Machet 5970065277708129320

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale al Republicii Moldova
IMSP Institutul Mamei și Copilului

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”
Societatea de Pediatrie din Republica Moldova
PROTOCOALE CLINICE STANDARDIZATE

ȘI ALGORITMI DE CONDUITĂ
ÎN URGENȚE PEDIATRICE
pentru Unitățile de Primire Urgente
Chișinău
2018
CZU
Colectivul de autori:
Ninel Revenco, dr. hab. șt. medicale, profesor universitar, Vicedirector Cercetare, Inovații și Transfer tehno-
logic, IMSP Institutul Mamei și Copilului, Director Departament Pediatrie, USMF „Nicolae Testemițanu”
Ina Palii, dr. hab. șt. medicale, profesor universitar, Șef Clinică Pediatrie, IMSP Institutul Mamei și Copilu-
lui, Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemițanu”
Ion Mihu, dr. hab. șt. medicale, profesor universitar, Șef secție Gastroenterologie și hepatologie,
IMSP Institutul Mamei și Copilului, Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemițanu”
Ecaterina Stasii, dr. hab. șt. medicale, profesor universitar, Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae
Testemițanu”
Svetlana Hadjiu, dr. hab. șt. medicale, profesor universitar, Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae
Testemițanu”
Ala Holban, dr. șt. medicale, conferențiar universitar, Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemițanu”
Ana Oglinda, dr. șt. medicale, conferențiar universitar, Șef secție Reanimare pediatrică,
IMSP Institutul Mamei și Copilului, Catedra Urgențe medicale, USMF „Nicolae Testemițanu”
Oxana Turcu, dr. șt. medicale, conferențiar universitar, Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae
Testemițanu”
Olga Cîrstea, dr. șt. medicale, conferențiar universitar, Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae
Testemițanu”
Olesea Nicu, asistent universitar, Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemițanu”
Angela Anisei, Șef Direcție managementul calităţii serviciilor de sănătate, Centrul Naţional de Manage-
ment în Sănătate
Tatiana Buzdugan, coordonator calitate și HTM în cadrul proiectului moldo-elvețian „Regionalizarea ser-
viciilor pediatrice de urgență și terapie intensive în Republica Moldova” (REPEMOL)
Recenzenți:
...........................
...........................
Elaborat sub redacția:

Ninel Revenco, dr. hab. șt. medicale, profesor universitar, Vicedirector Cercetare, Inovații și Transfer tehno-
logic, IMSP Institutul Mamei și Copilului, Director Departament Pediatrie, USMF „Nicolae Testemițanu”
Protocoalele clinice standardizate și Algoritmii de conduită pentru Unitățile de Primire Urgențe au fost
aprobate de Seminarul Științific de Profil „Pediatrie și Neonatologie” (proces verbal nr. …. din ………….
2018) și de Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii, Muncii și Protecției Sociale (ordin MSMPS al RM
nr. 538 din 25 aprilie 2018).
Elaborarea și publicarea Protocoalelor clinice standardizate și a Algoritmilor de conduită pentru Unitățile

de Primire Urgențe este susținută de Agenția Elvețiană de Dezvoltare și Cooperare în cadrul proiectului
moldo-elvețian „Regionalizarea serviciilor pediatrice de urgență și terapie intensive în Republica Moldova”
(REPEMOL) și AO Societatea de Pediatrie din Republica Moldova
Redactare:
Ala Rusnac
Descrierea CIP a Camerei Naționale a Cărții
CUPRINS
CUPRINS
Introducere ....................................................................................................... 4
Managementul febrei la copil......................................................................... 5
Managementul convulsiilor la copil .............................................................. 16
Managementul pneumoniei comunitare la copil ........................................ 24
Managementul bronșiolitei la copil............................................................... 34
Managementul exacerbărilor astmului bronșic la copil ............................. 42
Managementul laringotraheitei și epiglotitei la copil ................................. 50
Managementul stridorului la copil................................................................ 60
Managementul vomei la copil ........................................................................ 70
Managementul diareii la copil ....................................................................... 81
Managementul alterării acute a stării de conștiență la copil...................... 91
Managementul cetoacidozei diabetice la copil ............................................ 100
Managementul tahiaritmiilor la copil ........................................................... 107
Managementul sindromului de insuficiență cardiacă la copil ................... 115
3
PROTOCOALE CLINICE STANDARTIZATE ȘI ALGORITMI DE CONDUITĂ ÎN URGENȚE PEDIATRICE
ÎNTRODUCERE
Protocoalele clinice standardizate și algoritmii de conduită, elaborate pentru Unitățile de

Primire Urgențe, sunt un imperativ al timpului, reprezentând un suport metodologic pen-
tru acțiunile care trebuie întreprinse în cazul unui copil în stare critică. Fiind elaborate
în corespundere cu principiile medicinii bazate pe dovezi, acestea conţin recomandări
sistematizate pentru a lua deciziile privind îngrijirea medicală adecvată a pacientului în
funcție de circumstanțele clinice specifice.
Protocoalele clinice standardizate și algoritmii de conduită au o bază științifică actuală,
fiind elaborate în corespundere cu rezultatele cercetărilor în domeniu. Aplicarea practică a
acestor protocoale permite reducerea disparităților și inechității în abordarea pacientului
pediatric care manifestă o stare de urgență.
Pneumonia, bronșiolita, astmul bronșic, stările convulsive, patologia cardiacă, gastroen-
terita acută și alte afecţiuni manifestă o prevalență ridicată în populație, deseori fiind aso-
ciate cu complicații. Existența unor standarde de management clinic la etapele timpurii
ale evoluției bolii face posibilă întreprinderea acțiunilor concrete și administrarea trata-
mentului adecvat stării pacientului. Aceste protocoale îi vor ajuta pe medici să adopte o
abordare standardizată în evaluarea, diagnosticul și tratamentul stărilor de urgență la co-
pii, în scopul obținerii unor rezultate optime, al ameliorării simptomelor bolii și prevenirii
complicațiilor.
Autorii
4
PROTOCOL CLINIC STANDARDIZAT PENTRU
UNITATEA DE PRIMIRE URGENȚE (UPU) 1
MANAGEMENTUL FEBREI LA COPIL
Definiţie. Febra reprezintă creșterea temperaturii centrale > 38,0°C în absența activității
fizice intense, la un copil îmbrăcat corespunzător mediului înconjurător, perturbare cau-
zată de modificarea punctului de echilibru termic.
NOȚIUNI GENERALE
IMPORTANT!
• Măsurarea temperaturii axilare este preferabilă în cazul copiilor cu vârsta de 0-5 ani.
• Măsurarea temperaturii orale și rectale nu se recomandă din motive de siguranţă.
• Măsurarea temperaturii timpanice poate fi imprecisă.
Etiologia febrei:
• de origine infecţioasă, ca rezultat al acţiunii agenţilor virali, bacterieni, precum și toxi-
nelor eliberate;
• ca rezultat al influenţei unor remedii medicamentoase (antibiotice, xantine, remedii
adrenergice etc.);
• de origine neinfecţioasă:
- legată de o patologie organică a SNC (ictus, tumoare, traumă, edem cerebral);
- psihogenă (stres, tulburări emoţionale);
- reflectorie, în sindrom dolor pronunţat;
• legată de patologia endocrină (hipertireoză, feocromocitom);
• în cadrul rezoluţiei unor procese patologice (contuzii, necroză tisulară, inflamaţie asep-
tică, hemoliză).
Factori-cheie în abordarea clinică a copilului cu febră:

I. vârsta copilului;
II. prezenţa semnelor/simptomelor sugestive pentru o anumită etiologie a febrei – ma-
ladie specifică/ focar de infecţie (a se vedea Anexa 1);
III. prezenţa riscului unei maladii severe conform sistemului semafor (a se vedea Anexa 2).
MANIFESTĂRI CLINICE
Recomandari privind abordarea clinică în funcţie de vârstă

1. Nou-născuţii și sugarii mici (sub 3 luni):
• pot să nu prezinte semne evidente/caracteristice de infecţie, iar temperatura corpora-
lă poate fi crescută sau scăzută;
• semnele clinice locale pot fi absente (febră izolată);
• starea generală se poate deteriora rapid;
• copilul poate fi contaminat cu germenii din canalul vaginal. 5
NB! Sugarii mici (sub 3 luni) cu febră necesită o examinare și investigare cât mai rapidă,
eventual spitalizare pentru investigaţii mai ample și administrare de antibiotice.
2. Copii cu vârsta cuprinsă între 3 luni și 5 ani:

• localizează infecţia mai bine decât nou-născuţii, dar e posibil să nu poată verbaliza
ce simt;
• sunt expuși contaminării în colectivităţi;
• pot dezvolta infecţii virale sau bacteriene tipice cu pneumococ, meningococ sau Hae-
mophilus influenza.
3. Copii mai mari de 5 ani:

• de obicei, descriu bine simptomele pe care le suportă;
• tolerează mai bine pierderea de lichide și e mai puţin probabil să aibă nevoie de rehi-
dratare intravenoasă;
• pot manifesta infecţii tipice sau altele, de ex., infecţii cu Mycoplasma spp. sau mono-
nucleoză infecţioasă;
• pot avea o maladie febrilă neinfecţioasă cauzată de patologie organică a SNC (ictus,
tumoare, traumă, edem cerebral), de origine psihogenă (stres, tulburări emoţionale),
patologie endocrină (hipertireoză, feocromocitom), patologie sistemică etc.
Manifestările clinice la copilul cu febră vor fi în funcție de boala de bază. Examenul clinic
va identifica semne/simptome sugestive pentru o anumită etiologie a febrei – maladie
specifică/ focar de infecţie (Anexa 1), precum și cele de evaluare a riscului unei maladii
severe la copilul febril (Anexa 2).
Anexa 1. Semnele și simptomele sugestive pentru o maladie specifică*
Diagnostic Semne și simptome asociate febrei

• Boala meningococică • Erupţii cutanate de tip purpură care nu dispar la presiune, în
asociere cu unul sau mai multe din următoarele:
o aspect de copil bolnav
o leziuni mai mari de 2 mm în diametru (purpură)
o timp de reumplere capilară > 3 secunde
o redoarea cefei
• Meningită bacteriană • Redoarea cefei
• Bombarea fontanelei
• Nivel redus de conștienţă /status mental alterat
• Status epileptic
• Encefalită cu Herpes • Semne neurologice de focar
simpex • Convulsii focale
• Nivel redus de conștienţă /status mental alterat
6
PROTOCOALE CLINICE STANDARTIZATE PENTRU UNITĂȚILE DE PRIMIRI URGENTE PEDIATRICE
• Pneumonie • Tahipnee:
o frecvența respiratorie > 60 respirații/minut la vârsta de 0-2
luni
o frecvența respiratorie > 50 respirații/minut la 2-12 luni
o frecvența respiratorie > 40 respirații/minut la copil de 1-5
ani
• Raluri crepitante
• Bătăile aripilor nazale
• Tiraj toracic
• Cianoză
• SpO2 < 95%
• Infecția căilor urinare • Vărsături
• Inapetență
• Letargie
• Iritabilitate
• Durere sau sensibilitate abdominală
• Poliurie sau dizurie
• Hematurie
• Artrita septică • Tumefierea membrelor sau articulațiilor
• Lipsa activităţii/activitate redusă în membre
• Nu susţine propria greutate
• Boala Kawasaki • Febră persistentă peste 5 zile și cel puțin 4 semne din urmă-
toarele:
o conjunctivită bilaterală
o modificări la nivelul mucoaselor
o modificări la nivelul extremităților
o erupţii cutanate polimorfe
o limfadenopatie cervicală
NB! Copii cu vârsta sub 3 luni au riscul cel mai mare pentru infecţie bacteriană severă**.
7
Anexa 2. Sistemul semafor pentru identificarea riscului unei maladii severe la copilul
febril***
Culoarea Verde – risc scăzut Galben – risc moderat Rosu – risc înalt
(piele, buze, Culoare normală Paloare relatată de Palid/marmorat/
limbă) părinte/îngrijitor pământiu/
cianotic
Activitate Răspunde normal la Nu răspunde normal la Nu răspunde normal la
stimuli sociali stimuli sociali stimuli sociali
Mulțumit/zâmbește Nu zâmbește Aspect de copil bolnav
Rămâne treaz sau se Se trezește doar la constatat de un cadru
trezește rapid stimulare puternică medical
Plâns normal puternic/ Activitatea scăzută Nu se trezește sau dacă e
nu plânge treaz, nu rămâne treaz
Plâns slab, cu tonalitate
crescută sau plâns
continuu
Respirator Respirație normală Bătăile aripilor nazale Geamăt
Tahipnee: Tahipnee
frecvența respiratorie Tiraj toracic moderat sau
≥ 60 respirații/min. la sever
copilul de 0-2 luni SpO2 ≤90% la aer
≥ 50 respirații/min. la ambiental
copilul de 2-12 luni
≥ 40 respirații/min la
copilul de 1-5 ani
SpO2 ≤ 95%
Raluri crepitante
Circulație și Tegumente și ochi Tahicardia: Turgor cutanat diminuat
hidratare obișnuiţi >160 bătăi/min. la
Mucoase umede vârsta < 12 luni;
>150 bătăi/min. la
vârsta de 1-2 ani;
> 140 bătăi/min. la
vârsta de 1-5 ani
Timp de reumplere
capilară ≥ 3 secunde
Mucoase uscate
Inapetență
Diureză scăzută
Altele Nici unul din semnele Vârsta 3-6 luni cu Vârsta < 3 luni cu
și simptomele zonelor temperatura ≥ 390 C temperatura ≥ 380 C
galben sau rosu Febra ≥ 5 zile Erupţii cutanate care nu
Frisoane dispar la presiune
Tumefierea unui Fontanela bombată
membru sau a unei Redoarea cefei
articulații Status epilepticus
Imobilitatea Semne neurologice de
articulaţiilor focar
Convulsii focale
8
Semnele clinice de alarmă/pericol pentru viața copilului sunt toate cele specificate pe

roșu în sistemul semafor pentru identificarea riscului unei maladii severe la copilul febril.
EXAMEN PARACLINIC
Examenul paraclinic la copilul cu febră se va efectua în funcţie de vârstă, semnele și simpto-

mele asociate febrei, inclusiv gradul de risc al unei maladii severe.
În cazul copiilor cu vârsta sub 3 luni, care au riscul cel mai mare pentru boală severă, se
efectuează următoarele examene:
• Hemoleucograma.
• Hemocultura.
• Proteina C-reactivă.
• Examenul sumar de urină.
• Urocultura tuturor pacienţilor cu vârsta < 29 de zile.
• Urocultura pacienţilor cu vârsta de 29 de zile - 3 luni, dacă examenul de urină este
pozitiv.
• Radiografia toracică, dacă sunt prezente semne respiratorii.
• Coprocultura, daca este prezentă diareea.
• Puncția lombară este indicată fără întârziere și când este posibil înainte de adminis-
trarea primei doze de antibiotic la următorii copii cu febră (excepţie cei la care este
contraindicat):
- Nou-născuţi.
- Sugari cu vârsta de 1-3 luni și aparenţă de copil bolnav.
- Sugari cu vârsta de 1-3 luni și numărul de leucocite sub 5000 sau peste 15000/mcL.
În cazul copiilor cu vârsta de peste 3 luni, cu febră fără focar aparent de infecţie, ce în-
trunesc semnele de trafic roșu (risc înalt al unei maladii severe,) se efectuează:
• Hemoleucograma.
• Hemocultura.
• Proteina C-reactivă.
• Urocultura, dacă sumarul de urină este pozitiv.
• Se mai recomandă, în funcţie de evaluarea clinică:
- Puncție lombară la toate vârstele (dacă nu este contraindicat).
- Radiografia pulmonară indiferent de numărul de leucocite sau temperatura corpului.
- Nivelul de electroliţi din ser și gazele sangvine.
În cazul copiilor cu vârsta de peste 3 luni, cu febră fără focar aparent de infecţie, ce
întrunesc unul sau mai multe simptome de trafic galben (risc moderat al unei maladii
severe), se efectuează:
• Urocultura, dacă sumarul de urină este pozitiv.
• Hemoleucograma completă.
• Proteina C reactivă.
• Hemoculturi.
• Puncţia lombară (luată în considerare la copiii sub 1 an).
9
În cazul copiilor cu vârsta de peste 3 luni și care nu au simptome de boală severă (trafic
verde) se efectuează:
• Evaluarea simptomelor și a semnelor de pneumonie.
NB! Analizele de laborator și radiografia toracică NU trebuie să se efectueze de rutină la
copiii cu febră și care nu prezintă simptome de boală severă!
TRATAMENT
Ajutorul de urgență și stabilizarea inițială a copilului cu febră cu semnele de trafic roșu

(risc înalt al unei maladii severe):
• Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene, a respiraţiei și a circulaţiei cu ajutorul echipa-
mentelor și al medicaţiei.
• Stabilizarea funcțiilor vitale ® Vezi Algoritm SVBP și SVAP.
Măsurile de combatere a febrei la pacientul internat în salonul de observație din ca-

drul UPU:
1. Măsuri fizice recomandate:

• hidratarea orală adecvată a copilului;
• asigurarea unui confort de mediu (temperatura camerei 20-22°), evitarea supraîncăl-
zirii copilului;
• copilul trebuie îmbrăcat sumar, neînvelit;
• amplificarea circulaţiei aerului: ventilator, climatizor, fereastra deschisă;
• băi cu apă caldă (cu 2 grade mai mică decât temperatura corpului), cu excepţia cazu-
rilor prezenţei tulburărilor de microcirculaţie.
2. Medicația antipiretică este indicată doar dacă febra este mai mare de 38,5°C, în special
dacă starea generală a copilului este modificată:
• Paracetamolum 10-15 mg/kg/doză:
- se poate repeta dacă persistă sau reapare febra la interval de 4-6 ore;
- nu se vor depași 5 doze în 24 de ore;
- la copilul ≥12 ani doza este de 325-650 mg, la 4-6 ore, fără a depăși 4 g/zi.
- Paracetamolum este indicat de la vârsta de 1 lună****.
• Ibuprofenum 7,5-10 mg/kg/doză, fără a depăși 30 mg/kg/zi:
- se poate repeta dacă febra persistă sau reapare la interval de 6-8 ore;
- Ibuprofenum este indicat de la vârsta de 3 luni****.
IMPORTANT!
• Managementul terapeutic la copii cu febră are drept scop eliminarea disconfortului
copilului aflat în dificultate și cuprinde recomandări de îngrijire, hidratare a copilului
și, în unele cazuri, de administrare a antipireticelor. Prezenţa febrei, însă, nu este con-
diţia de bază pentru administrarea de antipiretice.
• Ținta administrării medicaţiei antipiretice este reducerea disconfortului copilului.
• Nu se insistă pe normalizarea temperaturii corporale; se consideră eficientă interven-
ţia antipiretică dacă temperatura a scăzut cu 1-1,5°C și starea de confort a copilului s-a
10
ameliorat.

• Răspunsul la terapia antipiretică nu va fi luat în considerare pentru diferenţierea ge-
nezei maladiei.
IMPORTANT! NU administrați!
• Nu este recomandată administrarea alternativă de Paracetamolum și Ibuprofenum,
dacă se obţine eficienţă în monoterapie!
• Nu se administrează Acidum acetylsalicylicum la copii sub 12 ani!
• Nu se administrează Metamizoli natrium!
• Nu se administrează antibiotice dacă nu există argumente pentru etiologia bacteriană
a febrei.
Criteriile de internare a pacientului cu febră în secţia terapie intensivă:

• stare de șoc;
• copil inconștient;
• convulsii;
• semne de boală meningococică;
• detresă respiratorie;
• deshidratare severă;
• nou-născut (< 1 lună);
• sugarul cu vârsta de 1-3 luni cu aparenţă de copil bolnav;
• sugarul cu vârsta de 1-3 luni cu numărul de leucocite sub 5000 sau peste 15000/mcL.
Criteriile de internare în secţie a pacientului cu febră:

• copiii cu vârsta sub 3 luni care au riscul cel mai mare pentru boală severă;
• copiii cu vârsta de peste 3 luni cu febră fără focar aparent de infecţie, ce întrunesc
semnele de trafic roșu (risc înalt al unei maladii severe);
• copiii cu vârsta de peste 3 luni cu febră fără focar aparent de infecţie, ce întrunesc
unul sau mai multe simptome de trafic galben (risc moderat al unei maladii severe).
Criteriile de externare a pacientului din UPU (le întrunește pe toate):

• copiii cu vârsta de peste 3 luni care nu au simptome de maladie severă (trafic verde);
• copiii cu vârsta de peste 3 luni, adresaţi cu febră fără focar aparent de infecţie și unul
sau mai multe simptome de trafic galben (risc moderat al unei maladii severe), la care a
fost stabilit diagnosticul și care întrunesc criteriile de tratament ambulator al patologiei
diagnosticate.
Recomandările oferite părinților pentru continuarea la domiciliu a tratamentului co-

pilului cu febră:
• recomandați-le părinților să menţină legătura cu medicul de familie/pediatrul;
• recomandați-le părinților să supravegheze copilul, scopul fiind nu doar normalizarea
temperaturii, dar și ameliorarea stării generale;
• recomandați-le părinților să atragă atenţia la semnele/simptomele unei maladii seve-
re sau agravarea stării generale a copilului, inclusiv semnele generale de pericol;
• recomandați-le părinților să respecte tratamentul bolii de bază;
11
• recomandați-le părinților să nu combine diferite preparate medicamentoase fără a

consulta în prealabil medicul;
• recomandați-le părinților dozele corecte de remedii antipiretice în caz de necesitate.
Nivel de dovezi
Recomandări clinice Gradul de

dovezi
*Aparenţa „toxică” de copil bolnav sugerează o infecţie severă. I
**Cu cât mai mic este copilul, cu atât este mai mare riscul de infecţie bac- III-2
teriană severă
***Caracterul plânsului, coloraţia tegumentelor, hidratarea, alimentarea, II
activitatea, răspunsul social sunt predictori ai unei infecţii posibile.
****Acţiunea antipiretică a preparatelor medicamentoase Paracetamolum III-3
și Ibuprofenum este comparabilă.
Abrevierile folosite în document:

SNC – sistem nervos central
SpO2 – saturația oxigenului în sângele periferic
VBP și SVAP – suport vital bazal și avansat pediatric.
BIBLIOGRAFIE:
1. Sullivan JE, Farrar HC. American Academy of Pediatrics. Section on Clinical Pharma-
cology and Therapeutics; Committee on Drugs. Fever and anti-pyretic use in children.
Pediatrics, 2011, vol. 127, nr. 3, p. 580-7.
2. Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg
Med, 2000, vol. 36, nr. 6, p. 602-14.
3. Blatteis CM. Fever: pathological or physiological, injurious or beneficial? J Therm Biol,
2003, vol. 28, nr. 1, p. 1-13.
4. Blijham J. NHG clinical practice Guidelines: M09 Acute otitis media (AOM), M29 Fe-
verish illness in children. Houten, NL: Bohn Stafleu van Loghum; 2011.
5. King C. Evaluation and management of febrile infants in the emergency department.
Emerg Med Clin North Am, 2003, vol. 21, p. 89-99.
6. Managing young children and infants with fever in Hospitals. Available from: ttp://
www.ciap.health.nsw.gov.au
7. National Collaborating Centre for Women’s and children’s Health. Feverish illness in
children: assessment and initial management in children younger than 5 years. NICE
clinical guideline 47 [guideline on the Internet]. London: National Institute for Health
and Clinical Excellence; 2007/2013. Available from: ttp://www.nice.org.uk/nicemedia/
live/11010/30523/30523.pdf.
8. Oray-Schrom P, ș.a. Sepsis workup in febrile infants 0-90 days of age with respiratory
syncytial virus infection. Pediatr Emerg Care, 2003, vol. 19, p. 314-9.
9. Pierce CA, Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and
adults: a meta-analysis and qualitative review. Ann Pharmacother. 2010 Mar;44(3):489-
506. Epub 2010 Feb 11.
12
10. Prymula R, ș.a. Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccina-

tion on febrile reactions and antibody responses in children: two open-label, randomized
controlled trials. Lancet, 2009, vol. 17, nr. 374(9698), p. 1339-50.
11. Purssell E. Systematic review of studies comparing combined treatment with paraceta-
mol and ibuprofen, with either drug alone. Arch Dis Child, 2011, vol. 96, nr. 12, p. 1175-9.
12. Russell FM ș.a. Evidence on the use of paracetamol in febrile children. Bull World
Health Organ, 2003, vol. 81, nr. 5, p. 367-72.
13. Sarrell EM, Wielunsky E, Cohen HA. Antipyretic treatment in young children with
fever: acetaminophen, ibuprofen, or both alternating in a randomized, doubleblind study.
Arch Pediatr Adolesc Med, 2006, vol. 160, nr. 2, p. 197-202.
14. World Health Organisation. Development of paediatric medicines: points to consi-
der in pharmaceutical development. Working document QAS/08.257/Rev.1. [Draft on
the Internet]. Geneva: World Health Organization; 2010 Oct. p.11. Available from: http://
www.who.int/medicines/services/expertcommittees/pharmprep/ Rev2-PaediatricMedi-
cinesDevelopment_QAS08-257Rev1_8102010.pdf.
13
MANAGEMENTUL FEBREI LA COPIL –

ALGORITM DE CONDUITĂ PENTRU UNITATEA DE PRIMIRE URGENȚE
• Asigurați permeabilitatea căilor aeriene,
Evaluare Necesită DA respiraţia şi circulaţia sangvină cu
FEBRĂ stabilizarea ajutorul echipamentelor şi al medicaţiei
primară
(t !37,90C) funcțiilor • Stabilizați funcțiile vitale
ABCDE vitale? • Recoltați gaze sangvine arteriale
NU SPITALIZARE ÎN ATI
Se caută sursa febrei și
se verifică prezența unor semne
și simptome asociate unor Copii cu vârsta 3 luni
afecțiuni specifice
! au riscul cel mai mare pentru
infecţie bacteriană severă
I. Înregistrați: T, FR, FCC, pulsoximetria
II. Apreciați semnele de sepsis/ infecție
Anexa 1
bacteriană severă posibilă
în Protocol Copil cu DA III. Monitorizați SpO2 dacă copilul
vârsta <3 prezintă detresă respiratorie, hipoxie
luni? sau suspecţie de pneumonie
IV.Efectuați:
• Hemoleucograma
• boala meningococică • Hemocultura
• meningită bacteriană • Proteina C-reactivă
• encefalită cu Herpes simpex • Examenul sumar de urină
• pneumonia NU • Urocultura tuturor pacienţilor
• infecția căilor urinare <29 zile și 29 zile - 3 luni (dacă examenul
de urină este pozitiv)
• artrita septică • Radiografie toracică, dacă sunt
• boala Kawasaky prezente semne respiratorii
SPITALIZARE ÎN ATI
Identificați prezenţa semnelor şi simptomelor pentru

a anticipa riscul de boală severă folosind sistemul semaforului
În cazul copilului cu febră fără În cazul copilului cu febră fără În cazul copilului cu febră fără
focar şi care nu are simptome de focar, care se prezintă cu unul sau focar, care se prezintă cu unul
boală severă (grupul „verde”) se mai multe simptome „galbene” se sau mai multe simptome
efectuează: pot efectua: „roşii”, se efectuează:
1. Examenul sumar de urină 1.Examenul sumar de urină 1. Hemoleucograma

2. Hemoleucograma 2.Urocultura, dacă sumarul de 2. Proteina C-reactivă
3. Evaluarea semnelor de urină este pozitiv 3. Examenul sumar de urină
pneumonie 3.Hemoleucograma 4. Urocultura, dacă sumarul de
urină este pozitiv
Notă : Nu trebuie să se efectueze Notă : Efectuaţi o procedură/
de rutină analize de laborator şi investigaţie doar dacă aceasta
radiografie toracică la copiii cu contribuie la luarea deciziei de SPITALIZARE
febră care nu prezintă simptome conduită clinică! ÎN ATI
de boală severă
EXTERNARE/ SPITALIZARE
ÎN SECȚIE
TRATAMENT AMBULATOR
14
După stabilizare inițială a parametrilor vitali, spitalizați în secţia terapie intensivă copiii cu:
• şoc • nou-născuți
ă i ((<11 lună)
l ă)
• inconştienţi • sugari 1-3 luni cu aparenţă de copil bolnav
• convulsii • sugari 1-3 luni cu nr. de leucocite sub 5000 sau
• semne de boală meningococică peste 15000/mmc
• detresă respiratorie Notă : copiilor cu infecție bacteriană severă li se
• deshidratare severă administrează prima doză de antibiotic
INDICAȚIILE TERAPIEI ANTIPIRETICE ȘI PREPARATELE DE ELECȚIE :

• co
copiilor
piil Ԩ
iilor cu temperatura ≥38,5Ԩ,
≥38
38 5Ԩ Paracetamolum
P aracetamollum (i((indicat
indi dee llaa vâ
dicat d vârsta
ârsta de
de 1 lună):
lună)
ă):
)
asociată cu disconfort sau durere • 10-15 mg/kg/doză, se poate repeta dacă persistă
• copiilor cu temperatura ≥38,0Ԩ, sau reapare febra la interval de 4-6 ore
asociată cu risc de maladie severă • nu se vor depași 5 doze în 24 de ore
• sugarilor mai mici de 3 luni
cu temperatura ≥38,0qC • la copilul ≥12 ani doza este de 325-650 mg, la 4-
6 ore, fară a depăși 4 g/zi
Ibuprofenum (indicat de la vârsta >3 luni):
CRITERII DE EXTERNARE/ • 7,5-10 mg/kg/doză (fără a depăși 30 mg/kg/zi),
TRATAMENT AMBULATOR: se poate repeta după 6 ore
• semne vitale
it l şii status
t t obiectiv
bi ti stabil
t bil NU externați pacientul
• supraveghere ambulatorie coordonată în orele de noapte
• condiţii adecvate de tratament/ îngrijire la domiciliu ! (de la ora 23:00 până la
ora 6:00 dimineața)
Recomandări pentru supraveghere Recomandări de măsuri fizice

în condiţii de ambulator antipiretice:
• dacă simptomele se menţin – reevaluare în 24-48 ore • hidratarea adecvată a copilului;

• recomandări privind supravegherea/ tratamentul/ îngrijirea la • asigurarea unui confort de mediu (tq
domiciliu camerei 20-22Ԩ), evitarea
• recomandări când să revină pentru consult repetat: supraîncălzirii copilului;
9 febra se menţine mai mult de 2 zile sau creşte • copilul îmbrăcat sumar, neînvelit;
9 nu poate bea sau suge, refuză hrana • amplificarea circulației aerului:
9 starea se agravează ventilator, fereastră deschisă;
9 convulsii băi cu apă caldă (cu 2 grade sub
9 comportament neobişnuit: agitat, irascibil, somnolent temperatura corpului), cu excepţia
9 respiraţie dificilă cazurilor prezenţei tulburărilor de
9 semne de deshidratare microcirculaţie
9 urină întunecată
9 erupţii
ECHIPAMENTUL NECESAR ÎN UPU:

• set d
de materiale
i l de
d resuscitare
i pediatric
di i
• Daca aveţi îndoieli, consultaţi-vă cu un coleg!
• Nici un copil febril nu trebuie sa iasă din !
Unitatea de Primire Urgențe fără consult în
(balon, măşti faciale, laringoscop, sonde de consiliu, in special cei referiți de medicul de
intubaţie, căi orofaringene, sonde de familie sau care are o boală febrilă
aspiraţie flexibile, sonde de aspiraţie rigide • Optaţi pentru precauţie
de tip Yankauer) care conţine toate mărimile • Daca sunteţi îngrijorat, spitalizaţi/referiţi copilul
necesare
• monitoare • materiale şi echipamente pentru ventilaţie
• sistem centralizat de oxigenoterapie şi neinvazivă
aspiratoare de secreții • cameră de inhalare cu supapă (spacer)
• ventilatoare (pentru ventilație artificială • materiale de acces intravenos periferic şi central
asistată/controlată pe termen lung) de diferite mărimi, sisteme de perfuzie
15
2 UNITATEA DE PRIMIRE URGENȚE (UPU)
MANAGEMENTUL CONVULSIILOR LA COPIL

Codul bolii (CIM 10): Convulsii neprecizate – R56.8,
Status epilepticus – G41.0-41.2
Definiție Convulsiile reprezintă un eveniment tranzitoriu caracterizat prin semne și/sau

simptome clinice datorate unei activităţi excesive și hipersincrone a unui grup de neuroni
cerebrali din substanţa cenușie, cu sau fără pierderea stării de conștienţă, fiind detectată
cu ajutorul EEG.
Accesele convulsive prelungite pot determina Status epilepticus.
Status epilepticus (SE) se caracterizează prin crize convulsive care depășesc durata de
5-10 minute și mai mult.
În scopuri operaționale, în special în ceea ce privește gestionarea clinică și administrarea

medicamentelor anticonvulsive (MAE), se consideră că există mai multe tipuri de status
epilepticus:
Status epilepticus generalizat convulsivant (SEGC) este o activitate critică continuă
(convulsii) clinică și/sau electrică, care durează în mod continuu ≥ 5 minute, sau două sau
mai multe episoade convulsive între care conștiența nu este complet recuperată (activitate
critică recurentă fără revenire între crize).
Status epilepticus non-convulsiv (SENC) este o activitate epileptică electroencefalografică
prelungită, care rezultă în simptome clinice nonconvulsive și/sau modificări de compor-
tament, ale proceselor mentale de bază asociate cu descărcări epileptiforme continue la
EEG.
Status epilepticus refractar (SER) este o stare în care pacientul nu răspunde la tratamen-
tul standard, cum ar fi benzodiazepinele de linia I-a urmată de un alt MAE de linia a II-a.
NOȚIUNI GENERALE
Etiologie: cauze diferite și factori favorizanți, cum sunt: febra, factorul toxic sau metabolic,
anoxia, infecțiile SNC, tumora, traumatismele craniocerebrale, boala vasculară și degene-
rativă, modificarea medicației etc.
NB! Crizele convulsive pot fi accidentale (neepileptice), care pot apărea ca rezultat al
unor cauze diverse:
(1) cerebrale (leziuni organice ale sistemului nervos central);

(2) extracerebrale (boli metabolice, traumatice, toxice, febrile etc.).
16
Este importantă recunoașterea tipului de criză și confirmarea diagnosticului.

