LP Laringologie

Dr Stan Constantin
 Examenul endocavitar
Laringoscopia indirectă
Este metoda cea mai frecventă și facilă utilizată pentru examinarea laringelui și a
hipofaringelui.

Echipamentul necesar:
- oglinda laringiană cu diametrul de 2-2,5 cm,situată la 45° față de mâner;
- sursă de lumină poziționată în stânga pacientului;
- oglinda frontală sau lampa frontală;
- spirtiera;
- mânerul prelungitor;
- comprese;
- anestezic local (spray cu xilină10%);
- ochelari şi mascǎ de protecţie.
• Pentru a efectua laringoscopia indirectă medicul este în poziție șezândă în fața pacientului, care este așezat cu spatele
drept, aplecându-se ușor spre medic, cu bărbia îndreptată în sus.

• Laringoscopia indirectă se practică cu ajutorul oglinzii de laringoscopie. Înainte de examinare oglinda trebuie încălzită la
flacǎra spirtierei cu suprafaţa reflectantǎ în flacǎrǎ (nu cu montura metalicǎ) pentru a preveni aburirea.

• Testați temperatura oglinzii pe mâna examinatorului, la nivelul tabacherei anatomice, înainte de a începe procedura
pentru a vă asigura că nu este prea caldă.

• Pacientul este rugat să deschidă gura la maximum, sǎ-şi proiecteze limba afarǎ şi sǎ respire pe gurǎ. Examinatorul va
prinde limba prin intermediul compresei de tifon între policele mâinii nedominante (pe faţa dorsalǎ a limbii), medius (pe faţa
ventralǎ) și index, care se sprijină pe arcada dentară superioară, tracţionând-o cu blândeţe în afarǎ (tracţiunea puternicǎ poate
produce leziuni datoritǎ incisivilor inferiori). O

• Oglinda de laringoscopie indirectǎ este prinsǎ în mâna dominantă ca şi cum am ţine un creion şi se introduce în cavitatea
bucalǎ. Oglinda se aplică pe luetă și se împinge superior, cu suprafaţa reflectantǎ în jos, fără a se atinge peretele faringian
posterior și baza de limbă. I se cere pacientului sǎ pronunţe vocala “e”sau “i” care aduce corzile vocale în adducție. Trebuie
stabilit de la început cǎ ceea ce se vede în partea superioarǎ a oglinzii este de fapt anterior, iar ceea ce se vede în ½ inferioarǎ
este de fapt posterior.
Dinspre anterior (superior în oglindǎ) spre posterior (inferior în oglindǎ) se pot
observa urmǎtoarele detalii anatomo-clinice:
- baza limbii cu “V”-ul lingual şi amigdala lingualǎ (țesut limfatic)
- valeculele sunt douǎ depresiuni între baza limbii şi epiglotǎ (denumite şi
fosetele gloso-epiglotice), separate între ele de plica gloso-epigloticǎ medianǎ şi faţǎ
de peretele lateral al hipofaringelui de cele 2 plici gloso-epiglotice laterale;
- epiglota în forma literei Ω;
- cartilajele aritenoide = douǎ proeminenţe mai lucioase situate în partea
posterioarǎ a imaginii;
- plicile ariteno-epiglotice unesc epiglota cu cei 2 aritenoizi;
- plica inter-aritenoidianǎ uneşte cei 2 aritenoizi, participând la formarea
comisurii posterioare.
Coroana laringiană - orificiul superior al laringelui, este formată din : epiglotă, plicile ariteno-
epiglotice, aritenoizii şi plica interaritenoidianǎ.
Ceea ce se obţine în imaginea de laringoscopie în interiorul coroanei laringiene este laringele, iar în
afara ei este hipofaringele, baza de limbă, împreună cu valeculele și fața lingulă a epiglotei fac parte
din orofaringe.
-corzile vocale sunt 2 benzi albe-sidefii în interiorul coroanei laringiene,unite anterior în comisura
anterioarǎ, inserate posterior pe aritenoizi;
-benzile ventriculare sunt douǎ proeminenţe roz deasupra corzilor vocale (numite şi falsele corzi
vocale);
-ventriculii Morgagni sunt depresiuni între corzile vocale şi benzile ventriculare, care însǎ nu se
vizualizeazǎ la laringoscopia indirectǎ;
-spaţiul hipofaringelui este un spaţiu virtual de formǎ semilunarǎ între pereţii laterali ai faringelui,
peretele posterior faringian şi laringe, care devine real odatǎ cu trecerea bolului alimentar. Intre
peretele lateral al laringelui şi peretele lateral al hipofaringelui, de o parte şi de alta, se vizualizeazǎ
şanţurile faringo-laringiene – sinusurile piriforme, la nivelul cǎrorǎ se pot observa repliurile formate
de trecerea nervului laringeu superior pe sub mucoasǎ, repliurile lui Hirtle.
-plicile faringo-epiglotice unesc epiglota cu pereţii laterali ai hipofaringelui
• În mod normal la examinarea laringelui vom putea individualiza 3 imagini ale laringelui în
funcţie de etapa respiratorie:

• glota respiratorie – în respiraţia forţatǎ, corzile vocale se îndepǎrteazǎ în extremitatea posterioarǎ,

prin abducţia aritenoizilor, realizând un triunghi echilateral;
• glota fonatorie – în timpul fonaţiei (pacientul pronunţǎ vocala “e” sau “i” ), corzile vocale se lipesc
pe linia medianǎ, spaţiul glotic devenind o fantǎ prin adducţia aritenoizilor;
• glota în poziţie intermediarǎ – în cursul respiraţiei obişnuite, spaţiul glotic are forma unui triunghi
isoscel.

A B
Laringoscopie indirectă – A. faza fonatorie- corzile vocale sunt
în adducție; B. faza respiratorie – corzile vocale sunt în abducție
Detaliile patologice ce se pot vizualiza la laringoscopia indirectǎ sunt:

• congestia mucoasei laringiene, inclusiv a corzilor vocale în laringite;

• hematom al corzilor vocale;

• paloarea mucoasei laringiene în anemie, tuberculozǎ;

• corpii strǎini hipofaringieni sau laringieni, obstruanţi (când apare sindromul de insuficienţǎ respiratorie obstructivǎ superioarǎ) sau
neobstruanţi;

• false membrane în difterie, micoze;

• edemele laringiene (inflamatorii, alergice sau tumorale);

• tumori benigne (chiste, polipi, papiloame, mioame, etc);

• tumori maligne infiltro-vegetante sau infiltro-ulcerative;

• paralizia unei corzi vocale (paralizie recurenţialǎ unilateralǎ) sau a ambelor corzi vocale (paralizie recurenţialǎ bilateralǎ în adducţie-
sindrom Gerhardt sau în abducţie - sindrom Ziemmsen).

