SUBIECTE ORL 2020

10 grile complement simplu din aceste subiecte , fiecare grupa diferit – Doctor Stan

1. Narinoscopia
2. Rinoscopia anterioara
3. Endoscopia nazala
4. Tamponamentul nazal anterior clasic
5. Tamponamentul nazal posterior clasic
6. Punctia de sinus maxilar
7. Bucofaringoscopia
8. Rinoscopia posterioara
9. Recoltarea exudatului faringian
10. Biopsia din rinofaringe
11. Biopsia din orofaringe
12. Flegmonul periamigdalian – punctie , incizie si drenaj
13. Laringoscopia indirecta
14. Laringoscopia directa
15. Biopsia laringiana
16. Otoscopia
17. Spalatura auriculara
18. Proba Weber
19. Proba Rinne
1.Narinoscopia :
Examinarea vestibulului nazal (narinoscopia)
Vestibulul nazal :

 porțiunea cea mai anterioară și inferioară a nasului prin care fosele nazale propriu-zise
comunică cu exteriorul.
 lateral mărginit de cartilajele alare iar medial de columela
 căptușit cu tegument și conține glande sebacee și fire de păr (vibrize). -comunică cu
fosele nazale prin limen nasi, zona de tranziție între tegument și mucoasa nazală.
Pentru a efectua examinarea-sursă de lumină-lampă frontală sau o oglindă frontală
Mâna stângă se poziționează pe fruntea pacientului (4 degete, policele ramâne liber), fixând
capul.
Cu policele se ridică vârful nasului pentru a vizualiza vestibulul.
În timpul doi se va mișca vârful nasului în stânga și în dreapta pentru a expune porțiunea
antero-inferioară a septului nazal.
Patologic se pot evidenţia: stenoze dobândite, corpi străini, traumatisme locale, infecţii,
inflamaţii cutanate (vestibulită, furuncul al vestibulului nazal), tumori, deviații anterioare de
sept nazal, îngustări de valva nazală, sursa de epistaxis (dacă provine din pata vasculară).

2. Rinoscopia anterioara :

 se efectuează cu ajutorul speculului nazal Hartmann

 mereu după narinoscopie
 pacientul şi medicul examinator sunt aşezaţi pe scaune faţă în faţă
  lumina centrată la nivelul orificiilor narinare, speculul nazal în mâna dreaptă, în timp
ce mâna stângă se va aplica pe fruntea celui examinat
 speculul va fi introdus închis în orificiul narinar
 după care se va deschide cu grijă, prin apropierea mânerelor.
În raport cu direcţia fascicolului luminos şi implicit a privirii examinatorului, se descriu două
incidenţe pentru rinoscopia anterioară :

 incidenţa orizontală, când speculul nazal odată introdus ridică uşor vârful nasului,
fasciculul luminos va fi paralel cu planşeul fosei, se va putea examina etajul inferior al
fosei, respectiv planşeul, porţiunea inferioară a septului şi cornetul inferior cu meatul
său
 incidenţa oblică se obţine atunci când cu ajutorul mâinii stângi, care era fixată pe
fruntea pacientului, se realizează extensia capului.

Se vizualizează astfel etajul mijlociu al foselor nazale, porţiunea mijlocie a septului, cornetul
şi parţial meatul mijlociu.
Patologic prin rinoscopie anterioară se pot evidenţia la nivelul foselor nazale :

 un calibru prea strâmt (deviaţii de sept, rinite cronice hipertrofice)

 un calibru prea larg (rinite atrofice, ozena)
 mucoasa pituitară congestionată, edemaţiată (rinite acute, cronice)
 mucoasa pituitara anemiată, atrofică (rinite atrofice, aplicare de vasoconstrictoare)
 prezenţa în lumenul foselor a secreţiilor cu diferite caractere (seroase, mucoase,
mucopurulente, sangvinolente, crustoase, etc.)
 prezenţa de corpi străini, polipi, tumori
3. Endoscopia nazala :

 sursă de lumină, un cablu cu fibre optice, la care se ataşează tijele endoscopice cu

unghiuri variabile: 0, 30, 70, 90 şi 120 de grade
 o cameră video, sistem digital de stocare a imaginilor
 endoscopia și rinoscopia sunt examinări complementare și inaintea examinării
endoscopice ar trebui efectuată o rinoscopie anterioară pentru a avea o imagine de
ansamblu asupra anatomiei și eventualelor modificări patologice
 spray anestezic cu xilocaină-anestezie topică a mucoasei nazale
 vasoconstrictor local
 permite examinarea unor zone inaccesibile rinoscopiei anterioare simple: meatul
superior, recesul sfenoetmoidal, orificiile de drenaj ale sinusurilor maxilar şi frontal
(meatul mijlociu).
 permite şi recoltarea de probe biologice pentru culturi bacteriene sau fungice de la
acest nivel
 recoltarea mult mai precisă de probe bioptice, sub control optic
 endoscopia reprezintă metoda ideală de examinare şi a rinofaringelui. Se poate efectua
transnazal, cel mai frecvent, sau transoral
 examinarea transnazală se constituie ca o completare a examenului endoscopic al
foselor, tija endoscopică fiind trecută prin choane în rinofaringe
4. Tamponamentul nazal anterior clasic :
Materiale și instrumente necesare :
 mănuși, șorț, etc. (echipament de protecție)
 tavă renală
 comprese
 meșă subțire de tamponamant (± îmbibate în soluții hemostatice sau unguent pentru a
facilita alunecarea)
 specul nazal
 pensă în baionetă
Instrumentele trebuie aranjate într-o manieră logică care să urmărească pașii manevrei.
Manevra se efectueză cu speculul nazal ținut în mâna stângă cu care se lărgește vestibulul
nazal și se obține o vizualizare bună a fosei nazale care urmează a fi tamponat.
Cu ajutorul pensei în baionetă se apucă meșa la 20 cm de capăt și se introduce în cavitatea
nazala, pliând dinapoi înainte, “în acordeon” în straturi suprapuse obturând complet fosa
nazală.
5. Tamponamentul nazal posterior clasic :
Materiale și instrumente necesare:
 mănușă, șorț, etc. (echipament de protecție)
 sondă Nelaton
 spatulă linguală
 un tampon confecționat dintr-o compresă, legat cu un fir de ață chirugicală
gros, a cărui capete se lasă lungi (~ 20cm) peste care se mai leagă o meșă care
să fie cu direcția opusă aței . Astfel vom obține un “pachețel” de pe care se
desprind în direcții opuse 2 capete de meșă și 2 capete de ață chirugicală
groasă.
 meșe pentru tamponament anterior
 specul nazal și pensă în baionetă
 pensă Pean sau altă pensă care să ajungă până în orofaringe pentru a extrage
sonda Nelaton.
Se introduce în fosa nazală care sângerează o sondă subțire Nelaton al cărei capăt se
extrage prin gură cu ajutorul pensei. De capătul sondei se leagă capetele de meșă a
tamponului și se retrage sonda prin nas. Din cavitatea bucală se ghidează tamponul în
rinofaringe cu degetul, având grijă să nu se prindă uvula. Ațele vor atârna în cavitatea
bucală/orofaringe și se vor secționa la sfârșitul procedurii. Acestea au scopul de a facilita
extragerea tamponului din rinofaringe în momentul detamponării.
Se continuă cu tamponament anterior după care se așează un tampon în fața nasului
pentu a ancora meșele și a evita leziunile de decubit.
De menționat că aceste manevre descrise anterior se pot asocia pentru a obține o
hemostază eficientă. La sfârșitul tuturor manevrelor de hemostază se va confecționa un
căpăstru care se fixează la nivelul nasului. Dacă aceste manvere eșuează, se pot recurge la
intervenții chirugicale pentru oprirea sângerării
6. Punctia de sinus maxilar :
Definitie : Metoda terapeutica chirurgicala ce consta in introducerea unui trocar in sinusul
maxilar, pe cale nazala, in vederea efectuarii lavajului acestuia.
Scopul :

