterioara acuta este responasabila

de 65-85% din totalul cazurilor de uveita. In tarile asiatice
proportia este cuprinsa intre 25-50%.

Se estimeaza ca uveita este responsabila de aproximativ 15%

din cazurile de orbire in Statele Unite.
 I. Uveitele anterioare
1. Uveita anterioara acuta (UAA)
Reprezinta inflamatia uveei anterioare si este cea mai
intalnita forma de uveita anterioara, acoperind 75% din cazuri. Este
caracterizata prin debut brusc al simptomelor si evolutie de 3 luni
sau mai putin.
A. Simptome: afectarea este de obicei unilaterala, insotita de
fotofobie, durere, ochi rosu, hiperlacrimare, blefarospasm.
B. Semne clinice:

a) Congestie intensa perikeratica;

b) Sindrom exudativ al camerei anterioare(CA) cu numeroase
precipitate keratice pe endoteliul cornean, predominant in partea
inferioara;
c) Umoarea apoasa (UA) isi pierde claritatea din cauza prezentei
celulelor inflamatorii, iar numarul acestora indica severitatea
afectiunii (semnul Tyndall);
d) Hipopionul poate aparea in cazurile severe, celulele
inflamatorii grupandu-se in partea inferioara a CA, unde formeaza un
nivel orizontal;
e) Sinechiile posterioare sunt aderente intre cristaloida
anterioara si iris; pot aparea devreme si trebuie rupte prin tratament
inainte de a deveni permanente;
f) Presiunea intraoculara ( Pio) in majoritatea cazurilor este
scazuta, fiind consecinta scaderii secretie de UA de catre epiteliul
ciliar; ocazional, Pio poate fi crescuta: uveita hipertensiva, uveita
herpetica.
Fig. 1- a) congestie perikeratica; b) mioza; c) precipitate Fig. 2- a) sinechii anterioare
endoteliale; d) celularitate CA; e) exudat fibrinos; precoce;
f) hipopion. b) sinechii anterioare extinse.
 2. Uveita anterioara cronica (UAC)
Este mult mai putin comuna decat forma acuta, fiind
caracterizata prin persistenta inflamatiei si reacutizarea afectiunii, in
mai putin de 3 luni dupa intreruperea tratamentului. Afectarea
bilaterala este mult mai frecventa decat in UAA iar debutul
simptomelor este insidios, multi pacienti fiind asimptomatici pana la
aparitia complicatiilor.
Semne clinice:
a) Ochiul este de obicei linistit, dar poate aparea congestie
perikeratica in timpul perioadelor de exacerbare;
b) Celularitatea UA este in acord cu activitatea bolii, dar si in
cazul unui numar mare de celule in CA pacientii pot fi asimptomatici;
c) Precipitatele keratice-depozite celulare pe endoteliul cornean;
d) Nodulii irieni.
Fig. 3- a) precipitate keratice ‚mutton-fat’; Fig. 4- a) noduli irieni Koeppe;
b) precipitate keratice ‚ghost’. b) noduli irieni Busacca.
 II. Uveitele intermediare
Reprezinta un grup de afectiuni cronice, cu debut insidios,
care afecteaza in principal vitrosul, dar si tesuturile adiacente (pars
plana). Pot fi idiopatice sau insotesc alte afectiuni sistemice,
reprezentand aproximativ 15% din totalul uveitelor.
Pars planita se caracterizeaza prin prezenta de:
-miodezopsii in campul vizual;
-vitros opacifiat in diferite grade;
-opacitati punctiforme de culoare alba care reprezinta exudate
si au aspect de „fulgi de zapada”
-daca exudatele acopera toata suprafata pars planei, se observa
o condensare alb-cenusie fibrovasculara cu aspect de „bancuri de
gheata”.