Crizele cerebrale pot fi:
• convulsive – determinate de contracţia musculaturii striate;
• neconvulsive – determinate de alterări ale senzoriului.
Accesele convulsive au următoarele caracteristici:

(1) Se manifestă sub forma unor contracții violente, involuntare și sacadate ale
mușchilor, adesea însoțite de pierderea conștienței;
(2) Crizele repetate pot fi cauzate de o formă de epilepsie;
(3) Crizele pot avea loc pe fondul unui creier sănătos, în anumite circumstanțe;
(4) Crizele se pot croniciza, devenind repetitive, pe un anumit fond premorbid (erori
înnăscute de metabolism, traume, infecții, accidente vasculare cerebrale, anomalii de
dezvoltare ale SNC).
Accesele recurente reprezintă accesele epileptice, care sunt determinate de boala epilep-
tică.
După tipologie, accesele convulsive se pot manifesta prin diverse aspecte clinice, care tre-
buie să fie recunoscute de către părinți și specialiști (tab. 1):
TABEL 1. CLASIFICAREA TIPURILOR DE CONVULSII (după ILAE, 2017)

Accese focale Accese generalizate Accese necunoscute
Conștient/ Conștiență afectată
Accese motorii: Motorii: Motorii:
Automatisme Tonico-clonice Tonico-clonice
Atonice (gradul de conștientizare de Clonice Spasme epileptice
obicei nu este specificat) Tonice
Clonice Mioclonice
Spasme epileptice (gradul de Mioclonic-tonico-clo- Nonmotorii:
conștientizare de obicei nu este spe- nice Tulburări comporta-
cificat) Mioclonic-atonice mentale
Hiperkinetice Atonice
Mioclonice Spasme epileptice
Tonice
Accese nonmotorii: Nonmotorii Inclasabile (datorită

Autonome (absențe): informațiilor insuficien-
Tulburări comportamentale Tipice te sau incapacității de a
Cognitive Atipice le plasa în alte categorii)
Emoționale Mioclonice
Senzoriale Cu mioclonia pleoape-
lor
17
Unele dintre cele mai frecvente și îngrijorătoare accese convulsive pentru părinți sunt cri-
zele facilitate de febră (crize neepileptice), care apar la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni
şi 5 ani, pe fundal de febră > 38°C (38,5°C intrarectal). Convulsiile febrile pot fi simple și
complexe (tab. 2):
TABEL 2. Tipul convulsiilor febrile
CONVULSII FEBRILE SIMPLE (CFS) CONVULSII FEBRILE COMPLEXE (CFC)
- Durata ≤ 15 min., - Durata > 15 min.,
- Frecvent tonico-clonice generalizate, - Se repetă în primele 24 de ore, survin în
- Apar în prima zi de boală, serie cu durată > 30 min.,
- Nu se repetă în primele 24 de ore, - Se repetă în context afebril,
- Fără modificări la examenul neurologic, - Deficit motor postcritic,
- Fără deficit motor postcritic, - Copil cu deficit neuro-psihic,
- Copil fără retard psihic, - Risc de dezvoltare a epilepsiei până la 10%.
- Antecedente heredo-colaterale de CFS
Status epilepticus provoacă distrugeri neuronale ireversibile, soldate cu sechelaritate. Cu

cât durata crizei este mai lungă, cu atât este mai dificil de a o controla. Caracteristicile cli-
nice ale statusului epileptic includ:
• SEGC se caracterizează prin accese convulsive asociate cu mișcări ritmice ale
extremităților: tonico-clonice, tonice sau clonice, alterarea statusului mental (comă,
letargie, confuzie), nu există deficite neurologice postictale (ex. paralizie Todd);
• SENC se caracterizează prin prezența activității critice evidențiabile prin EEG,
dar fără manifestări clinice asociate cu SEGC. Sunt descrise două fenotipuri:
(1) pacient cu „confuzie variabilă” sau cu sindroame epileptice cronice;
(2) pacient cu o boală acută, cu starea mentală sever afectată, cu sau fără mișcări
motorii subtile (tresăriri musculare ritmice sau deviații tonice oculare), numit și SE
subtil, frecvent apare după SEGC.
• SER reprezintă pacienții care nu răspund la tratamentul standard al SE sau care
continuă să prezinte crize clinice sau electrografice după ce au primit doze adecvate
de MAE.
NB! EEG specifică diferențierea între SEGC și SENC.
Particularități importante ale statusului epileptic la copil:

(1) Se întâlnește mai frecvent SE acut simptomatic.
(2) Convulsiile febrile prelungite sunt cea mai frecventă cauză de SE.
Cauze de status epilepticus secundar:

1. Convulsii febrile prelungite, care se caracterizează prin:
- SE convulsivant generalizat (SEGC);
- copil fără antecedente neurologice;
- vârsta cuprinsă între 6 luni şi 5 ani;
- apare în timpul unui episod de febră > 38°C, în absența semnelor de neuroinfecție.
2. SE acut simptomatic:
- apare la un pacient fără antecedente neurologice;
- apare la interval de 1 săptămână de la o injurie neurologică sau o disfuncție metabo-
lică: infecție a SNC, boli metabolice, traumă, hipoxie, infecție sistemică, intoxicație,
boală cerebrovasculară.
18 3. SE simptomatic tardiv:
- apare în absența unei injurii neurologice acute, dar după un istoric de injurie neuro-

logică mai veche de 1 săptămână.
4. SE acut simptomatic cu antecedente neurologice („acute on remote”):

- apare la interval de 1 săptămână de la o injurie neurologică sau boală febrilă;
- apare la un copil cu antecedente neurologice.
5. SE asociat epilepsiei idiopatice (genetice):

- status epilepticus nesimptomatic (neasociat unei injurii neurologice sau disfuncții
metabolice) apare la pacientul diagnosticat anterior cu epilepsie; sau
- al doilea episod de status epilepticus nesimptomatic; pacientul va fi diagnosticat ulte-
rior cu epilepsie.
6. Convulsii fără o etiologie identificabilă.
Semnele clinice de alarmă ale acceselor convulsive cu pericol pentru viață:

• riscul de a face SE;
• anoxie;
• aspirație sau traumatism secundar pierderii de conștiență;
• stop respirator consecutiv MAE;
• afecțiuni cardiovasculare;
• edem cerebral acut;
• leziuni neuronale și encefalopatie hipoxemică.
EXAMEN PARACLINIC
Examenul paraclinic la copilul cu convulsii include:
• hemoleucograma
• sumarul urinei
• examenul biochimic al sângelui, inclusiv glicemia
• ionograma
• monitorizare ECG
• monitorizare EEG
• tomografie computerizată cerebrală (dacă este cazul)
• puncție lombară (dacă este cazul).
TRATAMENT
Ajutorul de urgență și stabilizarea inițială a copilului cu convulsii:
• Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene, a respiraţiei și a circulaţiei cu ajutorul echi-
pamentelor și a medicaţiei.
• Stabilizarea funcțiilor vitale ® Vezi Algoritm SVBP și SVAP.
• Evaluare repetată și documentarea frecventă a semnelor vitale și a statusului neurologic
(vezi Tabelul standard relevant de observație pediatrică / standard de urgență pediatrică).
Principii de tratament anticonvulsivant medicamentos:

• administrarea rapidă a medicației anticonvulsivante;
• utilizarea dozelor corecte de MAE;
• respectarea modului corect de administrare;
• evitarea dozelor mici și frecvente sau a dozelor individuale insuficiente (acestea pre-
lungesc timpul în care se atinge nivelul terapeutic).
19
TERAPIE ANTICONVULSIVANTĂ LA COPII (tratamentul de urgență)
Medicație Doza Modul de Efecte adverse

administrare
Midazolamum 0,15-0,3 mg/kg oral/ intranazal hipotensiune arterială,
[recomandare clasa I; (max 10 mg) depresie respiratorie, sedare
nivel de dovezi A]
Midazolamum 0,1-0,2 mg/kg intravenos/ hipotensiune arterială,
[recomandare clasa I; (max 10 mg) intraosos/ depresie respiratorie, sedare
nivel de dovezi A] intramuscular
Lorazepam* 0,1 mg/kg intravenos/ hipotensiune arterială,
[recomandare clasa I; (max 4 mg) intraosos depresie respiratorie, sedare
nivel de dovezi A]
Diazepamum 0,2-0,3 mg/kg intravenos/ hipotensiune arterială,
[recomandare clasa intravenos sau intraosos în 2-5 depresie respiratorie,
IIa; nivel de dovezi A] 0,5 mg/kg min pentru a sedare (mai mult decât
intrarectal preveni apneea – Midazolamum)
2-3 doze
Phenytoinum 18-20 mg/ intravenos/ hipotensiune arterială,
[recomandare clasa kg – prima intraosos diluat bradicardie,
IIb; nivel de dovezi A] doză, perfuzie în sol. Natrii aritmie cardiacă
endovenoasă timp chloridum 0,9%,
de 20-30 minute, cu viteza maximă de
monitorizare ECG administrare 1
mg/ kg/min.
NB! Nu depășiți
1-2 mg/kg/
minut (sau viteză
maximă de
perfuzie 50 mg/
minut)
Phenobarbitalum 15-20 mg/kg intravenos/ depresie respiratorie
[recomandare clasa (max 1 g) intraosos (mai ales dacă s-a utilizat
IIb; nivel de dovezi A] o benzodiazepină),
hipotensiune arterială, sedare
Natrium 20-40 mg/kg timp intravenos/ - hipotensiune arterială
valproatum de 3-5 minute, apoi intraosos - hepatotoxicitate
[recomandare clasa perfuzie de 1-5 mg/ * Atenție la copil mai
IIb; nivel de dovezi A] kg/oră mic de 3 ani cu tulburare
mitocondrială sau
antecedente familiale
de insuficiență hepatică
din cauza riscului de
encefalopatie acută cu
disfuncție hepatică.
Levetiracetamum 20 mg/kg (max 1 g) intravenos/
[recomandare clasa IIb; la sugari și copii intraosos
nivel de dovezi C] 40 mg/kg (max 3 g) Poate fi diluat
la adolescenți în sol. Natrii
perfuzie chloridum 0,9%
endovenoasă timp sau sol. Glucosum
de 15 min. 5%
20
Cele mai frecvente erori în tratamentul aplicat pacientului cu convulsii:

• subdozajul medicamentos;
• intervalul prea mare dintre doze;
• alegerea greșită a medicamentului;
• alegerea greșită a căii de administrare.
Monitorizarea pacientului cu convulsii:

• după fiecare doză de MAE se face monitorizarea stării la fiecare 5 min. în timp ce criza
continuă și la fiecare 15 min. după o criză, până când nivelul de conștiență revine la normal;
• starea pacientului se monitorizează continuu în primele 6-12 ore de la criza convul-
sivă, pentru a decela precoce eventuale recurenţe (excepţie: convulsiile febrile simple);
• decizia de a trece la o terapie de linie superioară se va lua în timp util.
Criterii de spitalizare:
• copil sugar și de vârstă mică;
• SE de orice tip;
• crize convulsive asociate cu alte urgențe medico-chirurgicale majore.
Criterii de externare la domiciliu:

• rezolvarea și controlul crizelor;
• indicii de sănătate stabilizați.
Recomandări părinților:
• supravegherea copilului de către neuropediatru;
• administrarea Diazepamum tub rectal în caz de recurență a crizelor și solicitarea
serviciului 112.
BIBLIOGRAFIE:
1. Anderson, M. Buccal midazolam for pediatric convulsive seizures: efficacy, safety, and
patient acceptability. Patient preference and adherence, 2013, vol 27, p. 27-34.
2. Brophy GMet al. Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus.
Neurocritical Care, 2012, vol. 17, nr.1, p. 3-23.
3. Dreghiciu D ș.a. Protocol de diagnostic și tratament al convulsiilor și statusului epileptic
la copil. 2009. Disponibil online www.atitimisoara.ro
4. Epilepsy Action Australia http://www.epilepsy.org.au
5. Infants and Children: Acute Management of Altered Consciousness in Emergency De-
partments: first edition, Clinical Practice Guideline. NSW Kids and Families, 2016.
6. Infants and Children: Acute Management of Seizures. Clinical Practice Guideline. NSW
Kids and Families, 2016.
7. NSW Health Department CIAP website, Managing Young Children and Infants
with Seizures in Hospitals at: http://ciap.summon.serialssolutions.com.acs.hcn.com.
au/search?acc=36422ands.cmd=removeFacetValueFilter%28ContentType%29ands.
pn=1ands.q=Managing+Young+Children+and+Infants+with+Seizures+in+Hospitalsan
dsubmit.x=17andsubmit.y=14
8. Paediatric Epilepsy Network NSW http://www.pennsw.com.au.
9. Glauser T. et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus
in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy
Society. Epilepsy Curr, 2016, vol. 16, nr.1, p. 48-61.
21
MANAGEMENTUL
MANAGEMENTULCONVULSIILOR
CONVULSIILOR LALA COPIL
COPIL – –
ALGORITM DE CONDUITĂ PENTRU UNITATEA DE PRIMIRE
URGENȚE
͊ SUNAȚI PENTRU
AJUTORUL
UNUI SPECIALIST
DE VÂRF • Asigurați permeabilitatea căilor
aeriene, respiraţia şi circulaţia
sangvină cu ajutorul
Evaluare Necesită DA echipamentelor şi al medicaţiei
CONVULSII stabilizarea
0-5 minute
primară
funcțiilor
• Evaluați problemele neurologice
ABCDE vitale? • Calculați dozele de
Midazolamum sau Diazepamum
• Monitorizați perioada de timp administrate în decurs de 1 oră
de la debutul crizei înainte de prezentare
• Monitorizați semnele vitale.
• Evaluați oxigenarea, asigurați
oxigenoterapie prin canulă/mască SPITALIZARE ÎN ATI
NU
nazală (luați în considerare intubarea
în cazul necesităţii asistenței
respiratorii). 1.Administrați sol. Glucosum 10%:
• Încercați abordul venos. • copiilor ≥2 ani – 2 ml/kg I.V.
• Inițiaţi monitorizarea EKG și a • copiilor <2 ani – 4 ml/kg I.V. în
funcției cardiovasculare, dacă este bolus
posibil – EEG. 2.Începeți perfuzia cu sol.
DA Glucosum 10% - 5 ml/kg/oră
Glicemia
<3,0 mmol/l? 3.Monitorizați glicemia din sângele
capilar în decurs de 5 minute
Tratament cauzal:
Epilepsii 4.Investigaţii: electroliți,
Hipoglicemie
HIC, Toxine hematologie, screening infecțios,
Perturbări de electroliți
Meningite HA NU toxicologic, metabolic, CT
Encefalite Blocarea șuntului VP cerebrală (dacă este cazul),
nivelurile serice de DAE
Midazolamum I.V. 0,1 - 0,2 mg/kg Midazolamum I.M. 0,2 mg/kg

(max 10 mg) SAU DA Abordul obținut: NU (max 10 mg) SAU
Lorazepam* 0,1 mg/kg (max 4 mg) SAU venos (IV) sau Midazolamum 0,15 - 0,3 mg/kg bucal
Diazepamum I.V. 0,2 - 0,3 mg/kg intraosos (IO) sau intranazal (max 10 mg) SAU
(max 10 mg) Diazepamum rectal 0,5 mg/kg DU
(max 20 mg)
5-10 min
Dacă crizele continuă > 5-10 min

Midazolamum I.V. 0,1 - 0,2 mg/kg iar accesul I.V. sau I.O. nu este
(max 10 mg) SAU Abordul
obținut se repetă
Lorazepam* I.V. 0,1 mg/kg (max 4 mg) venos (IV) sau
SAU intraosos 10 min
Diazepamum I.V. 0,2 - 0,3 mg/kg (max (IO)
10 mg) Midazolamum I.M. 0,15 mg/kg (max
10 mg) SAU
5-20 min Midazolamum 0,15 - 0,3 mg/kg per
os sau intranazal (max 10 mg)
22
5-20 min
În caz de ineficiență –
terapie de a 2-a linie: Abordul
Phenytoinum* I.V. 18 - 20 mg/kg (PEV venos (IV) sau
de 20 – 30 min, max 1 g) SAU intraosos
Phenobarbitalum I.V. 15 mg/kg/doză (IO)
DU (max 1 g)
20-40 min
În caz de ineficiență –
terapie de a 3-a linie: Dacă convulsiile continuă după
Phenobarbitalum I.V. 15 - 20 mg/kg/doză, administrarea unuia dintre medicamentele
peste 20 min (max 1 g) SAU de linia a 3-a sau pacientul are risc de
Natrium valproatum I.V. 20 - 40 mg/kg compromitere a căilor aeriene, contactați
peste 10 min (max 1200 mg) SAU serviciul de de terapie intensivă sau de
Levetiracetamum I.V. 20 mg/kg (la sugari reanimare.
și copii), 40 mg/kg (la adolescenți) peste 5 Inducția rapidă a secvenței de intubaţie şi
min (max 3 g) a comei barbiturice cu tiopentonă (2 - 5
Pyridoxinum trebuie să fie administrată mg/kg), (toate cu monitorizare EEG
numai după consilierea neurologului continuă).
pediatru
Anticipaţi necesitatea de intubație rapidă pentru controlul funcției organelor

vitale, posibilitatea de transfer în serviciul de reanimare cu terapie intensivă
*Phenytoinum - Nu depășiți doza de perfuzie de 1- 2 mg/kg/minut sau

rata maximă de 50 mg/minut în perfuzie lentă
23
MANAGEMENTUL PNEUMONIEI COMUNITARE LA

COPIL
Codul bolii (CIM-10): J12 – J18
Definiție. Pneumonia comunitară este o pneumonie acută, de etiologie infecţioasă, care

debutează la domiciliu, la un subiect cu plămâni prealabil sănătoși.
NOȚIUNI GENERALE
Factori de risc pentru dezvoltarea pneumoniei:

• greutatea mică la naștere; • alimentația artificială a sugarului;
• deficitul ponderal; • nerespectarea programului de vaccinare;
• colonizarea nazofaringiană; • prezența tusei la alți membri ai familiei;
• igiena precară; • locuința aglomerată.
• expunerea la fumul de țigară;
IMPORTANT! Agentul cauzal al pneumoniei, de regulă, nu poate fi determinat în baza

manifestărilor clinice sau imaginii radiologice a toracelui. Pneumonia comunitară poate
fi determinată de o varietate de agenți infecțioși – virusuri, bacterii tipice (Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae și Moraxella catarrhalis) și atipice (Mycoplasma pne-
umoniae, Chlamydophila pneumoniae), rareori fungi.
24
MANAGEMENTUL PNEUMONIEI COMUNITARE LA COPIL
Сlasificarea pneumoniei în baza severității evoluției clinice
(după OMS, 20131)
Altceva decât pneumonie: PNEUMONIE
TUSE SAU RĂCEALĂ
• Tuse • Tuse sau dispnee, plus cel puțin unul din crite-
• Eliminări nazale riile de mai jos:
• Respirație pe gură • Respirație accelerată (tahipnee)
• Febră ≥ 60 respirații/min. la copilul de 0-2 luni
≥ 50 respirații/min. la copilul de 2-12 luni
Uneori se constată: ≥ 40 respirații/min. la copilul de 1-5 ani
• Respirație șuierătoare sau stridor ≥ 20 respirații/min. la copilul > 5 ani
(la sugari) • Retracția peretelui toracic inferior (tiraj)
LIPSESC: • SpO2 constant > 90% la aerul din cameră

• Semnele generale de pericol
• Semnele de pneumonie severă sau • La auscultația toracelui pot fi prezente fie
pneumonie crepitații, fie fricțiuni pleurale
• Stridorul când copilul este calm
LIPSESC:
• Semnele generale de pericol
• Semnele de pneumonie severă
PNEUMONIE SEVERĂ
• Tuse sau dispnee, plus cel puțin • Cel puțin un semn general de pericol:
unul din criteriile de mai jos: incapacitatea de a bea lichide sau suge piept;
• Cianoza centrală sau SpO2 constant letargie sau inconștiență;
< 90% la aerul din cameră. convulsii.
• Detresă respiratorie severă
(respirație zgomotoasă; tiraj al cuti-
ei toracice – retracții suprasternale,
intercostale și/sau subcostale marca-
te; geamăt respirator; bătăile aripilor
nazale; episoade de apnee).
• Respirație accelerată (tahipnee).
≥ 60 respirații/min. la copilul de 0-2
luni
luni
ani
≥ 20 respirații/min. la copilul > 5 ani.
• La auscultația toracelui pot fi prezente: atenuarea zgomotelor respiratorii, sunete ale
respirației bronhiale, crepitații, rezonanță vocală anormală (micșorată deasupra efuziunii
pleurale sau a empiemului, majorată deasupra locului consolidării lobare), fricțiune pleurală.
25
Factori de risc pentru evoluția severă a bolii:

• malnutriția severă;
• vârsta mai mică de 2 luni.*
Notă:
* retracțiile costale (tiraj) au semnificație clinică dacă sunt vizibile și prezente încon-
tinuu: dacă ele sunt prezente doar când copilul este agitat sau mănâncă și nu sunt pre-
zente când copilul este liniștit, atunci acest simptom nu are semnificație de tiraj; la
copilul mai mic de 2 luni tirajul costal moderat este prezent în mod normal datorită
elasticității peretelui toracic; dacă se atestă retracția doar a țesuturilor moi intercostale
sau supraclavicular, aceasta nu este echivalentul tirajului în pneumonie.
NB! La copiii cu evoluție severă a bolii considerați următoarele: pneumonie determi-

nată de infecția cu S. aureus inclusiv meticilinorezistent, empiem pleural, abces pul-
monar, malformație congenitală de cord, anomalii de dezvoltare bronhopulmonare,
aspirație de corp străin, tuse convulsivă (în special la copiii de vârstă mică).
Pneumonia atipică este mai frecventă la copiii mai mari de 5 ani, dar se poate întâl-
ni la orice vârstă. Semnele caracteristice pentru pneumonia atipică includ prodrom
îndelungat cu tuse, tahipnee mai puțin manifestă și absența fenomenelor de focar la
examenul clinic și radiologic.
Complicații în pneumoniile comunitare:
Pulmonare (pleurezie, abces pulmonar, Extrapulmonare (insuficiență respi-

pneumotorax, piopneumotorax, edem ratorie, detresă respiratorie, coagulare
pulmonar, destrucţie pulmonară). intravasculară diseminată (sindromul de
defibrinare), insuficiență cardiovasculară
(șoc toxiinfecțios).
26
EXAMEN PARACLINIC
Altceva decât pneumonia: PNEUMONIE PNEUMONIE SEVERĂ

TUSE SAU RĂCEALĂ
Investigații diagnostice • Determinați saturația oxige- • Determinați saturația oxigenului
(hemoleucograma, mar- nului în sângele periferic (SpO2) în sângele periferic (SpO2) [reco-
kerii inflamatori, radio- [recomandare puternică, nivel mandare puternică, nivel de dovezi
grafia toracică) nu sunt de dovezi mediu]2 [recomandare mediu].2
puternică, nivel de dovezi foarte • Obțineți hemoleucograma și
indicate de rutină
jos].7 formula leucocitară diferențiată
• Hemoleucograma și markerii [recomandare slabă, nivel de do-
inflamatori NU sunt indicați de vezi jos]2
rutină [recomandare slabă, nivel • Considerați examinarea marke-
de dovezi jos]2 [nivel de dovezi rilor inflamatori (VSH, proteina
A+, A–]3 C-reactivă), a gazelor sângelui
• Hemocultura NU este indica- venos și a panelului metabolic de
tă de rutină [recomandare pu- bază [recomandare slabă, nivel de
ternică, nivel de dovezi jos]2 [nivel dovezi jos].2
de dovezi C].3 • Obțineți hemocultura și
Notă: excepție – pneumonii- examenul bacteriologic al sputei
le complicate – recoltați proba (dacă copilul poate expectora)
până la inițierea antibioterapiei până la inițierea antibioterapiei
[recomandare puternică, nivel de [recomandare puternică, nivel de
dovezi jos]2 [nivel de dovezi C].3 dovezi jos]2[nivel de dovezi C].3
• Radiografia toracică NU este • Efectuați radiografia toracică în
indicată de rutină [A–]1 proiecțiile antero-posterioară și
Notă: Efectuați radiografia tora- laterală [recomandare puternică,
cică în proiecțiile antero-poste- nivel de dovezi mediu].2
rioară și laterală dacă suspectați • Considerați ultrasonografia tora-
complicație [recomandare puter- cică efectuată la patul pacientului
nică, nivel de dovezi mediu]2 [ni- ca metodă adițională de examina-
vel de dovezi B–].3 re diagnostică (dacă este dispo-
• Considerați ultrasonografia nibil specialistul și echipamentul
toracică efectuată la patul pa- necesar) [recomandare puternică,
cientului ca metodă adițională nivel de dovezi mediu].2
de examinare diagnostică (dacă
este disponibil specialistul și
echipamentul necesar) [reco-
mandare puternică, nivel de do-
vezi mediu].2
27
TRATAMENT
Ajutorul de urgență și stabilizarea inițială a copilului cu pneumonie comunitară:

• Stabilizarea funcțiilor vitale → Vezi Algoritm SVBP și SVAP.
• Oxigenoterapie cu respectarea următoarelor recomandări:
− administrați oxigen sub formă de butelie sau concentrator de oxigen tuturor copiilor
cu SpO2 < 90% [recomandare puternică; nivel de dovezi foarte jos]7;
− folosiți canulele nazale ca metodă preferată de oxigenoterapie; dacă acestea nu sunt
disponibile, poate fi folosit cateterul nazal sau nazofaringian;
− folosiți pulsoximetru pentru ghidarea oxigenoterapiei [recomandare puternică; nivel
de dovezi foarte jos]7;
− dacă pulsoximetrul nu este disponibil, continuați să administrați oxigenul până la
dispariția semnelor de hipoxie manifestată prin inabilitatea de a se alimenta/bea lichide
sau tahipnee;
− oxigenoterapia la copiii cu formă severă a bolii care manifestă detresă respiratorie
marcată, cianoză centrală sau semne de șoc (extremități reci, timpul de reumplere cen-
trală a capilarelor > 3 sec., puls slab și accelerat), status mental alterat sau semne de
deshidratare severă, se va face inițial cu o rată standard a fluxului de gaz 1-2 l/min. la
sugari și 2-4 l/min. la copii mai mari, pentru a atinge SpO2 ≥ 94% [recomandare puter-
nică; nivel de dovezi foarte jos]7 [nivel de dovezi D]3;
− oxigenoterapia cu flux standard nu necesită umidificare [recomandare puternică; ni-
vel de dovezi foarte jos]7;
− în forme severe ale bolii, în cazul oxigenoterapiei > 4 l/min. prin canule nazale cu
o durată mai mare de 1-2 ore, este necesară umidificarea și încălzirea gazelor inhalate
[recomandare puternică; nivel de dovezi foarte jos]7;
− opriți oxigenoterapia dacă pacientul nu manifestă detresă respiratorie marcată, cia-
noză centrală, semne de șoc, status mental alterat sau semne de deshidratare severă și
menține SpO2 ≥ 90% la aerul de cameră, fără administrare de oxigen [recomandare
condițională; nivel de dovezi foarte jos]7 [recomandare slabă; nivel de dovezi D]2.
Monitorizarea pacientului internat în salonul de observație din cadrul UPU
• Pacientul cu pneumonie comunitară este internat în sala de monitorizare/stabilizare a

UPU (până la 12 ore) până la luarea deciziei finale în privința internării sau externării lui.
• Pacientul va fi examinat cel puțin o dată la fiecare 3-4 ore, fiind evaluaţi:
− parametrii funcțiilor vitale: frecvența respiratorie, frecvența pulsului periferic,
frecvența cardiacă, tensiunea arterială;
− intensitatea tirajului toracic;
− caracterul febrei;
− capacitatea de a ingera alimente și lichide;
− saturația oxigenului în sângele periferic;
− dacă inițiați terapia infuzională, evaluați cel puțin o dată nivelul seric al potasiului,
sodiului, ureei și creatininei [C].1
28
• Copiii care manifestă formă severă a bolii cu semne de dereglare a circulației sangvine

(extremități reci sau timpul de reumplere centrală a capilarelor > 3 sec. sau puls slab și
accelerat) trebuie să fie examinați și tratați în volum deplin, având prioritate faţă de alţi
pacienți și reevaluați timp de o oră [recomandare puternică, nivel de dovezi înalt]7.
• Asistenții medicali vor verifica la fiecare 3 ore corectitudinea tehnicii de oxigenoterapie.
• Asistența de suport acordată pacientului pe parcursul aflării în sala de monitorizare/
stabilizare a UPU:
− înlăturați prin aspirație delicată orice secreții vâscoase de la intrarea în pasajul nazal
sau gât, pe care copilul nu le poate înlătura de sine stătător;
− când copilul are febră (≥ 390C), care pare să-i cauzeze disconfort, administrați Para-
cetamolum;
− dacă este prezentă respirația șuierătoare, administrați pe cale inhalatorie un beta2-
agonist cu acțiune rapidă (Salbutamolum);
− asigurați administrarea volumului de lichide necesar vârstei copilului, dar evitați
hidratarea excesivă:
✓ nu administrați lichide în perfuzie rapidă copiilor care au prezente doar două
semne ale șocului din cele trei obligatorii (extremitățile reci și timpul de reumplere
centrală a capilarelor > 3 sec. sau puls slab și accelerat) [recomandare puternică, nivel
de dovezi înalt];7
✓ încurajați alăptarea și administrarea lichidelor pe cale orală;
✓ în cazul în care copilul nu poate consuma lichide pe cale orală, inserați o sondă
nazo-gastrică și administrați lichide frecvent, dar în porții mici.
Notă: pentru alimentația nazo-gastrică se vor folosii sonde de dimensiuni mici pentru
limitarea obstrucției fluxului de aer prin cavitățile nazale [D]1; dacă oxigenul este adminis-
trat prin cateter nazal în același timp cu lichidele administrate nazo-gastric, treceți ambele
tuburi prin aceeași nară, folosind cele mai mici sonde și introducând prin nara cea mai
mică [D].1
IMPORTANT! Considerați diagnostic de tuberculoză în caz de tuse, febră, deficit pon-

deral și istoric de contact direct și prelungit cu bolnavul de tuberculoză în ultimele 12 luni.
IMPORTANT! Considerați diagnostic de gripă la pacienții cu semne clinice de pne-

umonie severă cu/fără complicații extrapulmonare în timpul sezonului de circuație a
virusului în rândul populației. Inițiați tratamentul antiviral cu Oseltamivirum [recoman-
dare puternică, nivel de dovezi mediu]2:
• la copiii cu vârsta de 0-8 luni doza recomandată este 6 mg/kg/zi, divizată în 2 prize;
• la copiii cu vârsta de 9-23 de luni doza recomandată este 7 mg/kg/zi, divizată în 2 prize;
• la copiii cu vârsta ≥ 24 de luni doza recomandată este 4 mg/kg/zi, divizată în 2 prize.
Criteriile de internare a pacientului cu pneumonie comunitară în secție:

• vârsta mai mică de 3 luni [recomandare puternică, nivel de dovezi jos];2
• prezența unuia din semnele generale de pericol (incapacitatea de a bea sau suge piept,
letargie sau inconștiență, convulsii, voma după fiecare alimentație sau administrare de
lichide);
• detresa respiratorie (tahipnee, dispnee, tiraj toracic, geamăt respirator, bătăile aripilor
nazale, apnee intermitentă) [recomandare puternică, nivel de dovezi înalt];2
29
• status mental alterat;
• saturația cu oxigen SpO2 < 90% la aerul de cameră [recomandare puternică, nivel de
dovezi înalt]2 [nivel de dovezi B+];3
• maladii asociate (malnutriție, imunodeficiențe, boli pulmonare cronice, maladii car-
diace, afecțiuni neurologice);
• imposibilitatea de a asigura tratamentul și îngrijirile necesare la domiciliu [recoman-
dare puternică, nivel de dovezi jos].2
Criteriile de internare a pacientului cu pneumonie comunitară în terapie intensivă:

• semne clinice de pneumonie severă sau suspecție de pneumonie determinată de Sta-
phylococcus aureus meticilinorezistent (MRSA) [recomandare puternică, nivel de dovezi
jos];2
• SpO2 < 92% la copilul care primește oxigenoterapie [recomandare puternică, nivel de
dovezi jos]2 [nivel de dovezi IVb];3
• pacientul manifestă tahicardie, presiune sangvină inadecvată sau necesită menținerea
farmacologică a tensiunii arteriale sau a circulației sangvine periferice [recomandare
puternică, nivel de dovezi mediu]2 [nivel de dovezi IVb];3
• status mental alterat din cauza hipoxemiei sau hipercarbiei determinate de pneumo-
nie [recomandare puternică, nivel de dovezi jos]2 [nivel de dovezi IVb].3

• SpO2 > 90% la aerul de cameră timp de cel puțin 12 ore [recomandare puternică, nivel
de dovezi mediu].2
• Pacientul tolerează medicația orală și lichidele, se alimentează bine [recomandare pu-
ternică, nivel de dovezi foarte jos].2
• Pacientul poate continua tratamentul la domiciliu.
• Manifestă status mental normal [recomandare puternică, nivel de dovezi foarte jos].2
• Părintele/îngrijitorul este capabil să monitorizeze copilul, înțelege semnele pneumo-
niei severe, factorii de risc și când să revină la medic în caz de necesitate.
Notă: nu externați pacientul în orele de noapte (de la ora 23:00 până la ora 6:00 dimineața).
Recomandările oferite părinților la externarea pacientului din UPU pentru tratament

în condiții ambulatorii:
• recomandați-le părinților să se adreseze imediat la medicul de familie/pediatru pen-
tru a primi tratamentul necesar;
• explicați-le părinților să NU administreze copilului cu tuse sau răceală antibiotice
(acestea nu sunt eficiente și nu previn pneumonia), remedii ce conțin atropină, codeină
sau derivați ai codeinei, alcool sau mucolitice, picături nazale cu medicamente;
• informați părinții despre regimul mediului ambiant (abordați factorii de risc cum
sunt poluarea aerului din încăperi, fumatul părinților) [recomandare puternică; nivel
de dovezi B];7
• recomandați-le părinților să încurajeze administrarea de lichide, dar să nu administreze
apă simplă la copiii sub 6 luni;
• explicați-le părinților că dormitul într-o poziție mai ridicată poate ajuta – ei pot folosi
o scoică sau un cărucior;
30
• explicați-le părinților cum să elibereze căile respiratorii superioare de secreții – la

copiii sub 2 ani, nasul poate fi curățat folosind picături de ser fiziologic și aspirând cu
un aspirator nazal sub formă de pară;
• recomandați-le părinților cum să combată febra (t ≥ 38,50C axilar sau t ≥ 39,00C
rectal), folosind Paracetamolum 15 mg/kg la 6 ore sau Ibuprofenum 10 mg/kg la 8 ore
(pentru copiii care au mai mult de 3 luni);
• dacă nu se atestă malnutriție, nu sunt necesare schimbări în dietă;
• recomandați-le părinților să sune la 112 sau să revină imediat la UPU dacă starea
copilului se agravează sau dacă copilul dezvoltă „semne de pericol” – apnee sau cianoză,
detresă respiratorie progresivă (geamăt respirator, bătăile aripilor nazale, retracții costale
marcate), apatie sau somnolență excesivă; consum inadecvat de lichide (50-75% de la
volumul obișnuit sau absența scutecului umed timp de 8-12 ore); copilul devine extenuat
(nu răspunde la stimulii obișnuiți, reacționează/se trezește la stimulare prelungită).
ECHIPAMENT NECESAR:
• sistem centralizat de oxigenoterapie şi aspiratoare de secreții;

• materiale de acces intravenos periferic şi central de diferite mărimi, sisteme de per-
fuzie;
• set pediatric de materiale de resuscitare (balon, măşti faciale, laringoscop, sonde de
intubaţie, căi orofaringiene, sonde de aspiraţie flexibile, sonde de aspiraţie rigide de tip
Yankauer), care conţine toate mărimile necesare;
• monitoare;
• ventilatoare (pentru ventilație artificială asistată/controlată pe termen lung);
• materiale şi echipamente pentru ventilaţie neinvazivă.

SpO2 – saturația oxigenului în sângele periferic.
SVBP şi SVAP – suport vital bazal și avansat pediatric.
VSH – viteza de sedimentare a hematiilor.
BIBLIOGRAFIE:
1. Asistența spitalicească oferită copiilor. Ghid de buzunar, ediția a II-a. OMS, 2013.
2. Bradley JS., ș.a. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and
Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infec-
tious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious
Diseases, 2011, vol. 53, nr. 7, p. e25–e76.
3. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneu-
monia in children: update 2011. Thorax, 2011, vol. 66:ii1eii23.
4. Gereige RS, Laufer PM. Pneumonia. Pediatr Rev, 2013, vol. 34, nr. 10, p. 438-456.
5. Médecins Sans Frontières. Clinical guidelines – Diagnosis and treatment manual. 2016
edition.
6. Nanulescu M. Pneumonia comunitară. În: Protocoale de diagnostic și tratament în Pe-
diatrie. Editura Medicală AMALTEA, 2013, 384 p.
7. Updated guideline: paediatric emergency triage, assessment and treatment. Geneva:
World Health Organization; 2016.
31
MANAGEMENTUL
MANAGEMENTULPNEUMONIEI COMUNITARE
PNEUMONIEI COMUNITARE LA COPIL
LA COPIL – –
ALGORITM DE CONDUITĂ
ALGORITM PENTRU
DE CONDUITĂ PENTRU UNITATEA
UNITATEA DEDE PRIMIRE
PRIMIRE URGENȚE
URGENȚE
Tuse/ Dispnee/
Respirație accelerată
Vârsta DA Suspectați DA Evaluare

mai mare de pneumonie primară
60 zile? comunitară? ABCDE
NU NU
• Asigurați permeabilitatea
căilor aeriene, respiraţia şi
DIAGNOSTIC DE EXCLUDERE circulaţia sangvină cu
͊ imunodeficiențe; boli neuromusculare;
traheostomie; pacienți aflați la ventilație
asistată; copii cu boli cronice (fibroză chistică);
Necesită
stabilizarea
funcțiilor
DA ajutorul echipamentelor şi
al medicaţiei
• Stabilizați funcțiile vitale
suspecție de pneumonie vitale?
• Recoltați gaze sangvine
intraspitalicească; pneumonie prin aspirație arterialec
NU
Obțineți istoricul ISTORIC, ANAMNEZĂ, EXAMEN OBIECTIV

͊ vaccinării Hib și
antipneumococice
Clasificați pneumonia în baza severității evoluției clinice
(Ghid OMS, 2013)
TUSE SAU RĂCEALĂ: PNEUMONIE: PNEUMONIE SEVERĂ:

•Tuse •Tuse sau dispnee, plus cel puțin •Tuse sau dispnee, plus cel puțin unul din
•Eliminări nazale unul din criteriile de mai jos: criteriile de mai jos:
•Respirație pe gură •Respirație accelerată (tahipnee) •Cianoza centrală sau SpO2 constant <90% la
•Febră 2-12 luni ≥50 respirații/minut aerul din cameră
Uneori se constată: 1-5 ani ≥40 respirații/minut •Detresă respiratorie severă (respirație
•Respirație șuierătoare sau > 5 ani ≥30 respirații/minut zgomotoasă; tiraj al cutiei toracice - retracții
stridor (la sugari). •Retracția peretelui toracic inferior suprasternale, intercostale și/sau subcostale
(tiraj) marcate; geamăt respirator; bătăile aripilor
LIPSESC: •SpO2 constant 90% la aerul din nazale; episoade de apnee)
•Semnele generale de pericol cameră •Respirație accelerată (tahipnee):
•Semnele de pneumonie •La auscultația toracelui pot fi 2-12 luni ≥50 respirații/minut
severă sau pneumonie prezente fie crepitații, fie fricțiuni 1-5 ani ≥40 respirații/minut
•Stridorul când copilul este pleurale > 5 ani ≥30 respirații/minut
calm •La auscultația toracelui pot fi prezente:
LIPSESC: 9atenuarea zgomotelor respiratorii
•Semnele generale de pericol 9sunete ale respirației bronhiale
•Semnele de pneumonie severă 9crepitații
9rezonanță vocală anormală (micșorată
deasupra efuziunii pleurale sau a empiemului,
majorată deasupra locului consolidării lobare)
9fricțiune pleurală
͊ PREZENT cel puțin un semn general de

pericol:
În caz de evoluție severă, considerați diagnosticul:
•incapacitatea de a bea lichide sau suge piept
pneumonie determinată de infecția cu S. aureus; •letargie sau inconștiență
empiem pleural; abces pulmonar; malformație •convulsii
congenitală de cord; malformații bronhopulmonare;
aspirație de corp străin; tuse convulsivă
32
TUSE SAU RĂCEALĂ PNEUMONIE PNEUMONIE SEVERĂ
•examinări de laborator •determinați saturația oxigenului în •determinați saturația oxigenului în
(hemoleucograma și markerii sângele periferic (SpO2) sângele periferic (SpO2)
inflamatori) sau radiografia •examinări de laborator •obțineți hemoleucograma și formula
toracică nu sunt (hemoleucograma și markerii leucocitară diferențiată
indicate inflamatori) sau radiografia toracică nu •considerați examinarea markerilor
sunt indicate, cu excepția cazurilor în inflamatori (VSH, proteina C-reactivă),
care suspectați complicație; gazelor sângelui venos și a panelului
•examenul bacteriologic al sputei nu metabolic de bază
este indicat, cu excepția cazurilor în •obțineți hemocultura și examenul
care suspectați complicație sau este copil bacteriologic al sputei (dacă copilul
cu imunodeficiență (se efectuează la poate expectora, până la inițierea
copilul >5 ani, dacă copilul poate antibioterapiei)
expectora, până la inițierea •efectuați radiografia toracică în
antibioterapiei); proiecțiile antero-posterioară și laterală
•considerați ultrasonografia toracică •considerați ultrasonografia toracică
(la patul pacientului); (la patul pacientului)
•examinări virusologice (gripa) •examinări virusologice (gripa)
INTERNAȚI PACIENTUL ÎN SALONUL DE OBSERVAȚIE SPITALIZARE

