Cursul 7

MONITORIZAREA GRAVIDEI SI LEHUZEI IN CABINETUL DE

MEDICINA DE FAMILIE
SUPRAVEGHEREA FEMEII GRAVIDE
SI LEHUZEI=PREVENTIE

• DEPISTAREA CAT MAI PRECOCE A SARCINII

• LUAREA IN EVIDENTA IN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINA
• CONSULTARE REGULATA CONFORM CALENDARULUI(lunar pana in luna a 7-a,la 2
saptamani in lunile 7-9)
• APLICAREA CORECTA SI LA TIMP A MASURILOR PROFILACTICE
• INFORMAREA SI EDUCAREA GRAVIDEI privind perioada de sarcina,nasterea si
lehuzia.
•
CONSULTATIA PRENATALA
OBIECTIVE:
• Evaluarea functiei organelor ce sunt solicitate pe perioada sarcinii
• Monitorizarea gravidei si identificarea eventualilor factori de risc pot favoriza aparitia
complicatiilor
• Asigurarea suportului fizic si psihic al femeii gravide in perspectiva nasterii
PRIMA CONSULTATIE A GRAVIDEI
-recomandata in primul trimestru de sarcina
• Evaluarea amanuntita a starii de sanatate a gravidei
• Identificarea si depistarea cat mai precoce a eventualilor factori de risc care ar putea influenta
evolutia normal a sarcinii
• Stabilirea unui plan de monitorizare individual ,personalizat pentru fiecare
gravida ,in functie de contextul fizic ,psihic si social al fiecarei persoane.
•
•
I.EVALUAREA STARII DE SANATATE A
GRAVIDEI
1.ANAMNEZA-f.amanuntita
• Antecedente heredo-colaterale:boli ereditare,genetice
• Antecedente personale fiziologice :
-varsta aparitiei primei menstre
-durata,flux,ritmicitate
-numar sarcini
-numar avorturi:spontane sau provocate
-numar nasteri:cale naturala sau cezariana,motivul interventiei
chirurgicale,varsta gestationala,greutatea fatului la nastere,scorul APGAR,etc.
-data ultimei menstre
I.EVALUAREA STARII DE SANATATE A
GRAVIDEI
• ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
-boli genetice
-boli cardiovasculare ,psihice,metabolice,neoplazii,boli autoimune ,alte boli
cronice
-interventii chirurgicale.
• CONDITII DE VIATA SI MUNCA
• ALIMENTATIE
• CONSUM DE MEDICAMENTE ,ALCOOL,DROGURI
• FUMAT
I.EVALUAREA STARII DE SANATATE A
GRAVIDEI
2.EXAMEN CLINIC GENERAL –amanuntit
• Tipul constitutional
• Starea nutritionala
• Cresterea ponderala-G,I,IMC
• Evaluarea tuturor aparatelor si sistemelor

3.EXAMEN OBSTETRICAL
• Circumferinta abdominala(CA)
• Inaltimea Fundului Uterin(IFU)
•
II.IDENTIFICAREA GRAVIDELOR CU RISC
CRESCUT
1.Circumstante psiho-sociale
2.Factori generali –varsta ,multipare ,I<1,55m,G<45kg
3.Antecedente obstetricale sau ginecologice
4.Complicatii ale sarcinilor anterioare
5.Patologie preexistenta sarcinii
6.Stil de viata sanatos

PROFIL PERSONALIZAT pentru fiecare gravida

MONITORIZARE PERSONALIZATA
II.EXAMENE LABORATOR
Obligatoriu ,la luarea in evidenta:-Hemoleucograma completa
-glicemie
-teste hepatice
-probe renale
-ex.sumar urina-urocultura
-VDRL
-Grup sanguin,Rh
-Ex.secretie vaginala
-Testare HIV,Ag Hbs,Ac HVC
-Ecografie genitala

•
EXAMENE DE LABORATOR

Facultativ:
• Teste serologice pentru boli infectioase (dg.pentru infectii
congenitale, ex.rubeola,cytomegalovirus,toxoplasma,herpes
simplex(profil TORCH)
• Screening –ul pentru sindromul Down(trisomia 21) in saptamana 14-
19
• Screening pentru defectul de tub neural (dozare alfa-fetoproteina )in
sapt.16-20(spina bifida)

