Avizat

Președinte CM

Nume și Prenume

PROTOCOL PRIVIND DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL

NEUROPATIILOR DIABETICE

1. SCOP/NECESITATEA ELABORARII pag. 2

2. DOMENIU DE APLICARE pag. 2

3. DOCUMENTE DE REFERINTA, DEFINITII SI ABREVIERI pag. 2-3

4. DESCRIEREA PROTOCOLULUI pag. 3

5. RESURSE TEHNICO-MATERIALE pag. 13

Cod ISO 9001

Întocmit: Dr.Koos Etelca
PROTOCOL PRIVIND
Verificat: Director medical, DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL -nr. protocol 751.25.01.01
Dr.Onel Mircea NEUROPATIILOR DIABETICE
-ediţie I
Aprobat:Manager SCJUA, -revizie 2
Ec. Lucuta Carmen
-nr. exemplare 2
Data:30.12.2019
Pag. 1 din 14
Exemplar nr. 1
 6. RESPONSABILITĂTI pag. 13

7. INDICATORI DE MONITORIZARE/RISCUL pag. 3

1. SCOP/NECESITATEA ELABORARII

De a contura principalele elemente de diagnostic și conduită terapeutică , într-o viziune

unitară , in vederea cresterii calitatii actului medical asigurandu-se acelasi tip de tratament
tuturor pacientilor.

2. DOMENIU DE APLICARE

Ambulatorul și secția de Diabet zaharat, nutriție și boli metabolice dar și alte secții clinice, în
cadrul protocoalelor de colaborare intersecții SCJU Arad.

3. DOCUMENTE DE REFERINTA, DEFINITII SI ABREVIERI

3.1 Legislație/Bibliografie

-Ghidul medical pentru ingrijirea pacientilor cu diabet zaharat, publicat in Monitorul Oficial
608 bis din 3 septembrie 2009, actualizat, revizuit in iulie 2015 si definitivat in ianuarie 2016 de
Comisia de specialitate a Ministerului Sanatatii pentru Diabet, Nutritie si Boli Metabolice.

-American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes 2019

-Romulus Timar: Notiuni de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice: Timisoara 2018

-Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association-Diabetes

Care 2017

-Romulus Timar: Notiuni de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice: Editura Eurobit 2014
Cod ISO 9001
Întocmit: Dr.Koos Etelca
PROTOCOL PRIVIND
Verificat: Director medical, DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL -nr. protocol 751.25.01.01
Dr.Onel Mircea NEUROPATIILOR DIABETICE
-ediţie I
Aprobat:Manager SCJUA, -revizie 2
Ec. Lucuta Carmen
-nr. exemplare 2
Data:30.12.2019
Pag. 2 din 14
Exemplar nr. 1
 -Viorel Serban: Tratat Roman de Boli Metabolice: Editura Brumar 2011

3.2 Definiții

Neuropatia diabetică (ND) reprezintă ansamblul modificărilor neurologice, anatomice şi clinice, apărute în
diabetul zaharat (DZ) şi cauzate de acesta.

3.3 Abrevieri ale termenilor

NR.Crt ABREVIEREA TERMENUL ABREVIAT

1 DZ Diabet zaharat
2 ND Neuropatia diabetica
3 NDA Neuropatia diabetica autonoma
4 NCV Neuropatia cardiovasculara
5 HbA1c Hemoglobina A1c

4. DESCRIEREA PROTOCOLULUI

Afectarea sistemului nervos periferic, somatic şi vegetativ, este una dintre cele mai frecvente complicaţii
cronice ale diabetului zaharat. Prevalenţa ND este mare şi creşte o dată cu durata bolii, astfel încât, după 20 de ani
de evoluţie, aproape toţi pacienţii cu DZ au cel puţin o manifestare a acestei complicaţii.

Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu manifestări clinice diverse. Cele mai frecvente sunt polineuropatia
diabetică periferică simetrică, senzitivo-motorie şi neuropatia autonomă.

Recunoaşterea precoce şi managementul neuropatiei la pacienţii diabetici sunt importante deoarece:

- polineuropatia periferica produce o crestere de 8-18 ori a riscului pentru ulceratii si de 2-15 ori a riscului
pentru amputatii.

