TULBURĂRILE COGNITIVE

– POSIBILĂ URGENŢĂ ÎN
CABINETUL MEDICULUI
DE FAMILIE
SEF LUCRARI DR. LAURA MARIA CONDUR
MEDIC PRIMAR MEDICINĂ FAMILIE
MEDIC SPECIALIST GERIATRIE
GERONTOLOGIE
 TULBURĂRILE COGNITIVE – POSIBILĂ URGENŢĂ ÎN
CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE
 Creşterea speranţei de viaţă este indiscutabil legată de fenomenul de
îmbătrânire, care reprezintă numărul de persoane peste 65 de ani,
comparativ cu scăderea semnificativă a celor cu vârstă sub 14 ani.

 ÎMBĂTRÂNIREA – se defineşte ca fiind un cumul de modificări progresive

în structura: biologică; psihologică; socială, a individului, fiind un proces
îndelungat, care începe înainte de naştere şi continuă toată viaţa.

 Speranţa de viaţă a crescut impresionant în ultimii ani şi este de aşteptat să

continue să crească în întreaga lume şi în România.

 Se preconizează că în anul 2020 să fie peste 1000 milioane de persoane

peste 60 de ani, faţă de 580 milioane în 1997.

 Desigur că starea de sănătate este esenţială pentru menţinerea calităţii

vieţii, obiectivul principal fiind de a avea o „viaţă independentă”, „o
îmbătrânire frumoasă şi sănătoasa”.
Prelungirea duratei de viaţă a impus o clasificare a diferitelor etape care
circumscriu conceptul de persoană în vârstă, conform căreia se disting
următoarele categorii:
» trecerea spre bătrâneţe sau perioada de vârstnic – între 65 - 75 de
ani;
» bătrâneţea medie sau perioada de bătrâneţe între 75-85 (90) de ani;
» bătrâneţea avansată sau stadiul de longeviv, peste vârsta de 85 (90)
de ani.

MODIFICĂRILE SPECIFICE PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIRE încep

încă din perioada de adult, perioada între 45-59 ani fiind desemnată ca
vârstă de mijloc, „midalle age”, iar cea între 50-60 ani, presenescenţă.
 DE CE ACEASTĂ INTRODUCERE?

 BOALA CRONICA este de regulă apanajul pacientului vârstnic, care

prezintă multe comorbidităţi, iar ACUTIZARILE bolilor cronice pot prezenta:

1. aspecte variate;
2. cu implicaţii prognostice importante;
3. care au legătură cu particularităţile fiziologice, patologice şi farmacologice a
acestui grup populaţional.

 În general, patologia vârstnicului este caracterizată de aceleaşi simptome şi

semne care apar la celelalte categorii de populaţie, dar în unele situaţii apar
elemente semiologice modificate fie:

» datorită FACTORULUI VÂRSTĂ;

» datorită ALTORI FACTORI a căror implicare este mai evidentă la

persoanele vârstnice.
 Cei mai importanţi FACTORI care MODIFICĂ TABLOUL CLINIC al
diverselor afecţiuni ale pacienţilor vârstnici sunt:

– incidenţa crescută a unor afecţiuni la persoanele de vârsta a treia şi a patra:

ATS cu diverse localizări; neoplasme; osteoporoza; reumatismul cronic
degenerativ;
– debutul şi evoluţia lentă a unor boli (atipic de multe ori);
– modificarea pragului de durere şi reactivitate scăzută → modificări atipice.