• Screening pentru trombofilie

TESTELE SCREENING DE TRIMESTRU 2 –TRIPLUTEST
-CVADRUPLU TEST
• AFP-alfa-fetoproteina-o proteina sintetizata de copil
• Estriol-un hormon sintetizat de placenta si ficatul copilului
• Beta HCG –gonadotrofina corionica umana ,un hormon sintetizat de placenta
• Inhibin-A,un alt hormon sintetizat de placenta
Primele 3-TRIPLUTEST
Toate 4-CVADRUPLU TEST –evalueaza risc pentru:
-sindrom Down(trisomia 21)
-sindrom Edwards(trisomia 18)
-spina bifida
-anencefalia
IV.PARAMETRII MONITORIZATI LA
CONSULTATIILE ULTERIOARE
• Evaluarea starii generale
• Greutatea,inaltimea,IMC
• TA,FC
• CA-circumferinta abdominala
• IFU-inaltimea fundului uterin
• Tonusul uterin
• Miscarile fetale
• Bataile cordului fetal
• Prezentatia
• Prezentia sau absenta edemelor m. inferioare -ex.sumar urina-lunar
•
•
 La 28 saptamani
• se reevalueaza gravida si din punct de vedere biologic
-repetarea examenelor de laborator-HLG completa,glicemie,TGP,TGO,protein totale,
uree,creatinine,calciu seric,calciu ionic,magneziu seric,sideremie,examen sumar urina,VDRL.
• se initiaza de catre medicul de familie profilaxia anemiei feriprive si rahitismului –preparate de
Fier si Calciu +vit.D,timp de 10 zile ,cu adaptarea ulterioara a dozelor si perioadei,in functie de
valorile parametrilor.
Atentie!TA in sarcina >sau + cu 140/90 mmHg+HTA gestationala.
Glicemia in sarcina:
• Normal <92 mg/dl
• La o ora ( normal <180 mg/dl)
• La 2 ore dupa ingestia de 75 g glucoza (normal <153 mg/dl)(TTGO)
• ADA(Asociatia Americana de Diabet)-daca cel putin una dintre aceste valori este mai mare sau
egala decat valorile stabilite =DIABET GESTATIONAL

•
Vaccinarea gravidei

• Vaccinul DT/ATPA
-obligatoriu (daca au trecut 10 ani de la ultima administrare)
-indicat pentru profilaxia tetanosului matern si neonatal
-2 doze-in perioada 27-36 saptamani

• Vaccinul antigripal –in orice moment al sarcinii

IMPORTANT

Deficitul de Fier al gravidei poate duce la:

• Prematuritatea fatului
• Greutate mica la nastere
• Moartea fatului
• Anemia feripriva
• HTA la maturitate a viitorului copil
•
 Deficitul de acid folic al gravidei poate fi responsabil
de:
• Aparitia de malformatii congenitale :
-defect de tub neural
-malformatie cardiaca
-malformatii ale membrelor
• Avorturi spontane
• Prematuritatea
• Greutatea mica la nastere a fatului
• Aparitia preeclampsiei
• RECOMANDARE-administrarea de acid folic pre-conceptional (ideal cu 3
luni inainte de momentul conceptiei si intrapartum-1 cp/zi).
•
ALIMENTATIA GRAVIDEI
• Nevoile energetice si plastice vor trebui sa fie crescute in timpul sarcinii
pentru a satisfice nevoile de crestere a fatului si ale mamei.
• Crestere ponderala de 12,5-15,5 kg –este optim
• Crestere peste 19-20 kg –determina si o crestere a riscurilor de 3 ori a
complicatiilor.
• In sarcina –nevoile calorice ale gravidei trebuie sa fie intre 2400-3000
kcal/kg/zi ,in functie de activitatea fizica desfasurata.
• Aportul caloric-50-60%-glucide
-20-25%-lipide
-15-20%-proteine(va creste in trim. I la 80-100 g/zi,2/3 de
origine animale.
•
Vitamine si minerale-esentiale in sarcina
Minerale-esentiale –Na,Ca,Fe
Nevoia de sodiu-6 g/zi
calciu-se vor dubla de la 0,8 g /zi la 1,6 g/zi
fier-30 mg/zi
Rolul mineralelor in sarcina
Calciu –aport necesar 1000 mg/zi
-mineralizare tesut osos
-excitabilitate neuromusculara
-coagulare
-mentinere structura celulara
-homeostazia termica
Deficitul de calciu
-matern-demineralizare osoasa,toxemie gravidica,scaderea concentratiei de Ca in lapte matern
-fetale-deficit de dezvoltare si osificare(rahitism fetal).

