Dr Eghedi Madalina-Manuela, Medic rezident anul 3 – Medicina de Familie

Prezentare de caz – Medicina interna

Am avut de examinat pacientul I.D.F., de sex masculin, in varsta de 45 ani,

din mediul urban, care afirmativ ocupa doua locuri de munca stresante si nu se
cunoaste cu alergii. Acesta a fost internat prin serviciul de urgenta pe sectia de
Medicina Interna 2 a SCJUO din data de 14.06.2022.
Pacientul s-a prezentat in UPU, acuzand: dureri de mare intensitate la nivelul
epigastrului si mezogastrului cu iradiere posterioara care nu au cedat la
administrarea de No-Spa si Algocalmin la domiciliu, meteorism accentuat, greata,
varsaturi provocate de pacient, eructatii, asteno-fatigabilitate si valori tensionale
mari determinate la domiciliu (afirmativ 170/90 mmHg).
Din AHC (antecedentele heredo-colaterale) amintim: tata – DZ tip 2 (nu
poate preciza tratamentul), Angioplastie pentru Boala Coronatriana Trivasculara.
In ceea ce priveste APP (antecedentele personale patologice) acesta
prezinta: Poliglobulie, Steatoza hepatica si Hiperplazie de prostata documentate
ecografic, Insuficienta venoasa periferica cu Safenectomie dreapta.
Privitor la conditiile de viata, este casatorit, are un singur copil si locuieste
impreuna cu sotia si baiatul, la casa, intr-un mediu linistit si armonios in orasul
Oradea. Afirmativ, prezinta 2 locuri de munca: manager la o tipografie; si pastor a
2 Biserici Penticostale din mediul rural pentru care face naveta 3-4 zile pe
saptamana. Pacientul a precizat faptul ca ambele locuri de munca sunt stresante
si solicitante. Neaga consumul de alcool sau tigari, afirmativ, consuma 1-2 cafele
de tip Esspresso/zi, fara lapte si cu putin zahar.
Medicatia administrata anterior internarii: Nexium 20 mg 2x1tb/zi, Ursofalk
250mg 1-0-1 , Gaviscon suspensie orala 3x10 ml/zi (afirmativ tratament inceput
de 7 zile).

1
Istoricul Bolii:
Boala actuala a debutat insidios, afirmativ, in urma cu 3-4 luni, la un pacient
in varsta de 45 ani prin: senzatie de satietate precoce, meteorism abdominal
accentuat postprandial, eructatii frecvente postprandiale, tranzit intestinal
incetinit, pentru care s-a prezentat in serviciul privat de Gastroenterologie cu 7
zile anterior internarii pentru consult de specialitate si investigatii in urma carora
s-au decelat: steatoza hepatica grad 2 cu arii hipoecogene cel mai posibil de tip
„fatty free” cu indicatie de investigatie cu substanta de contrast, mica cantitate
de sludge biliar in colecist, fara semne clinice sa ecografice de colecistita pentru
care a primit tratament cu: Nexium 20 mg 2x1/zi, Ursofalk 250 mg 2x1/zi, Epicogel
3x10ml/zi. La 7 zile dupa consult, in data de 13.06.2022, pacientul relateaza ca a
avut o masa bogata in grasimi, fara consum de alcool, iar incepand cu miezul
noptii a inceput sa aiba greata si dureri abdominale, simptomatologie care se
exacerbeaza in cursul noptii, motiv pentru care a solicitat Serviciul de Urgenta. La
sosirea echiajului, acesta a prezentat intensificarea durerilor abdominale si valori
tensionale mari (180/100 mmHg) pentru care se decide prezentarea in serviciul
de urgenta a Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Oradea, unde s-au efectuat
investigatii in vederea stabilirii unui diagnostic si s-a administrat medicatie pentru
scaderea valorilor tensionale, valori care au crescut la 230/140 mmHg si AV: 150
b/min la sosirea in UPU (Furosemid 2 fiole si 1 Captopril sublingual), si terapie
antialgica si antispastica (no-spa, paracetamol, algocalmin). Ecografia abdominala
efectuata in UPU a decelat: meteorism abdominal accentuat, steatoza hepatica cu
plaje hipoecogene de crutare steatozica, COLECIST volum normal, minim sludge
biliar decliv, fara calculi, fara modificari parietale, chist polar inferior rinichi
drept, hipertrofie de prostata; iar ANGIO CT Aorta- fara modificari in sfera Aortica
si Digestiva. In urma stabilizarii pacientului, se decide internarea pe sectia de
Medicina Interna 2 in vederea investigatiilor si tratamentului de specialitate.
Examenul obiectiv, in momentul admisiei pacientului pe sectie, a decelat:
pacient afebril, cu o stare generala buna, stare de constienta pastrata, IMC=31,7
kg/m2 - obezitate grad 1, circumferinta abdominala de 99 cm, prezinta cicatrici
postoperatorii la nivelul membrului inferior drept, torace normal conformat, MV
prezent bilateral, SaO2: 99% in aa, zgomote cardiace ritmice, sincrone cu pp, TA:
150/100 mmHg, AV: 115 b/min, abdomen marit in volum pe seama paniculului
adipos, dureros spontan si la plaparea in epigastru si mezogastru, loje renale