 Exemplu:
 » infarctul miocardic sau ulcerul gastro-duodenal – sunt deseori nedureroase şi
debutează printr-o complicaţie mai mult sau mai puţin severă;
 » febră, leucocitoza, creşterea VSH-ului – pot lipsi în bolile infecţioase severe:
 bronhopneumonie;
 peritonită, care se manifestă dimpotrivă cu hipotermie;
 agitaţia hiperkinetică specifică hipertiroidismului apare doar la 25% din pacienţii în
vârstă.
- vulnerabilitatea sporită a unor organe şi sisteme funcţionale, altele decât cele
afectate de o anumită boală:
 sensibilitate mare a sistemului nervos (la stress, dezechilibrelor metabolice,
dezechilibre hidroelectrolitice, medicamente), multe afecţiunii care de regulă nu
afectează sistemul nervos şi se pot manifesta cu agitaţii, halucinaţii, delir.
 - dificultate de comunicare dintre medic şi pacient – legate de
scăderea memoriei, auzului şi a celorlalte funcţii senzoriale → ceea ce
determină:
• deteriorarea proceselor de integrare şi înţelegere ducând la
ignorarea unor manifestări clinice importante pentru precizarea diagnosticului
sau pentru: urmărirea evoluţiei, stabilirea prognosticului, depistarea precoce a
unor complicaţii.
- modificarea stilului de viaţă maschează unele simptome.
- coexistenţa mai multor afecţiuni la acelaşi pacient duc la:
• mascarea simptomelor de debut a unei afecţiuni;
• intricarea manifestărilor clinice;
• modificarea tabloului clinic datorită folosirii unor medicamente
(antihipertensive, antianginoase, diuretice, hipoglicemiante, antireumatice,
antalgice, sedative, antidepresive).
- modificarea farmacocineticii şi biodisponibilităţii
medicamentelor datorită:
• scăderii absorbţii intestinale; reducerii masei musculare şi al
conţinutului hidric al organismului; modificări ale funcţiei hepatice şi a epurării
renale duc la:
» apariţia unor reacţii adverse;
» fenomene de supradozaj;
» mascarea sau accentuarea tabloului clinic.
 De aceea, PACIENTUL VÂRSTNIC CU BOALĂ CRONICĂ ŞI MULTIPLE
COMORBIDITĂŢI poate oferi de multe ori medicului de familie „surprize” şi
constitui diverse situaţii medicale care să devină URGENŢE DE
DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT.

Creşterea numărului de vârstnici asociată cu creşterea frecvenţei

tulburărilor cognitive, inclusiv a dementei , implică o abordare nouă,
complexă a urgenţelor, în special a urgenţelor bolilor cronice.
 DEFICITUL (TULBURĂRILE) COGNITIVE

 DEFINIŢIE: Starea clinică caracterizată prin declin al funcţiei cognitive mai

mare decât declinul aşteptat pentru o anumită vârstă şi pentru un anumit
nivel educaţional, care nu interferă cu activităţile zilnice ale individului.

 DETERIORAREA COGNITIVĂ include afectarea mai multor funcţii psihice şi

anume
- memoria;gândirea;
- atenţia;concentrarea;
- rezolvarea problemelor;capacitatea de abstractizare şi de secvenţializare a
acţiunilor, controlul emoţional şi motivaţia.

 Dintre indivizii cu deficit cognitiv uşor aproximativ 50-80% dezvoltă în

evoluţie demenţă.
 În decursul unui an un procent de 6-25% dintre pacienţii cu deficit cognitiv
uşor evoluează spre demenţă comparativ cu vârstnicii fără deficit cognitiv
uşor a căror rată de progresie este de 1-2 ani.
 Exista de asemenea date că rata de progresie a deficitului cognitiv uşor este
de 10-17% anual, ajungând la o progresie de 50% în 5 ani şi de 100% în
10 ani.
Toate acestea demonstrează:
- necesitatea diagnosticului precoce al deficitului cognitiv în general
şi a celui uşor în special;
- instituirea cât mai rapidă a unui tratament adecvat în scopul
îmbunătăţirii funcţiei cognitive globale a pacientului pentru a
încetini progresia spre demenţă.

Prin urmare, aş aborda TULBURĂRILE COGNITIVE ca posibile

URGENŢE în practica MEDICULUI DE FAMILIE din 2 perspective
:
I. DEFICITUL COGNITIV UŞOR – urgenţă de diagnostic şi tratament
în contextul depistării precoce, tratamentului şi prevenirii progresiei
declinului cognitiv spre DEMENŢĂ → PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE
PUBLICĂ.