 terapeutic - pentru evacuarea secretiilor patologice care se pot acumula in sinusul

maxilar
 diagnostic- pentru a preciza diagnosticul de sinuzita maxilara purulenta dar si pentru
diferentierea acestuia de alte afectiuni ale sinusul maxilar .
Indicatii :

 Sinuzita maxilara cu supuratie acuta in faza de declin a simptomelor

 Sinuzita maxilara cu supuratie cronica
 Formatiuni tumorale suprainfectate cu sediul in sinusul maxilar sau parasinusal
 Hemosinusul maxilar care nu se resoarbe prin alte mijloace terapeutice
 Verificarea stabilitatii vindecarii unei sinuzite maxilare si diferentierea de alte sinuzite
(etmoidala, frontala, sfenoidala)
 Sinuzite inchistate, blocate
Materiale necesare :

 specul nazal
 trocar
 foarfece
 seringa de 20 ml sau seringa Guyon
 solutii dezinfectante
 ser fiziologic caldut pentru lavaj
 antibiotice de instilat in sinus
 anestezice (spray cu lidocaina 10% sau xilina 1% pentru infiltratie)
 Adrenalina
 comprese sterile
 vata sterile
 tavita renala
 oglinda frontala
Pregatirea pacientului :
 Psihica
 se explica importanta interventiei si scopul acesteia, aratand incidentele si
accidentele tehnicii
 Fizica
 testari la anestezice si antibiotice
 teste biologice si in special teste de coagulare si sangerare
 toaleta foselor nazale
Tehnica :
  Anestezia obisnuita locala poate fi efectuata prin aplicarea unei mese de vata sau de
tifon, sau o tija port vata imbibata cu xilina 2% in meatul inferior pe o profunzime de
2-3 cm de la capul cornetului inferior.
 Mai simplu se poate pulveriza lidocaina 10% in meatul inferior si meatul mijlociu.
 Mai poate fi folosita si anestezia locala prin infiltratie cu xilina 0,75% adrenalinata,
injectata lent sub mucoasa meatului inferior.
 Pozitia bolnavului este cea asezata pe scaun, capul fiind sprijinit de mainile unui
ajutor. Punctia sinusului maxilar se executa in trei timpi care se succed cu rapiditate.
In primul timp – totdeauna sub controlul rinoscopiei anterioare (specul nazal tinut in
mana stanga) – se introduce trocarul in meatul inferior, cat mai aproape de insertia cornetului
la o distanta de 2 – 2,5 cm de la capul cornetului inferior, in imediata proximitate a apofizei
situate in unghiul format de punctul in care directia anteroexterna a insertiei cornetului devine
posterointerna.
In felul acesta se evita rezistenta opusa de ramura osoasa ascendenta a maxilarului,
lezarea canalului lacrimo-nazal sau patrunderea trocarului in tesuturile moi ale obrazului.
Respectând aceste indicaţii, puncţia va fi totdeauna uşor de executat, deoarece peretele
intersinusonazal este de cele mai multe ori foarte subţire la acest nivel.
Al doilea timp – transfixia sau perforarea – nu trebuie efectuat printr-o mişcare de
propulsie a trocarului tangent la peretele nazosinusal.
Trocarul ia punct de sprijin la nivelul subcloazonului pe care-l deplasează lateral, vârful
trocarului luând o direcţie oblică în sus şi în afara către unghiul extern al orbitei, astfel că
perforarea se realizează în plan aproape perpendicular. Un mic cracment marchează senzaţia
de pătrundere în cavitate. Această manevră poate fi executată şi prin lovituri uşoare date pe
mânerul trocarului, cu ajutorul unui mic ciocan.
Al treilea timp – se adaptează seringa la trocar şi se execută o spălătură evacuatoare cu
100-200 ml ser fiziologic călduţ (pacientul obstrucţionează fosa nazală opusă şi suflă nasul cu
putere în timp ce se introduce serul fiziologic în sinus).
Lichidul de spălătură se recoltează în tăviţa renala unde poate fi analizat. Analiza este
macroscopică (serocitrin, clar, sangvinolent, purulent) sau/şi microscopică (cultură +/-
antibiogramă).
După efectuarea lavajului se introduc 1-2 cm³ aer pentru golirea sinusurilor, apoi se
instileaza antibiotic (metronidazol sau gentamicină) sau antibioticul la care germenii au fost
recunoscuţi sensibili.
Incidente, accidente, complicaţii :
1. Puncţia albă, poate fi datorită :

 Unui perete intersinuso-nazal gros şi imposibil de străpuns cu trocarul;

 Alunecarea şi fixarea vârfului trocarului sub mucoasa peretelui intersinusonazal
(nerespectarea tehnicii);
 Dop mucos purulent gros, care obstrucţionează ostiumul (presiuni sacadate şi repetate
ale lichidului uşurează eliminarea lui;
 Trocar blocat de o mucoasă hiperplazică;
 Trocar fixat în peretele posterior al sinusului maxilar (se retrage trocarul);
  Ostium obstrucţionat printr-o reacţie inflamatorie puternică de aceea se efectuează
aplicaţii vasoconstrictoare la nivelul şanţului uniform înainte de efectuarea puncţiei;

2. Hemoragia – este excepţională şi necesită suspendarea manevrelor şi tamponamentul

fosei nazale.
3. Durere bruscă şi vie – mai totdeauna este vorba de o cale falsa .
4. Perforarea peretelui superior al sinusurilor şi pătrunderea aerului sau a lichidului în
orbită (emfizem, edem), exoftalmic, celulitic orbitară, flegmon).
5. Pătrunderea trocarului în ţesuturile moi ale obrazului (edem, emfizem, flegmon);
6. Perforarea peretelui posterior şi pătrunderea în fosa pterigomaxilară (hemoragie prin
înţeparea arterei maxilare interne, nevralgii persistente, flegmon).
7. Embolie aeriană, rar observată şi favorizată de pătrunderea trocarului într-o venă.
8. Manifestări septico-pioemice, prin tromboza septică venoasă.
9. Lipotimie datorită intoleranţei la anestezic sau emotivităţii pacientului. Excepţional
sincopă.
7. Bucofaringoscopia :
Bucofaringoscopia = examenul cavității bucale și orofaringelui.

