PREZENTARE DE CAZ

Dr Nitoi Luciana Carmen

MDPhd
 B.G., 58 ani, sex feminin, mediu urban
 Cs. Endocrinologic ian.
2009 (ambulator- Dr. C.
Miron)
 dureri osteo-articulare
(mai intense la nivelul
coloanei lombare)
 fatigabilitate
 AHC
 mama decedata 71 ani-
HTA, BPOC
 tata decedat 80 ani- HTA,
CIC
 APF
 PM=17 ani, UM=47 ani
 N=3, naturale
 APP
 2008- ulcer duodenal,
gonartoza bilaterala
 CVM
 pensionara
 neaga consumul de alcool
si tutun
 orientata temporo-spatial
 Osteodensitometrie
BMD-DXA coloana Tscore=-3,8
sold Tscore=-2,3

 Bilant fosfo-calcic

Parametru Val. normale

Ca total 10,47 mg/dl 8,6-10,2 mg/dl

Fosfor 2,94 mg/dl 2,7-4,5 mg/dl

 Etiologia hipercalcemiei
Cauză Mecanism
Exces de parathormon
Hiperparatiroidism primar Adenom (80% cazuri) sau
Sporadic hiperplazie de paratiroide
Familial
Asociat cu MEN 1 sau MEN 2a
Hiperparatiroidism terţiar
Asociat cu insuficienţa renală
cronică sau deficit de vit. D
Hipercalcemia hipocalciurică Reducerea excreţiei renale de calciu
familială (mutaţie inactivatoare a CaS-
receptor)
Tratament cu litiu Creşte pragul de stimulare a PTH –
necesită concentraţii mai mari de
Ca pentru stimularea PTH
Cauză Mecanism
Afecţiuni maligne

Exces de PTHrP Exces de PTHrP, peptid cu

tumori solide - acţiune PTH-like (termenul a
plămân, tumori cranio- înlocuit pe cel de hipercalcemie
cervicale, tumori renale “paraneoplazică”)
Osteoliză locală Osteoliză mediată de citokine
Mielom multiplu,
leucemie, cancer mamar
Granulomatoze
Sarcoidoza Activarea vitaminei D - 1-
Altele - tuberculoza, hidroxilare în granuloame
infecţii fungice, berilioza
Cauză Mecanism

Endocrinopatii

Tirotoxicoza Creşte activitatea osteoclastică

Insuficienţa Hemoconcentraţie, insuficienţă

corticosuprarenaliană renală relativă

Acromegalie Creşte activitatea osteoclastică

Absorbţie crescută intestinală,
reabsorbţie renală de Ca

Feocromocitom Producere PTHrP

 PTH seric
 111,8 pg/ml ( N:15-65 pg/ml)

¿ hiperparatiroidism
primar?
¿ hipercalcemie
hipocalciurica familiala?
 Cl. Endocrinologica Iasi 24.02.2009-06.03.2009
Examen clinic
 T=161 cm, G=71 kg, BMI=27,3 kg/mp
 Sistem osteo-articular
 dureri la percutia apofizelor spinoase lombare
 Aparat cardio-vascular
 TA=135/80 mmHg, FC=80 b/min
 Aparat digestiv
 constipatie habituala
 Tiroida
 la nivelul LTD formatiune nodulara bine
delimitata, mobila cu deglutitia
 Diagnostic de etapa
 OSTEOPOROZA
 SECUNDARA?

 POSTMENOPAUZALA?

 GONARTROZA BILATERALA INCIPIENTA

 HIPERCALCEMIE

 HIPERPARATIROIDISM PRIMAR

 HIPERCALCEMIE HIPOCALCIURICA

FAMILIALA
 Explorari paraclinice
Parametru 24.02.09 03.03.09 05.03.09 Val.
normale
Ca total 10,86 10,52 10,77 8,50-10,20
mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
Ca ionic 1,4 mmol/l 1,12-1,32
mmol/l
Fosfor 2,13 mg/dl 2,82 mg/dl 2,56 mg/dl 2,50-4,60
mg/dl
FA 89 U/l 91 U/l 91 U/l 35-140 U/l

