I.

Datele de pașaport
Numele, Prenumele :Crijanovschi Sergiu
Vârsta: 72 ani
Sexul: masculin
Profesiunea și specialitatea: pensionar, fost profesor de fizică la Universitatea de Stat din Moldova
Domiciliul: Chișinău
Diagnosticul de internare: bronșită cronică obstructivă în acutizare
Diagnosticul clinic: bronșită cronică obstructivă mucopurulentă în acutizare în IR II

II. Acuzele bolnavului:

a) de ordin principal: tusea chinuitoare, mai ales matinală declanșată de contactul cu aerul rece
sau care apare după fumatul unei țigări, expectorația e de obicei mucoasă, de culoare albă,
cenușie sau neagră, în caz de acutizare sputa devine muco-purulentă, dispnee la efort fizic
b) de ordin general: febră 37,2; tensiunea arterială oscilantă, fatigabilitate, slăbiciune generală,
scăderea în greutate în ultimii 2 ani cu 10 kg, somnolentă, scăderea capacității de muncă,
reducerea poftei de mîncare.

III. Anamnezis morbi:

Boala a debutat 6 ani în urmă, în legătură cu o eventuală răcire. Pacientul afirmă că este un fumător de
64 de ani, care de fapt este un factor predispozant pentru apariția acuzelor descrise anterior și pentru
dezvoltarea bronșitei cronice. Pacientul a mai fost internat în spital cu aceleași acuze și anii precedenți,
deasemenea afirmă că se tratează de bronșită cel puțin o dată pe an pe parcursul a ultimilor 6 ani.
Contactul cu aerul rece și umed este un factor care duce la acutizarea bronșitei. La interogarea
pacientului referitor la tratamentul primit anterior acesta zice ca a administrat medicamente pentru
tratarea tusei, calmarea durerii, febrei și antibiotice. Durata tratamentului de obicei afost de 2
săptămini. Pe data de 17.05.2016, pacientul s-a adresat cu urmatoarele acuze: tusea chinuitoare, mai
ales matinală declanșată de contactul cu aerul rece sau care apare după fumatul unei țigări, expectorația
e de obicei mucoasă, de culoare albă, cenușie sau neagră, în caz de acutizare sputa devine muco-
purulentă, dispnee la efort fizic.
A fost diagnosticat de bronșită cronică conform investigatiilor de laborator, instrumentale și examenului
clinic. Pacientul mai afirmă dureri colicative periodice în abdomen în legătură cu ingerarea produselor
alimentare, periodic constipație și balonări.

IV. Anamnezis vitae

1. Date biografice succinte: s-a născut în Chișinău într-o familie cu 2 copii, fiind al doilea copil.
Condițiile de viață satisfăcătoare.
2. Condițiile de muncă: bune, a lucrat în calitate de profesor la Universitatea de Stat din Moldova.
3. Antecedente personale fiziologice: starea familială -căsătorit, un copil.
4. Deprinderi nocive: fumatul, consumul periodic al alcoolului.
5. Antecedente personale patologice: apendectomie în 1969, operat de hernie inghinală cu 9 ani în
urmă.
6. Anamneza alergologică: nu are alergii.
7. Anamneza de asigurare socială: grad de invaliditate- absent; scăderea capacității de muncă în
ultimul an.
8. Antecedente eredocolaterale: absența bolilor asemănătoare la rudele apropiate.
9. Asigurare socială: Are poliţă de asigurare medicală.
V. Starea prezentă
I. Inspecția generală

 Starea generală: satisfăcătoare.

 Conștiința: clară.
 Atitudinea: activă.
 Facies: obișnuită, puțin tristă.
 Tipul constituțional: astenic. Conformația corpului: talia: 182cm; masa corpului:73kg.
 Tegumente și mucoase vizibile: culoare roz-pal. Umiditate-puțin mărită. Elasticitate- normală.
Erupții cutanate- absente. Temperatura 37 grade Celsius.
 Fanere: modificări de formă, consistență și culoare a unghiilor nu s-au depistat.
 Țesut adipos: subdezvoltat. Grosimea pliului în regiunea înghinală- 1,5cm.
 Edeme: apsente
 Ganglioni limfatici: nu se palpează.
 Craniul: proporțional; puncte dolore absente.
 Gâtul: proporțional. Pulsația patologică a carotidelor absentă. Turgescența venelor-absentă.
Glanda tiroidă nu se palpează.
 Mușchii: grad de dezvoltare- normal.
 Oasele: fără deformații și modificări rahitice,la percuție nedureroase.
 Sistemul articular: articulații normale,nedureroase în timpul mișcărilor active și pasive.

