CAPITOLUL I

EPIDEMIOLOGIA I ETIOLOGIA CANCERULUI

I.1 Epidemiologia cancerului
Cancerul reprezint o problem de sntate public mondial, fiind a doua cauz de deces, dup bolile cardio-vasculare. n anul 2000, pe plan mondial s-au nregistrat 10 milioane de cazuri noi i 6 milioane de decese prin cancer. Incidena cancerului arat o tendin de cretere continu, astfel nct se prevede ca n 2020 numrul cazurilor nou diagnosticate n ntreaga lume s creasc la 15 milioane, iar boala neoplazic s devin principala cauza de deces n rile dezvoltate. Cuvntul cancer deriv din grecescul karkinos = rac, crab. Willis, n 1951, definea, cancerul ca o mas anormal de esut, a crei cretere se produce n exces fa de normal, este necontrolat i neconcordant cu esuturile normale i continu n acelai mod progresiv dup ncetarea stimulului care a determinat-o. n latin, neoplazie provine de la neo care nseamn nou i plaseo care nseamn a forma, i este sinonim cu tumora malign, tumor nsemnnd tumefacie, umfltur. Epidemiologia (epi = peste, demos = popor, logos = tiin) este tiina studiului distribuiei i determinanilor bolilor (factori de rspndire, condiii, cauze) n populaia uman. Afirmaiile experilor OMS dac secolul XIX a fost al diagnosticului, secolul XX al terapeuticii, secolul XXI trebuie s fie cel al prevenirii bolilor. Epidemiologia cancerului urmrete identificarea tuturor factorilor implicai n apariia bolii i are un rol important n elucidarea mecanismelor de producere precum i n combaterea i prevenirea acesteia. n ultima jumtate a secolului XX, epidemiologia a adus contribuii decisive la descoperirea cauzelor bolii neoplazice, cu identificarea a numeroi factori de mediu, inclusiv cei legai de stilul de via rspunztori de apariia cancerului i estimarea numrului de decese anuale prin cancer, atribuit fiecrui factor n parte. Epidemiologia cancerului se bazeaz n primul rnd pe studiul morbiditii i mortalitii. Studiul mortalitii este mai uor de efectuat, folosete certificatele de deces, care sunt uor accesibile. Studiul morbiditii este mai dificil dar mai complex i se face pe baza 3

unui registru de morbiditate, care colecteaz date asupra unui teritoriu mai mult sau mai puin limitat. Rsunetul bolii neoplazice n populaie este descris i apreciat prin trei indicatori: incidena, mortalitatea i rata de supravieuire. 1. Incidena se refer la numrul de cazuri noi care survin ntr-o populaie i se exprim ca rata (numr de cazuri) la 100.000 persoane anual. Datele despre inciden sunt obinute din registrele de cancer. Registrele de cancer sunt instrumente complexe de colectare, nregistrare i prelucrare a datelor referitoare la cazurile oncologice dintr-un teritoriu sau spital. 2. Mortalitatea reprezint numrul deceselor care apar ntr-o populaie, ntr-un interval de timp, raportat la populaia total, la mijlocul intervalului studiat. Se definete pe baza datelor colectate din certificatele de deces. 3. Ratele de supravieuire reprezint proporia persoanelor n via, la un interval de timp dup stabilirea diagnosticului; acest interval de timp este de 5 ani. Rata de supravieuire relativ compar proporia pacienilor cu cancer, care sunt n via la 5 ani de la diagnostic, cu proporia corespunztoare a persoanelor din aceeai categorie de vrst i sex, dar fr cancer, din populaia general, dup ajustarea pentru alte cauze de deces. Incidena cancerului variaz cu: - vrsta i sexul, rasa - de la un grup de populaie la altul. - perioada cronologic de nregistrare. 1.Vrsta. Frecvena mbolnvirilor crete progresiv dup 40 de ani, nregistrndu-se numr mare de cazuri la vrste naintate, dup 60-70 ani. La copii predomin tumorile embrionare, la adult se observ o cretere a incidenei cancerului pulmonar, colorectal, mamar. Vrfurile pentru leucemie i tumorile sistemului nervos apar nu numai la vrste naintate ci i n prima copilrie, sugernd influena unor factori prenatali, cu posibilitatea carcinogenezei intrauterine. Un aspect interesant este legat de cancerul testicular, cu un vrf de incidena la adultul tnr ntre 20-34 ani i creterea incidenei n timp, care rmne ns inexplicabil. 4

2. Sexul Una din trsturile cele mai evidente ale cancerului este profilul incidenei n funcie de sex: ratele de inciden specifice vrstei sunt mai crescute la sexul masculin dect la sexul feminin. Astfel, cu excepia cancerului ovarian i mamar, cancerele vezicii urinare, tiroidei i melanomul malign sunt mai frecvente la femei. Cancerele oculare, ale glandelor salivare i ale colonului drept au o frecven aproximativ egal la ambele sexe. Cancerul bronho-pulmonar reprezint cel mai frecvent cancer la sexul masculin, cu o estimare de 667.000 cazuri noi n 1985, care a crescut cu 44% n perioada 1975-1985. n aceeai perioad s-a constat o cretere semnificativ a cancerelor de prostat, vezic urinar, colo-rectale, melanom i limfoame (mai ales cele non-hodgkiniene). La femei, s-au nregistrat 3,8 milioane de cazuri noi de cancer n 1985. Cancerul mamar este cea mai frecvent form de cancer la sexul feminin, cu o estimare de 719.000 cazuri noi n 1985, cu o cretere de 33% n perioada 1975-1985. Alte tipuri de cancer care au cunoscut o cretere similar au fost cancerele orale, colo-rectale i limfoame. Dar creterea cea mai semnificativ a fost nregistrat la femei, de ctre cancerul pulmonar (de la 126.000 cazuri n 1975 la 219.000 cazuri n 1985) adic o cretere de 73%, fenomen explicat prin adoptarea de ctre femei a obiceiului fumatului la nivel mondial. 3. Rasa. Frecvena de apariie a multor cancere variaz ntre gruprile rasiale, fie datorit influenelor genetice ntre rase, fie datorit unor factori legai de aspecte culturale distincte, comportament social sau statut economic. n SUA populaia de culoare are cele mai ridicate rate globale de mortalitate prin cancer dect orice alt grup rasial. Incidena unor cancere este de asemenea mai ridicat la negri fa de alte rase. Multe din cancerele datorate fumatului (plmn, pancreas) ca i cele legate de fumat i alcool (cavitate bucal, esofag, laringe) negrii din SUA au cele mai mari rate ale cancerului de prostat din lume, explicaia fiind necunoscut. S-a constatat de asemenea o inciden a cancerului de endometru, n rile dezvoltate la femeile caucaziene fa de cele afro-americane.

4. Standardul socio-economic i mediul de provenien. Exist diferene ntre rile cu status socio-economic diferit: n rile n curs de dezvoltare sunt mai frecvente cancere de ficat, esofag, cap-gt, col uterin. n rile cu standard socio-economic ridicat se observ o inciden mai mare a cancerelor pulmonare, mamare, colo-rectale, de endometru. 5. Distribuia geografic. Cancerele prezint distribuii geografice diferite ceea ce sugereaz implicaia n cancerogenez a unor factori de mediu. n anumite regiuni pe glob sunt descrise rate deosebit de ridicate pentru unele cancere: n China i Iran, cancerul esofagian, cancerul hepatic i limfomul Burkitt n unele regiuni din Africa i Asia, cancerul tractului urinar, n zone endemice de schistosomiaza, cancerul gastric n Japonia. n rile dezvoltate pe primele locuri figureaz la brbai cancerul pulmonar, colorectal, prostatic, gastric, iar n rile n curs de dezvoltare, cancerul gastric, pulmonar, cavitate bucal-faringe, hepatic, esofagian, colorectal. La femei, n rile dezvoltate se situeaz pe primele locuri cancerul de sn, endometru colorectal, gastric, pulmonar, iar n tarile subdezvoltate, pe primele locuri se afl cancerul de col uterin, sn, gastric, cavitate bucal, colorectal. Incidena cancerului n Romnia: ncepnd din 1978, boala neoplazic reprezint a doua cauz de deces, n Romnia, dup bolile cardiovasculare, la ambele sexe. Dac n 1987 s-au nregistrat 41.368 de cazuri noi, (respectiv 180.33%oooo), n 1995, incidena cancerelor n Romnia a fost de 350.27%oooo, din care 193.14 cazuri la 100.000 locuitori la brbai i 157.13 cazuri la 100.000 locuitori, la femei. Impactul puternic al bolii neoplazice n ara noastr este indicat nu numai de numrul mare de decese prin cancer care reprezint 38.000 anual (adic 13-14% din totalul deceselor) dar i de numrul cazurilor noi care sunt aproximativ 52.000 n anul 2003 (dublndu-se fa de 24000 cazuri noi de cancer n 1970). La acestea se adaug numrul persoanelor bolnave de cancer, aflate n via, adic aproximativ 200.000 cazuri noi. Romnia se situeaz n rndul rilor cu mortalitate medie prin cancer, cu o rat de mortalitate de 142.95 la 100.000 locuitori. Cancerul de col uterin reprezint a doua localizare a bolii neoplazice, privind att incidena ct i mortalitatea. n anul 1998, Romnia se situeaz pe primul loc n Europa privind incidena prin cancer de col uterin, fiind de 20,62%oooo. n ultimii ani mortalitatea prin tumori maligne n ara noastr este ntr-o continu cretere datorit: 6