calciurie 400 mg/ 100-300

24 h mg/24 h
 Diagnostic de localizare
Echografie tirodiana
 LTD
 nodul izoechogen,
bine delimitat, cu
halou transonic, de
1,1/0,8/1,4 cm, cu
discreta vascularizatie
intranodulara
 inferior un al doilea
nodul de 1/0,6/0,9 cm
 TSH=1,8 uUI/ml
 fT4=1,3 ng/dl
 CT cervico-toracic
 Glanda tiroida de dimensiuni normale,
prezinta bilateral cativa noduli hipodensi,
hipocaptanti, cel mai mare cu diametrul de
7 mm la niveulul LTS
 Nu se constata formatiuni sugestive
pentru adenom paratiroidian la nivel
cervical sau mediastinal
 FNAB in nodulul din LTS
 numeroase hematii, frecvente
leucocite si izolate aglomerate
de fibrina

 PTH in dilutia din aspiratul

FNAB
 1021 pg/ml
 Evaluarea complicatiilor
Osteodensitometria
 BMD-DXA antebrat
Tscore=-3,2
 Radiografii osoase
 Mana
 aspect normal

 Craniu
 sa ovalara, contur
corect, dimensiuni
mici, neurocraniu de
aspect normal

 Torace
 cord si arii pulmonare
normale
 Echografie abdomino-pelvina

 Ficat steatozic, dimensiuni normale

 RD, RS fara modificari

 Uter firbromatos, dimensiuni normale

 Diagnostic final
 HIPERPARATIRODISM PRIMAR (ADENOM
PARATIROIDIAN DREPT)
 OSTEOPOROZA

 GUSA MICROPOLINODULARA

 GONARTROZA BILATERALA

 UTER FIBROMATOS

 STEATOZA HEPATICA

 STATUS SUPRAPONDERAL
 Tratament
 Tratamentul de electie este
interventia chirurgicala
 Bisfosfonati

 Actonel 1cp/saptamana
 Cl. III Chirurgie
16.03.2009-20.03.2009 (Conf. Dr. L. Ionescu)
 17.03.2009
 excizie adenom de paratiroida

 lobectomie dreapta

 Examen anatomo-patologic
 adenom de paratiroida cu focare de tip
oxifil si celule clare
 gusa multinodulara cu multipli noduli
adneomatosi
 Cl. Endocrinologica Iasi
24.06.2009-29.06.2009

 La 3 luni postoperator se prezinta pentru

revaluare, acuzand:
 persistenta durerilor osteo-articulare

 palpitatii
 Explorari paraclinice
Parametru Val. normale

Ca total 9,28 mg/dl 8,40-10,20

mg/dl
Fosfor 3,46 mg/dl 2,50-4,70
mg/dl
FA 58 U/l 35-130 U/l

Calciurie 190 mg/24 h 100-300

mg/24 h
 Evaluare tiroidiana
 Echografie tiroidiana  Functia tiroidiana
 LTD absent chirurgical  TSH=4,7 uUI/ml

 LTS multipli noduli (N: 0,4-5,4 uUI/ml

hipoechogeni cu  fT4=1,3 ng/ml
diametrul maxim de (N: 0,8-2 ng/ml)
0,7 cm
 Recomandari la externare
 Regim alimentar hipocaloric, sarac in
grasimi animale, bogat in lactate, legume
verzi
 Tratament cu Actonel 1cp/saptamana in

asociere cu preparate de calciu si vitamina

D ( Cal-D-Vita 2 cp/zi, 10 zile/luna)
 Reevaluare la 6 luni
 Particularitati la caz
 Diagnostic in stadiu precoce
 Localizarea preoperatorie a adenomului

paratiroidian prin dozarea PTH in aspiratul

FNAB, evitand chirurgia extensiva
 Prognostic
 Quo ad vitam (vital)
 bun
 Quo ad longitudinem vitae (durata vietii)
 bun
 Quo ad sanationem (stare de sanatate)
 bun; cu monitorizarea si tratamentul complicatiilor
(osteoporoza)
 Quo ad functionem (functia organului lezat)
 bun- paratiroidele restante sunt capabile sa preia functia
normala, dovedit de normalizarea calciului
 Quo ad laborem (inserare sociala)
 bun; capacitate de munca pastrata
 Hiperparatiroidismul primar