1.Aparatul respirator

Acuze: Dispnee expiratorie la efort fizic. Apare după urcatul pe scări și la un efort fizic exagerat. Pentru
diminuarea dispneei, pacientul ocupă o poziție sezîndă.De cele mai dese ori dispneea apare în timpul
noptii în jurul orei 3, deasemenea bolnavul acuză tusea chinuitoare, mai ales matinală declanșată de
contactul cu aerul rece sau care apare după fumatul unei țigări. Expectorația de obicei e mucoasă, de
culoare albă, alb-cenușie sau neagră, în caz de acutizare a bronșitei sputa devine muco-purulentă sau
purulenta. Sputa se elimină cu greu are o consistență vîscoasă.
Inspecția
Claviculele și omoplații sunt situați la același nivel, fosetele supra- și infraclaviculare sunt la fel de
pronunțate din ambele părți. Doar mușchii respiratori principali participă la actul respirator propriu-zis.
Tipul respirației: toracic; amplitudinea respirației –normală(500ml); ritmul -regulat; frecvența -18/min.
Retracții, bombări sau tumefieri toracice nu s-au depistat.
Palpare
Cutia toraciă: forma astenică; hemitoracele drept puțin întîrzie în actul respirator.
Elasticitate cutie toracică: normă
Puncte dolore: absente
Transmiterea vibrațiilor vocale: la nivelul plamînului drept se transmit mai putenic decît la cel stîng.
Percuția
Percuția comparativă: sunetul percutor clar-pulmonar în regiunile simetrice ale cutiei toracice, cu
excepția portiunii superioare a plămînului drept unde sunetul e mai mult submat.

Percuția topografică:

Înălţimea apexelor plămînilor dinăpartea Dreapta Stânga

Anterior 3cm deasupra 3cm deasupra
claviculei claviculei
Posterior la nivelul la nivelul
procesului procesului
spinos al spinos al
vertebrei C7 vertebrei C7
Lăţimea benzilor Kronig 5cm 5cm

Limita inferioară a plămînilor

lin. parasternală Spațiul V -
intercostal
lin. Medioclaviculară Coasta VI -

lin. axilară anterioară Coasta VII Coasta VII

lin. axilară medie Coasta VIII Coasta VIII

lin. axilară posterioară Coasta IX Coasta IX

lin. Scapulară Coasta X Coasta X

lin. Paravertebrală Apofiza Apofiza spinală

spinală a a vertebrei T 11
vertebrei T 11
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 6cm 6cm

Lăţimea hilului pulmonar 3cm 3cm

Auscultația: respirație aspră îndeosebi la nivelul plămînului drept, raluri ronflante/sibilante,

subcrepitante bilateral.
Bronhofonia: exagerată la nivelul plămînului drept lobul superior.

2.Aparatul cardiovascular
Acuze: dispnee expiratorie după un efort fizic exagerat sau în momentul urcării pe scări, uneori simte
palpitații.
Inspecția
Starea vaselor sanguine în regiunea gîtului: nu se observă supraumplere sau dilatare a venelor jugulare.
”Dansul carotidelor” absent. Colaterale venoase nu se determină.
Regiunea precordială: normă. Fără pulsații vizibile, fără ghibozitate cardiacă.
Palparea
Șocul apexian se palpează. Localizarea- spațiul intercostal 5 din stânga, vastitatea 1,5 cm, șoc apexian
jos, puterea slabă, rezistența normală.
Șocul cardiac spațiul 2 din stânga.
Freamăt catar absent. Pulsațiile epigastrică și hepatică- absente.
Percuția
Matitatea relativă: limita superioară- coasta a III-a, 1 cm spre stânga de linia sternală; limita dreaptă 1
cm lateral de limita dreaptă a sternului; limita stângă-1 cm medial de linia medio-claviculară stângă.
Matitatea absolută: limita superioară-coasta a III-a; limita dreaptă-marginea stângă a sternului; limita
stângă- 2 cm medial de linia medio-claviculară stângă.
Lățimea pediculului vascular- 5 cm.
Auscultația
Focarele mitral și tricuspid:același tablou ascultativ se aude mai bine zgomotul I. Este mai lung și mai jos
decât zgomotul II. Zgomotul I coincide cu pulsul pe arterele carotide.
Focarele aortal și pulmonar:Accentuarea zgomotului II pe artera pulmonară. Este mai înalt.
Focarul Erb-Botkin: intensitatea zgomotului II este mai mare decît a zgomotului I.
Frecvența bătăilor cardiace-85bpm.
Sufluri și frotații nu se depistează.
Examinarea vaselor sangvine
Gradul de pulsație-normal
Pulsul pe arterele radiale: simetric, bătăile cardiace clare,ritmice; frecvența 85 bpm, umplerea-puls plin,
amplitudinea normală, forma normală.
Tensiunea arterială: 125/75 mm Hg.