DIN CADRUL UPU ÎN ATI
Administrați oxigen tuturor copiilor cu SpO2 <90%
Evaluați o dată la 3-4 ore: parametrii funcțiilor vitale (FR, FCC,
frecvența pulsului periferic), tensiunea arterială, intensitatea tirajului
toracic, capacitatea de a ingera alimente și lichide, caracterul febrei, SpO2
Dacă inițiați terapia infuzională, evaluați cel puțin o dată nivelul Copiii care manifestă formă
seric al potasiului, sodiului, ureei și creatininei. severă a bolii cu semne de
͊ Nu administrați lichide în perfuzie rapidă copiilor care au
prezente doar două semne ale șocului din cele trei obligatorii
͊ dereglare a circulației sangvine
(extremități reci sau timpul de
(extremitățile reci și timpul de reumplere centrală a capilarelor !3 reumplere centrală a capilarelor
sec sau puls slab și accelerat) !3 sec sau puls slab și accelerat)
trebuie să fie examinați și
TUSE SAU RĂCEALĂ PNEUMONIE tratați în volum deplin prioritar
altor pacienți, și reevaluați timp
de o oră!
NU administrați:
• antibiotice
• remedii ce conțin atropină, Întrunește
codeină sau derivați pacientul TOATE NU SPITALIZARE
ai codeinei criteriile de ÎN SECȚIE
• alcool sau mucolitice externare din
• picături nazale cu UPU?
medicamente
DA ECHIPAMENTUL NECESAR ÎN UPU:

EXTERNARE/
TRATAMENT • set de materiale de resuscitare pediatric (balon, măşti faciale,
AMBULATOR laringoscop, sonde de intubaţie, căi orofaringene, sonde de
aspiraţie flexibile, sonde de aspiraţie rigide de tip Yankauer)
care conţine toate mărimile necesare
NU externați pacientul • monitoare, sistem centralizat de oxigenoterapie şi
͊ în orele de noapte aspiratoare de secreții, ventilatoare (pentru ventilație

(d
de la ora 23:00 până la artificială asistată/controlată pe termen lung)
ora 6:00 dimineața) • materiale şi echipamente pentru ventilaţie neinvazivă
Oferiți recomandări părinților • cameră de inhalare cu supapă (spacer)
privind tratamentul tusei/răcelii sau • materiale de acces intravenos periferic şi central de diferite
pneumoniei în condiții ambulatorii mărimi, sisteme de perfuzie
33
MANAGEMENTUL BRONȘIOLITEI LA COPIL
Codul bolii (CIM-10): J21.0 – J21.9
Definiție. Bronșiolita reprezintă o afecțiune inflamatorie acută a tractului respirator
inferior la copii în primii 2 ani de viață, determinată de obstrucția căilor aeriene mici
(bronșiolelor), care este inițiată, cel mai frecvent, de o infecție virală (virusul respirator
sincițial) și care se caracterizează prin respirație astmatică (wheezing).
NOȚIUNI GENERALE
Protocolul se aplică:
• copiilor născuți la termen cu vârsta > 1 lună și/sau prematurilor cu vârsta mai mare
de 48 de săptămâni postconcepție;
• pacienților fără maladii asociate, inclusiv boli cardiace, bronhopulmonare severe (dis-
plazie bronhopulmonară, astm), imunodeficiențe sau boli neuromusculare.
Semne clinice caracteristice pentru bronșiolită:

• semne de infecție de căi respiratorii superioare (rinoree, obstrucție nazală, tuse, febră);
• detresă respiratorie (dispnee, tahipnee, wheezing);
• lipsa răspunsului clinic după administrarea de bronhodilatator cu acțiune rapidă
(până la 3 doze);
• hiperinflația toracelui și hipersonoritate percutorie;
• retracțiile costale la nivelul peretelui toracic inferior;
• auscultativ – raluri subcrepitante fine și sibilante;
• dificultăți de alimentație, consum redus de lichide.
Semnele sugestive pentru alt diagnostic:

• afecțiune cardiacă sau aspirație de corp străin posibilă:
– lipsesc semnele de infecție de căi respiratorii superioare (rinoree, obstrucție nazală,
tuse, febră);
• astm bronșic posibil:
− wheezing recurent/ utilizarea anterioară de bronhodilatatoare sau corticosteroizi;
− vârsta > 12 luni;
− răspuns semnificativ la bronhodilatatoare;
• pneumonie posibilă:
− febră cu apariție tardivă, valori înalte;
− stare generală alterată;
• tuse convulsivă posibilă:
− accese de tuse paroxistică, tuse persistentă;
− crize de apnee în formele grave;
− contact cunoscut cu bolnav de tuse convulsivă.
34
Severitatea Ușoară Moderată Severă Extrem de severă
evoluției cu pericol pentru
bolii viață
Criterii
Comporta- Normal Letargie Letargie progresivă Obnubilare
ment Iritabilitate inter- Iritabilitate în
mitentă creștere
Alimentație Normală Dificultăți în Nu tolerează ali- Nu tolerează ali-
alimentație mentele mentele, vomită
Consum redus de Consum redus de Consum redus de
lichide lichide lichide
Stare de hidra- Normală Deshidratare Deshidratare mo- Deshidratare
tare ușoară derată severă
Circulația Timpul de reum- Timpul de reum- Timpul de reum- Timpul de reum-
sangvină plere centrală a plere centrală a plere centrală a plere centrală a
capilarelor (apă- capilarelor = 2-3 capilarelor > 3 capilarelor > 3
sând pe vârful secunde secunde secunde
sternului) < 2 Pielea marmorată
secunde Cianoză
Saturația oxi- Normală Hipoxie ușoară Hipoxie moderată Hipoxie severă (nu
genului în până la severă (nu răspunde la oxige-
sângele peri- SpO ≥ 92-94% SpO2 90-92% răspunde la oxigenoterapie)
2
feric (SpO2 %) noterapie)
la aerul din SpO2 < 90% SpO2 < 85%
cameră
Prezența detre- Detresă respira- Detresă respirato- Detresă respirato- Detresă respirato-
sei respiratorii torie absentă sau rie moderată rie severă rie severă
și a tahipneei/ minimală
polipneei Tahipnee:
≥ 60 respirații/ Tahipnee sau bra- Tahipnee sau bra-
min. la copilul de dipnee marcată dipnee marcată
0-2 luni;
≥ 50 respirații/
min. la copilul de
2-12 luni;
≥ 40 respirații/
min. la copilul de
1-5 ani
Participarea Minimală Retracții costale Retracții costale Retracții costale
mușchilor moderate marcate marcate
auxiliari* Retracții supras- Retracții supraster- Retracții supras-
ternale nale marcate ternale marcate
Apnee Absența episoa- Episoade scurte Frecvența episoa- Episoade prelungi-
delor de apnee de apnee delor de apnee în te de apnee
creștere
Episoade prelungi-
te de apnee
Altele - Bătăile aripilor Geamăt respirator Geamăt respirator
nazale Bătăile aripilor Bradicardie, puls
nazale slab (filiform)
Mișcările de piston
ale capului
35
Notă: * retracțiile costale (tiraj) au semnificație clinică dacă sunt vizibile și prezente încon-
tinuu: dacă ele sunt prezente doar când copilul este agitat sau mânâncă și nu sunt prezente
când copilul este liniștit, atunci acest simptom nu are semnificație de tiraj; la copilul mai
mic de 2 luni tirajul costal moderat este prezent în mod normal datorită elasticității pere-
telui toracic; dacă se atestă retracția doar a țesuturilor moi intercostale sau supraclavicular,
această stare nu reprezintă echivalentul tirajului în pneumonie.
Factori de risc pentru evoluția severă a bolii [recomandare medie, nivel de dovezi B]:5
• vârsta mai mică de 3 luni;
• prematuritatea < 34 săptămâni de gestație;
• maladii asociate (cardiopatii congenitale, anomalii de dezvoltare a căilor respiratorii,
displazie bronhopulmonară, imunodeficiențe, fibroză chistică).
EXAMEN PARACLINIC
• Determinați saturația oxigenului în sângele periferic (SpO2) [recomandare puternică,

nivel de dovezi foarte jos]6 [nivel de dovezi C].3
• Radiografia toracică, examenele de sânge/urină de rutină nu sunt indicate* [reco-
mandare medie, nivel de dovezi B]5 [nivel de dovezi C și D].3
Notă: * efectuați radiografia toracică și/sau examenele de sânge/urină doar în forme seve-
re sau atipice de boală, sau la copil cu suspecție de cardiopatie congenitală sau dobândită
[nivel de dovezi C și D].3
• Recoltare de gaze sangvine arteriale în formele cu evoluție extrem de severă cu pericol
pentru viață.
TRATAMENT
Ajutorul de urgență și stabilizarea inițială în bronșiolita extrem de severă cu pericol

pentru viață:
Tratament de primă linie în bronșiolită:

1. Administrați oxigenoterapie, cu respectarea următoarelor recomandări:
• administrați oxigen sub formă de butelie sau concentrator de oxigen tuturor copiilor
cu SpO2 < 90% [recomandare puternică, nivel de dovezi foarte jos]6;
• folosiți canulele nazale ca metodă preferată de oxigenoterapie; dacă acestea nu sunt
• folosiți pulsoximetrul pentru ghidarea oxigenoterapiei [recomandare puternică, nivel
• dacă pulsoximetrul nu este disponibil, continuați să administrați oxigenul până la
dispariția semnelor de hipoxie manifestată prin inabilitatea de a se alimenta/bea lichide
sau prin tahipnee;
36
• oxigenoterapia la copiii cu formă severă a bolii care manifestă detresă respiratorie
marcată, cianoză centrală sau semne de șoc (extremități reci, timpul de reumplere cen-
trală a capilarelor > 3 sec., puls slab și accelerat), status mental alterat sau semne de
deshidratare severă; se va face inițial cu o rată standard a fluxului de gaz 1-2 l/min. la
sugari și 2-4 l/min. la copii mai mari, pentru a atinge SpO2 ≥ 94% [recomandare puter-
nică, nivel de dovezi foarte jos]6 [nivel de dovezi D]3;
• oxigenoterapia cu flux standard nu necesită umidificare [recomandare puternică, nivel de
dovezi foarte jos]6;
• în forme severe ale bolii, în cazul oxigenoterapiei > 4 l/min. prin canule nazale cu o
durată mai mare de 1-2 ore, este necesară umidificarea și încălzirea gazelor inhalate [reco-
mandare puternică, nivel de dovezi foarte jos]6;
• opriți oxigenoterapia dacă pacientul nu manifestă detresă respiratorie marcată, cianoză
centrală, semne de șoc, status mental alterat sau semne de deshidratare severă și menține
SpO2 ≥ 90% la aerul de cameră, fără administrare de oxigen [recomandare condiţională,
nivel de dovezi foarte jos]6 [recomandare slabă, nivel de dovezi D]5.
2. Efectuați aspirația căilor respiratorii superioare (dacă sunt prezente secreții în
cavitățile nazale) [nivel de dovezi D]3:
• în bronșiolita cu evoluție ușoară și moderată se recomandă aspirația de căi respiratorii
superioare cu sondă dură de tip Yankauer;
• în bronșiolita cu evoluție severă se recomandă aspirația de căi respiratorii superioare cu
sondă dură de tip Yankauer sau cu sondă flexibilă.
3. Asigurați administrarea volumului de lichide necesar vârstei copilului, fără a hidra-
ta excesiv:
• nu administrați lichide în perfuzie rapidă copiilor care au prezente doar două semne ale
șocului din cele trei obligatorii (extremitățile reci și timpul de reumplere centrală a capi-
larelor > 3 sec. sau puls slab și accelerat) [recomandare puternică, nivel de dovezi înalt]6;
• încurajați alăptarea și administrarea lichidelor pe cale orală;
• în cazul în care copilul nu poate consuma lichide pe cale orală, inserați o sondă nazo-
gastrică și administrați lichide frecvent, dar în porții mici [recomandare puternică, nivel de
dovezi X]5 [nivel de dovezi D]3.
Notă: pentru alimentația nazo-gastrică se vor folosi sonde de dimensiuni mici pentru
limitarea obstrucției fluxului de aer prin cavitățile nazale.
IMPORTANT! NU administrați:
• Beta2-agoniști (Salbutamolum), inclusiv la sugarii cu anamneză alergologică agravată
[recomandare puternică, nivel de dovezi B]5 [nivel de dovezi B].3
• Corticosteroizi sub nici o formă (nebulizare, oral, i/muscular sau i/venos) [recomandare
puternică, nivel de dovezi A]5 [nivel de dovezi A].3
• Epinephrinum sub nici o formă (nebulizare, i/muscular sau i/venos), cu excepția
situațiilor de stop cardiorespirator [recomandare puternică, nivel de dovezi B]5 [nivel de
dovezi A].3
• Antibiotice, inclusiv grupul macrolidelor [recomandare puternică, nivel de dovezi B].5
• Antivirale.
• Soluție hipertonă de Natrii chloridum [recomandare medie, nivel de dovezi B].5
• Montelukastum [nivel de dovezi 2+].3
• Bromidum [nivel de dovezi 1-].3
37

• Pacientul cu bronșiolită este internat în sala de monitorizare/stabilizare a UPU
(până la 12 ore) dacă are evoluție ușoară a bolii, dar cu risc de hipoxemie.
• Pacientul internat în salonul de observație va fi urmărit de personalul din cadrul UPU
până la luarea deciziei finale în privința internării sau externării pacientului.
• Pacientul va fi examinat cel puțin o dată la fiecare 4 ore, fiind evaluaţi:
− capacitatea de a ingera alimente și lichide;
− valoarea SpO2.
• Copiii care manifestă formă severă a bolii cu semne de dereglare a circulației sangvine
(extremități reci sau timpul de reumplere centrală a capilarelor > 3 sec. sau puls slab și
accelerat) trebuie să fie examinați și tratați în volum deplin, având prioritate faţă de alţi
pacienți, și să fie reevaluați timp de o oră [recomandare puternică, nivel de dovezi înalt]6.
Criteriile de internare în secţie a pacientului cu bronșiolită:

• apnee (observată sau documentată);
• SpO2 constant < 92% la aerul din cameră [nivel de dovezi 2+, 3]3;
• consum inadecvat de lichide (50-75% de la volumul obișnuit);
• detresă respiratorie severă persistentă;
• pacientul necesită oxigenoterapie;
• există riscul de progresare a bolii.
Criteriile de internare în terapie intensivă a pacientului cu bronșiolită:

• apnee;
• detresă respiratorie severă;
• nu menține SpO2 > 92% în timpul oxigenoterapiei (necesită oxigenoterapie cu oxigen
în flux continuu/ ventilație non-invazivă cu presiune pozitivă, intubație).

• SpO2 > 94% la aerul de cameră timp de cel puțin 8-12 ore, inclusiv în perioada de
somn [nivel de dovezi 4]3;
• status mental normal;
• hidratarea și alimentația orală adecvată (> 75% de la volumul obișnuit);
• dispnee ușoară sau absentă;
• părintele/îngrijitorul este capabil să monitorizeze copilul, înțelege semnele evoluției
severe, factorii de risc și când să revină la medic în caz de necesitate.
Recomandările oferite părinților pentru continuarea tratamentului bronșiolitei la do-

miciliu:
• informați părinții despre faptul că simptomele bolii durează în medie până la 2
săptămâni, rareori până la 4 săptămâni [nivel de dovezi B]3;
38
• informați părinții despre regimul mediului ambiant (abordați factorii de risc cum
sunt poluarea aerului din încăperi, fumatul părinților) [recomandare puternică, nivel
de dovezi B]5;
• explicaţi-le părinților cum să combată febra (t ≥ 38,50C axilar sau t ≥39,00C rectal),
folosind Paracetamolum 15 mg/kg la 6 ore sau Ibuprofenum 10 mg/kg la 8 ore (pentru
copiii care au mai mult de 3 luni);
• recomandați-le părinților să sune la 112 sau să revină imediat la UPU dacă starea
copilului se agravează sau dacă copilul dezvoltă „semne de pericol” – apnee sau cianoză,
detresă respiratorie progresivă (geamăt respirator, bătăile aripilor nazale, retracții costale
marcate), apatie sau somnolență excesivă; consum inadecvat de lichide (50-75% de la
volumul obișnuit sau absența scutecului umed timp de 8-12 ore); copilul devine extenuat
(nu răspunde la stimulii obișnuiți, reacționează/se trezește la stimulare prelungită).
ECHIPAMENT NECESAR:
• set pediatric de materiale de resuscitare (balon, măști faciale, laringoscop, sonde de

• monitoare;
• sistem centralizat de oxigenoterapie și aspiratoare de secreții;
• materiale și echipamente pentru ventilaţie neinvazivă;
• cameră de inhalare cu supapă (spacer);
• materiale de acces intravenos periferic și central de diferite mărimi, sisteme de perfuzie.

SVBP şi SVAP – suport vital bazal și avansat pediatric
BIBLIOGRAFIE:
2. Bronchiolitis – Emergency Management in Children. Children’s Health Queensland
Hospital and Health Services, Guideline 00701, 2017.
3. Bronchiolitis in children. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guideli-
nes Network, 2006.
4. Bronchiolitis: diagnosis and management of bronchiolitis in children. Clinical Guide-
line NG 9. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (NICE gui-
deline), 2015.
5. Ralston SL, ș.a. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Preventi-
on of Bronchiolitis. Pediatrics, 2014, vol. 134, nr. 5, p. e1474–e1502.
39
MANAGEMENTUL BRONȘIOLITEI LA COPIL –

ALGORITM DE CONDUITĂ PENTRU
MANAGEMENTUL UNITATEA
BRONȘIOLITEI DE– PRIMIRE URGENȚE
LA COPIL
Evaluare SEMNELE DE PERICOL PENTRU VIAȚĂ

ATENȚIE!
Tuse/ Dispnee/ primară Obnubilat, nu tolerează Frecvența respiratorie
Respirație șuierătoare alimentele semnificativ crescută
ABCDE Deshidratare moderată spre sau scăzută
severă Retracții costale și
Asigurați permeabilitatea Timpul de reumplere centrală a suprasternale marcate
căilor aeriene, respiraţia şi capilarelor este prelungit Episoade prelungite de
circulaţia sangvină cu Necesită Perfuzia sangvină a țesuturilor apnee
DA periferice dereglată
ajutorul echipamentelor şi stabilizarea Geamăt respirator
funcțiilor Hipoxie severă, SpO2 < 85%, Bradicardie, puls slab
al medicaţiei cianoză
Stabilizați funcțiile vitale vitale?
Recoltați gaze sangvine Astm bronșic posibil:
arteriale NU wheezing recurent/
utilizarea anterioară de
bronhodilatatoare sau
1. Obțineți istoricul și anamneza bolii corticosteroizi
2. Efectuați examenul obiectiv și pulsoximetria vârsta > 12 luni
răspuns semnificativ la
3. Evaluați starea de hidratare bronhodilatatoare
Pneumonie posibilă:
febra cu apariție tardivă
Sunt starea generală alterată
NU Considerați
prezente semnele
alt diagnostic Tuse convulsivă posibilă:
caracteristice pentru
posibil accese de tuse paroxistică,
bronșiolită? tuse persistentă
Radiografia toracică, examenele de
în formele grave crize de
sânge/urină NU sunt indicate! apnee
Efectuați aceste examinări doar contact cunoscut cu bolnav
în forme severe sau atipice de boală, DA de tuse convulsivă
sau suspectarea cardiopatiei
congenitale sau dobândite Alte: cardiopatie congenitală
sau dobândită, aspirație de
EVALUAȚI SEVERITATEA BOLII corp străin
UȘOARĂ MEDIE SEVERĂ

Comportament normal Letargie, iritabilitate intermitentă Letargie progresivă, iritabilitate în
Alimentație normală Dificultăți în alimentație creștere
Stare de hidratare normală Consum redus de lichide Inabilitatea de a tolera alimentele
Timpul de reumplere Deshidratare ușoară Consum redus de lichide
centrală a capilarelor Timpul de reumplere centrală a Deshidratare moderată
(apăsând pe vârful capilarelor = 2-3 secunde Timpul de reumplere centrală a
sternului) <2 secunde Hipoxie ușoară, SpO2 90-92% capilarelor >3 secunde
Circulația sangvină Detresă respiratorie moderată Pielea marmorată
normală Tahipnee: Hipoxie moderată până la severă,
SpO2 t 92-94% SpO2 < 90%, nu răspunde la
Detresă respiratorie ≥60 respirații/min la copilul 0-2 luni oxigenoterapie
absentă sau minimală ≥50 respirații/min la copilul 2-12 luni Detresă respiratorie severă
Participarea mușchilor ≥40 respirații/min la copilul 1-5 ani Tahipnee sau bradipnee marcată
auxiliari în actul de Retracții costale și suprasternale
respirație minimală Retracții costale moderate, retracții marcate
Absența episoadelor de suprasternale prezente Episoade prelungite de apnee cu
apnee Episoade scurte de apnee frecvența în creștere
Prezente bătăile aripilor nazale Geamăt respirator
Bătăile aripilor nazale, mișcările de
piston ale capului
40
TRATAMENT DE PRIMA LINIE
oxigenoterapie pentru a NU administrați!
menține SpO2 >90%
aspirația căilor
respiratorii superioare
Beta2-aagoniști (SSalbutamolum) – inclusiv la sugarii
cu anamneză alergologică agravată
Corticosteroizi – prin nebulizare, oral i/muscular sau i/venos
͊
(dacă sunt prezente Epinephrinum – prin nebulizare, i/muscular sau i/venos,
secreții nazale) cu excepția situațiilor de stop cardiorespirator
menținerea hidratării și Antibiotice – inclusiv macrolide (Azithromycinum, Clarithromycinum)
alimentației adecvate Antivirale
(dacă este necesar, prin Soluție hipertonă de Natrii chloridum
sonda nazogastrică sau Montelukastum
intravenos) Ipratropii bromidum
MONITORIZARE
Examinați pacientul o dată la fiecare 3-4 ore
Evaluați parametrii funcțiilor vitale (frecvența respiratorie, frecvența pulsului periferic, frecvența cardiacă, tensiunea
arterială), intensitatea tirajului toracic, capacitatea de a ingera alimente și lichide
Apreciați saturația oxigenului în sângele periferic
Întrunește Stabil NU
DA DA
criteriile de și/sau cu SPITALIZARE
externare din ameliorare?
UPU? În secție: dacă fenomenele persistă și
EXTERNARE/ necesită O2 terapie și/sau există risc de
TRATAMENT progresare a bolii
NU În sala de monitorizare/stabilizare a UPU
AMBULATOR (până la 12 ore): evoluție ușoară, dar cu risc
de hipoxemie
În terapie intensivă: apnee, detresă
MONITORIZARE respiratorie severă (necesită O2 terapie cu
͊
oxigen în flux continuu/ ventilație non-
NU externați pacientul în orele de noapte invazivă cu presiune pozitivă intubație)
(d
de la ora 23:00 până la ora 6:00 dimineața)
CRITERIILE DE EXTERNARE RECOMANDAȚI PĂRINȚILOR

DIN UPU CÂND SĂ REVINĂ:
saturația oxigenului în sângele periferic >92% la dacă copilul dezvoltă „semne de pericol” – detresă
aerul de cameră timp de cel puțin 4 ore, inclusiv respiratorie progresivă (geamăt respirator, bătăile aripilor
perioada de somn nazale, retracții costale marcate)
status mental normal dacă copilul consumă inadecvat lichide (50-75% de la
hidratarea orală adecvată volumul obișnuit sau absența scutecului umed timp de 12
dispnee ușoară/moderată ore)
părintele/îngrijitorul este capabil să monitorizeze dacă copilul manifestă apnee sau cianoză
copilul, înțelege semnele evoluției severe, factorii de dacă copilul devine extenuat (nu răspunde stimulilor
risc și când să revină la medic la necesitate obișnuiți, reacționează/se trezește la stimulare prelungită)

set pediatric de materiale de resuscitare (balon, măşti faciale, ventilatoare (pentru ventilație artificială asistată/controlată pe
laringoscop, sonde de intubaţie, căi orofaringene, sonde de termen lung)
aspiraţie flexibile, sonde de aspiraţie rigide de tip Yankauer) care materiale şi echipamente pentru ventilaţie neinvazivă
conţine toate mărimile necesare cameră de inhalare cu supapă (spacer)
monitoare materiale de acces intravenos periferic şi central de diferite mărimi,
sistem centralizat de oxigenoterapie şi aspiratoare de secreții sisteme de perfuzie
41
5 PROTOCOL CLINIC STANDARDIZAT PENTRU UNI-
TATEA DE PRIMIRE URGENȚE (UPU)
MANAGEMENTUL EXACERBĂRILOR ASTMULUI

BRONȘIC LA COPIL
Codul bolii (CIM-10): J45.0 - J46
Definiție. Astmul bronșic este o maladie heterogenă, caracterizată prin inflamația cro-
nică a căilor respiratorii. Se definește prin istoric de wheezing, senzație de constricție to-
racică și tuse care poate varia în timp și intensitate, cu limitarea variabilității expiratorii.
Exacerbarea astmului bronșic reprezintă o agravare acută sau subacută a simptomelor –

tuse, wheezing, senzație de constricție toracică, cu scăderea progresivă a funcției pulmonare;
în unele cazuri poate fi ca primă manifestare a astmului.
Semne clinice caracteristice pentru astmul bronșic:
• wheezing, tuse, respirație dificilă, compresie toracică;
• simptomele sunt frecvente, cu recurențe, se pot manifesta noaptea sau dimineața de-
vreme, cu agravare la efort fizic, emoții, triggeri (praf de casă, mucegai, animale);
• antecedente personale de atopie (rinită alergică, dermatită atopică, hiperergie cutana-
tă la alergeni);
• istoric de atopie/astm în familie;
• ameliorarea simptomelor la terapie bronhodilatatoare.
Examenul fizic pulmonar relevă semne de obstrucție bronsică, hiperinflație:

• poziție șezândă, participarea mușchilor auxiliari în actul de respirație;
• tahipnee (2-12 luni: > 50 respiraţii /minut; 1-5 ani: > 40 respiraţii/minut; > 5 ani > 30
respiraţii/minut);
• percutor – hipersonoritate difuză, coborârea diafragmului;
• auscultativ: raluri sibilante difuze bilateral, predominant la expir, care pot fi auzibile
la distanță (wheezing),
expir prelungit, diminuarea difuză a murmurului vezicular.
Semne sugestive pentru alt diagnostic:

• vertij, fotofobie, parestezii;
• tuse cronică productivă în absența wheezingului sau respirației prescurtate;
• inspecție în limitele normei la pacientul simptomatic;
• disfonie;
• catar respirator;
• istoric de maladie cardiovasculară;
• PEF sau spirometrie normală la pacientul simptomatic.
Notă: spirometria normală în prezența simptomelor nu exclude diagnosticul de astm.
Măsurătorile repetate sunt recomandate.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:
• IRVA, fibroză chistică;
• aspirație de corp străin;
42
• refux gastro-esofagian;
MANAGEMENTUL EXACERBĂRILOR ASTMULUI BRONȘIC LA COPIL

• traheomalacie, tuberculoză;
• MCC, inel vascular;
• dischinezie ciliară primară;
• displazie bronhopulmonară, imunodeficiențe;
• adenopatii, tumori;
• sindrom de hiperventilație, atac de panică.
PACIENȚII CU RISC SPORIT DE DECES ÎN URMA EXACERBĂRII ASTMULUI:

• istoric de exacerbare severă (care au necesitat intubare, ventilație mecanică);
• spitalizare sau tratament UPU în ultimul an;
• a folosit sau a sistat recent corticosteroizi PO (indicator de severitate);
• nu primește CSI / aderență scăzută la tratament;
• suprautilizare de Salbutamolum ( >1 inhalator/lună);
• istoric de boli psihiatrice sau probleme psihosociale;
• alergie alimentară.
EXAMEN PARACLINIC:
• hemoleucograma – poate fi prezentă eozinofilia;
• PEF-metria;
• SpO2, gazimetria sângelui;
• Electrocardiograma;
• radiografia cutiei toracice de rutină nu este indicată.*
Notă: * efectuați radiografia cutiei toracice în caz de suspecție de pneumonie, pneumome-
diastin, pneumotorax, astm sever, răspuns insuficient la tratament, diagnostic diferențiat.
CLASIFICAREA EXACERBĂRILOR ASTMULUI BRONȘIC
Exacerbare Exacerbare Exacerbare PERICOL DE

UȘOARĂ MODERATĂ SEVERĂ STOP
RESPIRATOR
Activitate și vorbire Preferă poziţia Poziţia şezând, aple- Nu vorbește;
normală. şezând. Folosește cat anterior. obnubilat, con-
Nu este agitat. propoziţii scurte. Face pauză după fuz.
Poate fi agitat. fiecare cuvânt.
Tiraj intercostal mi- Tahipnee : Este agitat. Efort respi-
nim. 2-12 luni >50 r/ Tahipnee : rator marcat.
Wheezing moderat, min; 2-12 luni >50 r/min; Respirație
doar expirator. 1-5 ani > 40 r/min; 1- 5 ani > 40 r/ paradoxală.
> 5 ani >30 r/min. min;
Puls normal Tiraj intercostal, > 5 ani > 30 r/min. Wheezing absent.
PEF > 80% substernal. Tiraj prezent, mar- Plămân mut.
PaO2-N Wheezing cat.
PaCO2 < 45 mmHg pronunțat: pan-ex- Wheezing intens. Bradicardie.
pirator și inspirator. FCC >120 b/min.
FCC – 100-120 b/ PEF ≤ 50%
SaO2 > 94% min. PaO2 < 60 mmHg SaO2 < 90%
PEF > 50% PaCO2 > 45 mmHg
PaO2 > 60 mmHg SaO2 < 90%
PaCO2 < 45 mmHg
SaO2 – 91-94%
43
TRATAMENT
1. Exacerbare UȘOARĂ sau MODERATĂ

Oxigen * : mențineți saturația 94-98%.
Salbutamolum 4-10 puf. prin spacer, se va repeta la interval de 20 min. în prima oră. [A]
Prednisolonum PO 1-2 mg/kg/zi, max. 40 mg. [B]
– Dacă simptomele se rezolvă complet, se va supraveghea timp de 2 ore (4 ore dacă
pacientul locuiește departe de UPU). Continuați β2-agoniştii 2-4 puf. la fiecare 6 ore
timp de 3 zile (Vezi recomandări la domiciliu).
– Dacă simptomele persistă, continuați β2-agoniştii la interval de 1 oră, cu reevaluare
frecventă.
– Dacă simptomele sunt cu agravare, tratați ca exacerbare severă.
2. Exacerbare SEVERĂ
Oxigen * : mențineți saturația 94-98%.
Salbutamolum 4-10 puf. prin spacer, se va repeta la interval de 20 min. în prima oră. [A]
Prednisolonum PO 1-2 mg/kg/zi, max. 40 mg. [B]
Adițional:
Magnesii Sulfas IV, bolus 40-50 mg/kg., max. 2 g. timp de 20 min. [A]
Magnesii Sulfas nebulizare 150 mg, 3 doze. [C]
– Dacă simptomele se rezolvă complet, se va supraveghea timp de cel puțin 4 ore.
Continuați β2-agoniştii 2-4 puf. la fiecare 4 ore (Vezi recomandări la domiciliu).
– Dacă simptomele persistă, continuați β2-agoniştii la fiecare 20 min., cu reevaluare
frecventă.
Dacă este nevoie de salbutamolum la interval mai mic de 4 ore, PEF < 60% – Internare
în staționar.
– Dacă simptomele sunt cu agravare, cu pericol de stop respirator – Transfer în terapie
intensivă!
3. PERICOL DE STOP RESPIRATOR

Copilul nu vorbește , este obnubilat, confuz. Cianoză. Respirație paradoxală.
Plămân mut. Bradicardie, hipotensiune. SpO2 < 90% – TRANSFER ÎN TERAPIE IN-
TENSIVĂ!
Între timp administrați:

Oxigen* : mențineți saturația 94-98%.
Salbutamolum 4-10 puf. prin spacer, se va repeta la interval de 20 min. în prima oră.[A]
Methilprednisolonum IV, 1-2 mg/kg sau Hydrocortisonum IV, 4 mg/kg.
Adițional:
Magnesii sulfas IV, bolus – 40-50 mg/kg. max 2g. timp de 20 min.
Aminophyllinum IV, 5-6 mg/kg – doză de încărcare, timp de 1 oră; apoi doza de menținere
– 0,5mg/kg/oră (< 5 ani); 0,7 mg/kg/oră (> 5 ani). [B]
Epinephrinum s/c în caz de asociere a anafilaxiei.
! Pregătirea către intubare în lipsa răspunsului.
Notă: În timpul transferului copiii vor fi însoțiți de către medic cu abilităţi de resuscitare
(PALS).
Notă: Semnele supradozării cu Salbutamolum – iritabilitate, tremor, cefalee, crampe
musculare, tahicardie, palpitații, hipocaliemie,TA crescută.
44
Notă: Nu se recomandă în timpul exacerbărilor de astm:
• Sedative;
• Mucolitice;
• antibiotice, cu excepția cazurilor de comorbidități (pneumonie, rinosinuzită sau alte
infecții bacteriene);
• fizioterapie;
• hidratare cu volum excesiv de lichide la copiii > 5 ani.
COMPLICAŢII POSIBILE IN EXACERBARE DE ASTM BRONȘIC :

• pneumotorax spontan;
• atelectazie segmentară (obstrucţie prin dop de mucus);
• emfizem subcutanat;
• emfizem mediastinal;
• semne clinice asociate cu supradozarea de β2agoniști, aminofilină;
• fracturi costale (la pacienți cu osteoporoză și utilizare de lungă durată a CS).
CRITERII PENTRU TRANSFER IN TERAPIE INTENSIVĂ:

• pacienţii ce necesită suport prin ventilare artificială;
• stop respirator, respiraţie superficială patologică;
• hiperinflație pulmonară severă;
• dereglări de conștiinţă;
• semne generale de pericol ce nu au răspuns la terapie bronhodilatatoare;
• puls paradoxal;
• agravarea indicilor PEF;
• persistenţa hipoxiei;
• hipercapnie, acidoză metabolică;
• hemodinamică instabilă.
CRITERII PENTRU INTERNARE ÎN SECŢIILE PEDIATRICE:

• exacerbare care nu cedează la tratament;
• pacienți din grupul de risc sporit de deces în urma exacerbărilor astmului;
• istoric de exacerbare severă;
• PEF pre-tratament < 25% sau PEF post-tratament < 40%;
• folosirea > 8 pufuri Salbutamolum în ultimele 24 de ore (la domiciliu);
• adresări anterioare la UPU, cu necesitatea folosirii CS sistemici;
• aderență scăzută la tratament; familii defavorizate;
• prezența semnelor de anafilaxie.
CRITERIILE DE EXTERNARE A PACIENTULUI DIN UPU (trebuie să le întrunească

pe toate):
• SpO2 > 94% la aerul din cameră;
• status mental normal;
• hidratarea și alimentația orală adecvată (> 75% de la volumul obișnuit);
• dispnee ușoară sau absentă;
• părintele/îngrijitorul este capabil să monitorizeze copilul, înțelege semnele evoluției
Notă: nu externați pacientul în orele de noapte (de la ora 23:00 până la ora 6:00
dimineața).
45
RECOMANDĂRI LA DOMICILIU:
Salbutamolum: continuați la interval de 4-6 ore, timp de 1-3 zile, în dependență de
starea clinică.
Prednisolonum: continuați 3 zile. Reducerea dozelor nu este necesară dacă durata
tratamentului nu depășește 14 zile.
Medicație de control (CSI): începeți sau continuați cu doze mărite pentru o perioadă
scurtă (1-2 săpt.) sau lungă (3 luni), în dependență de condiția clinică ce a precedat
exacerbarea. Verificați tehnica de inhalare și aderența la tratament.
Factori de risc: apreciați și corijați factorii de risc care au putut induce exacerbarea.
REEVALUAȚI peste 2-7 zile.
GRADE DE RECOMANDARE [1, 2, 5]

Oxigenoterapie:
• administrați oxigen sub formă de butelie sau concentrator de oxigen tuturor copiilor
cu SpO2 < 90% [recomandare puternică; nivel de dovezi foarte scăzut];5
• folosiți pulsoximetru pentru ghidarea oxigenoterapiei [recomandare puternică; nivel
de dovezi foarte scăzut];5
• dacă pulsoximetrul nu este disponibil, continuați să administrați oxigenul până la
dispariția semnelor de hipoxie manifestată prin inabilitatea de a bea lichide sau prin
tahipnee;
• la copiii cu formă severă a bolii, care manifestă detresă respiratorie marcată, cianoză
centrală sau semne de șoc (extremități reci, timpul de reumplere centrală a capilarelor
> 3 sec., puls slab și accelerat), status mental alterat sau semne de deshidratare severă,
oxigenoterapia se va face inițial cu o rată standard a fluxului de gaz 1-2 l/min. la sugari
și 2-4 l/min. la copii mai mari, pentru a atinge SpO2 ≥ 94% [recomandare puternică;
nivel de dovezi foarte scăzut];5
• oxigenoterapia cu flux standard nu necesită umidificare [recomandare puternică;
nivel de dovezi foarte scăzut];5
• în forme severe ale bolii, în cazul oxigenoterapiei > 4 l/min. cu o durată mai mare de
1-2 ore, este necesară umidificarea și încălzirea gazelor inhalate [recomandare puterni-
că; nivel de dovezi foarte scăzut];5
• opriți oxigenoterapia dacă pacientul nu manifestă detresă respiratorie marcată, ciano-
ză generalizată sau semne de șoc și menține SpO2 ≥ 90% la aerul de cameră [recoman-
dare condițională; nivel de dovezi foarte scăzut].5
Bronhodilatatoare :
• β2-agoniștii inhalatori sunt preparate de primă linie de tratament în exacerbarea
astmului bronșic [nivel de dovezi A];1,2
• utilizarea pMDI + spacer este opțiunea preferabilă pentru copii cu exacerbare ușoară
și moderată [nivel de dovezi A];1,2
• dozele trebuie ajustate individual, conform severității exacerbăriii și răspunsului la
tratament [nivel de dovezi A];1,2
• formele de livrare orale de β2-agoniști nu sunt recomandate copiilor sub 2 ani [nivel
de dovezi D];2
• dacă simptomele sunt refractare la terapia inițială cu β2-agoniști, adăugați Ipra-
tropium bromid (250 mcg/doză , mixat cu soluție pentru nebulizare – β2-agoniștii)
[nivel de dovezi A; nivel de dovezi B – copiii sub 2 ani].2
Corticosteroizi:
• utilizați la etapa inițială în tratamentul exacerbărilor (devreme), per os (la copii
46 de 2-5 ani – 20 mg; la copii > 5 ani – 30-40 mg. În cazul pacienților care deja folosesc
Prednisolonum per os se va majora doza la 2 mg/kg, max. 60 mg [nivel de dovezi B].2
• Durata de 3-5-7 zile este de obicei suficientă. Reducerea treptată a dozelor nu este
necesară dacă durata tratamentului nu depășește 14 zile [nivel de dovezi B].2
• Corticosteroizii inhalatori în doze mari, administrați în prima oră, reduc necesitatea
spitalizării, în cazul când nu au fost administrați steroizi sistemici [nivel de dovezi A].2
Aminophyllinum:
• administrarea nu este recomandată copiilor cu exacerbare ușoară și moderată [nivel
de dovezi A];2
• considerați administrarea Aminophyllinum copiilor cu exacerbare severă și cu pe-
ricol pentru viață, care nu răspund la doze maxime de β2-agoniști și corticosteroizi
[nivel de dovezi B].2
Magnesii sulfas:
• Magnesii sulfas 150 mg/doză, administrat inhalator prin nebulizare copiilor cu ex-
acerbare severă, în prima oră de tratament (la fiecare nebulizare cu Salbutamolum și
Ipratropium bromid) [nivel de dovezi C];2
• administrarea Magnesii sulfas IV nu se recomandă de rutină, totuși, în unele cazuri
acesta poate reduce necesitatea spitalizării la unii pacienți care nu răspund la trata-
mentul inițial [nivel de dovezi A].2
ECHIPAMENT NECESAR:
• monitor cardiovascular (TA, FCC, SpO2);

