Am examinat pacienta H.

M in varsta de 62 de ani din mediu urban cunoscuta cu Neoplasm Mamar drept

cu evidare ganglionara in 2017 pentru care este in tratament la domiciliu cu Tamoxifen(1-0-1), Hernie
ombilicala(operata in 2014) si HTA esentiala stadiu II care se prezinta pe sectia Medicala I pentru
urmatoarele acuze: - Pirozis, Regurcitatii, Greata, Varsaturi, Meteorism, Fatigabilitate,vertij

Din antecedentele heredo-colaterale aflam ca tatal a suferit de HTA si AVC, mama cunoscuta cu b.
Parkinson, iar sora de asemenea sufera de HTA.

Antecedentele personale fiziologice releva faptul ca menarha s-a instalat la varsta de 14 ani, avand un
ciclu menstrual regulat. Pacienta sustine ca a avut 5 sarcini dintre care 3 nasteri pe cale naturala fara
complicatii si 2 avorturi spontane. Menopauza a survenit la varsta de 55 ani, fiziologic, complicatiile fiind
absente.

Conditiile de viata si de munca sunt corespunzatoare, pacienta afirma serviciul intr-un mediu
toxic(textile,confectii), neaga consumul de alcool,tutun si cafea cat si alergiile medicamentoase si
alimentare.

Din istoricul bolii aflam ca boala actuala a debutat brusc,in urma cu 2 saptamani prezentand
urmatoarele acuze polimorfe:

 Pirozis de intensitate medie,aparut postprandial,mai ales seara cu o durata de 2-3h, ameliorat in

decubit dorsal
 Regurcitatii acide
 Greata
 Varsaturi in special matinale, fara continut alimentar, de culoare verzui
 Meteorism
 Fatigabilitate
 vertij .

Pacienta s-a prezentat in regim ambulatoriu pe sectia Medicala I in data de 30.10.2019,unde a fost
internata pentru investigatii si tratament de specialitate.

La internare pacienta se prezinta cu o stare de constienta pastrata, cooperanta, starea de nutritie releva
un IMC de 37 kg/m2 (obezitate gr.2), facies necaracteristic,tegumente si mucoase normal colorate,
fanere fara modificari patologice, sistem ggl. Superficial nepalpabil, Tesut adipos reprezentat in exces la
nivel abdominal, edeme periferice prezente cu Semnul Godeului pozitiv, dilatatii venoase la nivelul
membrelor inferioare bilaterale.

Sistem osteo articular aparent integru,mobil

Sistem muscular normoton normokinetic

Aparat respirator: Torace normal conformat,simetric bilateral, respiratie de tip costal inferior.

FR de 27 resp/min.

Suflu tubar prezent, murmur vezicular prezent bilateral cu o usoara diminuare la nivel apical. Fara raluri
supraadaugate. Saturatia O2 95%
Aparat cardiovascular: Zgomote cardiace ritmice,bine batute,fara sufluri supraadaugate.TA 140/100
mmhg, AV 90 bpm.

Aparat digestiv: Abdomen globulos,elastic,mobil cu miscarile respiratorii, cu o cicatrice periombilicala

postoperatorie, dureros la palpare in epigastru,hipocondru stang,flanc lateral stang.

La percutie s-a identificat timpanism,iar la auscultatie zgomote hidroaerice.

Tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si gaze.

Ficat: Marginea inferioara este neteda, palpabila la 1-2 cm sub rebordul costal, avand o consistenta
crescuta.Cai biliare nepalpabile.

Splina: nepalpabila.

Aparat renal: Loje renale libere, punctele ureterale nedureroase, Giordano negativ bilateral.

Pacienta afirma prezenta mictiunilor spontane asociate cu nicturie.

Sistem nervos,endocrin si organe de simt: OTS, ROT prezente bilateral.

Din elementele de anamneza, examen ob general si examen local m-am orientat catre o suferinta de tip
digestiv catre un dg de probabilitate de Sindrom Dispeptic asociat cu un sindrom asteno-adinamic.

In vederea conturarii unui diagnostic pozitiv au fost efectuate urmatoarele investigatii clinice si
paraclinice:

BIOLOGIC : hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie,ggt crescut,hipernatremie

UROCULTURA: crestere nesemnificativa a bacililor gram negativi, lactazo negative 2000 ucf/ml, fara ATB

COPROCULTURA: Antigen Helycobacter Pylori pozitiv

EKG: Ritm sinusal, AV 84 bpm, ax QRS normal, fara modificari de repolarizare.

Ecografie abdominala: ficat cu diametrul anteroposterior, lob hepatic stang de 7,5 cm, aspect fin
granular, moderat hiperecogen, diminuat AP, V. Porta si Cai biliare principale de dimensiuni normale.