2
libere, pacient orientat temporo-spatial si cu reflexe osteo-tendinoase prezente
bilateral.
Diagnoscticul CLINIC (de etapa): Sindrom dureros abdominal de cauza
neprecizata (posibila Pancreatita, Colecistita – le-am luat in calcul chiar daca
investigatiile paraclinice nu au pledat pentru ele), Sindrom Dispeptic, HTA in
puseu.
Paraclinic:
- Analizele de laborator: reconfirma poliglobulia (RBC-6,46 mil/ul (max 5,7),
HGB-19,2 g/dl (max 17,2), HCT-56,6%(max 49); deceleaza un sindrom de
hepatocitoliza usoara ( AST-60 U/L (max 34), ALT-59 U/L (max 55), o
dublare a valorii GGT –137 u/l (max 64)); fara sdr inflamator sau infectios
- Imagistic pe langa cele efectuate in UPU deceleaza: CT abdominal cu
substanta de contrast: Hepatomegalie cu marcata steatoza, Pancreas de
aspect normal
- EDS (gastroscopie) – Hernie hiatala axiala medie, Gastropatie eritematoasa
antro-corporeala cu Helicobacter pylori pozitiv. EDI (colonoscopie) –
Hemoroizi interni fara alte modificari.
- Tensiunea arteriala in dinamica: valori tensionale oscilante intre 130/80-
150/90 mmHg
Tratament pe parcursul internarii:
1. Regim igieno-dietetic de grutare hepatica si gastrica, hipolipidic, hiposodat,
hipoglucidic. Hidratare corespunzatoare. Repaos la pat.
2. Tratament medicamentos cu:
- Patogenic: Perindopril 10 mg 0-0-1, Amlodipina 10 mg 1-0-0, Furosemid 1
fiola la nevoie (TA>150/90 mmHg)
- Etiologic: tripla terapie pentru eradicarea Helicobacter pylori: Controloc 40
mg 2x1/zi, Claritromicina 500 mg 2x1/zi, Amoxicilina trihidrat 1000 mg
2x1/zi tratament pe care il continua la domiciliu dupa externare
- Ursofalk 250 mg 1-0-1, Gaviscon 3x10 ml/zi
- simptomatic: No-Spa 40 mg 2x1/zi la nevoie

