Pr. D.T.

– 07 – PED
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC
SPITALUL CLINIC Ediţia nr. 1 ; Revizia nr. 0
ŞI TRATAMENT
MUNICIPAL
ÎN
“DR. GAVRIL Exemplar nr. 1
CETOACIDOZA DIABETICA
CURTEANU” ORADEA
LA COPIL Data implementarii:
04.01.2021

Nr. 32502 din 13.11.2020

APROB,
Director medical
Dr. Burtă Ovidiu

PROTOCOL MEDICAL

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN

CETOACIDOZA DIABETICA LA COPIL

Cod: Pr. D.T. – 07 – PED

Prezentul protocol a fost avizat în cadrul ședinței Consiliului Medical din data
de____________ (P.V. nr. _______ din ____________).

Echipa de Nume și prenume Funcția Semnătura

elaborare a
protocolului
Elaborat Dr. Cheregi Simona Medic primar pediatrie
Dr. Costea Stela Medic primar pediatrie
Dr. Popa Ana Medic primar pediatrie
Dr. Avram Anisoara Medic primar pediatrie
Elaborat Farm. Vidican Adriana Farmacist clinician

Situaţia ediţiilor şi a reviziilor în cadrul ediţiilor protocolului

Nr. Ediția Revizia Componenta Descriere modificare Data
Crt. revizuită
1. 1 0 Elaborare iniţială 12.11.2020

1. PARTEA INTRODUCTIVĂ
1
 Pr. D.T. – 07 – PED
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC
SPITALUL CLINIC Ediţia nr. 1 ; Revizia nr. 0
ŞI TRATAMENT
MUNICIPAL
ÎN
“DR. GAVRIL Exemplar nr. 1
CETOACIDOZA DIABETICA
CURTEANU” ORADEA
LA COPIL Data implementarii:
04.01.2021

1.1. Diagnosticul - Cetoacidoza diabetica reprezinta decompensarea metabolica

rezultata prin deficitul de insulina sever ( relativ sau absolut) sau prin excesul de
hormoni de contrareglare (cortizol, glucagon, hormoni de crestere,
epinefrina/norepinefrina).
1.2. Codul bolii – conform Listei codurilor de boală utilizate pentru codificarea
morbidității spitalicești: E10.11;
1.3. Utilizatorii și domeniul de aplicare (secții, specialități): Sectiile: Pediatrie, ATI -
Pediatrie, CPU;
1.4. Scopul protocolului:
1.4.1. Abordarea unitara de catre medicii sectiilor de pediatrie si ATI-pediatrie a
metodelor de diagnostic si tratament in cetoacidoza diabetica la copil.
1.4.2. Stabilirea și menținerea unui sistem unitar de diagnostic, terminologie,
clasificare, investigații paraclinice și tratament; implementarea protocolului
asigură reducerea variabilităţii de practică;
1.4.3. Oferă standarde auditabile, ce pot fi îmbunătăţite.
1.4.4. Reduce semnificativ riscurile asociate procesului de diagnostic și tratament al
Cetoacidozei diabetice:
- Agravarea stării de sănătate a pacientului.
- Apariția de I.A.A.M.
- Apariția de reclamații din partea pacienților/aparținătorilor în legătură cu
procesul de diagnostic și tratament al Cetoacidozei diabetice.
1.5. Definiţiile și prescurtările folosite în protocol :
CAD – cetoacidoza diabetica;
ECA – edem cerebral acut;
TRC - timp de recolorare capilara;
ISPAD - International Society for Pediatric and Adoescent Diabetes;
SGLT2 - sodiu-glucoza cotransportor 2;
IOT - intubatie oro-traheala;
sc-subcutanat.

1.6. Informaţie epidemiologică:

Cea mai frecventa cauza de mortalitate si morbiditate la copiii cu diabet zaharat, mai ales
la cei sub 5 ani. Aproximativ 40% din cazurile de debut ale diabetului sunt cu
cetoacidoza diabetica.

1.7. Documente de referință (reglementări) aplicabile protocolului:

o Ghiduri de practică medicală internaționale în vigoare – Ghid ISPAD 2018;
o Ghiduri de practică medicală naționale:

2
 Pr. D.T. – 07 – PED
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC
SPITALUL CLINIC Ediţia nr. 1 ; Revizia nr. 0
ŞI TRATAMENT
MUNICIPAL
ÎN
“DR. GAVRIL Exemplar nr. 1
CETOACIDOZA DIABETICA
CURTEANU” ORADEA
LA COPIL Data implementarii:
04.01.2021

o - Ghiduri nationale - Protocol de diagnostic și tratament în Pediatrie-2020 –

coordonator Prof. Dr. Doina Anca Plesca;
o - Ghid practic de pediatrie Washington, 2019,tradus de UMF Cluj- Napoca.
o Site-uri de referință: UptoDate. e-medicine.com;