Scderii mortalitii generale Creterii duratei medii de via a populaiei Ameliorrii calitii diagnosticului precoce, precizrii cauzelor de deces i creterii

raportrilor statistice cu acuratee mare. Principalele 3 cauze de deces prin cancer, n 1997, n Romnia la sexul masculin, n ordinea frecvenei au fost cancerul de plmn, stomac, prostat. Tabelul I.1. Cauzele de deces prin cancer pentru anul 1997 n Romnia, indiferent de sex Localizare Numr decese la 100.000 locuitori Plmn Stomac Sn Ficat Pancreas Col uterin Intestin subire Rect Cavitate bucal plus faringe Prostat TOTAL 34.49 16.65 11.80 8.70 8.04 7.83 7.40 7.17 5.78 5.72 113.58

La sexul feminin, cancerul mamar a reprezentat principala cauz de deces, urmat de cancerul de col uterin i pe locul 3 neoplasmul pulmonar. Tendinele evolutive arat creterea incidenei neoplaziilor bronhopulmonare i colorectale la brbai, iar la femei cancerele glandei mamare i de col uterin. Mortalitatea pe grupe de vrst arat o cretere constant ncepnd cu vrsta 55-64 ani. Tendinele de evoluie ale mortalitii standardizate a principalelor localizri n perioada 1960-2003 relev c la ambele sexe, cu excepia cancerului gastric, aflat n scdere, celelalte localizri nregistreaz creteri, care sunt importante pentru cancerul bronhopulmonar la brbai i cancerul de sn la femei, care au ajuns n anul 2003 la valori de 46,5o/oooo i respectiv 16,1o/oooo. La brbai, pe primul loc, principala cauz de deces, reprezint, cancerul bronhopulmonar, urmat de cancerul gastric, colorectal, prostatic, pancreatic. 7

Principala cauz de deces la femei a devenit cancerul mamar, din anul 1978. Printre rile europene, Romnia se situeaz n rndul rilor cu valori medii ale mortalitii globale prin cancer, care sunt n plin ascensiune n ultimele dou decenii, aspect similar cu al celorlalte ri din Europa de Est. Din pcate, Romnia se afl printre primele locuri, n Europa cu valorile cele mai ridicate ale incidenei i mortalitii prin cancer de col uterin, aspect datorat absenei programelor de screening pentru cancerul de col uterin, n timp ce rile n care se efectueaz screening s-a constatat o scdere marcat a mortalitii prin aceast localizare. S-a constatat c n rile industrializate numrul cazurilor de cancer este mai mare dect n rile subdezvoltate, aspect explicat prin stilul de via occidental, caracterizat prin alimentaie hipercaloric i activitate fizic sczut dar i prin expunerea la agenii cancerigeni, cum ar fi fumatul. La nceputul anilor 1980, n majoritatea rilor Europei de Vest, mortalitatea prin cancer a nregistrat, pentru prima dat, o scdere la ambele sexe, cu excepia, cancerului bronhopulmonar la femei, care a crescut n majoritatea rilor datorit adoptrii obiceiului de a fuma. Cancerul de col uterin a nregistrat o scdere constant n rile industrializate, n schimb n rile n curs de dezvoltare este printre cele mai frecvente cancere la femei. Cancerul gastric a nregistrat o scdere important, n rile dezvoltate, n mare parte datorat modificrilor n alimentaie i a unei igiene mai riguroase, ns meninndu-se n ri ca Japonia, Brazilia, Coreea, cu o inciden nc ridicat. Mortalitatea prin cancer a nregistrat prima dat o scdere n anul 1994 pentru toate localizrile, mai mare la brbai, comparativ cu femeile. Mortalitatea prin cancer colo-rectal a sczut la ambele sexe, datorit aportului imagisticii, a diagnosticului precoce, a accesului la tratamente precum i metodelor interveniei chirurgicale asupra polipilor, considerai leziuni pre-neoplazice. Se constat o cretere a supravieuirii la ambele sexe, pentru cancerul testicular, boala Hodgkin, cancer gastric, uterin, ovarian, la persoanele sub 65 ani.

I.2. Etiologia cancerului

Afirmarea rolului etiologic se bazeaz pe stabilirea unei corelaii ntre expunerea individului sau a unui grup de indivizi la aciunea acestor factori i pe demonstrarea unei frecvene a acestei expuneri la indivizii care au fcut boala, fa de cei fr boal. Factorii etiologici dup natura lor sunt factori exogeni (care acioneaz din mediul nconjurtor) i endogeni (proprii organismului). FACTORI EXOGENI 1. AGENTII FIZICI Radiaii ionizante Localizarea, tipul i momentul de apariie al cancerelor determinate de radiaii depind de modul de iradiere i de doza absorbit. Caracteristica cancerelor radioinduse este apariia tardiv, dup 10 ani sau mai mult i persistena riscului pentru o perioad de peste 30 de ani. Supravieuitorii bombardamentelor atomice de la Hiroshima i Nagasaki au prezentat o inciden crescut a leucemiilor i tumorilor solide, n special cancere tiroidiene. Dup accidentul de la Cernobl din 1986 s-au nregistrat multiple cazuri de leucemii acute la personalul de intervenie i cancere tiroidiene la populaia din regiune. Iradierile terapeutice pentru diverse afeciuni benigne ca hipertrofia timic, micoze ale capului practicate nainte de 1950 au dus la o inciden crescut a cancerelor tiroidiene i cutanate n zona iradiat. De asemenea sunt descrise apariia unui al doilea cancer dup un interval de timp de la iradierea unui cancer, de exemplu pot apare sarcoame osoase sau de pri moi dup iradierea unui cancer de col uterin. Problema apariiei celui de-al doilea cancer este complicat, n cazul cancerelor aprute la copii, exist posibilitatea unor mutaii genetice care pot determina apariia celui de-al doilea cancer, independent de iradierea efectuat, iar pe de alt parte, radioterapia este frecvent asociat cu chimioterapia, care poate avea efect cancerigen. Ingerarea accidental de substane radioactive determin tumori osoase cum s-a ntmplat la muncitorii care n anii 1930 aplicau vopsele fosforescente cu radiu pe cadranele ceasurilor. Radiaiile ionizante intervin n producerea cancerului uman n aproximativ 3% din cancere.

Radiaii ultraviolete (UV) Radiaiile ultraviolete au energie joas i putere de penetraie sczut. Deoarece pielea este cea care absoarbe radiaiile, aceasta reprezint prima int pentru carcinogeneza. Evidenele care pledeaz pentru asocierea ntre cancerele cutanate i radiaiile ultraviolete sunt: cancerele cutanate apar n mod deosebit pe regiunile expuse la lumina solar: cap,

gt, brae, mini i buze la femei, torace la brbai; cancerele de piele sunt relativ rare la rasa neagr la care pigmentul cutanat

protejeaz pielea de radiaiile ultraviolete; incidena cancerelor cutanate i nivelul de expunere la razele solare sunt ntr-o

corelaie direct; cancerele cutanate pot fi induse n laborator pe animale de experiena prin

expunerea repetata la radiaiile ultraviolete; Cele mai frecvente tipuri de cancere cutanate sunt carcinoamele bazo-celulare care sunt invazive local dar care nu metastazeaz. Carcinoamele spinocelulare sunt mai agresive i determin metastaze. Corpi strini - fibrele de azbest sau de sticl inhalate n cursul diverselor procese tehnologice, favorizeaz apariia cancerelor pulmonare, mezoteliale, intestinale, fiind mai expui muncitorii din industria naval unde se utilizeaz astfel de materiale. Fibrele de azbest au efect citotoxic, genotoxic, induc lezarea ADN-ului. 2. AGENI CHIMICI Tutun Reprezint principalul factor incriminat n etiologia cancerului. Principalele cancere produse de fumat sunt cancerele bronhopulmonare, cancerele cilor aero-digestive superioare, cavitii bucale, esofag, pancreas, vezic urinar, col uterin. n fumul de igar pe lng nicotin, oxid de carbon, s-au identificat nitroz-amine, hidrocarburi aromate policiclice a cror efect cancerigen a fost demonstrat experimental. Riscul cancerigen al tabagismului este direct proporional cu numrul de igri fumate. Un fumtor de 40 igri pe zi are anse s triasc cu 8 ani mai puin dect un ne-fumtor. Inhalarea pasiv a fumului de igar este la fel de nociv ca i fumatul activ.

10

Alcool Intervine n 3% din cancerele umane. Consumul de alcool este n relaie cauzal cu cancerele cavitii orale, faringelui, laringelui, esofagului i ficatului. Alcoolul acioneaz sinergic n asociere cu fumatul n determinarea unora dintre cancerele menionate. Alcoolul pur nu este carcinogen prin el nsui la animale i pare s-i exercite efectele carcinogene secundar leziunilor tisulare (cum ar fi ciroza hepatic) sau prin facilitarea asimilrii carcinogenilor prin expunerea tisular (n cancerele cavitii bucale i a celui esofagian). Exist o relaie direct doz efect n cazul cancerului de esofag, riscul fiind de 25 de ori mai mare pentru marii consumatori de alcool. Au fost studiate i cancerele altor organe n ceea ce privete relaia etiologic cu consumul de alcool. Astfel, exist date contradictorii cu privire la asocierea dintre cancerul de sn i consumul de alcool. Unele studii au raportat o cretere a riscului de cancer mamar de 11.5 ori n cazul consumului crescut de alcool. Cancerul de rect a fost asociat inconstant consumului de alcool i n particular celui de bere. Nu pare s existe nici o relaie cu cancerele de stomac, colon, pancreas sau pulmon. Alimentaie Este implicat n etiologia a cca. 35% din cancere. Exist numeroase studii care evideniaz c dieta este un factor implicat n etiologia unor cancere precum cele de colon, stomac, pancreas, sn, ovar, corp uterin, prostat. n favoarea acestor afirmaii exist date epidemiologice care evideniaz incidena diferitelor tipuri de neoplazii, n diferite regiuni ale lumii. De exemplu, n acest sens, constatm, cancerul de stomac este cel mai frecvent n Japonia, America de Sud, ri Est-Europene iar cancerele de colon, pancreas, sn, ovar, endometru i prostat sunt mai frecvente n SUA, rile Vest-europene, Australia i Noua Zeeland fa de alte regiuni ale lumii. Au fost formulate mai multe ipoteze cu privire la factorii alimentari pentru a explica aceste variaii ale incidenei ntre diferitele ri. Consumul de pete afumat i de carne conservat prin fum a fost incriminat n producerea cancerului de stomac. Datele epidemiologice indic faptul c consumul crescut de grsimi, proteine, sare i o diet srac n fibre vegetale se asociaz cu un risc crescut pentru cancerul de colon. Incidena cancerului mamar este crescut n rile unde exist consum crescut de grsimi saturate (SUA, Scandinavia).