 Se invită bolnavul să deschidă gura, menţinând limba în spatele arcadei dentare

inferioare.
 Lumina oglinzii frontale se proiectează la nivelul istmului bucofaringian, iar cu
ajutorul spatulei (apăsătorului de limbă = abeslang) se apasă cele 2/3 anterioare ale
limbii, spatula nedepăşind „V”-ul lingual.
 Bolnavul este rugat să pronunţe vocala „a”. Dacă limba este proiectată înainte, este
comprimată între spatulă şi dinţii inferiori; dacă se depăşeşte „V”-ul lingual şi se
atinge perete posterior al faringelui se va declanşa reflexul de vomă.
Prin intermediul bucofaringoscopiei se pot decela următoarele aspecte patologice :
1. Paralizii velare – prin paralizia nervului vag vălul deviază spre partea sănătoasă;
2. Paralizii ale constrictorilor faringieni – prin afectarea nervului glosofaringian
peretele posterior al faringelui este tras spre partea sănătoasă în sens orizontal (semnul
perdelei);
3. Modificări ale mucoasei vălului – edem (inflamaţii sau alergie), ulceraţii (tumori
maligne), formaţiuni vegetante (tumori benigne, maligne), false membrane (plăgi, difterie),
erupţii (sifilis, herpes, zoster), peteşii (sindroame hemoragipare);
4. Modificări ale amigdalelor palatine – congestie, depozite pultacee (albe pe fond
congestiv), false membrane (difterie,), ulceraţii (angina Plaut-Vincent, leucemii acute, şancrul
primar, tumori maligne), vegetaţii (tumori benigne).
 Tonsilele palatine pot fi hipertrofiate (prin volumul lor strâmtează istmul
bucofaringian) sau atrofice (intravelice).
 Hipertrofia unilaterală sugerează o tumoră de natură limfatică.
 Resturile amigdaliene se evidenţiază ca nişte grămezi de ţesut limfatic înconjurate de
cicatrici postoperatorii.
 De asemenea se pot vizualiza corpi străini, de obicei oase de peşte inclavate în criptele
amigdaliene.
 5. Modificări ale peretelui posterior faringian – foliculi limfatici hipertrofiaţi, ulceraţii
(tuberculoase, sifilitice), atrofia mucoasei+cruste fetide (ozena), bombarea peretelui
posterior (abcesul retrofaringian al copilului, abcesul rece cervical, tumori).
6. Pilierii anteriori sau posteriori – tumefactie ( abces periamigdalian , tumori ,
anevrisme), ulceratii ( tumori , sifilis ) .
8. Rinoscopia posterioara :
Rinoscopia posterioară : este metoda de examinare clinică a rinofaringelui şi
comunicarii acestuia prin intermediul choanelor (orificiile posterioare ale foselor nazale).
Pentru explorarea rinoscopică posterioară avem nevoie de următoarele instrumente:

 sursa de lumină, plasată la stânga pacientului

 oglinda frontală
 un apăsător de limbă
 o lampă de spirt
 o oglindă de rinoscopie posterioară cu mâner mobil, diametrul acesteia fiind de
aproximativ 10 mm, oglinda fiind aşezată la un unghi de 45 grade faţă de mâner.
Poziţia medicului şi a pacientului vor fi identice ca şi la rinoscopia anterioară. Prin
gura larg deschisă se va proiecta fasciculul luminos pe peretele faringian posterior. Oglinda de
rinoscopie posterioară se va încălzi pentru început la flacăra lămpii de spirt, cu suprafaţa
reflectorizantă în jos, temperatura oglinzii fiind verificată de către examinator prin presarea
suprafeţei nereflectorizante în propria tabacheră anatomică a mâinii stângi. Oglinda este ţinută
în mâna dreaptă de mâner precum un stilou.
Cu mâna stângă se preia apăsătorul de limbă, şi cu ajutorul acestuia se apasă delicat
masa limbii, plasat înaintea V-ului lingual. Se solicită la această manevră pacientului să
menţină limba în interiorul cavităţii bucale, iar apăsătorul nu se va introduce mai posterior de
cele două treimi anterioare ale limbii deoarece regiunea posterioară este inervată de nervul IX
şi atingerea ei la acest nivel îi va provoca bolnavului un reflex de vomă care poate
compromite examinarea!
Solicităm în acest moment pacientului să respire concomitent pe gură şi pe nas, să
lase gâtul relaxat, şi cu ajutorul mâinii drepte introducem oglinda de rinoscopie posterioară în
cavitatea bucală, mânerul oglinzii fiind cât mai aproape de comisura labială dreapta a
pacientului.
Oglinda este plasată pe dedesubt şi înapoia vălului palatin, cu suprafaţa reflectorizantă
în sus. Datorită dimensiunilor reduse ale oglinzii, imaginea obţinută este fragmentară, pentru
examenul complet al rinofaringelui fiind necesară mişcarea uşoară în sens vertical a
mânerului şi rotirea acestuia.
Elementele pe care le urmărim prin efectuarea rinoscopiei posterioare sunt:

 orificiile posterioare ale foselor nazale (choanele)

 cozile cornetelor nazale, marginea posterioară a septului nazal, peretele
superior şi posterior al rinofaringelui, cu amigdala faringiană a lui Lushka
 orificiul faringian al trompei lui Eustachio şi posterior de torus tubarus foseta
lui Rosenmuller.
 În mod patologic se pot observa hipertrofia cozilor de cornete, hipertrofia tonsilei
faringiene, tumori benigne sau maligne ale rinofaringelui, secreţii, formaţiuni polipoase etc .
Odată cu introducerea endoscopiei nazale, examinarea rinofaringelui se poate realiza
cu un grad redus de disconfort pentru pacient și cu o precizie considerabilă pentru medic,
endoscopia reprezintă metoda ideală de examinare şi a rinofaringelui.
Endoscopia rinofaringelui se poate efectua transnazal, cel mai frecvent, sau transoral.
Examinarea transnazală se constituie ca o completare a examenului endoscopic al
foselor, tija endoscopică fiind trecută prin choane în rinofaringe.
Abordarea transorală implică utilizarea endoscoapelor rigide cu unghiuri de deflexie
de 90 sau 120 de grade (care văd „după colţ”), care se introduc prin cavitatea bucală până
înapoia vălului palatin, evident după o prealabilă anestezie locală.
9. Recoltarea exudatului faringian :
Definiţie - exudatul faringian este un lichid rezultat in urma unui proces inflamator faringian
Scop :

