CAZ CLINIC 10

Pacientă, 34 ani s-a adresat la medic cu acuze la dureri permanente în oase, surde, dureri în regiunea
lombară, crampe musculare periodice. La examenul radiologic s-a depistat osteoporoză marcată a
oaselor tubulare. Analizele de laborator au pus în evidență nivelul crescut de Ca seric – 3,1
mmol/l., hiperfosfaturie. Examenul Ecografic al cavității abdominale a pus în evidență prezența
calculilor coraliformi renali bilateral. La examenul USG al regiunii cervicale – o formațiune de
volum în regiunea posteroinferioară a lobului stâng tiroidian 7,02x12,5 mm, vascularizată periferic,
incapsulată.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
Hiperparatiroidism primar
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
In baza acuzelor pacientului dureri permanente in oase,dureri lombare, crampe musculare
periodice ,în baza examenului radiologic cu depistarea oste)oporozei marcate, în baza analizelor de
laborator Ca seric crescut 3.1 mmol/l (norma 2.2-2.6 mmol/l, hiperfosfatemia, în uma ecografiei
abdomianle cu preznșa calculilor renali, la fel și USG cervical cu depistarea formațiunii
posteroinferioare a lobului stîng tiroidian.
3. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?
Prezența polidipsiei, poliuriei. Prezența simptomelor gastrointestinale : vomă, greată, constipație.
Modificări SNC astenie, tulburări de memorie.
Anamneza eredocolaterală
4. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru confirmarea
diagnosticului.
Calciuria
Fosfaza alcalina
Dozare PTH valori normale 17-73pg/ml
Dozarea vitaminei D
5. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?
Scintigrafia.Sestamibi marcat la 99m Tc este trasorul utilizat la examenul scintigrafic, pentru a
identifica glandele paratiroide hiperfuncționale. În zona tiroidiană, orice focar rezidual după
evidențierea imaginilor, trebuie să fie considerat ca fiind paratiroidă, iar în afara zonei tiroidiene,
orice imagine focalizată la gât, sau mediastin
Tomografia computerizată (CT) CT-ul cervico-mediastinal reprezintă examenul morfologic de
rezervă, fiind indicat în cazul unui diagnostic neclar sau în caz de disconcordanţă între imagistica
funcțională şi ecografie.
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) Glandele paratiroide ce prezintă hiperfuncție apar la
examenul RMN cervicomediastinal ca fiind izo-intense în secvența T1 şi cu hipersemnal în secvența
T2. În cazul leziunilor degenerative sau fibroase apare hiposemnalul atât în T1, cât şi în T2.
Biopsie extemporanee
6. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.
Cea mai importantă condiție de hipercalcemie, alături de hiperparatiroidism, o reprezintă
malignitatea. Împreună, afecțiunile maligne și hiperparatiroidismul, sunt responsabile de peste
90% din cazurile de hipercalcemie. Afecțiunile maligne ce pot induce hipercalcemie sunt:
metastazele osoase, cancerul pulmonar, cancer de sân, cancer renal, cancer ovarian, mielom
multiplu.
Hiperparatiroidismul terțiar se întilnește la la pacientii cu insuficienta renala cronica si transplant
renal.
 Hipercalcemia hipocalciurică familială anamneza eredocolaterală a rudelor de gradul 1
Hipercalcemia asociată tratamentului cu litiu , anamneza despre tratament
administrat,determinarea litemiei.
Hipercalcemia hipocalciurică dobândită (prezența anticorpilor blocanți ai senzorului de calciu).

7. Formulaţi diagnosticul definitiv.

In baza acuzelor pacientului dureri permanente in oase,dureri lombare, crampe musculare
periodice ,în baza examenului radiologic cu depistarea oste)oporozei marcate, în baza analizelor de
laborator Ca seric crescut 3.1 mmol/l (norma 2.2-2.6 mmol/l, hiperfosfatemia, în uma ecografiei
abdomianle cu preznșa calculilor renali, la fel și USG cervical cu depistarea formațiunii
posteroinferioare a lobului stîng tiroidian.
Hiperparatiroidism primar. Adenom paratiroidian stîng-inferior( după obținerea biopsiei)
8. Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical
necesar.
Tratamentul medicamentos
colecalciferol sau ergocalciferol în toate tipurile de hiperparatiroidism dacă este prezent deficitul
sau insuficiența de vitamina D;
medicație antiresorbtivă: bifosfonați, denosumab; prevenirea pierderii calciului din oase.
Tratament chirurgical.Paratiroidectomia este singurul tratament curativ al hiperparatiroidismului
primar şi se acceptă în general că orice pacient cu HPP documentat trebuie operat, în principal
datorită efectelor pe termen lung asupra masei osoase. Acurateţea scanării cu sestamibi a permis
explorarea chirurgicală ţintită (paratiroidectomie minim invazivă) bazată pe localizarea sestamibi.
Chirurgul îndepărtează adenomul localizat anterior şi nu mai face efortul căutării celorlalte 3
glande. După excizia chirurgicală, testarea rapidă a PTH (după 10 minute) demonstrează reducerea
nivelelor PTH cu mai mult de 50% la cei vindecaţi. La cei 5-10% din pacienţi, la care studiile cu
sestamibi sunt negative, este necesară explorarea clasică a celor 4 glande
9. Specificaţi strategia de recuperare a bolnavului.
Postoperator calcemia scade timp de 3 – 5 zile până ce glandele anterior supresate îşi reiau
secreţia. Hipocalcemia simptomatică necesită administrarea de calciu iv. lent (de exemplu 1 fiolă
a 10 ml calciu gluconat 10%, adică 93 mg calciu elementar), cu continuarea perfuziilor cu 100
mg/oră cu monitorizarea calcemiei. Suplimentarea orală cu calciu 2-3g/zi şi vitamina D (compuşi
1alfa-hidroxilaţi 0,25-1 mcg/zi) este obligatorie la cei cu demineralizare importantă şi valori mult
crescute al fosfatazei alcaline, care dezvoltă un sindrom caracterizat prin hipocalcemie,
hipofosfatemie, calciurie mică, cu necesar important de calciu pentru remineralizare