II. DEFICITUL COGNITIV UŞOR → urgenţă de diagnostic a altor

afecţiuni:
- prim simptom în diferite afecţiuni somatice;
- semn de debut a unor decompensări în evoluţia unor boli cronice.
În aceste situaţii deficitul este parţial sau total reversibil cu condiţia
îndepărtării cauzei care a generat-o 10-20% cazuri.
 I. DEFICITUL COGNITIV UŞOR – RISC DE A DEZVOLTA
DEMENŢA:
 Conform GHIDULUI DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN DEMENŢE 2009.

 DEMENŢELE – sunt în marea majoritate afecţiuni neurodegenerative

caracterizate prin alterarea persistentă şi progresivă a funcţiilor cognitive, cu
evoluţie către invaliditate şi moarte prematură.
 Din punct de vedere SEMIOLOGIC → DEMENŢA se defineşte printr-o
deteriorare cognitivă globală, care implică un declin faţă de nivelul anterior
de funcţionare şi care asociază o gamă largă de simptome: psihice;
psihologice;comportamentale.
 FUNCŢIILE COGNITIVE AFECTATE în mod obişnuit sunt:
- memoria;capacitatea de învăţare;
- atenţia;orientare;
- calculul; limbajul;
- gândirea;judecata.
 Aceste tulburări ale funcţiilor cognitive sunt uneori precedate şi aproape
întotdeauna însoţite de:
- tulburări ale controlului emoţional;
- modificări ale personalităţii sau simptome psihiatrice: apatie,depresie
tulburări psihotice
- tulburări comportamentale.
 Pacienţii prezintă în cadrul DEFICITULUI COGNITIV UŞOR:

- tulburări de – memorie, atenţie, limbaj, care sunt cuantificabile prin TESTE

PSIHOLOGICE la care performanţa pacientului este scăzută comparativ cu
un individ cu funcţii cognitive intacte.
Aceste modificări sunt sesizabile de către anturaj.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL este foarte important şi PREVENŢIA evoluţiei

spre DEMENŢĂ → O URGENŢĂ.
II. TULBURĂRILE COGNITIVE → URGENŢĂ DE DIAGNOSTIC AL
ALTOR AFECŢIUNI:

 Deşi se considera că factorul vârstă alterează funcţiile intelectuale

(pierderea memoriei recente) într-un număr mare de cazuri, perturbarea
activităţii nervoase superioare la vârstnici, se manifestă prin:
- amnezii severe;
- confuzie;
- letargie;
- delir;
- depresie;
- insomnie;
- tulburări de comportament;

- au la bază o afecţiune somatică sau neuropsihica sau o exacerbare a unei

afecţiuni cronice;

- este parţial ori total reversibilă cu condiţia îndepărtării cauzei care a

generat-o.
 Care ar fi aceste situaţii? În care DIAGNOSTICUL ŞI INTERVENŢIA
TERAPEUTICĂ devin o URGENŢĂ.

A. BOLILE INFECŢIOASE;
B. DEZECHILIBRE METABOLICE ŞI HIDRO-ELECTROLITICE;
C. BOLILE CARDIO-VASCULARE;
D. BOLILE ENDOCRINE;
E. INTOXICAŢIILE;
F. CARENŢELE;
G. TRAUMATISME;
H. TUMORI.

 Pentru DIAGNOSTICUL DE URGENŢĂ este esenţial:

- debutul brusc cu: - dezorientare;
- agitaţie;
- lipsa atenţiei;
- tulburarea memoriei, care survin pe un fond de anxietate.
- pot fi prezente şi – halucinaţii;
- tulburări de vorbire
- caracteristic – este accentuarea tulburărilor seara = „SINDROMUL APUSULUI DE
SOARE”
 A. BOLILE INFECŢIOASE:
 CARACTERISTIC:

 La persoanele vârstnice, toate infecţiile se caracterizează prin:

- discreţia semnelor clinice specifice (care generează mari erori de diagnostic);
- febra de foarte multe ori lipseşte (printr-o deficienţă a sistemelor
termoregulatoare).

 În schimb, se poate observa:

– somnolenţă prelungită sau insomnie rebelă;
– o astenie marcată, cu adinamie şi abulie;
– depresie uneori însoţită de anxietate;
– tulburări ale comportamentului mergând până la o schimbare de
personalitate (care îngrijorează familia);
– obnubilarea până la stări confuzionale;
– stării halucinatorii sau delirante însoţite de confuzie sau/şi agitaţie
psihomotorie;
– fenomene psihoorganice (tulburări de memorie – dezorientări temporo-
spaţiale).
Aceste manifestări se instalează rapid (în câteva zile) sau brusc (câteva
ore) şi dau impresia unei afecţiuni mentale acute.