11

Majoritatea cancerigenilor alimentari se formeaz n procesul de preparare a hranei, n special prin prjire. Procesul de preparare al alimentelor poate determina substane cu potenial cancerigen (producerea de hidrocarburi policiclice aromatice sau gudroane are loc la frigerea sau afumarea crnii). O serie de substane adugate alimentelor pentru a le conserva sau pentru ale conferi culoare, gust, dulcea sau o anumit consisten pot determina efecte potenial mutagene. Factorii din diet pot juca i un rol protector. Astfel, un consum crescut de legume i fructe a fost asociat constant cu un risc sczut pentru cancerul de colon. Vitaminele, de asemenea joac un rol protector prin aciunea antioxidant, (vitamina A, acid retinoic, betacarotenul), blocarea transformrilor nitriilor n nitroz-amine (vitamina C i E). Substanele antioxidante de tipul indolului coninut n varza, sau a beta-carotenului din morcovi, neutralizeaz radicalii liberi oxigenai i blocheaz unul din principalele mecanisme ale cancerogenezei. Produi industriali Aminele aromatice benzidina determin cancere ale vezicii urinare. Pulberile de nichel i crom determin leziuni degenerative ale mucoasei cilor respiratorii. Azbestul determin cancere mezoteliale. Uleiurile minerale pot determina cancere cutanate la mecanicii i sudorii care lucreaz cu aceste substane. Praful de rumegu este incriminat n apariia cancerului de rinofaringe. Cr, Ni, fumul de tutun, hidrocarburile policiclice sunt rspunztoare de apariia cancerului pulmonar. Substane chimice diverse Citostaticele i imunosupresivele prin scderea rezistenei organismului favorizeaz apariia tumorilor maligne neoplazii ale esutului hematopoetic. Bolnavii cu transplante renale, care urmeaz tratament imunosupresiv au o inciden mai crescut a limfoamelor maligne. Amfetaminele pot produce limfoame maligne. Preparatele hormonale, n special compuii de estrogeni pot cauza cancer mamar, de endometru, vagin. Efectul cancerigen al dietilstilbestrolului se poate manifesta i la a doua generaie: fetiele a cror mame au urmat tratament estrogenic nainte sau n timpul sarcinii, au prezentat frecvent cancere de vagin sau col uterin, la o vrst cu totul neobinuit pentru aceste localizri.

12

Radonul Radonul se gsete n cantiti substaniale pe soluri i n roci, ca i n materialele de construcii. n unele regiuni geografice, radonul poate atinge cantiti semnificative. Studiile epidemiologice au atras atenia c depunerile la niveluri crescute de radon determin cancere bronho-pulmonare. Majoritatea acestor studii implic minerii din minele de uraniu. Ponderea deceselor prin cancere pulmonare (comparativ cu populaia general) datorate expunerii la radon variaz ntre 0,3-13% i este n funcie de concentraia ambiental. Acest risc este crescut ntr-o manier aditiv la indivizii fumtori. 3. AGENI BIOLOGICI Virusuri ADN (oncodnavirusuri) Cel mai important virus analizat este virusul hepatitei B, principalul factor cancerigen pentru ficat. n 75-90% din cazurile de cancer hepatic este recunoscut etiologia viral. Infecia cu virusul hepatitei B crete de 100% de ori riscul cancerului hepatic. - HPV Papilomavirusurile umane de tip A au rol n producerea tumorilor benigne i maligne localizate n regiunea ano-genital. HPV sunt mprite n virusuri cu risc sczut HPV 6, 11 i cu risc crescut 16, 18, 31, 35, 39, 45, 41. 85-90% din cancerele de col uterin conin HPV cu risc crescut. n cca. 25% din cancerele peniene, vulvare i perianale este prezent infecia cu HPV n special HPV16. - Virusul Epstein-Barr implicat n geneza limfomului Burkitt i a cancerului de rinofaringe n anumite zone: sudul Chinei, Africa Central, n aceste zone aceste dou tumori sunt endemice. Virusuri ARN (retrovirusuri) Se mpart n trei clase, respectiv tipuri B, C, D. Cele mai studiate sunt retrovirusurile de tip D sau limfotropice umane HTLV. Din aceasta categorie fac parte: HTLV I virusul leucemiei umane cu celule T tip I, izolat de la bolnavii cu leucemii sau limfoame cu celule T, al adultului, forma acut fiind caracterizat prin infiltrarea agresiv a mai multor organe, care invadeaz ganglionii limfatici, ficatul, splina, tegumentul, plmnul; HTLV II (Virusul leucemiei umane cu celule T tip II a fost identificat la pacieni cu leucemie cu celule proase (este cunoscut extinderea endemic a acestei infecii virale la pigmeii din Africa, triburi de indieni din America de Nord i Panama) i HTLV III sau HIV, agentul etiologic al 13

Sindromului Imunodeficienei Ctigate - SIDA. Exist foarte puine dovezi c HIV ar fi direct oncogen. La pacienii infectai cu HIV, se ntlnesc frecvent neoplasme cum ar fi: sarcomul Kaposi, limfomul Hodgkin i non-Hodgkin datorit asocierii frecvente a infeciei HIV cu virusuri ADN. Caracteristica acestor virusuri este infectarea limfocitelor TH. Virusul Hepatitei C este un factor etiologic dovedit al cancerului hepatocelular, dei nu are implicare direct n oncogenez. VHC face parte din familia Flavovirusurilor i este transmis prin produse de snge contaminat, perinatal, pe cale sexual. n 75-85% din cazuri, infecia cu VHC este cronic. Dintre pacienii cu ciroz, anual aproximativ 1-4% dezvolt cancer hepatic. Intervalul de timp ntre infecia cu VHC i apariia cancerului hepatic este estimat la 20-30 ani. Parazii - Schistosoma haematobium este singurul parazit corelat cu producerea cancerului de vezic urinar. FACTORI ENDOGENI 1. Terenul genetic Terenul genetic intervine n etiologia cancerelor umane n aproximativ 5-10% din cazuri. Singurele forme cu adevrat ereditare sunt retinoblastomul i nefroblastomul Wilms pentru care s-a putut preciza localizarea cromozomial a genelor a cror mutaie duce la apariia cancerului. Polipoza recto-colic, sindromul de nev displazic, sindromul adenomatozei endocrine multiple, neurofibromatoza, neuroblastomul, fac parte din aceeai categorie de forme ereditare la care riscul de malignizare sau transmitere ereditar este mare, chiar dac leziunile cromozomiale nu au fost nc definite. n cauzalitatea cancerelor pot fi implicate o serie de trsturi genetice. Astfel, pentru unele cancere exist dovezi concludente ale participrii factorului familial, n timp ce altele survin la indivizi care prezint unele defecte genetice care i fac mai susceptibili la agenii carcinogeni. Anumite tumori prezint o nalt penetrabilitate familial. De exemplu, circa 40% din retinoblastoame (tumori oculare ale copilului), 20-40% din tumorile Wilms (tumori renale embrionare) i neuroblastoamele prezint o transmitere autosomal dominant. Un alt exemplu de boal ereditar este polipoza adenomatoas familial (PAF) cu o rat de penetran de 80% ntre membrii familiei. Cancerele de colon pot surveni aproape la toi pacienii cu PAF, ne14

tratai. Aceti pacieni prezint o predispoziie crescut i pentru dezvoltarea altor tipuri de cancere precum tumori subcutanate i osteosarcoame. Indivizii cu PAF dezvolt sute de adenoame ale colonului n decada a doua de via i aproape toi dezvolt cancer colo-rectal n jurul vrstei de 45 ani. Unele familii dezvolt numai polipoz i cancer de colon i rect, la alte familii se asociaz i osteomandibular, tumori maligne i benigne ale ampulei lui Vater. Se descrie i o form de cancer de colon familial ereditar non-polipozic la care riscul de apariie a cancerului colorectal este mare. Pentru aceste familii este important i tratarea profilactic att a pacienilor cu risc ct i a familiilor acestora prin examene de screening. Pn n prezent sunt cunoscute peste 50 de forme de cancere ereditare. Cancerul de sn a fost considerat vreme ndelungat ca fiind un cancer ereditar ns pn n 10% din cazuri sunt ereditare. n prezent s-a identificat n cancerul mamar i ovarian implicarea genelor supresoare BRCA1, localizat pe cromozomul 17 i BRCA 2 localizat pe cromozomul 13. Mutaiile genei BRCA 1 se asociaz cu un risc crescut pentru apariia cancerului mamar, ovarian i de prostat. Dac riscul de apariie a cancerului mamar n populaia feminin este de 1,7%, la purttorii BRCA 1 riscul de apariie a cancerului mamar este de 20% pn la vrsta de 40 ani i de 56 -85% pentru apariia cancerului pn la vrsta de 88 ani. 2. Sindromul Li Fraumeni prezint transmitere autosomal dominant a cel puin 6 tumori, const n asocierea unor cancere de sn n premenopauz, tumori cerebrale, sarcoame de pri moi la copil, osteosarcom, leucemii, carcinom adreno-cortical, ce afecteaz membrii diferii ai unei familii. Mutaii ale genei p53 caracterizeaz acest sindrom. 3. Factori endocrini Anumite tumori se asociaz cu unele aspecte endocrine, aici ncadrndu-se cancerele glandei mamare, de ovar, de endometru la femei iar la brbai, cancerele de prostat i testicul i cancerele tiroidiene pentru ambele sexe. Debutul precoce al menarhei, instalarea tardiv a menopauzei sunt factori de risc pentru cancerul mamar, numeroase studii au demonstrat substratul hormonal printr-un exces de estrogeni i prolactin i un deficit progesteronic. Numeroase studii epidemiologice menioneaz o cretere a riscului de cancer mamar la anumite subgrupe de femei care au utilizat contraceptive orale timp de mai muli ani, naintea

15

vrstei de 25 ani, naintea primei sarcini sau dup 45 ani. Rolul tratamentului de substituie hormonal este controversat.