Unii pacienti pot avea o evolutie benigna a bolii, fara a

necesita un tratament specific, cu rezolutia simptomelor in intervale
cuprinse intre cateva luni si cativa ani. La alti pacienti, evolutia este
severa, cu episoade de exacerbare a bolii, fiecare episod fiind mai
agresiv decat precedentul.
 III. Uveitele posterioare

Sunt reprezentate de coroidita, retinita si vasculita

retiniana. Unele dintre leziuni pot avea ca focar primar coroida sau
retina, dar de cele mai multe ori sunt implicate ambele
(corioretinita, retinocoroidita).
Evolutia se face de obicei spre resorbtie, cu pretul aparitiei
unei plaje de atrofie coroidiana, marginita sau nu de pigment, sau
catre multiplicare si confluare a zonelor de atrofie. La nivelul
coroidei apar opacitati punctiforme alb-galbui, imprecis
delimitate, numite tuberozitati miliare.
 Alte forme de uveita

Oftalmia
simpatica

Toxoplazmoza
Toxocarioza oculara
oculara

Sindromul Vogt-
Uveita din Koyanagi-
sarcoidoza Harada

Uveitele virale Sindromul

Behcet
 Tratamentul uveitelor

1. Midriatice: tropicamida, cyclopentolate, fenilefrin,

atropina; au rolul de a combate spasmul irian, de rupere a
sinechiilor formate recent si de a preveni aparitia altor sinechii
posterioare;

2. Corticosteroizi: dexametazona, betametazona; se pot

administra sistemic, subconjunctival, latero-bulbar sau topic prin
instilatii oculare de 4-6 ori/zi;

3. Antiinflamatoare nesteroidiene: indometacin, diclofenac,

pranoprofen, etc;
 Tratamentul uveitelor

4. Antimetaboliti: azatioprina, metotrexat; se folosesc in

uveitele corticorezistente si la pacientii cu alte patologii asociate
(sindromul Behcet, Vogt-Koyanagi-Harada);

5. Imunomodulatoare: ciclosporina A; de electie in sindromul

Behcet;

6. Vitrectomie, crioterapie, fotocoagulare laser in cazul

uveitelor intermediare.
 Tratament simptomatic:

-calmarea durerii prin caldura locala si administrare de

cicloplegice → combat spasmul irian

→ rup si previn formarea sinechiilor posterioare;

-daca pupila nu se dilata, se recurge la injectii

subconjunctivale cu cocktail midriatic;

-administrare topica de corticosteroizi prin instilatii

oculare;

-pansament ocular.
 Conduita medicului de medicina generala!!!

Ce trebuie facut:
-in uveitele anterioare acute si subacute se face diagnosticul
diferential cu atacul acut de glaucom. In caz de eliminare certa a
acestei posibilitati→instilatii cu atropina si hidrocortizon,
pansament ocular, trimitere de urgenta la specialist.

Ce nu trebuie facut:
-instilatii cu atropina daca diagnosticul de atac acut de
glaucom este incert;
- administrare de antibiotice daca etiologia este neprecizata.
 Prognostic

-este in general foarte bun pentru cei care primesc

tratament corect si la timp;

-depinde de tipul de uveita, severitate, durata si de

raspunsul la tratament;

-complicatii precum cataracta, glaucom, edem macular sau

pierderea permanenta a vederii pot aparea daca uveita nu este
tratata corespunzator.
 ”Întâlnirea” cu
Atacul acut de glaucom

Autor Dr. Cătălin Constantin

 Pacientul

În general este vorba despre:

O persoană de sex feminin (de 2 -4 ori mai frecvent femei
decît bărbați)
Cu vârsta între 55 și 65 de ani (oricum peste 40 de ani)
Purtătoare de corecție optică hipermetropică (chiar dacă
nu poartă deloc sau în mod constant ochelarii) și
presbioapă.

63
ZILELE SPITALULUI CF IAȘI 2013
 Anamneza

În general pacienta declară:

Durere instalată relativ rapid localizată ocular, retro-
ocular, periocular, hemicranie.
Scăderea acuității vizuale (moderată sau severă)
Fotofobie
Hiperlăcrimare și epiforă
Asociere de fenomene vagale (indispoziție, disconfort
abdominal, senzație de greață, vărsături)

64
ZILELE SPITALULUI CF IAȘI 2013
 Anamneza

În general pacienta mai poate relata despre episoade

anterioare pasagere de:
Încețare a vederii în cursul serii
Vedere cu halouri
Durere minoră
care se remit odată cu somnul.
Aceste fenomene sunt deseori confundate cu cefaleea sau
migrena.