- există o serie de opţiuni terapeutice pentru neuropatia diabetică simptomatică

Cod ISO 9001

Întocmit: Dr.Koos Etelca
PROTOCOL PRIVIND
Verificat: Director medical, DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL -nr. protocol 751.25.01.01
Dr.Onel Mircea NEUROPATIILOR DIABETICE
-ediţie I
Aprobat:Manager SCJUA, -revizie 2
Ec. Lucuta Carmen
-nr. exemplare 2
Data:30.12.2019
Pag. 3 din 14
Exemplar nr. 1
 - până la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice

- neuropatia autonomă poate interesa toate aparatele şi sistemele organismului

- neuropatia autonomă cardiovasculară cauzează morbiditate şi mortalitate substanţiale

CLASIFICAREA ND

Polineuropatii simetrice:

- forme cronice:

- Polineuropatia predominant senzitivă simetrică distală

- Polineuropatia predominant motorie simetrică distală

- Neuropatia autonomă (vegetativă)

- forme acute: polineuropatia hiperalgica acuta

Neuropatii focale si multifocale

- Neuropatia proximală motorie (amiotrofia)

- Neuropatia de nervi cranieni (cel mai frecvent, nervii III, VI, IV şi VII)

- Radiculopatia toracoabdominală

- Neuropatia focală a membrelor (de compresiune)

SCREENING

Cod ISO 9001

Întocmit: Dr.Koos Etelca
PROTOCOL PRIVIND
Verificat: Director medical, DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL -nr. protocol 751.25.01.01
Dr.Onel Mircea NEUROPATIILOR DIABETICE
-ediţie I
Aprobat:Manager SCJUA, -revizie 2
Ec. Lucuta Carmen
-nr. exemplare 2
Data:30.12.2019
Pag. 4 din 14
Exemplar nr. 1
 - Screening-ul semnelor şi simptomelor de ND trebuie instituit în momentul diagnosticului la pacienţii cu DZ
tip 2 şi la 5 ani după diagnosticul DZ tip 1, apoi anual.

POLINEUROPATIA DIABETICA SENZITIVA SIMETRICA DISTALA

Este de departe cea mai frecventa forma de ND ( 75% din ND).

DIAGNOSTIC

Este in principal clinic. Se bazeaza pe o serie de simptome si semne clinice.

Pacientul prezintă: parestezii (arsuri, furnicături, amorţeli), disestezii (senzaţie neplăcută), senzaţie de
picioare neliniştite, junghiuri, înţepături, crampe, dureri profunde, lancinante, alodinie (răspuns dureros la un
stimul nedureros). Simptomatologia se instaleaza de regula , in mod progresiv, incepand de la nivelul degetelor
picioarelor, evolueaza simetric si ascendent realizand tabloul „în şosetă” / „în mănuşă”, mai accentuate în cursul
nopţii. În evoluţie, simptomele neuropate „pozitive” sunt urmate de afectarea sensibilităţii şi chiar de anestezie.

Fibrele mici sunt primele afectate, înregistrându-se initial scăderea sensibilităţii dureroase şi termice, cu
păstrarea celei vibratorii şi de postură. Pot fi afectate şi fibrele mari, cu scăderea forţei musculare, pierderea
sensibilităţii vibratorii şi tactile, afectarea reflexelor osteotendinoase, atrofii ale muşchilor picioarelor şi prăbuşirea
boltei plantare.

Tulburările de sensibilitate sunt premergătoare apariţiei ulceraţiilor de tip neuropat. Pacienţii predispuşi la ulceraţii
au, de obicei, picioare calde (prin deschiderea şunturilor arterio-venoase) şi uscate (prin anhidroză), consecinţă a
neuropatiei autonome asociate.

Lipsa simptomelor nu inseamna absenta ND.