CAPITOLUL II

CLASIFICAREA HISTOPATOLOGIC A TUMORILOR MALIGNE

Clasificarea histopatologic a tumorilor maligne se bazeaz pe originea lor embrionar, din cele 3 straturi germinale aprnd astfel urmtoarele categorii de neoplazii: ectoderm i endoderm-tumorile epiteliale sau carcinoame, neuroectoderm-tumorile sistemului nervos i cele ale sistemului APUD (Amine

Precursor Uptake and Decarboxylation) celule capabile de preluarea i decarboxilarea precursorilor aminici, mezoderm-tumorile sistemului hematopoetic i sarcoamele osoase i de pri moi.

II.1. Tumorile epiteliale reprezint cele mai frecvente tipuri dintre neoplaziile
maligne 80%. Carcinoamele bazocelulare sunt localizate predominant la nivelul feei, au o

evoluie exclusiv local de lung durat, cu prognostic foarte bun. Carcinoame pavimentoase - au ca punct de plecare epiteliul cilor aero-digestive

superioare sau bronic, cu o evoluie mai agresiv local, dar se extind pe cale limfatic n ganglionii regionali. Carcinoame tranziionale - pleac de la nivelul epiteliului aparatului urinar, au o

evoluie agresiv dominat de invazia local, disemineaz n ganglionii limfatici regionali; reprezint o caracteristic - debutul multicentric concomitent cu leziuni multiple diseminate. Adenocarcinoamele sunt tumori mai agresive, cu diseminare precoce limfatic dar

i la distan prin metastazare hematogen, ce se coreleaz cu gradul de difereniere ca un factor de prognostic esenial n stabilirea conduitei terapeutice. O form particular o reprezint carcinomul adenoid chistic, localizat la nivelul glandelor salivare sau bronii, evoluia este local, prin invazie perineural, fr diseminare limfatic dar cu posibilitate de diseminare hematogen pulmonar. 16

II.2. Tumorile conjunctive

Cunoscute sub denumirea de tumori osoase i de pri moi ele reprezint o grup extrem de heterogen de neoplazii, ocup 3-5% din tumorile maligne. Sunt clasificate n funcie de esutul de origine n 3 grupe osos - osteosarcom cartilagiu - condrosarcom pri moi: subdivizate n 4 grupe corespunztoare esutului de origine: mezenchimal:fibrosarcom, neurofibrosarcom, liposarcom muscular: leiomiosarcom i rabdomiosarcom vascular: angiosarcom, limfangiosarcom sinovial: sarcom sinovial

II.3. Tumori ale esutului limfatic i hematopoetic

Reprezint 6-8% din neoplaziile la om. Sunt grupate in: 1. Boli mieloproliferative cronice: leucemia mielogen cronic policitemia vera mielofibroza cronic trombocitopenia esentialis 2. Boli mielodisplazice/mieloproliferative: leucemia mielomonocitar cronic leucemia mielomonocitar juvenil 3. Sindroame mielodisplazice: anemia refractar citopenia refractar sindrom mielodisplazic 4. Leucemii mieloide acute 5. Limfomul Hodgkin 6. Limfoame non-Hodgkin 7. Neoplasme histiocitare i cu celule dendritice 8. Mastocitoze Limfoamele maligne reprezint de fapt marea majoritate a tumorilor sistemului hematopoetic, iar dintre ele limfomul Hodgkin constituie o treime din cazuri. 17

II.4. Tumori ale esutului nervos reprezint 1-3% din tumorile maligne, cele
mai frecvente sunt de natura astrocitar, urmate de cele ependimale. n funcie de esutul de origine al acestor tumori ele se clasific n: 1.Tumori ale esutului neuroepitelial- astrocitare, oligodendrogliale, ependimale i de plex coroid, neuronale, neuroblastice, pineale, embrionare, gliale 2. Tumori ale nervilor periferici-Schwanom, neurofibrom, perineurinom 3.Tumori mezenchimale 4. Limfoame i neoplazii hematologice: Tumori cu celule germinale Tumori ale regiunii selare ale meningelui: tumori ale celulelor meningoendoteliale, tumori

II.5. Tumorile mai multor esuturi au ca punct de plecare acelai organ ns

provin din dou sau mai multe esuturi. Tumora filod mamar prezint: component epitelial component conjunctiv (sarcom)

II.6. Clasificarea biologic n funcie de caracterele de evolutivitate ale tumorii.

In funcie de evolutivitate, tumorile se pot grupa n dou categorii: benigne i maligne. Tumorile benigne sunt: bine difereniate, cu cretere lent ne-invaziv, ncapsulate, rar recidivante, nu determin metastaze.

Tumorile maligne sunt: puin difereniate, cu cretere rapid, invazive, nencapsulate, recidivante, 18

determin metastaze, care culmineaz cu decesul gazdei.

II.7. Gradul de difereniere tumoral este rezultatul unui scor al trsturilor

histologice, i reprezint un factor de prognostic important. Gradele de difereniere sunt: G1 - bine difereniate corespunde unei tumori cu evoluie preponderent local cu risc redus de metastazare la distanta. G2 - moderat difereniate G3 - slab difereniate - n care esutul de origine este dificil de identificat, prezint n general o evoluie rapid cu tendina la metastazare. G4 nedifereniate

CAPITOLUL III

STADIALIZAREA CANCERULUI
III.1. Principiile stadializrii tumorilor maligne
Stadializarea este procesul de stabilire a extinderii anatomice cu includerea bolnavului ntr-un grup pentru care tratamentul i prognosticul sunt similare. Stadiul bolii este numai una din caracteristicile tumorii i bolnavului. Se descrie - o stadializare clinic - stadializare postchirugical

Stadializarea se face preterapeutic prin: 1. metode clinice neinvazive (examinare fizic, imagistic, endoscopie)

stadializare clinic sau 2. metode invazive, chirurgicale n cazul localizrilor inaccesibile explorrilor

directe (tub digestiv, ovar, rinichi). Pe baza explorrii chirurgicale completate cu examen histopatologic se stabilete clasificarea postchirurgical sau histopatologic. Stadializarea prevede un minimum de

19

investigaii obligatorii specifice localizrii respective i corespunde unui standard accesibil majoritii centrelor de tratament, de exemplu radiografia, ecografia, computer-tomografia. Stadializarea se face n general dup sistemul TNM propus n 1952 de Denoix pentru cancerul mamar i extins ulterior de Uniunea Internaional contra Cancerului (UICC) i la alte localizri. Sistemul TNM descrie boala n trei compartimente: T - tumora primar, N - adenopatia regional, M - metastaze la distan. Clasificarea cancerelor reprezint o dificultate particular datorit numrului mare de sedii anatomice i esuturi afectate de neoplazie dar si variabilitii genetice crescute asociate cu aceasta. Principii de stadializare n sistemul TNM Importana clasificrii tumorilor pe stadii a pornit de la observaia c, n cazul bolii localizate, supravieuirea este mai crescut fa de cazurile cu boal extins la distan. Utilitatea sistemului TNM: ajut clinicianul la stabilirea tratamentului, indic prognosticul, permite evaluarea rezultatelor post-terapeutice permite schimbul de informaii ntre diferite centre medicale faciliteaz dezvoltarea cercetrii n cancer.

Clasificarea TNM se bazeaz pe localizarea clinic i examenul histologic.

III.2. Reguli generale ale sistemului TNM

T reprezint extensia tumorii primare N reprezint absena sau prezena extensiei cancerului la nivelului ganglionilor limfatici regionali M reprezint absena sau prezena metastazelor la distan

- toate cazurile trebuie s prezinte o confirmare histologic, - pentru fiecare localizare sunt dou clasificri: clinic i histologic:

20

a. stadializarea clinic (pretratament) numit i cTNM se bazeaz pe examenul clinic, imagistic, endoscopie, biopsie, explorare chirurgical etc. b. stadializarea post-chirurgical (anatomo-patologic) notat pTNM se bazeaz pe examinarea anatomo-patologic prin rezecia sau biopsia tumorii, a ganglionilor regionali sau al metastazelor la distan. - se recomand ca stadializarea s fie fcut de doi examinatori independeni - dup evaluarea TNM stadiul bolii rmne neschimbat indiferent de evoluia bolii. Stadiul clinic este important n selectarea i evaluarea terapiei iar cel patologic este folosit ca factor de prognostic. - dac exist dubii n stabilirea corect a categoriei de T, N sau M, se alege stadiul mai puin avansat. - dac exist tumori multiple, simultane, n acelai organ se va lua n considerare tumora cea mai mare iar numrul tumorilor va fi indicat n paranteze [de exemplu: T2(m) sau T (5)]. - n cazul tumorilor simultane n organe pereche (ovare, trompe uterine), fiecare tumor va fi clasificat independent.