65 ZILELE SPITALULUI CF IAȘI 2013

 Examinarea
Semnele oftalmologice ale
Atacului acut de glaucom Semnele ușor observabile ale
Atacului acut de glaucom
Congestie a vaselor
episclerale și conjunctivale Congestia
Edem cornean
Pupilă în midriază medie, Edemul cornean
neregulată, areactivă
Midriază neregulată areactivă
CA de profunzime redusă
Uneori, aspectul particular
Iris bombat dat de irisul bombat și CA mică
UA tulbure Globul ocular hiperton la
palparea bi-digitală
Presiune intraoculară mult
crescută
66 ZILELE SPITALULUI CF IAȘI 2013
 Aspecte clinice

67 ZILELE SPITALULUI CF IAȘI 2013

 Aspecte clinice particulare
 Cataracta intumescentă
Cistalinul este opacifiat

 Glaucomul neovascular
Neovasele sunt prezente pe
suprafața irisului

 Glaucomul uveitic
Pupila este miotică și irisul apare
bombat
68 ZILELE SPITALULUI CF IAȘI 2013
 Diagnostic diferențial

Cel mai frecvent trebuie făcut un diagnostic diferențial al

ochiului roșu:

Ochiul roșu post-traumatic – lipsește traumatismul.

Conjunctivita acută – lipsește secreția, vederea este

păstrată.

Uveita acută anterioară – pupila este în mioză.

69 ZILELE SPITALULUI CF IAȘI 2013

 Noțiuni elementare de fiziopatologie

70 ZILELE SPITALULUI CF IAȘI 2013

 Gesturi terapeutice minime utile

Nu poate face rău în nici o situație:

Administrarea unui hipotensor topic (Timolol, Trusopt –
dorzolamida, Azopt – brinzolamida, Cosopt – timolol + dorzolamida,
Azarga – timolol + brinzolamida; poate chiar o prostaglandină –
Xalatan, Travatan, Lumigan, cu precauție în fața glaucomului acut
uveitic).

Administrarea unui hipotensor pe cale generală (acetazolamidă

500 mg)

Administrarea iv de manitol 20% 250 ml.

71 ZILELE SPITALULUI CF IAȘI 2013

 Tratamentul eficace

După tratarea atacului acut prin medicație locală și

generală se face IRIDOTOMIA LASER.

72 ZILELE SPITALULUI CF IAȘI 2013

Arsurile chimice şi termice
ale ochiului şi anexelor
oculare
 ARSURILE CHIMICE CU AGENŢI
ALCALINI

Aparţin unora dintre cele mai grave tipuri de

arsuri datorită modalităților terapeutice de
reconstrucție limitate ale țesuturilor distruse.

Bazele (KOH, NaOH, var nestins CaO, var stins

Ca (OH)₂, amoniac NH₃, hidroxid de amoniu
NH₄OH ) acționează rapid și profund provocând
necroza tisulară umedă.
ARSURILE CHIMICE CU SUBSTANŢE ACIDE
 Acizii anorganici (HCl, H₂SO₄, HNO₃, etc.)
 Acizii organici (aminoacizi, acid acetic, acid
tricloracetic, etc.)
 Anhidridele organice (combinaţia cu apa duce la
formarea de acizi) sint mai puţin distructive
pentru că duc la o necroza tisulară rapidă de
coagulare și prin aceasta formează o barieră
impotriva penetrării agentului chimic
 Arsura este limitată, in comparaţie cu arsurile
alcaline unde distrugerile tisulare continuă și
după citeva zile.
 Arsurile chimice masive provoacă in mod caracteristic:

 edem conjunctival și corneean, o opacifiere sau

necroză a suprafeţei oculare, glaucom secundar,
uveită, cataractă, etc. cit si la nivelul structurilor
anexe oculare.
 în stadii tardive ale procesului de cicatrizare care
presupun fibroză si neovascularizaţie apar complicaţii
numeroase cum ar fi ectropion sau entropion
cicatriceal, symblepharon, cicatrici corneene si
Phthisis bulbi (glob ocular atrofic)
 în cazul arsurilor cu agenţi acizi opacifierile corneene
postarsură pot fi reversibile.
DIAGNOSTICUL ȘI EXAMINAREA ARSURILOR
• in timp ce medicul inițiază tratamentul de urgenta,
anturajul pacientului poate fi chestionat in privinta
imprejurarilor producerii accidentului