• PEF-metru;
• echipament pentru intubare (laringoscop, sonde de intubare, balon);
• sistem centralizat de oxigen.
ABREVIERILE FOLOSITE IN DOCUMENT

SpO2 – saturația oxigenului în sângele periferic
PEF – peak expiratory flow (debit expirator de vârf)
FCC – frecvența contracțiilor cardiace
FR – frecvența respirațiilor
TA – tensiune arterială
IV – intravenos
PO – per os
s/c – subcutanat
CS – corticosteroizi
IRVA – infecții respiratorii virale acute.
BIBLIOGRAFIE:
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, GINA Report 2018.
2. British guideline on the management of asthma, revised 2016.
3. Medicines sans Frontiers. Clinical guidelines-Diagnosis and treatment manual. 2016
edition.
5. Updated guideline: Pediatric emergency triage, assessment and treatment. Geneva:
47
MANAGEMENTUL
MANAGEMENTULEXACERBĂRILOR ASTMULUI
EXACERBĂRILOR ASTMULUI BRONȘIC
BRONȘIC LA COPIL
LA COPIL – –
ALGORITM DE CONDUITĂPENTRU UNITATEA
PENTRU UNITATEA DEDE PRIMIRE
PRIMIRE URGENȚE
URGENȚE
Evaluare Necesită
DA
Wheezing/
primară stabilizarea Aplicare
Dispnee/ Tuse funcțiilor algoritm PALS
ABCDE
vitale?
NU
EVALUARE INIȚIALĂ: istoric și examinare fizică (wheezing, prezența tirajului, FR, FCC, PEF, SpO2)
ATENȚIE:
͊
Semne de anafilaxie
APRECIAȚI GRADUL EXACERBĂRII Factori de risc de deces
în urma astmului
Exacerbare Exacerbare PERICOL DE STOP

UȘOARĂ sau MODERATĂ: SEVERĂ: RESPIRATOR
Preferă poziţia sezând Poziţia sezând, aplecat anterior
Vorbește în fraze Vorbește cu pauze după fiecare cuvânt
Nu vorbește
Nu este agitat Agitat Obnubilat, confuz
Tahipnee: Tahipnee: Cianoză
2-12 luni ≥50 respirații/minut 2-12 luni ≥50 respirații/minut Respirație paradoxală
1-5 ani ≥40 respirații/minut 1-5 ani ≥40 respirații/minut Plămân mut
> 5 ani ≥30 respirații/minut > 5 ani ≥30 respirații/minut
Tiraj minim Tiraj marcat
Bradicardie, hipotensiune
Wheezing Wheezing intens, auzibil fără stetoscop SpO2 <90%
FCC >120 bătăi/minut
FCC -100-120 bătăi/minut PEF ≤ 50%
PEF >50% SpO2 <90%
SpO2 – 91-94%
TRANSFER ÎN
TERAPIE INTENSIVĂ
Oxigen: mențineți saturația Oxigen: mențineți saturația 94-98% ÎNTRE TIMP

94-98% Salbutamolum 4-10 puf. prin spacer, Oxigen: mențineți saturația
Salbutamolum 4-10 puf. prin se va repeta la interval de 20 min. în 94-98%
spacer, se va repeta la interval de 20 prima oră Salbutamolum 4-10 puf. prin
spacer, se va repeta la interval
min. în prima oră Prednisolonum 1-2 mg/kg, max. de 20 min. în prima oră
Prednisolonum 1-2 mg/kg, max. 40 mg Methylprednisolonum I.V.
40 mg Adițional: 1-2 mg/kg sau
Magnesii sulfas I.V. 40-50 mg/kg, Hydrocortisonum I.V.
max. 2 g. 4 mg/kg
REEVALUAȚI după 1 ORĂ ! Magnesii sulfas nebulizare 150 mg, Adițional:
Magnesii sulfas I.V. bolus –
PEF ! 3 doze
40-50 mg/kg. max. 2 g, timp de
20 min.
TRATAȚI CA Aminophyllinum I.V. 5-6
DA SEVER! mg/kg – doză de încărcare
timp de 1 oră; apoi doza de
menținere –
DA 0,5 mg/kg/oră (<5 ani)
Ameliorare Agravarea
0,7 mg/kg/oră (>5 ani)
completă? simptomelor?
Epinephrinum s/c în caz de
anafilaxie
SUPRAVEGHERE
2 ORE NU
Pericol de stop LIPSĂ RĂSPUNS
mențineți SpO2 >94% respirator?
continuați β2agonişti
la interval de 1 oră
reevaluare frecventă DA PREGĂTIRE PENTRU
INTUBARE
48
REEVALUAȚI după 2 ORE !
PEF !
NU mențineți SpO2>94%
Ameliorare continuați β2agonisti la interval de 4–6 ore
completă? PEF<60%
lipsa simptomelor REEVALUARE

DA PEF >60-80%
SpO2 >94%
EXTERNARE/ NU Este nevoie de

DA
TRATAMENT AMBULATOR Salbutamolum INTERNARE ÎN
(în cazul în care condițiile la interval mai STAȚIONAR
sunt adecvate) mic de 4 ore?
CRITERII PENTRU INTERNARE CRITERII PENTRU TRANSFER

IN SECȚIILE PEDIATRICE IN TERAPIE INTENSIVĂ
exacerbare care nu cedează la tratament pacienţii ce necesită suport prin ventilare artificială
pacienți cu de risc sporit de deces în urma stop respirator
exacerbărilor astmului respiraţie dificilă superficială patologică
istoric de exacerbare severă dereglări de conştienţă
PEF pre-tratament <25% sau semne generale de pericol care nu au răspuns
PEF post-tratament <40% la terapie bronhodilatatoare
folosirea >8 pufuri Salbutamolum în ultimele agravarea indicilor PEF
24 de ore (la domiciliu) persistenţa hipoxiei
adresări anterioare la UPU, cu necesitatea folosirii hipercapnie
corticosteroizilor sistemici acidoză metabolică
aderență scăzută la tratament IMPORTANT! În timpul transferului,
familii defavorizate copiii vor fi însoțiți de către medic
prezența semnelor de anafilaxie cu abilităţi de resuscitare (PALS)
͊ NU externați pacientul în orele de noapte

(d
RECOMANDĂRI LA DOMICILIU
Salbutamolum: continuați la interval de 4-6 ore, timp de 1-3 zile, în dependență de starea clinică
Prednisolonum: continuați 3 zile. Reducerea dozelor nu este necesară dacă durata tratamentului nu
depășește 14 zile
Medicație de control (CSI): începeți sau continuați cu doze mărite pentru o perioadă scurtă
(1-2 săpt.) sau lungă (3 luni) în dependență de condiția clinică ce a precedat exacerbarea
Verificați tehnica de inhalare, aderența la tratament
Factori de risc: apeciați și corijați factorii de risc ce au putut induce exacerbarea
Planul de acțiune: Este înțeles? Este utilizat corect? Necesită modificări?
REEVALUARE : peste 2-7 zile
49
PROTOCOLUL CLINIC STANDARDIZAT PENTRU
MANAGEMENTUL LARINGOTRAHEITEI ȘI
EPIGLOTITEI LA COPIL
Codul bolii (CIM-10): J04 – J06
Definiții
Laringotraheita acută (crup viral) reprezintă obstrucția căilor respiratorii superioare în
zona laringelui, țesuturilor subglotice și a traheii, determinată de un agent infecțios (cu
predilecție viral) și manifestată prin tuse lătrătoare, voce răgușită, stridor inspirator și
insuficiență respiratorie de diferit grad.
Epiglotita este o inflamație rapid progresivă a epiglotei și a structurilor și țesuturilor moi

adiacente, cu potențial de a provoca obstrucția bruscă a căilor respiratorii superioare, de-
terminată de un agent infecțios (cu predilecție bacterian).
Noţiuni generale
Laringotraheita (crup viral) Epiglotita

• Este o cauză frecventă a obstrucției • Este o urgență medicală cu risc iminent de
căilor aeriene superioare la copiii mici. deces prin obstrucție severă rapid progresivă a
• De obicei, are o evoluție ușoară și au- căilor respiratorii superioare.
to-limitantă, deși ocazional poate pro- • Mai frecvent afectează copiii cu vârsta de 3-7
voca obstrucție respiratorie severă. ani.
• Grupul de vârstă cel mai afectat îl • Incidența la nivel mondial a scăzut drama-
constituie copiii între 6 și 36 de luni. tic după implementarea vaccinului anti Hae-
• Utilizarea corticosteroizilor pentru mophilus influenzae tip B (Hib).
tratamentul crupului în ultimul deceniu • Sunt contraindicate măsurile care pot supăra
a redus substanţial numărul de pacienți copilul:
care necesită spitalizare și intubare en- - examinarea orofaringiană cu spatulă lin-
dotraheală. guală (poate provoca obstrucția completă);
• Diagnosticul diferențial al obstrucției - instalarea canulei intravenoase sau prele-
căilor aeriene superioare trebuie luat în varea de sânge;
considerare înainte de a presupune pre- - radiografia gâtului sau altor regiuni;
zenţa crupului la copil. - îndepărtarea părinților.
• Desaturarea oxigenului (SpO2 < 90%), • Copilul trebuie supravegheat neîntrerupt.
apreciată prin pulsoximetrie, este un • Desaturarea oxigenului (SpO2 < 90%), apreci-
semn TARDIV și NU corelează cu se- ată prin pulsoximetrie, este un semn TARDIV
veritatea laringotraheitei. și NU corelează cu severitatea bolii.
50
MANAGEMENTUL LARINGOTRAHEITEI ȘI EPIGLOTITEI LA COPIL
Etiologia

• Cel mai frecvent agent patogen: virusul • Cel mai frecvent agent patogen: Haemophi-
parainfluenzei 1 și 2 (70% cazuri) lus influenzae tip B
• Alți agenți etiologici: virusului sincițial • Actual în poulația vaccinată mai frecvent este
respirator, virusul gripei A și B, Mycoplas- cauzată de pneumococ (Streptococcus pneumo-
ma pneumoniae. niae) sau Streptococcus pyogenes
Manifestări clinice caracteristice
Laringotraheita Epiglotita
(crup viral)
Starea generală Satisfăcătoare Aspect toxic
Debutul Gradual Abrupt
Febra Moderată Înaltă
Stridorul Ușor până la moderat Moderat până la absent
Tusea Lătrătoare Absentă
Vocea Răgușită Imposibilitatea de a vorbi
Deglutiția Neafectată Hipersalivare, disfagie
Poziția (postura) Activă Așezat sau tripod cu extensia
extremității cefalice, limba proiectată
anterior
Diagnostic alternativ al laringotraheitei și epiglotitei
- Crup spasmodic - Fractură laringiană, stenoză

- Amigdalită - Mononucleoză infecțioasă
- Abces paratonzilar sau retrofaringean - Compresia nervului laringian
- Aspirație de corp străin - Paralizia coardelor vocale
- Traheita bacteriană - Tuberculoză
- Reactie alergică (angioedem) - Difterie
Evaluarea severității obstrucției căilor respiratorii superioare în laringotraheită și epi-

glotită:
• Obstrucția severă a căilor respiratorii superioare este o complicație rară.

• Evaluarea gradului de obstrucție a căilor respiratorii este cel mai important aspect al
examinării copilului, axându-se în mare parte pe semnele clinice.
• Obstrucția căilor respiratorii superioare se poate agrava foarte rapid, astfel monitoriza-
rea clinică continuă este esențială.
51
Severitatea Ușoară Moderată Severă Extrem de

obstrucției severă cu peri-
col pentru viață
Criterii
Comporta- Normal Agitație minoră Agitație Letargie sau scă-
ment sau absentă în creștere derea nivelului
continuă de conștiință
Oboseală mar-
cată sau status
mental alterat
Caracterul Tuse lătrătoare Tuse lătrătoare Tuse slabă Tusea este
tusei ocazională frecventă absentă
Caracterul Stridor prezent Stridor prezent Stridor persis- Stridor audibil,
stridorului când copilul este și în repaos tent în repaos poate fi mai
activ/agitat (posibil bifazic) silențios
Prezența Detresă respi- Detresă respira- Detresă respira- Detresă
detresei ratorie ușoară torie moderată torie severă respiratorie
respiratorii și sau absentă în severă
a tahipneei/ repaos Tahipnee:
polipneei ≥60 respirații/ Tahipnee sau Tahipnee sau
min la copilul bradipnee mar- bradipnee
0-2 luni cată marcată
≥50 respirații/
min la copilul
2-12 luni
≥40 respirații/
min la copilul
1-5 ani
Participarea Minimală Retracții costale Retracții costale Retracții costale
mușchilor moderate marcate și suprasternale
auxiliari* Retracții supras- Retracții supras- reduse
ternale ternale marcate Geamăt respi-
Geamăt respirator
rator Bătăile aripilor
Bătăile aripilor nazale
nazale Mișcările de pis-
Mișcările de piston ale capului
ton ale capului
Apnee Absența episoa- Episoade scurte Frecvența epi- Episoade pre-
delor de apnee de apnee soadelor de lungite de apnee
apnee în creștere
Saturația în Normală Normală Hipoxie mo- Hipoxie severă
oxigen a sân- derată până la SpO2 < 90% și
gelui perife- SpO2 ≥ 92-94% SpO2 ≥ 92-94% severă NU răspunde la
ric (SpO2 %) SpO2 < 90% oxigenoterapie
la aerul din
cameră
Prezența Absentă Absentă Acrocianoză Cianoză genera-
cianozei lizată
52
Notă:* retracțiile costale (tiraj) au semnificație clinică dacă sunt vizibile și prezente încon-
tinuu: dacă ele sunt prezente doar când copilul este agitat sau mănâncă și nu sunt prezente
aceasta nu este echivalentul tirajului.
Factorii de risc pentru evoluția severă a bolii:

• anterior antecedente de obstrucție severă sau anomalii structurale cunoscute ale căi-
lor aeriene (de exemplu, stenoză subglotică);
• vârsta mai mică de 6 luni;
• gradul de insuficiență respiratorie (stridorul în repaus este o indicație pentru spitalizare);
• consumul insuficient de lichide;
• diagnosticul incert.
EXAMEN PARACLINIC
Hemoleucograma
• identificarea semnelor de infecție bacteriană (leucocitoză cu neutrofilie) este suges-
tivă pentru epiglotită
Pulsoximetria
• este o metodă de examinare de rutină utilizată în Unitățile de Primire Urgentă
• nu poate substitui evaluarea clinică consecventă
• sensibilitatea pulsoximetriei este mult mai redusă în comparație cu afecțiunile căilor
respiratorii inferioare
Radiografia laterală a căilor respiratorii superioare
• nu trebuie efectuată de rutină, deoarece laringotraheita și epiglotita sunt un dia-
gnostic clinic și radiografia nu poate oferi informații suplimentare privind manage-
mentul maladiei
Radiografia cutiei toracice
• nu este indicată în cazul copiilor cu evoluție tipică a bolii și răspuns pozitiv la tratament
• poate fi indicată în cazul necesității unui diagnostic diferențial (aspirație de corp străin,
pneumonie)
Laringoscopia directă
• se face doar de personalul medical abilitat în suspecție de epiglotită
Recoltare de gaze sanguine arteriale
• în formele cu evoluție extrem de severă cu pericol pentru viață
TRATAMENT
Ajutorul de urgență și stabilizarea inițială în obstrucția severă a căilor respiratorii

superioare cu pericol pentru viață:
pamentelor și al medicaţiei.
53
• Solicitarea de urgență a persoanei antrenate în intubarea copilului.

• Aspirația căilor respiratorii superioare (dacă sunt semne de congestie nazală).*
• Menținerea hidratării și alimentației adecvate (dacă este necesar, prin sonda nazo-
gastrică sau intravenos).
Notă:* doar în obstrucția cu pericol pentru viață.
Tratament de primă linie:
1. Terapia medicamentoasă:
Laringotraheita Epiglotita
• forma ușoară și medie • Tratament antibacterian:
- Dexamethasonum 0,6 mg/kg (maximal 16 mg/doză), Ceftriaxonum 80 mg/kg o
doză unică, per os sau intravenos (de preferință per os) dată în zi i.v. lent (timp de
• forma severă 3 minute) sau în perfuzie
- Epinephrinum (1mg/1ml = diluția 1:1000) prin ne- (timp de 30 minute).
bulizare:
✓ copii cu greutatea ≤ 10 kg – 0,5 ml/kg/doză
✓ copii cu greutatea > 10 kg – 5 ml/doză
✓ intervalul minimal între doze – 4 ore
- Dexamethasonum 0,6 mg/kg, doză unică, per os sau

parenteral
NB! De evitat administratea intramusculară a medicației și deranjul inutil al co-
pilului (copilul în brațele părinților, poziție de confort) care pot majora agitația și
agrava obstrucția
2. Oxigenoterapie
• administrați oxigen, sub formă de butelie sau concentrator de oxigen, tuturor copiilor
cu SpO2 < 90% [recomandare puternică; nivel de dovezi foarte jos]11;
• folosiți pulsoximetru pentru ghidarea oxigenoterapiei [recomandare puternică; nivel
• dacă pulsoximetru nu este disponibil, continuați să administrați oxigenul până la
dispariția semnelor de hipoxie manifestată prin inabilitatea de a se alimenta la sân/bea
lichide sau tahipnee;
• la copiii cu formă severă a bolii, care manifestă detresă respiratorie marcată, cianoză
centrală sau semne de șoc (extremități reci, timpul de reumplece centrală a capilarelor
> 3 sec, puls slab și accelerat), status mental alterat sau semne de deshidratare severă,
oxigenoterapia se va face inițial cu o rată standard a fluxului de gaz 1–2 L/min la sugari
și 2–4 L/min la copii mai mari, pentru a atinge SpO2 ≥ 94% [recomandare puternică;
nivel de dovezi foarte jos]11;
• oxigenoterapia cu flux standard nu necesită umidificare [recomandare puternică; nivel
• în forme severe a bolii, în cazul oxigenoterapiei > 4 L/min cu o durată mai mare de
1-2 ore, este necesară umidificarea și încălzirea gazelor inhalate [recomandare puternică;
• opriți oxigenoterapia dacă pacientul nu manifestă detresă respiratorie marcată, ciano-
ză generalizată sau semne de șoc și menține SpO2 ≥ 90% la aerul de cameră, fără admi-
nistrare de oxigen [recomandare condițională; nivel de dovezi foarte jos]11.
54
IMPORTANT! NU administrați!
• Beta2-agoniști (Salbutamolum) • Beta2-agoniști (Salbutamolum)
• Antibiotice (inclusiv macrolide) • Epinephrinum prin nebulizare
• Antivirale • Antivirale
• Expectorante • Expectorante/Antitusive
• Umidificator de aer • Umidificator de aer
• Soluție hipertonă de Natrii chloridum • Soluție hipertonă de Natrii chloridum
• Montelukastum • Montelukastum
• Antitusive • Antihistaminice
• Antihistaminice
Monitorizarea pacientului internat în salonul de observație din cadrul UPU:

până la luarea deciziei finale în privința internării sau externării lui.
− caracterul tusei și al stridorului;
− evoluția disfagiei (hipersalivația), capacitatea de a ingera alimente și lichide;
− saturația în oxigen a sângelui periferic.
• Copiii care manifestă formă severă a bolii cu semne de pericol pentru viață trebuie să fie
examinați și tratați în volum deplin, dându-li-se prioritate faţă de alţi pacienți, și reevaluați
timp de o oră [recomandare puternică; nivel de dovezi înalt]11.
Criteriile de internare a pacientului cu laringotraheită sau epiglotită:

• SpO2 constant < 92% la aerul din cameră;
• anxietatea părinților;
• lipsa accesului la asistența medicală de urgență în termeni utili (inclusiv accesul la
transport);
• imposibilitatea de a se adresa la unitățile de primire urgentă în următoarele 24 ore de
la prima adresare.
În secție: dacă fenomenele persistă și necesită oxigenoterapie și/sau există risc de progre-
sare a bolii.
În sala de monitorizare/stabilizare a UPU (până la 12 ore): evoluție ușoară, dar cu risc
de hipoxemie.
55
În terapie intensivă: apnee, detresă respiratorie severă și pacientul nu menține SpO2 > 92%
în timpul oxigenoterapiei (necesită oxigenoterapie cu oxigen în flux continuu/ventilație
non-invazivă cu presiune pozitivă, intubație), suspecție sau diagnostic confirmat de epi-
glotită.

• SpO2 > 94% la aerul de cameră timp de cel puțin 8-12 ore, inclusiv perioada de somn.
• Status mental normal.
• Hidratarea și alimentația orală adecvată (> 75% de la volumul obișnuit).
• Dispnee ușoară sau absentă.
• Lipsa stridorului în repaus.
• Tolerează medicația orală.
• A fost monitorizat > 2 ore de la ultima doză de epinefrină administrată prin nebuli-
zare.
• A primit < 3 cure cu epinefrină administrată prin nebulizare.
• Părintele/îngrijitorul este capabil să monitorizeze copilul, înțelege semnele evoluției
Recomandările oferite părinților pentru continuarea tratamentului laringotraheitei

sau epiglotitei la domiciliu:
• informați părinții despre regimul mediului ambiant (abordați factorii de risc precum
poluarea aerului din încăperi, fumatul părinților);
• recomandați-le părinților să încurajeze administrarea de lichide, dar să nu adminis-
treze apă simplă la copiii sub 6 luni;
• explicaţi-le părinților cum să combată febra (t ≥ 38,50C axilar sau t ≥39,00C rectal),
• recomandați-le părinților să sune la 112 sau să revină imediat în UPU dacă starea
copilului se agravează sau dacă copilul dezvoltă „semne de pericol” – apnee sau ciano-
ză; detresă respiratorie progresivă (geamăt respirator, bătăile aripilor nazale, retracții
costale marcate); apatie sau somnolență excesivă; consum inadecvat de lichide (50-75%
de la volumul obișnuit sau absența scutecului umed timp de 8-12 ore); copilul devine
extenuat (nu răspunde la stimulii obișnuiți, reacționează/se trezește la stimulare pre-
lungită).
56
ECHIPAMENT NECESAR:

intubaţie, căi orofaringene, sonde de aspiraţie flexibile, sonde de aspiraţie rigide de tip
• monitoare;
• materiale şi echipamente pentru ventilaţie neinvazivă;
• nebulizator cu compresor;
fuzie.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ:
2. Bjornson C., ș.a. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst
Rev, 2013, vol. 10, nr. 10:CD006619.
3. Consensus Guidelines for Management of Croup. Northern California Pediatric Hospi-
tal Medicine Consortium, 2016.
4. Croup: Emergency Management in Children. Guideline 00702. Children’s Health Que-
ensland Hospital and Health Services, 2016.
5. Diagnosis and management of croup. Clinical Practice Guideline. Edmonton, AB:
Toward Optimized Practice, 2008.
6. Infants and Children: Acute Management of Croup – Clinical Practice Guideline
[PD2005_392]. NSW Kids and Families, 2010. http://www.health.nsw.gov.au/policies/
7. Maloney E., Meakin G. Acute stridor in children. Continuing Education in Anaesthe-
sia, Critical Care & Pain, 2007, vol. 7, nr. 6, p. 183-186.
edition.
9. Russell K., ș.a. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev, 2011, vol. 19, nr.
1:CD001955.
10. SA Child Health Clinical Network. South Australian Paediatric Clinical Guidelines.
Acute croup in children, 2013.
12. Zoorob R., Sidani M., Murray J. Croup: An Overview. Am Fam Physician, 2011, vol.
83, nr. 9, p. 1067-1073.
57
MANAGEMENTUL LARINGOTRAHEITEI ȘI EPIGLOTITEI LA COPIL –

MANAGEMENTUL LARINGOTRAHEITEI ȘI EPIGLOTITEI LA COPIL –
ALGORITM PENTRU
DE CONDUITĂ UNITATEA
PENTRU UNITATEA DE DE PRIMIRE
PRIMIRE URGENȚE
URGENȚE
OBSTRUCȚIE RESPIRATORIE CU PERICOL PENTRU VIAȚĂ

Evaluare ATENȚIE
Conștiință alterată, nu tolerează Frecvența respiratorie
Tuse/ Dispnee/ primară administrarea per os (alimente, lichide) semnificativ crescută sau scăzută
Respirație accelerată Deshidratare moderată spre severă Retracții costale și suprasternale
ABCDE Timpul de reumplere centrală a marcate
capilarelor prelungit Episoade prelungite de apnee
Perfuzia sangvină a țesuturilor periferice Geamăt respirator
dereglată Bradicardie, puls slab
Hipoxie severă (SpO2 < 85%, cianoză)
NU Necesită DA
stabilizarea Recoltare gaze sangvine arteriale Administrarea de corticosteroizi
funcțiilor Stabilizarea funcțiilor vitale sistemici
vitale? Suport de oxigen Solicitarea de urgență a persoanei
Epinefrină prin nebulizare (5 ml antrenate în intubarea copilului
KďƜŝŶĞƜŝŝƐƚŽƌŝĐƵůƕŝ soluție cu diluția 1:1000)
ĂŶĂŵŶĞǌĂďŽůŝŝ Suspecție de
ĨĞĐƚƵĂƜŝĞǆĂŵĞŶƵů NU ŽŶƐŝĚĞƌĂƜŝĂůƚ Traheita bacteriană Stenoză subglotică
laringotraheită/ ĚŝĂŐŶŽƐƚŝĐ Aspirație de corp Tuberculoză
ŽďŝĞĐƚŝǀƕŝĞǀĂůƵĂƜŝ epiglotită? străin Tumori
ƉŽƐŝďŝů
ƐƚĂƌĞĂĚĞŚŝĚƌĂƚĂƌĞ Reacție alergică Abces paratonzilar
DA (angioedem) sau retrofaringean
Fractură laringiană, Difterie
stenoza Stenoză subglotică
Stare generală satisfăcătoare/netoxică Aspect general toxic Mononucleoză Hemangiom
Debut gradual Debut abrupt infecțioasă subglotic
Febră moderată Febră înaltă Crup spasmodic Paralizia coardelor
Stridor ușor/moderat Stridor moderat/sever Compresia nervului vocale
Tuse lătrătoare, voce răgușită Tuse absentă, imposibilitatea de a vorbi laringian Amigdalită
Deglutiția neafectată Disfagie, hipersalivație
Poziția (postura) activă Poziția (postura) forțată (Tripod)
Internare în secția terapie intensivă

Laringotraheită acută Epiglotită Laringoscopie cu/fără intubare (conform indicațiilor)
Infecție virală a structurilor inflamație rapid progresivă a epiglotei și a Prelevarea probelor de pe epiglotă și din sânge
regiunii glotice și subglotice structurilor și țesuturilor moi adiacente, Oxigenoterapie
cu potențial de a provoca obstrucția Tratament antibacterian intravenos (ceftriaxonum)
bruscă a căilor respiratorii superioare Glucocorticosteroizi sistemici
Copilul rămâne intubat până la ameliorare
ǀĂůƵĂƌĞĂƐĞǀĞƌŝƚĉƜŝŝŽďƐƚƌƵĐƜŝĞŝĐĉŝůŽƌƌĞƐƉŝƌĂƚŽƌŝŝƐƵƉĞƌŝŽĂƌĞ
UȘOARĂ MODERATĂ SEVERĂ PERICOL PENTRU

Tuse lătrătoare Tuse lătrătoare frecventă Stridor persistent în repaus VIAȚĂ
ocazională Stridor audibil în repaus (posibil bifazic)
Detresă respiratorie Detresă respiratorie cu Detresă respiratorie severă, Stridor audibil poate fi
ușoară sau absentă în tahipnee și implicarea inclusiv efort respirator sporit, mai silențios
repaus mușchilor auxiliari în hipotonie și paloare Cianoză
Absența stridorului în respirație Oboseală marcată sau stare Letargie sau scăderea
repaus Absența cianozei mentală alterată nivelului de conștiință
Absența cianozei SpO2 în limitele normei Hipoxie (cianoză) Lipsa răspunsului la
SpO2 în limitele normei Agitație minoră sau absentă SpO2 ≤93%
farmacoterapie
Factorii care cresc probabilitatea de spitalizare Metode de diagnostic

Hemoleucograma
Vârsta mai mică de 6 luni identificarea semnelor de infecție bacteriană (leucocitoză cu neutrofilie) este sugestivă pentru
Antecedente de obstrucție severă anterior sau epiglotită
anomalii structurale cunoscute ale căilor aeriene (de Pulsoximetria
exemplu, stenoză subglotică) nivel redus al oxigenului în sângele periferic este un semn TARDIV și NU corelează cu
severitatea bolii
Gradul de insuficiență respiratorie (stridorul în
nu poate substitui evaluarea clinică consecventă
repaus este o indicație pentru spitalizare) sensibilitatea pulsoximetriei este mult mai înaltă în afecțiunile căilor respiratorii inferioare
Ingestia insuficientă de lichide Radiografia laterală a căilor respiratorii superioare
Anxietatea părinților nu trebuie efectuată de rutină, deoarece laringotraheita și epiglotita sunt un diagnostic clinic
Lipsa accesului la asistența medicală de urgență în și radiografia nu poate oferi informații suplimentare privind managementul maladiei
termeni utili (inclusiv accesul la transport) Radiografia cutiei toracice
Imposibilitatea de a se adresa la Unitatea de Primire nu este indicată în cazul copiilor cu evoluție tipică a bolii și răspuns pozitiv la tratament
Urgentă în următoarele 24 ore de la prima necesitate poate fi indicată în cazul necesității unui diagnostic diferențial (tablou auscultativ sugestiv
pentru afectarea căilor respiratorii inferioare)
Diagnostic incert
58
͊ În laringotraheită
NU administrați!
Beta2-
Expectorante
Umidificator de aer
Soluție hipertonă de
Beta2-
În epiglotită
NU administrați!
Epinephrinum prin
nebulizare
Antivirale
͊
Natrii chloridum Expectorante/Antitusive
agoniști (Salbutamolum) Montelukastum agoniști (Salbutamolum) Umidificator de aer
Antibiotice (inclusiv Antitusive Corticosteroizi – dovezi Soluție hipertonă de
macrolide) Antihistaminice contradictorii Natrii chloridum
Antivirale Montelukastum
DE'DEd Antihistaminice
Obstrucție ușoară Obstrucție moderată Obstrucție severă
Dexamethasonum 0,6 mg/kg, Dexamethasonum 0,6 mg/kg, doză Oxigen

doză unică, per os unică, per os sau parenteral Epinephrinum prin nebulizare - 5 ml
soluție cu diluția 1:1000
Dexamethasonum 0,6 mg/kg, doză
unică, per os sau parenteral
MONITORIZARE 4 ORE NB! Copilul nu trebuie deranjat inutil (copilul
în brațele părinților, poziție de confort)
EVALUARE REPETATĂ
Răspuns bun la Răspuns slab la
Epinephrinum Epinephrinum
DA Stabil NU
și/sau cu
ameliorare?
Întrunește criteriile de externare din UPU? Observare/Internare Epinephrinum prin
Saturația de oxigen >90% la copilul cu În sala de monitorizare/stabilizare a UPU: nebulizare (5 ml soluție
status mental normal evoluție ușoară cu risc de hipoxemie <24 ore cu diluția 1:1000)
Hidratarea orală adecvată În secție: necesită O2 terapie sau risc de
Dispnee ușoară/absentă progresare a bolii
Lipsa stridorului în repaus În terapie intensivă: apnee, detresă
Tolerează medicația per os respiratorie severă (necesită O2 terapie cu
>2 ore de la ultima doză de epinefrină oxigen în flux continuu/CPAP/ intubație)
<3 cure cu epinefrină Internare ATI
Părinte/Îngrijitor responsabil La necesitate
Posibilitatea de a examina copilul în intubare
dinamică EVALUARE REPETATĂ
DA NU Stabil
DA NU Recurențe cu semne de
și/sau cu
EXTERNARE/ Internare în insuficiență respiratorie
ameliorare?
TRATAMENT secție pediatrică/
AMBULATOR monitorizare în UPU
Consultul părinților și oferirea unui

booklet informativ
Tratament simptomatic
͊ NU externați pacientul în orele de noapte
(d
Recomandări scrise pentru medicul
de familie
RECOMANDAȚI PĂRINȚILOR CÂND SĂ REVINĂ: ECHIPAMENTUL NECESAR ÎN UPU:
copilul dezvoltă „semne de pericol” – detresă respiratorie set pediatric de materiale de resuscitare (balon, măşti faciale,
progresivă (geamăt respirator, bătăile aripilor nazale, laringoscop, sonde de intubaţie, căi orofaringene, sonde de
retracții costale marcate) aspiraţie flexibile, sonde de aspiraţie rigide de tip Yankauer) care
copilul consumă inadecvat lichide (50-75% de la volumul conţine toate mărimile necesare
monitoare
obișnuit sau absența scutecului umed timp de 12 ore)
sistem centralizat de oxigenoterapie şi aspiratoare de secreții
copilul manifestă apnee sau cianoză ventilatoare (pentru ventilație artificială asistată/controlată pe
copilul devine extenuat (nu răspunde stimulilor termen lung)
obișnuiți, reacționează/se trezește la stimulare materiale şi echipamente pentru ventilaţie neinvazivă
prelungită) nebulizator cu compresor
materiale de acces intravenos periferic şi central de diferite
mărimi, sisteme de perfuzie
59
MANAGEMENTUL STRIDORULUI LA COPIL

Codul CIM-10: R06.1
Definiție. Stridorul reprezintă un sunet aspru, grosier, audibil fără stetoscop, indicând
obstrucția fluxului de aer la nivelul căilor respiratorii superioare.
NOTIUNI GENERALE
Stridorul poate proveni din:

1) zona supraglotică, care include faringele;
2) laringe;
3) trahee.
Stridorul prin obstrucție supraglotică sau laringiană este preponderent inspirator și se
însoțește de tiraj superior (suprasternal, supraclavicular), iar cel traheal este mixt (inspi-
rator și expirator).
Particularitățile maladiilor manifestate prin stridor
Maladia Etiologie Anamnestic Manifestări Examen

clinice paraclinic
Laringotraheită • virusurile • debut gradual • febră • nu este
acută (crupul parainfluenzae precedat de moderată, recomandat
viral) • virusurile simptome • tuse lătrătoare,
gripale tip A de infecție • voce răgușită,
sau B a tractului • stridor
• virusul respirator inspirator,
sincițial superior • tiraj superior
respirator (suprasternal,
• rinovirusuri supraclavicular)
Laringită acută • factori alergici, • episoade • debut • în general nu
spasmodică • factori recurente, cu supraacut este indicat, dar
psihologici, durată scurtă de pe timp de poate fi luată
• reflux tuse lătratoare noapte, care nu în considerație
gastroesofagian • remisie rapidă, este precedat bronhoscopia
în decurs de de semne și endoscopia
câteva ore de infecție digestivă
a tractului superioară, în
respirator special la copiii
superior mai mici de trei
ani
60
Aspirație de • aspirație de • debut brusc cu • deseori • tomografie
corp străin corp străin în tuse, stridor sau este prezent computerizată
căile respiratorii wheezing, fără sindromul de • bronhoscopie
prodrom viral penetrație:
• mai frecvent la debut brusc,
copiii cu vârsta în plină stare
între 1 și 3 ani de sănătate, în
timpul mesei
sau când copilul
se juca cu
un obiect de
dimensiuni mici
• clinic stridor
sau wheezing
Epiglotită • H. influenzae, • debut rapid al • absența • hemoleuco-
• streptococul simptomelor prodromului grama
β-hemolitic • odinofagie viral (leucocitoză cu
grup A • disfonie până la • debut acut neutrofilie)
afonie cu febră, stare
• hipersalivare toxică • radiografie
• apare la • odinofagie laterală a
copii cu vârsta • stridor gâtului nu este
cuprinsă între 3 moderat/absent recomandată de
și 7 ani, incidență • detresă rutină; se face
maximă la vârsta respiratorie în cazurile unui
de 3 ani intensă diagnostic clinic
• poziţie incert
de confort
respirator
(așezat, tripod,
extensia
extremităţii
cefalice)
• voce slabă și
estompată
• cavitate bucală
deschisă cu
limbă proiectată
anterior și
sialoree
61
Traheită • Staphylococcus • debut • febră înaltă, • radiografia

bacteriană aureus treptat, cu aspect toxic laterală a gâtului
• Haemophilus simptomatologia
• tuse poate fi utilă
influenzae tip B crupului viralproductivă cu • cultura
• streptococi și cu agravareexpectorații bacteriană a
grup A rapidă în 3-7 zile
abundente secrețiilor traheale
• Moraxella • dispnea și după intubare
catarrhalis stridorul inițial •
inspiratorii hemoleucograma
devin mixte (leucocitoză)
(inspiratorii și
expiratorii)
• retracții
costale
• absența
hipersalivației
sau odinofagiei
• frecvent
evoluție fatală
Abces • micro- • disfagie • deplasarea • tomografie
peritonzilar organisme • durere la inferioară și computerizată cu
Gram-pozitive nivelul gâtului, mediană a contrast
(inclusiv mai accetuată de amigdalelor
producătoare de partea afectată • devierea
β-lactamaze) contralaterală a
• miroorganisme uvulei
gram-negative • eritem și
• agenți anaerobi exudat tonzilar
Abces • micro- • febră • hipersalivație • radiografia

retrofaringean organisme • odinofagie, • stridor laterală a gâtului
Gram-pozitive disfagie • tumefierea la • tomografie
(inclusiv nivel cervical computerizată cu
producătoare de • rigiditatea contrast
β-lactamaze) gâtului
• miroorganisme
gram-negative
• agenți anaerobi
Angioedem • reacție alergică • chestionare • edem acut al • teste
detaliată pentru căilor aeriene alergologice
a identifica superioare (efectuate
antigenul cu edemul ulterior)
cauzator limbii, feței și a
faringelui
62
Evaluarea gradului de severitate a obstrucției căilor respiratorii superioare