 80-85 % adenom paratiroidian

 15-20% hiperplazie, MEN

 1% carcinom
 Diagnostic de localizare
 De regula, greu de realizat
 ultrasonografie
 scintigrafie cu 99m Tc MIBI
 CT/CT spiral
 RMN
 PET cu 11C metionina
 radiografia cervico-mediastinala+examen baritat
 angiografie selectiva cu determinarea PTH
 albastru de toluidina per operator- perfuzie
 explorare chirurgicala
Dozarea PTH in aspiratul FNAB (PTHa)
 Punctia cu ac subitre a tesutului paratiroidian
suspect si dozarea PTH in lichidul de aspiratie
(dilutie), dupa realizarea frotiurilor pentru citologie-
noi metode de localizare a adenoamelor
paratiroidiene

 Metoda a fost raportata in 1983 Doppman et al.;

ulterior au fost publicate numeroase articole
(Abraham et al., 2007; Barczynski et al., 2006;
Erbil et al., 2006; 2007; Kiblut et al., 2004;
Marcocci et al., 1998; Maser et al., 2006).
Contributia metodei in cazul HPTH in asociere cu
gusa nodulara nu a fost pe deplin evaluata
(Marcocci et al., 1998; Erbil et al., 2007).
 Institutional experience of PTH evaluation on fine-needle
washing after aspiration biopsy to locate
hyperfunctioning parathyroid tissue
Massimo Giusti,†1 Mara Dolcino,1 Lara Vera,1 Carla Ghiara,2 Francesca Massaro,1 Laura
Fazzuoli,1 Diego Ferone,1 Michele Mussap,2 and Francesco Minuto1
Department of Endocrinology, San Martino University Hospital, I-16100 Genoa, Italy

J Zhejiang Univ Sci B. 2009 May; 10(5): 323–330. doi: 10.1631/jzus.B0820372.

PTH-FNAB mai mare decat PTH seric si/sau mai

mare de 132 ng/L a fost considerat sugestiv pentru
tesut paratiroidian. Limita propusa a fost aceeasi ca
cea raportata de Kiblut et al.(2004)
 Marcocci et al.(1998) au propus PTH-FNAB
>50 ng/L ca fiind pozitiv pentru tesutul
paratiroidian; considerand dilutia, aceasta
valoare ar corespunde unui PTH-FNAB
>1000 ng/L.

 Maser et al.(2006) considera ca PTH-FNAB

>1000 ng/L identifica tesutul paratiroidian
si PTH-FNAB <45 ng/L il exclude
Validation study of intraoperative fine-needle aspiration
of parathyroid tissue with measurement of parathyroid
hormone levels using the rapid intraoperative assay

JEFFREY P. LAMONT, MD, TODD M. MCCARTY, MD, AND JOSEPH A.

KUHN, MD
BUMC PROCEEDINGS 2005;18:214–216

 iPTH-FNA (intact PTH)

 1559.6 pg/mL (675–1775) pentru paratiroida
 51.4 pg/mL (10–248) pentru tiroida
 34.1 pg/mL (14–128) pentru muschi
 Validation of a Method to Replace Frozen Section
During Parathyroid Exploration by Using
the Rapid Parathyroid Hormone Assay
on Parathyroid Aspirates
Rodney K. Chan, MD; Shahrul I. Ibrahim, MD; Peter Pil, MD, PhD; Milenko Tanasijevic, MD,
MBA;
Francis D. Moore, Jr, MD
Arch Surg. 2005;140:371-373

 PTH in paratiroida a fost in medie

1691 pg/mL
 PTH in tiorida -88 pg/mL, valoare

corespunzatoare nivelulul seric

 Concluzii
 PTH-FNAB pare sa fie metoda de prima intentie,
cand tinta este identificata si accesibila echografic

 Desi nu sunt stabilite criterii clare in ceea ce

priveste valoarea PTH in aspiratul FNA, in cazul
nostru:
 PTH de 10x mai mare in aspirat, comparativ cu
nivelul seric- identifica adenomul paratiroidian
 normalizarea bilantului fosfo-calcic postoperator,
demonstreaza o buna localizare, confirmand
eficienta metodei in diagnosticul HPTH
Va multumesc!