• In conditiile prezenței unui edem palpebral si a unui

blefarospasm sever, trebuie avute in vedere: anestezie
topică cu picături oftalmice, blefarostat, akinezie
facială, sedare, analgezie pentru a putea efectua o
examinare si un tratament adecvate.

• Dacă este necesar, trebuie luate masurile salvatoare

de viață (eliberarea căilor respiratorii si respirație
artificială în cazul inhalării unor chimicale. Factori
prognostici de care trebuie sa tinem cont sint
intensitatea opacifierii corneene si ischemia de la
nivelul limbului sclero-corneean.
ISCHEMIE LA NIVELUL LIMBULUI SCLERO-
CORNEEAN
 TRATAMENTUL PRIMAR AL ARSURILOR
OCULARE

 De o importanță deosebită este un lavaj

amănunțit al suprafetei oculare cu apă sau orice
alt lichid ce va sta la dispozitie cu PH neutru, (de
ex. Sol. Ringer lactat, BSS= Balanced Salt
Solution).
 Bazele tari incep in 5 - 15 secunde să penetreze
in camera anterioară așa incit un lavaj ocular
imediat cu diluarea agentului chimic ce a avut
contact cu ochiul este de o importanță capitală.
 În clinică lavajul este continuat cu soluție salină
fiziologică (1–2 l in decurs de 20 Minute pina la 1
oră depinzind de agentul chimic și de gradul
leziunii)
În plus la terapia inițială este necesar tratamentul
complicațiilor eventual survenite:

 Tratament antibiotic local in scop profilactic dacă este

prezent defect epitelial corneean;

 Tratamentul spasmului ciliar si prevenția aparitiei de

sinechii posterioare cu coliruri
cicloplegice/simpatomimetice (Atropină / Fenilefrină)
LAVAJUL OD CU O LENTILĂ DE CONTACT DE
IRIGAȚIE DUPĂ O ARSURĂ CU UN AGENT CHIMIC
ACID

Cu un tampon de vată moale și/sau pensă se

curăță pleoapele și suprafața oculară de
eventualii corpi straini.

Pleoapele vor fi intotdeauna dublu

ectropionate, fundurile de sac conjunctivale
bine spălate.

O neutralizare specifica a agentului lichidian

chimic este ineficientă si descurajatoare,
pentru că leziunile chimice la nivelul ochiului
apar practic imediat, iar agentul de
neutralizare poate la rindul său cauza leziuni.
• Administrarea locală de Cortizon in primele 7 zile după
accident este de recomandat, după care corticoterapia se
recomandă cu precauție, pentru că efectele catabolice ale
acestor medicamente pot provoca o ulcerație. În afară de
asta tratamentul local cu CS întîrzie reepitelizarea si crește
riscul apariției unei infecții secundare.

• Administrarea sistemică de CS (1 mg/kgc) poate fi de

asemenea de ajutor in acest stadiu de boală.

• Doar in cazul pericolului iminent de perforație corneeană/

cornee deja perforată este indicat un tratament chirurgical
de urgență și anume fie acoperire conjunctivală, fie
acoperire/transplant cu/de mucoasă bucală sau
keratoplastie perforantă cu un prognostic extrem de
rezervat
  Măsuri suplimentare:

 Pe cit posibil de repede, ochiul va fi

examinat la biomicroscop. PIO va
fi estimată fie palpatoriu prin
metoda digitală, fie
aplanotonometric in cazul in care
nu există restricții