Alte posibilități de examinare a laringelui în detaliu se poate efectua prin laringoscopia directă cu tub rigid sau laringocopia directă
suspendată.
Diversi polipi de coarda vocala
Laringita cronica pseudomixomatoasa
Papilomatoza laringiana
Leucoplazie coarda vocala dreapta
Carcinom scuamos
LARINGOSCOPIA DIRECTA ŞI
LARINGOSCOPIA SUSPENDATA
• Definiţie - laringoscopia directa este metoda cu ajutorul căreia putem
observa direct aspectele cavităţii laringiene.
• Laringoscopia directă a mai fost denumită şi ortolaringoscopie, deoarece
arată laringele în poziţie normală şi nu prin imagini reflectate.
• Axul cavităţii bucale formează un unghi cu cel al conductului laringotraheal
pentru a realiza o continuitate lineara, trebuie comprimată puternic baza
limbii, astfel ca cele doua cavităţi să fie dispuse în acelaşi ax, în timp ce se
imprimă capului o poziţie de hiperextensie forţată
• Pentru laringoscopia directă se foloseşte laringoscopul care este un tub -
spatulă care are un mâner şi un sistem de iluminare proximală cu fibră
optică sau lumina rece
Indicaţii
• extracţia de corpi stăini
• prelevarea de fragmente de ţesut pentru biopsie
• extirparea tumorilor
• mici intervenţii chirurgicale
• în urgenţă pentru înlăturarea asfixiei (stenoze laringiene)
• scop explorator (acolo unde laringoscopia indirectă nu permite o bună
vizualizare )
• copii la care nu se poate efectua laringoscopia indirectă
Contraindicaţii
• stenozele accentuate ale laringelui
• insuficienţe cardiace decompensate
• hipertensiunea arteriala maligna
• anevrisme ale aortei
Materiale necesare:
-câmpuri sterile , tăviţă renală, comprese, laringoscopul,
aspirator, pense de diferite forme şi mărimi (în funcţie de
indicaţia laringoscopiei ), recipiente de recoltare a biopsiei,
foarfece de
microchirurgie laringiană, spatula
Pregătirea pacientului -psihică -se anunţă şi se explică tehnica
(importanţă, beneficii, accidente şi incidente)
-fizică - pacientul să nu fi consumat alimente
(solide sau lichide ) cu igiena riguroasă a cavatăţii bucale iar daca
este purtător de proteză dentară aceasta se scoate înainte de
executarea tehnicii
Anestezia - fie anestezie locală prin pulverizaţie cu lidocaină 10%
potenţată de preanestezie cu fenobarbital fie anestezie generală cu
intubaţie orotraheală
Tehnica laringoscopiei directe:
-poziţia bolnavului este culcat, în decubit dorsal, ajungând cu mijlocul omoplaţilor, la
marginea mesei
-un ajutor menţine capul bolnavului cu mâna sa dreaptă trecută pe sub gâtul lui, iar cu mâna stângă
menţine extremitatea cefalică. Cu această mână imprimă capului mişcări de ridicare, de deflectare sau
de lateralitate, după cum îi sunt cerute de către examinator
-un alt ajutor apasă omoplaţii
-un al treilea ajutor fixează mâinile şi genunchii bolnavului
-dacă eventual bolnavul poartă o proteză dentară mobilă, aceasta va fi scoasă în prealabil
-pacientul deschide larg gura, iar medicul îndepărtează în sus cu indexul mâinii stângi buzele şi
incisivii superiori
-introducerea laringoscopului se poate face pe linia mediană sau pe partea laterală a limbii
-când se ajunge la baza limbii se vede marginea epiglotei.
-epiglota este încălecată cu vârful tubului care este împins prin alunecare 1-1,5 cm pe suprafaţa ei
posterioară, în acest moment, apăsând puternic asupra epiglotei şi împingând baza limbii înainte se
observă proeminenţele simetrice ale aritenoizilor şi mişcările lor de aropiere şi îndepărtare în
timpul respiraţiei.
• accentuând presiunea pe epiglota, apare imaginea laringelui în întregime
• pentru a se examina mai atent unul din pereţii laterali sau ventriculul Morgagni, se introduce tubul în direcţie
oblică sprijinindu-l în comisura bucală a părţii opuse celei pe care dorim s-o examinăm
• pentru controlul spatiului subglotic se introduce vârful tubului între corzile vocale şi se apasă pe coarda
vocală opusă leziunii subglotice pe care dorim s-o examinăm
• la pacienţii cu gâtul scurt şi musculatură puternică, inspectarea comisurii anterioare este foarte dificilă
• la copii mici examenul este îngreunat de dimensiunile reduse ale laringelui, de contracţiile spasmodice ale
musculaturii faringolaringiene, de secreţiile abundente şi de faptul că vârful laringoscopului poate aluneca cu
uşurinţă în hipofaringe
• pentru a efectua un examen corect, trebuie să existe o echipă ajutătoare bine instruită, un instrumentar bun şi
aspiraţie continuă
• pentru eventualele incidente ce pot apărea în timpul examenului este necesar de a avea la îndemână oxigen şi
un aparat de reanimare precum şi instrumentar de traheotomie dinainte pregătit
• pentru a putea executa intervenţii endolaringiene care necesită un timp mai îndelungat s-a imaginat
laringoscopia suspendată. După introducerea laringoscopului acesta se fixeză prin contrapresiune pe torace.
Acest lucru permite ca medicul să aibă ambele mâini libere pentru manevrele necesare

