Cancerul Vulvar și

Cancerul Vaginal

Chirnicinîi Mihai, M1725

 Cancerul vulvar
 Incidenţa
 3-5% din totalul cancerelor genitale
 Epidemiologie
 Factori de risc:
 vârsta peste 50 de ani, incidenţa maximă la 65 de ani

 femei cu nivel socio-economic scăzut

 boli asociate: HTA, diabet zaharat, obezitate,

ateroscleroză
 Etiologie
 necunoscută
 Factori favorizanţi
 infecţia cu Papilloma Virus tip 16, 18
 existenţa condiloamelor plane vulvare
 prezenţa la examenul histopatologic / citologic a koilocitelor
Cancerul vulvar
 Anatomie patologică
 Tumori primare
 Carcinomul epitelial scuamos epidermoid (cel mai
frecvent) - labia mare, apoi clitorisul şi vestibulul
(uretra poate fi invadată)
 Adenocarcinomul - interesează glandele Bartholin

 Sarcomul (formă foarte rară)

 Melanomul – 3-5% din tumorile melanice ale femeii

 Tumori secundare ale unor cancere genitale (mai

frecvent coriocarcinomul) sau renale (mai rar).
 Leziunile maligne vulvare - în aprox. 60% din cazuri pe leziuni
distrofice preexistente (leziuni precanceroase vulvare sau
neoplazii vulvare intraepiteliale)
 Neoplaziile vulvare intraepiteliale (VIN vulvar sau CIS
carcinomul in situ)
Neoplaziile vulvare
intraepiteliale
Boala Bowen:
 Macroscopic: la nivelul vulvei există formaţiuni roşii şi albe,
plane; alteori există zone hiperpigmentate, denumite papuloză
bowenoidă
 Microscopic: la nivelul epiteliului - hipercheratoză şi
discheratoză; celule atipice cu tendinţă la cheratinizare şi
maturare rapidă, precum şi „corpii rotunzi” (celule mari cu
nucleu central hipercromatic şi citoplasma palidă)
 Malignizare în procent de 30-50%
 Simptomatologie
 forme asimptomatice
 prurit vulvar
 Badijonare cu acid acetic 3% a leziunilor facilitează
examinarea lor
Boala Bowen
Neoplaziile vulvare
intraepiteliale
Boala Paget a vulvei
 1874 - J. Paget a descris localizarea bolii la nivelul sânului
(leziune premalignă)
 1901 - Dubreuilh a decris localizarea vulvară; localizarea poate
fi în fapt labială, clitoridiană, perineală, perianală, multifocală
 Macroscopic
 vulva roşie strălucitoare, edematoasă cu insule albe
diseminate
 Microscopic
 epiteliu îngroşat, dezorganizat de mase celulare mari cu
citoplasmă clară
 există celule atipice
Boala Paget a vulvei
Neoplaziile vulvare
intraepiteliale
 Diagnosticul pozitiv al leziunilor precanceroase - numai
diagnostic anatomopatologic (se recoltează biopsii multiple,
mai ales din leziunile multifocale)
 Tratamentul leziunilor precanceroase:
 Chirurgical - în boala Paget dacă există suspiciunea de
malignitate:
• vulvectomie parţială la femei tinere cu leziuni limitate
• vulvectomie totală până în ţesut sănătos la femei cu
leziuni multifocale, şi grefă de piele de pe faţa internă a
coapsei
 Crioterapia - femei tinere cu leziuni limitate
 Cauterizarea cu laser (superficială şi profundă) - vulvectomie
superficială cu laser în boala Bowen şi boala Paget
 Tratamentul local cu citostatice - aplicarea locală de 5-fluorouracil
cremă 20% sau podofilină 25% în serii de 5 aplicaţii pe lună până la
ulcerarea pielii şi căderea ei. Tratamentul - greu acceptat de
paciente - în boala Bowen
 Cancerul vulvar
 Diagnostic clinic
 Semne şi simptome:
 pruritul vulvar
 leucoree sero-sanguinolentă, mirositoare
 Implicarea vezicală / rectală: polakiurie, disurie, tenesme
rectale, diaree
 Examenul clinic
 TV:
• tumora la nivelul labiei mari, mai rar la nivelul labiei
mici, clitorisului sau perineului.
• extensia tumorii (vezică, rect, uretră) + procese maligne
concomitente pe vagin /colul uterin
• existenţa adenopatiilor iliace în formele avansate ale
bolii
 TR: extensia în spaţiul retrovaginal / canalul anal