 Cîtă vreme există un defect

Simblefaron aproape complet la
nivelul pleoapei inferioare
 Toaleta zilnică a fundurilor de sac
epitelial corneean, persistă riscul
de perforație corneeană. De aceea
trebuie asigurată reepitelizarea
corneeană prin toate mijloacele:
reepitelizante fără conservant,
lentile de contact terapeutice moi,
tarsorafie, transplant de mucoasă
si conjunctivă. Trebuie făcut tot ce
e posibil pentru a preveni un
simblefaron.
conjunctivale si dacă este cazul
sinechioliza cu o spatulă de sticlă
(un termometru clasic poate fi
deasemeni folosit) ce a fost in
prealabil dezinfectată (sedare
respectiv analgezie), scoică sclerală
 Complicațiile tardive vor fi tratate chirurgical (En-/Ectropion, plastie de mucoasă
in scop reconstructiv a fundurilor de sac conjunctivale, Keratopatie de expunere,
dezlipire de retină)

 De aceea, concluzionind, arsurile chimice ale ochiului si anexelor sale se numără

din păcate printre cele mai invalidante afecțiuni oculare.

Decompensare corneeană severă postarsură chimică

 ARSURILE TERMICE
 Arsurile termice (contactul direct cu flacăra si cu materiale
fierbinti) amenință vederea intr-o masură mai mica decit arsurile
chimice datorita faptului ca globul ocular nu este in general direct
lezat daorita efectului reflex de inchidere a pleoapelor.

 Diagnostic și examinare – Inspecția ajută la aprecierea întinderii

și a gradului intinderii a leziunii termice. Aprecierea adincimii
arsurii este in general in primele 24 de ore nesigură.

 Arsurile prin flacără deschisă la nivelul feței pot fi amenințătoare

de viață, de aceea trebuie luate urgent măsuri salvatoare:
eliberarea căilor respiratorii, tratamentul socului, reechilibrare
volemica,etc. Intinderea arsurilor la nivelul feței depinde de vîrstă
și reprezintă la 1 an 9% din SC, la 5 ani 6%, iar la adult
reprezintă 4% din SC
MĂSURI PRIMARE DE TRATAMENT ÎN
ARSURILE TERMICE
 Se indepărtează inițial corpii
străini de pe suprafața oculară
si din fundurile de sac
conjunctivale. Arsurile de la
nivelul suprafetei oculare sint
tratate cu antibiotice sistemice
și midriatice / cicloplegice
 Ca și in cazul tratamentului
arsurilor chimice,
corticoterapia poate fi utilă,
dar și periculoasă, de aceea e
necesară o atentie sporita in
utilizarea ei. (risc de infectie si
/ sau ulceratie corneeana.
 Depinzind de gradul de
severitate al arsurii, de
comorbiditati si de statusul
vaccinal se instituie de
asemeni profilaxie
antitetanica.
 Arsurile pleoapelor sint tratate inițial cu antibioterapie locala și
sistemică cit si cu pansamente sterile umede. O dezepitelizare a
țesutului ars superficial poate accelera uneori procesul de
cicatrizare.

 Dacă arsura este severă si interesează toată grosimea pleoapei,

poate fi necesara o plastie cu lambou cutanat la 2-3 saptamini
postarsură termică. , protejarea globului ocular fiind prioritara. O
acoperire conjunctivală a corneei poate fi deasemeni necesară; in
cazul unei expuneri parțiale, e deajuns aplicarea de unguent
oftalmic.

 Pentru salvarea ochiului poate fi necesara o keratoplastie a

chaud.

 De regulă, complicații tardive ca de exemplu ectropion/entropion

cicatriceal, simblefaron, etc. au nevoie de chirurgie plastică,
reconstructivă.
CICATRICE CORNEEANĂ POSTARSURĂ
TERMICĂ
ARSURILE PRIN RADIAȚII
Radiațiile ultraviolete

 Radiațiile UV pot provoca de regula keratite dureroase, dar de

cele mai multe ori autolimitante. Cele mai frecvente leziuni apar
de regulă atunci cind nu se poartă ochelari de protecție contra
luminii lămpii de sudură (Keratoconjunctivita fotoelectrica) sau
zăpadă (Keratoconjunctivita nivalis)

 Expunerile de scurtă durată, dar frecvente au de obicei un efect

cumulativ și pot conduce deasemeni la aparitia de keratite severe.
In condiții normale radiațiile UV nu penetrează corneea intr-un
asemenea grad încît să cauzeze leziuni acute cuantificabile ale
cristalinului și retinei.