De aceea, prof. C. Bălăceanu Stolnici, spunea că „orice geriatru”, iar eu

aş spune că „orice medic de familie”, „TREBUIE SĂ AIBĂ ÎN MINTE
MODELUL”: „Un bătrân, în special peste 75 de ani, care prezintă o
modificare şi, mai ales, o deteriorare bruscă mentală trebuie considerat
în primul rând ca un bolnav suferind de o: - INFECŢIE ACUTĂ
BRONHO-PULMONARĂ sau – INFECŢIE ACUTA URINARĂ”.

OBLIGATORIU:
- să se identifice urgent boala;
- să se aplice cât mai rapid tratamentul antiinfecţios specific.
URGENŢA INTERVENŢIEI TERAPEUTICE este explicată de faptul că:
- persoanele vârstnice au o rezistenţă scăzută şi se deteriorează rapid
şi uneori ireversibil.
În plus:
- au o încărcătură polipatologică, cu multiple boli cronice şi
comorbidităţi şi starea infecţioasă poate acutiza şi agrava evoluţia
celorlalte afecţiuni;
- vârstnicul se deshidratează foarte repede → ceea ce poate antrena o
degradare biologică semnificativă (mai ales renală) → uneori letală.
B. DEZECHILIBRELE METABOLICE ŞI HIDRO-ELECTROLITICE:

– deshidratarea;
– hipoglicemia;
– acidoza diabetică;
– insuficienţa renală cronică;’
– Dementa de dializă;
– insuficienţa hepatică.

 HIPOGLICEMIA:
 sunt frecvente situaţiile în care la vârstnic se manifestă prin SEMNE DE
HIPOFUNCŢIE într-un anumit teritoriu cerebral ca:
» apatie;
» tulburări ale memoriei
» confuzie;
» căderi;
» conversaţie dificilă
 Sau:
» simptome similare unui atac ischemic cerebral tranzitoriu.
 C. BOLILE CARDIO-VASCULARE ŞI FACTORII DE RISC
CARDIO-VASCULARI:
 Studii multiple au arătat că:patologia cardio-vasculară şi factorii de risc
cardio-vasculari determină modificări la nivelul statusului cognitiv.
 HTA induce deteriorarea cognitivă, existând o corelaţie semnificativă,
statistic, între valorile mari tensionale şi deficitul cognitiv.
 Cel mai frecvent influenţate de creşterea valorilor tensionale sunt:
- atenţia şi memoria de fixare.
 Obezitatea, dislipidemia → determină modificări negative asupra funcţiilor
cognitive.
 STUDII – au arătat că valori mari ale colesterolului – prezintă corelaţii cu
semnificaţie statistică cu accent deosebit pe:
- atenţie;orientare;
- memorie recentă;memorie pe termen lung.
 FUMATUL → contribuie la deteriorarea cognitivă.
 există legături semnificative între numărul de ţigări fumate zilnic şi
tulburările cognitive existente, deficitul cognitiv fiind cu atât mai mare cu
cât numărul de ţigări fumate zilnic este mai mare.
 Alte cauze:
- tulburările de ritm → FA risc de AIT;
- insuficienţă cardiacă.
 ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL → AIT

 La vârstnici → decompensarea cognitivă care se manifestă prin tulburări

psihoorganice de intensităţi variabile, care apar sau se agravează evident în
momentul constituirii leziunii de focar.

 Aceste tulburări pot crea probleme de DIAGNOSTIC şi TREBUIE considerate

o URGENŢĂ.

 O formă particulară de AVC hemoragic este HEMATOMUL INTRACRANIAN.

- Unele hematoame cronice cu localizare frontală (fie posttraumatice, fie
intradurale) evoluează la vârstnici cu un SINDROM DEMENŢIAL (respectiv
deficit cognitiv).