 Palparea ganglionilor limfatici inghinali (imposibilitatea palpării

acestor ganglioni nu implică şi lipsa invaziei neoplazice la
acest nivel)
 Diagnostic paraclinic - biopsia multiplă de la nivelul leziunilor
suspecte şi reprezintă diagnosticul de certitudine
 Cancerul vulvar
 Extensia cancerului vulvar
locală din aproape în aproape spre vagin, perineu,
uretră, rect, vezică
limfatică – staţii ganglionare:
 ganglioniiinghinali ipsi sau contralaterali –tumora
de o parte poate drena în ganglionii contralaterali
 ganglionii femurali (a II-a staţie ganglionară)
 ganglionii profunzi pelvieni (ganglionii obturatori,
iliaci externi, interni, comuni şi aortocavi)
Cancerul vulvar
 Stadializarea în raport de tumoră (FIGO)
 T1 – tumoră limitată la vulvă cu diametrul < 2 cm
 T2 – tumoră > 2 cm
 T3 – tumoră de orice dimensiune cu extensie spre uretră şi sau
vagin – anus
 T4 – tumoră ce infiltrează vezica, rectul sau tumoare fixată la
planul osos
 Stadializarea în funcţie de afectarea ganglionară
 N0 - ganglioni nepalpabili
 N1 - ganglioni palpabili în plicile inghinale uni sau bilateral, de
dimensiuni normale, mobili, care nu sugerează malignitatea
 N2 - ganglioni palpabili uni sau bilateral, măriţi de volum, duri,
mobili (suspecţi de a fi implicaţi în procesul neoplazic).
Existenţa lor încadrează cazul în stadiul III, indiferent de
dimensiunea tumorii
 N3 - ganglioni fixaţi sau ulceraţi – stadiul IV
 Stadializare în funcţie de metastaze
 M0 – absenţa metastazelor
 M1a – ganglioni pelvini, profunzi, palpabili
 M1b – orice metastază la distanţă – stadiul IV
Cancerul vulvar
 Cancerul vulvar
 Clasificarea TNM
Stadiul 0 - TIS (cancer vulvar intraepitelial)
Stadiul I - T1 N0 M0
- T1 N1 M0
Stadiul II - T2 N0 M0
- T2 N1 M0
Stadiul III - T3 N0 M0
- T3 N1 M0
- T3 N2 M0
- T1/T2 N2 M0
Stadiul IV - T4 N0 M0
- T4 N1 M0
- T4 N2 M0 sau T +N3 + sau T N + M
Cancerul vulvar

 Diagnostic diferenţial
leziunile precanceroase (maladia Bowen,
boala Paget) – diagnostic histopatologic

 Evoluţie
fără tratament - agravare şi deces
sub tratament – favorabilă / staţionară /
agravată - funcţie de:
 stadialitate

 vârstă

 formă anatomopatologică
 Cancerul vulvar
Tratament
 profilactic – tratarea corectă a tuturor bolilor preneoplazice
vulvare;
 chirurgical
 funcţie de stadialitate
 stadii precoce (stadiul I şi cancer microinvaziv)
 T1M0 – excizia radicală a leziunii pentru cancerele
vulvare laterale şi posterioare fără implicarea
clitoridiană, în special femei tinere
 vulvectomia totală cu / fără limfadenectomie inghinală
superficială - funcţie de implicarea ganglionilor
limfatici inghinali (ex. extemporaneu al gg. limfatici
inghinali superficiali omo / contralaterali - puncţie
percutanată: ex. extemporaneu ( – ) → NU
limfadenectomie)
 Cancerul vulvar
 Tratament chirurgical
 Std. II şi III – vulvectomie totală şi limfadenectomie
bilaterală inghinală şi femurală efectuate în bloc (operaţia
Basset).
 Gg. profuzi pelvini interesaţi (implicaţi la ex. histopatologic
extemporaneu) → limfadenectomia pelvină (gg. obturatori,
iliaci externi, interni şi iliaci comuni)
 Std IV (interesarea rectului şi a vezicii) → exenteraţia
pelvină (scop paliativ)
 Complicaţiile vulvectomiei radicale
 tromboflebită profundă
 hemoragie
 infecţia plăgii
 limfede
 disfuncţie sexuală
 Cancerul vulvar
Radioterapia
 NU este un tratament de elecţie (carcinomul scuamos -
relativ rezistent la radioterapie)
 preoperatorie – la pacienţii cu cancer avansat care
necesită exenteraţie pelvină
 postoperator – după vulvectomie → iradierea staţiilor gg.
profunzi (stadiul III al bolii) cu acceleratori liniari
(betatron) / cobaltoterapie pentru gg. Pelvini
 tratament paliativ în formele recidivante / cu interesare
osoasă
Chimioterapia
 rezultate modeste, folosită în recidive sau stadii tardive
Cancerul vulvar
 Prognosticul - depinde de:
 Vârsta
 Stadiul clinic:
 Supraveţuire 5 ani:
• stadiul I 68,7%
• stadiul II 48,4%
• stadiul III 27,9%
• stadiul IV 5,9%
 Metastaze ganglionare (supraveţuirea la 5 ani ↓ la ½)
 Supraveţuire la 5 ani - funcţie de metastazele
ganglionare: ganglionii inghinali superficiali pozitivi
unilat – 56%; pozitivi bilateral 20%.
 Melanomul vulvar