Semne clinice :

-tulburări ale sensibilităţii tactile cu ajutorul unui tampon de vată sau al monofilamentului de 10 g de tip
Semmes-Weinstein plasat pe faţa plantară a ambelor haluce şi a articulaţiilor metatarsiene 1,3 si 5- evaluare in 4
puncte. Neperceperea de către pacient a atingerii cu monofilamentul, aplicat până la curbare, poate fi considerată
o dovadă a pierderii sensibilităţii protective în acea zonă. Aceasta este definită ca acel grad de diminuare a

Cod ISO 9001

Întocmit: Dr.Koos Etelca
PROTOCOL PRIVIND
Verificat: Director medical, DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL -nr. protocol 751.25.01.01
Dr.Onel Mircea NEUROPATIILOR DIABETICE
-ediţie I
Aprobat:Manager SCJUA, -revizie 2
Ec. Lucuta Carmen
-nr. exemplare 2
Data:30.12.2019
Pag. 5 din 14
Exemplar nr. 1
 sensibilităţii care permite producerea unei leziuni tegumentare, fără ca pacientul să o resimtă a fi dureroasă. Testul
cu monofilamentul ar trebui efectuat anual la toti pacientii pentru identificarea piciorului la risc pentru ulceratii sau
amputatii.

- afectarea sensibilităţii dureroase cu ajutorul unui ac;

- afectarea sensibilităţii termice prin probe termice;

- afectarea sensibilităţii vibratorii cu ajutorul diapazonului Rydel-Seiffer de 128 Hz. Sunt considerate
normale valorile intre 6/8 si 8/8 pentru indivizii sub 60 de ani si 4/8 si 8/8 pentru cei peste 60 de ani.

- evaluarea reflexului ahilian

Testarile se efectueaza bilateral, simetric. Se compara de asemenea zone proximale cu zone distale.

Dispariţia percepţiei monofilamentului şi reducerea sensibilităţii vibratorii au valoare predictivă pentru

ulcerele piciorului

NEUROPATIA AUTONOMA ( VEGETATIVA)

ND autonomă afecteaza sistemul nervos parasimpatic, simpatic sau ambele, are un tablou complex, adesea
sever, contribuind la agravarea prognosticului bolii de bază. NDA poate fi clinica ( simptomatica) sau subclinica
( detectabila prin diverse teste). NDA simptomatica semnifica un prognostic rezervat prin ea insasi sau/si prin
coexistenta macroangiopatiei, si este asociata cu cresterea mortalitatii. Manifestările vegetative însoţesc, de cele
mai multe ori, simptomele senzoriale. De obicei, primul afectat este nervul vag şi, ulterior, sistemul nervos simpatic.
ND autonomă se asociază mai frecvent cu DZ tip 1, decât cu DZ tip 2.

NDA poate avea diverse localizări:

1. Neuropatia cardiovasculară (NCV)

Este un factor de risc independent pentru mortalitatea cardiovasculara. De asemenea este un predictor
independent pentru progresia nefropatiei diabetice si a bolii cronice de rinichi. NCV se asociaza cu variabilitatea
glicemica si se poate asocia cu hipoglicemiile asimptomatice.

Cod ISO 9001

Întocmit: Dr.Koos Etelca
PROTOCOL PRIVIND
Verificat: Director medical, DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL -nr. protocol 751.25.01.01
Dr.Onel Mircea NEUROPATIILOR DIABETICE
-ediţie I
Aprobat:Manager SCJUA, -revizie 2
Ec. Lucuta Carmen
-nr. exemplare 2
Data:30.12.2019
Pag. 6 din 14
Exemplar nr. 1
 Diagnosticul se bazeaza pe simptome si semne clinice.

NCV se poate manifesta prin:

•Tahicardia “fixa” de repaus (frecvenţa cardiacă peste 100 bătăi/min), neinfluenţată de stimuli fiziologici,
semn clinic precoce cauzată de neuropatia vagului;

•Hipotensiunea arterială ortostatică (posturală), definită prin scăderea TA sistolice cu 20 mmHg şi/sau a
celei diastolice cu 10 mmHg, la 2 minute după trecerea din clinostatism în ortostatism – apare tardiv în evoluţie.
Este frecvent simptomatica ( ameteli, senzatie de “cap gol”, slabiciune, tulburari vizuale, stari presincopale) si
uneori poate fi chiar invalidanta pentru pacient.