2. DESCRIEREA PROTOCOLULUI, A METODELOR, A TEHNICILOR ŞI A

PROCEDURILOR
2.1. Clasificare:
Criterii biochimice de diagnostic ale CAD:
1. Hiperglicemie – glicemia venoasa peste 200mg% (11mmol/L);
2. pH venos sub 7,3 sau bicarbonat de Na sub 15 mmol/L;
3. Cetonemie (Betahidroxibutirat peste 3 mmol/L) sau cetonurie moderata/severa (++ sau
peste 100 mg%).
Nota: CAD euglicemica(valori moderat crescute ale glicemiei) in urmatoarele
conditii: pacientii partial tratati cu insulina, infometare(anorexie, post religios), dieta
low-carb, utilizarea in tratament a inhibitorilor de SGLT-2(Ex. Forxiga);
Clasificare:
1. Ușoară: pH intre 7,3-7,2; bicarbonat intre 10-15 mmol/L;
2. Medie: pH intre 7,1-7,2; bicarbonat intre 5-10 mmol/L;
3. Severă: pH sub 7,1; bicarbonat sub 5 mmol/L.

2.2. Anamneza:
- Istoric: de la 2 saptamani pana la 3-4 luni: poliurie, nicturie, polidipsie, astenie,
scădere ponderala.
Factorii de risc:
A. Cazurile nou diagnosticate:
- varsta sub 5 ani;
- diagnostic tarziu;
- conditii socio-economice precare.

B. Cazurile cunoscute:
-omiterea dozelor de insulina;
-control metabolic slab si episoade anterioare de CAD;
-zile de boala(infectii, enterocolite);
-interventii chirurgicale;
-tulburari psihice si de comportament alimentar;
-intreruperea pompelor de insulina;
3
 Pr. D.T. – 07 – PED
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC
SPITALUL CLINIC Ediţia nr. 1 ; Revizia nr. 0
ŞI TRATAMENT
MUNICIPAL
ÎN
“DR. GAVRIL Exemplar nr. 1
CETOACIDOZA DIABETICA
CURTEANU” ORADEA
LA COPIL Data implementarii:
04.01.2021

-pubertatea, adolescenta (mai ales la fete);

-consum de alcool;
-acces limitat la serviciile de sanatate.

2.3. Tabloul clinic:

Sindrom de deshidratare( de la minima la severa ); Socul hemodinamic este rar in
CAD;
- Tahicardie, hipotensiune arteriala;
- Tahipnee, respiratii ample acidotice (Kussmaul);
- Halena acetonemica , varsaturi, dureri abdominale;
- Tulburari de vedere;
- Confuzie, scaderea nivelului de constienta;
- Coma.

2.4. Investigațiile paraclinice

- Glicemia venoasa;
- Betahidroxibutirat din sange sau determinarea corpilor cetonici din urina;
- Astrup (pH, bicarbonat, Na, K, gaura anionica, lactat, gaze sangvine);
- Hemoleucograma (hemoglobina, hematocrit, leucocite);
- Uree, creatinina, amilazemie;
- Ca, Mg, proteine;
- Monitorizare EKG;
- Hemoglobina glicozilata, nu este necesara pentru managementul CAD dar poate evalua
durata hiperglicemiei.
-Calcularea gaurii anionice: Na-(Cl + HCO3); Valoarea normala -12mmol/l;
In CAD este de 20-30 mmol/l; Daca este peste 35 mmol/l se asociaza acidoza lactica;
-Calcularea Na corectat: Na+ 2x(glicemia-100/100);
-Calcularea osmolaritatii: 2 x Na plasmatic + glucoza in mmol/L(mg% :18); Valoarea
normala este de 275-295 mmol/L;
In CAD este 300-350mmol/L.
Nota: Determinarea raportului albumină (proteine)/creatinină în urină proaspăt emisă sau
albuminurie (proteinurie) în urina din 24 ore, este obligatorie la bolnavii internați cu diabet
zaharat, boli cardio-vasculare, HTA, antecedente familiale de BCR (dializă/transplant).