 explorator -diagnosticarea germenilor patogeni la nivelul faringelui

 diagnosticarea personelor sănătoase purtătoare de germeni
Pregătirea materialelor de protecţie : masca
Sterile :
 spatula
 eprubeta cu tampon faringian
 ser fiziologic sau glicerina 15%
Nesterile :
 tavita renala
 stativ pentru eprubete
 lampa de spirt
 chibrituri
Pregatirea pacientului :
 pregătire psihica :
 se anunţa si se explica tehnica
 pregătirea fizica :
 se anunţa sa nu mănânce si sa nu bea apa
 fara soluţii dezinfectante in nas
 sa nu facă gargara
 se aseaza pacientul pe scaun
Execuţie :

 se recomanda inainte de administrarea antibioticelor

 asistenta se spală pe mâini si se dezinfectează cu alcool isi pune masca de protecţie
  invita pacientul sa deschidă gura deschide eprubeta
 apasă limba cu spatula
 cu tamponul faringian şterge depozitul de pe faringe si amigdale sau când este cazul
deslipeste o porţiune din falsele membrane
 introduce tamponul in eprubeta
Pregătirea produsului :

 se etichetează cu data , nume bolnav

 se transporta produsul la laborator evitând suprainfectarea
Notarea :

 se notează data si ora recoltării in foaia de observaţie

 se noteza daca s-au făcut sau nu insamantari
Timpul scurs de la recoltare la insamantare sa nu depăşească 5-6 ore, înainte de recoltare
se inspectează regiunile de unde urmează sa se recolteze.
Recoltarea-se face nu numai in angine ci si in alte boli care pot fi declanşate de o infecţie
faringiana(nefrite, R.A.A)
De evitat : atingerea dinţilor , imbibarea tamponului cu saliva
10. Biopsia din rinofaringe :

 pacient in poziţie şezândă pe scaunul de consultaţie

 un ajutor în dreapta pacientului menţine capul pacientului în poziţie verticală
 un ajutor în stânga pacientului înmânează instrumentele
 medicul în faţa pacientului prelevează biopsia
 se efectuează anestezia locală prin pulverizaţie cu lidocaină 10% nazal, apoi şi în
cavitatea bucală începând de la arcada dentară până Ia orofaringe şi insistând
retrovelar
 cu ajutorul speculului nazal se introduce o sondă Nelaton pe fosa nazală dreaptă
extrăgându
 se capătul distal prin orofaringe cu ajutorul unei pense Pean, apoi capătul distal se
prinde de cel proximal
 se procedează identic controlateral
 ajutorul din dreapta menţine in tensiune sondele Nelaton, cu mâna stângă, iar cu cea
dreaptă introduce apăsătorul de limba dorsolingual si menţine cavitatea bucala
deschisă
 medicul se ajută de oglinda de rinofaringe (in prealabil incălzită) pentru vizualizarea
zonei de biopsiat, prin introducerea acesteia retrovelar si după localizarea leziunii, cu
mâna dreaptă se introduce pensa Chetellier in cavum si se prelevează un fragment de
ţesut
 prelevarea se efectuează din margine pentru a evita zonele de necroză care de regulă
sunt in centrul leziunii si pot da rezultate histo-patologice eronate
 fragmentul recoltat se introduce in recipientul cu recoltare in care exista formol sau
alcool de 90°
 se eticheteză recipientul si se completeaza un bilet de trimitere cuprinzând: numele si
prenumele pacientului, vârstă sex , clinica unde s-a efectuat recoltarea, numele celui
 care a efectuat biopsia, diagnosticul prezumtiv, tipul de investigaţie cerut, data si ora
recoltarii
 pacientul nu mănâncă si nu bea 1-2 ore după procedură
11. Biopsia din orofaringe :

 pacient în poziţie şezândă pe scaunul de consultaţie

 un ajutor în dreapta pacientului menţine capul pacientului în poziţie verticală
 un ajutor în stânga pacientului înmânează instrumentele -medicul in fata pacientului
prelevează biopsia
 se efectuează anestezia locală prin pulverizaţie cu lidocaina 10% in cavitatea bucala de
la arcada dentară si până la istmul orofaringian
 medicul in faţa pacientului cu mâna stângă tine apăsătorul de limbă dorsolingual
exprimând regiunea orofaringiană iar cu mâna dreaptă cu ajutorul unei pense in cupă
prelevează un fragment de ţesut din regiunea suspectă de transformare tumorală
( regiunea suspectă poate fi: polul superior amigdalian, polul inferior amingdalian,
pilierii amigdalieni, vălul palatin, lueta, mucoasa peretelui posterior al faringelui)
 tesutul recoltat se introduce in recipientul cu conservant
 se efectuează etichetarea produsului : numele si prenumele pacientului, vârstă, sex,
data biopsiei, ora biopsiei, numele medicului care a recoltat biopsia, diagnosticul
prezumtiv, clinica unde s-a efectuat biopsia, denumirea investigaţiei cerute
 pacientul nu mănâncă si nu bea 1-2 ore după intervenţie
 pacientul poate efectua gargară cu apa oxigenată in diluţie pentru controlul hemostazei
12. Flegmonul periamigdalian – punctie , incizie si drenaj :
Flegmonul periamigdalian este o complicaţie a unei angine care de regulă este o
reincălzire a unui proces inflamator cronic amigdalian
Cea mai frecventă formă de flegmon periamigdalian este cel cu localizare antero-
superioară.
O cauză a producerii flegmoanelor antero-superioare este dispoziţia anatomică a lojii
amigdaliene, care se poate prelungi adesea în valul palatin, dând recesul palatin, în care se pot
dezvolta supuraţii, atunci când orificiul de comunicare cu faringele se închide prin aderenţe
patologice şi transformă acest reces într-o cavitate închisă.
Definiţie :
Tehnica de mica chirurgie prin care cu ajutorul unui trocar ataşat la o seringă se
puncţionează colecţia periamigdaliană cu scopul de a identifica localizarea acesteia se
numeşte punctia flegmonului periamigdalian.
Rezultatul puncţiei poate fi pozitiv (în seringă se aspira puroi) sau negativ (în seringă
nu se aspira nici un fel de secreţie sau se aspira sânge )
Daca puncţia este pozitivă, ea este urmata obligatoriu de incizia şi drenajul colecţiei
purulente
Instrumente necesare :
Nesterile :

 tăviţă renala
 oglinda frontală
Sterile :

 masca de protecţie
 mănuşi
 seringă
 trocar lung de 10-15 cm
 comprese sterile
 anestezice locale
Pregătirea pacientului :
Psihica :

 pacientul este informat despre necesitatea intervenţiei, în ce consta aceasta, incidente

şi accidente
Fizică :

 igiena cavatăţii bucale

 antibioterapie
Tehnica :