• Incidente, accidente: - avulsia sau ruperea incisivilor lezarea buzei superioare

• lezarea mucoasei de la baza limbii, epiglotei şi hipofaringelui tulburări asfîxice sincope
respiratorii sau cardiace
Tuburi rigide de laringoscopie
Instrumentar de microchirurgie laringiana
Laringoscopie suspendata
Microlaringoscopie suspendata
 Aspect de microlaringoscopie
suspendata-polip coarda vocala dreapta
 INSTILAŢIILE LARINGIENE
Definiţie - tehnica prin care se aplică soluţii sub formă de picături pe suprafaţa corzilor vocale în scop terapeutic
sau anestezic.
Manevra se efectuează cu ajutorul seringii laringiene care are ataşată o canulă curbă specială pentru a se adapta
regiunii bazei de limbă.
Indicaţii
-laringitele cronice
-pareze miogene funcţionale
-procese degenerative ale epiteliului corzilor vocale (pahidermite, leucoplazii)
-terapia locală după microchirurgia corzilor vocale
-consolidarea anesteziei locale în vederea prelevării de biopsii de pe corzile
vocale sau în vederea efectuării de mici intervenţii chirurgicale ( ablaţia de polipi, papiloame etc.)
Materiale necesare
- nesterile- ogindă frontala, tăviţă renală, spirtieră
- sterile -măşti, mănuşi, seringă laringiană, canulă de instilaţie laringiană, comprese, oglindă de laringoscopie
indirectă, soluţii medicamentoase ( soluţie Lugol, ulei mentolat 1-2%, ulei gomenolat 5%, ulei eucaliptolat 2-
3%)
Pregătirea pacientului
-psihică -se anunţă şi se explică tehnica ( importanţă, beneficii, accidente şi incidente )
-fizică - igiena cavităţii bucale
Tehnica instilaţiei laringiene:

-pacientul se află în poziţie sezanda pe scaunul de consultaţie

-un ajutor în dreapta pacientului menţine cu o compresă limba pacientului exteriorizată
-un ajutor în stanga pacientului înmânează instrumentele
-medicul se află în faţa pacientului ţinând în mâna stângă oglinda laringiană şi în mâna dreaptă
seringa laringiană în care se află soluţia de instilat şi la care este ataşată canulă de instilaţii laringiene
(canula de instilaţii laringiene prezintă o curbură care se adaptează curburii bazei de limbă) cu
oglinda laringiană (în prealabil încăzită la flacăra spirtierei ) se vizualizează endolaringele.

