PREZENTARE DE CAZ

CRISTINA GRIGORE – MEDIC REZIDENT AN III

ENDOCRINOLOGIE
INDRUMATOR – DR. MOGOS SIMONA
ANAMNEZA: D. M. 43 ani – sex feminin, mediul rural:
MI: reevalaure clinico-biologica (11.2017)
AHC: tatal – 64 ani- HTA, DZ tip 2 ADO tratat;
mama- 66 ani – ap. sanatoasa;
1 frate -40 ani aparent sanatosi;
3 copii
APF: PM – 13 ani;
UM – in urma cu 14 zile; ciclu regulat, flux normal; durata aprox. 3
zile;
N: 3, naturale; A: 0;
APP: noiembrie 2016- B. Basedow, Oftalmopatie bilaterala
asimetrica;
CVM: lucreaza intr-un abator de pasari, ca taietor;
Comportamente fata de mediu: nefumatoare, neaga consumul de alcool;
 Istoricul bolii:

 noiembrie 2016- se prezinta la Oftalmologie pentru exoftamie bilaterala

asimetrica; diplopie tranzitorie; dureri oculare;

 Endocrinologie (cabinet): Dg. Boala Basedow; Oftalmopatie bilaterala

activa, asimetrica; HTA secundara;

 Februarie 2017: Clinica de endocrinologie

Data : Analize: Diagnostic si Tratament :
evolutia B.
Basedow:
11.2016 TSH= 0 uiu/ml ↓ I consult Endo : Initiere Thyrozol 30 mg/zi
FT4=39.65↑pmol/l↑ Dg. B. Basedow
(vn: 9-19.4)

02.2017 TSH=0.019 uiu/ml↓ Clinica Endo: -reduce Thyrozol la 20mg/zi;

FT4=0.680ng/dl ↓ Boala Basedow
FT3= 4pg/ml; Oftalmopatie Basedow.
TRAB =24.5 u/l

03.2017 TSH =13.9 uiu/ml; ↑ -reduce Thyrozol 10 mg/zi

FT4=0.315 ng/dl ↓ + Euthyrox 50 ug/zi;

04.2017 TSH=6.41 uiu.ml; ↑ -Thyrozol 10 mg/zi

FT4= 1.11 ng/dl; + Euthyrox 100ug/zi;
FT3= 3.97 pg/ml.

05.2017 TSH=0.561 uiu/ml; -Thyrozol 10mg/zi;

FT4 =1.22 ng/dl; -Euthyrox 100 ug/zi;
FT3=4.15 pg/m;

06.2017 TSH= 0.037 uiu/ml ↓ -reduce Euthyrox 75 ug/zi;

FT4=1.56 ng/dl -Thyrozol 10 mg/zi;

09.2017 TSH= 0.0 uiu/ml↓ + Thyrozol 15 mg/zi

FT4 =21.68pmol.l ↑ -Euthyrox 100 ug/zi
(N<19.04)
 Evolutia oftalmopatiei:
Debut (11.2016); simptome : - dureri oculare; exoftalmie,
diplopie =>Tratament Medrol po. DT 336 mg
Clinica endocrinologie (februarie 2017):
-Dureri oculare,
-exoftalmie bilaterala asimetrica, mai importanta OD
-scor de activiatati clinica CAS 5/7;
-Eugogo moderat spre sever;
-PioAO =21-22 mmHg;
-Exoftalmometrie: OD 27 mm; OS 20mm;
(rasa alba F/B - 19/21mm)
Initiere pulse-terapie
Solumedrol iv. 5oomg/sapt X 6 saptani= 3g
+ 250 mg/sapt x 6 saptamni=1.5 g } DT . 4.5 g
Februarie 2017:

CAS 5/7
Moderat spre
sever;
La actuala internare: Examen clinic general:
- T-170cm, G 72kg, IMC-24,91kg/mp2;
- Tegumente si mucoase: normal colorate, calde, umede;
- Sistem ganglionar superficial nepalpabil;
- Sistem musculo-adipos bine reprezentat, normoton, normotrof, normokinetic;
- Sistem osteo-articular- aparent integru;
- Ap. Respirator- torace normal conformat, excursii costale simetrice, vibratii
vocale normal transmise, murmur vezicular fiziologic;
- Ap. Cardio-vascular- soc apexian în sp. V ic. pe lmc, zgomote cardiace ritmice,
AV 78/min, TA-140/90mmHg, artere periferice pulsatile bilateral
- Ap. Digestiv- abdomen depresibil, nedureros la palparea superficiala si profunda,
ficat palpabil la rebordul costal, splina nepalpabila, TI prezent pentru materii fecale si
gaze, 2 scaune/zi, consistenta normala;
- Ap. Urogenital- loje renale nedureroase, manevra Giordano negativa bilateral,
mictiuni fiziologice, urina normocroma
- Sist. Nervos- OTS, cooperanta, fara semne de iritație meningeana, fine tremuraturi
ale extremitatilor
La actuala internare: Examen clinic endocrinologic
Hipotalamus-hipofiza: Apetit pastrat, intoleranta la caldura, ingestie normala de
lichide (aprox. 2200ml/zi), cu diureza de 2300ml, fara cefalee, tulburari de
vedere ;
Tiroida: Mobila cu deglutitia, nedureroasa, marita de volum, de consistenta
crescuta ;
Paratiroida: Semn Chwostek negativ, fara semne sau simptome de
hipo/hipercalcemie;
Pancreas: Toleranta la post alimentar;
Gl. Suprarenale: TA – 140/90mmHg, FC 78/min, pigmentatie si piloziate normale,
fara vergeturi;
Gonade: ciclu regulat, fara alte tulburari;
Gl mamare: Fara formatiuni nodulare decelabile la palpare, absenta galactoreei
spontan/la presiune;
Tratament actual:
Thyrozol 15 mg/zi Tertensif 1.5 mg/zi Bioseleniu 100ugx2/zi
Euthyrox 100 ug/zi Nebilet 5mg/zi; Alpha-D3 -0.5ug/zi;
Noiembrie 2017:

CAS 7/7
Moderat spre
sever
Diagnostice de etapa:
 Boala Basedow in tratament.
 Oftalmopatie activa bilaterala.
 Hipertensiune arteriala secundara in tratament.
 Dozari hormonale:
Diagn B. Basedow:
TSH= 0.029 uiu/ml; (VN: 0.4-4)
FT4=2.43 ng/dl (VN: 0.89-1.76)
FT3=7.99 pg/ml (VN: 2.2-5)
TRAB: la diagnostic : (02.2016) : 24.6 ui/l. (N<1.75ui/L)
TRAB la 1 an de la diagnostic: 34.4 ui/l.

Ecografie tiroidiana:
LTD : 2.52x3.61x2.92 cm (13.8ml)
LTS 2.79x3.91x2.54 cm (14.5 ml) VT: 28.3 ml
Ecostructura intens hipoecogena, Doppler tip II.
Analize biochimie uzuale si explorari imagistice:
HLG: Functie hepatica:
GR-4.680.000/mmc TGO 40u/l
GA-7.320/mmc TGP =75 u/L hepatita
PLT- 289.000/mmc GGT=87 u/L virala?
PMN: 5180/ul;
Hb-13.4g/dl Ionograma:
NA=140mmol/
Ht-39%
K =4mmol/l;
RA=25.7 mmol/l
Glicemie – 109mg/dl
Profil lipidic Bilant fosfo-calcic:
Col T=176mg/dl Calciu total=9.39mg/dl;
TG =89mg/dl Mg=1.8 mg/dl;
Functie renala: FAL=100 u/l
Uree = 25mg/dl
Creatinina=0,55mg/dl
 Alte explorari:

EKG: RS, 75/min, AQRS +45, morfologie normala;

Ecografie abdominala –ptr diagnosticul diferential al HTA
secundare- normala;
Consult oftamlologic:
Exoftalmometrie : OD 24mm; OS 21mm;
AVOD: 0.2 fc (20% fara corectie)
AVOS: 0.3 fc (30% fara corectie)
PioOD =21 mmHg; PioOS 23mmHg;
AO- ocluze palpebrala incompleta!
FO: normal- fara interesarea nervului optic.
Camp vizual: normal;
BMD-DXA: score –Z= -0.9 ds coloana;
 Diagnostice finale.
1. Boala Basedow
2. Oftalmopatie bilaterala activa
3. HTA secundara
4. Sindrom de citoliza hepatica.
Diagnostice diferentiale ale B. Basedow:
1. Alte cauze de HT:
-Gusa multinodulara toxica;
-Adenomul toxic;
-Tiroidita subacuta/acuta;
-Tiroidita silentiosa;
-Tireotoxicoza amiodaron-indusa;
-Tireotoxicoza factitia
-Tireotoxicoza gestationala;
Forme rare: Hipertiroidie indusa de : IFN-2, ILk2, Inhibitorii de tirozin
kinaze (Sorafenib, Sunitinib), Tratamentul cu Litiu;
 Adenoamele hipofizare secretante de TSH; Sdr de rezistenta la hormonii
tiroidieni;
 Struma ovarii;
 Coriocarcinom;
 Metastaze functionale ale cancerului tiroidian;
Diagnostice diferentiale:
2. Alte cauze de HTA secundara:
-DZ (nefropatia diabetica)
3. Alte cauze de exoftalmie bilaterala:
-familiala
-ADPKD
-infectii:-celulita orbitala, sifilis;
-Afectiuni glomeurale;
-inflamatii- sdr inflamator orbital
-HTA renovasculara (stenoza
A.renale) -endocrinologica- Cushing
-vasculite- Wegener, Churg-Strauss
Syndrome
-Feocromocitom
-tumori-leucemii; limfoame; glioame;
-Hiperaldosteronism
metastaze
-Cushing
-afectiuni vasculare oribitale- venoase,
-Hiperparatiroidism
arteriovenoase;
-traume;
-Coarctatia de aorta
-alte cauze: ciroza; obezitate, trat. cu
-Obezitate litiu;
-Sarcina
-SAS
-medicamente;
Tratament:
Regim igieno-dietetic.
1. Regim echilibrat in principii alimentare
2. Hidratare corespunzatoare
3. Evita stresul, efortul fizic, frigul,
umezeala, fumatul pasiv;
 Tratamentul hipertiroidiei
ATS Chirurgie
IOD radioactiv
Ef. Adverse -status eutiroidian preoperator
-disponibil -agranulocitoza -pregatire cu Sol Lugol
CJ/Bucuresti -hepatotoxicitate -preventia furtunei tiroidiene
-vasculita- pANCA-PTU
-agravarea OG -reactiile alergice
-complicatii post-op:
-rush cutanat -hipocalcemia tranzitorie
-prurit (hipoPTH)
-scaune hipocrome/urini -lezarea n. recurenti
hipercrome
-dureri articulare -complicatiile hemoragice
-dureri abdominale -complictiile legate de
-greata anestezie;
-fatigabiliatate
-anorexie
-durata trat 12-18 luni
+6 luni;
-nu vindeca BB
-nu influenteaza GO
Tratamentul oftamopatiei:

Masuri preventive:
-lacrimi artificiale;
-lubrifianti (metilceluloza)-protejeaza corneea in
timpul noptii;
-acoperirea pleopelor pe timpul somnului –pansament
ocluziv;
-coretia diplopiei- cu ajutorul prismelor;
-ridicarea capului la marginea patului;
-ochelari de protectie/ de soare;
 Tratamentul oftamopatiei:
Forma activa, moderat - severa
I linie – GCs piv- (0.5gX6 sapt +0.25gX6 sapt=> DT = 4.5 g)
CI+ Ef adverse!!!!
+ IPP ; + Alpha-D3;
II linie – se poate adauga un al-2-lea puls de GC; + 0.5 g la ultima internare din noimebrie =>
DT 5 grame (doza maxima admisa = 8 g)
 Radioterapie orbitala – 20Gy/orbita—10 zile; 1gy/sapt—20 sapt;

IRO => NU; -risc retinopatie (Dz+HTA);

 Cyclosporina +GCs (5mg/kgc/zi -12 luni ) + PDN (100mg- cu ↓3 luni);
 Rituximab (1000mg iv x 2 sapt) –risc DON!

Alte terapii:
- Analogi de somatostatina – Octreotid LAR 30mg/4 sapt;
- Azatioprina, Ciamexone;
-Injectiile perioculare cu tramcinolon acetat- ↓ diplopia, inflamatia, hipertrofia musc – Adv:
↑Pio;
- Toxina botulinica
- Plasmafereza, administrarea de Ig iv
La cel putin 6 luni de la mentinerea eutiroidiei:
 decompresie orbitara
 chirurgie de reabilitare- chirurgia pleopelor; corectia strabismului, blefaroplastie, plastia
sprancenelor si a fruntii;
 Tratamentul ales:
 Thryrozol 30mg + Euthyrox 100 ug/zi

Tiroidectomie => Decompresie orbitara,

Chirurgie “ de reabilitare”
 Alpha-D3 0.5 ug/zi asociat cu 1 gram de calciu
alimentar;
 Bioseleniu 100ug x2/zi.
 Nebilet 5mg/zi + Tertensif 1.5 mg/zi;
 Masurile de protectie oculara
Evolutia fara tratament:
-Agravare cu aparitia complicatiilor:
 Criza tireotoxica
 Cardiotireoza
 Hepatotoxicitate
 Osteoporoza
-Agravarea manifestarilor oculare- evolutie spre forma
severa cu interesarea N. optic (DON)
-Tulburari ale ciclului menstrual
Evolutia cu tratament
-Remiterea simptomatologiei tireotoxice
-Incetinirea progresiei oftalmopatiei
 Prognostic:
 Ad vitam - Prognostic vital, imediat – bun. Insa ne aflam in cazul
unei B. Basedow greu de manageriat, fara raspuns la un de la
tratament;
 Ad sanationem - Prognosticul starii de sanatate- pacientii cu B.
basedow +OG au o calitate a vietii semnificativ scazuta ,mentionata
in literatura, find aceeasi cu cei bolnavi de diabet sau cancer;
 Ad laborem -Prognosticul capacitatii de munca - limitat, tinand
cont de faptul ca OG - dismorfii faciale, ↓increderii, ↓ stabilitatii
psihosociale, ↓ capacitatii de munca; pacienta lucreaza intr-un
mediu umed, rece , necesita purtarea echipamentelor de protectie
speciala (ochelari)
Particularitatea cazului:

-B. Basedow greu de manageriat dupa 12 luni de ATS.

- Oftalmopatie activa, moderata spre severa, fara semne
clinice si biologice de remisie;
-Optiuni terapeutice pentru aceasta forma sunt inca
“imperfecte”, pentru ca nu vizeaza direct mecanismul
patogenic al bolii.
-Necesitatea unui abord multidisciplinar: endocrinolog-
oftalmolog-chirurg.
Va multumesc!