Rinichi drept de 9,2 cm, Indice parenchimatos pastrat, sinus renal mai dispersat.

Rinichi stang cu axul lung de 9,2 cm, hiperreflectogen sinus renal, prezinta la nivel cortical anterior zone
hipoecogene transonice de pana la 0,7 cm.

Vezica urinara in semivacuitate.

Colecist destins, aspect hipoton, minim sediment decliv.

Splina omogena cu ax lung de 8 cm.

Ecografie tiroida: aspect difuz, neomogen sonic, dimensiuni reduse.

Endoscopie digestiva superioara: Esofag cu eroziuni liniare(grad 2) deasupra jonctiunii eso-gastrice.

Stomac cu mucoasa de aspect normal,fara leziuni, cu lichid de hipersecretie.

Pilor permeabil. Bulb-relatii normale.

In urma datelor culese din anamneza,examen obiectiv si examinari paraclinice, conturam diagnosticul
pozitiv principal de Boala de Reflux Gastro Esofagian cu Esofagita grad 2 si diagnosticele secundare
reprezentate de : Gastrita cu HP, Cistita, Sdr. Vertiginos, HTA esentiala std.2, Hipotiroidie clinica cu
eutiroidie , Dislipidemie, Obezitate gr.2, Neoplasm mamar drept operat, Hernie ombilicala operata.

Ca elemente de diagnostic diferential putem preciza:

Spasm esofagian

Fistula esotraheala

Cancer esofagian

Acalazia cardiei

Ulcer peptic

Malformatii congenitale: atrezie, stenoza duodenala si membrane antrale

Sindrom de intestin iritabil

Colelitiaza

Ischemia cardiaca.

Evolutie, prognostic si complicatii:

Evolutia naturala poate fi una lent favorabila in cazul in care pacienta respecta indicatiile terapeutice si
igieno-dietetice. Fiind vorba despre o patologie cronica, poate exista de asemenea si posibilitatea
recaderilor chiar si dupa tratament.

Complicatii

Aparute: Absente

Probabile: Digestive: Sangerari din eroziuni esofagiene, ulceratii, disfagie prin stenoze, esofagul Barett (
cu risc crescut de aparitie al adenocarcinomului esofagian),ulcer gastric.

Cardiovasculare: Pacienta prezinta un risc cv crescut datorita prezentei HTA, a obezitatii si a

dislipidemiei, afectiuni ce se pot complica cu accidente ischemice cardiace si cerebrale cat si cu
instalarea insuficientei cardiace.

Renale: cistite recidivante

Oncologice: Recidiva neoplasmului

Prognosticul vital,imediat este unul bun dar cu posibilitatea cronicizarii sau a recaderilor.

Tratament:

Tratamentul curativ pe perioada spitalizarii a fost reprezentat de:

URSOFALK-250mg-20 caps
CONTROLGAST DUO-680mg plus 80 mg-21 caps moi masticabile

METOCLOPRAMID-10mg-4cpr

METOPROLOL-50mg-6cpr

NOLET 5mg-7 cpr

TRIMETAZIDINA-35mg-14cpr

TERTENSIF-1,5mg-5 cpr

SUPOZITOARE cu GLICERINA pentru adulti 2100mg-2 supoz

Tratamentul indicat dupa externare:

Tertensif 1,5mg 1cpr pe zi in caz de HTA>140 MMHG

Preductal 2cpr pe zi

Kreon 25000 2cpr pe zi la mesele principale

Ursofalk 250 mg 2 cpr de 2 ori pe zi timp de 3 luni

Betaserc de 24mg 2 cpr pe zi o luna,urmat de evaluare neurologica in policlinica

Cura de eradicare a HP : Amoxicilina de 1000mg 2cpr o data pe zi timp de 10 zile

Klacid 250 mg de 2 ori cate 2 cpr pe zi timp de 10 zile

Controloc de 40 mg 1 cpr pe zi timp de o luna

Ulcamed de 2 ori 2 cpr pe zi

Zir Fos 1 plic pe zi la pranz,pe perioada trat cu ab

Atorvastatin 10 mg 1 cpr pe zi seara

Uractiv Forte de 2 ori cate un comprimat pe zi alternative cu Urisan timp de 10 zile

Cura de diureza: 1,5 2 l de apa pe zi

Regim igieno dietetic: hiposodat, de crutare digestive: evitarea alimentelor iritante/fierbinti/reci pentru
mucoasa gastrica

Continuarea tratamentului cu Tamoxifen de 1- mg 1-0-1 cu monitorizare oncologica perioadica

Recomandarea unui consult endocrinologic in policlinica.

Dupa 7 zile de internare, pacienta a fost externata in data de 5.11.2019 avand un status ameliorat