•Scaderea variabilitatii frecventei cardiace in timpul respiratiei profunde, evidentiata prin inregistrarea EKG
timp de 1-2 minute in cursul respiratiei profunde

•Ischemia miocardică silenţioasă şi infarctul miocardic nedureros sunt frecvente la pacienţii diabetici;

•Moartea subită, prin stop respirator sau aritmii severe. Riscul de moarte subită poate fi crescut şi prin
alungirea intervalului QT, evidenţiată electrocardiografic.

•Pierderea ritmului circadian al tensiunii arteriale: în mod normal, TA este mai mică în cursul nopţii cu
17/14 mmHg decât în timpul zilei, dar, la pacienţii cu ND autonomă, prin afectarea parasimpaticului, apare
pierderea variaţiei normale între zi şi noapte;

•Hipotensiunea arterială postprandială

•Instabilitatea perioperatorie si cresterea riscului anestezic.

Pacientii cu complicatii microangiopate, neuropate sau cei cu hipoglicemii asimptomatice ar trebui evaluati
pentru NCV.

1. Neuropatia digestivă
Neuropatia autonoma poate afecta orice portiune a tractului gastro-intestinal (de la esofag la colon), cu
diferite manifestări clinice.

Cod ISO 9001

Întocmit: Dr.Koos Etelca
PROTOCOL PRIVIND
Verificat: Director medical, DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL -nr. protocol 751.25.01.01
Dr.Onel Mircea NEUROPATIILOR DIABETICE
-ediţie I
Aprobat:Manager SCJUA, -revizie 2
Ec. Lucuta Carmen
-nr. exemplare 2
Data:30.12.2019
Pag. 7 din 14
Exemplar nr. 1
 •Hipotonia esofagiană, manifestată prin dureri retrosternale, ulceraţii, disfagie, pirozis;

•Gastropareza diabetică: întârzierea evacuării gastrice apare mai frecvent la pacientii cu DZ tip 1 decat la
cei cu DZ tip 2, cu durată lungă de evoluţie a bolii (>10 ani), fiind însoţită şi de alte semne de ND autonomă
(hipotensiune ortostatică). Se produce prin afectarea inervaţiei vagale a stomacului, care determină reducerea
peristalticii la acest nivel. Alimentele stagnează în stomac şi consecutiv apar: inapetenta, greţuri, vărsături
alimentare, senzatie de satietate precoce, meteorism, dureri abdominale, pirozis. Simptomatologia nu este
proportionala cu gradul afectarii, existand pacienti cu gastropareza demonstrabila, complet asimptomatici si,
invers, subiecti cu tablou clinic zgomotos, la care evacuarea stomacului este nemodificata. Gastropareza interfera
cu aportul nutritiv si cu relatia dintre absorbtia glucozei si administrarea exogena de insulina sau alti agenti
antihiperglicemianti putand cauza variabilitate glicemica si hipoglicemii postprandiale , imbracand aspectul unui
diabet instabil.

Diagnosticul este confirmat prin examinari paraclinice : radiologice, gastroscopice care pun in evidenta
prezenta alimentelor in stomac la 8-12 ore postprandial, in absenta altor cauze de insuficienta evacuatorie gastrica
( ulcer gastric sau duodenal, gastrite, cancer gastric, stenoza pilorica).

•Diareea nocturnă: manifestare relativ rara, este determinată de accelerarea motilităţii intestinale,
reducerea absorbţiei de lichide, disbacterioză intestinala, gastropareza diabetica; pacienţii prezintă multiple scaune
apoase, predominant nocturne, fără semne de malabsorbţie; lipsesc durerea din timpul emisiei scaunului,
sângerarea şi malabsorţia (greutatea corporală se menţine constantă). Simptomele au o durată variabilă, de la
câteva ore, la câteva zile şi apoi se remit, fiind urmate de perioade cu tranzit intestinal normal sau chiar de
constipaţie (din cauza tratamentului antidiareic). Unii pacienţi au simptome permanente, cu incontinenţă fecală.
Puseele de diaree diabetică se menţin mult timp şi rareori se remit complet. Investigaţiile paraclinice trebuie să
excludă alte cauze de diaree, mai ales dacă se însoţesc de sindroame de malabsorţie;

•Constipatia : este forma cea mai comuna de NDA digestiva. Ea poate alterna cu diareea , investigatiile
paraclinice ( clisma baritata, colonoscopia) excluzand alte cauze de constipatie ( habituala sau organica).