Severitatea Ușoară Moderată Severă Iminent Complet
obstrucției complet
Semne clinice
Caracterul Tuse lătră- Tuse lătrătoare Tusea poate fi Absentă Absentă
tusei toare absentă
Caracterul Voce Voce răgușită Disfonie până la Afonie Afonie
vocii răgușită afonie
Caracterul Absent Stridor pre- Stridor prezent Stridor audi- Absent
stridorului zent când și în repaos bil, în repaos
copilul este (posibil bifa-
activ/agitat zic), poate fi
mai silențios
Prezența Absentă Detresă respi- Detresă respira- Detresă respi- Detresă respira-
detresei res- ratorie mode- torie severă ratorie severă torie urmată de
piratorii și rată stop cardiac
a tahipneei/
polipneei Tahipnee: Tahipnee sau Tahipnee sau
≥60 respirații/ bradipnee mar- bradipnee
min la copilul cată marcată
0-2 luni
≥50 respirații/
min la copilul
2-12 luni
≥40 respirații/
min la copilul
1-5 ani
Participarea Absentă Retracții cos- Retracții costale Retracții cos- Episoade
mușchilor tale moderate marcate tale marcate prelungite de
auxiliari* Retracții su- Retracții su- Retracții apnee
prasternale prasternale suprasternale
marcate marcate
Geamăt respi-
rator
Bătăile aripi-
lor nazale
Mișcările de
piston ale
capului
Saturația în Normală Normală Hipoxie mo- Hipoxie se- Hipoxie severă
oxigen a sân- derată până la veră SpO2 < 90% și
gelui periferic SpO2 ≥ 92- SpO2 ≥ 92- severă SpO2 < 90% NU răspunde la
(SpO2 %) 94% 94% SpO2 < 90% oxigenoterapie
la aerul din
cameră
Prezența cia- Absentă Absentă Acrocianoză Cianoză gene- Cianoză gene-
nozei ralizată ralizată
Circulația san- < 2 secun- < 2 secunde 2-3 secunde > 3 secunde > 3 secunde
guină (timpul de
de reumplere Tahicardie Pielea marmo-
centrală a ca- rată
pilarelor, apă-
sând pe vârful Tahicardie sau
sternului) bradicardie
Comporta- Normal Normal perio- Letargie Letargie pro- Obnubilare
ment dic agitație Iritabilitate gresivă
intermitentă Iritabilitate în
creștere
63
Notă: * retracțiile costale (tiraj) au semnificație clinică dacă sunt vizibile și prezente încon-
tinuu: dacă ele sunt prezente doar când copilul este agitat sau mănâncă și nu sunt prezente
aceasta nu este echivalentul tirajului.
EXAMEN PARACLINIC
Hemoleucograma
• identificarea semnelor de infecție bacteriană (leucocitoză cu neutrofilie) este suges-
tivă pentru epiglotită
Pulsoximetria
• este o metodă de examinare de rutină utilizată în Unitățile de Primire Urgentă
• nu poate substitui evaluarea clinică consecventă
• sensibilitatea pulsoximetriei este mult mai redusă în comparație cu afecțiunile căi-
lor respiratorii inferioare
Radiografia laterală a căilor respiratorii superioare
• nu trebuie efectuată de rutină, deoarece laringotraheita și epiglotita sunt un dia-
gnostic clinic și radiografia nu poate oferi informații suplimentare privind manage-
mentul maladiei
• nu este indicată în cazul copiilor cu evoluție tipică a bolii și răspuns pozitiv la tratament
• poate fi indicată în cazul necesității unui diagnostic diferențial (aspirație de corp
străin, pneumonie)
Tomografia computerizată și bronhoscopia
• indicată în suspecție de aspirație de corp străin sau diagnostic incert
Laringoscopia directă
• se face doar de personalul medical abilitat în suspecție de epiglotită
Recoltare de gaze sanguine arteriale
• în formele cu evoluție extrem de severă cu pericol pentru viață
TRATAMENT
Ajutorul de urgență și stabilizarea inițială în obstrucția severă a căilor respiratorii

superioare cu pericol pentru viață:
• Solicitarea de urgență a persoanei antrenate în intubarea copilului.
• Aspirația căilor respiratorii superioare (dacă sunt semne de congestie nazală).*
• Menținerea hidratării și alimentației adecvate (dacă este necesar, prin sonda nazo-
gastrică sau intravenos).
Notă:* doar în obstrucția cu pericol pentru viață.
64
Tratament de primă linie:
• Oxigenoterapie:
− administrați oxigen, sub formă de butelie sau concentrator de oxigen, tuturor copii-
lor cu SpO2 < 90% [recomandare puternică; nivel de dovezi foarte jos]5;
− folosiți canulele nazale ca metodă preferată de oxigenoterapie; dacă acestea nu sunt
− folosiți pulsoximetrul pentru ghidarea oxigenoterapiei [recomandare puternică; ni-
− dacă pulsoximetrul nu este disponibil, continuați să administrați oxigenul până la
dispariția semnelor de hipoxie manifestată prin inabilitatea de a se alimenta la sân/bea
lichide sau prin tahipnee;
− la copiii cu formă severă a bolii, care manifestă detresă respiratorie marcată, cianoză
centrală sau semne de șoc (extremități reci, timpul de reumplere centrală a capilarelor
> 3 sec., puls slab și accelerat), status mental alterat sau semne de deshidratare severă,
oxigenoterapia se va face inițial cu o rată standard a fluxului de gaz 1-2 l/min. la sugari
și 2-4 l/min. la copii mai mari, pentru a atinge SpO2 ≥ 94% [recomandare puternică;
− oxigenoterapia cu flux standard nu necesită umidificare [recomandare puternică; ni-
− în forme severe ale bolii, în cazul oxigenoterapiei > 4 l/min. cu o durată mai mare de
1-2 ore, este necesară umidificarea și încălzirea gazelor inhalate [recomandare puterni-
că; nivel de dovezi foarte jos]5;
− opriți oxigenoterapia dacă pacientul nu manifestă detresă respiratorie marcată, ci-
anoză generalizată sau semne de șoc și menține SpO2 ≥ 90% la aerul de cameră, fără
administrare de oxigen [recomandare condițională; nivel de dovezi foarte jos]5.
• Epinephrinum (1 mg/1ml = diluția 1:1000) prin nebulizare:
✓ copii cu greutatea ≤ 10 kg – 0,5 ml/kg/doză;
✓ copii cu greutatea > 10 kg – 5 ml/doză;
✓ intervalul minimal între doze – 4 ore.
• Dexamethasonum 0,6 mg/kg, doză unică, per os sau parenteral.
NB! De evitat administratea intramusculară a medicației și deranjul inutil al copilu-
lui (copilul în brațele părinților, poziție de confort), care pot majora agitația și agrava
obstrucția.
• Tratament etiologic în funcție de maladia de bază.
Monitorizarea pacientului internat în salonul de observație din cadrul UPU:

până la luarea deciziei finale în privința internării sau externării pacientului.
− caracterul tusei și al stridorului;
− evoluția disfagiei (hipersalivația), capacitatea de a ingera alimente și lichide;
− saturația oxigenului în sângele periferic.
65
• Copiii care manifestă formă severă a bolii cu semne de pericol pentru viață trebuie să fie
examinați și tratați în volum deplin, dându-li-se prioritate faţă de alţi pacienți, și reevaluați
timp de o oră [recomandare puternică; nivel de dovezi înalt]5.
Criteriile de internare a pacientului cu laringotraheită sau epiglotită:

• SpO2 constant < 92% la aerul din cameră;
• anxietatea părinților;
• lipsa accesului la asistența medicală de urgență în termeni utili (inclusiv accesul la
transport);
• imposibilitatea de a se adresa la unitățile de primire urgentă în următoarele 24 ore de
la prima adresare.
În secție: dacă fenomenele persistă și necesită oxigenoterapie și/sau există risc de progre-
sare a bolii.
În sala de monitorizare/stabilizare a UPU (până la 12 ore): evoluție ușoară, dar cu risc
de hipoxemie.
În terapie intensivă: apnee, detresă respiratorie severă și pacientul nu menține SpO2 > 92%
în timpul oxigenoterapiei (necesită oxigenoterapie cu oxigen în flux continuu/ventilație
non-invazivă cu presiune pozitivă, intubație), suspecție sau diagnostic confirmat de epi-
glotită.

• SpO2 > 94% la aerul de cameră timp de cel puțin 8-12 ore, inclusiv perioada de somn.
• Status mental normal.
• Hidratarea și alimentația orală adecvată (> 75% de la volumul obișnuit).
• Dispnee ușoară sau absentă.
• Lipsa stridorului în repaus.
• Tolerează medicația orală.
• A fost monitorizat > 2 ore de la ultima doză de epinefrină administrată prin nebuli-
zare.
• A primit < 3 cure cu epinefrină administrată prin nebulizare.
• Părintele/îngrijitorul este capabil să monitorizeze copilul, înțelege semnele evoluției
Recomandările oferite părinților pentru continuarea tratamentului stridorului la do-

miciliu:
• informați părinții despre regimul mediului ambiant (abordați factorii de risc precum
poluarea aerului din încăperi, fumatul părinților);
66
• explicați-le părinții cum să elibereze căile respiratorii superioare de secreții – la copiii
sub 2 ani, nasul poate fi curățat folosind picături de ser fiziologic și aspirând cu un as-
pirator nazal sub formă de pară;
• explicaţi-le părinților cum să combată febra (t ≥ 38,50C axilar sau t ≥ 39,00C rectal),
• recomandați-le părinților să sune la 112 sau să revină imediat în UPU dacă starea
copilului se agravează sau dacă copilul dezvoltă „semne de pericol” – apnee sau ciano-
ză; detresă respiratorie progresivă (geamăt respirator, bătăile aripilor nazale, retracții
costale marcate); apatie sau somnolență excesivă; consum inadecvat de lichide (50-75%
de la volumul obișnuit sau absența scutecului umed timp de 8-12 ore); copilul devine
extenuat (nu răspunde la stimulii obișnuiți, reacționează/se trezește la stimulare pre-
lungită).
ECHIPAMENT NECESAR:

• monitoare;
• nebulizator cu compresor;
fuzie.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ:
2. Bjornson C., ș.a. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst
Rev, 2013, vol. 10, nr. 10:CD006619.
edition.
4. Russell K. et al. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev, 2011, vol. 19,
nr. 1:CD001955.
6. Zoorob R., Sidani M., Murray J. Croup: An Overview. Am Fam Physician, 2011, vol.
83, nr. 9, p. 1067-1073.
67
MANAGEMENTUL STRIDORULUI LA COPIL –

MANAGEMENTUL STRIDORULUI LA COPIL –
ALGORITM PENTRU
DE CONDUITĂ PENTRU UNITATEA
UNITATEA DEDE PRIMIRE
PRIMIRE URGENȚE
URGENȚE
OBSTRUCȚIE RESPIRATORIE CU PERICOL PENTRU VIAȚĂ
Conștiință alterată, nu tolerează Frecvența respiratorie
Evaluare ATENȚIE administrarea per os (alimente, lichide) semnificativ crescută sau scăzută
Tuse/ Dispnee/ primară Deshidratare moderată spre severă Retracții costale și suprasternale
Respirație accelerată Timpul de reumplere centrală a marcate
ABCDE capilarelor prelungit Episoade prelungite de apnee
Perfuzia sangvină a țesuturilor periferice Geamăt respirator
dereglată Bradicardie, puls slab
Hipoxie severă (SpO2 < 85%, cianoză)
NU Necesită DA Recoltare gaze sangvine arteriale Administrarea de corticosteroizi

stabilizarea Stabilizarea funcțiilor vitale sistemici
funcțiilor Oxigen pentru a menține Solicitarea de urgență a
vitale? saturația între 94-98% persoanei antrenate în
Epinefrină prin nebulizare intubarea copilului
Obțineți istoricul și (5 ml soluție cu diluția 1:1000)
anamneza bolii Stridor
Efectuați examenul ASOCIAT cu DA Considerați Laringotraheită acută Stenoză subglotică
alt diagnostic Epiglotită Tuberculoză
obiectiv și evaluați tuse lătrătoare?
posibil Traheita bacteriană Tumori
starea de hidratare Aspirație de corp Abces paratonzilar
străin sau retrofaringean
NU Reactie alergică Difterie
(angioedem) Stenoză subglotică
Fractură laringiană, Hemangiom
Aspect stenoza subglotic
DA Mononucleoză Paralizia coardelor
general toxic NU infecțioasă vocale
Agitație Crup spasmodic Amigdalită
Hipersalivație Compresia nervului
? laringian
DA
Stertor?
Epiglotită
NU Aspect DA
NU Tonzile general toxic
Internare în ATI hipertrofiate Febră înaltă
Managementul ?
epiglotitei Aspirație
de corp
Consult ORL Laringotraheită Traheită
străin?
(crup viral) bacteriană
Internare în secție Managementul Internare în

pediatrică/ Bronhoscopie laringotraheitei secție pediatrică
s>hZ^sZ/df//K^dZhf///>KZZ^W/ZdKZ//^hWZ/KZ
UȘOARĂ MODERATĂ SEVERĂ IMINENT COMPLET COMPLET

Tuse lătrătoare Tuse lătrătoare frecventă Stridor persistent în Stridor audibil, poate fi
ocazională Stridor audibil în repaus repaus (posibil bifazic) mai silențios Detresă
Detresă respiratorie Detresă respiratorie cu Detresă respiratorie Cianoză sau SpO 2≤90% respiratorie
ușoară sau absentă tahipnee și implicarea severă, inclusiv efort Letargie sau scăderea urmată de
în repaus mușchilor auxiliari în respirator sporit, nivelului de conștiență stop
Absența stridorului respirație hipotonie și paloare Tahicardie, timpul de cardio-
în repaus Absența cianozei Oboseală marcată sau respirator
reumplere capilară >2 sec
Absența cianozei SpO2 în limitele normei stare mentală alterată
Lipsa răspunsului la
SpO2 în limitele Agitație minoră sau Hipoxie (cianoză)
normei absentă SpO2 ≤93% farmacoterapie
68
DE'DEd
Obstrucție ușoară Obstrucție moderată Obstrucție severă Obstrucție completă
MONITORIZARE 4 ORE
Oxigen
Internare în secția terapie intensivă
EVALUARE REPETATĂ NB! Copilul nu trebuie deranjat inutil
(copilul în brațele părinților, poziție de confort)
DA Stabil NU
și/sau cu
ameliorare?
Întrunește criteriile de externare Observare/Internare

din UPU? În sala de monitorizare/stabilizare
Saturația de oxigen >90% la copilul a UPU: evoluție ușoară cu risc de
cu status mental normal hipoxemie <24 ore Recurențe cu semne
Hidratarea orală adecvată În secție: necesită O2 terapie sau risc de insuficiență
Dispnee ușoară/absentă de progresare a bolii
Lipsa stridorului în repaus În terapie intensivă: apnee, detresă respiratorie
Tolerează medicația per os respiratorie severă (necesită O2
>2 ore de la ultima doză de terapie cu oxigen în flux
epinefrină continuu/CPAP/ intubație)
<3 cure cu epinefrină
Părinte/Îngrijitor responsabil
Posibilitatea de a examina copilul
în dinamică
EVALUARE
REPETATĂ
DA NU
EXTERNARE/ DA Stabil NU
Internare în
TRATAMENT și/sau cu
secție pediatrică/
AMBULATOR monitorizare ameliorare?
în UPU Metode de diagnostic
Hemoleucograma
identificarea semnelor de infecție bacteriană (sugestivă
Consultul părinților și oferirea unui NU externați pacientul
͊
pentru epiglotită, traheită)
booklet informativ în orele de noapte Pulsoximetria
nivel redus al oxigenului în sângele periferic este un semn
Tratament simptomatic (d
de la ora 23:00 până la
TARDIV și NU corelează cu severitatea bolii
Recomandări scrise pentru medicul ora 6:00 dimineața) nu poate substitui evaluarea clinică consecventă
de familie sensibilitatea pulsoximetriei este mult mai înaltă în
afecțiunile căilor respiratorii inferioare
RECOMANDAȚI PĂRINȚILOR CÂND SĂ REVINĂ: Radiografia laterală a căilor respiratorii superioare
nu trebuie efectuată de rutină, deoarece laringotraheita și
copilul dezvoltă „semne de pericol” – detresă respiratorie epiglotita sunt un diagnostic clinic și radiografia nu poate
progresivă (geamăt respirator, bătăile aripilor nazale, oferi informații suplimentare privind managementul
retracții costale marcate) maladiei
copilul consumă inadecvat lichide (50-75% de la volumul nu este indicată în cazul copiilor cu evoluție tipică a bolii și
obișnuit sau absența scutecului umed timp de 12 ore) răspuns pozitiv la tratament
copilul manifestă apnee sau cianoză poate fi indicată în cazul necesității unui diagnostic
copilul devine extenuat (nu răspunde stimulilor diferențial (tablou auscultativ sugestiv pentru afectarea
căilor respiratorii inferioare)
obișnuiți, reacționează/se trezește la stimulare Tomografia computerizată și bronhoscopia
prelungită) indicată în suspecție la aspirație de corp străin sau
diagnostic incert
set pediatric de materiale de resuscitare (balon, măşti faciale, ventilatoare (pentru ventilație artificială asistată/controlată pe
laringoscop, sonde de intubaţie, căi orofaringene, sonde de aspiraţie termen lung)
flexibile, sonde de aspiraţie rigide de tip Yankauer) care conţine materiale şi echipamente pentru ventilaţie neinvazivă
toate mărimile necesare nebulizator cu compresor
monitoare materiale de acces intravenos periferic şi central de diferite mărimi,
sistem centralizat de oxigenoterapie şi aspiratoare de secreții sisteme de perfuzie
69
MANAGEMENTUL VOMEI LA COPIL
Cod CIM-10: R11
Definiție. Voma (vărsăturile) reprezintă eliminarea forțată, pe cale orală, a conținutului

gastric, ca urmare a unei secvențe anormale de contracții ale diafragmului, stomacului și
musculaturii abdominale.
Procesul este coordonat de centrul vomei din sistemul nervos central.
NOȚIUNI GENERALE
Voma la sugari nu localizează obligator problema în sistemul gastrointestinal, deoarece se

poate prezenta ca o manifestare nespecifică a unei maladii sistemice subiacente, precum
ar fi o infecție a căilor urinare, sepsis sau o eroare înnăscută de metabolism.
Cauzele etiologice ale vomei la sugari
Vârsta Etiologie Tipul vomei Comentarii

frecventă
Nou- Atrezie intestinală Bilioasă, depen- Localizare posibilă: esofag, duoden,
născut dentă de nivelul jejun
obstrucției
Ileus meconial Bilioasă Frecvent asociată cu fibroza chistică
Boala Bilioasă sau Lipsa meconiului; biopsia rectală prin
Hirschsprung nonbilioasă aspirație poate demonstra lipsa celulelor
ganglionare intestinale
Enterocolită ne- Bilioasă sau Radiografia abdomenului poate identifi-
crotizantă nonbilioasă ca pneumatoză intestinală
Erori înnăscute de Bilioasă sau Se poate asocia cu acidoză sau hipogli-
metabolism nonbilioasă cemie
0-3 Pilorostenoză Nonbilioasă Alcaloză metabolică hipocloremică
luni
Malrotație cu Bilioasă Poate fi prezentă distensie abdomi-
volvulus al intesti- nală; radiografia abdominală poate
nului subțire identifica nivele hidroaerice și lipsa de
gaze în porțiunea distală; este necesară
intervenție chirurgicală urgentă
Erori înnăscute de Bilioasă sau Se poate asocia cu acidoză sau hipogli-
metabolism nonbilioasă cemie
70
Alergie la proteina Bilioasă sau Neliniște extremă; teste la sânge ocult în
laptelui/soia nonbilioasă; po- materiile fecale pot fi pozitive
sibil cu melenă
sau sânge ocult
Reflux gastro-eso- Nonbilioasă; Voma, de obicei, în decurs de 30 minute
fagian posibil cu me- după alimentație; simptome cu exacer-
lenă sau sânge bare în decubit dorsal
ocult
Copil abuzat Nonbilioasă Posibil tensionarea (bombarea) fonta-
nelei anterioare; examenul imagistic al
sistemului nervos central poate prezenta
hemoragii acute sau subacute
3-12 Gastroenterită Nonbilioasă, Examenul bacteriologic al materiilor
luni dar poate pro- fecale poate identifica agentul patogen
gresa spre bili-
oasă
Invaginație Bilioasă Distensia abdomenului; radiografia
abdominală poate identifica nivele hi-
droaerice și lipsa de gaze în porțiunea
distală; scaune cu aspect de „de jeleu”;
consultarea urgentă a chirurgului; poate
fi redusă prin clister de contrast
Copil abuzat Nonbilioasă Posibil tensionarea (bombarea) fonta-
nelei anterioare; examenul imagistic al
sistemului nervos central poate prezenta
hemoragii acute sau subacute
Formațiuni de vo- Nonbilioasă Posibil tensionarea (bombarea) fonta-
lum intracraniene nelei anterioare; examenul imagistic al
sistemului nervos central definește dia-
gnosticul
71
Cauzele etiologice ale vomei la copilul mai mare

Preșcolari • maladii digestive (gastrită, constipație, pancreatită, maladiile căilor bili-
are);
• maladii chirurgicale (hernie strangulată, diverticulita Meckel, ocluzie in-
testinală, apendicită);
• maladii ORL (otita medie);
• maladii renourinare (infecția tractului urinar);
• maladiile SNC (migrenă, hidrocefalie, hemoragie intracraniană, tumoare
intracraniană, sindromul Reye);
• maladii metabolice (cetoacidoză diabetică, defecte ale ciclului ureei, dere-
glări ale oxidării acizilor grași);
• altele (siclemia, ingestie de toxice, trauma ocultă (abuz), sindromul Mun-
chausen la părinţi, purpura Henoch-Schonlein).
Școlari/ • maladii digestive (gastrită, constipație, pancreatită, maladiile căilor bili-
adolescenți are);
• maladii chirurgicale (hernie strangulată, diverticul Meckel, ocluzie intes-
tinală, apendicită);
• maladii urogenitale (infecția tractului urinar, torsiune de testicul/ovar);
• maladiile SNC (migrenă, hidrocefalie, hemoragie intracraniană, tumoare
intracraniană, glaucom);
• maladii metabolice (cetoacidoză diabetică);
• altele (siclemie, ingestie de toxice, traumă ocultă (abuz), sindromul
Munchausen la părinţi, sarcina la adolescente).
• Particularitățile anamnezei vieții copilului cu vomă:

- Vârsta gestațională (prematur);
- Rezultatele testelor de screening (maladii metabolice, genetice);
- Curba creșterii și dezvoltării;
- Alimentația: erori în regimul alimentar, diversificarea incorectă (vârsta inițierii, tipul
alimentelor), intoleranța la alimente (la proteinele laptelui de vaci, gluten);
- Ingestia de medicamente (AINS, preparatele de fier, alcool, steroizi, teofiline etc.), to-
xice, corpuri străine;
- Traumatismul cranian/abdominal;
- Imunoprofilaxia (tuse convulsivă, rotavirus, pneumococ etc.);
- Călătoriile recente în străinătate;
- Evaluarea personalității copilului (stresul, depresia, subestimarea, simularea, defor-
marea imaginii corporale), atmosfera familială (sindromul Munchausen la părinți, an-
xietatea familială, dacă îl forțează la alimentație) și școlară (adaptarea, randamentul,
activitățile extrașcolare).
• Particularitățile anamnezei bolii copilului cu vomă:

- Vârsta de debut: nou-născuți, sugari, preșcolari, școlari/adolescenți.
- Caracterul vomelor: debutul (acut/cronic), persistența nejustificată mai mult de 2 luni
72
necesită excluderea unor formaţiuni înlocuitoare de spaţiu la nivel cerebral; cantitatea
(puțin/abundent), evoluția (progresivă/non-progresivă/recidivantă), efortul (expul-
zie neforțată/forțată), conținutul (sanguinolent, biliar, fecaloid), frecvența, relația cu
alimentația (imediat după prima expunere la sân/ postprandiale), tehnica de alimenta-
re (cantitatea, forma de preparare, tehnica de administrare).
• Examenul clinic include:
- Evaluarea ABCD: permeabilitatea căilor respiratorii, respirația (tahipnee), circulația
(TRC, Ps), conștiența (iritabilitate, obnubilare);
- Antropometria: statutul nutrițional (masa, talia, IMC, perimetrul cranian);
- Tegumentele: paliditate (anemie), icter (infecția tractului urinar la nou-născut, ma-
ladii hepatobiliare);
- Mirosul (urină cu miros de sirop de arţar)/halena în erori metabolice (acetonă în
cetoacidoză diabetică);
- Evaluarea gradului deshidratării;
- Abdomenul: inspecția, auscultația, percuția, palpația („olivă pilorică” la sugari, her-
nie ombilicală/a liniei albe/inghinală, hepatosplenomegalie, cicatrici chirurgicale în
suspecția de bride, fecaloame). Semne de ocluzie (distensie abdominală, anse vizibile,
garguismente intestinale). Puncte dureroase abdominale. Examenul zonei perianale.
- Organe genitale ambigue și/sau acidoză hiperkaliemică – semne de criză adrenală/
hiperplazie adrenală congenitală.
NB!
- Cel mai bun indicator pentru aprecierea gradului de deshidratare este pierderea procen-
tuală în greutate corporală [grad de recomandare Vb, nivel de dovezi D]3.
- Reperele anamnestice au o sensibilitate moderată pentru aprecierea gradului de deshi-
dratare [grad de recomandare III, nivel de dovezi C]3.
- Clasificarea gradelor de deshidratare (ușoară/minimă, moderată și severă) este esențială
pentru tratamentul adecvat [grad de recomandare I, nivel de dovezi A]3.
- Simptomele prezentate de către îngrijitori cu referință la gradul de deshidratare au o spe-
cificitate scăzută și nu pot fi utilizate clinic; cu toate acestea, raportarea de către îngrijitor a
numărului normal de urinări/zi reduce probabilitatea diagnosticului eronat al deshidra-
tării la copil [grad de recomandare Vb, nivel de dovezi C]3.
- Sugarii și copiii mici cu diaree și vărsături sunt cei mai expuși riscului de deshidratare
[grad de recomandare III, nivel de dovezi C]3.
- Testele de laborator pentru evaluarea gradului de deshidratare sunt imprecise [grad de
recomandare III, nivel de dovezi C]3.
- Semnele clinice cele mai sensibile pentru evaluarea gradului de deshidratare sunt timpul
prelungit de reumplere capilară, turgorul redus al pielii și paternul respirator anormal
73
Evaluarea gradului de deshidratare la copiii cu vomă

(după Craiu M., 2013)2
Deshidratare Deshidratare Deshidratare severă

ușoară/minimală moderată
2 sau mai multe 2 sau mai multe din
din următoarele următoarele semne:
semne:
Stare de conștiență Treaz Agitație, irascibi- Letargie sau
litate inconștiență
Timpul de reumplere <2 secunde 2-3 secunde >3 secunde,
capilară extremități reci
Mucoase Normale sau us- Uscate „Prăjite”, fisurate
cate
Lacrimi Prezente Reduse Absente
Frecvența cardiacă Normală/ușor Crescută Foarte crescută/scă-
crescută zută
Frecvență respiratorie Normală Crescută Foarte crescută/po-
lipnee
Tensiunea arterială Normală Normală Scăzută
Puls Normal Slab palpabil Foarte slab/absent
Pliu cutanat Normal „Leneș” Persistent (> 2 secun-
de)
Fontanelă Normală Discret deprimată Sever deprimată
Ochi Normali sau Înfundați în orbite Înfundați în orbite
încercănați
Diureza Normală Oligurie Oligurie/anurie
Bea lichide Fără sete Bea cu lăcomie, Nu poate bea lichide
sete
Pierdere ponderală la 5% 10% 15%
sugar (< 10 kg) (50 ml/kg) (100 ml/kg) (150 ml/kg)
Pierdere ponderală la 3% 6% 9%
copil (> 10 kg) (30 ml/kg) (60 ml/kg) (90 ml/kg)
TRC – timp de reumplere capilară; AV – alură ventriculară;
FR – frecvenţă respiratorie; TA – tensiune arterială
Factori de risc înalt pentru episod sever de deshidratare:

• vârsta sub 6 luni [recomandare puternică, nivel de dovezi jos];3
• prematuritate, greutate mică la naștere;
• diaree > 6 episoade în ultimele 24 de ore [recomandare puternică, nivel de dovezi jos];3
• vomă > 3 episoade în ultimele 24 de ore [recomandare puternică, nivel de dovezi jos];3
• nu poate bea/nu tolerează lichide administrate pe cale orală înainte de adresare;
• sugarii la care a fost întreruptă alimentația la sân pe parcursul bolii;
• copiii cu malnutriție, deficit de creștere;
74
• prezența comorbidităților (boli cardiace, gastrointestinale, metabolice, diabet zaha-
rat, imunodeficiențe, intervenții chirurgicale abdominale) [recomandare slabă, nivel de
dovezi foarte jos].3
EXAMEN PARACLINIC
• Examinările biochimice serologice nu sunt indicate de rutină [grad de recomandare Vb,

nivel de dovezi D]3.
• Examinați nivelul seric de sodiu, potasiu, uree, creatinină și glucoză în următoarele
situații:
− dacă este necesară terapia intravenoasă de rehidratare sau
− sunt prezente semne de deshidratare hipernatremică (tremor, hipertonus muscular, hi-
perreflexie, convulsii, comă).
• Echilibrul acido-bazic este indicat pacienților cu deshidratare severă, șoc și care necesită
rehidratare intravenoasă [grad de recomandare Vb, nivel de dovezi D].3
• Markerii inflamatori (proteina C reactivă, viteza de sedimentare a hematiilor), sumarul
urinei și urocultura sunt indicate la pacienții cu suspecție de infecție a căilor urinare.
TRATAMENT
Tratamentul pacientului cu vomă în funcție de gradul de deshidratare:

1. Deshidratare severă:
• Asigurați permeabilitatea căilor aeriene, respiraţia și circulaţia sanguină cu ajutorul
echipamentelor și a medicaţiei.
• Stabilizați funcțiile vitale → Vezi Algoritm SVBP și SVAP.
• Acționați în conformitate cu Planul C de rehidratare după OMS, care prevede re-
hidratarea intravenoasă rapidă cu soluție Combinație (Ringer lactat) sau Natrii Chlo-
ridum 0,9% în doza 100 ml/kg timp de 6 ore la sugari și 3 ore la copiii cu vârsta de 1-5
ani, divizată în prize:
Vârsta Inițial administrați Ulterior administrați
30 ml/kg timp de: 70 ml/kg timp de:
a
Sugari (< 12 luni) 1 oră 5 ore
Copii (12 luni – 5 ani) 30 mina 2,5 ore
a
Repetați dacă pulsul radial rămâne slab sau nedetectabil
NB! Nu rehidratați cu sol. Glucosum 5% sau Natrii Chloridum 0,18% împreună cu sol.
Glucosum 5% – risc crescut de hiponatriemie cu edem cerebral!
• Concomitent, oferiți SRO copilului (5 ml/kg pe oră) imediat ce el poate să bea: de
regulă, după 3-4 ore la sugari sau 1-2 ore la copii mai mari.
NB! În cazul în care nu este posibilă rehidratarea intravenoasă imediată, efectuați re-
hidratarea nazo-gastrică dacă sunt persoane instruite în folosirea sondei nazo-gas-
trice pentru rehidratare și examinaţi posibilitatea asigurării rehidratării intavenoase.
Pentru rehidratarea nazo-gastrică administrați soluții SRO 20 ml/kg pe oră timp de 6 ore
(în total 120 ml/kg).
75
• Monitorizarea pacientului pe durata tratamentului conform planului C de rehidra-

tare:
− Reevaluați copilul la fiecare 15-30 de minute, până la obținerea unui puls puternic la
artera radială.
− Dacă statutul de hidratare nu se ameliorează, administrați perfuzie intravenoasă mai
rapid. Atenție la riscul de suprahidratare!
− Reevaluați sugarul peste 6 ore, iar copilul mai mare de 1 an peste 3 ore pentru aprece-
rea gradului de deshidratare și selectarea planului corespunzător de tratament în con-
tinuare (A, B sau C).
− În cazul rehidratării prin sonda nazo-gastrică, reevaluați copilul la fiecare 1-2 ore:
✓ dacă se atestă vomă repetată sau distensie abdominală, administrați soluțiile mai lent;
✓ dacă statutul de hidratare nu se ameliorează în 3 ore, îndreptați copilul pentru
terapia intravenoasă;
✓ după 6 ore, reevaluați copilul pentru aprecierea gradului de deshidratare și selec-
tarea planului corespunzător de tratament în continuare (A, B sau C).
2. Deshidratare moderată:
• Acționați în conformitate cu Planul B de rehidratare după OMS, care prevede rehi-
dratarea orală a copilului cu soluții SRO în primele 4 ore, perioadă în care copilul este
monitorizat, iar mama instruită cum să pregătească și să administreze soluția SRO.
• Administrați copilului SRO timp de 4 ore în confromitate cu greutatea corporală:
Vârsta* < 4 luni 4-12 luni 12 luni - 2 ani 2- 5 ani

Greutatea < 6 kg 6 – < 10 kg 10 – < 12 kg 12 – 19 kg
200–400 ml 400–700 ml 700–900 ml 900–1400 ml
Notă!
− *folosiți vârsta copilului doar atunci când nu este cunoscută greutatea acestuia;
− cantitatea aproximativă necesară de SRO (ml) poate fi calculată prin înmulțirea
greutății corporale a copilului (kg) cu 75.
− În cazul în care copilul dorește mai multe SRO decât cantitatea indicată, aministrați
mai multe.
• Demonstrați-i mamei cum să administreze SRO:
− în cazul în care copilul este mai mare de 2 ani, daţi-i să bea din căniţă cu înghițituri
mici, dar frecvente; pentru copilul < 2 ani oferiți-i cu lingurița (1 lunguriță la fiecare
1-2 minute);
− atunci când copilul vomită, așteptați 10 minute, apoi continuați, însă mai încet (1
lungură la fiecare 2-3 minute);
− încurajaţi mama să continue alăptarea la cerere;
− dacă pleoapele copilului devin edemațiate, încetați administrarea SRO, reduceți
aportul hidric și continuați alăptarea;
− cântăriți copilul și monitorizați debitul urinar!
• Dacă mama trebuie să plece din UPU până la finalizarea tratamentului (nu poate rămâne
timp de 4 ore):
− Demonstrați-i cum să pregătească SRO la domiciliu.
76
− Demonstrați-i cantitatea de SRO necesară să fie administrată pentru a completa tra-
tamentul de 4 ore la domiciliu.
− Oferiți-i o cantitate suficientă de pliculețe cu SRO pentru finalizarea rehidratării la
domiciliu, plus o cantitate suficientă pentru alte 2 zile (conform planului A).
• Monitorizarea pacientului pe durata tratamentului conform planului B de rehidratare:

− Reevaluați copilul după 4 ore, verificând prezența semnelor de deshidratare enume-
rate anterior și selectați planul corespunzător pentru continuarea tratamentului.
− Inițiați alimentarea copilului în UPU.
− Reevaluați copilul mai devreme de 4 ore, dacă acesta nu primește SRO sau dacă starea
acestuia pare să se agraveze.
− Dacă copilul continuă să prezinte deshidratare moderată, repetați tratamentul cu
SRO timp de următoarele 4 ore în același regim de dozaj, începeți să-i oferiți copilului
alimentele obișnuite, cu excepția sucurilor de fructe și a băuturilor carbogazoase.
− Luaţi în considerare administrarea SRO prin sonda nazo-gastrică în cazul în care
copilul nu poate să bea sau vomită frecvent.
3. Deshidratarea ușoară/minimală (deshidratarea negativă după OMS):

• Acționați în conformitate cu Planul A de rehidratare după OMS, care prevede trata-
mentul copilului în condiții de ambulatoriu.
• Instruiți mama cu privire la cele 4 reguli ale tratamentului la domiciliu:
− să administreze suplimentar lichide copilului;
− să administreze suplimente de zinc;
− să continue alimentarea;
− să știe când să revină la consultație.
• În cazul în care copilul este alăptat exclusiv la sân, recomandați-i mamei să continue
alăptarea (să alăpteze frecvent și pentru o perioadă tot mai lungă cu fiecare masă); să ad-
ministreze SRO sau apă fiartă suplimentar la laptele matern.
• Dacă copilul nu este alăptat exclusiv la sân, să se administreze SRO sau fiertură de orez.
• Instruiți mama cum să dizolve și să administreze SRO. Oferiți-i mamei 2 pliculețe de
SRO pentru a fi utilizate la domiciliu:
− în cazul copilului < 2 ani – 50-100 ml după fiecare episod de vomă;
− în cazul copilului > 2 ani – 100-200 ml după fiecare episod de vomă.
• Dacă copilul vomită, instruiți mama să aștepte 10 minute, apoi să continue să ofere lichi-
de copilului cu înghițituri mici.
• Îndemnaţi mama să continue să administreze suplimentar lichide copilului până la în-
cetarea diareei.
• Informați mama să administreze suplimente de zinc – copilului < 6 luni 10 mg în zi
(timp de 10-14 zile), copilului > 6 luni – 20 mg în zi (timp de 10-14 zile).
• Informați mama când trebuie să revină la medic:
− când starea copilului se agravează;
− când copilul nu este în stare să bea lichide sau să fie alăptat;
− când dezvoltă febră;
− în caz de prezență de sânge în scaun;
− când copilul nu prezintă nici un semn din cele enumerate mai sus, dar starea lui nu
se ameliorează timp de 5 zile.
77
IMPORTANT!
1. Tratamentul antiemetic cu Odansetronum poate fi eficient în managementul vome-
lor la copii, dar siguranţa este incertă la copii, existând riscul de prelungire a intervalu-
lui QT și torsada vârfurilor [grad de recomandare II, nivel de dovezi B]3.
2. Tratamentul antiemetic cu alte remedii (Metoclopramidum, Dexamethasonum) nu
este indicat [grad de recomandare II, nivel de dovezi B]3.
Criterii de internare în secţie a pacientului cu vomă:

- sugar mai mic de 2 luni;
- copil cu semne de deshidratare moderată și cu maladii cronice asociate.
Criterii de internare a pacientului cu vomă în terapie intensivă [grad de recomandare

Vb, nivel de dovezi D]3:
- stare de șoc;
- deshidratare severă cu alterarea nivelului de conștiență sau acidoză severă;
- copilul nu tolerează rehidratarea orală și alimentația;
- deteriorarea stării pacientului sau lipsa ameliorării stării de hidratare în pofida trata-
mentului corect de rehidratare pe parcursul a 4-6 ore în UPU;
- vome persistente în pofida tratamentului corect de rehidratare;
- distensie abdominală severă și ileus paralitic.