2.5. Diagnostic pozitiv : anamneza, tablou clinic si criterii biochimice enumerate mai
sus;

2.6. Diagnosticul diferențial

- Afecțiuni respiratorii (pneumonie, astm bronsic, bronsiolita);
4
 Pr. D.T. – 07 – PED
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC
SPITALUL CLINIC Ediţia nr. 1 ; Revizia nr. 0
ŞI TRATAMENT
MUNICIPAL
ÎN
“DR. GAVRIL Exemplar nr. 1
CETOACIDOZA DIABETICA
CURTEANU” ORADEA
LA COPIL Data implementarii:
04.01.2021

- Abdomen acut chirurgical;

- Status hiperglicemic hiperosmolar;
- Acidoza lactica;
- Alte cauze de coma( neurologica, uremica, hipoglicemica, intoxicatie cu etilenglicol,
methanol);

2.7. Complicații:
- edemul cerebral acut
- hipopotasemia
- acidoza hipercloremica
- alcaloza hipocloremica (ca urmare a folosirii in exces a bicarbonatului)
- hipocalcemia, hipomagnezemia
- hipofosfatemia severa(datorita intarzaierii realimentarii peste 24 ore)
- hipoglicemia
- sepsis, insuficienta renala acuta
- alte complicatii ale SNC: tromboza de sinus venos, tromboza de artera bazilra,
hemoragie intracraniana, infacul cerebral
- pancreatita acuta
- tulburari de concentrare
Edemul cerebral acut- cea mai severa complicatie; incidenta 0,5-0,9%;
Factorii de risc:
-varsta sub 5 ani;
-diabet zaharat la debut;
-durata lunga a simptomelor;
-acidoza metabolica severa la debut;
-scaderea rapida a osmolaritatii plasmatice;
-tratamentul cu bicarbonat pentru corectarea acidozei, volum mare de lichide dat in
primele 4 ore, admnistrarea insulinei in prima ora;

Semne si simptome:
- debutul cefaleei sau agravarea dupa initierea terapiei;
-varsaturi;
-schimbarea statusului neurologic(iritabilitate, confuzie, letargie, incontinenta);
-semne neurologice specifice(paralizie de nervi cranieini, edem papilar);
-triada Cushing( HTA, bradicardie, deprimare respiratorie) -apare tardiv;
-scaderea saturatiei in oxigen;
Debutul este mai frecvent in primele 12 ore dar poate apare si in 24-48 ore.

5
 Pr. D.T. – 07 – PED
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC
SPITALUL CLINIC Ediţia nr. 1 ; Revizia nr. 0
ŞI TRATAMENT
MUNICIPAL
ÎN
“DR. GAVRIL Exemplar nr. 1
CETOACIDOZA DIABETICA
CURTEANU” ORADEA
LA COPIL Data implementarii:
04.01.2021

Tratament:
-este urgenta;
-reducerea ritmului de admnistrare a lichidelor la maxim 2-2,5 l /m2/zi( cantitatea
de lichide perfuzate se reduce cu o treime) , fara a produce hipotensiune arteriala;
-Manitol 0.5-1 g /kg iv in 15-30 min; alternativa la Manitol NaCl 3% 2,5-5 ml/kg
15-30 min;
-ridicarea patului la 30 grade;
-IOT la pacientii cu deprimare respiratorie datorita afectarii neurologice;
-investigatiile imagistice(CT, IRM) nu constituie o prioritate , in defavoarea
tratamentului doar daca sunt semne neurologice pentru o complicatie care necesita
tratament neurochirurgical(tromboza de sinus venos, hemoragie intracraniana,
infarctul cerebral);

Acidoza hipercloremica
-este consecinta folosirii solutiilor de rehidratare bogate in clor(ser fiziologc 0,9%,
KCl7,4 %).Este definita ca raportul Cl/Na peste 0,79.
-poate masca rezolutia cetoacidozei diabetice;
-se remite spontan;
-se poate evita prin folosirea solutiilor sarace in clor(K acetat, Ringer lactat, ser
fiziologic 0,45%).

Măsuri de urgență
- Examenul clinic complet (se cauta o posibila cauza infectioasa );
- Greutate, talie, suprafata cutanata;
- Examenele paraclinice enumerate anterior;

-Evaluarea gradului de deshidratare :

- Este imprecisa ;
- Intre 5-10%: prelungirea TRC peste 2 secunde, scaderea tonusului muscular, mucoase uscate,
ochi infundati in orbite, fara lacrimi, extremitati reci. Cu cat sunt mai multe semne clinice cu
atat gradul de deshidratare este mai sever.
- Peste 10%(rar): puls slab perceptibil, hipotensiune arteriala, oligurie.
In general CAD medie – gradul de deshidratare este de 5-8% ;
CAD severa – gradul de deshidratare este de 10%.