 Rolul efectului cumulativ al radiațiilor UV în patogeneza

Degenerescenței Maculare Legate de Vîrstă (DMLV) este
confirmat.
Diagnostic și examinare in arsurile prin radiații:
Tabloul clinic este relativ unic:

dureri masive, epifora (hiperlacrimare), fotofobie și blefarospasm,

simptome ce apar de regula la 6-10 ore după expunere. În urma
anesteziei topice (pentru a combate blefarospasmul reflex) se pot
examina microdefectele corneene situate central, Fluoresceina +.

Tratament:
Picăturile ce conțin anestezic intirzie procesul de vindecare al epiteliului
corneean si pot provoca o opacifiere corneeană in cazul unei utilizari
indelungate. Ele trebuie folosite numai in scop diagnostic (1-2 picături)
si niciodata puse la indemina pacientului.

Se administreaza unguente cu antibiotic, midriatice/cicloplegice cu efect

de scurtă durată, pansament ocular; in cazuri usoare sint indeajuns
compresele umede, reci si lacrimi artificiale, iar la nevoie analgezice.
Lumina infraroșie si lumina vizibilă
La cei ce privesc fara protectie o eclipsa de soare, pacienții
psihotici, ce halucineaza si privesc direct fara protecție la soare
sau la alte surse puternice de lumină, precum cuptoarele
industriale pot apare arsuri corio-retiniene.

Aceste arsuri sint provocate de lumina concentrată, vizibilă sau

de cea invizibila infraroșie. Depinzind de gradul de severitate al
arsurii pot rezulta scotoame temporare sau permanente.

Prevenția este singura măsură rațională. CS administrați

sistemic și/sau periocular reduc inflamatia si reacția cicatriceală.
Expunerea profesională la lumina relativ intensă (de ex.
suflătorii in sticlă, cei ce lucreaza la cuptoare industriale) poate
provoca cataractă capsulară anterioara si posterioară. Ca și
cauză sint mentionate radiațiile infraroșii respectiv energia
termică.
Radiațiile ionizante

Radiațiile α, β, γ, radiațiile X, Ultrasunetele, lumina LASER,

electricitatea,etc. pot provoca diverse afecțiuni oculare. După o expunere
prelungită la radiații ionizante apare inițial un eritem cutanat al zonei
expuse, grefat pe hiperkeratoza putindu-se dezvolta un carcinom.

A fost deasemeni dovedit că Radiațiile X au efect cataractogen la valori

mai mari de 500–1000 rad.

In cazul radioterapiei zonei orbitare sau intracraniene pot apare

modificări retiniene de la 3000 rad, radioterapia terapeutică cu raze γ
provocind de regulă cataractă la ochiul congener.
VĂ MULȚUMESC

Zilele Spitalului C.F.R. Oct. 2013

Conduita medicului
de familie în
traumatismele
oculare
 Cauze
 Bucăți de lemn
 Așchii
 Metal
 Sticlă
 Pietre
 Mingi de tenis
 Fluturași de
badminton
 Săgeți
 Artificii
 Tipuri de traumatisme
 Traumatisme pe glob
închis
 Contuzie
 Lacerare lamelară
 Traumatisme pe glob
deschis
 Lacerație
 Penetrantă
 Corp străin intraocular
 Perforantă
 Ruptură
 Clasificarea traumatismelor
 Traumatismele
anexelor
 Palpebrale
 Orbitare
 Traumatismele
globului ocular
 Contuzii
 Plăgi
 Arsuri
 Traumatisme palpebrale
închise
 Contuziile, asociate în
general cu hematoame
palpebrale
 Frecvente și se tratează
conservator cu comprese
reci, eventual instilații cu
antibiotice și pansament
 Este obligatoriu examenul
GO și al orbitei
 Traumatisme palpebrale
deschise
 Plăgile palpebrale
 Superficiale, paralele cu
marginea liberă a
pleoapei
 Ce interesează
marginea liberă a
pleoapei
 Cu pierdere de țesut
 Cu interesarea
canaliculilor lacrimali
 Traumatisme palpebrale
deschise
 Tratamentul în urgență
 Toaletei plăgii cu soluții
antiseptice
 Pansament steril
 Este interzisă explorarea
plăgii în afara unui
cabinet specializat
 Pacientul trebuie
îndrumat corespunzător
 Traumatisme orbitare