 !!! IMPORTANT:

 De aceea – în faţa unui SINDROM CEREBRAL ORGANIC, a cărui etiologie nu

a fost precizată, trebuie să nu uităm posibilitatea unui HEMATOM.
 DEFICITUL COGNITIV VASCULAR:

 este foarte frecvent în patologia cabinetului de MEDICINĂ DE FAMILIE;

 este o problemă extrem de importantă, care atinge vârste din ce în ce mai

joase;

 poate deveni o URGENŢĂ în cabinet, la un pacient cronic, cu multipli factori

de risc vascular;

 în general, examinarea sistematică a funcţiilor cognitive nu se fac la

pacienţii cu BVC şi nici la persoanele de risc vascular sau la cei cu risc de a
dezvolta demenţă;

 nu este de neglijat faptul că modificările uşoare sau medii ale funcţiilor

cognitive pot trece neobservate la o examinare clinica de rutină, datorită
capacităţilor de compensare, mai ales în cazul pacienţilor cu o instruire şi
educaţie mai înaltă sau activitate socio-profesională păstrată.
 DEFICITUL VASCULAR, în contrast cu DEFICITUL COGNITIV
DEGENERATIV:
- are o evoluţie cu agravări episodice;
- cu multiple atacuri cerebrale (uneori subclinice), care au efect cumulativ
producând astfel o degradare în trepte deşi o ameliorare oarecare este
posibilă după evenimentele acute.
 CARACTERISTIC:
- debutul propriu-zis este greu de recunoscut, familia solicitând consult
medical doar la apariţia sindromului confuziv sau a tulburărilor de
comportament.
 ANAMNEZA atentă depistează de multe ori:
- episoade de incontinenţă emoţională;
- tulburări de memorie care sunt explicate de bolnav sau familie prin diferite
circumstanţe;
- tulburări de personalitate – prezente în diferite stadii ale bolii: bolnavul
devine irascibil, agresiv, alteori depresiv sau apatic;
- sindromul confuziei, considerat un sindrom important → episoade de
dezorientare în timp şi spaţiu;
- sindromul depresiv poate provoca tulburări cognitive materializate şi prin
testări neuropsihologice.
 Prin urmare, DEFICITUL COGNITIV DE CAUZĂ VASCULARĂ poate fi
considerat o URGENŢĂ DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT.
 D. BOLILE ENDOCRINE:

- hipotiroidia;

- hipertiroidia;

- sindromul Cushing.

 HIPOTIROIDIA: prevalenţa este mai mare la populaţia vârstnică (peste

65 de ani) decât la cea tânăra, cu o incidenţă mai mare la femei decât la
bărbaţi.

 tulburările cognitive, retard psihomotor, depresie, constipaţie, intoleranţă la

frig → pot fi primele manifestări de boală, în contextul stad iului avansat.
 E. INTOXICAŢII:

 intoxicaţia alcoolică;

 intoxicaţia cu CO, Pb, Hg;

 intoxicaţia cu pesticide;

 intoxicaţia medicamentoasă → barbiturice, antidepresive triciclice, digitală,

litiu;

 droguri: cocaină.
 F. CARENŢE VITAMINICE:
- deficitul de vitamine: B12, B1, B6, acid folic;
- hipoxie în anemie cu Hb < 7g%.

 DIAGNOSTICUL:
- ANAMNEZA → foarte importantă → FACTORI DE RISC;
- HETEROANAMNEZA → antecedente patologice familiare;
- EXAMENUL GENERAL → se va face cu mare atenţie privind eventualele:
afecţiuni pulmonare, cardio-vasculare, hepato-pancreatice, renale cu
insuficienţă renală, boli sistemice, anemie, boli metabolice, şi în funcţie de
situaţie se va apela la medicul de altă specialitate în competenţa căruia cade
afecţiunea respectivă şi care poate să recurgă la examinări paraclinice
specifice.
- EXAMENUL NEUROLOGIC COMPLET → foarte importante: semnele de focar
neurologic, semnele legate de AVC, sindroame extrapiramidale;
- EXAMENUL PSIHIATRIC;
- TESTAREA FUNCŢIEI COGNITIVE → MMSE → uşor de efectuat sub
îndrumarea medicului de familie;
- DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL → foarte important;
- Se pot recomanda si alte examinări paraclinice care pot depista alte cauze de
tulburări cognitive.
EXAMINĂRI PARACLINICE CARE POT DEPISTA AFECŢIUNI
CAUZATOARE DE TULBURĂRI COGNITIVE