- Evaluarea nivelului de constienta (scorul Glasgow);

- Securizarea cailor aeriene, oxigenoterapie;
- Sonda nazogastrica;

6
 Pr. D.T. – 07 – PED
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC
SPITALUL CLINIC Ediţia nr. 1 ; Revizia nr. 0
ŞI TRATAMENT
MUNICIPAL
ÎN
“DR. GAVRIL Exemplar nr. 1
CETOACIDOZA DIABETICA
CURTEANU” ORADEA
LA COPIL Data implementarii:
04.01.2021

- Monitorizare cardiaca;
- Doua catetere venoase;
- Soda urinara numai la cei inconstienti;
- Pacientii febrili – se recolteaza culturi (hemocultura, urocultura, SNF), se da o doza de
antibiotic cu spectru larg.
De evitat:
IOT – creste riscul de ECA ;
Cateterul venos central – risc de tromboza, insulina se da in mod discontinuu.

2.8. Criterii de spitalizare

Se interneaza intr-un departament cu personal specializat in tratamentul CAD, cu ghiduri
valabile si acces la laborator/monitorizare Astrup.
Criterii de internare in ATI: - durata lunga a simptomelor;
- tulburari circulatorii;
- scaderea nivelului de constienta;
- risc crescut de edem cerebral acut (sub 5 ani, acidoza severa,
PCO2 scazuta, uree crescuta).
Pacientii cu diabet zaharat stabil(pH peste 7,3, bicarbonat peste 15 mmol/L, cetonurie
moderata), cu parinti educati in privinta managementului zilelor de boala, a hiperglicemiei si
cetozei dar fara deshidratare se pot ingriji la domiciliu sau la centrele medicale din ambulator.

2.9. Tratamentul ( igieno-dietetic, etiologic, patogenetic, simptomatic, tratamentul

chirurgical, dacă este cazul)

Obiective:
A. Corectarea deshidratarii, acidozei, tulburarilor electrolitice;
B. Scaderea osmolaritatii si glicemiei pana aproape de valoarea normala;
C. Monitorizarea si tratamentul complicatiilor;
D. Evaluarea factorilor declansatori.

2.9.1. Terapia hidrica:

In CAD severa : bolus de 10ml/kg/corp ( maxim 500 ml) ser fiziologic 0,9% in 60 min (se pot
folosi si Ringer, sol Hartman, Plasmalyte). Nu se dau solutii coloide. Dacă tulburările circulatorii
sunt severe ( în stare de șoc) se administreaza mai rapid în 30 min si se mai repeta inca un bolus.

Terapia hidrica cuprinde asigurarea necesarul de mentinere si inlocuirea deficitului.

Calcularea necesarului de mentinere:
1. Formula Holiday-Segar(mai ales pentru cei sub 30 kg):

7
 Pr. D.T. – 07 – PED
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC
SPITALUL CLINIC Ediţia nr. 1 ; Revizia nr. 0
ŞI TRATAMENT
MUNICIPAL
ÎN
“DR. GAVRIL Exemplar nr. 1
CETOACIDOZA DIABETICA
CURTEANU” ORADEA
LA COPIL Data implementarii:
04.01.2021

- sub 10 kg : 100 ml/kgc/24 ore;

- 10-20 kg:1000 ml plus 50 ml/kgc pentru fiecare kg peste 10;
- peste 20 kg:1500 ml plus 20 ml/kgc pentru fiecare kg peste 20;
2. Folosirea SC= Gx4+7/G+90; peste 10 kg(mai utila pentru cei peste 30 kg);
necesar de lichide 1500 ml/m2 pentru 24 ore;

Calcularea deficitului:
Greutatea x 10 x gradul de deshidratare;

Deficitul calculat se admnistreaza pe 48 ore, impreuna cu necesarul de mentinere pe fiecare zi.

Volumul de lichide administrate (bolus, PEV continua, lichide oral) este initial de 1,5-2 ori mai
mare decat necesarul de mentinere si de 1-1,5 ori mai mare dupa ce acidoza se rezolva.
Se admnistreaza ser fiziologic 0.9%, Ringer lactat. Nu se folosesc solutii coloide.
La copiii obezi se calculeaza la greutatea ideala pentru talie si la cei peste 30 kg nu se depaseste
de doua ori necesarul de mentinere.
Daca glicemia scade sub 250 mg% sau scade cu peste 100 mg% pe ora se foloseste glucoza 5
%( uneori si 10%) , cu acelasi ritm de perfuzie , in asa fel incat glicemia sa se mentina intre 150-
250 mg%.
Na corectat trebuie sa creasca cu 0.5 mmol/L pentru scaderea glicemiei cu 20 mg%.

Ritm de hidratare in cetoacidoza diabetica severa(deshidratare 10%)-acopera necesarul

de mentinere si deficitul

GREUTATEA RITM DE PEV PENTRU TERAPIA HIDRICA

COPILULUI PENTRU CORECTAREA ACIDOZEI(24-48 ORE)
10 kg 6 ml/kgc/h
10-19 kg 5ml/kgc/h
20- 39 kg 4ml/kgc/h
40-59 kg 3.5 ml/kgc/h
60-80 kg 3ml/kgc/h

2.9.2. Insulinoterapia:
Este esentiala pentru stabilirea metabolismului celular normal, supresia lipolizei si cetogenezei si
normalizarea glicemiei.
Terapia cu insulina iv este sigura si eficienta; se foloseste insulina umana regulara (Humulin
R, dilutie cu ser fiziologic de 1ui/ml).