 Pacientul se află în poziţie sezândă pe scaunul de consultaţii. In dreapta acestuia se

afla un ajutor care înmânează instrumentele chirurgului şi menţine fixă
extremitatea cefalică a pacientului, iar in faţa pacientului se află medicul care
execută tehnica.
 Pacientul ţine pe braţe tăviţa renală, apoi este invitat să deschidă larg cavitatea
bucală (de cele mai multe ori acest lucru este dificil deoarece există un trismus
antalgic)
 Se efectuează anestezie locală de contact prin pulverizaţie cu lidocaina 10% şi se
aşteaptă 5-10 minute pentru a se instala anestezia.
 După instalarea anesteziei pacientul deschide din nou cavitatea bucală, chirurgul
proectează lumina în orofaringe şi ţine apăsat dorsul limbii cu un apăsător,
ajutându-se de mâna stângă.
 Cu mâna dreapta ia seringa cu acul de puncţie şi introduce acul de puncţie
perpendicular pe suprafaţa colecţiei în locul în care aceasta bombează la maximum
(maximă fluctuenţa).
 In profunzime acul de puncţie este introdus aproximativ 1-1,5 cm şi pătrunderea în
colecţia purulentă este marcată de senzaţia de cădere in gol.
 Când in seringă se aspira puroi se notează puncţia ca fiind pozitivă.
 După o puncţie pozitivă obligatoriu se efectuează incizia şi drenajul colecţiei
periamigdaliene.
 Incizia se efectuează fie cu bisturiul, fie mai sigur cu o pensa Pean.
 Pensa Pean se introduce închisă prin locul unde s-a efectuat puncţia.
  După introducerea pensei în colectie se deschid braţele acesteia realizându-se
astfel o incizie orizontală, paralela cu marginea inferioară a valului palatin. în
monentul imediat următor inciziei se exteriorizează o cantitate apreciabilă de puroi
galben-cremos, pe care pacientul îl scuipa in tăviţa renală.Pacientul continua să
execute sucţiuni voluntare pentru a facilita drenajul puroiului, apoi efectuează
gargarisme cu apă oxigenată în diluţie.
 Drenajul se repetă zilnic până la vindecarea completă. Când puncţia flegmonului
periamigdalian este negativă fie colecţia nu este încă constituită( amigdalită acută
flegmonoasă) fie este eroare de tehnica.
 In cazul în care este vorba de tehnica defectuoasă, fie se mai introduce trocarul
câţiva milimetri, fie se mai retrage câţiva milimetri aspirând continuu până când în
seringă seaspira puroi.
 Puroiul recoltat se trimite pentru însămânţare ( se efectuează culturi) în vederea
administrării unei antibioterapii ţintite, în funcţie de antibiogramă.

Incidente şi accidente:
 lipotimii
 agitaţie psiho-motorie; când nu a existat o buna pregătire psihica a pacientului
 aritmii cardiace
 ascensiuni ale tensiunii arteriale
 tehnica defectuoasă
 hemoragii( când se puncţionează vase sanguine voluminoase )
 bronhopneumonii de aspiraţie

13.Laringoscopia indirecta :
Este metoda cea mai frecventă și facilă utilizată pentru examinarea laringelui și a
hipofaringelui.
Echipamentul necesar:

 oglinda laringiană cu diametrul de 2-2,5 cm, situată la 45° față de mâner;

 sursă de lumină poziționată în stânga pacientului;
 oglinda frontală sau lampa frontală;
 spirtiera;
 mânerul prelungitor;
 comprese;
 anestezic local (spray cu xilină10%);
 ochelari şi mascǎ de protecţie.
Pentru a efectua laringoscopia indirectă medicul este în poziție șezândă în fața pacientului,
care este așezat cu spatele drept, aplecându-se ușor spre medic, cu bărbia îndreptată în sus.
Laringoscopia indirectă se practică cu ajutorul oglinzii de laringoscopie. Înainte de examinare
oglinda trebuie încălzită la flacǎra spirtierei cu suprafaţa reflectantǎ în flacǎrǎ (nu cu montura
metalicǎ) pentru a preveni aburirea.
Testați temperatura oglinzii pe mâna examinatorului, la nivelul tabacherei anatomice, înainte
de a începe procedura pentru a vă asigura că nu este prea caldă.
Pacientul este rugat să deschidă gura la maximum, sǎ-şi proiecteze limba afarǎ şi sǎ respire pe
gurǎ. Examinatorul va prinde limba prin intermediul compresei de tifon între policele mâinii
nedominante (pe faţa dorsalǎ a limbii), medius (pe faţa ventralǎ) și index, care se sprijină pe
arcada dentară superioară, tracţionând-o cu blândeţe în afarǎ (tracţiunea puternicǎ poate
produce leziuni datoritǎ incisivilor inferiori). O
Oglinda de laringoscopie indirectǎ este prinsǎ în mâna dominantă ca şi cum am ţine un creion
şi se introduce în cavitatea bucalǎ. Oglinda se aplică pe luetă și se împinge superior, cu
suprafaţa reflectantǎ în jos, fără a se atinge peretele faringian posterior și baza de limbă. I se
cere pacientului sǎ pronunţe vocala “e”sau “i” care aduce corzile vocale în adducție. Trebuie
stabilit de la început cǎ ceea ce se vede în partea superioarǎ a oglinzii este de fapt anterior, iar
ceea ce se vede în ½ inferioarǎ este de fapt posterior.
Dinspre anterior (superior în oglindǎ) spre posterior (inferior în oglindǎ) se pot observa
urmǎtoarele detalii anatomo-clinice:
- baza limbii cu “V”-ul lingual şi amigdala lingualǎ (țesut limfatic)
- valeculele sunt douǎ depresiuni între baza limbii şi epiglotǎ (denumite şi
fosetele gloso-epiglotice), separate între ele de plica gloso-epigloticǎ
medianǎ şi faţǎ de peretele lateral al hipofaringelui de cele 2 plici gloso-
epiglotice laterale;
- epiglota în forma literei Ω;
- cartilajele aritenoide = douǎ proeminenţe mai lucioase situate în partea
posterioarǎ a imaginii;
- plicile ariteno-epiglotice unesc epiglota cu cei 2 aritenoizi;
- plica inter-aritenoidianǎ uneşte cei 2 aritenoizi, participând la formarea
comisurii posterioare.
Coroana laringiană - orificiul superior al laringelui, este formată din : epiglotă, plicile
aritenoepiglotice, aritenoizii şi plica interaritenoidianǎ.
Ceea ce se obţine în imaginea de laringoscopie în interiorul coroanei laringiene este laringele,
iar în afara ei este hipofaringele, baza de limbă, împreună cu valeculele și fața lingulă a
epiglotei fac parte din orofaringe.
-corzile vocale sunt 2 benzi albe-sidefii în interiorul coroanei laringiene,unite anterior în
comisura anterioarǎ, inserate posterior pe aritenoizi;
-benzile ventriculare sunt douǎ proeminenţe roz deasupra corzilor vocale (numite şi falsele
corzi vocale);
-ventriculii Morgagni sunt depresiuni între corzile vocale şi benzile ventriculare, care însǎ nu
se vizualizeazǎ la laringoscopia indirectǎ;
-spaţiul hipofaringelui este un spaţiu virtual de formǎ semilunarǎ între pereţii laterali ai
faringelui, peretele posterior faringian şi laringe, care devine real odatǎ cu trecerea bolului
alimentar. Intre peretele lateral al laringelui şi peretele lateral al hipofaringelui, de o parte şi
de alta, se vizualizeazǎ şanţurile faringo-laringiene – sinusurile piriforme, la nivelul cǎrorǎ se
pot observa repliurile formate de trecerea nervului laringeu superior pe sub mucoasǎ,
repliurile lui Hirtle.
-plicile faringo-epiglotice unesc epiglota cu pereţii laterali ai hipofaringelui
În mod normal la examinarea laringelui vom putea individualiza 3 imagini ale laringelui în
funcţie de etapa respiratorie:

 glota respiratorie – în respiraţia forţatǎ, corzile vocale se îndepǎrteazǎ în

extremitatea posterioarǎ, prin abducţia aritenoizilor, realizând un triunghi
echilateral;
 glota fonatorie – în timpul fonaţiei (pacientul pronunţǎ vocala “e” sau “i” ), corzile
vocale se lipesc pe linia medianǎ, spaţiul glotic devenind o fantǎ prin adducţia
aritenoizilor;
 glota în poziţie intermediarǎ – în cursul respiraţiei obişnuite, spaţiul glotic are
forma unui triunghi isoscel.
Detaliile patologice ce se pot vizualiza la laringoscopia indirectǎ sunt:

 congestia mucoasei laringiene, inclusiv a corzilor vocale în laringite;

 hematom al corzilor vocale;
 paloarea mucoasei laringiene în anemie, tuberculozǎ;
 corpii strǎini hipofaringieni sau laringieni, obstruanţi (când apare sindromul de
insuficienţǎ respiratorie obstructivǎ superioarǎ) sau neobstruanţi;
 false membrane în difterie, micoze;
 edemele laringiene (inflamatorii, alergice sau tumorale);
 tumori benigne (chiste, polipi, papiloame, mioame, etc);
 tumori maligne infiltro-vegetante sau infiltro-ulcerative;
paralizia unei corzi vocale (paralizie recurenţialǎ unilateralǎ) sau a ambelor corzi vocale
(paralizie recurenţialǎ bilateralǎ în adducţiesindrom Gerhardt sau în abducţie - sindrom
Ziemmsen).
Alte posibilități de examinare a laringelui în detaliu se poate efectua prin laringoscopia directă
cu tub rigid sau laringocopia directă suspendată.
14. Laringoscopia directa :
Definiţie - laringoscopia directa este metoda cu ajutorul căreia putem observa direct aspectele
cavităţii laringiene.
Laringoscopia directă a mai fost denumită şi ortolaringoscopie, deoarece arată laringele în
poziţie normală şi nu prin imagini reflectate.
Axul cavităţii bucale formează un unghi cu cel al conductului laringotraheal pentru a realiza o
continuitate lineara, trebuie comprimată puternic baza limbii, astfel ca cele doua cavităţi să fie
dispuse în acelaşi ax, în timp ce se imprimă capului o poziţie de hiperextensie forţată
Pentru laringoscopia directă se foloseşte laringoscopul care este un tub - spatulă care are un
mâner şi un sistem de iluminare proximală cu fibră optică sau lumina rece
Indicaţii

• extracţia de corpi stăini

• prelevarea de fragmente de ţesut pentru biopsie
• extirparea tumorilor • mici intervenţii chirurgicale
 • în urgenţă pentru înlăturarea asfixiei (stenoze laringiene)
• scop explorator (acolo unde laringoscopia indirectă nu permite o bună
vizualizare )
• copii la care nu se poate efectua laringoscopia indirectă

Contraindicaţii

• stenozele accentuate ale laringelui

• insuficienţe cardiace decompensate
• hipertensiunea arteriala maligna
• anevrisme ale aortei