•Hipotonia vezicii biliare, cu incidenţă crescută a litiazei biliare si colecistitei cronice.

3. Neuropatia urogenitală

Cod ISO 9001

Întocmit: Dr.Koos Etelca
PROTOCOL PRIVIND
Verificat: Director medical, DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL -nr. protocol 751.25.01.01
Dr.Onel Mircea NEUROPATIILOR DIABETICE
-ediţie I
Aprobat:Manager SCJUA, -revizie 2
Ec. Lucuta Carmen
-nr. exemplare 2
Data:30.12.2019
Pag. 8 din 14
Exemplar nr. 1
 • Cistopatia diabetică (vezica neuropată): se manifestă prin alterarea senzaţiei de umplere vezicală,
dificultăţi la micţiune, crestere a perioadelor dintre emisiile urinare, astenia jetului urinar, incontinenţa urinară prin
prea-plin, următorul stadiu fiind reprezentat de „globul vezical”, ce necesită sondare vezicală permanentă.
Complicaţiile vezicii neuropate sunt reprezentate de: hidroureter, hidronefroză şi infecţii urinare repetate,
rezistente la tratament. Diagnosticul cistopatiei este atât clinic, cât şi paraclinic, investigaţiile recomandate fiind:
ecografia, înainte şi după golirea vezicii, urografia, cistoscopia. Pentru stabilirea diagnosticului de vezică neuropată
trebuie excluse alte cauze de obstrucţie vezicală, mai ales hipertrofia de prostată. Este aproape intotdeauna
insotita de tulburari de dinamica sexuala si de alte semne de neuropatie.

• Disfuncţia erectilă:. Simptomele sunt graduale si progresive, cu pierderea initial a rigiditatii, insa cu
mentinerea libidoului. Impotenţa sexuală apare la 30-75% dintre pacienţii diabetici. Factorii psihologici pot fi
suprapusi peste disfunctia organica. Diagnosticul se stabileste dupa excluderea hipogonadismului ( prin evaluare
hormonala- testosteron) a altor cauze organice sau medicamente.

4. Neuropatia glandelor sudoripare

Tulburările sudoraţiei reprezintă una dintre cele mai frecvente forme de manifestare ale ND autonome.

• Anomalii ale sudoratiei periferice

Localizarea cea mai frecventă este la nivelul picioarelor şi gambelor şi constă în pierderea transpiraţiei
(anhidroza picioarelor). Pielea este uscată, susceptibilă la fisuri, care reprezintă porţi de intrare pentru infecţii.
Uneori, apare compensator o hipersudoraţie la nivelul jumătăţii superioare a trunchiului şi la nivelul feţei.

•Anomalii ale sudoratiei legate de alimentatie

Este foarte caracteristica in NDA. Transpiratia debuteaza brusc, la putin timp dupa inceputul masticarii unor
alimente gustoase ( in special, branza), la frunte si cuprinde fata, scalpul, ceafa si, uneori, umerii si partea
superioara a trunchiului obligand pacientii sa se stearga cu prosopul in cursul mesei.

• Anomalii nocturne ale sudoratiei 

Cod ISO 9001

Întocmit: Dr.Koos Etelca
PROTOCOL PRIVIND
Verificat: Director medical, DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL -nr. protocol 751.25.01.01
Dr.Onel Mircea NEUROPATIILOR DIABETICE
-ediţie I
Aprobat:Manager SCJUA, -revizie 2
Ec. Lucuta Carmen
-nr. exemplare 2
Data:30.12.2019
Pag. 9 din 14
Exemplar nr. 1
 Unii pacienti prezinta episode nocturne de transpiratie, rare si neexplicate, nedeterminate de hipoglicemie,
necesitand schimbarea pijamalei si a cearsafurilor.

5. Modificarea răspunsului adrenergic la hipoglicemie

Hipoglicemia determină un răspuns clinic marcat prin prezenţa: transpiraţiei abundente, tremorului,
tahicardiei, agitaţiei, notate drept simptome de alarmă ale hipoglicemiei. Acestea pot să dispară la pacienţii cu
hipoglicemii repetate, fenomenul fiind, însă, reversibil.