• lipsa semnelor de deshidratare, nu necesită rehidratare nazo-gastrică sau intravenoasă;
• copilul tolerează bine lichide per os și alimentele;
• îngrijitorii au fost instruiți și înțeleg modul de rehidratare la domiciliu;
• îngrijitorii au fost instruiți în care situații să revină la UPU.
Recomandările oferite părinților pentru continuarea tratamentului vomei la domiciliu:

• recomandați părinților să păstreze legătura cu medicul de familie/pediatrul;
• recomandați părinților să continuie rehidratarea orală cu SRO conform planului A,
până la momentul când aportul de lichide va fi superior pierderilor;
• recomandați părinților continuarea alăptătii la cerere a sugarului alimentat exclusiv
la sân;
• pentru sugarii care nu sunt alăptaţi exclusiv la sân, recomandați părinților utilizarea
formulelor de lapte delactozate;
• pentru copiii mai mari de 6 luni, recomandați părinților să respecte regimul alimentar
din 6 mese în zi, cu un aport caloric de 110 calorii/kg/zi, dietă delactozată cu reducerea
glucidelor;
• recomandați părinților să ofere copilului suplimente de zinc timp de 14 zile.
78
BIBLIOGRAFIE:
2. Craiu M., Gherhina I. Tratatamentul deshidratării acute la copilul cu gastroenterită.
Revista Română de Pediatrie, 2013, vol. LXII, nr.1, p. 43-57.
3. Guarino A. ș.a. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nu-
trition/European Society for Pediatric Infectious Diseases. Evidence-Based Guidelines for
the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. JPGN,
2014, vol. 59, p. 132-152.
4. Iordache C.N., Luca A.-C. Tratat de terapie intensivă pediatrică. București, Editura Me-
dicală, 2016.
5. Kleinman ME, ș.a. Pediatric Advanced Life Support: 2010 American Heart Association
Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circu-
lation, 2010, vol. 122 (Suppl3), p. S876-S908.
6. National Institute for Health and Clinical Excellence. Diarrhoea and Vomiting Caused
by Gastroenteritis: Diagnosis, Assessment and Management in Children Younger than 5
Years. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, 2009.
7. Steiner M., et al. Is this child dehydrated? JAMA, 2004, vol. 291, nr. 22, p. 2746-54.
79
MANAGEMENTUL VOMEI LA COPIL - ALGORITM DE CONDUITĂ PENTRU

UNITATEA DE PRIMIRE URGENȚE
MANAGEMENTUL VOMEI LA COPIL - ALGORITM DE CONDUITĂ PENTRU UNITATEA DE PRIMIRE URGENȚ
ȚE
Pacient care prezintă sau CONSIDERAȚI

Evaluare primară ABCDE
are istoric de vomă și/sau diaree IZOLAREA
PACIENTULUI!
copil cu vârsta > 60 zile, anterior sănătos
cu/fără febră, grețuri și dureri abdominale
Necesită DA Algoritm SVBP
stabilizarea
şi SVAP
͊
funcțiilor
vitale?
NU Factori de risc înalt
Semne/simptome pentru diagnostic diferențial

Febra
Dispnee sau tahipnee

Episoade de diaree > 14 zile
Vomă bilioasă (verde)
Istoric, anamneză,
examen obiectiv,
pentru episod sever

de deshidratare
vârsta sub 6 luni
͊
Status mental alterat Vomă în jet
Rigiditate cerebrală Traumatism cranian consultul chirurgului prematuritate, greutate mică la naștere
Fontanela anterioară Durere abdominală intensă diaree t 6 episoade în ultimele 24 de ore
bombată la sugari și localizată vomă t 3 episoade în ultimele 24 de ore
Erupții cutanate Distensie abdominală, nu poate bea/nu tolerează lichide per os
hemoragice defans muscular Cântăriți copilul ! sugarii la care a fost întreruptă alimentația
Sânge și mucus în scaun Atacuri de plâns la sân pe parcursul bolii
Sindrom toxic şi colitic Utilizare recentă de copiii cu malnutriție, deficit de creștere
Istoric de posibilă antibiotice EVALUAȚI GRADUL prezența comorbidităților
intoxicație
DE DESHIDRATARE
Deshidratare UȘOARĂ Deshidratare MODERATĂ Deshidratare SEVERĂ

(fără deshidratare) 2 sau mai multe din semne: 2 sau mai multe din semne:
Conștiența Treaz Agitație, irascibilitate Letargie sau inconștiență
Timpul de reumplere capilară <2 secunde 2-3 secunde >3 secunde, extremități reci
Mucoase Normale Uscate „Prăjite”, fisurate
Alură ventriculară Normală/ușor crescută Crescută Foarte crescută/scăzută
Frecvenţă respiratorie Normală Crescută Foarte crescută/polipnee
Tensiune arterială Normală Normală Scăzută
Pliu cutanat Normal „Leneș” Persistent (t 2 s)
Ochi Normali Încercănați Înfundați în orbite
Bea lichide Fără sete Bea cu lăcomie, sete Incapabil să bea lichide
Pierdere ponderală 5% 10% 15%
Rehidratare orală conform Rehidratare orală conform Rehidratare I.V. conform

Planului A Planului B Planului C
În condiții de ambulator EAB
Monitorizare în UPU timp de 4 ore Teste biochimice
CRITERIILE DE EXTERNARE DIN UPU
lipsa semnelor de deshidratare, nu necesită Ameliorare
ABSENTE Prezintă semne AGRAVARE
rehidratare nazo-gastrică sau I.V.
copilul tolerează bine lichide per os și alimentele de deshidratare? DA NU
îngrijitorii au fost instruiți și înțeleg modul de
rehidratare la domiciliu DA
oferiți un pliant informativ Rehidratare
oferiți recomandări scrise pentru medicul de familie Rehidratare orală conform per os
Planului B Internare în
RECOMANDAȚI PĂRINȚILOR secție
Monitorizare în UPU timp de 4 ore
CÂND SĂ REVINĂ:
copilul dezvoltă „semne de pericol” Rehidratare
copilul consumă inadecvat lichide (50-75% de la volumul PERSISTENTE inravenos
obișnuit sau absența scutecului umed timp de 12 ore) ABSENTE Prezintă semne Internare în
copilul este letargic/somnolent de deshidratare?
copilul devine extenuat (nu răspunde stimulilor obișnuiți, AGRAVARE ATI
reacționează/se trezește la stimulare prelungită)
80
MANAGEMENTUL DIAREII LA COPIL
Codul bolii (CIM-10):
K52.9 diareea neinfecțioasă A03 Shigelloza (dizenteria baciliară)
K59.1 diareea funcțională A04 Alte infecţii intestinale bacteriene
A09 diareea infecțioasă (dizenterică, epidemică,
nespecificată)
Definiții
• Diareea acută reprezintă reducerea consistenței scaunelor (apos sau lichid) și/sau
o creștere a frecvenței numărului de scaune, cu o durată a evoluției episodului actual
până la 14 zile.
Notă! Modificarea consistenței scaunului (în sensul scăderii) faţă de situaţia anterioară
îmbolnăvirii actuale este un indiciu mult mai caracteristic pentru diaree, comparativ cu
numărul de scaune, în special în primele luni de viață.
• Diareea persistentă: diaree cu o durată mai mare de 14 zile.
• Dizenteria (shigelloza, dizenteria bacilară): prezența sângelui în materiile fecale
(din observare sau relatare), provocată de bacterii de genul Shigella și caracterizată cli-
nic prin sindroamele toxic și colitic.
• Diareea asociată antibioticelor: în anamnestic – tratament cu remedii antibacteriene
de spectru larg administrate oral, agentul cauzator incriminat mai frecvent – Clostri-
dium difficile.
Notă! Sugarii alimentaţi la sân pot să prezinte 5-6 scaune pe zi, ca urmare a reflexului
gastro-colic („diaree la sân“).
NOȚIUNI GENERALE
Etiologia diareii la copii:

• factori osmotici: supraalimentaţia, soluţii neabsorbabile (lactuloză, sorbitol, MgSO4),
malabsorbţie;
• diminuarea absorbţiei și creșterea secreţiei de apă și electroliţi determinată de viru-
suri, bacterii, paraziţi, enterotoxine, boli intestinale inflamatorii și imune;
• reducerea anatomică și funcţională a ariei suprafeţei intestinale în afecțiunile mucoa-
sei intestinale;
• alterarea motilităţii intestinale: hipomotilitate (malnutriţie), hipermotilitate (hor-
moni tiroidieni, prostaglandine, serotonină).
81
Etiologia infecțioasă a diareii la copil

Virusuri Bacterii Paraziţi
Rotavirus Shigella Cryptosporidium
Adenovirus Salmonella Giardia lamblia
Enterovirus Escherichia coli diareegenă Entamoeba histolytica
Coronavirus Clostridium difficile Isospora beli
Calicivirus Bacillus cereus Microsporidium
Cytomegalovirus Campylobacter (coli, jejuni)
Astrovirus Klebsiella
Norovirus Staphylococcus aureus
Yersinia enterocolitica
Vibrio cholerae
NB!
• Rotavirusul este cel mai frecvent agent patogen al formelor severe de diaree la sugari
[recomandare puternică, nivel de dovezi mediu]3.
• Principalii agenți patogeni în diareea persistentă sunt:
- Rotavirus, norovirus, astrovirus, E.coli enteroagregativă și E.coli atipici [grad de reco-
mandare III, nivel de dovezi C]3.
- Giardia [grad de recomandare I, nivel de dovezi A]3.
- Cryptosporidium și Entamoeba histolytica [grad de recomandare III, nivel de dovezi
C]3.
Diagnostic diferenţial la copilul cu diaree
Diagnostic diferenţial Semne și simptome în favoarea diagnosticului

Diaree acută (apoasă) - mai mult de 3 scaune lichide în 24 ore
- absența sângelui în scaun
Holeră - diaree apoasă profuză cu deshidratare severă în zonele
endemice
- examen pozitiv al scunului la Vibrio cholerae O1 sau O139
Dizenterie - scaun cu sânge (la momentul examinării/raportat de îngri-
jitori)
Diaree persistentă - diaree cu o durată mai mare de 14 zile
Diaree cu malnutriție - orice diaree cu semne de malnutriție acută sau cronică
severă
Diaree asociată antibio- - în anamnestic tratament recent cu remedii antibicrobiene
ticoterapiei de spectru larg
Invaginație - sânge și mucus în scaun
- palparea unei mase abdominale
- accese de plâns și paloare marcată la sugar sau copil de
vârstă mică
82
Particularitățile anamnezei la copilul cu diaree:
• Caracteristica scaunului – consistența, frecvența, timpul de la ultima emitere, scaune
cu sânge/mucus, durata diareii.
• Voma – frecvența, timpul de la ultimul episod, vomă cu bilă/sânge.
• Aportul de lichide – tipul și volumul lichidelor administrate.
• Prezența febrei.
• Diureza – frecvența micțiunilor, timpul de la ultima micțiune, culoare/miros.
• Anamneza epidemiologică – contact/focare de maladii infecțioase în colectivități,
anamneza alimentară minuțioasă, călătorii recente.
• Durerea abdominală (localizarea, intensitatea, iradierea, durata), distensia abdominală.
• Hiporexie/anorexie.
• Greutatea corpului anterior îmbolnăvirii – scăderea ponderală este un indicator sen-
sibil al deshidratării.
• Terapia recentă cu remedii antibacteriene sau alte terapii medicamentoase.
• Atacuri de plâns și aspectul palid la sugari.
• Prezența patologiilor asociate: maladii cronice (cardiace, endocrine, renale, autoimu-
ne sau digestive).
Examenul clinic include:

• Evaluarea ABCD: permeabilitatea căilor respiratorii, respirația (tahipnee), circulația
(timpul de reumplere capilară, puls), conștiența (iritabilitate, obnubilare); semne de creștere
a presiunii intracraniene (semne neurologice de focar, edemul papilei nervului optic).
• Antropometria: statutul nutrițional (greutatea, talia, perimetrul cranian).
• Tegumentele: paliditate (anemie), icter (maladii hepatobiliare).
• Abdomenul: semne de ocluzie intestinală (distensie abdominală, anse vizibile, gar-
guimente intestinale), puncte dureroase abdominale, examenul zonei perianale.
• Evaluarea gradului de deshidratare.
NB!
- Cel mai bun indicator pentru aprecierea gradului de deshidratare este pierderea pro-
centuală în greutate corporală [grad de recomandare Vb, nivel de dovezi D]3.
- Reperele anamnestice au o sensibilitate moderată pentru aprecierea gradului de des-
hidratare [grad de recomandare III, nivel de dovezi C]3.
- Clasificarea gradelor de deshidratare (ușoară/minimă, moderată și severă) este
esențială pentru tratamentul adecvat [grad de recomandare I, nivel de dovezi A]3.
- Simptomele prezentate de către îngrijitori cu referință la gradul de deshidratare au
o specificitate scăzută și nu pot fi utilizate clinic; cu toate acestea, raportarea de către
îngrijitor a numărului normal de urinări/zi reduce probabilitatea diagnosticului eronat
al deshidratării la copil [grad de recomandare Vb, nivel de dovezi C]3.
- Sugarii și copiii mici cu diaree și vărsături sunt cei mai expuși riscului de deshidratare
- Testele de laborator pentru evaluarea gradului de deshidratare sunt imprecise [grad de
recomandare III, nivel de dovezi C]3.
- Semnele clinice cele mai sensibile pentru evaluarea gradului de deshidratare sunt
timpul prelungit de reumplere capilară, turgorul redus al pielii și patternul respirator
anormal [grad de recomandare III, nivel de dovezi C]3. 83
Evaluarea gradului de deshidratare la copiii cu diaree

(după Craiu M., 2013)2
Deshidratare Deshidratare Deshidratare severă
ușoară/mini- moderată
mală 2 sau mai multe din 2 sau mai multe din
următoarele semne: următoarele semne:
Conștiența Treaz Agitație, irascibilitate Letargie sau
inconștiență
TRC <2 secunde 2-3 secunde >3 secunde,
extremități reci
AV Normală/ușor Crescută Foarte crescută/scă-
crescută zută
FR Normală Crescută Foarte crescută/po-
lipnee
TA Normală Normală Scăzută
Pliu cutanat Normal „Leneș” Persistent (> 2 secun-
de)
Bea lichide Fără sete Bea cu lăcomie, sete Incapabil să bea
lichide
TRC – timp de reumplere capilară; AV – alură ventriculară;
FR – frecvenţă respiratorie; TA – tensiune arterială
Factori de risc înalt pentru episod sever de deshidratare:

• vârsta sub 6 luni [recomandare puternică, nivel de dovezi jos];3
• prematuritatea, greutatea mică la naștere;
• diaree > 6 episoade în ultimele 24 de ore [recomandare puternică, nivel de dovezi jos];3
• vomă > 3 episoade în ultimele 24 de ore [recomandare puternică, nivel de dovezi jos];3
• nu poate bea/nu tolerează lichide administrate pe cale orală înainte de adresare;
• sugarii la care a fost întreruptă alimentația la sân pe parcursul bolii;
• copiii cu malnutriție, deficit de creștere;
• prezența comorbidităților (boli cardiace, gastrointestinale, metabolice, diabet zaha-
rat, imunodeficiențe, intervenții chirurgicale abdominale) [recomandare slabă, nivel de
dovezi foarte jos].3
84
Factorii de risc înalt pentru evoluţia îndelungată a diareii:
• persistenţa deshidratării peste 24 de ore în pofida rehidratării corecte;
• prezenţa scaunelor cu mucus, puroi sau sânge;
• prezenţa unui număr crescut de scaune (mai mare de 10 în 24 de ore);
• pierderea în greutate ulterior iniţierii terapiei de rehidratare;
• preexistenţa unui status nutriţional precar, anterior episodului actual.
EXAMEN PARACLINIC
• Examinările biochimice serologice nu sunt indicate de rutină [grad de recomandare Vb,

• Examinați nivelul seric de sodiu, potasiu, uree, creatinină și glucoză în următoarele
situații:
− dacă este necesară terapia intravenoasă de rehidratare sau
− sunt prezente semne de deshidratare hipernatremică (tremor, hipertonus muscular,
hiperreflexie, convulsii, comă).
• Echilibrul acido-bazic este indicat pacienților cu deshidratare severă, șoc și care necesită
rehidratare intravenoasă [grad de recomandare Vb, nivel de dovezi D].3
• Examenul bacteriologic al materiilor fecale nu este indicat de rutină [grad de recoman-
dare Vb, nivel de dovezi D].3
• Examenul bacteriologic al materiilor fecale este indicat în următorele situații speciale
[grad de recomandare Vb, nivel de dovezi D]3:
− suspecție de septicemie;
− sânge și/sau mucus prezente în scaun;
− copil cu maladii asociate;
− copilul care a călătorit peste hotare;
− lipsa ameliorării simptomelor timp de 7 zile.
• Markerii inflamatori (proteina C reactivă, viteza de sedimentare a hematiilor), coproci-
tograma, sumarul urinei sunt indicate pacienților cu sânge în scaun (suspecție de Clostri-
dium difficile), copiilor prematuri cu vârsta mai mică de 4 luni, copiilor cu imunodeficiențe,
diaree persistentă, anamneză epidemiologică agravată [grad de recomandare Vb, nivel de
dovezi D]3.
TRATAMENT
Tratamentul pacientului cu diaree în funcție de gradul de deshidratare:

1. Deshidratare severă:
• Asigurați permeabilitatea căilor aeriene, respiraţia și circulaţia sanguină cu ajutorul
echipamentelor și al medicaţiei.
• Stabilizați funcțiile vitale → Vezi Algoritm SVBP și SVAP.
• Acționați în conformitate cu Planul C pentru tratamentul diareii (OMS), care pre-
vede rehidratarea intravenoasă rapidă cu soluție Combinație (Ringer lactat) sau Natrii
Chloridum 0,9% în doza de 100 ml/kg timp de 6 ore la sugari și 3 ore la copiii cu vârsta
de 1-5 ani, divizată în prize:
85
Vârsta Inițial administrați Ulterior

30 ml/kg timp de: administrați
70 ml/kg timp de:
Sugari (< 12 luni) 1 orăa 5 ore
Copii (12 luni – 5 ani) 30 mina 2,5 ore
a
Repetați dacă pulsul radial rămâne slab sau nedetectabil
NB! Nu rehidratați cu sol. Glucosum 5% sau Natrii Chloridum 0,18% împreună cu sol.
Glucosum 5% – risc crescut de hiponatriemie cu edem cerebral!
• Concomitent, oferiți SRO copilului (5 ml/kg pe oră) imediat ce el poate să bea: de

regulă, după 3-4 ore la sugari sau 1-2 ore la copii mai mari.
NB! În cazul în care nu este posibilă rehidratarea intravenoasă imediată, efectuați re-
hidratarea nazo-gastrică dacă sunt persoane instruite în folosirea sondei nazo-gastri-
ce pentru rehidratare și examinaţi posibilitatea de a asigura rehidratarea intavenoasă.
Pentru rehidratarea nazo-gastrică administrați soluții SRO 20 ml/kg pe oră timp de 6 ore
(în total 120 ml/kg).
• Monitorizarea pacientului pe durata tratamentului conform planului C de rehidra-

tare:
− Reevaluați copilul la fiecare 15-30 de minute, până la obținerea unui puls puternic la
artera radială.
− Dacă statutul de hidratare nu se ameliorează, administrați perfuzie intravenoasă mai
rapid. Atenție la riscul de suprahidratare!
− Reevaluați sugarul peste 6 ore, iar copilul mai mare de 1 an peste 3 ore pentru apre-
cerea gradului de deshidratare și pentru selectarea planului corespunzător de tratament
în continuare (A, B sau C).
În cazul rehidratării prin sonda nazo-gastrică, reevaluați copilul la fiecare 1-2 ore:
✓ dacă se atestă vomă repetată sau distensie abdominală, administrați soluțiile mai
lent;
✓ dacă statutul de hidratare nu se ameliorează în 3 ore, îndreptați copilul pentru
terapia intravenoasă;
✓ după 6 ore, reevaluați copilul pentru aprecerea gradului de deshidratare și selecta-
rea planului corespunzător de tratament în contnuare (A, B sau C).
2. Deshidratare moderată:
• Acționați în conformitate cu Planul B pentru tratamentul diareii (OMS), care pre-
vede rehidratarea orală a copilului cu soluții SRO în primele 4 ore, perioadă în care
copilul este monitorizat, iar mama este instruită cum să pregătească și să administreze
soluția SRO.
• Administrați copilului SRO timp de 4 ore în conformitate cu greutatea corporală:
86
Vârsta* < 4 luni 4-12 luni 12 luni - 2 ani 2- 5 ani
Greutatea < 6 kg 6 – < 10 kg 10 – < 12 kg 12 – 19 kg
200–400 ml 400–700 ml 700–900 ml 900–1400 ml
Notă!
− *folosiți vârsta copilului doar atunci când nu este cunoscută greutatea acestuia;
− cantitatea aproximativă necesară de SRO (ml) poate fi calculată prin înmulțirea
greutății corporale a copilului (kg) cu 75;
− în cazul în care copilul dorește mai multe SRO decât cantitatea indicată, aministrați
mai multe.
• Demonstrați-i mamei cum să administreze SRO:
− în cazul în care copilul este mai mare de 2 ani, oferiți-i să bea din căniţă cu înghițituri
mici, dar frecvente; copilului < 2 ani oferiți-i cu lingurița (1 lunguriță la fiecare 1-2
minute);
− în cazul în care copilul vomită, așteptați 10 minute, apoi continuați, însă mai încet (1
lungură la fiecare 2-3 minute);
− explicați-i mamei necesitatea de a continua alăptarea la cerere;
− dacă pleoapele copilului devin edemațiate, încetați administrarea SRO, reduceți
aportul hidric și continuați alăptarea.
− Cântăriți copilul și monitorizați debitul urinar!
• Dacă mama trebuie să plece din UPU până la finalizarea tratamentului (nu poate rămâne
timp de 4 ore):
− Demonstrați-i cum să pregătească SRO la domiciliu.
− Demonstrați-i cantitatea de SRO necesară să fie administrată pentru a completa tra-
tamentul de 4 ore la domiciliu.
− Oferiți-i o cantitate suficientă de pliculețe cu SRO pentru finalizarea rehidratării la
domiciliu, plus o cantitate suficientă pentru alte 2 zile (conform planului A).
• Monitorizarea pacientului pe durata tratamentului conform planului B de rehidra-

tare:
− Reevaluați copilul după 4 ore, verificând prezența semnelor de deshidratare enume-
rate anterior și selectați planul corespunzător pentru continuarea tratamentului.
− Inițiați alimentarea copilului în UPU.
− Reevaluați copilul mai devreme de 4 ore, dacă acesta nu primește SRO sau dacă starea
acestuia pare să se agraveze.
− În cazul în care copilul continuă să prezinte deshidratare moderată, repetați
tratamentul cu SRO timp de următoarele 4 ore în același regim de dozaj; începeți să-i
oferiți copilului alimentele obișnuite, cu excepția sucurilor de fructe și băuturilor car-
bogazoase.
− Luaţi în considerare posibilitatea administrării SRO prin sonda nazo-gastrică în
cazul în care copilul nu poate să bea sau vomită frecvent.
3. Deshidratare ușoară/minimală (deshidratare negativă după OMS):

• Acționați în conformitate cu Planul A pentru tratamentul diareii (OMS), care pre-
vede tratamentul copilului în condiții de ambulatoriu.
87
• Instruiți mama cu privire la cele 4 reguli ale tratamentului la domiciliu:

− să-i administreze copilului suplimentar lichide;
− să administreze suplimente de zinc;
− să continue alimentarea;
− să știe când să revină la consultație.
• În cazul în care copilul este alăptat exclusiv la sân, recomandați-i mamei să continue
alăptarea (să alăpteze frecvent și pentru o perioadă tot mai lungă cu fiecare masă); să ad-
ministreze SRO sau apă fiartă suplimentar la laptele matern.
• În cazul în care copilul nu este alăptat exclusiv la sân, să administreze SRO sau fiertură
de orez.
• Instruiți mama cum să dizolve și să administreze SRO. Oferiți-i mamei 2 pliculețe de
SRO pentru a fi utilizate la domiciliu:
− copilului < 2 ani – 50-100 ml după fiecare scaun lichid;
− copilului > 2 ani – 100-200 ml după fiecare scaun lichid.
• Instruiți mama să aștepte 10 minute în cazul în care copilul vomită, apoi să continue să
ofere copilului lichide cu înghițituri mici.
• Explicați-i mamei necesitatea de a continua să administreze suplimentar lichide copilului
până la încetarea diareii.
• Informați mama că trebuie să administreze suplimente de zinc – copilului < 6 luni – 10
mg în zi (timp de 10-14 zile); copilului > 6 luni – 20 mg în zi (timp de 10-14 zile).
• Informați mama când trebuie să revină la medic:
− dacă starea copilului se agravează;
− când copilul nu este în stare să bea lichide sau să fie alăptat;
− în cazul în care dezvoltă febră;
− când mama constată prezența de sânge în scaun;
− atunci când copilul nu prezintă nici un semn din cele enumerate mai sus, dar starea
lui nu se ameliorează timp de 5 zile.
IMPORTANT!
1. Nu administrați medicamente antidiareice (Loperamidum) [grad de recomandare II,
nivel de dovezi B]3.
2. Tratamentul antibacterian nu este indicat de rutină; doar în situații clinice speciale
(sânge în scaun) [grad de recomandare Va, nivel de dovezi D]3.
3. Tratamentul antiviral nu este indicat la copiii cu diaree [grad de recomandare Vb,
4. Medicația antisecretorie cu Racecadotrilum poate fi considerată în managementul
diareii [grad de recomandare II, nivel de dovezi B]3.
5. Probioticele administrate adițional la SRO reduc durata și intensitatea simptomelor
[grad de recomandare I, nivel de dovezi A]3. Tulpinile de probiotice pentru care există
dovezi ale eficienței la copii sunt:
- Lactobacillus rhamnosus GG și Saccharomyces boulardii [grad de recomandare I, nivel
de dovezi A]3.
- Lactobacillus reuteri și Lactobacillus acidophilus LB [recomandare slabă, nivel de do-
vezi foarte jos]3.
88
Criterii de internare în secţie a pacientului cu diaree:
- sugar mai mic de 2 luni;
- copil cu semne de deshidratare moderată și cu maladii cronice asociate.
Criterii de internare în terapie intensivă a pacientului cu diaree [grad de recomandare
Vb, nivel de dovezi D]3:
- stare de șoc;
- deshidratare severă cu alterarea nivelului de conștiență sau cu acidoză severă;
- copilul nu tolerează rehidratarea orală și alimentația;
- deteriorarea stării pacientului sau lipsa ameliorării stării de hidratare în pofida trata-
mentului corect de rehidratare pe parcursul a 4-6 ore în UPU;
- vome persistente în pofida tratamentului corect de rehidratare;
- distensie abdominală severă și ileus paralitic.

• lipsa semnelor de deshidratare; nu necesită rehidratare nazo-gastrică sau intravenoasă;
• copilul tolerează bine lichidele per os și alimentele;
• îngrijitorii au fost instruiți și înțeleg modul de rehidratare la domiciliu;
• îngrijitorii au fost instruiți în care situații să revină la UPU.
Recomandările oferite părinților pentru continuarea tratamentului diareii la domiciliu:

• recomandați-le părinților să păstreze legătura cu medicul de familie/pediatrul;
• recomandați-le părinților să continue rehidratarea orală cu SRO conform planului A,
până la momentul când aportul de lichide va fi superior pierderilor;
• recomandați-le părinților continuarea alăptării la cerere a sugarului alimentat exclu-
siv la sân;
• pentru sugarii care nu sunt alăptați exclusiv la sân, recomandați-le părinților utiliza-
rea formulelor de lapte delactozate;
• în cazul copiilor mai mari de 6 luni, recomandați-le părinților să respecte regimul
alimentar din 6 mese în zi, cu un aport caloric de 110 calorii/kg/zi, dietă delactozată cu
reducerea glucidelor;
• recomandați-le părinților să-i ofere copilului suplimente de zinc timp de 14 zile.
BIBLIOGRAFIE
2. Craiu M., Gherhina I. Tratatamentul deshidratării acute la copilul cu gastroenterită.
Revista Română de Pediatrie, 2013, vol. LXII, nr.1, p. 43-57.
3. Guarino A., ș.a. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nu-
trition/European Society for Pediatric Infectious Diseases. Evidence-Based Guidelines for
the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. JPGN,
2014, vol. 59, p. 132-152.
4. National Institute for Health and Clinical Excellence. Diarrhoea and Vomiting Caused
by Gastroenteritis: Diagnosis, Assessment and Management in Children Younger than 5
Years. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, 2009.
89
MANAGEMENTUL DIAREII LA COPIL - ALGORITM DE CONDUITĂ PENTRU

UNITATEA DE PRIMIRE URGENȚE
MANAGEMENTUL DIAREII LA COPIL - ALGORITM DE CONDUITĂ PENTRU UNITATEA DE PRIMIRE URGENȚE
Pacient care prezintă sau CONSIDERAȚI

Evaluare primară ABCDE
are istoric de diaree și/sau vomă IZOLAREA
PACIENTULUI!
copil cu vârsta > 60 zile, anterior sănătos
cu/fără febră, grețuri și dureri abdominale
Necesită DA Algoritm SVBP
stabilizarea
şi SVAP
͊
funcțiilor
vitale?
NU Factori de risc înalt
Semne/simptome pentru diagnostic diferențial

Febra
Dispnee sau tahipnee

Episoade de diaree > 14 zile
Vomă bilioasă (verde)
Istoric, anamneză,
examen obiectiv,
pentru episod sever

de deshidratare
vârsta sub 6 luni
͊
Status mental alterat Vomă în jet
Rigiditate cerebrală Traumatism cranian consultul chirurgului prematuritate, greutate mică la naștere
Fontanela anterioară Durere abdominală intensă diaree t 6 episoade în ultimele 24 de ore
bombată la sugari și localizată vomă t 3 episoade în ultimele 24 de ore
Erupții cutanate Distensie abdominală, nu poate bea/nu tolerează lichide per os
hemoragice defans muscular Cântăriți copilul ! sugarii la care a fost întreruptă alimentația
Sânge și mucus în scaun Atacuri de plâns la sân pe parcursul bolii
Sindrom toxic şi colitic Utilizare recentă de copiii cu malnutriție, deficit de creștere
Istoric de posibilă antibiotice EVALUAȚI GRADUL prezența comorbidităților
intoxicație
DE DESHIDRATARE
Deshidratare UȘOARĂ Deshidratare MODERATĂ Deshidratare SEVERĂ

(fără deshidratare) 2 sau mai multe din semne: 2 sau mai multe din semne:
Conștiența Treaz Agitație, irascibilitate Letargie sau inconștiență
Timpul de reumplere capilară <2 secunde 2-3 secunde >3 secunde, extremități reci
Alură ventriculară Normală/ușor crescută Crescută Foarte crescută/scăzută
Frecvenţă respiratorie Normală Crescută Foarte crescută/polipnee
Tensiune arterială Normală Normală Scăzută
Pliu cutanat Normal „Leneș” Persistent (t 2 s)
Bea lichide Fără sete Bea cu lăcomie, sete Incapabil să bea lichide
Rehidratare orală conform Rehidratare orală conform Rehidratare I.V. conform

Planului A Planului B Planului C
În condiții de ambulator EAB
Monitorizare în UPU timp de 4 ore Teste biochimice
lipsa semnelor de deshidratare, nu necesită Ameliorare
ABSENTE Prezintă semne AGRAVARE
rehidratare nazo-gastrică sau I.V.
copilul tolerează bine lichide per os și alimentele de deshidratare? DA NU
îngrijitorii au fost instruiți și înțeleg modul de
rehidratare la domiciliu DA
oferiți un pliant informativ Rehidratare
oferiți recomandări scrise pentru medicul de familie Rehidratare orală conform per os
Planului B Internare în
RECOMANDAȚI PĂRINȚILOR secție
Monitorizare în UPU timp de 4 ore
CÂND SĂ REVINĂ:
copilul dezvoltă „semne de pericol” Rehidratare
copilul consumă inadecvat lichide (50-75% de la volumul PERSISTENTE inravenos
obișnuit sau absența scutecului umed timp de 12 ore) ABSENTE Prezintă semne Internare în
copilul este letargic/somnolent de deshidratare?
copilul devine extenuat (nu răspunde stimulilor obișnuiți, AGRAVARE ATI
reacționează/se trezește la stimulare prelungită)
90
PROTOCOL CLINIC STANDARDIZAT PENTRU UNI-
TATEA DE PRIMIRE URGENȚE (UPU) 10
MANAGEMENTUL ALTERĂRII ACUTE A STĂRII DE
CONȘTIENȚĂ LA COPIL
Cod CIM-10: R40.2
Definiție. Coma reprezintă un sindrom clinic caracterizat prin perturbarea stării de

conștienţă de diferită profunzime și durată, cu reducerea de diverse grade a reactivităţii
sistemului nervos central la stimuli externi.
NOȚIUNI GENERALE
Protocolul se aplică în cazul copiilor cu vârsta de 0-18 ani, care se prezintă la UPU cu al-
terare acută a stării de conștiență, definită prin:
• Scorul de comă Glasgow < 15.
• Răspunde doar la voce și durere sau nu răspunde la stimuli (inconștient) pe scara ADVI.
• Părintele/îngrijitorul acuză alterarea stării de conștiență la copil.
• Personalul manifestă îngrijorări cu privire la starea de conștiență a copilului.
Notă: starea de conștiență la sugarii/copiii cu dizabilități trebuie să fie comparată cu răs-
punsul obișnuit la stimuli. Părinții/îngrijitorii pot relata cel mai bine care este nivelul
obișnuit și cel anormal al stării de conștiență la copilul cu dizabilitate. Puteți utiliza scorul
de comă Glasgow.
Nivelele de gravitate a alterării stării de conștiență
Confuzie Răspuns dificil la stimuli, dificultate de a răspunde la comenzi, dezorien-

tare ușoară în timp și spațiu
Delir Dezorientare, frică, iritabilitate, interpretare incorectă a stimulilor, tulbu-
rări vizuale frecvente
Obnubilare Interes scăzut pentru anturaj, răspuns lent la stimuli, număr crescut de
ore de somn
Stupoare Somn profund sau comportament areactiv din care pacientul nu se
trezește decât la stimuli repetați, de intensitate crescută
Comă Absența stării de veghe, fără răspuns la stimuli exteriori sau verbali
IMPORTANT! Coma este un proces evolutiv, prin urmare, evaluarea unui copil comatos
trebuie făcută imediat, precis, consemnată în scris și repetată.
91
MANAGEMENTUL ALTERĂRII ACUTE A STĂRII DE CONȘTIINȚĂ LA COPIL
Scorului de evaluare rapidă AVDI:
Interpretare rezultat:
A - alert LETARGIE reprezintă situația când copilul nu este
alert, dar răspunde la voce, atunci când i se vorbește
V - răspunde la voce sau este scuturat de braț.
- răspunde la durere
COMA (inconștiență) reprezintă situația când co-
D - inconștient pilul nu răspunde la durere sau stimuli dureroși.
NB! Întrebați mama/îngrijitorul dacă copilul nu a
I fost anormal de somnolent sau dificil de trezit. Co-
pilul necesită tratament de urgență.
Scorul Glasgow modificat pentru evaluarea comei la nou-născuţi, sugari și copii mici:

• Scorul Glasgow reprezintă suma a 3 elemente: deschiderea ochilor, răspunsul motor
și răspunsul verbal;
• se înregistrează scorul cel mai înalt;
• scorul cel mai mic este 3, cel mai înalt este 15 (copilul conștient);
• un copil este comatos dacă are un scor Glasgow de 7-8 sau mai mic.
Notă: La un copil cu traumatism cranian scorul Glasgow £ 8 indică leziuni cerebrale sem-
nificative, scorul 9-12 indică leziuni cerebrale moderate, scorul 13-15 indică leziuni cere-
brale minore.
Scorul Glasgow (A+B+C)=3-15