Magneziu
-metabolism /activitate vit.D
-sinteza /secretia de PTH
-excitabilitate/transmitere neuromusculara
-sinteza proteica
-metabolism energetic
-sinteza nucleotide
-legatura ARN-ribozomi
Suplimentarea dietei cu magneziu are ca efecte:
-reducerea semnificativa a hemoragiei antepartum
-reducerea riscului de SGA cu 30%
-administrarea anterioara sapt.25 reduce semnificativ rata prematuritatii
IOD
-sinteza hormoni tiroidieni cu efect calorigen
-diferentiere si proliferare tesuturi
-sinteza ARN si proteine
-maturare fizica si mentala a fatului

• Doza-200mcg
• Aportul de Iod in sarcina-esential pentru dezvoltarea neurologica normala
• Deficitul de Iod-risc de avort
-hipotiroidism la mama si copil
-cretinism gusogen(annual ,100.000 de copii se nasc cu cretinism gusogen)
Studii –numai 35% dintre produsele prenatale contin Iod ,dintre acestea doar 15 % contin mai
mult de 150 micrograme Iod in doza zilnica.

SELENIU
-componenta esentiala a glutation peroxidazei
-protectia structurilor celulare de stresul oxidativ
-dezvoltarea musculaturii scheletice ,sistemului imun si glandei tiroide la fat
Deficitul de Seleniu –creste incidenta spinei bifide si creste rata avorturilor
Suplimentarea cu Seleniu-previne si scade incidenta HTA si cresterea ratei avorturilor
-contribuie la protectia impotriva stresului oxidative pe ADN si membranele celulare.

ZINC
-sinteza si stabilizarea materialului genetic
-gametogeneza si functia gonadica
-procese de replicare si diferentiere celulara
-sinteza si degradarea proteinelor ,lipidelor ,glucidelor
-stimulare imunitate.
FIER-necesarul creste cu 50 % in timpul sarcinii,necesar pentru :
-cresterea volumului eritrocitar matern
-in eritropoeza fetala
Necesarul in trim.III se datoreaza transferului masiv catre fat.
Profilactic-30 mg Fe /zi in trim.II si III
Terapeutic :Hb <11 g/100 ML,Ht<33% in trim .I si III
Hb<10,5 g/100 ml,Ht<32% in trim.II
ROLUL VITAMINELOR IN SARCINA

• VITAMINA A
-crestere si diferentiere celulara
-troficitate tegumente si mucoase
-reproducere,acuitate vizuala
-functie imuna,rol antioxidant
Suplimentarea cu vit.A si betacaroteni reduce mortalitatea maternal cu 40% ,respectiv 50%.
Deficienta de vitamina A si betacaroteni (25-50%gravide) determina:
-avort,preeclampsia
-intarzierea maturarii pulmonare
-alterare renala cu deficit de nefroni
-prematuritate
-functie imuna deprimata la nou-nascuti.
VITAMINA E
-proprietati antioxidante
-imunomodulare
-inhibarea aderarii plachetare
-inhiba activitatea protein kinazei C -favorizeaza functia gonadica

VITAMINA C
-antioxidant
-sinteza de colagen
-rol in anticorpogeneza,reactia leucocitara,fagocitoza
-dezvoltarea placentara normala
-previne abruption placentae.
VITAMINA D
-reglarea metabolismului fosfo-calcic
-reducerea proliferarii
-inducerea diferentierii celulare
VITAMINA B1
-coenzima in metabolismul glucidelor si cetoacizilor
-stimularea celulelor neuronale si a altor tesuturi excitabile