POLINEUROPATIA PREDOMINANT MOTORIE SIMETRICA DISTALA

ND motorie, fără afectare senzorială, manifestată prin scăderea forţei musculare la membrele inferioare,
este rar observată în DZ, necesitând excluderea altor cauze: boala de neuron motor, leziune a măduvei spinării,
afectare primară musculară etc.

POLINEUROPATIA DIABETICA HIPERALGICA

Este o formă distinctă de ND, caracterizată prin dureri de tip neuropat foarte intense, instalate acut, ce se
asociază unei scăderi în greutate rapide şi marcate. Durerea se manifestă sub formă de junghiuri intense, care
iradiază de la nivelul picioarelor, în sens proximal. Durerile sunt atât superficiale, cât şi profunde (musculare) şi sunt
declanşate la orice atingere cu mâna sau cu cearşaful. Depresia, anorexia şi pierderea în greutate sunt adesea atât
de severe („caşexia neuropată”), încât orice activitate devine imposibilă. Apare la debutul DZ sau în perioadele de
dezechilibru glicemic marcat. Evoluează spre remisiune totală în 12-24 de luni.

NEUROPATIA PROXIMALA MOTORIE

Apare prin afectarea rădăcinilor nervoase lombosacrate şi a nervului femural, iar uneori se pot observa şi
modificări de tip vasculitic. Debutul este acut sau subacut, cu scăderea forţei musculare şi atrofia musculaturii

Cod ISO 9001

Întocmit: Dr.Koos Etelca
PROTOCOL PRIVIND
Verificat: Director medical, DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL -nr. protocol 751.25.01.01
Dr.Onel Mircea NEUROPATIILOR DIABETICE
-ediţie I
Aprobat:Manager SCJUA, -revizie 2
Ec. Lucuta Carmen
-nr. exemplare 2
Data:30.12.2019
Pag. 10 din 14
Exemplar nr. 1
 centurii pelvine, ceea ce face ca urcatul scărilor să devină dificil. Distributia tulburarilor musculare este de cele mai
multe ori asimetrica. Există şi simptome senzitive asociate (dureri, parestezii). Apare, de regulă, la pacienţi cu DZ tip
2, în special după decada a şasea de vârstă. Cvadricepsul femural se atrofiază rapid („amiotrofie”), iar reflexul
rotulian este abolit.

NEUROPATIA CRANIANA

Este relativ rară. Cel mai frecvent sunt interesaţi nervii cranieni III, IV, VI şi VII. Debutul este acut, cu
tendinţă la remisiune spontană, după 3-6 luni. In cazul paraliziei de oculomotor comun, manifestarea principala
este paralizia ochiului, pacientii acuzand diplopie si durere oculara.

RADICULOPATIA TORACO-ABDOMINALA

Afecteaza predominant persoanele in varsta. Debutul este acut, cu dureri toracice anterioare si
posterioare , uneori bilaterale, de-a lungul nervilor intercostali, dureri lancinante sau cu caracter de arsura similare
celor din nevralgia post-herpetica. Durerile se pot însoţi de hiperestezie cutanată, paresteziii sau slăbiciune
musculară.

NEUROPATIILE FOCALE DE COMPRESIUNE

Apar prin strangularea sau compresiunea externă a filetelor nervoase. Sunt mai frecvent întâlnite în DZ,
nervii fiind mai predispuşi la injuria mecanică, deşi unele leziuni pot avea o cauză ischemică. Principalele forme de
manifestare sunt: sindromul de tunel carpian, compresiunea nervului cubital la nivelul cotului, a nervului peronier
la nivelul porţiunii superioare a fibulei, sau a nervului tibial posterior, în zona retromaleolară internă.

TRATAMENTUL NEUROPATIILOR DIABETICE

Cod ISO 9001

Întocmit: Dr.Koos Etelca
PROTOCOL PRIVIND
Verificat: Director medical, DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL -nr. protocol 751.25.01.01
Dr.Onel Mircea NEUROPATIILOR DIABETICE
-ediţie I
Aprobat:Manager SCJUA, -revizie 2
Ec. Lucuta Carmen
-nr. exemplare 2
Data:30.12.2019
Pag. 11 din 14
Exemplar nr. 1
 1. Tratamentul polineuropatiei diabetice predominant senzitive

Terapia vizează, pe de o parte, combaterea mecanismelor etiopatogenice implicate în lezarea fibrelor

nervoase, şi, pe de altă parte, ameliorarea simptomatologiei, de o mare importanţă pentru calitatea vieţii, în special
cu medicaţie antialgică.