A. Deschiderea ochilor Note B. Răspuns motor Note
0-1 an > 1 an 0-1 an > 1 an

Spontană Spontană 4 Miscări spontane Mișcări la comandă 6
La stimuli La comandă 3 Localizat la durere Localizat la durere 5
verbali verbală
La durere La durere 2 Flexie (retragere)* Flexie (retragere) 4
Absentă Absentă 1 Flexie (decorticare) Flexie (decorticare) 3
Extensie (decere- Extensie (decere- 2
brare) brare)
Absent Absent 1
C. Răspuns verbal**
0-2 ani 2-5 ani > 5 ani
Gângurit Cuvinte și fraze potrivite Orientat, conver- 5
sează normal
Plâns iritabil Confuz Dezorientat, încă 4
vorbește
Plâns la stimuli dureroși Cuvinte fără sens Cuvinte neînțelese 3
Geamăt la stimuli dureroși Sunete neînțelese Sunete de neînțeles 2
Nici un răspuns Nici un răspuns Nici un răspuns 1
92
Notă:
− * aplicați lovituri cu degetele flectate în regiunea sternului și observați membrele
superioare;
− ** aplicați stimuli dureroși la necesitate.
− La pacientul intubat poate fi apreciat scorul maximal de 5 puncte: 5 puncte dacă paci-
entul este capabil să verbalizeze la fel de bine ca oricare copil de aceeași vârstă, 3 puncte
pentru toate reacțiile verbale și 1 punct dacă nu are nici o reacție.
− La sugar, scorul Glasgow nu poate depăși 14 puncte, pentru că la această vârstă nu se
poate acorda 1 din cele 6 puncte pentru răspunsul motor.
Etiologia comelor la copil
Come de origine cerebrală Come de origine extracerebrală

• Cauze infecţioase (meningita, encefalita, • Come toxice
abcesul cerebral, empiemul subdural) − intoxicaţii (insecticide: organofosforate;
• Cauze traumatice (comoţia contuzia ce- organoclorurate; CO; alcool etilic și meti-
rebrală, hematom subdural sau epidural, lic)
leziuni primare postraumatice ale trun- − intoxicaţii medicamentoase (barbiturice,
chiului cerebral) benzodiazepine, antidepresive triciclice, ș.a.)
• Come prin tulburări ale circulaţiei cere- − prin factori fizici (şoc caloric, hipotermie,
brale (hemoragia cerebrală la nou-născut, electrocutare)
tromboza arterelor cerebrale, embolii arte- • Come metabolice și endocrine
riale cerebrale, encefalopatie hipertensivă) − hipoxie severă ± hipercapnie (asfixie la
• Come tumorale (tumori cerebrale primi- naștere; infecţii respriratorii severe; ane-
tive, metastaze de tumori extracerebrale) mie severă)
• Come prin obstrucţia căilor de drenaj al − coma cetoacidozică
LCR − coma hipoglicemică
• Coma postepileptică − coma hepatică
− coma uremică
− coma prin dezechilibre hidroelectrolitice
severe (hipo-, hipernatriemie, hipercalciemie)
Particularitățile anamnezei la copilul în comă:

• circumstanțele evenimentului (accident, intoxicație, infecție, modul de încălzire a
locuinței etc.);
• antecedentele medicale ale copilului (diaree și vomă; otite medii repetitive → menin-
gite, abces cerebral; epilepsie → status postictal; diabet → criză diabetică, hipoglicemie;
malformație congenitală a SNC → hipertensiune intracraniană decompensată);
• întrebări-cheie:
− Când și cum a debutat boala? (ex. recent → traumatism sau intoxicațe; câteva zile →
infecție sau boală metabolică)
− Pacientul are istoric de traumatism?
− Care sunt simptomele recente? (ex.: cefaleea de câteva luni, schimbarea randamentu-
lui școlar sau a comportamentului pot indica tumora cerebrală)
− Care sunt medicamentele primite recent de pacient? Ce medicamente au fost dispo-
nibile în anturajul copilului?
Notă: toate dozele recente de medicamente luate trebuie considerate suspecte!
93
EXAMENUL CLINIC
IMPORTANT!
Verificați semnele meningiene după ce vă asigurați că nu există fractură de coloană
cervicală!
Examenul fizic complet este esențial!
Evaluarea primară a pacientului cu alterare acută de conștiență are ca obiectiv princi-

pal identificarea și tratamentul imediat al leziunilor amenințătoare de viață după formula
mnemotehnică ABCDEFG și, la modul ideal, trebuie efectuată în aproximativ 30 de se-
cunde:
A Airways – eliberarea și la copilul comatos obstrucţia căilor respiratorii poate fi

protezarea căilor aeriene determinată fie prin deplasarea posterioară a limbii, fie
și controlul coloanei cer- prin aspirarea conţinutului gastric sau a salivei
vicale
B Breathing – evaluarea evaluați permeabilitatea căilor respiratorii, caracterul
respirației respiraţiei, prezenţa simptomelor de hipoxie (în special
cianoza) sau hipercapnie (roșeaţa feţei, transpiraţii) și
valoarea SpO2 prin pulsoximetrie
C Circulation – evaluarea evaluați frecvența cardiacă, tensiunea arterială, carac-
circulației terul pulsului, modificarea de culoare a tegumentelor
(cianoză, paloare, aspect marmorat), măsurați tempe-
ratura corpului, apreciați timpul de reumpele a capi-
larelor, evaluați prezența eventualei hepatomegalii (ca
semn de insuficiență cardiacă)
D Disability – evaluarea sta- − Scorul Glasgow
tusului neurologic − Semnele de focalizare motorie sau senzitivă − Sem-
nele meningiene − Reflexele de protecție a căilor aerie-
ne superioare − Examenul pupilelor
− Tipul de respirație
− Reflexele oculocefalice/oculovestibulare
− Reflexul cornean
E Exposure – examinarea completă a suprafeței tegumentare a pacientului
F Fluids – evaluarea echilibrului între lichidele introduse în organism și pierderile
fiziologice
G Glucose – evaluarea glicemiei sanguine și a semnelor clinice de hipoglicemie
94
IMPORTANT! Identificați prezența semnelor de pericol: hipertensiune intracrania-
nă, hernierea cerebrală, semne neurologice de focar.
Semnele hipertensiunii intracraniene:

• Scorul Glasgow < 9;
• modificări ale funcțiilor vitale: hipertensiune arterială, bradicardie și tulburări res-
piratorii (respirația Cheyne-Stokes → suferinţă diencefalică și cerebrală profundă;
respirații rapide, regulate, adânci → suferinţă în regiunea pontină și mezencefalică;
respirație ataxică (neregulată, adâncă → suferință a centrului respirator și a măduvei);
• pupile dilatate și fixe;
• postura de decerebrare/decorticare;
• status epileptic refractar la terapia standard;
• la sugar – bombarea fontanelei anterioare, dilatarea venelor epicraniene, ochi „în apus
de soare”; uneori microcefalie, suturi dehiscente + midriaza ce nu răspunde la lumină;
• edem papilar la examenul oftalmoscopic.
Semnele hernierii cerebrale:

• herniere cerebrală centrală – midriază bilaterală, abolirea răspunsului oculomotor,
apnee și/sau bradicardie;
• herniere cerebrală laterală – midriază ipsilaterală, hemiplegie controlaterală.
Semne neurologice de focar:

• hemipareză sau hemiplegie;
• sindrom piramidal unilateral;
• asimetria reflexelor;
• paralizii de nervi cranieni.
Examenul neurologic trebuie să țină cont de vârsta copilului, de dezvoltarea psihomo-
torie și de eventualii factori potențial asociați: febră, fracturi asociate, durere sau medi-
camente primite (benzodiazepine, barbiturice, morfinice, atropinice).
EXAMEN PARACLINIC
• teste generale de sânge (hemograma, teste de coagulare, gaze sanguine, ionograma,

ureea și creatinina, glicemia, amilaza, transaminaze) și urină (sumar urină, corpi ceto-
nici);
• test toxicologic urinar și sanguin (methemoglobina, MetHb; carboxihemoglobina,
CoHb);
• examinări imagistice: tomografie cerebrală, radiografie craniu/coloană cervicală,
ECG, EEG, ecografie abdominală, ecografie transfontanelară, oftalmoscopie.
IMPORTANT! Puncția lombară este contraindicată în cazul pacientului în comă cu

scorul Glasgow < 9, hipertensiune intracraniană sau al pacientului clinic instabil. Dacă
suspectați meningită, dar puncția lombară este contraindicată, inițiați antibioterapia.
95
TRATAMENT
Ajutorul de urgență și stabilizarea inițială a pacientului cu alterare acută a stării de

conștiență:
• Dacă scorul Glasgow < 9 intubaţi pacientul.
• Oxigenoterapie sau ventilaţie mecanică pentru menținerea SpO2 > 94%.
• Tratamentul medicamentos, evitând hiper - și hipoglicemia:
− dacă glicemia este scăzută, administrați sol. Glucosum 10% 1-2 ml/kg intravenos în bolus;
− dacă glicemia este ridicată, vezi Algoritm „Managementul pacientului cu cetoacido-
ză diabetică”;
− terapia infuzională cu sol. Natrii chloridum 0,9%; sol. Mannitolum 0,5 g/kg;
− Benzodiazepine (0,1-0,2 mg/kg), Phenytoinum (15 mg/kg intravenos în perfuzie
timp de 30 min.);
− Dexamethasonum 0,3 mg/kg;
− Furosemidum 0,5 mg/kg doză unică.
• Adițional plasați sonda urinară, combateți hiper- sau hipotermia.
Criteriile de internare în ATI:

• Scorul Glasgow < 13.
• Nu poate fi asigurată permeabilitatea căilor respiratorii; insuficiență respiratorie.
• Funcțiile vitale instabile.
IMPORTANT! Un copil cu alterare acută a stării de conștiență și cu funcțiile vitale

instabile nu trebuie transportat din sala de monitorizare/stabilizare a UPU sau terapie
intensivă pentru a face examinări adiționale (ex.: tomografie computerizată).
ECHIPAMENT NECESAR:
• set pediatric de materiale de resuscitare (balon, măști faciale, laringoscop, sonde de

• monitoare;
• sistem centralizat de oxigenoterapie și aspiratoare de secreții;
• materiale și echipamente pentru ventilaţie neinvazivă;
• materiale de acces intravenos periferic și central de diferite mărimi, sisteme de perfuzie.

CO – monoxid de carbon
ECG – electrocardiografie
EEG – electroencefalografie
96
SpO2 – saturația periferică în oxigen
BIBLIOGRAFIE
2. Coma (The Unconscious Child). Starship Children’s Health Clinical Guideline, 2007.
3. Infants and Children: Acute Management of Altered Consciousness in Emergency De-
partments: first edition. Clinical Practice Guideline. NSW Health 2014.
4. Iordache C.N., Luca A.-C. Tratat de terapie intensivă pediatrică. București, Editura Me-
dicală, 2016.
97
MANAGEMENTUL ALTERĂRII ACUTE A STĂRII DE CONȘTIENȚĂ LA COPIL -

MANAGEMENTUL ALTERĂRII ACUTE A STĂRII DE CONȘTIENȚĂ LA COPIL - ALGORITM DE CONDUITĂ
PENTRU UNITATEA DE PRIMIRE URGENȚE
Letargie/
Inconștiență Scorul de evaluare rapidă AVDI
Alert Dacă copilul nu este conștient și alert, încercați să-l aduceți la starea de
A conștiență, vorbindu-i sau scuturându-l de braț o dacă copilul nu este alert,
dar răspunde la voce, acesta este LETARGIC.
V răspunde la Voce Dacă nu există răspuns, întrebați mama/îngrijitorul dacă copilul nu a fost
anormal de somnolent sau dificil de trezit.
D răspunde la Durere Determinați dacă copilul răspunde sau nu la durere sau stimuli dureroși
o dacă nu răspunde, copilul este în COMĂ (inconștient) și necesită tratament
I Inconștient de urgență.
Scorul Glasgow (A+B+C)= 3-15 puncte

Evaluare primară A. Deschiderea ochilor Note B. Răspuns motor Note
ABCDEFG 0-1 an > 1 an 0-1 an > 1 an
Spontană Spontană 4 Miscări spontane Mișcări la comandă 6
La stimuli verbali La comandă verbală 3 Localizat la durere Localizat la durere 5
A - eliberarea și protezarea căilor
La durere La durere 2 Flexie (retragere)* Flexie (retragere) 4
aeriene și controlul coloanei cervicale
Absentă Absentă 1 Flexie (decorticare) Flexie (decorticare) 3
B - evaluarea respirației Extensie Extensie 2
C - evaluarea circulației (decerebrare) (decerebrare)
D - evaluarea statusului neurologic Absent Absent 1
E - examinarea completă a suprafeței C. Răspuns verbal** Note
tegumentare a pacientului 0-2 ani 2-5 ani > 5 ani
F - evaluarea echilibrului Gângurit Cuvinte și fraze potrivite Orientat, conversează normal 5
între lichidele introduse în organism Plâns iritabil Confuz Dezorientat, încă vorbește 4
și pierderile fiziologice Plâns la stimuli dureroși Cuvinte fără sens Cuvinte neînțelese 3
G - eliberarea și protezarea căilor Geamăt la stimuli dureroși Sunete neînțelese Sunete de neînțeles 2
aeriene și controlul coloanei cervicale Nici un răspuns Nici un răspuns Nici un răspuns 1
Notă:
* aplicați lovituri cu degetele flectate în regiunea sternului și observați membrele superioare
** aplicați stimuli dureroși la necesitate
La pacientul intubat sunt următoarele 5 note: 5 puncte dacă pacientul este capabil să verbalizeze, la fel de bine ca oricare copil de
aceeași vârstă, 3 puncte pentru toate reacțiile verbale și 1 punct dacă nu are nici o reacție
Înainte de vârsta de 1 an, scorul Glasgow nu poate depăși 14 puncte, pentru că la această vârstă nu se poate acorda 1 din cele 6
puncte pentru răspunsul motor
Este cunoscută
DA Vezi protocolul corespunzător
cauza alterării
(ex. coma traumatică, postepileptică,
acute a stării de
metabolică, etc.)
conștiență?
ANAMNEZA:
NU MONITORIZAȚI și
•circumstanțele evenimentului (accident, intoxicație,
infecție, modul de încălzire a locuinței, etc.)
ÎNREGISTRAȚI •antecedentele medicale ale copilului (diaree și vomă; otite
FIECARE 15 MINUTE : medii repetitive o meningite, abces cerebral; epilepsie o
EXAMINĂRI DIAGNOSTICE INIȚIALE status postictal; diabet o criză diabetică, hipoglicemie;
frecvența respirației malformație congenitală a SNC o hipertensiune
• teste generale de sânge (hemograma, teste
frecvența cardiacă intracraniană decompensată)
de coagulare, gaze sanguine, ionograma, tensiunea arterială •întrebări cheie:
ureea și creatinina, glicemia, amilaza, scorul Glasgow •Când și cum a debutat boala? (ex. recent o traumatism sau
transaminaze) și urină (sumar urină, corpi dimensiunile și reacția intoxicațe; câteva zile o infecție sau boală metabolică)
cetonici) pupilelor •Pacientul are istoric de traumatism?
•Care sunt simptomele recente? (ex. cefaleea de câteva luni,
• test toxicologic urinar și sanguin tonusul muscular în
schimbarea randamentului școlar sau a comportamentului
(methemoglobina, MetHb; membre pot indica tumoră cerebrală)
carboxihemoglobina, CoHb) •Care sunt medicamentele primite recent de pacient? Ce
medicamente au fost disponibile în anturajul copilului?
• examinări imagistice: tomografie cerebrală, Notă: toate dozele recente de medicamente luate
radiografie craniu/coloană cervical, ECG, trebuie cosiderate suspecte!
EEG, ecografie abdominală, ecografie
transfontanelară, oftalmoscopie NU sĞǌŝ ƉƌŽƚŽĐŽůƵů ĐŽŶĚƵŝƚĞŝŠŶĐĂǌĚĞ
ƚƌĂƵŵĂƚŝƐŵĐƌĂŶŝŽĐĞƌĞďƌĂůĂĐƵƚ
Pacientul Sunt prezente hipertensiune intracraniană

DA semnele
are semne de hernierea cerebrală centrală
traumatism neurologice de
cranian? gravitate? semne neurologice de focar
NU
DA Internare în
TC/RMN cerebral
ATI
98
Urmați algoritmul
DA conduitei în caz de Internare în
Pacientul are
convulsii? convulsii ATI
Puncția lombară este

contraindicată la pacientul în
NU comă (scorul Glasgow 9),
hipertensiune intracraniană sau
pacient clinic instabil.
Dacă suspectați meningită, dar
puncția lombară este
Pacientul are
DA contraindicată, inițiați
semne de
antibioterapia
infecție sau
febră? Urmați protocolul
pentru meningită/ sepsis;
suspectați coagulopatie MĂSURILE TERAPEUTICE DE URGENŢĂ
NU sau leziuni non-
Asigurați permeabilitatea căilor respiratorii
accidentale
x Poziţionați bolnavul în decubit lateral
Sunt date
A x Plasați canulă bucală sau alt echipament atribuit
x Aspirați secreţiile
prezente peteșii DA
și/sau echimoze x Dacă scorul Glasgow d 9, intubaţi pacientul
generalizate pe O 2 terapia sau ventilaţie mecanică
piele? B x Monitorizați valoarea SpO2 prin pulsoximetrie
(mențineți SpO2 ! 94%)
Realizași rapid abordul venos
NU C x Evaluați rapid semnele șocului și tratați
corespunzător (vezi Algoritm SVBP şi SVAP)
Medicația:
x Evitați hiper- și hipoglicemia!
Sunt date
dacă glicemia este scăzută, administrați sol.
sugestive pentru DA Contactați centrul
Glucosum 10% 1-2 ml/kg i.v. în bolus
intoxicație cu toxicologic de
medicamente, dacă glicemia este ridicată, vezi Algoritmul
referință
aclool, „Managementul pacientului cu cetoacidoză
toxine? diabetică”
D x Lichide: sol. Natrii chloridum 0,9%; sol. Mannitolum
0,5 g/kg
NU
x Combateți convulsiile și agitația – Benzodiazepine
(0,1-0,2 mg/kg), Phenytoină (15 mg/kg i.v. în
perfuzie timp de 30 min)
Consultați echipa ATI
x Corticosteroizi: Dexamethasonum 0,3 mg/kg
x Furosemidum 0,5 mg/kg doză unică
Adițional:
x Plasați sonda urinară
x Combaterea hiper- sau hipotermiei
Criteriile de internare în ATI :
• Nu poate fi asigurată permeabilitatea căilor respiratorii
• Funcțiile vitale instabile
• Insuficiență respiratorie
• Scorul Glasgow d 13
Notă: Scorul Glasgow trebuie să fie interpretat în contextul diagnosticului probabil.
IMPORTANT! Un copil comatos care are nevoie de resuscitare respiratorie sau circulatorie
continuă nu va fi transferat din secția ATI sau blocul operator – ei NU trebuie să fie trasportați
pentru a face tomografie computerizată!
99
MANAGEMENTUL CETOACIDOZEI DIABETICE LA

COPIL
Codul bolii (CIM-10): E 10.1
Definiție. Cetoacidoza diabetică (CAD) reprezintă o complicație severă a diabetului za-

harat, caracterizată prin triada de semne: hiperglicemie (>17 mmol/l); cetoză (sanguină și
cetonurie) și acidoză metabolică (pH < 7,3; CO2 21-26 mmHg).
NOȚIUNI GENERALE
Cauzele acidozei metabolice includ activarea cetogenezei prin deficit de insulină sau
acidoza lactică prin hipoperfuzie tisulară.
Etiologie:
• Cetoacidoza diabetică (CAD) ca manifestare de debut al diabetului zaharat primar
diagnosticat.
• CAD recurent la copiii cu diabet zaharat tip 1 confirmat.
Factori de risc pentru dezvoltarea CAD:

• control metabolic neadecvat (niveluri ridicate de hemoglobină glicozilată HbA1c);
• episoade anterioare de CAD;
• perioada de adolescență, cu predilecție la sexul feminin;
• tulburări psihice, inclusiv dereglări de alimentație;
• climat familial nefavorabil;
• aderență slabă la tratamentul cu insulină al pacienților cu diabet;
• utilizarea incorectă a pompei de insulină.
100
MANAGEMENTUL CETOACIDOZEI DIABETICE LA COPIL
Semnele clinice ale CAD Examenul clinic

• Formula mnemotehnică 4P: Poliurie, • Halenă acetonemică
Polidipsie, Polifagie, pierdere Ponderală • Hipotermie, uneori hipertermie ca semn de
• Simptome digestive: anorexie, grețuri, infecție
vărsături, dureri abdominale • Tahicardie cu TA normală
• Polipnee sau respirație Kussmaul • Diminuarea reflexelor în urma hipopotase-
• Alterarea stării generale, comă (10% miei
pacienți) • Șoc – extremități reci și palide, timpul de re-
umplere a capilarelor > 3 sec, puls slab și ac-
celerat, TA poate fi normală (șoc compensat)
sau scăzută (șoc decompensat)
• Apreciați greutatea corporală la momentul adresării [nivel de dovezi NC]5
• Evaluați gradul de deshidratare [nivel de dovezi C]5 (vezi protocolul „Managementul
copiilor cu diaree”)
• Evaluați gradul de alterare neurologică (scala Glasgow) (vezi protocolul „Manage-
mentul alterării acute a stării de conștiință la copii”)
EXAMEN PARACLINIC
• Teste de laborator [nivel de dovezi NC]:5

- glicemia serică
- nivelul electroliţilor (Na+, K+, Cl-, Ca2+, fosfor, magneziu, inclusiv bicarbonat)
- osmolaritatea serică
- echilibrul acido-bazic (pH venos, pCO2)
- hemograma (hemoglobina, hematocrit, formula leucocitară)
- albumina serică
- nivelul HbA1c.
• Sumarul urinei (nivelul corpilor cetonici).
• Prelevarea de probe pentru culturi (sânge, urină și frotiu faringe) doar în prezența sem-
nelor de infecție (de exemplu, febră) [nivel de dovezi LC].5
• Monitorizarea electrocardiografică continuă – evaluarea undelor T pentru a evidenția
hiper- sau hipopotasemia [nivel de dovezi NC].5
Calcule suplimentare care pot fi informative:

• Gaura anionică = sodiu seric – (clor seric + bicarbonat seric)
• Valori de referință: 12±2 mmol/l
• Gaura anionică în CAD: 20-30 mmol/l
• Gaura anionică > 35 mmol/l sugerează acidoză lactică concomitentă
• Sodiu corectat = Na apreciat + 2 ([glucoza în plasmă – 5,6]/5,6), mmol/l
• Osmolaritatea efectivă (mOsm/kg) = 2 x (Na + K) + glucoza (mmol/l): 300-350
mOsm/kg.
101
Gradele de severitate ale CAD
Parametri Ușor Moderat Sever

pH ≤ 7,30 ≤ 7,20 < 7,10
PCO2 (mmHg) 20-16 15-11 10
HCO3 15-18 10 -14 < 10
BE (mEq/l) -5/-10 -10/-15 ≥ -15 - 20
Glicemie > 15 > 15 > 15
(mmol/l)
Statut neurologic Alert Somnolent Precomă, comă
Semne clinice astenie, anorexie, poli- anorexie, epigastral- halenă acetonemică,
urie, polidipsie, halenă gii, vărsături, halenă respiraţie Kussmaul,
acetonemică acetonemică, respi- deshidratare severă,
raţie Kussmaul hipotermie, tahicar-
die, hipotensiune
arterială,
hipotonie musculară,
hiporeflexie, comă
Diagnostic diferențial cu alte stări de acidoză metabolică:

• Astm bronșic / insuficiență respiratorie cu acidoză respiratorie
• Meningită sau pneumonie cu sepsis
• Abdomen acut / apendicită
• Gastroenterită cu deshidratare
• Stare hiperosmolară hiperglicemică
• Intoxicații cu salicilați, antidiabetice orale, alcool etc.
TRATAMENT
Ajutorul de urgență și stabilizarea inițială a pacientului cu cetoacidoză diabetică:

• Evaluarea ABCDE
• Asigurați permeabilitatea căilor respiratorii și aspirația nazogastrică continuă, pentru a
preveni aspirația pulmonară la pacientul inconștient sau sever afectat.
• Administrarea O2 pacienților cu insuficiență cardio-respiratorie, șoc.
• Asigurarea accesului vascular periferic pe 2 vene magistrale – inițierea reechilibrării
hidroelectrolitice intravenoase 100 ml/oră.
• Evaluarea statutului neurologic (agitație, precomă, comă) – scorul Glasgow [nivel de
dovezi LC].5
• Asigurarea poziției de confort semișezândă.
• Cardiomonitoring permanent: FCC, FR, TA, TRC, SpO2, temperatura corpului.
Monitorizare la fiecare oră sau mai frecvent la indicații speciale, cu înregistrare în dia-
gramă:
• Evidența regimului hidric (aport/pierderi).
• Medicație intravenoasă, orală, cantintatea de insulină administrată.
• Parametrii clinici vitali, statutul neurologic (scorul Glasgow).
102 • Rezultatele investigațiilor: glicemia.
Monitorizare la fiecare 2-4 ore sau mai frecvent la indicații speciale, cu înregistrare în
diagramă:
• Rezultatele investigațiilor: electroliți serici, ureea serică, calciu, magneziu, fosfor, hema-
tocrit și EAB.
• La indicații speciale:
- Cateter arterial – doar la pacienți în stare critică.
- Cateter venos central – la indicații absolute, cu extragerea acestuia cât mai precoce
posibil.
- Cateterizarea vezicii urinare – pacient inconștient sau sugar mic.
Managementul terapeutic al pacientului internat în salonul de observație/stabilizare

din cadrul UPU
1. Repleție volemică:
• Administrați intravenos în bolus 10-20 ml/kg de sol. Natrii chloridum 0,9% sau
Combinație (Ringer lactat) timp de prima oră (maxim 1 litru) [nivel de dovezi NC].5
• În deshidratare severă poate fi necesar un al doilea bolus de sol. Natrii chloridum
0,9% 5-7 ml/kg sau Combinație (Ringer lactat) timp de o oră [nivel de dovezi LC].5
2. Suplimentarea de potasiu:
• Nivelul potasiului seric trebuie menținut la valori de 4-5 mmol/l.
Note!
- Cantitatea totală de K este de obicei scăzută, dar nivelul seric poate fi normal sau înalt.
Pe măsură ce acidoza este corectată, K este condus intracelular, fapt ce rezultă în scăde-
rea K seric pe fundal de aport crescut de K. Nivelul scăzut sau ridicat al potasiului seric
poate constitui cauza aritmiei cardiace, care poate fi fatală!
- Potasiul NU este administrat până la obținerea nivelului de potasiu seric.
- Potasiul se administrează la valori normale sau scăzute ale potasiului seric și după
prima oră de repleție volemică.
- Dacă potasiul seric este crescut, administrarea acestuia este întârziată, până când K
seric începe să scadă.
- Potasiul NU este administrat în bolus intravenos rapid, existând riscul de stop cardiac.
- Hipokaliemia severă poate condiționa stopul respirator prin disfuncție musculară.
• Substituția potasiului se va efectua prin administrare de sol. Kalii chloridum de 4,2%
prin fluidele intravenoase (cu excepția bolusului inițial) în dozele:
- Copilul cu greutatea corporală < 30 kg: 40 mmol/l (80-100 ml sol. Kalii chloridum 4,2%).
- Copilul cu greutatea corporală > 30 kg: 40-60 mmol/l (80-120 ml sol. Kalii chloridum 4,2%).
3. Administrarea insulinei:
• Nivelul glicemiei serice trebuie menținut la valori de 8-12 mmol/l.
Note!
- Insulina NU se administrează până la obținerea nivelului glicemiei.
- Insulina NU se administrează înaintea fluidelor și electroliților – risc de șoc și aritmii!
[nivel de dovezi NC, C].5
- Terapia cu insulină trebuie inițiată la 1-2 ore de la inițierea repleției volemice, dar nu
trebuie întârziată mai mult de 2 ore.
- Insulina NU este administrată intramuscular sau în bolus intravenos – risc de edem cerebral!
• Utilizați seringi preumplute care conțin Insulinum solubile 50 UN în 50 ml Natrii
chloridum 0,9% (1 ml soluție = 1 UN Insulinum).
103
• Utilizați perfuzie endovenoasă cu Insulinum solubile în doză 0,05-0,1 UN/kg/oră.

4. Administrarea de Natrii hydrocarbonas:
• NU se administrează de rutină în CAD, inclusiv în forma severă (pH<7,1) – risc de
acidoză paradoxală a SNC și edem cerebral!
• Este indicat DOAR în starea critică a pacientului (pH<7,0) asociată cu depresie mio-
cardică și insuficiență circulatorie: administrați sol. Natrii hydrocarbonas 1-2 mmol/kg
timp de 60 minute; asigurați o ventilație adecvată!
5. Tratamentul edemului cerebral
Note! Semnele de agravare sau de alterare neurologică [nivel de dovezi B, C]5 includ:
- Cefalee.
- Încetinirea ritmului cardiac.
- Reapariția vărsăturilor.
- Modificarea statutului neurologic (agitație, iritabilitate, somnolență crescută,
incontinență) sau semne neurologice specifice (de exemplu, paralizii nervoase cranie-
ne, răspuns pupilar anormal).
- Creșterea tensiunii arteriale.
- Reducerea SpO2.
- Creșterea rapidă a concentrației serice a sodiului, care sugerează pierderea lichidului
urinar liber ca manifestare a diabetului insipid.
• Începeți tratamentul imediat ce este suspectat edemul cerebral.
• Reduceți cu o treime volumul de lichide administrate intravenos.
• Administrați sol. Mannitolum 20%, 0,5-1 g/kg intravenos timp de 10-15 minute și
repetați dacă nu există răspuns inițial timp de 30 min. - 2 ore.
• Sol. Natrii chloridum hipertonă (3%), 2,5-5 ml/kg în decurs de 10-15 minute poate fi utili-
zată ca alternativă la Mannitolum, în special dacă nu există un răspuns inițial la Mannitolum.
6. Copiii cu CAD stabil, care necesită doar monitorizarea parametrilor clinici și de labora-
tor, vor fi urmăriți de personalul din cadrul UPU până la luarea deciziei finale în privința
internării sau externării pacientului.
Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu CAD în terapie intensivă [nivel de dovezi LC]5:

• Vârsta copilului < 5 ani.
• Retard neuromotor sau orice patologie care compromite comunicarea.
• Glucoza serică ≤ 13 după repleția volemică.
• Examen neurologic anormal după repleție volemică.
• Disfuncția organelor interne.
• pH ≤ 7,15.
• HCO3 ≤ 10.
• PCO2 <10.
• Pacientului i s-a administrat intravenos Natrii hydrocarbonas sau Insulinum în bolus.
• mOsm calculat > 350.
• Pacientului i s-a administrat inițial > 40 ml/kg repleție volemică.
• Sodiu corectat < 140 mEq/L.
Criteriile de spitalizare în secție a pacienţilor cu CAD [nivel de dovezi LC]5:

• Diagnostic primar de diabet zaharat cu debut prin CAD.
• CAD la copil cu diagnostic stabilit de diabet zaharat, dar care nu întrunește criteriile
de intenare în terapie intensivă.
104
• Cauze care împiedică tratamentul diabetului zaharat în condiții de ambulator.
Criterii de externare la domiciliu din UPU [nivel de dovezi C, NC]5:

1. Etiologia CAD cunoscută.
2. Status mental normal.
3. Hidratarea orală adecvată.
4. Pacient echilibrat clinic și metabolic.
5. Copil mai mare de 5 ani.
6. Părinte/Îngrijitor responsabil.
7. Posibilitatea de a examina copilul în dinamică.
8. Consultul părinților și oferirea unui pliant informativ.
9. Recomandări scrise pentru medicul de familie.
10. Referire către specialistul endocrinolog ambulatoriu.
Recomandări pentru părinți când să revină:

1. copilul dezvoltă „semne de pericol”;
2. copilul consumă inadecvat lichide (50-75% din volumul obișnuit sau absența scute-
cului umed timp de 12 ore);
3. copilul este letargic/somnolent;
4. copilul devine extenuat (nu răspunde stimulilor obișnuiți, reacționează/se trezește la
stimulare prelungită).

CAD - cetoacidoza diabetică
FCC – frecvența contracțiilor cardiace
FR – frecvența respiratorie
Ps – puls
SpO2 – saturația periferică în oxigen
TA – tensiunea arterială
TRC – timpul de reumplere capilară
BIBLIOGRAFIE
1. Bonadio W. Pediatric Diabetic Ketoacidosis: An Outpatient Perspective On Evaluation
and Management. Pediatric Emergency Medicine Practice, 2013 vol 10, nr. 3, p. 2-14.
2. Cooke D W, Plotnick L. Management of Diabetic Ketoacidosis in Children and Adoles-
cents. Pediatrics in Review, 2008, vol. 29, nr. 12, p. 431-436.
3. DKA Treatment Protocol. Barbara Davis Center for Childhood Diabetes, University of
Colorado & Children’s Hospital Colorado, 2015-2016 http://www.barbaradaviscenter.org.
4. Evidence Based Diabetic Ketoacidosis Clinical Practice Guideline. Children’s Mercy
Hospitals and Clinics, 2013.
5. Koves IH, ș.a. Diabetic Ketoacidosis (DKA) Pathway. Seattle Children’s Hospital,
2011/2017. Available from: http://www.seattlechildrens.org/pdf/DKA-pathway.pdf
6. Lavoie ME. Management of a Patient With Diabetic Ketoacidosis in the Emergency
Department. Pediatric Emergency Care, 2015, vol. 31, nr. 5, p. 376-380.
7. Wolfsdorf JI, ș.a. A Consensus Statement from the International Society for Pediatric
and Adolescent Diabetes: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state.
Pediatric Diabetes, 2014, vol. 15 (Suppl. 20), p. 154-179.
105
MANAGEMENTUL CETOACIDOZEI DIABETICE LA COPIL - ALGORITM DE

MANAGEMENTUL CETOACIDOZEI
CONDUITĂ DIABETICE LA
PENTRU UNITATEA DECOPIL - ALGORITM
PRIMIRE DE CONDUITĂ
URGENȚE
PENTRU UNITATEA DE PRIMIRE URGENȚ
ȚE
Anamnestic (prezența unor sau a tuturor semnelor) Manifestări clinice
poliurie oboseală marcată respirație profundă tip Kussmaul fără raluri
polidipsie vome miros de acetonă a respirației
pierdere ponderală stare de confuzie letargie/somnolență, anizocorie
dureri abdominale respirație dificilă deshidratare ușoară spre severă
Investigații
sumarul urinei (corpi cetonici, glucoză) Evaluarea ABCDE
glicemia capilară Obținerea accesului venos periferic
examenul biochimic (glucoza, electroliți, ureea, creatinina)
alte investigații la indicații speciale
Hipotensiune arterială
(valorile PALS)
NU CAD confirmată
Considerați alt cetonurie > 80 mg/dl glicemia > 11 mmol/l Vârsta TA sistolică (mmHg)
diagnostic bicarbonat seric < 18 mmol/l pH <7,3 0-1 luni ≤ 60
posibil 1-12 luni ≤ 70
DA 1-10 ani ≤ 70 + (2 x vârsta în ani)
Consultul medicului endocrinolog > 10 ani ≤ 90
Absența decompensării vasculare Decompensare vasculară fără comă Decompensare vasculară cu comă
Deshidratare ușoară/minimală Deshidratare moderată Deshidratare severă

Tolerează lichide per os Hiperventilație (acidoză) Starea de conștiență alterată sever/ comă
Auscultația abdomenului fără modificări Starea de conștiență ușor alterată Hipotensiune arterială
Status neurologic normal TA normală (orto- clinostatism) Puls periferic redus
Vome
Insulina nu este administrată Aplicarea de oxigen 100% pe mască
͊
Rehidratare orală timp de o oră
anterior de fluide și electroliți PEV sol. Natrii chloridum 0,9% - 10-20
Insulinum s/c
– risc de șoc și aritmii! ml/kg prima oră
APOI următoarea oră
PEV NaCl 0,9% PEV Natrii chloridum 0,9% - 5-7 ml/kg/h
NU 7 ml/kg în prima oră cu sol. KCl 4,2% cu sol. Kalii chloridum 4,2%
AMELIORARE PEV cu bicarbonat DOAR în caz de:
APOI -Hiperkaliemie cu pericol vital
?
3,5-5 ml/kg următoarea oră - Șoc inotrop-rezistent
DA - Stop cardiac