III.3. Clasificarea clinic TNM

Se folosesc urmtoarele notaii: T tumora primar Tx tumora primar nu poate fi evaluat T0 nu exist dovada tumorii primare Tis carcinom in situ

T1, T2, T3, T4 creterea i invazia tumorii primare

N ganglioni regionali Nx ganglionii regionali nu pot fi evaluai N0 nu exist metastaze ganglionare regionale N1, N2, N3 invadarea ganglionilor regionali n diferite grade Nota: extensia direct a tumorii primare n ganglionii regionali este clasificat ca metastaz ganglionar. Metastaza n oricare alt ganglion dect n cei regionali se consider metastaz la distan. 21

M metastaz la distan Mx metastazele nu pot fi evaluate M0 nu exist metastaze M1 metastaze la distan Se folosesc urmtoarele notaii pentru categoria M1: Pulmonar Osos Hepatic Cerebral Ganglioni limfatici Altele PUL (C34) OSS (C40, 41) HEP (C22) BRA (C71) LYM (C77) OTH Pentru localizrile cu mare specificitate exist subcategorii n stadializare. (exemplu: T1a, T1b, N2a, N2b, N2c etc.) Mduv osoas MAR (C42.1) Pleur Peritoneu Suprarenale Piele PLE (C 38.4) PER (C48.1,2) ADR (C74) SKI (C44)

III.4. Clasificarea anatomopatologic pTNM

Aceasta folosete datele obinute naintea tratamentului, suplimentate sau modificate de datele obinute dup explorarea chirurgical i dup examinarea patologic. Clasificarea pTNM nu nlocuiete clasificarea cTNM n cazurile operate; pTNM este utilizat ca ghid de decizie pentru tratamentul postoperator i furnizeaz detalii suplimentare prognostice. Se folosesc urmtoarele notaii: pT tumora primar pTx tumora nu poate fi evaluat histologic pT0 nu exist dovezi histologice ale tumorii pTis carcinom in situ pT1, pT2, pT3, pT4 creterea i invazia tumorii primare histologic pN ganglionii regionali pNx ganglionii regionali nu pot fi evaluai histologic pN0 nu exist metastaze ganglionare regionale histologice pN1, pN2, pN3 invadarea ganglionilor regionali n diferite grade din punct de vedere histologic 22

Nota: extensia direct a tumorii primare la ganglionii regionali este clasificat ca metastaz limfatic ganglionar.

III.5. Ganglionul limfatic santinel este primul ganglion limfatic care primete
drenajul limfatic din tumor. Faptul c acesta conine tumori metastatice, ofer o indicaie c i ali ganglioni pot fi invadai tumoral. Dac nu conine tumori metastatice atunci este puin probabil ca ali ganglioni limfatici s conin tumori. Poate exista i mai mult de un ganglion limfatic santinel. Pentru evaluarea ganglionului santinel sunt utilizate urmtoarele definiii: pNx (sn) Ganglionul limfatic nu poate fi evaluat pN0 (sn) Fr metastaze n ganglionul limfatic santinel pN1 (sn) Metastaze n ganglionul limfatic santinel pM metastaz la distan pMx metastazele nu pot fi evaluate histologic pM0 nu exist metastaze histologic pM1 metastaze la distan microscopic Pentru localizrile cu mare specificitate exist subcategorii n stadializare. (exemplu: pT1a, pT1b, pN1a, pN2a etc.)

III.6. Gradingul histologic

Pentru majoritatea localizrilor primare se nregistreaz urmtoarele informaii privind tumora primar: G gradul histologic: Gx gradul de difereniere nu poate fi evaluat G1 bine difereniat G2 moderat difereniat G3 slab difereniat G4 nedifereniat Un grad crescut de difereniere, G1 i G2, corespunde unei tumori bine difereniate cu evoluie mai mult local. n tumorile cu grad sczut de difereniere, G3 sau G4, slab difereniat sau, respectiv, nedifereniat, esutul de origine este dificil de identificat, prezint n general evoluie rapid cu metastaze la distan. 23

Invazia limfatic LX Invazia limfatic nu poate fi evaluat L0 fr invazie limfatic L1 invazie limfatic prezent Invazia venoas VX invazia venoas nu poate fi evaluat V0 fr invazie venoas V1 invazie venoas microscopic V2 invazie venoas macroscopic
Clasificarea tumorii reziduale

Absena sau prezena tumorii reziduale dup tratament este descris prin simbolul R RX prezena tumorii reziduale nu poate fi evaluat R0 fr tumor rezidual R1 tumor rezidual microscopic R2 tumor rezidual macroscopic Clasificrile TNM i pTNM descriu extensia anatomic a cancerului fr a ine cont de tratament. Suplimentarea clasificrii prin categoria R se poate face avnd n vedere c aceasta reflect statusul tumorii dup tratament i constituie un puternic indicator al prognosticului.

III.7. Stadializarea pe grupe

Prin aceast clasificare se face o descriere a extensiei bolii ct mai precis. Cu cele 4 categorii T, trei de N i dou de M rezult 24 de categorii care sunt sintetizate n cadrul stadiilor TNM. Carcinomul in situ este catalogat ca stadiu 0 iar cel cu metastaze la distan ca stadiu IV (cu excepia carcinomului papilar i folicular de tiroid), astfel nct i ratele de supravieuire de la stadiul 0 pana la stadiul IV difer semnificativ. Dac metastaza la distan are exprimare microscopic, atunci clasificarea va fi anatomo-patologic (pM1), indiferent de exprimarea clinic. Stadiul 0 carcinom in situ nu este depit membrana bazal, nu prezint invazie local, fr adenopatie sau metastaz. Stadiul I tumor de volum mic, fr adenopatie sau metastaz Stadiul II tumora este extins local i se asociaz cu invazie ganglionar minim 24

Stadiul III tumora depete organul afectat i/sau adenopatie important. Stadiul IV tumora prezint extensie local important asociat sau nu cu adenopatie regional important sau metastaz la distan.

III.8. Rolul i semnificaia stadializrii TNM

Stadializarea TNM joac un rol important n studiile de eficacitate a metodelor terapeutice oncologice, n evaluarea eficacitii programelor de combatere a cancerului ca i n studii epidemiologice i de istorie natural. Stadializarea TNM permite compararea rezultatelor terapeutice ale diferitelor protocoale i asigur echilibrul factorilor prognostici n fiecare subgrup de pacieni n studiu. nregistrarea de rutin a stadiilor de boal n centre de tratament a cancerelor permite i aprecierea numrului de pacieni eligibili ntr-un studiu. Raportarea rezultatelor n funcie de stadiu determin date foarte clare despre subgrupurile de pacieni ce au urmat anumite tipuri de tratament. Utilizarea universal a aceluiai sistem permite i integrarea informaiilor din surse diferite despre pacieni similari. stadiul bolii reprezint un limbaj de comunicare ntre medici, poate deveni un limbaj de nvare n educaia medical continu; Rolul stadializrii n practica clinic evaluarea implic colectarea datelor despre extensia bolii din datele anamnestice, examenul fizic, investigaiile endoscopice i/ sau imagistice i datele de evaluare histologic. Stadializarea este un instrument de decizie terapeutic (dar nu este singurul) i influeneaz diferitele sale aspecte, dac intenia terapeutic este curativ sau paliativ. Stadializarea clinic este un element de decizie n alegerea unui tratament primar la pacienii cu cancere potenial curabile. Astfel, clasificrile T i N reflect, de multe ori limitele de rezecabilitate chirurgical. Pentru cazurile la care s-a efectuat intervenia chirurgical, stadializarea pTNM aduce informaii despre prognosticul pacienilor i orienteaz administrarea tratamentelor adjuvante, respectiv radioterapie i chimioterapie. Sistemul de stadializare TNM permite proiectarea resurselor destinate cancerului alturi de evaluarea i ameliorarea programelor de control ale cancerului, n acest sens stadializarea avnd rol i n controlul programelor naionale de cancer. Concluzii. Sistemul TNM este un sistem complex care realizeaz o legtur esenial ntre cercetarea tiinific i practica medical i ofer o contribuie major la stadializarea bolii neoplazice. 25

CAPITOLUL IV

TEHNICI HISTOPATOLOGICE
IV.1. Tehnici de realizare a preparatului microscopic permanent
Se cer diagnostice rapide, mai ales pentru tumori, maligne, intraoperator, pentru. biopsii, diagnostic, n boli infecto-contagioase turbare etc). Tehnica: Fixarea: esutul va fi congelat fixat sau nefixat. esutul nefixat se secioneaz mai greu dect cel fixat i este uor diferit la microscop. Fixarea prelungete timpul de prelucrare, dar rezultatul este mai bun. ntr-un vas cu formol ce fierbe se pun fragmentele foarte subiri de esut (l2mm) timp de 12 minute. Dup secionare, piesele se prind pe teme, lipindu-se cte 3 seciuni, pentru a evita pierderea n timpul colorrii. Coloraia cu albastru de toluidin. Tehnica: 1) Lamele se aaz n alcool 900 pentru 12 secunde; 2) se trec n alcool absolut timp de 12 secunde; 3) se trec lamele n xilol i se agit pn cnd seciunile sunt clare, aproximativ 2 secunde; 4) alcool absolut 12 secunde; 5) alcool 900, 1-2 secunde; 6) lamele se aeaz pe stativ, se acoper cu s o l u i e 1% albastru de toluidin, timp de 30-60 secunde 7) se cltesc rapid n ap, se sugativeaz; 8) se umezesc cu alcool 900 i se sugativeaz bine; 9) se umezesc cu alcool absolut i se sugativeaz; 10) se pun n xilol, se sugativeaz i dac seciunile sunt clare se monteaz n balsam sau DPX. Dac seciunea nu este clar dup xilol, se umezete cu xilol i se sugativeaz a doua oar, repetndu-se operaia pn cnd piesa este clar, apoi se monteaz. Colorarea dureaz 3-4 minute.