▪ Măsuri ce vizează oprirea proceselor lezionale ale fibrelor nervoase:

- asigurarea unui echilibru glicemic optim, fiind dovedit că hiperglicemia scade pragul de apariţie a durerii.
Pentru normalizarea glicemiei, frecvent este necesară insulinoterapia (mai ales în formele hiperalgice);

-benfotiamina, singură sau în combinaţie cu ciancobalamina şi piridoxina (MilgammaN, Milgamma 100,

Neurossen), cu efect neurotrofic;

- acidul α-lipoic (Thioctacid, Thiossen): efect antioxidant şi de îmbunătăţire a microcirculaţiei la nivelul vasa
nervorum; ameliorează şi ND autonomă cardiacă;

- vasodilatatoare: trandolapril, blocante ale canalelor de calciu

▪ Măsuri antialgice:

- Metode nefarmacologice: pot fi mijloace adjuvante utile in combaterea durerii neuropate : masajul

- anticonvulsivante: gabapentin, pregabalin , carbamazepină

- antidepresive triciclice (amitriptilină, nortriptilină, imipramină, doxepina);

- inhibitori ai recaptării serotoninei şi norepinefrinei: duloxetina , venlafaxina;

- unguent cu capsaicină (extract de ardei iute);

-opioide

-antiinflamatoare nesteroidiene

Cod ISO 9001

Întocmit: Dr.Koos Etelca
PROTOCOL PRIVIND
Verificat: Director medical, DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL -nr. protocol 751.25.01.01
Dr.Onel Mircea NEUROPATIILOR DIABETICE
-ediţie I
Aprobat:Manager SCJUA, -revizie 2
Ec. Lucuta Carmen
-nr. exemplare 2
Data:30.12.2019
Pag. 12 din 14
Exemplar nr. 1
 2. Terapia în ND autonomă – este diferită, în funcţie de localizare.

In toate formele de NDA, un control glicemic optimizat, evidentiat printr-un nivel mai scazut al HbA1c,
obtinut chiar prin tratament insulinic intensiv, cand este cazul, se asociaza cu o functie vegetativa mai buna.

▪ hipotensiunea arterială ortostatică:

-măsuri nefarmacologice: evitarea trecerii bruşte din clino- în ortostatism, hidratare corespunzătoare,
indepartarea unor factori agravanti, precum repausul prelungit la pat si consumul de alcool, manevrarea atenta a
medicatiei hipotensoare, dietă bogată în Na, în lipsa contraindicaţiilor, utilizarea mai multor perne în timpul
somnului, utilizarea ciorapilor elastici, evitarea băilor calde, întrucât produc vasodilataţie, administrarea insulinei în
decubit dorsal, deoarece aceasta accentuează efluxul transcapilar al albuminei, putând agrava hipotensiunea
ortostatică la câteva minute după administrare;

-măsuri farmacologice: perfuzii cu soluţii saline, antiinflamatoare nesteroidiene (diclofenac, ibuprofen),

mineralocorticoizi (pot determina edeme), simpaticomimetice (efedrină, fenilefrină); clonidina (0,1-0,5 mg seara,
înainte de culcare)

▪ tahicardia permanentă, de repaus: β-blocante cardioselective (nebivolol, bisoprolol, metoprolol);

▪ gastropareza diabetică: mese mici, sărace în lipide, bogate in fibre, de consistenţă lichidă sau moale;
prokinetice: metoclopramid, domperidon, sau eritromicină, ca agonist al motilinei (250 mg cu o jumătate de oră
înainte de mese). Eritromicina nu se foloseşte de rutină, din cauza tulburărilor gastrointestinale pe care le produce
şi a efectului antibiotic. Intreruperea administrarii de opiacee, anticolinergice, antidepresive triciclice, agonisti GLP
1 poate imbunatatii motilitatea gastro-intestinala.