Examinări Cauze posibile ale demenţei

ECG, radiografei Boli cardiopulmonare, hipoxie

toracică, echografie cerebrală
Examinări Anemie, carenţă de vitamină B12,
hematologice, B12, carenţă de acid folic, mielom multiplu
acid folic
Glicemie, teste de Hipo-hiperglicemie
toleranţă la glucoză
Ionogramă, electroliţi Tulburări electrolitice

VDRL, teste pentru Ues, SIDA

HIV I
Funcţii hepatice, Insuficienţă hepatică, encefalopatie
echografie hepato-portală
abdominală
 EXAMINĂRI PARACLINICE CARE POT DEPISTA AFECŢIUNI
CAUZATOARE DE TULBURĂRI COGNITIVE

Metabolismul cuprului Degenerescenţă hepatocerebrală

Funcţii pancreatice Encefalopatie pancreatică

Funcţii renale Insuficienţă renală

Teste pentru porfirie Porfirie

Droguri, nivelul seric al Dependenţă de droguri, medicamente,

medicamentelor supradozaj
Determinări enzimatice Enzimopatii

T3, T4, TSH, funcţia tiroidei Hipotireoză, hipertireoză

Nivelul de cortizol, testul Sindrom Cushing

supresiv cu dexametazonă
 CONCLUZII

– Depistarea precoce a DISFUNCŢIEI COGNITIVE trebuie să devină O

PRIORITATE, diagnosticul şi tratamentul precoce al deficitului
cognitiv uşor şi mediu reducând incidenţa dezvoltării diferitelor tipuri
de demenţă.
– DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL în faţa unui deficit cognitiv brusc
apărut, este obligatoriu, putând fi vorba fie de o acutizare pe fondul
unei demenţe cronice, progresive, ireversibilă, dar şi de o urgenţă
medicală de altă cauză reversibilă, a cărui debut poate fi prin
tulburări cognitive.
– DEFICITUL COGNITIV VASCULAR- este o problemă foarte importantă
→ se impune SCREENING pentru depistarea precoce a modificărilor
cognitive şi pentru crearea unei baze de date pentru pacienţii cu
RISC DE DEMENŢĂ (cei cu AVC, cu boli degenerative cerebrale,
alcoolism, cazuri de demenţă în familie etc.).
– TULBURĂRILE COGNITIVE reprezintă o patologie extrem de
importantă care trebuie abordată MULTIDISCIPLINAR, medicul de
familie având rolul central în MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU
DEFICIT COGNITIV.
 BIBLIOGRAFIE

 Luiza Spiru, Ioan Romoşan » “ Tratat de geriatrie” → Ed. Academiei Ana Aslam
Internaţional Bucureşti, 2004

 C. BălăceanuStolnici » “Geriatrie practică” → Ed. Medicală Amaltea, Bucureşti, 1998

 Olimpia Ghidroi » “Geriatrie şi Gerontologie” → Ed. Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj, 2003

 Dr. Joacăbine Cătălin » “Deteriorarea cognitivă – factori vasculari de predicţie” →

Teză de doctorat, Iaşi, 2012

 Dr. Corneliu Grecu » “Depistarea şi tratamentul precoce în deficitul cognitiv uşor” →

Teză de doctorat, Arad, 2012

 Ovidiu Băjenaru, Bogdan O. Popescu, Cătălina Tudose » “ Ghid de diagnostic şi

tratament în demenţe” → UMF Carol Davila, 2009

 Dr. Szaboles Szatmari, Jozsef Szasz, Maria Szatmari » “ Deficitul cognitiv vascular” →
Clinica Neurologie Tg. Mureş BMJ, 2004
“ Să fii veşnic tânăr nu înseamnă să ai
20 de ani, înseamnă să fii optimist, sa te
simţi bine, să ai un ideal în viaţă pe care
să îl cucereşti.”
PROF. DR. ANA ASLAN