VITAMINA B2
-reactii de oxido-reducere
-absorbtia Fe,integritate tesut epitelial si nervos
-producere suprarenaliana de adrenalina
-sinteza steroizilor ,eritrocitelor,glicogenului
VITAMINA B6
-coenzima in metabolismul proteic si in sinteza neurotransmitatorilor
-stimulare productie de PG,anticorpi,eritropoeza,absorbtia B12
-reglarea proceselor mentale si dispozitiei
VITAMINA B12
-sinteza nucleotidelor,a mielinei si a lanturilor de acizi grasi
-hematopoieza
-ritm biologic
ACIDUL PANTOTENIC
-component a coenzimei A,intervine in procesul de formare si refacere a tesutului
epitelial

BIOTINA
-sinteza acizi grasi
-gluconeogeneza
-catabolism aminoacizi
-reglarea exprimarii genelor
-protectie palatoschizis,membre scurte congenitale
ACIDUL FOLIC
-sinteza acizilor nucleici
-scaderea homocisteinei
-4 mg/zi
Suplimentarea corecta previne pana la 75 % aparitia si pana la 72 % recurenta malformatiilor de tub neural.

• FACTORI DE RISC NUTRITIONALI

-deviere semnificativa de la greutatea ideala antepartum
-castig ponderal excesiv/inadecvat
-sarcina in adolescent ,in special in primii 2 ani de la menarha
-antecedente obstetricale patologice
-boli cronice:diabet ,afectiuni tiroidiene ,fenilcetonuria.
DISGRAVIDIA-grup larg de afectiuni proprii starii de
gestatie ,ce apar cu ocazia sarcinii si dispar odata cu acestea.
• -precoce-disgravidia emetizanta
• tardiva-dupa a 24 a saptamana de gestatie.

DISGRAVIDIA PRECOCE sau Hiperemis gravidarum

-varsaturi precoce care apar la o gravida si care influenteaza echilibrul hidroelectrolitic si starea de
nutritie
-in primele 8-20 saptamani
-se considera ca se asociaza cu un nivel crescut de estrogeni
Complicatii
-intarzierea cresterii intrauterine
-anomalii fetale
-retinita hemoragica
-afectare hepatica -deteriorare SNC ,uneori pana la coma.
DISGRAVIDIA TARDIVA SAU PREECLAMPSIA-in ultima jumatate a perioadei de
gestatie
TRIADA SIMPTOMATICA:EDEME,HTA,ALBUMINURIE.
-crestere in greutate excesiva,apar dupa a 20 a saptamana de gestatie.
• Cauza necunoscuta –mai frecvent la primigeste sau peste 35 ani.
• Substratul fiziopatologic-vasospasm care duce la HTA.
• Vasospasmul
• Lezarea endoteliului vascular ,in asociere cu hipoxia locala duc la :
-hemoragie
-necroza
-afectarea finala a diferitelor organe.
Clinic:-cresterea TA >140/90 mmHg ,la 2 determinari succesive ,la interval de 6 ore
-proteinuria>300 mg in urina colectata in 24 ore
-edeme (edeme la maini si fata impreuna cu crestere rapida in greutate (2,73
kg/luna)-semn de avertizare
-durere epigastrica,cefalee,hipereflexie la nivelul genunchilor ,tulb.vizuale
 PREECLAMPSIA
• -spasm arteriolar la nivelul retinei
• edem papilar
• Exudat retinian de aspect vascos
• Oligurie,anuria.
Tratament
-internare
-repaus
-antihIpertensive-metildopa
-sedative
-anticonvulsivante
-aspirina
-calciu-efect protectiv.
In 2-8 sapt. Dupa nastere –TA se normalizeaza.

•
AVORTUL SPONTAN-expulzia totala sau partial a produsului de
conceptie din uter ininte de sapt .20 de gestatie.

• PREMATURITATEA
• Intreruperea cursului normal al sarcinii intre sapt.26-37 de gestatie,
• Greutate mica a fatului-1000-2500 g.