8
 Pr. D.T. – 07 – PED
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC
SPITALUL CLINIC Ediţia nr. 1 ; Revizia nr. 0
ŞI TRATAMENT
MUNICIPAL
ÎN
“DR. GAVRIL Exemplar nr. 1
CETOACIDOZA DIABETICA
CURTEANU” ORADEA
LA COPIL Data implementarii:
04.01.2021

Prepararea dilutiei : 0,5 ml Humulin R (50 ui) se adauga in 50 ml ser fiziologic. Se foloseste o
cale venoasa separata pentru admnistrare.
Se incepe la o ora dupa initierea terapiei cu fluide . Se foloseste pana la rezolutia CAD(pH peste
7.3, bicarbonat peste 15 mmol/l, Beta hidroxibutirat sub 1 mmol/L). Cetonuria nu este un
criteriu de continuare a PEV cu insulina;

In CAD severa doza este intre 0,05-0,1 ui/kgc/ora.

In CAD medie doza este de 0.05 ui/kgc/h si de 0.03 ui/kgc/h la cei sub 5 ani.
S-a demostrat ca doza de 0,05 ui/kgc/h este la fel de eficienta ca si doza de 0,1ui/kgc/h.
Nu se foloseste bolus intravenos: creste riscul de edem cerebral acut, scade brusc presiunea
osmotica, agraveaza hipopotasemia. In conditiile in care nu se poate asigura PEV continua cu
insulina se poate lua in considerare admnistrarea unui bolus intravenos de Humulin R 0.1
ui/kgc.
La pacientii cu sensibilitatea crescuta la insulina (copii mici cu CAD, status hiperglicemic
hiperosmolar, pacientii cunsocuti cu diabet zaharat si tratati cu insulina) doza se poate reduce de
la 0,05 la 0,03ui/kg/zi;
Timpul si doza de admnistrare a insulinei trebuie reduse la minim pentru a evita hipopotasemia
severa.
Daca parametrii Astrup nu se amelioreaza se iau in considerare alte cauze care influienteaza
raspunsul la insulina(infectie, erori in prepararea si admnistrarea insulinei);
Glicemia trebuie sa scada treptat cu 40-90 mg% pe ora . Când glicemia ajunge in jur de 250-
300mg% se asociaza și glucoza 5% sau 10% la terapia de hidratare.

In CAD usoara, cand nu se poate administra Humulin R iv si nu sunt tulburari circulatorii, se

administreaza subcutanat :
- Analogi de insulina (Lispro-Humalog , Aspart-Novorapid): initial 0.3 ui /kgc sc
apoi 0.15-0.2 ui/kgc la 2-3 ore; Daca glicemia scade sub 250 mg % si acidoza nu se
corecteaza se admnistreaza 0.05 ui/kgc la 2-3 ore pentru a mentine glicemia in jur de
200 mg%.
- Humulin R 0,1 ui/kgc la interval de 2-3 ore;

2.9.3. Corectarea potasemiei

In CAD deficitul de K este de 3-6 mmol/kgc, mai ales intracelular;
Corectarea acidozei si tratamentul cu insulina poate sa duca la scaderea rapida a potasemiei, cu
risc de aritmii cardiace; Corectarea potasemiei se face in functie de valoarea K seric, daca nu
este prezenta insuficienta renala.
Hipopotasemie (sub 3 mmol/L) se da KCl 7,4 % 20 mmol/l de lichid perfuzabil, imediat cu
bolusul de ser fiziologic si inainte de initierea insulinoterapiei; Daca K este sub 2,5 mmol/l se

9
 Pr. D.T. – 07 – PED
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC
SPITALUL CLINIC Ediţia nr. 1 ; Revizia nr. 0
ŞI TRATAMENT
MUNICIPAL
ÎN
“DR. GAVRIL Exemplar nr. 1
CETOACIDOZA DIABETICA
CURTEANU” ORADEA
LA COPIL Data implementarii:
04.01.2021

temporizeaza admnistrarea insulinei (pana creste la 2.5 mmol/l) pentru a reduce riscul de
complicatii cardio-pulmonare si neuromusculare.
Normopotasemie( 3-5.5 mmol/l) se de KCl 7,4 % 20-40 mmol/l de lichid perfuzabil,
concomitent cu terapia hidrica si initierea insulinoterapiei;
Hiperpotasemie (peste 5,5 mmol/L) se da KCl 7,4 % dupa reluarea diurezei;
La doze mari (40mmol/l) este necesara monitorizarea EKG.