26

Metoda cu floxin-albastru de metilen dup Thomas pe esuturi nefixate. Reactivi: a) floxin 0,5 g, acid acetic 0,2 mii, ap distilat ad. 100 ml; b) albastru de metilen 0,25 g, azur B 0,25 g, borax 0,25 g, ap distilat ad. 100 ml. Tehnica: timpii de la 15 sunt aceiai ca pentru colorarea cu albastru de toluidin, descris anterior. Pe durata acestor timpi se pun mpreun, spate n spate dou lame, pentru a putea colora una cu albastru de toluidin i alta dup metoda Thomas; 6) se pune lama pe stativ, se acoper cu ap i se scurge; 7) se acoper cu s o l u i a a timp de 1 minut; 8) se spal n ap 10 secunde i se scurge; 9) se acoper cu s o l u i a b i se las 30 secunde; 10) se spal cu acid acetic 0,2% fin -ap distilat, pn cnd nu mai ies nori de

colorant, aproximativ 2030 secunde; 11) pentru difereniere seciunile se spal n 3 bi de alcool 960; 12) se nmoaie n alcool absolut i se sugativeaz; 13) se nmoaie n xilol, se sugativeaz i dac este clar, se monteaz n balsam. Rezultat: nucleul celulelor i bacteriile se coloreaz n albastru, colagenul i muchii n rou luminos,eritrocitele se coloreaz n rou-aprins. Procesul de colorare se ncheie n 3-4 minute.

Colorarea rapid cu hematoxilin-eozin. Tehnica: timpii 15 sunt ca mai sus, la colorarea cu albastru de toluidin; 6) se transfer ntr-un borcan Coplin cu hemaloxilin, timp de 2 minute; 7) se cltete n ap de robinet i (se trece lama n alcool acidulat 1%;(se spal imediat n ap de robinet creia i s-au adugat cteva picturi de soluie apoas saturat de carbonat de litiu i se ine pn cnd seciunile devin albastre, aproximaiv 20 30 secunde; 8) seciunile se transfer ntr-un vas Coplin care conine eozin 1%, timp de 1015 secunde; timpii 9-13 la fel ca pentru colorarea cu albastru de toluidin. Durata colorrii este de aproximativ 5 minute. 27

METODE RAPIDE PE SECIUNI LA PARAFIN Deoarece seciunile prin congelare sunt groase, iar criotomul se gsete n dotarea laboratorului mai rar, s-au ncercat diverse variante, toate avnd drept scop scurtarea timpului pentru obinerea de seciuni la parafin. n principiu se vor folosi fixatori anhidri i cu putere mare de ptrundere. Alcoolul de 900 i absolut, poate fi folosit la esuturi, n scop de examen histopatologic. Dup fixarea n alcool, coloraiile cu albastru policrom sunt foarte reuite. Acetona se recomand n mod special n scopul examenului histopatologic al creierului, pulmonului i mai puin al ficatului, rinichiului, al organelor mai dense. Ca fixator histopatologic, acetona are avantajul c nu dizolv acidul uric, glicogenul i conserv bine grsimile osmice, cu condiia ca aciunea sa s nu se prelungeasc prea mult. O alt calitate care o recomand pentru tehnicile rapide este c fixarea n aceton permite trecerea pieselor direct n ultima baie de parafin. Organul proaspt recoltat (sistem nervos, pulmon), sub 4 mm grosime, se trece n 50 100 ml aceton, de preferat inut 2030 minute n etuv la 56C. Imediat ce piesele se ntresc (510 minute), cu o lam de brbierit se aduc la 23 mm (ct mai subiri posibil) i se trec n alt baie de aceton cldu. Dup nc 1015 minute piesele se controleaz palpndu-le uor. Se consider fixat sistemul nervos cnd are o culoare alb-rozacee, este dens, dar nesfrmicios. Alte esuturi se consider fixate cnd pe seciuni au o culoare omogen, identic, cu cea de la suprafa. Fixri mai rapide se pot obine prin nclzire pe baie marin, pn n apropierea punctului de fierbere al acetonei. Dup fixare, piesele se trec n ultima baie de parafin, unde se in n medie 30-40-60 minute. Piesa se consider ptruns de parafin cnd nu se mai degaj bule de aceton la o uoar nclzire a parafinei cu ap cald. Pentru alte esuturi ca: ficat, rinichi, muchi, tub digestiv, glande (organe dense), acetona este mai puin indicat, deoarece penetrabilitatea este mic. Se pot obine rezultate mulumitoare dac

fragmentele sunt foarte subiri, iar fixatorul se va schimba de mai multe ori (4-5 ori). Important este ca n timpul manipulrii (schimbarea acetonei, subierea sau fasonarea pieselor i mai ales n momentul trecerii pieselor din aceton n parafin), piesele s fie tot timpul umezite cu aceton, s nu se usuce. Dup includere, piesele se secioneaz i se ntind pe lam. Pentru a ctiga timp, seciunile se pot ntinde pe alcool 700 i nu pe ap distilat. n scopul grbirii deparafinrii seciunilor se recomanda nclzirea lamelor pe platina nclzitoare sau la flacr, fr ca. parafina s se topeasc i o atent sugativare a. seciunilor nmuiate n benzen sau xilol. 28

Coloraia Lenz pentru rabie este mai reuit dup fixarea n aceton dect dup formol sau ali fixatori. Dup o oarecare experien se poate ajunge ca diagnosticul de rabie s fie dat n maximum 2-3 ore din momentul nceperii fixrii. Amestecul alcool-aceton, n pri egale, se poate folosi ca fixator rapid, mai ales pentru organele i esuturile dense, care nu se preteaz la fixarea n aceton. Aceast fixare se recomand att pentru diagnostic rapid de

prosectur, ct i pentru biopsii (biopsii utero-vaginale, mamare, hepatice, renale etc.). Piesele de 3-4 mm se fasoneaz dup >10-15 minute, aducndu-se la 1-2 mm, iar fixatorul se

schimb. Piesele se trec prin 2-3 bi de f i x a t o r i , cte 1020 minute. Urmeaz trecerea pieselor n 2-4 bi de aceton curat (bile de aceton se pot nclzi pe baie marin pn la apropierea punctului de fierbere), la cte 10-15 minute, pn cnd pe seciune piesa are o

culoare uniform, uor cenuie, cnd fixarea se consider ncheiat. Piesele se trec n ultima baie de parafin (aceeai prudena de a nu se usca la manipularea din aceton) unde se in 4060 minute, pn cnd la nclzirea parafinei cu spatula cald, nu se degaj aceton. n continuare, piesele incluse pot fi grbite pentru colorare, dup, procedeul descris la fixarea n aceton. Piesele pentru diagnostic histopatologic, fixate n formol, pot fi prelucrate rapid, dup o prealabil fasonare de 1mm, o splare n alcool 1015 minute, apoi tratate ca mai sus, la fixarea n alcool-aceton. Metoda rapid preconizat de Titu Vasiliu folosete acetona i cloroformul. Fixarea se face n urmtorul amestec: aceton 50 ml, cloroform 50 ml, acid picric 10 g. Durata fixrii este de 1-3 ore, controlndu-se prin secionarea pieselor dac sunt ptrunse n totalitate. Deshidratarea i clarificarea se face n dou bi de aceton a cte 15-30 minute i n dou bi de cloroform a cte 15-30 minute. Includerea se va face n una baie cloroform-parafin (1:1) timp de 30 minute; una baie parafin timp de 1-2 ore. Astfel, dup 3-5 ore de la recoltare, piesele sunt incluse. Fixatorul Carnoy este de asemenea fixator cu putere mare de penetrabilitate, putnd fi folosit n scop de diagnostic rapid, fie pe segmente subiri de organe, recoltate la necropsie, fie prin biopsii. Formolul cald d rezultate bune pentru fixri rapide. Fragmente subiri de organe (2-3 mm) se introduc pentru 1015 minute n formol nclzit, pn aproape de punctul de fierbere. Dac piesele nu sunt fixate, atunci operaia se repet de 2-3 ori. Fixarea se consider ncheiat cnd pe seciune, mijlocul piesei este ptruns de formol i are o culoare uniform, uor cenuie-mat. Piesele pot fi deshidratate rapid cu alcoolaceton, dup procedeul descris mai sus.

29

Includerea rapid n cear hidrosolubil. Pentru includere rapid, n locul parafinei se folosete un amestec de polietilenglicoli, numit carbowax", n acest scop se amestec: 1 parte carbowax (gr. molec, 1500), 9 pri carbowax, greutate molecular 4500). Acest amestec se topete la 5054C. Tehnica: 1) piesa este fixat n formol sau alt fixator, 1224 ore; 2) splare n ap curgtoare 5 minute, uscare cu hrtie de filtru; 3) fr deshidratare, piesa se introduce n carbowaxul topit. Temperatura

trebuie s fie de 54C ise agit din cnd n cnd carbowaxul. Se folosesc trei bi de, cte o or; 4) dup a 3-a baie, piesa se pune ntr-o capsul de parafin umplut cu carbowax. Iniial aceast capsul a fost uns cu vaselin, pentru a se putea scoate mai uor carbowaxul ntrit; 5)introducere n ap cu ghea, pn la solidificare complet (cteva minute). Carbowaxul s nu ajung n contact cu apa; 6) asemntor cu metoda cu parafina, carbowaxul n exces este tiat de pe pies. Se fixeaz apoi pe portobiect cu carbowax (n manier obinuit) i se secioneaz cu un microtom obinuit, la 5-10 microni; 7) seciunile se prind n alcool 800 C deoarece carbowaxul este uor solubil n ap; 8) seciunile se lipesc pe lame cu glicerin-albumin i se las s se usuce; 9) trecere n alcool 960 foarte scurt timp; 10) ap; 11) colorare dup metoda dorit.