3. Aparatul Digestiv
Acuze: greață, vomă, constipație
Inspecția
Scădere ponderală timp de 1 săptămînă cu 5 kg. Examenul cavitatății bucale: fără miros fetid, mucoasa
de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă, curată, fără ulceraţii și depuneri. Patologii
dentare nu prezintă. Abdomenul are configurație normală.
Palparea
Palparea superficială: abdomenul indolor. Protecţie musculară şi hernii (ale liniei albe, ombilicale ) nu
se determină.

Semnul Sciotkin-Blumberg negativ.

Palpaţia profundă glisantă după metoda Obrazţov – Strajesco:

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, se determină garguiment, cu suprafaţa netedă. Cecul
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului nu se palpează. Colonul
ascendent și descendent nu se palpează.

Percuţia

La percuţie se determină sunet timpanic în toate locurile de proiecție a intestinului.

Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal prelungit. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.
Ficatul
Inspecţia: Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
Dimensiunile abdomenului- normale, rețele venoase dilatate nu s-au depistat.
Percuţia
Limitele și dimensiunile ficatului după Kurlov: între punctul 1 şi 2 – 12 cm; între punctul 3 şi 4 –10 cm;
între punctul 3 şi 5 – 9 cm. Ficatul nu proemină de sub rebordul costal.
Palpaţia
Marginea inferioară are suprafaţa ascuțită, suprafața ficatului este netedă. Indolor la palpare.
Vezica biliară și pancreasul nu se palpează.

4.Sistemul urinar
Acuze: nu prezintă
Inspecția
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc. Vezica urinară nu se palpează.
Percuţia
Simptomul Giordani negativ bilateral.
5. Sistemul hematopoietic
Acuze nu prezintă.
Inspecția:Tegumente roz-pal, unghii si par cu aspect normal, lucios
Palparea:ganglionii limfatici nu se palpează
Percuția: Percuția oaselor indoloră
Dimensiunile splinei: diametru longitudinal-10cm; diametru transversal-5 cm.
Auscultația: Frotație splenică absentă

6. Sistemul endocrin
Inspecţia
Modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine nu s-au depistat.
Inspecţia glandei tiroide: nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

7. Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate

Constiința: clară
Dispoziția: echilibrată; somn superficial
Sensibilitatea: în normă

Diagnosticul preliminar:

Bronșită cronică obstructivă mucopurulentă în acutizare , cauzată de acțiunea îndelungată a factorului

alergic, fumul de țigară. Pacientul este un fumător activ timp de 64 ani.La mometul adresării bronșita se
afla în stare de acutizare survenită pe urma unei eventuale răceli sau a aspirației aerului umed.

Metodele de investigații de laborator și instrumentale:

Analiza sîngelui:
Leucocitoză-13,4x109/l
Trombocitopenie-115x109/l
Eritrocite-4,2x1012/l
VSH-38.4

Analiza sputei:
a) macroscopică:muco-purulenta, de culoare galben cenusie.
b) microscopică: prezența leucocitelor neutrofile, detritusului celular, pneumococi.
Imunoglobulinele:
Ig E ridicate (din cauza factorului alergic, fumul de țigară)

Examenul radiologic:
Inima puțin mărită, diafragm normal,plămîni cu desen bronhovascular evident. Se mai observă opacități
liniare, plecînd din hil spre regiunile periferice pulmonare, pe dreapta în S3 fibroscleroză liniară
evidențiată.
Bulbul aortic evidențiat și bombat, unghiul dintre atriu și ventricul pe stînga neevidețiat (aspect de o
linie oblica, cauzată de hipertensiunea în mica circulație), hipertrofia ventriculului drept.
EKG:
Unda P de tip pulmonar (aspect gotic);
Unda R cu amplitudine crescută în V1, V2;
Ritm sinusal;
Tahicardie sinusală;
Bloc minor drep

Diagnosticul clinic:

Bronșită cronică obstructivă mucopurulentă în acutizare în IR II, acutizarea survenind pe fond de

suprarăceală.