2.9.4.Tratamentul acidozei
Acidoza este reversibila prin hidratare si insulinoterapie;
Admnistrarea de bicarbonat de Na poate creste riscul de ECA si de hipopotasemie;
In caz de hiperpotasemie sau pH sub 6.9 -7 se admnistreaza bicarbonat Na 8,4 % 1-2 mmol/kg-
60 min in perfuzie.

2.10. Evoluție, monitorizare pe durata internării :

-este meticuloasa si necesara pentru adaptarea terapiei;
Se monitorizeaza din ora in ora:
-semnele vitale(AV, RR, TA, SaO2);
-semne neurologice sugestive pentru ECA;
-ritmul de administrare a insulinei;
-lichidele perfuzate si diureza;
-glicemia capilara;
-EKG.

Se monitorizeaza la 4-6 ore( sau mai repede in functie de evolutia clinica):electroliti, pH

gaze arteriale, uree, calciu, magneziu, fosfat, HLG, cetonemia/cetonuria.

2.10.1. Trecerea la terapia bazal-bolus

Lichidele per os se introduc cand starea generala se amelioreaza(acidoza medie,
cetonuria poate fi prezenta);
Dupa corectarea acidozei (pH peste 7.3) se trece la terapia bazal-bolus cu insulina rapida
si bazala; se incepe de obicei cu momentul mesei;
Analogii rapizi de insulina(Aspart-Novorapid, Lispro-Humalog, Glulizina-Apidra) se
admnistreaza cu 15-30 min inainte de a opri perfuzia cu insulina;
Insulina umana regulara (Humulin R) se admnistreaza cu 1-2 ore inainte de a opri PEV
cu insulina;
Insulina intermediara(Determir-Levemir) si lenta (Glargina-Lantus) se administreaza
concomitent cu PEV cu insulina umana , dar ritmul PEV se reduce treptat;

10
 Pr. D.T. – 07 – PED
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC
SPITALUL CLINIC Ediţia nr. 1 ; Revizia nr. 0
ŞI TRATAMENT
MUNICIPAL
ÎN
“DR. GAVRIL Exemplar nr. 1
CETOACIDOZA DIABETICA
CURTEANU” ORADEA
LA COPIL Data implementarii:
04.01.2021

2.11. Criterii de externare

- criterii de trecere la terapia bazal-bolus cu insulina;

2.12. Monitorizarea după externare:

- continuarea tratamentului specific instituit in sectia de pediatrie:
- dieta adaptata varstei si nevoilor energetice(45-55%, glucide, 15-20% proteine, 25-30%
lipide);
- insulinoterapie bazal-bolus cu 4-5 injectii /zi;
- monigorizarea glicemiei pre- si postprandial ;
- educatie medicala specifica;

3. RESURSE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE APLICĂRII

PROTOCOLULUI
3.1. Resurse umane, competențe necesare (descrise pe nivele de activitate, exemplu:
spitalizare de zi, spitalizare continuă):
- medic specialist pediatrie, medic specialist anestezie terapie intensiva;
- asistent medical;
- protocolul se aplica la cazurile de spitalizare continua , in sectiile Pediatrie si
ATI ale Spitalului Clinic Municipal Dr. G. Curteanu Oradea;

3.2. Resurse materiale, echipamente medicale:

- materiale necesare pentru recoltarea probelor de laborator;
- sonda nazogastrica, sonda urinara, catetere venoase, perfuzoare;
- infuzomate, seringi automate;
- monitor cardiac, pulsoximetru, glucometru;
- sursa de oxigen si masca pentru admnistrare;
- aparat Astrup;
- insulina Humulin R, ser fiziologic 0,9%, ser fiziologic 0,45%, glucoza
5%, glucoza 10 %, Ringer lactat, KCl 7, 4 %, bicarbonat de Na 8,4 %, Manitol,
antibiotice cu spectru larg;

3.3. Soluții alternative în cazul imposibilității asigurării resurselor – inclusiv

colaborările intrainstituționale și interinstituționale – nu este cazul

4. RESPONSABILITĂȚI ȘI RĂSPUNDERI ÎN DERULAREA ACTIVITĂȚII

Nr. Acțiunea / operațiunea Responsabil Termen
crt.
1 Stabilire diagnostic (anamneză, examen, Medic curant/de garda La internare
indicare analize, explorări funcţionale
11
 Pr. D.T. – 07 – PED
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC
SPITALUL CLINIC Ediţia nr. 1 ; Revizia nr. 0
ŞI TRATAMENT
MUNICIPAL
ÎN
“DR. GAVRIL Exemplar nr. 1
CETOACIDOZA DIABETICA
CURTEANU” ORADEA
LA COPIL Data implementarii:
04.01.2021

etc)
Luare decizie de internare Medic curant/de garda
2
Obţinere acord informat din partea Medic curant/de garda La internare
pacientului / reprezentantului legal la Asistent medical
3
internare şi în diverse faze critice din
timpul spitalizării
Stabilire tratament Medic curant/garda La internare
4
Aplicare tratament Asistent medical Pe toata
5 perioada