3
Diagnosticul pozitiv:
1. Poliglobulie
2. Sindrom dureros abdominal persistent de cauza neprecizata
3. HTA esentiala grad 2 neglijata terapeutic
4. Steatoza hepatica
5. Gastropatie eritematoasa antro-corporeala
6. Infectie cu helicobacter pylori pozitiv
7. Hernie hiatala axiala
8. Hemoroizi interni
9. Hiperplazie de prostata
10.Chist cortical renal drept
11.Insuficienta venoasa periferica cu Safenectomie dreapta
12.Obezitate grad I (IMC: 31,7 kg/m2)
Diagnostic diferential pentru:
 Poliglobulie: policitemia secundara – saturatia de oxigen in limite normale
 Sindrom dureros abdominal:
o 1. Pancreatita acuta- amilaza, lipaza in limite normale (36 u/l, 39,79),
pancreas pe ecografie si CT fara modificari.
o 2. Colecistita acuta – analize de laborator in limite, colecist pe
ecografie si CT normal, aparent fara calculi.
o 3. Anevrism de Aorta – angioCT Aorta totraco-abdominala fara
modificari.
o 4. Infarct miocardic acut – EKG fara modificari, troponina normala
(hs-cTnI 5,69 ng/l)
o 5. Ocluzie intestinala – tranzit intestinal prezent, CT normal
o 6. Diverticulita – colonoscopia o infirma
o 7. TU colon, TU hepatic, TU gastric, TU pancreatic – CT+ecografie
fara modificari, EDS+EDI normal
 HTA esentiala – HTA secundara: renala sau hepatica se infirma din
investigatii; coarctatia de aorta – angioCT Aorta normal
 Steatoza hepatica: steatoza alcoolica -pacientul nu consuma alcool;
hepatita virala cronica – Ac HCV, Ag HBs negative

4
  Obezitatea prin tulburari de alimentatie – obezitate de cauze farmacologice
(se infirma din anamneza), endocrine
Complicatii posibile:
 Poliglobulia: formare de trombi- AVC ischemic, IMA; splenomegalie,
complicatii in sfera hematologica (leucemii)
 Gastropatia eritematoasa H.pylori pozitiva: ulcer gastro-duodenal, cancer
gastric in timp daca este netratata
 HTA: AVC hemoragic, hemoragie interna – in puseu
 Steatoza hepatica: hepatita cronica, ciroza hepatica
 Hemoroizi interni: rectoragie, anemie
 Hiperplazia de prostata: strictura uretra, retentie de urina, glob vezical,
infectie de tract urinar, litiaza renala
 Insuficienta venoasa periferica: ulcer varicos
 Chist renal: infectie, rupere chist, hidronefroza
Evolutie:
Evolutia a fost favorabila in urma tratamentului primit pe sectia de
Medicina Interna, afirmativ cu remiterea simptomatologiei. Pacientul a fost
externat in data de 16.06.2022 cu recomandari de tratament si control periodic
hematologic, gastroenterologic si cardiologic dupa externare.
In data de 18.06.2022, la 2 zile dupa externarea de pe sectia de Interne,
pacientul revine in UPU acuzand: dureri intense la nivelul hipocondrului drept,
greturi, asteno-fatigabilitate, subfebrilitate (37 grade celsius), afirmativ a
consumat alimente bogate in grasimi (mici) si a depus efort in cursul zilei.
Investigatiile paraclinice in UPU, ecografie abdominala, deceleaza: meteorism
abdominal accentuat, COLECIST cu pereti ingrosati circumferential (pana la 7
mm) ocupat in ½ de sludge ce inglobeaza multiplii microcalculi – COLECISTITA
ACUTA LITIAZICA.
Se decide internarea pacientului in sectia de Chirurgie 1 pentru tratament de
specialitate.
Analizele de laborator releva poliglobulie si scaderea (in limite normale) a GGT,
ALT, AST fata de analizele din urma cu 3 zile; fara sindrom inflamator sau infectios
in analize.
5
In data de 20.06.2022 se intervine chirurgical: Interventie Chirurgicala
Laparoscopica in vederea exciziei Colecistului. Intraoperator se constata sindrom
aderential, colecist mult destins cu pereti flegmonosi, locuit de multiplii
microcalculi. Se practica adezioliza, colecistectomie laparoscopica retrograda,
dren subhepatic. Postoperator a primit tratament antibiotic Cefort 2x1/zi,
antialgice (algocalmin), antiemetice, anticoagulant Clexane 0,6 ml/zi, reechilibrare
H-E.
Evolutia este una favorabila, se suprima tubul de dren si este externat cu
recomandari in data de 23.06.2022.
Particularitatea cazului:
- Pacient cu litiaza biliara nediagnosticata, in ciuda investigatiilor paraclinice
efectuate, complicata cu Colecistita acuta litiazica si operata.