Materiale necesare:
-câmpuri sterile , tăviţă renală, comprese, laringoscopul, aspirator, pense de diferite forme şi
mărimi (în funcţie de indicaţia laringoscopiei ), recipiente de recoltare a biopsiei, foarfece de
microchirurgie laringiană, spatula
Pregătirea pacientului -psihică -se anunţă şi se explică tehnica (importanţă, beneficii,
accidente şi incidente)
-fizică - pacientul să nu fi consumat alimente (solide sau lichide ) cu
igiena riguroasă a cavatăţii bucale iar daca este purtător de proteză dentară aceasta se scoate
înainte de executarea tehnicii
Anestezia - fie anestezie locală prin pulverizaţie cu lidocaină 10% potenţată de preanestezie
cu fenobarbital fie anestezie generală cu intubaţie orotraheală
Tehnica laringoscopiei directe:
- poziţia bolnavului este culcat, în decubit dorsal, ajungând cu mijlocul omoplaţilor, la
marginea mesei
- un ajutor menţine capul bolnavului cu mâna sa dreaptă trecută pe sub gâtul lui, iar cu
mâna stângă menţine extremitatea cefalică. Cu această mână imprimă capului mişcări
de ridicare, de deflectare sau de lateralitate, după cum îi sunt cerute de către
examinator
- un alt ajutor apasă omoplaţii
- un al treilea ajutor fixează mâinile şi genunchii bolnavului
- dacă eventual bolnavul poartă o proteză dentară mobilă, aceasta va fi scoasă în
prealabil
- pacientul deschide larg gura, iar medicul îndepărtează în sus cu indexul mâinii stângi
buzele şi incisivii superiori
- introducerea laringoscopului se poate face pe linia mediană sau pe partea laterală a
limbii
- când se ajunge la baza limbii se vede marginea epiglotei.
- epiglota este încălecată cu vârful tubului care este împins prin alunecare 1-1,5 cm pe
suprafaţa ei posterioară, în acest moment, apăsând puternic asupra epiglotei şi
împingând baza limbii înainte se observă proeminenţele simetrice ale aritenoizilor şi
mişcările lor de aropiere şi îndepărtare în timpul respiraţiei.
  Accentuând presiunea pe epiglota, apare imaginea laringelui în întregime
 pentru a se examina mai atent unul din pereţii laterali sau ventriculul Morgagni, se
introduce tubul în direcţie oblică sprijinindu-l în comisura bucală a părţii opuse celei
pe care dorim s-o examinăm
 pentru controlul spatiului subglotic se introduce vârful tubului între corzile vocale şi se
apasă pe coarda vocală opusă leziunii subglotice pe care dorim s-o examinăm
 la pacienţii cu gâtul scurt şi musculatură puternică, inspectarea comisurii anterioare
este foarte dificilă
 la copii mici examenul este îngreunat de dimensiunile reduse ale laringelui, de
contracţiile spasmodice ale musculaturii faringolaringiene, de secreţiile abundente şi
de faptul că vârful laringoscopului poate aluneca cu uşurinţă în hipofaringe
 pentru a efectua un examen corect, trebuie să existe o echipă ajutătoare bine instruită,
un instrumentar bun şi aspiraţie continuă
 pentru eventualele incidente ce pot apărea în timpul examenului este necesar de a avea
la îndemână oxigen şi un aparat de reanimare precum şi instrumentar de traheotomie
dinainte pregătit
 pentru a putea executa intervenţii endolaringiene care necesită un timp mai îndelungat
s-a imaginat laringoscopia suspendată. După introducerea laringoscopului acesta se
fixeză prin contrapresiune pe torace. Acest lucru permite ca medicul să aibă ambele
mâini libere pentru manevrele necesare
Incidente, accidente:
- avulsia sau ruperea incisivilor lezarea buzei superioare
• lezarea mucoasei de la baza limbii, epiglotei şi hipofaringelui tulburări asfîxice
sincope respiratorii sau cardiace
15. Biopsia laringiana :
Definiţie : procedura prin care se recoltează un fragment dintr-un proces tumoral
situat la nivelul mucoasei laringiene sau chiar din mucoasa laringiană suspectă de
transformare patologică.
Scopul : determinarea tipului histopatologic la nivelul procesului patologic evidenţiat
Indicaţii : procese patologice tumorale
Pregătirea pacientului :
psihică - i se explică în ce constă manevra la care urmează să fie supus, care sunt beneficiile
acesteia dar şi incidentele ce pot să apară
fizică- pacientul nu consumă alimente nici solide nici lichide
-i se efectuează o toaletă minuţioasă a cavităţii bucale
-se îndepărtează protezele dentare mobile
Materiale necesare - trusa de laringoscopie indirectă, trusa de laringoscopie directă, aparat
de anestezie, aparat de reanimare, trusa de traheotomie
Anestezia - locală - prin pulverizaţie cu lidocaină 10% sau prin instilarea anestezicului pe
suprafaţa corzilor vocale cu ajutorul seringii laringiene
- generală prin intubaţie orotraheală
Biopsia laringiană prin laringoscopie indirectă:
-se folosesc pense laringiene muşcătoare care au cupele cu deschidere verticală sau
orinzontală la dreapta sau la stânga
-dacă există o ulceraţie este bine ca excizia să se facă pătrunzând în profunzime astfel ca
fragmentul extras să cuprindă toate straturile
-prelevările se fac mai greu atunci când există o formaţiune circumscrisă neulcerată, cu bază
largă de implantare şi când instrumentele alunecă pe suprafaţa tumorii
-formaţiunile pediculate trebuiesc extirpate în întregime dacă porţiunea excizată nu este
suficient de mare, atunci rezultatele examenului microscopic pot fi îndoielnice şi biopsia
trebuie repetată mai ales când se bănuieşte o tumoră malignă nu trebuie să se uite că la adult
sub aspectul clinic de papilom sau pahidermie se ascunde adesea o tumoră malign.
Experienţa a arătat că în materie de tumori maligne, numai rezultatul pozitiv are valoare
diagnostică, în timp ce rezultatul negativ nu poate exclude cu siguranţă o tumoră maligna.
Tehnica:- pacientul este în şezut pe scaunul de consultaţii

• un ajutor ţine cu o compresă limba pacientului care este mult exteriorizată iar
cavitatea bucală este larg deschisă operatorul ţine în mâna stângă oglinda
laringiană în care vizualizează laringele cu zona din care urmează să ia biopsie
iar cu mâna dreaptă ţine pensa laringiană pe care o introduce
• sub controlul vederii până în zona laringiană de unde prinde în cupe un
fragment de ţesut patologic
• dacă nu se extrag fragmente suficient de mari pe această cale, manevra se
repetă sau se va preleva biopsia folosind laringoscopia directă şi pense
muşcătoare puternice ce pot pătrunde în ţesuturile dure
Fragmentele recoltate se introduc într-un recipient cu formol, se etichetează şi se trimit
în serviciul de anatomie patologică
Biopsia laringiană prin laringoscopie directă:
- de regulă se foloseşte anestezia generala
- se poate folosi şi laringoscopia directă în suspensie
- în acest mod se pot exciza fragmente şi din sinusul Morgagni sau spaţiul subglotic,
mai puţin accesibile în laringoscopia indirectă
Există situaţii în care deoarece tumora este voluminoasă şi determină insuficienţă
respiratorie este necesară efectuarea în prealabil a traheotomiei şi abia după aceea să se
preleveze biopsie.
Incidente, accidente:

• aritmii cardiace
• lipotimii
• ascensiuni tensionale
• anestezie locală cu instalare tardivă
• anxietate
 • asfixie- prin decompensare în cazul tumorilor laringiene voluminoase
• hemoragii locale ( de obicei rare )

16. Otoscopia :
Otoscopia +/- mijloace de mărire (endoscopia, microscopia)
Otoscopia necesită uneori toaletarea CAE în prealabil pentru a permite vizualizarea atât
aurechii externe, cât şi a celei medii, urmând a preciza următoarele aspecte legate de:
a) conductul auditiv extern (CAE) – dimensiuni, calibru, poziţie, direcţie;
b) membrana timpanică – coloraţie, grosime, poziţie, mobilitate (manevra Vasalva, utilizarea
speculului Spiegel) şi a reperelor normale (ligamentul Gerlach, ligamentele timpano-maleare
anterior şi posterior, triunghiul luminos al lui Politzer, scurta apofiză şi mânerul ciocanului,
umbo, pars flaccida şi pars tensa), localizarea leziunilor în funcție de cele 4 cadrane: antero-
superior, antero-inferior, posterosuperior, postero-inferior (2 linii perpendiculare trasate astfel:
o linie care trece prin mânerul ciocanului și care împarte timpanul în 2 jumătăți: anterioară și
posterioară, a 2-a linie perpendicular pe prima și care trece prin umbo,care va împarte
timpanul în 2 jumătăți: superioară și inferioară);
c) chiar urechea medie, în prezenţa unei perforaţii a timpanului.
Indicaţii - Această examinare clinică este efectuată de rutină, atât în scop diagnostic
(evidenţierea corpului străin şi/sau prezenţa cerumenului şi/sau leziuni de decubit sau
traumatice asociate, afecţiuni ale urechii externe şi medii), cât şi terapeutic (cu extracţia
dopurilor de cerumen, a celor epidermice sau a corpilor străini, etc).
Contraindicaţii–Nu prezintă contraindicaţii (face parte din examenul ORL).
Instrumentarul necesar efectuării otoscopiei: specul auricular corespunzător
diametrului CAE, oglindă frontală, sursă externă luminoasă, otoscop/endoscop/microscop.
Tehnica otoscopiei: se proiectează lumina la nivelul orificiului extern al CAE, cu mâna opusă
urechii de examinat, medicul trage pavilionul în sus şi posterior la adult (în jos la copii mici)
în vederea redresării curburei externe cartilaginoase a CAE, iar cu mâna corespunzătoare
urechii de examinat, se introduce uşor speculul auricular prin meatul auditiv extern, sub
control vizual, până se depăşeste regiunea cu fire de păr. Medicul va examina atât CAE, cât și
membrana timpanică.
17. Spalatura auriculara :
Definiţie-spălarea conductului auditiv extern prin introducerea unui current de lichid.
Scop :

 terapeutic
 îndepărtarea secreţiilor ( puroi, cerumen)
 indepărtarea corpilor străini ajunşi in urechea externa accidental sau voluntar
Pregătiri materiale de protecţie :

 sorturi de cauciuc
 muşama, prosop
  sterile - seringa Guyon, vata
 lichid de spalatura la 37°C •
 nesterile-tavita renala •