Evoluţie şi monitorizare pe durata Medic curant/de garda Pe toata

6 internării a parametrilor Asistent medical perioada

Completare şi Implementare FOCG Medic curant/de garda Pe toata

7 perioada

Completare şi Implementare Plan de Asistent medical Pe toata

8 îngrijiri Infirmier perioada

Luare decizie pentru examene / Medic Şef Secţie Cand este cazul
9 investigaţii cu costuri ridicate (dacă este
cazul)
Luare decizie de transfer (dacă este cazul) Medic Cand este cazul
10 curant/garda
Medic Şef Secţie
Luare decizie de externare a pacientului Medic curant
11
Monitorizare post-externare Medic curant
12

5. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL

5.1. Reglementări juridice – nu e cazul
5.2. Nivel de competenta, grade academice universitare
5.3. Eventuale studii clinice (derulate în spital, aprobate de către Comisiile de Etică),
care permit abaterea de la protocol. Responsabilitate legală: În caz de necesitate,
clinicienii vor apela la judecata clinică, cunoştiinţele şi experienţa pe care le au pentru
a decide abaterea de la protocolul dezvoltat – nu e cazul
Abaterile de la prevederile protocolului dezvoltat se vor documenta și se vor argumenta, ţinând
cont de circumstanţele individuale ale fiecărui bolnav, de opţiunile exprimate de către pacient și

12
 Pr. D.T. – 07 – PED
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC
SPITALUL CLINIC Ediţia nr. 1 ; Revizia nr. 0
ŞI TRATAMENT
MUNICIPAL
ÎN
“DR. GAVRIL Exemplar nr. 1
CETOACIDOZA DIABETICA
CURTEANU” ORADEA
LA COPIL Data implementarii:
04.01.2021

de experienţa clinică a practicianului. Abaterile justificate medical prin particularitățile cazului

pot fi legate de:
- Vârste extreme;
- Sex;
- Comorbidități;
- Complicații;
- Comportamente alimentare, sociale, profesionale, culturale, religioase;
- Atitudinea față de boală a pacientului, etc.

6. INDICATORI DE ANALIZĂ A EFICIENȚEI ȘI EFICACITĂȚII

PROTOCOLULUI

Nr. crt. Denumire indicator de eficienţă/eficacitate

1. Proporţia pacienţilor reinternaţi (fără programare) în intervalul de 30 de zile de la
externare cu diagnostic de Cetoacidoza diabetica, în ultimul an calendaristic.
2. Numărul de pacienți internați cu diagnostic Cetoacidoza diabetica care au dezvoltat
complicații, în ultimul an calendaristic.
3. Procentul pacienţilor internaţi şi transferaţi către alte spitale din total pacienţi
internaţi cu diagnostic de Cetoacidoza diabetica, în ultimul an calendaristic.
4. Numărul de reclamaţii/plângeri ale pacienţilor legate de pacienții internați cu
diagnostic de Cetoacidoza diabetica, în ultimul an calendaristic.
5. Rata infecţiilor asociate asistenţei medicale pentru pacienții cu diagnostic de
Cetoacidoza diabetica, în ultimul an calendaristic.

7. LISTA DE DIFUZARE
Nr.
Scopul difuzării Microstructura/Persoana Data difuzării Semnătura
crt.

1. Aplicare

2. Evidenţă Serviciul MCSS

13
 Pr. D.T. – 07 – PED
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC
SPITALUL CLINIC Ediţia nr. 1 ; Revizia nr. 0
ŞI TRATAMENT
MUNICIPAL
ÎN
“DR. GAVRIL Exemplar nr. 1
CETOACIDOZA DIABETICA
CURTEANU” ORADEA
LA COPIL Data implementarii:
04.01.2021

