CAZ CLINIC 5

Pacient, în vârstă de 36 de ani, a fost internat în secţia de urgenţă în termen de 3 ore de la debutul
bolii. Acuză la dureri acute în epigastru, vome severe. La examenul fizic starea pacientului gravă.
Puls - 90 bătăi. min, tensiunea arterială -. 100/60 mm Hg. Din datele de laborator Hb 130 g/l,
Er.4.4. Le 12.8 x109g/l . Temperatura corpului 37.7 C0.Abdomenul moderat balonat în etajul superior,
dureros în epigastru. Semnele peritoneale- negative. Încercare de a plasa sondă în stomac fără
succes.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
Ocluzie digestivă înaltă
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate
În baza acuzelor dureri acute în epigastru, vome severe. În urma examenului obiectiv al
abdomenului, abdomen moderat balonat în etajul superior, dureros în epigastru.Imposibilitatea de a
plasa sonda în stomac
3. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?
Este necesar să precizăm dacă pacientul a avvut anterior asemenea dureri, asociate cu regurgitații și
pirozis daca durerea apare dupa consumul de alimente.Prezenta disfagiei. Senzație de nod in git.
Daca a suferit anterior traumatisme la nivel abdomino-toracic.Dacă a avut in antecedente intervenții
la nivelul stomacului ( care poate determina slăbirea musculaturii la nivelul orificiului
diafragmatic). Dacă simte această balonare dupo fiecare masă. Dacă atunci cind vomita starea se
ameliorează. Prezența pielii uscate ca semn de deshidratare. Prezența palpitatiilor sau respiratia
dificila.
4. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru confirmarea
diagnosticului
sânge ocult în fecale;

5. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

1. radiografia stomacului cu bariu- folosirea bariului ca substanta de constrast si
efectuarea unor radiografii simple si fluoroscopii in diferite pozitii pentru a evidentia
patrunderea stomacului in torace. Pozitia sfincterului gastro-esofagian inferior
(deasupra sau sub diafragm) permite stabilirea tipului de hernie hiatala.
2.cel mai informativ va fi esophagogastroduodenoscopy (EFGDS Endoscopia evidentiaza
leziunile mucoasei esofagiene ( inflamatia mucoasei esofagiene datorita refluxului gastro-
esofagian) si mucoasei gastrice
3.pH-metria esofageană
4. Testul Bernstein Fruin şi Pacini
5. Manometria esofageană
6. Esocinematografia

6.Efectuaţi diagnosticul diferenţial.

Abcesele pulmonare cronice prin radiografia toracelui
Tumorile mediastinale
Tumorile chistice diafragmatice
Herniile retro-costo-xifoidiene
Cancerul esofagean
Ulcere gastro-duodenale
Cancer gastric
 Stenoza pilorică

7.Formulaţi diagnosticul definitiv.

În baza acuzelor dureri acute în epigastru, vome severe. În urma examenului obiectiv al
abdomenului, abdomen moderat balonat în etajul superior, dureros în epigastru.Imposibilitatea de a
plasa sonda în stomac.In baza investigațiilor imagistice putem stabili diagnosticul de Hernie hiatală
paraesofagiană complicată cu volvus gastric

8.Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical necesar.
Tratament medicamentos
Igieno –dietetic
Medicamentos
Antiacide. Antiacidele au rolul de neutralizare a acidului clorhidric din stomac. Cu toate acestea
antiacidele nu vindeca leziunile esofagiene cauzate de refluxul secretiei acide din stomac in esofag.
Blocantii H2. Blocantii H2 sunt compusi care blocheaza receptorii histaminici H2. Aceste
medicamente impiedica efectele histaminei de stimulare a secretiei gastrice si astfel reduc secretia
gastrica acida . Dintre blocantii H2 fac parte cimetidina, ranitidina, famotidina, roxatidina,nizatidina
etc.
Inhibitori ai pompei de protoni. Inhibitorii pompei protonice reduc cantitatea de acid secretata de
stomac prin inhibarea productiei sale. Ele sunt mai eficiente decat blocantii H2 si amelioreaza
simptomele la majoritatea pacientilor.Aceste medicamente includ omeprazol, esomeprazol,
lansoprazol, pantoprazol si rabeprazol.
Medicatia prokinetica. Se urmareste cresterea presiunii in sfincterul esofagian inferior si stimularea
evacuarii gastrice recurgand la medicatia prokinetica: metoclopramida, domperidon, administrate
inainte de masa.

Tratament chirurgical
Pentru hernia hiatală paraesofagiană : Printr-o incizie mediană xifo-ombilicală s-a pătruns în
cavitatea peritoneală unde s-a constatat un defect al diafragmului stâng (inel cu diametrul de 8 cm),
separat de esofag printr-un pilier stâng atrofic. Corpul gastric si cea mai mare parte a antrului se
găsesc în torace, retrocardiac, fixate aici prin aderente la sacul herniar. Cardia si fornixul erau fixate
în abdomen, volvulusul gastric fiind organoaxial de 180ş. Restul viscerelor intraabdominale erau de
aspect normal vizual si palpator. (Fig. 2)
După reducerea în totalitate a stomacului în cavitatea abdominală, se practică închiderea defectului
diafragmatic cu fire separate de nylon si plastie de întărire cu plasă sintetică, gastropexie Soupault,
fără rezectia sacului herniar.
2. Specificaţi strategia de recuperare a bolnavului.
Evolutia postoperatorie este favorabilă, simptomatologia se poate remite. Ulterior se va efectua o
radiografie cu bariu de control pentru a vedea starea la acest nivel.
Evolutia favorabilă permite externarea după 10 zile de la operatie, vindecată chirurgical.