 Incidenţă
 maximă - 55-60 ani

 Semne locale
 prurit
 arsură
 tumoră palpabilă cu pigmentaţie accentuată,
ulcerată

 Tratament
 vulvectomie totală + limfadenectomie
 Cancerele glandei Bartholin
 rare – 280 de cazuri în literatura de specialitate

 Histologic - carcinoame / adenocarcinoame

 metastazează rapid în ganglionii profunzi (iliaci)

 Clinic - confuzie cu o tumoră benignă /
bartholinită cronică
 în formele tipice - consistenţă dură, cu distrugerea ţesuturilor din
jur în formele avansate → dg. Diferenţial
dificil cu cancerul de vulvă
 Criteriile Honan de încadrare a unei tumori vulvare
în cancer de glandă Bartholin:
 tumora - aşezată în poziţie anatomică normală

 tumora - localizată profund în labia mare

 tegumentul de deasupra - intact

 există porţiuni de glandă normală

 Tratament chirurgical: vulvectomie + limfadenectomie

 Cancerul vaginului
Incidenţa
 - 1-2% din cancerele genitale
 80-90% - carcinoame epidermoide cu celule
 mari / mici / intermediare

 femei cu vârsta de 60 ani

 adenocarcinoamele - din gl. periuretrale / leziunile

endometriozice ale vaginului (aceste forme patologice - la
femeile adulte)
 la fetiţe - formă particulară de sarcom (sarcomul botriod)
diagnosticat în primii 5 ani de viaţă
Carcinomul “in situ”
 Descoperit întâmplător cu ocazia unor prelevări
citologice: ex. PAP sau colposcopie de rutină

 Femei cu histerectomie în antecedente la nivelul boltei

vaginale rămase după intervenţia radicală

 Diagnosticul diferenţial
 biopsie, pentru excluderea unui cancer clinic manifest

 Tratamentul
 excizia chirurgicală a leziunii
 tratament local cu 5-fluoracil 5%, 10-14 zile
 terapia cu laser
Cancerul vaginal invaziv
 Tumoră epitelial scuamoasă de tip epidermoid
 Semne clinice
 sângerare anormală / leucoree purulent-sanguinolentă
după contact sexual sau toaletă vaginală
 în formele avansate: polakiurie şi disurie, hematurie,
(implicare vezicală), diaree, melenă (implicare rectală) /
fistule vezico / rectovaginale
 Ex. valve – prezenţa tumorii
 formă exofitică: tumoră conopidiformă, dură,
sângerândă / formaţiuni papilomatoase multiple
 formă ulcerativă – ulceraţie dură, sângerândă cu
suprafaţa acoperită de zone cenuşii, necrotice
 forma infiltrativă – vagin cartonat inexistibil
Cancerul vaginal invaziv
 Paraclinic
 biopsie