 Deschise (plăgi) sau

închise (contuzii)
 Cu sau fără fracturi ale
pereților orbitari
 Cu sau fără retenție de
corpi străini
intraorbitari
 Asociate sau nu cu
complicații oculare
Fracturi orbitare - mecanisme
 Acțiunea directă
asupra peretelui osos
(fracturi directe)
 Creșterea presiunii
intraorbitare cu
explozia peretelui osos
(fracturi blow-out)
 Iradierea unei fracturi
cu punct de plecare în
oasele faciale (fracturi
indirecte iradiate)
Fracturi orbitare – tablou clinic
 Hemoragie  Tulburări senzoriale:
intraorbitară (leziuni anestezie corneană
vasculare) sau a pleoapelor
 Ptoză palpebrală (lezarea nervilor
(afectarea orbitari)
ridicătorului pleoapei  Enoftalmie, prin
superioare) hernierea
conținutului orbitar
Strabisme restrictive,
în sinusurile vecine


cu diplopie
 Epistaxis (prin
(încarcerarea
lezarea peretelui
mușchilor oculomotori
orbitar median)
în traiectul de
fractură)
 Traumatisme orbitare

Un pacient la care se suspectează o

complicație orbitară a unui traumatism
trebuie trimis de urgență într-un serviciu
specializat cu paturi, deoarece
investigațiile sunt complexe iar
tratamentul necesită uneori o colaborare
multidisciplinară.
 Traumatisme ale globului
ocular
 Contuzii
(traumatisme oculare
închise)
 Lovitură de pumn
 Minge
 Dop de șampanie
 Plăgi (traumatisme
oculare deschise)
 Arsuri (discutate
separat)
 Traumatisme ale globului
ocular

 Corp străin cornean

 Traumatisme ale globului
ocular

 Corp străin conjunctival

Contuzii ale globului ocular –
complicaţii ale segmentului
anterior

 Hemoragia
subconjunctivală
Contuzii ale globului ocular –
complicaţii ale segmentului
anterior

 Abraziunea
corneană
Contuzii ale globului ocular –
complicaţii ale segmentului
anterior

 Hiphema
 Contuzii ale globului ocular –
complicaţii ale segmentului
anterior

 Glaucomul
secundar
posttraumatic
 Rupturi ale
sfincterului pupilar
 Contuzii ale globului ocular –
complicaţii ale segmentului
anterior

 Iridodializa
 Contuzii ale globului ocular –
complicaţii ale segmentului
anterior

 Cataracta
traumatică
 Contuzii ale globului ocular –
complicaţii ale segmentului
anterior

 Ruptura globului
 Contuzii ale globului ocular –
complicaţii ale segmentului
posterior

 Commotio retinae
 Contuzii ale globului ocular –
complicaţii ale segmentului
posterior

 Ruptura coroidiană
 Contuzii ale globului ocular –
complicaţii ale segmentului
posterior

 Avulsia nervului
optic
 Contuzii ale globului ocular –
complicaţii ale segmentului
posterior

 Ruptura retiniană
 Traumatisme oculare –
tratament
Tratamentul în plăgile oculare este complex
și se realizează numai în serviciile de
oftalmologie în care se pot face intervenții
chirurgicale.
Atitudinea în urgență este foarte limitată,
constând în administrarea generală de
calmante și local instilații cu antibiotice de
spectru larg.
 Traumatisme oculare –
tratament

Mijloacele terapeutice ale medicului de

familie în fața unui traumatism ocular sunt
limitate la administrarea de antalgice,
antiinflamatorii, ser antitetanos și eventual
instilații oculare cu antibiotice; este
imperios necesară îndrumarea pacientului
către un serviciu de specialitate.