Cancerul

bronhopulmonar
 Generalităţi

 Cancerul bronhopulmonar este

denumit şi carcinom bronşic
(cancer bronşic, neoplasm
bronşic), deoarece se dezvoltă, de
regulă, din epiteliul glandular
bronşic şi doar în 2% cazuri - din
epiteliul alveolar.
 Incidența principalelor tipuri de cancer,
Moldova 2015
Colon
Mamar
Bronhopulmonar și trahee
Piele
Cervix uter
Corp uter
Stomac
Ficat
Pancreas
Cavitatea bucală/faringe
Ovar
Vizica urinară
Laringe
Rinichi
Limfom Non-Hodgkin
0 10 20 30 40 50 60

Age Standardised Rate (European) per 100,000 http://eco.iarc.fr/eucan/

 Epidemiologie
 ÎnRepublica Moldova mortalitatea
prin cancer bronhopulmonar
constituie 16,4 %000 sau 774
bolnavi primari anual (anul 2014) şi
ocupă locul I din toate tumorile
maligne. Se îmbolnăvesc în special
bărbaţii cu vârsta 45-50-60 ani.
 Etiologie
 Fumatul este principala cauză dovedită a cancerului
bronşic (riscul de 20 ori mai mare faţă de nefumători).
Contează intensitatea şi durata (numărul de ani-
pachete).Cancerigenele fumului de ţigară (benzopirena,
arsenicul, dibenzoantracenul, nicotina, kaliul radioactiv
etc). Confirmat rolul fumatului pasiv. Declinul
morbidităţii/mortalităţii prin cancer pulmonar în ţările
cu măsuri antifumat eficiente.
 Factorii profesionali şi industriali. Afecţiunea se
depistează mai frecvent la muncitorii din minele de
uraniu, radiu, beriliu, crom, fier, nichel, la persoanele
expuse la azbest sau la radon.
 Etiologie
 Factorii de teren. Carcinomul bronşic se
întîlneşte mai des la bolnavii cu bronşită cronică,
bronşiectazii, pe zonele cicatriciale şi
granulomatoase vechi (după tuberculoză,
supuraţii pulmonare, infarcte). De asemenea, se
asociază cu fibrozele pulmonare (plămânul
sclerodermic, fibrozele pulmonare difuze,
azbestoza).
 Factorul genetic. Antecedente familiale
canceroase constitue 20-30% cazuri, probabil,
prin alterarea ADN-ului.
 Teste de Screening
Nu există teste adecvate pentru screeningul cancerului pulmonar

Sensibilitatea
CT spiralat 8.83% -99.35%
Radiografie toracică 2.51% - 97.31%

Șansele salvării unei vieți prin abandonarea fumatului sunt

considerabil mai mari decât prin CT testare

David Midthun, MD

http://education.thoracicrad.org/
 Clasificarea clinico-anatomică
1. Cancer central (proximal) - ia naştere în
bronhiile mari, de rangul I, II şi III (bronhiile
principale, lobare şi segmentare). Se întâlneşte
în 80% cazuri (în majoritatea absolută a
cazurilor de cancer epidermoid şi de cancer cu
celule mici).
a) endobronşic;
b) peribronşic;
c) bifurcat.
Prin obstrucţia bronhiei conduce la atelectazie,
pneumonie, abces pulmonar. Cancerul excavat.
 Clasificarea clinico-anatomică
2. Cancer periferic - ia naştere în bronhiile
mici, care se află mai aproape de periferie.
Se întâlneşte în 20% cazuri, mai ales în
adenocarcinom şi în cancerul cu celule mici.
a) sferic
b) pneumoniform
c) cancer apical (Pancoast-Tobias)
 Clasificarea clinico-anatomică
3. Cancer mixt adeseori la momentul depistării
invazia ţesutului pulmonar este foarte avansată şi
nu mai este posibilă diferenţierea în cancer central
sau periferic.
4. Forme atipice
a) forma mediastinală
b) miliara canceromatoasă
c) forma osoasă
d) forma cerebrală
e) forma cardiovasculară
f) forma gastrointestinală
g) forma hepatică
 Clasificarea histologică
1. Carcinomul cu celule scuamoase (carcinomul
epidermoid) se întâlneşte la fumători („dependent
de tutun”). Reprezintă tipul cel mai frecvent de
cancer bronşic (30-40 %).
2. Carcinomul cu celule mici atinge 20% din
cazurile de cancer pulmonar şi la fel se întâlneşte
mai des la fumători. Este deosebit de agresiv (în
stadiul de diseminare la momentul diagnosticării)
şi supus doar chimioterapiei. Utilă clinic divizarea
în cancer cu celule mici şi cancer fără celule mici
(reunind toate celelalte forme histologice în afara
cancerului cu celulel mici).
 Clasificarea histologică
3. Adenocarcinomul se întâlneşte în 40% cazuri, mai
frecvent la femei, nu este „dependent de tutun”. Are mai
multe tipuri: adenocarcinom acinar, adenocarcinom
papilar, carcinom solid.
4. Carcinomul cu celule mari se naşte din glandele
mucoase bronşice periferice (cancer periferic). Se
întâlneşte în 10% cazuri şi are o agresivitate medie.
 Tipuri histologice
• Cancer fără celule mici (NSCLC)