 Extensia tumorii

 locală – din aproape în aproape spre ţesutul

perivaginal, spre peretele excavaţiei, vezică, rect
 limfatică: cancerele ce interesează ½ superioară a
vaginului → aceleaşi staţii ganglionare ca neoplasmul
de col

 carcinoamele situate în 1/3 distală a vaginului →

disemineaza la fel ca şi cancerele vulvare (vezi cancer
vulvar)
Cancerul vaginal invaziv
Stadializare (FIGO)
 stadializarea tumorii
 T0 – carcinom in situ
 T1 – tumoră limitată la peretele vaginal
 T2 – tumoră interesând ţesuturile subvaginale dar fără extindere la
peretele pelvin
 T3 – tumoră cu extensie la peretele pelvin
 T4 – tumoră ce invadează mucoasa vezicală şi/sau rectală, sau
tumoră extinsă în afara micului bazin
 stadializarea adenopatiei
 N0 – fără semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali
 N1 – cu semne de invadare a ganglionilor limfatici regionali
(adenopatie unilaterală, mobilă, clinic invadată)
 N2 – adenopatie regională bilaterală, mobilă, clinic invadată
 N3 - adenopatie regională fixată, clinic invadată
 Nx – nu s-au putut realiza examinări minime pentru aprecierea
stării ganglionilor regionali
 stadializarea metastazelor
 M0 – fără semne de metastaze la distanţe
 M1 – prezenţa metastazelor
 M2 – nu s-au putut realiza examinările minime necesare pentru
aprecierea metastazelor
Cancerul vaginal invaziv
 Stadializarea TNM

 Stadiul I - T1 N0 M0

 Stadiul II - T2 N0 M0

 Stadiul III - T3 N0 M0
- T1 T3 N1 M0

 Stadiul IV - T4 N0 M0
- T1–T3 N2/N3 M0
 Cancerul vaginal invaziv
 Diagnostic diferenţial - tumorile primitive ale organelor
învecinate (col, vulvă) extinse la vagin
 Diagnostic pozitiv – ex. HP
 Tratament
1. Radioterapie
 iradierea locală în std. I şi II - radium / ace de iridium 192 sub formă de
ovoide sau cilindru
 leziunile fundului de sac posterior - 2 aplicaţii de radium, care
eliberează 10 000 rad în dozele de 55-60 mg/oră
 aplicarea radiumului în tumorile 1/3 distale a vaginului → fistule
 iradierea interstiţială (aplicarea de radiu în masa tumorii pentru
leziunile limitate)
 complicaţii radioterapiei
 stenoza vaginale
 proctita şi cistita radică
 fistula vezico-rectovaginala
2. Iradierea externă cu acceleratori liniari completează tratamentul
iradiant local sau chirurgical; în scop paliativ în stadiile avansate
Cancerul vaginal invaziv
 Tratamentul chirurgical
 dificil –vecinatatea si aderenta la vezică şi rect
 tipuri de intervenţie (funcţie de localizarea tumorii)
 tumori care interesează 1/3 superioară vaginală →
limfadenocolpohisterectomie totală lărgită cu
colpectomie totală
 localizări joase → colpectomie cu vulvectomie şi
limfadenectomie inghinală şi femurală când ganglionii
sunt invadaţi
 tumorile porţiunii mijlocii a vaginului, cu extensie spre
vezică sau rect → exenteraţiile anterioare sau
posterioare
 exenteraţia anterioară: histerectomia totală, cistectomie,
colpectomie (vaginectomie), limfadenectomie; ureterele
sunt implantate într-un conduct ileal şi derivate la piele
 exenteraţie totală în stadiul IV cu invadarea rectului cu
anus iliac stâng definitiv şi derivarea urinei prin conduct
ileal la piele în care se implantează ureterele
Cancerul vaginal invaziv

 Prognostic
 în funcţie de stadiul clinic

 rata supravieţuirii este de 5 ani în funcţie de stadiul

clinic:
 stadiul I: 66 – 85%
 stadiul II: 41 – 65%
 stadiul III: 15 – 54%
 stadiul IV: 0
 Melanoamele vaginale
 2-3% din cancerele vaginale
 femei în vârstă cu sângerare vaginale
 evoluţie rapidă
 Macroscopic
 tumoră polipoidă, pigmentată,
cu tendinţă la necroză şi sângerare
 Diagnosticul pozitiv
 histologic
 Evoluţie
 gravă
 Tratament
 exenteraţia
 Sarcomul vaginal
(sarcoma botryoides)
 fetiţe - înaintea vârstei de 5 ani

 Clinic
 tumoră polipoidă roşiatică exteriorizată
în afara orificiului vulvar

 Tratament
 Chimioterapie – tratament de prima linie;
dacă nu, tratament chirurgical radical
 Vă
mulţumesc
pentru
atenţie!