8. CUPRINS
1. PARTEA INTRODUCTIVĂ ............................................................................................ 2
1.1 Diagnosticul .............................................................................................................. 2
1.2 Codul bolii ................................................................................................................ 2
1.3 Utilizatorii și domeniul de aplicare .......................................................................... 2
1.4 Scopurile protocolului. .............................................................................................. 2
1.5 Definiţiile și prescurtările folosite în protocol .......................................................... 2
1.6 Informaţie epidemiologică ......................................................................................... 2
1.7 Documente de referință (reglementări) aplicabile protocolului ................................ 2
2. DESCRIEREA PROTOCOLULUI, A METODELOR, A TEHNICILOR ŞI A
PROCEDURILOR ........................................................................................................... 3
2.1. Clasificare și etiologie ............................................................................................ 3
2.2. Anamneza ................................................................................................................ 3
2.3. Tabloul clinic .......................................................................................................... 4
2.4. Investigațiile paraclinice ......................................................................................... 4
2.5. Diagnostic pozitiv ...................................................................................................... 4
2.6. Diagnosticul diferențial ............................................................................................. 4
2.7. Complicații, măsuri de urgență ................................................................................... 5
2.8. Criterii de spitalizare, criterii de transfer în terapie intensivă sau în alt spital de
rang superior .............................................................................................................. 7
2.9. Tratamentul .............................................................................................................. 7
2.10. Evoluție, monitorizare pe durata internării ................................................................ 10
2.11. Criterii de externare .................................................................................................... 11
2.12. Monitorizarea după externare ..................................................................................... 11
3. RESURSE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE APLICĂRII PROTOCOLULUI
................................................................................................................................................ 11
3.1. Resurse umane, competențe necesare ....................................................................... 11
3.2. Resurse materiale, echipamente medicale ................................................................. 11
3.3. Soluții alternative în cazul imposibilității asigurării resurselor ................................. 11
4. RESPONSABILITĂȚI ȘI RĂSPUNDERI ÎN DERULAREA ACTIVITĂȚII
............................................................................................................................................... 11
5. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL ............................................................ 12
6. INDICATORI DE ANALIZĂ A EFICIENȚEI ȘI EFICACITĂȚII PROTOCOLULUI
................................................................................................................................................ 13
7. LISTA DE DIFUZARE....................................................................................................... 13
8. CUPRINS .............................................................................................................................. 14
9. ANEXE ……………………………………………………………………………………. 15

ANEXA 1
14
 Pr. D.T. – 07 – PED
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC
SPITALUL CLINIC Ediţia nr. 1 ; Revizia nr. 0
ŞI TRATAMENT
MUNICIPAL
ÎN
“DR. GAVRIL Exemplar nr. 1
CETOACIDOZA DIABETICA
CURTEANU” ORADEA
LA COPIL Data implementarii:
04.01.2021

EVALUARE INITIALA

ANAMNEZA CLINIC PARACLINIC

poliurie, polidipsie, scadere in greutate, deshidratare, respiratiihiperglicemie, cetonurie,

astenie, dureri abdominale, confuzie, varsaturi acidotice, varsaturi, halenaacidoza metabolica, retentie
acetonemica, letargie, coma azotata, hiponatremie

DIAGNOSTICUL CAD

SOC, SCADEREA NIVELULUI DESHIDRATARE DESHIDRATARE USOARA,

DE CUNOSTINTA, COMA PESTE 5%, RESPIRATII TOLEREAZA LICHIDELE PER
ACIDOTICE, VARSATURI OS

Initial resuscitare, oxigen, sonda Bolus de ser 0,9% 10 ml/kg, 1 ora Insulinoterapie sc
nazogastrica, bolus cu ser apoi terapia hidrica Hidratare orala. Daca nu se
fiziologic 10-20 ml/kg 1-2h, se se calculeaza necesarul care se amelioreaza se trece la coloana
repeta la nevoie. Se continua cu admnistreaza pe 48 ore doi.
coloana doi. ser fiziologic 0,9%,Ringer lactat
KCl 7, 4 % 20-40 ml/l
In paralel insulinoterapie (Humulin R) iv in perfuzie, 0,05-0,1 ui/kg/h, la 1 ora dupa administrarea
bolusului de ser fiziologic

Monitorizarea glicemiei la 1 ora, electrolitii la 2-4 ore, diureza, aportul de lichide, status
neurologic, EKG

Acidoza nu se amelioreza Glicemia scade la 250-300mg% Neurologic: cefalee, iritabilitate,

sau cu mai mult de 90 mg% pe ora bradicardie, scaderea nivelului de
cunostinta, semne neurologice
specifice
Reevaluarea hidratarii, dozei de Se adauga glucoza 5%(la nevoie Se exclude hipoglicemia.
insulina si modul de administrare, 10%). Insulina se scade la 0.03- EDEM CEREBRAL ACUT
sepsis 0.05 ui/kg/h
AMELIORARE CLINICA Manitol 0,5-1 g iv, reducerea
lichidelor cu o treime,
lichide per os, insulinoterapie sc CT/IRM CRANIU numai dupa
stabilizarea pacientului

15