După evidenţierea corzilor vocale, cu mâna dreaptă, medicul, introduce canula de instilaţii ataşată la
seringa laringiană, astfel încât vârful acesteia să ajungă deasupra corzilor vocale.
In acest moment pacientul este invitat să pronunţe vocala " i" lung în timp ce se instilează soluţia
medicamentoasă pe suprafaţa corzilor vocale aflate în vibraţie, reuşita tehnicii este marcată de un
acces violent de tuse. Manevra se poate repeta de 2-3 ori.
Incidente, accidente:
-pacient necooperant, agitatie, lipotimii
-aritmii cardiace sau/ şi oscilaţii ale valorilor tensiunii arteriale
-eşecul manevrei cu pătrunderea soluţiei de instilat în faringe şi nu pe suprafaţa corzilor vocale
(pacientul nu prezintă tuse ci reflex de deglutiţie )
-rănirea mucoasei laringiene cu sângerări secundare
-aspirarea de corpi străini (fragmente din instrumentele cu care se execute tehnica )
BIOPSIA LARINGIANĂ
Definiţie- procedura prin care se recoltează un fragment dintr-un proces tumoral situat la
nivelul mucoasei laringiene sau chiar din mucoasa laringiană suspectă de transformare
patologică.
Scopul - determinarea tipului histopatologic la nivelul procesului patologic evidenţiat
Indicaţii - procese patologice tumorale
Pregătirea pacientului - psihică - i se explică în ce constă manevra la care urmează să fie
supus, care sunt beneficiile acesteia dar şi incidentele ce pot să apară
fizică- pacientul nu consumă alimente nici solide nici lichide
-i se efectuează o toaletă minuţioasă a cavităţii bucale
-se îndepărtează protezele dentare mobile
Materiale necesare - trusa de laringoscopie indirectă,
trusa de laringoscopie directă, aparat de anestezie, aparat de reanimare, trusa de
traheotomie
Anestezia - locală - prin pulverizaţie cu lidocaină 10% sau prin instilarea anestezicului
pe suprafaţa corzilor vocale cu ajutorul seringii laringiene
- generală prin intubaţie orotraheală
Biopsia laringiană prin laringoscopie indirectă:
-se folosesc pense laringiene muşcătoare care au cupele cu deschidere verticală sau
orinzontală la dreapta sau la stânga
-dacă există o ulceraţie este bine ca excizia să se facă pătrunzând în profunzime astfel ca
fragmentul extras să cuprindă toate straturile
-prelevările se fac mai greu atunci când există o formaţiune circumscrisă neulcerată, cu bază
largă de implantare şi când instrumentele alunecă pe suprafaţa tumorii
-formaţiunile pediculate trebuiesc extirpate în întregime dacă porţiunea excizată nu este
suficient de mare, atunci rezultatele examenului microscopic pot fi îndoielnice şi biopsia
trebuie repetată mai ales când se bănuieşte o tumoră malignă nu trebuie să se uite că la adult
sub aspectul clinic de papilom sau pahidermie se ascunde adesea o tumoră malign.
Experienţa a arătat că în materie de tumori maligne, numai rezultatul pozitiv are valoare
diagnostică, în timp ce rezultatul negativ nu poate exclude cu siguranţă o tumoră maligna.
Tehnica:- pacientul este în şezut pe scaunul de consultaţii
• un ajutor ţine cu o compresă limba pacientului care este mult
exteriorizată iar cavitatea bucală este larg deschisă operatorul ţine în
mâna stângă oglinda laringiană în care vizualizează laringele cu zona
din care urmează să ia biopsie iar cu mâna dreaptă ţine pensa laringiană
pe care o introduce
• sub controlul vederii până în zona laringiană de unde prinde în cupe un
fragment de ţesut patologic
• dacă nu se extrag fragmente suficient de mari pe această cale, manevra
se repetă sau se va preleva biopsia folosind laringoscopia directă şi
pense muşcătoare puternice ce pot pătrunde în ţesuturile dure
Fragmentele recoltate se introduc într-un recipient cu formol, se etichetează şi se
trimit în serviciul de anatomie patologică
Biopsia laringiană prin laringoscopie directă:
-de regulă se foloseşte anestezia generala
-se poate folosi şi laringoscopia directă în suspensie
-în acest mod se pot exciza fragmente şi din sinusul Morgagni sau spaţiul subglotic,
mai puţin accesibile în laringoscopia indirectă

Există situaţii în care deoarece tumora este voluminoasă şi determină insuficienţă

respiratorie este necesară efectuarea în prealabil a traheotomiei şi abia după aceea să
se preleveze biopsie.
• Incidente, accidente:
• aritmii cardiace
• lipotimii
• ascensiuni tensionale
• anestezie locală cu instalare tardivă
• anxietate
• asfixie- prin decompensare în cazul tumorilor laringiene
voluminoase
• hemoragii locale ( de obicei rare )