Observaii: piesele care conin multe grsimi, dup fixare se degreseaz n carbowax-aceton timp de 12 ore. Piesele impregnate suficient cu carbowax se las la fund. Spre deosebire de includerea n parafin, grsimile rmn bine n piese. Din cauza higroscopicitii carbowaxului, blocurile destinate pstrrii trebuie nvelite n h r t i e de celofan sau se pstreaz n vase ermetic nchise. Cu rezultate similare poate fi utilizat i produsul ,,Syntho- wacbs" (Bayer). Includerea rapid n parafin cu ajutorul tetrahidrofuranului, dup Dahme i Rothemund. Tetrahidrofuran: T.H.F. (Dietiloxid), un solvent peritrtte ap i parafin, mai puin toxic dect dioxanul Curirea tetrahidrofuranului, de peroxizi i ap: se-acoper fundul unei 30

sticle brune de 2 1 cu clorur, de calciu anhidr (strat de 1 cm) i apoi se umple cu T.H.F. Se adaug cuburi de natriu metalic, n greutate de 1045 g. Sticla se nchide cu un dop care are tubuoare umplute cu clor-calciu, nct este posibil schimbul, de presiune cu aerul exterior i n acelai timp, migrarea aerului umed n sticl este oprit. Sticla se las n repaus 1224 ore i apoi, T.H.F.-ul poate fi folosit pentru includere n parafin. Tehnica: 1)fixare n formol; 2) hidratarea bucilor mici, 20 minute; 3) amestec T.H.F.-ap, 1:1, 2 ore; 4) T.H.F. anhidru, 2 ore; 5) T.H.F. anhidru parafin {parafin moale), 1:1, 60C, 2 ore; 6) parafin tare 65C, 312 ore. Rezultat: esutul se zbrcete foarte puin. Trebuie avut mult grij pentru ca T.H.F.-ul s fie liber de peroxizi, altfel coloraiile ulterioare nu reuesc. De aceea se regenereaz din timp n timp clorura de calciu i sodiul i ele asemenea, se remprospteaz amestecurile, ap T.H.F-ul sau parafin T.H.F. Cu T.H.F. se pot prepara i amestecuri fixatoare, de asemenea, T.H.F-ul poate nlocui seriile de alcool din cadrul bilor de deparafinare sau deshidratare din cadrul colorrilor.

IV.2. Metode pentru diagnosticul histopatologic de urgen

Practica realizrii preparatelor microscopice permanente presupune efectuarea unor operaiuni sau timpi: 1) RECOLTAREA 2) FIXAREA 3) DECALCIFIEREA 4) INCLUDEREA 5) SECIONAREA 6) COLORAREA 7) MONTAREA

31

1) RECOLTAREA Prelevarea de umori sau fragmente de esuturi i organe de la pacientul viu (biopsie) sau de la cadavru. Se face din zonele cu leziuni ct mai caracteristice, iar piesa trebuie s conin ntreaga leziune sau o parte ct mai mare mpreun cu esut sntos din jur. Dup recoltare se spal proba cu ser fiziologic i se introduce ntr-un recipient cu fixator. 2 ) FIXAREA

Are ca scop oprirea fenomenelor vitale din esuturi i celule, pentru a putea surprinde microscopic un anumit aspect histofiziologic sau histopatologic existent n produsul recoltat la momentul recoltrii. Fixarea mpiedic alterrile post mortem a structurilor tisulare i celulare i ntrete piesa, asfel ca aceasta s poat fi supus prelucrrilor ulterioare. Cantitatea de fixator trebuie s fie suficient pentru ca apa din piese s nu-i schimbe concentraia. De obicei, volumul fixatorului trebuie s fie de 210 ori mai mare dect volumul piesei fixate. La primirea pieselor gata fixate, se va controla cantitatea de lichid fixator i se va completa cu volum de lichid , acolo unde este cazul. Durata fixrii este variabil, n funcie de tipul esutului i dimensiunea piesei, putnd dura de la 24 ore la cteva zile. Fixatorul poate fi schimbat de-a lungul procesului de fixare, cu modelarea definitiv a piesei. Temperatura fixatorului este temperatura camerei. Fixarea la cald se utilizeaz doar pentru diagnostic histopatologic de urgen. AGENI FIXATORI A. Formol salin Indicaii : - tehnica histologic de rutin, pentru orice pies ; - recomandat pentru piese mari ; - recomandat pentru strudiul lipidelor in histochimie ; - studiu imunohistochimic. 32

Preparare : formol din comer ( 40% ) diluat cu ap de robinet pn la concentraia 10% - formol comercial 40% - ap distilat - NaCl B. Formol neutru 10% Indicaii : - pentru orice pies n tehnica histologic de rutin ; - recomandat n special pentru piese mari ; - studiul lipidelor in histochimie ; - studiu imunohistochimic. Preparare : formol din comer ( 40%) diluat cu ap distilat pn la concentraia 5% : - formol comercial 40% - ap distilat - carbonat de calciu C. Fixator pentru ganglion limfatic Indicaii : - piese de evidare ganglionar ; - piese ce necesit izolarea ganglionilor. Preparare : - alcool etilic 96% - cloroform - acid acetic glacial - formol concentrat 40% D. Alcool formol- acetic ( AFA) Indicaii : - fixator ideal pentru coloraii de rutin i imunohistochimice; - dezavantajul este reprezentat de preul ridicat ; - se va utiliza pentru toate piesele mici : biopsii ; ganglioni ; chiuretaje ; biopsii osteo-medulare ; tiroid; 33 - 650 ml ; - 200 ml ; - 50 ml ; - 150 ml. - 10 ml ; - 90 ml ; - 1 gr. - 6,5 litri; - 43,5 litri; - 0,5 kg.

sectoare mamare de mici dimensiuni; un fragment reprezentativ din orice tumoare ( din tumorile mai mici de 3 cm.).

Preparare :

- formol concentrat -acid acetic glacial - alcool etilic 96%

- 20 ml ; - 50 ml ; - 785 ml.

3) DECALCIFICAREA Se aplic pieselor histologice care conin carbonat de calciu, fapt ce face imposibil secionarea ( ex.os). Decalcificarea se poate efectua concomitent cu fixarea sau dup aceea. Piesa ce urmeaz a fi decalcificat se fixeaz n formol , care previne umflarea exagerat a fibrelor de colagen. Cantitatea de lichid de decalcificare trebuie s fie mai mare de 100-200 ori fa de piesa fixat. Lichidul de decalcificare se schimb de mai multe ori. Durata decalcificrii depinde de grosimea piesei. Aprecierea decalcificrii - aprecierea gradului de nmuiere al piesei prin palpare sau nepare cu ac ; - decalcificarea se consider terminat cnd piesa se secioneaz cu uurin. Dup decalcificare, piesele se spal cu ap curgtoare de la robinet i se trateaz cu soluie apoas de sulfat de sodiu sau litiu ( previne umflarea fibrelor de colagen). Agentul de decalcificare : Acid tricloracetic : Preparare : 10 gr. Acid tricloracetic + 100 ml. ap distilat. Metoda de lucru: - piesa se fixeaza n formol 24 ore; - tranele supuse decalcificrii se taie la 3 mm. ; - se ine n decalcificator pn la nmuierea esutului( minim 3 zile) ; - se impune prelungirea timpilor de colorare n coloraia HE, n special. 4) INCLUDEREA IN PARAFIN Este operaiunea ce pregtete piesa n vederea crerii condiiilor optime ce permit tierea acestuia n seciuni subiri ( 4-6 ) ce pot fi colorate i examinate la microscop. 34

Includerea impune urmtorii timpi: A.Deshidratarea = ndeprtarea apei din piesele fixate. Tehnica folosit n laboratorul nostru folosete ca agent de deshidratare acetona. Se folosesc 3 bi de deshidratare, n sticl fumurie, fiecare baie fiind inscripionat cu etichet. Piesele se menin cte 1 or n fiecare baie de aceton. B.Clarificarea . n cursul acestui timp piesa este impregnat cu un solvent al parafinei. Operaia se face la temperatura laboratorului, n recipiente de sticl nalte, prevzute cu dop etan, ntr-o cantitate de reactiv de 20 ori mai mare dect volumul piesei. Se folosesc 3 bi de clarificare. Se folosete amestec 50% benzen+ toluen, care permite penetrarea rapid a piesei. Aprecierea clarificrii se execut apreciind gradul de translucid al piesei. Dezavantaje : - toxicitate mare ; - piesele care nu sunt complet deshidratate nu se clarific ; - durata clarificrii trebuie corect apreciat pentru a evita ntrirea pieselor (n mod obinuit, se folosesc 3 bi a 15 min. fiecare ). C. Parafinarea = ptrunderea pieselor cu parafin topit i solidificarea lor n bloc. Operaia se execut la cald, n termostat, la temperatura 58-60 C. Se utilizeaz 3 bi de parafin, fiecare cu durata de 1 or , pentru piese de 5 mm. grosime i 2-4 ore pentru piese cu grosimi mai mari. D. Includerea propriu-zis = nglobarea pieselor bine ptrunse de parafin, ntr-un bloc de parafin. Se folosesc casetele metalice speciale existente n laborator, pentru includerea blocurilor n parafin. La includere, se ine cont de indicaia asupra feei ce urmeaz a fi secionat. Piesa destinat includerii se aeaz n caseta metalic cu faa destinat secionrii n jos, i se acoper cu caseta din plastic, dup care se toarn parafina lichid pn la acoperirea complet a casetei din plastic. Se las pn la solidificarea complet a parafinei. Piesele incluse in blocurile de parafin sunt proprii secionrii la microtom 5. SECIONAREA Piesa inclus n parafin se fixeaz pe dispozitivul de fixare al microtomului. De la dispozitivul de fixare al grosimii de secionare al piesei se stabilete grosimea seciunilor ( 5-6 pentru piesele obinuite, 4 pentru esut limfatic ). 35