După primele 1-2 ore de PEV (fluide endovenoase)
Etiologia CAD cunoscută
În caz de urinare în ultima oră și potasiul <5,5 mmol/l, la PEV sol. Natrii chloridum 0,9% se
Status mental normal
suplimentează sol. Kalii chloridum 40 mEq/l , pentru a menține potasiul seric între 4-5 mEq/l
Hidratarea orală adecvată
Perfuzie continuă de Insulinum 0,1 UI/kg/h = 1 ml/kg/h (soluție de 25 UI de Insulinum regulată în
Pacient echilibrat clinic și metabolic
250 ml sol. Natrii chloridum 0,9% (cantitate inclusă în cantitatea totală de lichid)
Copil mai mare de 5 ani
Monitorizare cardio-respiratorie continuă (cu traseu ECG), neurologică timp de o oră
Părinte/Îngrijitor responsabil
Posibilitatea de a examina copilul în
dinamică
͊
Insulina nu este administrată
în bolus – risc de edem cerebral! NU
oferiți un pliant informativ AMELIORARE
͊ oferiți recomandări scrise

pentru medicul de familie Nivelul glicemiei < 15 mmol/l
SAU Glicemia scade cu > 5 mmol/l/h
? Deteriorare neurologică
Cefalee, iritabilitate
Alterarea conștiinței
pH > 7,3; bicarbonat > 18 mmol/l DA Ļ FCC
RECOMANDAȚI PĂRINȚILOR
CÂND SĂ REVINĂ:
Inițierea Insulinum s/c Excluderea sepsisului, hipoglicemiei
copilul dezvoltă „semne de pericol”
Sistarea sol. Insulinum i/v după ½ oră de la APOI
copilul consumă inadecvat lichide (50-75%
administrarea s/c a sol. Insulinum rapide sau la o Tratamentul edemului cerebral
de la volumul obișnuit sau absența scutecului
oră de la administrarea s/c a sol. Insulinum Sol. Mannitolum 0,5-1 h/kg timp
umed timp de 12 ore)
obișnuite 20-30 min
copilul este letargic/somnolent
copilul devine extenuat (nu răspunde
stimulilor obișnuiți, reacționează/se trezește
la stimulare prelungită)
/ŶƚĞƌŶĂƌĞŠŶƐĞĐƜŝĂƉĞĚŝĂƚƌŝĞ
ƐĂƵĞŶĚŽĐƌŝŶŽůŽŐŝĞ Internare în ATI
106
MANAGEMENTUL TAHIARITMIILOR LA COPIL
Codul bolii (CIM 10):
I 47.1 Tahicardia supraventriculară
I 47.2 Tahicardia ventriculară
Definiții
Tahicardia sinusală este definită ca ritm cu origine din nodul sinusal la o frecvență mai
mare decât cea normală pentru vârstă.
Tahicardia supraventriculară este definită ca ritm rapid, deseori produsă printr-un meca-
nism de reintrare de la nivelul unei căi accesorii și/sau a nodului atrio-ventriclar, având
caracter paroxistic, și mai rar prin automatism cu apariţia progresivă, cu creștere și scăde-
re treptată a frecvenţei; durata complexului QRS ≤ 0,09 secunde.
Tahicardia ventriculară susţinută este definită ca un ritm ventricular cu o durată de peste
30 de secunde și o frecvenţă de peste 110-120 bătăi/minut sau care necesită urgent cardi-
oversie; durata complexului QRS ≥ 0,09 secunde.
NOȚIUNI GENERALE
Particularități importante ale tahiaritmiilor la copii:

• Pacienţii cu tahiaritmii pot părea stabili, dar starea lor se poate deteriora rapid, prin
urmare, necesită observare atentă cu monitorizare cardiacă și acces intravenos.
• Un pacient instabil hemodinamic, cu tahiaritmie necesită atenţie urgentă privind oxi-
genarea, suportul ventilator, accesul intravenos și iniţierea algoritmilor de resuscitare.
• La sugari și copii mici, debitul cardiac depinde de frecvenţa cardiacă.
• EKG variază în funcţie de vârstă – dominanţa ventriculului drept este prezentă la
nou-născuţi și regresează în primii câţiva ani de viaţă.
• Tahiaritmiile sunt mai frecvente la copiii cu boli cardiace congenitale.
IMPORTANT! La identificarea unei tahiaritmii luaţi în considerare:

• Pacientul este conștient, are puls palpabil?
• Ritmul este regulat sau neregulat?
• Complexul QRS este îngust sau larg?
• Există undă P și, dacă da, este asociată în mod regulat cu complexul QRS?
107
Etiologia tahiartimiilor la copii
Cardiacă Extracardiacă
• anomalii congenitale ale sistemului exci- • hipo-/hipertermie
toconductor • deshidratare severă
• malformatii congenitale cianogene • hipoxemie
• cardita reumatismală • intoxicații (digitala, antiaritmice, cofeina)
• postchirurgie cardiacă • durere
• valvulopatii • hipertensiune intracraniană
• miocardita acută • anemie severă
• pericardită • hipo-/hipertiroidism
• cardiomiopatii • pneumotorace în tensiune
• insuficiență cardiacă • tromboembolism
• tamponada cardiacă • sclerodermie
Date anamnestice Semne clinice

- modalitatea de debut; - lipotimie, sincopa, vertij, confuzie men-
- durata; tala, crize Adam-Stockes;
- severitate; - dureri precordiale;
- antecedente personale patologice: tahi- - semne de insuﬁciență cardiacă;
cardie paroxistică supraventriculară, sin- - anxietate;
cope, cardiopatii, infecții cu streptococ β - semne ale bolii de bază;
hemolitic, intervenții chirurgicale pe cord, - asimptomatic.
viroze recente, consum de toxice sau me-
dicament, etc.
NB! Semne clinice sugestive pentru o tahicardie supraventriculară prin reintrare:

- Apariţia și dispariţia subită cu variaţie minimă între bătăi;
- Dispariţia subită la cardioversie electrică sau stimulare rapidă de tip „burst”;
- Aritmia este paroxistică și frecventă, fiind inițiată de o bătaie ectopică atrială sau
ventriculară;
- Reacţie previzibilă la agenţi precum Adenosini phosphas.
108
Diagnosticul diferenţial al celor mai frecvent întâlnite tahiaritmii
Tahicardie cu complexe înguste

Prin automatism • Tahicardie sinusală
• Tahicardie atrială ectopică
• Tahicardie joncţională ectopică
• Fibrilaţie atrială
Prin reintrare • Tahicardie atrială reciprocă:
- Wolff-Parkinson-White - ortodromică
- Cale accesorie disimulată
- Tahicardie joncţională permanentă
• Tahicardie prin reintrare în nodul atrioventricular
• Flutter atrial
Tahicardie cu complexe largi
Tahicardie ventriculară
Fibrilaţie ventriculară
Tahicardie supraventriculară cu • Tahicardie supraventriculară cu aberaţie de frecven-
conducţie ventriculară anormală ţă sau de efect medicamentos
• Tahicardie supraventriculară cu bloc de ramură pre-
existent
• Wolff-Parkinson-White – Tahicardie antidromică
Ritmuri sinusale • Fibrilaţie sau flutter atrial cu bloc de ramură pree-
xistent sau Wolff-Parkinson-White
Diagnostic diferenţial al tahicardiei sinusale și tahicardiei supraventriculare la sugari

Tahicardie sinusală Tahicardie supraventriculară
Anamnestic • Istoric de afecţiune care • Istoric vag de apetit redus, irita-
cauzează pierdere de bilitate, letargie, tuse, transpiraţie,
volum: deshidratare (vomă/ paloare, subfebrilitate.
diaree), febră, durere, sin-
drom bronhoobstructiv.
Examen clinic • Semne de afecțiune • Semne de insuficiență cardiacă
febrilă sau cu deshidratare congestivă (insuficiență respiratorie,
• Absența hepatomegaliei perfuzie redusă, hepatomegalie)
ECG • FCC < 200 b/min • FCC > 200 b/min
• Interval RR variabil • Interval RR constant
• Complex QRS îngust • Complex QRS îngust în 95%
Radiografia cutiei • Fără modificări, dacă nu • Cardiomegalie cu semne de edem
toracice sunt identificate infiltrate pulmonar cu TSV > 24 ore
pulmonare
Modificarea FCC la • Reducerea FCC • FCC nu se modifică
- Antipiretice
- Rehidratare
- Analgezice
109
Semnele clinice de alarmă ale tahiaritmiilor cu pericol pentru viață (criterii de pro-
gnostic negativ):
• Instabilitate hemodinamică: hipotensiune arterială, alterarea stării de constiență, soc;
• Stop cardiorespirator;
• Cardiomiopatie;
• Postchirurgie cardiacă.
EXAMEN PARACLINIC
• ECG standard 12 derivații [grad de recomandare A].2

• Holter monitoring ECG [grad de recomandare A].2
• Ecocardiografia – necesară pentru eliminarea anomaliilor structurale și pentru evalu-
area funcţiei [grad de recomandare B].2
• Nivelul electroliților serici [grad de recomandare C].2
• Echilibrul acido-bazic.
Criterii ECG de automatism crescut Criterii ECG de diagnostic al TV

(cauza tahicardiei)
• Apariţia progresivă cu creștere și scădere • Complexe QRS largi sau cu modificări
treptată a frecvenţei (10-20 cicluri cardia- morfologice
ce). - Complexul QRS la nou-născuţi și su-
• Frecvenţă variabilă care se modifică oda- gari poate părea relativ îngust, dar este
tă cu manipularea tonusului autonom sau morfologic distinct diferit de complexul
a temperaturii. din ritmul sinusal.
• Lipsa răspunsului la cardioversie electrică • Cauze frecvente ale TV susţinute la copii:
- anomaliilor electrolitice sau metabolice;
- medicamente sau substanţe toxice;
- anomaliilor miocardice, precum mio-
cardită, cardiomiopatie, boală cardiac
congenitală sau tumoare miocardică
Notă! Orice tahicardie cu complexe largi la ECG trebuie considerată tahicardie ventricu-
lară până la demonstrarea contrariului!
TRATAMENT
1. Tratamentul pacientului cu tahicardie supraventriculară hemodinamic instabilă:

• Poate fi prezentă o stare mentală modificată sau semne de șoc și insuficiență cardiacă
severă.
• Efectuați cardioversia sincronizată imediat 0,5-1 J/kg:
- Cardioversia în modul sincron nu va permite realizarea șocului în timpul unei peri-
oade de repolarizare vulnerabilă.
- Cardioversia la copiii care cântăresc mai mult de 10 kg se realizează cu electrozi pen-
tru adulți.
110
• Dacă timpul permite, pacientului i se aplică o sedare adecvată înaintea cardioversiei:
- Midazolamum 0,1 mg/kg intravenos.
- Propofolum 1-2 mg/kg intravenos.
2. Tratamentul pacientului cu tahicardie supraventriculară hemodinamic stabilă:
• Manevre vagale (la copii cu simptome ușoare, în perioada preparării medicamentelor)
– eficacitate 30-60% [recomandare clasa IIa; nivel de dovezi 4, 5, 7, 8]:2
- Manevra Valsalva sau un masaj al sinusului carotidei – la copiii mai mari [recoman-
dare clasa IIb; nivel de dovezi 5, 7].2
- Aplicarea unei pungi cu gheață în centrul feței (reflexul de scufundare) timp de 15-30
de secunde – la sugari.
- Stimularea rectală cu un termometru – la copiii mici.
- Toate încercările trebuie efectuate cu monitorizare ECG continuă.
Notă! Evitați presiunea oculară – riscul de a produce detașarea retinei.
• Cardioversie sincronizată:
- 0.5-1 J/kg, în caz de ineficiență, majorare la 2 J/kg [recomandare clasa IIa]2, majorare
la 4 J/kg [recomandare clasă nedeterminată].2
- Sedați în caz de necesitate, dar nu întârziați cardioversia.
• Tratament medicamentos:
- Adenosini phosphas – medicamentul de elecție [recomandare clasa IIa; nivel de dovezi
287, 388, 7 (extrapolat din studiile la adulți)]2 – eficacitate 80-95%.
✓ Doza inițială este de 0,1 mg/kg (maxim 6 mg), evaluarea eficacității în interval de 2
min.
✓ Doza repetată – 2 mg/kg (maxim 12 mg).
- Procainamida* [recomandare clasa IIb; nivel de dovezi 5, 6, 7, 2 (extrapolat din stuiile
la adulți)].2
✓ Doza de încărcare la sugari 7-10 mg/kg, timp de 30-45 de minute.
✓ Doza de încărcare la copiii mai mari – 15 mg/kg.
✓ Urmată de perfuzie continuă 40-50 mcg/kg/minut.
✓ Efectele inotrope negative și prelungirea intervalului QT pot fi observate după admi-
nistrarea de procainamidă.*
- Amiodaronum – utilizat în TSV refractară la Adenosini phosphas și procainamidă* [re-
comandare clasa IIb; nivel de dovezi 5, 6, 7, 2 (extrapolat din studiile la adulți)].2
✓ 5-10 mg/kg bolus i.v.
✓ Reacții adverse: hipotensiune, bradicardie, efect proaritmogen.
✓ Nu se administrează concomitent cu procainamida* – ambele prelungesc intervalul QT.
- NU utilizați Verapamilum la sugari, deoarece poate provoca hipotensiune refractară și
stop cardiac [recomandare clasa III; nivel de dovezi 5]2 și utilizați cu prudență la copii, de-
oarece poate provoca hipotensiune arterială și depresie miocardică.

- pacient cu semne clinice și paraclinice de tahiaritmie cu instabilitate hemodinamică.
111
Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu tahiaritmii în terapie intensivă:

Absolute:
- Insuficiență respiratorie;
- Hipotensiune arterială;
- Lipsa răspunsului terapeutic;
- Alterarea stării de constiență;
- Intoxicație cu simpaticomimetice.
Relative:
- Insuficiență cardiacă persistentă;
- Postcardioversie.
Notă!
• Copiii cu tahiaritmii necesită transportarea de urgenţă în cea mai apropiată secţie de
terapie intensivă, cu trierea ulterioară a pacientului în funcţie de starea lui.
• Accesele necomplicate pot fi tratate în secţia specializată (cardiologie, pediatrie).
• În caz de accese complicate (cu disfuncţie de organe-ţintă) este necesar de asigurat
tratamentul şi monitorizarea în secţia de terapie intensivă.
Criteriile de spitalizare în secţie a pacienţilor cu tahiaritmii:

- adresare cu semne clinice și paraclinice de tahiaritmie cu indici hemodinamici stabili
(TA, FR, SpO2);
- lipsa semnelor de insuficiență cardiacă;
- complianță terapeutică.
Criterii de externare la domiciliu din UPU:
- Absenţa tahiaritmiei.
- Definitivarea tratamentului de susţinere (dacă este necesar).
- Dinamica pozitivă a datelor clinice;
- Lipsa dinamicii negative la investigaţiile paraclinice (EKG, EcoCG).
- Capacitatea mamei de a îngriji copilul la domiciliu.
Recomandări oferite părinților:

• recomandați-le părinților să menţină legătura cu medicul de familie și specialistul
cardiolog;
• informați părinții despre regimul mediului ambiant (fumatul părinților);
• recomandați-le părinților să urmeze cu strictețe tratamentul de susţinere a tahiarit-
miilor;
• recomandați-le părinților să întreruptă administrarea medicamentului doar la
indicațiile medicului specialist.
ECHIPAMENT NECESAR:

intubaţie, căi orofaringene, sonde de aspiraţie flexibile, sonde de aspiraţie rigide de tip
• monitoare;
112 • ventilatoare (pentru ventilație artificială asistată/controlată pe termen lung);
fuzie.

BIBLIOGRAFIE
1. Caen AR, Berg MD, Chameides L, Gooden CK, et al. Part 12: pediatric advanced life
support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Re-
suscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2015, vol. 132 (suppl 2), p.
526–542
2. Karpas A., ș.a. The Evaluation and Management of Pediatric Cardiac Tachyarrhythmias:
An Evidenced-Based Approach. EB Medicine, 2006, vol. 3, nr. 6, p. 1-20.
3. BASIC pediatric, Versiunea 1.2, februarie 2015, pag.109-117.
113
MANAGEMENTUL TAHIARITMIILOR LA COPIL - ALGORITM DE CONDUITĂ

MANAGEMENTUL TAHIARITMIILOR LA COPIL - ALGORITM DE CONDUITĂ PENTRU UNITATEA DE
PENTRU UNITATEA PRIMIREDE PRIMIRE URGENȚE
URGENȚE
Evaluare ATENȚIE! SEMNELE DE PERICOL PENTRU VIAȚĂ

Tahiartimie/ Puls slab/
primară
Perfuzie redusă ABCDE Instabilitate hemodinamică: hipotensiune
arterială, alterarea stării de constiență, soc;
Asigurați permeabilitatea căilor Stop cardiorespirator
aeriene, respiraţia şi circulaţia Aritmii rebele
sangvină cu ajutorul Obnubilat, nu tolerează alimentele
echipamentelor şi a medicaţiei Necesită Deshidratare moderată spre severă
DA stabilizarea
Stabilizați funcțiile vitale Timpul de reumplere centrală a capilarelor
Supliment de oxigen funcțiilor
este prelungit
Atașarea monitorului/defibrilator vitale?
Perfuzia sangvină a țesuturilor periferice
Recoltați gaze sangvine arteriale
dereglată
NU
1. Evaluarea ECG
2. Obținerea istoricului și anamneza bolii
3. Efectuarea examenul obiectiv și pulsoximetria
QRS scurt QRS larg

ECG cu 12 variații ≤0,09 sec Evaluarea duratei >0,09 sec Tahicardie ventriculară
sau monitor complexului QRS posibilă
Tahicardie sinusală Tahicardie

probabilă supraventriculară NU Statut DA
Anamnestic pozitiv probabilă cardiopulmonar
Unda P prezentă/normală Anamnestic sugestiv compromis?
RR variabil, RR constant Unda P absentă/anormală
Sugari: FCC <220/min FCC invariabilă
Copii: FCC <180/min Sugari: FCC ≥220/min Hipotensiune arterială
Copii: FCC ≥180/min
Starea mentală modificată acut
Semne de șoc
Identificarea cauzei și Manevre

tratamentul acesteia vagale Luați în considerare Cardioversie
condorm maladiei (dacă nu Adenosini phosphas, sincronizată
întârzie) dacă ritmul este regulat și 0.5-1 J/kg, la infeciență,
QRS monomorf majorare la 2 J/kg
EXTERNARE/ Dacă există acces venos Consultul cardiologului

TRATAMENT administrați Amiodaronum 5 mg/kg i.v.
Adenosini phosphas timp de 20-60 min
AMBULATOR - prima doză 0.1 mg/kg Procainamidă* 15 mg/kg i.v.
(maxim 6 mg) timp de 30-60 min
- doza repetată 0.2 mg/kg
CRITERIILE DE Nu se admite administrarea
(maxim 12 mg)
EXTERNARE SAU concomitentă de rutină a sol.
DIN UPU Dacă nu există acces venos sau în Amiodaronum și Procainamidă*
ineficiența adenozinei, aplicați
Absenţa tahiartmiei cardioversie sincronizată:
Definitivarea tratamentului de 0.5-1 J/kg (în caz de infeciență,
susţinere (dacă este necesar) majorare până la 2 J/kg)
Stabilizare și/sau
Dinamică pozitivă a datelor Sedați la necesitate, Postcardioversie
clinice dar nu întârziați cardioversia!
Lipsa dinamicii negative la
investigaţiile paraclinice (ECG,
EcoCG) dZE^&Z^f/
Capacitătea mamei de a îngriji dZW//EdE^/s
copilul la domiciliu
114
UNITATEA DE PRIMIRE URGENȚE (UPU)
MANAGEMENTUL SINDROMULUI DE
13
INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ LA COPIL
Codul bolii (CIM-10): I 50.0
Definiție. Sindromul de insuficiență cardiacă (IC) este definit prin incapacitatea inimii
de a asigura debitul cardiac sistemic sau pulmonar corespunzător necesităţilor tisulare sau
de a asigura acest debit în condiţiile unor presiuni de umplere crescute.
NOȚIUNI GENERALE
Caracteristicile clinice ale sindromului de insuficiență cardiacă specifice copiilor sunt:

1. Posibila coexistență a leziunilor cardiace structurale congenitale simultan cu încăr-
carea circulației pulmonare și subperfuzia sistemică (când cele două circulații sunt le-
gate paralel de un șunt intracardiac sau de un duct arterial patent).
2. Modificarea tabloului clinic în timp, de la debut până la adolescență. La sugari și co-
pii mici, acestea sunt în primul rând dificultăți respiratorii și de alimentație (care sunt
similare cu exigențele metabolice ale efortului fizic observat la copii mai mari).
Etiologia IC: cauze cardiace și extracardiace

Anomalii structurale cardiace Cord structural „normal”
MCC cu supra încărcare de volum, șunt Cardiomiopatii primare
stânga - dreapta • cardiomiopatia dilatativă idiopatică
• comunicare interventriculară • cardiomiopatia hipertrofică
• canal arterial persistent • cardiomiopatia restrictivă
• canal atrio-ventricular • cardiomiopatia aritmogenă a ventricolu-
• trunchi arterial comun lui drept
• fereastra aorto - pulmonară • cardiomiopatie de non-compactare
• comunicare interauriculară (foarte rar)
Insuficiențe valvulare Cardiomiopatii secundare:
• Insuficiența valvulară aortică sau mitrală • miocardite
MCC cu supraîncarcare de presiune • boala Kawasaki
• stenoza supra/sub valvulară aortică • infarctul miocardic
• sindromul cordului stîng hipoplazic • aritmii (tahi/bradiaritmia)
• coarctaţia de aortă • anemia, sepsis
• hipotiroidia
• insuficiența renală
• hipertensiunea arterială
• boli metabolice (Pompe, mitocondriopatia)
• chimioterapia cu antracicline
• distrofia musculară
115
Cauzele IC în relație cu vârstă
MANAGEMENTUL SINDROMULUI DE INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ LA COPIL
IC la făt IC în prima săptămână de viață

• TSV • MCC cu circulație pulmonară dependen-
• bradicardie severă secundară (BAV) tă de canal
• anemie • MCC cu mixing insuficient
• regurgitare tricuspida (boala Ebstein) / • MCC cu debit sistemic dependent de ca-
mitrala (CAVC) severă nal
• miocardită • CAP la prematur
IC în prima zi de viață IC după a doua săptamână de viață
• asfixie • DSV
• hipoglicemie • CAP
• hipocalcemie • sindrom ALCAPA
• sepsis
• insuficiență tricuspidiană
IC dupa vârsta de sugar
• MCC + factor precipitant (regurgitare
valvulară, endocardită, miocardită, ane-
mie, etc)
• stenoza aortică/pulmonară
• boli cardiace dobîndite
Manifestări clinice caracteristice
Vârsta Frecvent intâlnite Mai puțin frecvente

• tahipnee • cianoza
Sugari și copii de vârstă • dificultăți în alimentație • palpitații
fregedă (reflux, vome, inapetență) • sincope
• diaforeză • edem facial
• paloare • edeme dependente
• ascită
• fatigabilitate • palpitații
• intoleranță la efort • durere toracică
Copii mai mari și • dispnee • edeme dependente
adolescenții • ortopnee • ascită
• durere abdominală
• grețuri
• vome
Notă: Patologia cardiacă trebuie suspectată la sugarii mici cu dificultăți de alimentație

și adaos ponderal insuficient, la care au fost excluse alte patologii gastro-intestinale, sau
la copiii mai mari cu deficit cronic de energie, proteine sau oligoelemente [recomandare
puternică; nivel de dovezi mediu]2,5.
116
Evaluarea copilului cu semne de IC acută decompensată

(după Kantor PF, 2013)2
Clasificarea IC după clasa funcţională (NYHA, Ross)(simptome: fatigabilitate, dispnee,

palpitaţii)
Clasa funcţională Interpretare

NYHA I Dicfuncţie asimptomatică. Activitatea fizicăobișnuită nu este limi-
tată. Simptomele apar la eforturi excepţionale
NYHA II Limitare moderată a activitatăţii fizice. Simptomele apar la eforturi
obișnuite.
NYHA III Limitare marcată a activităţii fizice. Simptomele apar la eforturi
mici.
NYHA IV Incapacitatea efectuării oricărui efort. Simptomele apar și în repaus.
Notă: Clasificarea NYHA/Ross este o bază adecvată pentru stratificarea simptomelor la

pacienții cu IC cronică stabilită, dar nu este esențială pentru stabilirea diagnosticului sau
determinarea prognosticului IC la copii [recomandare puternică; nivel de dovezi mediu]2,5.
EXAMEN PARACLINIC
• Radiografia toracică cu aprecierea indicelui cardio-toracic – este indicată ca investigație

de primă intenție la copiii cu suspecția IC [recomandare puternică; nivel de dovezi me-
diu]2,5.
• Teste de laborator [recomandare puternică; nivel de dovezi jos]2,5
- Hemograma (anemia)
- Nivelul electroliţilor (Na+, K+, Cl-, Ca2+)
- Glicemia
- Uree, creatinină
- Transaminaze hepatice (ASAT, ALAT)
117
- EAB
- INR, ind. protrombinic
- Proteina C-reactivă
- Nivelul hormonilor tiroidieni
- Nivelul Troponinei I
- Nivelurile BNP și NT-proBNP sunt utile pentru a distinge IC de etiologie non-cardi-
acă (ex. respiratorie) [recomandare puternică; nivel de dovezi mediu]2,5.
• ECG standard 12 derivații: tahicardie sinusală, hipertrofia ventricolului stâng, modifi-
cări ST-T changes, semne de infarct miocardic, bloc atrioventricular grad I.
• Ecocardiografia, Doppler-EcoCG.
• RMN/CT (la necesitate): RMN cardiac poate completa diagnosticul clinic al miocarditei
și cardiomiopatiilor. Valoarea prognostică a rezultatelor RMN nu este deocamdată cunos-
cută [recomandare condițională; nivel de dovezi jos]2,5.
TRATAMENT
1. Tratamentul medical în IC acută

• Diuretice de ansă
- Furosemidum inițial 0,5-2 mg/kg oral sau 1-2 mg/kg intravenos la fiecare 6-12 ore
este sigur și eficient [recomandare puternică; nivel de dovezi mediu]2,5
- Torasemidum 5 mg la copii >12 ani. Monitorizare a TA, nivelului de electroliți,
funcției renale.
• Terapia inotropă este indicată la copiii cu IC și DC scăzut (perfuzie joasă, extremități
reci, oligurie), inclusiv la copiii cu disfucție miocardică după bypassul cardiopulmonar.
- Milrinona* intravenos: iniţial 50 mcg/kg/doză; ulterior 0,5 mcg/kg/min.; previne sin-
dromul DC diminuat după chirurgia cardiacă. Atenție la pacienții hipotensivi! [reco-
mandare puternică; nivel de dovezi mediu]2,5.
- Dobutamina* intravenos: doza 2,5-5 mcg/kg/min. în perfuzie endovenoasă.
- Epinephrinum intravenos: iniţial 0,1 mcg /kg/min. (până la 1 mcg/kg/min.).
- Digoxinum este indicat în DSV, congestie pulmonară.
• Agenții vasodilatatori sistemici reduc postsarcina, dar sunt mai puțin utilizați în IC acută
decompensată.
- Nitroprusiatul de sodiu* (dilatator arterial) intravenos: 0,5-8 mcg/kg/min. (2-3 mcg/
kg/min). Atenție la funcția renală!
- Nitroglycerinum intravenos: inițial 0,5-1,0 mcg/kg/min. (maxim 6 mcg/kg/min.) (ve-
nodilatator).
118
Algoritmul simplificat pentru managementul insuficienței cardiace
(după Kantor PF, 2013)2
Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu IC în terapie intensivă:

• semne şi simptome de IC acută; sau
• exacerbarea ICC de cauză cunoscută deja sau complicaţii (agravarea dispneei, infecţii
bronhopulmonare severe, deficit staturo-ponderal marcat, oboseală marcată, sincope,
edeme ș.a.).
Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu IC în secție:

• semne și simptome de ICC compensată pentru investigaţii obligatorii, tratament sta-
ţionar, reevaluarea pacientului în scopul aprecierii evoluţiei maladiei, corecţiei trata-
mentului.
Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu IC în sala de stabilizare a UPU:

• semne și simptome de IC acută decompensată.
Criterii de externare la domiciliu:

• reducerea sau lipsa completă a manifestărilor clinice ale IC acute decompensate până
la IC cronică compensată: simptomele apar la eforturi fizice majore;
• factorii precipitanți și de risc eliminați/reduși;
• determinarea regimului optim/suboptim al volumului de tratament ambulatoriu;
• pacienții sunt bine compensați pe un regim de medicație orală cel puțin 24 de ore;
• nu a necesitat tratament vasodilatator sau inotrop intravenos cel puțin 24 de ore;
• funcția renală stabilă și nivelul electroliților în limitele normativelor/apropiate de
valorile normative bazate pe valorile inițiale ale pacientului;
• nu există hipotensiune orto- și clinostatică sau amețeli;
• educația pacientului și a familiei a fost finalizată;
• necesitatea aderenței la tratament înțeleasă de pacient / familie. 119
Recomandări pentru părinți:

• recomandați părinților să programeze vizita la specialist în termen de 7 zile de la
externare (unde / când / cu cine);
• recomandați părinților să consulte specialistul ambulator pentru un program de
reabilitare cardiacă;
• recomandați părinților să limiteze efortul fizic în unele situaţii, să ofere copilului ali-
mentaţie corectă (dietă hiposodată, proteine și fier – carne de vită, pui, pește, ouă,
lapte, iaurt, brânză, fructe și legume, potasiu – mere şi cartofi copţi, stafide, compot
din fructe uscate), să respecte regimul zilei, să ofere copilului suplimente de vitamine și
minerale (în special fier și calciu);
• explicați-le părinților că dormitul într-o poziție mai ridicată poate ajuta – poziţia în
decubit cu trunchi ridicat la 30°;
• vorbiţi-le părinților despre necesitatea profilaxiei infecţiilor intercurente, sanarea la
timp a focarelor cronice de infecţie (cariei dentare, tonsilitei cronice, invaziei cu hel-
minţi, gastroduodenitelor, colecistitei ș.a.) pentru prevenirea complicaţiilor;
• vorbiţi-le părinților despre importanța acordului pentru intervenţia chirurgicală pro-
pusă în caz de MCC (unica șansă de vindecare completă!), respectarea regimului me-
dicamentos prescris, evitarea consulturilor neprofesionale. Orice problemă apărută pe
parcursul evoluţiei maladiei necesită consult repetat la medic.
ECHIPAMENT NECESAR:

Yankauer), care conţine toate mărimile necesare ;
• monitoare;
fuzie.

ALCAPA – originea anormală a arterei coronare stângi din artera pulmonară
BAV – bloc atrioventricular
CAP – canal arterial persistent
CAVC – canalul atrioventricular comun
DSV – defect septal ventricular
EAB – echilibru acido-bazic
ECG – electrocardiografie
IC – insuficiență cardiacă
ICC – insuficiență cardiacă cronică
INR – raport normalizat internațional
MCC – malformație congenitală de cord
RMN – rezonanță magnetică nucleară
TSV – tahicardie supraventriculară
120
BIBLIOGRAFIE
1. Kantor et al. 1537
2. CCS Guidelines for HF in Children
3. Kantor et al. 1537
4. CCS Guidelines for HF in Children
1. Bressieux-Degueldre S., Sekarski N. Insuffisance cardiaque chez l’enfant: reconnaître et
diagnostiquer. Paediatricia, 2015, vol. 26, nr. 1, p. 12-14.
2. Kantor PF. ș.a. CCS Guidelines for HF in Children. Canadian journal of Cardiology,
2013, vol. 29, p. 1535-1552.
3. Masarone D. et al. Pediatric Heart Failure: A Practical Guide to Diagnosis and Manage-
ment. Pediatrics and Neonatology, 2017, vol. 58, p. 303-312.
4. Ponikowski P., ș.a. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chro-
nic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC).Developed with the special
contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal,
2016, vol. 37, nr. 27, p. 2129-2200.
5. Yancy et al. JACC Vol. 62, No. 16, 2013 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines:
Executive Summary. JACC, 2013, vol. 62, nr. 16, p. 1495-539.
121
MANAGEMENTUL SINDROMULUI DE INSUFICIENȚĂ CARDIACĂ LA COPIL -

ALGORITM DE
MANAGEMENTUL CONDUITĂDE
SINDROMULUI PENTRU UNITATEA
INSUFICIENȚĂ DE PRIMIRE
CARDIACĂ LA COPIL - URGENȚE
ALGORITM DE
CONDUITĂ PENTRU UNITATEA DE PRIMIRE URGENȚE
Suspecție de IC
Hipotensiune/Tahicardie/ Evaluare primară ABCDE SEMNE DE PERICOL
Dispnee/Edeme/Fatigabilitate Aprecierea statusului mental PENTRU VIAȚĂ
Tulburări gastrointestinale
Fracția de ejecție <20%
Asigurați permeabilitatea căilor Indicele cardiac <2 L/ M2/ min
Necesită Saturația venoasă mixtă <40%
aeriene, respiraţia şi circulaţia DA stabilizarea Acidoza lactică persistentă
sangvină (echipamente şi
funcțiilor
medicaţie) Aritmii rebele
vitale?
Suport circulator mecanic Disfuncție de organ periferic
Stabilizarea funcțiilor vitale (renal, hepatic, intestinal)
NU
Instalarea aportului venos Stop cardiac
Recoltare de gaze sangvine
arteriale Obțineți istoricul și anamneza bolii
Efectuați examenul obiectiv și
evaluați starea de hidratare
Sepsis
Maladii metabolice
Abdomen acut
Evaluare inițială
Sunt prezente NU Considerați Gastroenterită acută
Hemoleucograma
semne alt diagnostic Astm bronșic
Radiografie toracică
caracteristice posibil Bronșiolită
ECC
IC? Pneumonie
Gazele sângelui venos
Maldie cardiacă
Saturația O2
congenitală
Consultația medicului cardiolog DA
CALD ȘI UMED RECE ȘI UMED RECE ȘI USCAT

Presiuni de umplere ventriculară crescute Presiuni de umplere ventriculară crescute Presiuni de umplere ventriculară normale
Edem pulmonar cu perfuzie adecvată Edem pulmonar cu perfuzie redusă Edem pulmonar cu perfuzie redusă
STARE CRITICĂ !
dZdDEdh>/E/f/>WEdZh/E^h&//EfZ/hd
CALD ȘI UMED RECE ȘI UMED RECE ȘI USCAT

Diuretice Furosemidum Furosemidum Nu sunt indicate
PO: 1-2 mg/kg/doză PO 1-2 mg/kg/doză
IV: 0.5-2 mg/kg/doză (bolus) IV 0.5-2 mg/kg/doză (bolus)
Reducerea Simptome ușoare Pacient normotensiv: Pacient normotensiv:
postsarcinii Captoprilum < 6 luni (0.3-2 Milrinone* infuzie (fără Milrinone* infuzie (fără încărcare)
mg/kg/doză) încărcare) 0.25-1.0 mcg/kg/min 0.25-1.0 mcg/kg/min
Enalaprilum > 6 luni (0.05-0.25
mg/kg/doză)
NB! *Milrinon este utilizat cu precauție în afectare renală
Simptome moderate
Milrinone* infuzie (fără încărcare):
0.25-1.0 mcg/kg/min
EVALUAREA RĂSPUNSULUI LA TRATAMENT
DA STABIL ȘI/SAU NU Consultarea cardiolog

INTERNARE
AMELIORARE? Corecția tratamentului
Secție cardiologie
Cald și Umed
Funcția diastolică
Secție terapie intensivă STABIL/AMELIORARE Inotrope
Rece și Umed Suport respirator
Rece și Uscat Suport mecanic
122

Machet 5970065277708129320

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Machet 5970065277708129320

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale al Republicii Moldova

IMSP Institutul Mamei și Copilului

PROTOCOALE CLINICE STANDARDIZATE

pentru Unitățile de Primire Urgente

Elaborat sub redacția:

Elaborarea și publicarea Protocoalelor clinice standardizate și a Algoritmilor de conduită pentru Unitățile

Managementul febrei la copil......................................................................... 5

Managementul convulsiilor la copil .............................................................. 16

Managementul pneumoniei comunitare la copil ........................................ 24

Managementul bronșiolitei la copil............................................................... 34

Managementul exacerbărilor astmului bronșic la copil ............................. 42

Managementul laringotraheitei și epiglotitei la copil ................................. 50

Managementul stridorului la copil................................................................ 60

Managementul vomei la copil ........................................................................ 70

Managementul diareii la copil ....................................................................... 81

Managementul alterării acute a stării de conștiență la copil...................... 91

Managementul cetoacidozei diabetice la copil ............................................ 100

Managementul tahiaritmiilor la copil ........................................................... 107

Managementul sindromului de insuficiență cardiacă la copil ................... 115

Protocoalele clinice standardizate și algoritmii de conduită, elaborate pentru Unitățile de

Factori-cheie în abordarea clinică a copilului cu febră:

Recomandari privind abordarea clinică în funcţie de vârstă

eventual spitalizare pentru investigaţii mai ample și administrare de antibiotice.

2. Copii cu vârsta cuprinsă între 3 luni și 5 ani:

3. Copii mai mari de 5 ani:

Anexa 1. Semnele și simptomele sugestive pentru o maladie specifică*

Diagnostic Semne și simptome asociate febrei

MANAGEMENTUL FEBREI LA COPIL

Examenul paraclinic la copilul cu febră se va efectua în funcţie de vârstă, semnele și simpto-

Ajutorul de urgență și stabilizarea inițială a copilului cu febră cu semnele de trafic roșu

Măsurile de combatere a febrei la pacientul internat în salonul de observație din ca-

1. Măsuri fizice recomandate:

MANAGEMENTUL FEBREI LA COPIL

Criteriile de internare a pacientului cu febră în secţia terapie intensivă:

Criteriile de internare în secţie a pacientului cu febră:

Criteriile de externare a pacientului din UPU (le întrunește pe toate):

Recomandările oferite părinților pentru continuarea la domiciliu a tratamentului co-

• recomandați-le părinților să nu combine diferite preparate medicamentoase fără a

Recomandări clinice Gradul de

Abrevierile folosite în document:

MANAGEMENTUL FEBREI LA COPIL

MANAGEMENTUL FEBREI LA COPIL –

Identificați prezenţa semnelor şi simptomelor pentru

1. Examenul sumar de urină 1.Examenul sumar de urină 1. Hemoleucograma

INDICAȚIILE TERAPIEI ANTIPIRETICE ȘI PREPARATELE DE ELECȚIE :

Recomandări pentru supraveghere Recomandări de măsuri fizice

• dacă simptomele se menţin – reevaluare în 24-48 ore • hidratarea adecvată a copilului;

ECHIPAMENTUL NECESAR ÎN UPU:

MANAGEMENTUL CONVULSIILOR LA COPIL

Status epilepticus – G41.0-41.2

Definiție Convulsiile reprezintă un eveniment tranzitoriu caracterizat prin semne și/sau

Accesele convulsive prelungite pot determina Status epilepticus.

În scopuri operaționale, în special în ceea ce privește gestionarea clinică și administrarea

(1) cerebrale (leziuni organice ale sistemului nervos central);

Este importantă recunoașterea tipului de criză și confirmarea diagnosticului.

Accesele convulsive au următoarele caracteristici:

TABEL 1. CLASIFICAREA TIPURILOR DE CONVULSII (după ILAE, 2017)

Accese nonmotorii: Nonmotorii Inclasabile (datorită

Status epilepticus provoacă distrugeri neuronale ireversibile, soldate cu sechelaritate. Cu

NB! EEG specifică diferențierea între SEGC și SENC.

Particularități importante ale statusului epileptic la copil:

Cauze de status epilepticus secundar:

MANAGEMENTUL CONVULSIILOR LA COPIL