• Adenocarcinom • Cu celule scoamoase •Celule mari •Cancer cu celule

(~40%) (~30%) (~10%) mici
(SCLC)
(~20% )

Hermes School 2014 Lung cancer 8

Cancer central cu celule
scuamoase, care duce la
obstrucţia bronhiei principale
drepte.
În secţiune neoplasmul apare
foarte dur de o culoare pală.
Carcinom cu celule scuamoase de
dimensiuni mari cu o cavitate
centrală (cancer excavat).
Carcinomul cu celule scuamoase
este una din cele mai frecvente
maladii neoplasice ale plamânilor,
întâlnindu-se cel mai des la
fumători.
 Un alt carcinom cu celule scuamoase care se extinde
de la hil la pleură. Ariile de culoare neagră reprezintă
pigment antracotic încarcerat în tumoare.
 Tabloul
microscopic al
carcinomului cu
celule
scuamoase.
Reţea de celule
poligonale cu
citoplasma de
culoare roz-
violetă şi celule
periferice
distincte.
Nucleele apar
hipercrome şi
angulare.
 Adenocarcinom periferic
pulmonar.

Adenocarcinomul şi
carcinomul cu celule
mari anaplazice mai
frecvent se localizează la
periferie.
Adenocarcinomul
mai des se întîlneşte la
femei şi nu este
“dependent de tutun”.
Dacă această
tumoare este limitată şi
depistată precoce,
rezultatele tratamentului
chirurgical radical sunt
favorabile.
Depistarea
neoplasmului solitar
sugerează mai mult o
tumoare primară decât
un cancer metastatic.
 Un alt tip de
adenocarcinom
pulmonar cunoscut
ca şi cancer
bronhioloalveolar .
La radiografia cutiei
toracice această
tumoare apare ca o
opacitate din
condensare
pulmonară
pneumonică.
 Microscopic adenocarcinomul este compus din celule cilindrice
care proliferează de-a lungul septurilor alveolare. Celulele sunt bine
diferenţiate. Acest tip de neoplasm are un pronostic mai favorabil
decât alte tipuri de cancer pulmonar primar.
 Carcinomul cu celule
mici.
Tumoarea se
extinde progresiv cu
celule anaplazice mici
(celule “în boabe de
ovăz”). În secţiune
tumoarea apare de
culoare bronz-albuie,
suprafaţa lobulată şi
moale. Tumoarea
provoacă obstrucţia
bronhiei principale a
plămânului stâng cu
colabare distală.
Carcinomul cu
celule mici (“în boabe
de ovăz”) este una din
cele mai agresive
tumori cu metastazare
precoce.
 Carcinomul cu celule
“în boabe de ovăz”
răspândit de-a lungul
bronhiilor. Ariile
negre punctiforme
reprezintă
metastazele tumorii
în ganglionii limfatici
hilari.
Aceste neoplasme
mai frecvent se
tratează prin
chimioterapie
decât chirurgical
sau prin
radioterapie,
pronosticul fiind
mai rezervat.
Carcinomul cu
celule mici apare
aproape exclusiv la
fumători.
 Tabloul microscopic al adenocarcinomului cu celule mici
(“în boabe de ovăz”). Celulele anaplazice mici, de culoare
albastră întunecată,conţinând citoplasmă minimală, sunt
împachetate în straturi.
 Clasificarea TNM
Tx Numai citologie pozitivă
T1 sub 3 cm
T2 peste 3 cm
T3 Răspândirea la peretele toracic, diafragm, pericard,
mediastin, pleură etc., atelectazia întregului plămân
T4 Răspîndirea la mediastin, inimă, vasele mari, trahee,
esofag etc., pleurezie canceromatoasă
N1 Peribronhiali, ipsilaterali hilari
N2 Ipsilaterali mediastinali
N3 Controlaterali mediastinali, scaleni sau
supraclaviculari
M0 Metastazele la distanţă absente
M1 Metastazele la distanţă prezente
 Stadializarea cancerului pulmonar
Stadiul T N M

Carcinom ocult Tx N0 M0
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
T2 N0 M0
Tumoarea este localizată endo- sau peribronhial, fără afectarea
pleurei sau nodulilor limfatici.