Pacient-i se explica scopul tehnicii :

 pentru spalatura depozitelor de cerumen cu 24 ore inainte se instileaza in conductul
auditiv extern de trei ori pe zi soluţie de bicarbonat de sodium in glicerina 1/20
 pentru dop epidermic- se instileaza soluţie de acid salicilic 1% in ulei de vaselina
 pentru corpi straini hidrofili (boabe de legume, cereale) se instileaza alcool
 pentru insecte vii se instileaza ulei de vase sau tampon cu alcool

Tehnica :

 pacientul se aseaza pe scaun

 asistenta se spală pe mâini si imbraca sortul de cauciuc
 se verifica temperatura lichidului si se încarcă seringa Gyon
 pacientul deschide gura ( conductul se lărgeşte)
 trage pavilionul urechii in sus si inapoi cu stânga, iar cu mana dreapta se injectează
lichid de spalatura spre peretele posterosuperior
 operaţia se repeta pana când evacuarea conductului auditiv extern este completa
 se usucă conductul auditiv extern prin tamponare -medicul controlează rezultatul
spalaturii prin otoscopie
 se introduce un tampon de vata in conductul auditiv extern
 se examinează lichidul de spalatura
Accidente:

 Varsaturi
 Vertij
 lipotimie
 Dureri
 traumatizarea timpanului (presiune de instilare prea mare sau temperatura mare sau
mica)
18. Proba Weber :
Proba Weber permite stimularea pe calea conducerii osoase, a ambelor urechi,
simultan (stimulare care va determina transmiterea vibrației diapazonului către cutia craniană,
determinând stimularea simultană a celor două urechii interne).
Tehnica: diapazonul de 256 sau 516 Hz este pus în vibrație și apoi aplicat pe linia de
mijloc a viscerocraniului: vertex, frunte, oase proprii nazale, menton, incisivi centrali, etc (de
preferat ca distanța dintre mânerul diapazonului și viscerocraniu să fie cât mai mică),
pacientul fiind întrebat unde aude sunetul. Întrucât calea de stimulare pe conducerea osoasă
nu este cale preferențială, odată cu schimbarea locul de aplicare a mânerului diapazonului,
acesta trebuie pus încă odată în vibrație.
Interpretare proba:
Răspunsul pacientului la întrebarea unde aude, poate fi :
a. Sunetul se aude la fel, în ambele urechi: pacientul prezintă auz simetric bilateral, fie
auz normal, fie o scădere simetrică (vibrația diapazonului determină stimularea celor 2 urechi
interne, care percep în mod egal aceeași stimulare, deci funcția lor este egală) = Weber
indiferent.
b. Sunetul se aude mai tare, în urechea sănătoasă: pacientul prezintă o scădere auditivă
de tip hipoacuzie neurosenzorială la urechea opusă (același stimul care excită simultan cele 2
urechi interne, va determina perceperea unui răspuns la urechea cu rezerva cohleară mai bună)
= Weber lateralizat la urechea bună.
c. Sunetul se aude mai tare în urechea bolnavă: la urechea respectivă, există o scădere
auditivă de tip hipoacuzie de transmisie (vibrația sunetului produs de diapazon va determina
vibrația cutiei craniene și astfel a urechii interne, vibrație care se transmite retrograde către
urechea medie și externă, numai că la urechea unde există un obstacol pe calea de transmisie
aeriană a sunetului, vibrația se va întoarce către urechea internă, determinând o nouă stimulare
a urechii interne, fapt ce determină o percepție mai intensă a sunetului în urechea respectivă)
= Weber lateralizat la urechea bolnavă.
19.Proba Rinne :
Proba Rinne compară conducerea osoasă cu cea aeriană, pentru fiecare ureche separat.
În mod normal, conducerea aeriană este modalitatea de auz cea mai eficientă.
Tehnica:
Diapazonul pus în vibrație, este aplicat inițial pe suprafața externăa mastoidei
(conducerea osoasă nu este calea preferențială de auz, astfel încât stimulul trebuie să aibă o
intensitate cât mai mare să determine un răspuns), iar pacientul este întrebat dacă aude sunetul
și trebuie să indice momentul în care sunetul nu se mai aude, timp pe care examinatorul va
trebui să îl cronometreze. În momentul în care pacientul indică că nu mai aude sunetul
diapazonului plasat pe mastoidă, diapazonul este aplicat în fața urechii externe, fără a atinge
pavilionul și fără a-l mai pune în vibrație (același stimul care stimulează conducerea osoasă va
fi utilizat pentru stimularea conducerii aeriene), pacientul fiind întrebat dacă aude și să indice
când nu mai aude. În mod normal, pe conducere osoasă, pacientul va auzi vibrația
diapazonului aplicat pe suprafața mastoidei maxim 20 secunde, iar pe conducere aeriană încă
maxim 20 secunde.
Interpretare proba Rinne:
a. în cazul în care pacientul aude stimulul prin stimularea conducerii osoase timp de
maxim 20 secunde (drept dovadă a stimulării urechii interne) și pe conducere aeriană încă 20
secunde (fapt sugestiv pentru absența oricărui obstacol pe calea urechii externe și medii), este
sugestiv pentru un auz normal = Rinne pozitiv
b. în cazul în care pacientul aude stimulul prin stimularea conducerii osoase timp de
maxim 20 secunde (drept dovadă a stimulării urechii interne) și pe conducere aeriană,
pacientul nu mai aude sunetul (fapt sugestiv pentru existența unui obstacol pe calea urechii
externe sau medii), este sugestiv pentru un deficit auditiv de tip hipoacuzie de transmisie =
Rinne negativ
 c. în cazul în care pacientul aude stimulul prin stimularea conducerii osoase mai puțin de
20 secunde și pe conducere aeriană mai puțin de 20 secunde, este sugestiv pentru un deficit
auditiv de tip hipoacuzie neurosenzorială = Rinne pozitiv prescurtat patologic.