Odat secionate, seciunile se culeg pe ap cald cu ajutorul unei pensule fine i a unui ac de disociere. Se elimin cutele din panglica de parafin, apoi seciunile se etaleaz de pe ap, pe lama port-obiect, care n prealabil a fost degresat cu alcool etilic absolut i tratat cu soluie albumin- glicerina- formol ( albumina Mayer). Albumina Mayer : - soluie de albu de ou mojarat sau tiat cu foarfeca + glicerina, n proporii egale, peste care se adaug cteva picturi de formol concentrat ( 40%). Seciunile etalate pe lam se supun apoi colorrii. n vederea colorrii, lamele se deparafineaz . Dup ce sunt inute la termostat la 58-60 C timp de 1 or, lamele sunt expuse 1 or ntr-o baie de benzen/ toluen n proporie de 50%, pentru deparafinare. Ulterior, lamele se trec n 3 bi succesive de alcool metilic sau etilic 96 sau absolut, n funcie de aprovizionarea spitalului. Din bile de alcool , lamele se cltesc cu ap de robinet, apoi se trec n bile de colorare, n funcie de indicaiile medicului. 6) COLORAII HP A) HEMATOXILIN-EOZIN (HE) 1. Deparafinarea n 3 bi succesive de benzen-toluen , n proporie de 50%. 2. Trei bi succesive de alcool 96%, 2-3 min. 3. Hidratare n ap distilat 2 min. 4. Colorare cu hematoxilin 5-15 min. 5. Splare cu ap de robinet ; 6. Colorare cu eozin 1-2 min. ; 7. Cltire cu ap distilat 1-2 min. ; 8. Deshidratare n alcool 98% , 3 bi succesive, 1-2 min. ; 9. Uscare 10.Clarificare n baie benzen-toluen , 3 bi succesive, 2-3 min.; 11. Montarea n balsam de Canada. Nucleii de coloreaz n albastru sau verde nchis.

36

B) GORDON SWEET 1.Deparafinarea n 3 bi succesive de benzen-toluen , n proporie de 50%. 2.Trei bi succesive de alcool 96%, 2-3 min 3.Hidratare n ap distilat 2 min. 4.Oxidare cu permanganat de potasiu acidifiat 1-7 min. ; 5.Splare cu ap de robinet ; 6.Albire cu acid oxalic, 3 min. ; 7.Splare cu ap distilat ; 8. Mordare 15 min. n alaun feric 2% ; 9. Splare n ap distilat ; 10.Impregnare 5-7 sec. n baie de argint ; 11.Splare rapid cu ap distilat ; 12.Reducere cu formol neutru 10% , 30 sec.- 1min.; 13.Splare cu ap distilat; 14.Deshidratare n alcool 98% , 1-2 min. ; 15.Uscare 16.Clarificare n toluen benzen, 3 bi succesive , 1-2 min. ; 17.Montare n balsam de Canada . Fibrele de reticulin de coloreaz n negru, colagenul n galben cafeniu. C) VON GIESON 1.Deparafinarea n 3 bi succesive de benzen-toluen , n proporie de 50%. 2.Trei bi succesive de alcool 96%, 2-3 min 3.Hidratare n ap distilat 2 min. 4.Colorare cu soluie A+B, 3-5 min. ; 5.Splare cu ap de robinet ; 6.Colorare cu fucsin picricat 1-3 min. ; 7.Splare cu ap de robinet ; 8.Deshidratare n alcool 98% , 1-2 min. ; 9.Uscare; 10.Clarificare n toluen benzen, 3 bi succesive , 1-2 min. ; 11. Montare n balsam de Canada . Nucleii se coloreaz n gri-negru, citoplasma n galben, fibrele de colagen n rou. 37

D) ALBASTRU ALCIAN 1.Deparafinarea n 3 bi succesive de benzen-toluen, n proporie de 50%. 2.Trei bi succesive de alcool 96%, 2-3 min 3.Hidratare n ap distilat 2 min. 4. Colorare n albastru alcian 10-15 min.; 5. Splare cu ap de robinet ; 6. Deshidratare n alcool 98% , 1-2 min. ; 7. Uscare; 8.Clarificare n toluen benzen, 3 bi succesive , 1-2 min. ; 9. Montare n balsam de Canada . Mucopolizaharidele acide se coloreaz n albastru. E) FONTANA 1.Deparafinarea n 3 bi succesive de benzen-toluen, n proporie de 50%. 2.Trei bi succesive de alcool 96%, 2-3 min 3.Hidratare n ap distilat 2 min. 4.Colorare n soluie fontana 3-5 ore, (la cald, n termostat); 5.Splare cu ap de robinet ; 6.Deshidratare n alcool 98% , 1-2 min. ; 7.Uscare; F) PERLS 1.Deparafinarea n 3 bi succesive de benzen-toluen, n proporie de 50%. 2.Trei bi succesive de alcool 96%, 2-3 min 3.Hidratare n ap distilat 2 min. 4.Colorare n reactiv Perls , 1-2 ore; 5.Splare cu ap de robinet ; 6.Deshidratare n alcool 98% , 1-2 min. ; 7.Uscare; Pigmenii compui din oxid de fier se coloreaz n albastru, nucleii n rou. 7) MONTAREA Acest timp al preparatului microscopic permanent are menirea s protejeze seciunea fragil de eventuale deteriorri, s conserve neschimbat coloraia ct mai mult cu putin i 38

s asigure un mediu optic omogen i transparent, necesar examinrii microscopice n lumina transmis. Montarea seciunilor colorate se face ntre lam i lamel, n diferite medii de montare (miscibile sau nu cu ap-medii apoase si medii anhidre). A) Medii de montare anhidre presupun o prealabil deshidratare i clarificare a seciunilor. Cele mai ntrebuinate sunt urmtoarele: -BALSAMUL DE CANADA -rin de conifer -dizolvat n proporie de 55% in xilol -indice de refracie de 1,52 -RINA DAMMAR -se prepar i se utilizeaz la fel ca balsamul de Canada -COLOFONIUL -ULEIUL DE CEDRU -RINI SINTETICE Montarea propriu-zis se face astfel: imediat dup clarificare, seciunea se acoper cu o pictur de balsam de Canada iar deasupra se aeaz o lamel de dimensiuni potrivite. Excesul de balsam se terge imediat cu o crp nmuiat n benzen. B) Medii de montare apoase prezint avantajul c nu necesit deshidratarea i clarificarea prealabil, fapt important pentru cazurile cnd utilizarea alcoolului i a benzenului este contraindicat. -GLICERINA se utilizeaz pur sau saturat cu clorur de cadmiu, cloral hidrat sau iodur de zinc, cu scopul ameliorrii indicelui de refracie. -SIROPUL APATHY; -GUMA GLICERINAT A LUI FARRANT; -GLICERINA GELATINAT A LUI KAISER.

39

Adenocarcinomul endometrioid de endometru 1

Adenocarcinomul endometrioid de endometru 2

Adenocarcinomul slab difereniat, coloid-mucigen (colon)

Carcinomul bazocelular 1

Carcinomul bazocelular 2

Carcinomul ductal invaziv de gland mamar 1

40

Carcinomul hepatocelular slab diferentiat 1

Carcinomul hepatocelular slab diferentiat 2

Carcinomul renal cu celule clare (Tumora Grawitz) 1

Carcinomul scuamocelular (piele) 1

Carcinomul scuamocelular (piele) 2

Metastaza de carcinom (ganglion limfatic) 1

41

Metastaza de carcinom (ganglion limfatic) 2

42

Bibliografie
1. REBEGEA PARASCHIV L. Oncologie general Note de curs p.5-41 Editura Fundaiei Universitare Dunrea de Jos Galai 2010 2. GHILEZAN N. Epidemiologia cancerului, n Oncologie General, p. 15-31, Editura Medical, Bucureti, 1992. 3. GHILEZAN N. Factori etiologici ai cancerului, n Oncologie General, p. 32-46, Editura Medical, Bucureti, 1992. 4. TRESTIOREANU A. Epidemiologia bolii canceroase, Edit. Medical, Bucureti, 1986. 5. Radioterapie si Oncologie Medical Revista Societii Romne de Radioterapie Oncologic, Volumul 1, Numrul 3, 1995, ISSN 1224-4252. 6. MIRON L. Etiopatogenia cancerelor. Carcinogeneza n Oncologie General, p. 4159. Editura Egal, Bucureti, 2000. 7. VIORICA NAGY Celula tumoral i fenotipul malign n Principii de cancerologie general. p. 37-47. Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj Napoca, 2007. 8. VIORICA NAGY Clasificarea histologic a tumorilor maligne. Noiuni de imunohistochimie n Principii de cancerologie general, p. 61-69. Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj Napoca, 2007. 9. GHILEZAN N.: Morfopatologia tumorilor maligne si a leziunilor preneoplazice n Oncologie Generala, Editura medicala, Bucuresti, 1992, 165-176. 10. BURGER P.C., SCHEITHAUER B.: Tumors of central nervous system. n Atlas of Tumor Pathologz. Third Series. Fascicle 10. Armed Force Insitute of Pathologz, Washington, DC, 1994. 11. BADULESCU F. Oncologie Generala curs studeni Universitatea Craiova 1997, 99100.

43