II T1 N1 M0
T2 N1 M0
Tumoarea aceaşi ca şi în stadiul I sau mai mare, fără afectarea
pleurei, apar metastaze regionale solitare.
 Stadializarea cancerului pulmonar
IIIA T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N0, N1, N2 M0
IIIB Orice T N3 M0
T4 Orice N M0
Tumoarea se răspândeşte la formaţiunele apropiate (pericard, diafragm,
peretele cutiei toracică) cu multiple metastazări regionale

IV Orice T Orice N M1
Tumoarea se răspândeşte la organele vecine cu multiple metastazări
îndepărtate.
Pentru stabilirea stadiului mai des sunt necesare CT toracică, hepatică
şi de suprarenale, scintigrafia osoasă, tomografia RMN cerebrală cu gadolinium.
TNM
 Metastazare
Metastazarea limfogenă este caracteristică pentru
toate tipurile histologice, mai frecvent în
ganglionii limfatici peribronhiali, hilari,
mediastinali sau în alte structuri ale toracelui:
pulmoni, pleură, nervii intercostali, plexul
brahial, nervul frenic, nervul laringeal recurent.
Metastazarea hematogenă are localizare cerebrală
(50%), osoasă (40%), hepatică (30%),
în suprarenale (30%) şi în piele (sub 5%).
 Suspectare/Simptome
Metastaze din cancer pulmonar

• Creier 50%
• Plămân 50%
• Oase 30-40%
• Ficat 30%
• Suprarenale 30%

Movsas et al: Cancer Management , May 01, 2014

 Tablou clinic
Asimptomatic doar în 5-15% cazuri.
Manifestări respiratorii: tuse (cel mai frecvent simptom), wheezing,
hemoptizie, dispnee, stridor, durere pleuretică.
Manifestările metastatice
Manifestările metastazelor prezente în 1/3 cazuri la momentul
diagnosticării.
a) intratoracice (apar ca urmare a creşterii şi extensiei directe sau
metastazării limfatice) - sindromul Pancoast-Tobias (dureri acute în
articulaţia umărului, la braţ, degete, atrofia muşchilor din porţiunea
distală a extremităţii superioare şi schimbări senzitive), sindrom
Cloude Bernard-Horner (mioza, ptoza şi îngustarea fantei palpebrale),
disfonie (leziunea n. recurens), compresia mediastinală (disfagie,
sindrom de venă cavă superioară; prinderea pericardului şi inimii cu
apariţia tulburărilor de ritm; adenopatii supraclaviculare stângi).
b) extratoracice - sunt afectate ficatul, oasele, creierul, suprarenalele şi
pielea.
 Suspectare
Leziunea țesutului Simptome
Compresiune
pulmonar
Tuse 40 –75 % Sindrom Honer

Hemoptizie 15–35 % Dureri în centura

scapulară
Dispnee 30 –40%
Răgușeală
Junghi toracic
5% Disfagie 2%
Stridor 2%
Pneumonie - 25%
Sindrom vena cava
Colecție superioră
pleurală
NICE Clinical Guidelines, No. 27
 Tablou clinic
Manifestările paraneoplazice
Prezente în 10% cazuri la momentul diagnosticării.
Produse prin secreţia de hormoni, autoantigene (cu
formarea de anticorpi) şi de alte substanţe de
către ţesutul tumoral. Febra, scăderea masei
corporale, anorexia (hormon antidiuretic), astenia
(substanţele asemănătoare hormonului
paratiroidian), hipocratism digital (factorul de
creştere endotelial).
 Investigaţii paraclinice
Hemograma: leucocitoza, accelerarea VSH, mai des, fără
anemie. Din contra, se poate observa o eritrocitoză
secundară (compensatorie) din insuficienţă respiratorie
şi hipoxemie.
Examenul radiologic: lărgirea unilaterală a hilului
pulmonar, opacitate pulmonară periferică, atelectazie
segmentară, lobară sau a întregului plămân, colecţie
lichidiană pleurală, lărgirea mediastinului, lărgirea
siluietei cardiace, ridicarea hemidiafragmului, distrucţie
costală.
 Prezentări radiologice sugestive
Sensibilitate 2.51%-97,37%
Nodul pulmonar Tumoare
Masă
solitar Pancoast
pulmonară

Parker et al Thoracic Imaging , 2014

 Prezentări radiologice sugestive
Semnul S a lui Masă centrală cu
Masă cavitară atelectazie
Golden

Parker et al Thoracic Imaging , 2014

 Investigaţii paraclinice
Bronhoscopia: se poate ajunge până la bronhiile subsegmentare şi
se poate vizualiza leziunea cu aprecierea caracterului şi
răspândirii procesului. Este posibilă biopsia tumorii (inclusiv
prin periaj) cu examenul histologic al fragmentelor de biopsie
sau al aspiratului bronşic. Rezultat morfologic în peste 90%
cazuri de cancer central.
Examenul citilogic al sputei sau al spălăturilor bronşice: este
pozitiv la peste 70% dintre pacienţii cu cancer central şi în 50%
cazuri de cancer periferic.
Tomografia computerizată: permite depistarea tumorii în 95%. Ea
permite determinarea răspândirii tumorii la pleură, la mediastin,
precizarea caracterului opacităţilor nodulare, unice sau multiple.
Mediastinoscopia: evaluează răspândirea mediastinală.
 Citologia sputei