▪ diareea nocturnă: deoarece in aproape toate aceste cazuri, flora bacteriana prolifereaza, se indica
efectuarea unei cure de antibiotic. De asemenea se poate administra clonidina (agonist α2 central, care creşte
absorbţia intestinală mediată de receptorii α2).

▪ cistopatia diabetică: educaţia pacienţilor în vederea golirii vezicii urinare după un orar fix, ajutată prin
compresiunea regiunii hipogastrice, cateterizări intermitente, cu luarea măsurilor de protecţie împotriva infecţiilor
urinare; agenţi colinergici (betanecol, carbacol); uneori, rezolvarea chirurgicală a obstacolelor în calea de evacuare
a urinii din vezică (rezecţie de prostată);

Cod ISO 9001

Întocmit: Dr.Koos Etelca
PROTOCOL PRIVIND
Verificat: Director medical, DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL -nr. protocol 751.25.01.01
Dr.Onel Mircea NEUROPATIILOR DIABETICE
-ediţie I
Aprobat:Manager SCJUA, -revizie 2
Ec. Lucuta Carmen
-nr. exemplare 2
Data:30.12.2019
Pag. 13 din 14
Exemplar nr. 1
 ▪ disfuncţia sexuală: consiliere psihologică, interzicerea consumului de alcool şi a fumatului, evitarea
medicaţiei concomitente ce favorizează disfuncţia erectilă (β-blocante, sedative), testosteron injectabil (în caz de
deficit seric dovedit), inhibitori ai fosfodiesterazei 5: sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra), la
pacienţi care nu urmează concomitent terapie cu nitraţi;

▪ anomaliile de sudoraţie: plasturi de scopolamină plasaţi retroauricular.

5. RESURSE TEHNICO-MATERIALE

- glucometru și bandelete pentru dozarea glicemiei;

- acces la consulturi interdisciplinare ( neurologic, cardiologic, gastro-
enterologic, urologic etc. ) si investigatiile recomandate
- accesibilitatea permanentă a analizelor de laborator
- disponibilitate medicatie specifica
- aparat EKG
- tensiometru
- monofilament 10g
- diapazon Rydel-Seiffer de 128 Hz
- ciocan reflexe osteotendinoase
- acces la investigatii imagistice: ecografie, examen baritat, gastroscopie,
colonoscopie , urografie, cistoscopie
- Sonde urinare, truse pentru sondaj urinar în condiții de siguranță

6. RESPONSABILITĂȚI

Persoanele responsabile Responsabilități

Medic șef secție Verifică aplicarea protocolului.
Medicul curant Aplică protocolul.
Stabilește diagnosticul și schema de
Cod ISO 9001
Întocmit: Dr.Koos Etelca
PROTOCOL PRIVIND
Verificat: Director medical, DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL -nr. protocol 751.25.01.01
Dr.Onel Mircea NEUROPATIILOR DIABETICE
-ediţie I
Aprobat:Manager SCJUA, -revizie 2
Ec. Lucuta Carmen
-nr. exemplare 2
Data:30.12.2019
Pag. 14 din 14
Exemplar nr. 1
 tratament.
Asistentul medical Administrează tratamentul recomandat de
medicul curant.

7. INDICATORI DE MONITORIZARE/RISCUL

7.1 Indicatori de monitorizare:

 Numă r cazuri cu patologia tratată ;
 Numă r cazuri care au dezvoltat complicații;
 DMS pentru cazurile care au dezvoltat complicații;
 DMS patologie;
 Cost mediu direct al cazurilor care nu au dezvoltat complicații acute;
 Cost mediu direct al cazurilor care au dezvoltat complicații;
 Numă rul abaterilor de la aplicarea protocolului;

7.2 Riscul: erori de diagnostic și erori în utilizarea medicamentelor.

Cod ISO 9001

Întocmit: Dr.Koos Etelca
PROTOCOL PRIVIND
Verificat: Director medical, DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL -nr. protocol 751.25.01.01
Dr.Onel Mircea NEUROPATIILOR DIABETICE
-ediţie I
Aprobat:Manager SCJUA, -revizie 2
Ec. Lucuta Carmen
-nr. exemplare 2
Data:30.12.2019
Pag. 15 din 14
Exemplar nr. 1