3 probe de spută
Sensibilitatea generală - 52%
leziunea centrală - 71%
Leziunea periferică - 49%

Sputa indusă
Sensibilitatea - 84%

Movsas et al: Cancer Management , May 01, 2014

Khajotia RR, Lancet.1991 Oct 19;338(8773):976-7
 CT pulmonar

- Masa tumorală

- Invazia perete toracic, mediastin, coloană

 Sensibilitate 38-87%
 Specificitate 45-63%

- Limfadenopatie
 Sensibilitate 45-63%
 Specificitate 80%

Parker et al Thoracic Imaging , 2014

PET CT

 Noduli limfatici
Sensitivity- 85%
Specificity- 90%

 Metastaze
Pleura Sn-100% Sp-78 %
Oase Sn-91% Sp-96 %
Suprarenale Sn-98% Sp-92 %

Gould Ann Int Med 2003; 139, 879-892

 Investigaţii paraclinice
Biopsia din ganglionii periferici suspecţi, puncţia sau
biopsia medulară, examenul radiologic al esofagului
bariat, radiografia osoasă, scintigrafia oaselor,
ultrasonografia şi scintigrafia hepatică, tomografia
computerizată cerebrală, investigaţii endocrine,
examinări respiratorii şi cardiace (spirografia,
EcoCG) - folosesc pentru diagnosticarea şi stadializarea
procesului.
Toracotomia exploratorie stabileşte diagnosticul şi
rezectabilitatea tumorii.
EBUS/+EUS

 Acces la stațiile limfatice

mediastinale
 Acuratețe diagnostică similară cu
mediastinoscopia

Movsas et al: Cancer Management , May 01, 2014

 Markerii tumorali

 Adenocarcinom CEA;
 Cr cu celule scoamoase CYFRA 21-1 and SCC;
 Cr cu celule mari CYFRA 21-1 and NSE
 Cr cu celule mici NSE and ProGRP

Petra Stieber NACB: Practice Guidelines And

Recommendations For Use Of Tumor Markers In The Clinic
Lung Cancer
 Diagnostic diferenţial
 Bronhopneumopatia cronică obstructivă,
 Pneumonii,

 Pleurezii,

 Corpi străini bronşici,

 Abcesul pulmonar,

 Tuberculoza pulmonară sau bronşică,

 Micozele generalizate,

 Boli de sistem etc.

 Evoluţie
Este de cele mai multe ori nefastă: după
stabilirea diagnosticului 80% decedează în
primul an, doar 10-15% supravieţuiesc 5
ani. Nu este caracteristică caşexia. Moartea
survine din intoxicaţie canceroasă,
metastaze tumorale, din alte complicaţii în
corelaţie cu tumoarea canceroasă.
 Tratament
Alegerea tratamentului depinde de tipul histologic al tumorii şi de
stadiul depistării bolii. Metodele folosite în terapeutica cancerului sunt
chirurgia radicală, metastazectomia, radioterapia, chimioterapia şi
terapia simptomatică.

1. Cancerul fără celule mici (epidermoid, adenocarcinom)

Forme curabile (stadiul I, II, IIIA şi selectiv T3, N2): chirurgie,
radioterapie (pentru pacienţii “inoperabili”), radioterapie toracică
postoperatorie (pentru N2)
Forme incurabile (N2 şi M1): radioterapie toracică (dacă este posibil),
radioterapie extratoracică (metastaze), chimioterapie
Molecule noi pentru tratamentul ţintit: în mutații VEGF -
Bevacizumab (Avastin); iar în mutații EGFR - Erlotinib (Tarceva) sau
Gefitinib. Previn neoformarea de vase şi extinderea tumorii.
Terapia țintită NSCLC (fără celule mici)
Target therapy SCLC

30
 Tratament
2. Cancerul cu celule mici (anaplazic)
Stadiul limitat:
chimioterapie combinată + radioterapie toracică.

Stadiul extins:
chimioterapie combinată, eventual radioterapie paliativă.
 Tipuri de tratament

Cr celule mici
1. Chimioterapie (răspuns inițial pozitiv)
2. Radioterapie (procese mici, profilaxie)

Cancer fără celule mici

1. Chimioterapie
2. Chirurgie (I-IIIA)
3. Radioterapie efect minimal
Aupe.rin A, et al. (2010). J Clin Oncol; 28: 2181–2190.
International Association for the Study of Lung Cancer. www.iaslc.org