CONSULTATIA

PRENATALA
Dr. Adam Ana
 Consultatia prenatala este o activitate profilactica ce are ca scop:
 Pregatirea cuplului pentru planificarea familiala
 Identificarea si inlaturarea riscului obstetrical prin prevenirea,
depistarea si compaterea oricarei amenintari ce apare la mama la fat
sau la ambii.
 Pregatirea psihologica a gravidei pentru nastere.

 Consultatia prenatala trebuie sa cuprinda toate cele 3 etape ale

profilaxiei:
 Primara – evitarea aparitiei imbolnavirii
 Secundara – diagnostic si tratament cat mai precoce si corect
 Tertiara – de evitare a complicatiilor si agravarii
 Prima consultatie prenatala

 Moment in care gravida este luata in evidenta

 Recomandabil a fi efectuata precoce (primele 10 saptamani)pentru
preluarea corecta a gravidei si depistarea potentialilor factori de risc.
 Obiective:
 Verificarea diagnosticului de sarcina
 Stabilirea varstei sarcinii si calcularea DPN
 Stabilirea bilantului starii generale de sanatate a femeii prin
efectuarea examenului complet al tuturor aparatelor si sistemelor
 Cunoasterea conditiilor socio-economice: conditii de viata, de munca,
familiale, nr de copii
 Evaluarea factorilor de risc
 Se efectueaza:
 Anamneza completa
 Examenul clinic general pe aparate si sisteme
 Examen obstetrical complet
 Explorarile paraclinice de rutina si cu indicatie
speciala
 Incadrarea gravidelor in categorii de risc
 Primele recomandari facute gravidei
 Anamneza completa
 Evidentiaza aspectele fiziologice si patologice, precizeaza terenul
biologic pe care survine sarcina si determina factorii de risc.
 Statusul socio-economico-cultural (starea civila, profesia,
fumatoare, consumatoare de alcool, varsta) ofera elemente
importante in aprecierea evolutiei sarcinii.
 Istoricul aparatului genital poate evidentia gradul de fertilitate,
interventii chirurgicale, multiparitatea, interventii obstetricale,
esecuri obstetricale, anomalii de termen (prematuritate,
suprapurtare), de dezvoltare fetala (dismaturitate, macrosomie),
patologie de sarcina (HTAIS, DPPNI, preeclampsie, eclampsei),
evolutia lauziei si a nou-nascutului.
 Datele anamnestice trebuie interpretate prin prisma unei posibile
recurente a unor factori de risc specifici starii de gestatie
(preeclampsie-eclampsie, DPPNI, placenta praevia, prezentatia
pelvina)
 Examenul clinic general pe aparate si
siteme
 Examenul general pe aparate si sisteme va aprecia:
-tipul constitutional, masurarea inaltimii
-Starea de nutritie si masurarea greutatii
-starea aparatului cardiovascular si masurarea TA, puls
-functionalitatea aparatului renal si pulmonar
-eventuale boli endocrine si/sau de nutritie
 Examenul ginecologic complet
 Examenul genital si obstetrical presupune evaluarea sarcinii
si a filierei pelvigenitale, cu depistarea eventualilor factori de
risc
 Examenul sanilor, cu evaluarea mameloanelor in vederea
viitoarei alaptari
 Palparea abdomenului
 Inspectia regiunii vulvo-perineale
 Examenul cu valva (stare col, vagin, recoltare FCB, FCD)
 Examen digital (forma, marime, consistenta, mobilitate,
sensibilitate uter, stare col. Configuratie bazin, configuratie
parti moi filiera pelvi-genitala)
Explorari paraclinice la prima
consultatie:
 hemoglobina, hematocrit
 Grupul sanguin si Rh
 HIV, RBW
 Glicemie,
 Ag HBs, Ac anti HCV, TORCH
 fT3, fT4, TSH
 Uree, creatinina
 TGO, TGP
 Sumar de urina si urocultura cu antibiograma
 Frotiu citodiagnostic si examenul bacteriologic al
secretiei vaginale
 Interpretare TORCH
 Buna ziua. Am nevoie de ajutorul dvs. Am rezultatele la complexul torch.
 Nu cred ca e prea bun sau cel putin nu stiu sa il interpretez:
 IGC CMV: 0.15 (negativ)
 IGM CMV: 0.185 (negativ)
 Ac Rubella IGC: 5238 (pozitiv)
 Ac Rubella IGM: 0.3 (negativ)
 Toxoplasma IGC: 0.26 (negativ)
 Toxoplasma IGM: 0.198 (negativ)
 Herpes IGC: 32.6 (pozitiv)
 Herpes IGM: 7.699 (negativ)
 ma sperie rezultatul cel mare. mi se pare o valoare foarte mare.
 Incadrarea gravidei in grupe de risc
 În baza examenului complet și a investigațiilor paraclinice, se
ierarhizează cazul:
 Gravida cu sarcină fiziologică și cu factori de risc minori rămâne în
evidența medicului de familiei în primele două trimestre)
 Gravida cu factori de risc moderați, medicali sau obstetricali, se
îndrumă pentru luare în evidență și la medicul specialist obstetrician,
după prima consultație prenatală (vezi Anexa 1);
 Gravida cu factori de risc majori, medicali sau obstetricali, va fi
îndrumată de la început pentru luare în evidență de către medicul de
specialitate obstetrică și/sau internare în spital
 Primele recomandari facute gravidei
 Alimentație, Administrare de acid folic
 – fumat, alcool, medicamente, droguri
 – prevenirea bolilor infecțioase
 – muncă, activate casnică
 – plimbări, recreere, exerciții fizice, sport
 – odihnă și somn
 – călătorii
 – relații sexuale
 – igienă corporală
 – igienă vestimentară
 – semne de alarmă în sarcină
 – prevenirea avortului
 – prevenirea travaliului prematur
 – semnele travaliului
 Consultatiile prenatale ulterioare
 Pana la 28 sapt – lunar
 28-36 sapt – bilunar
 Dupa 36 sapt – saptamanal
 Obiective:
a) Depistarea factorilor de risc noi, cu o nouă ierarhizare a
cazului, la nevoie
b) Depistarea precoce a instalării marilor sindroame
obstetricale (ex.: sindromul hipertensiv, hemoragic)
c) Depistarea precoce a malformațiilor fetale
d) Prevenirea anemiei
e) Combaterea întreruperii intempestive a cursului sarcinii.
Consultatiile contin

a) Anamneză
b) Examen general pe aparate și sisteme
c) Examen obstetrical
d) Examen genital
e) Analize și investigații ce necesită repetare
f) Recomandări
Anamneza

 Stare generala
 Evolutia sarcinii in intervalul scurs de la ultima
vizita medicala
 Acomodarea femeii la noile conditii
 Respectarea recomandarilor de igiena stabilite
 Eventuale acuze – dureri abdominale,
leucoree, pierderi de sange, astenie, dispnee
de efort, edeme, tulburari mictionale
 Examenul general pe aparate si
sisteme urmareste:
 Evaluarea adaptarii aparatelor si sistemelor la starea de
gestatie
 Greutatea gravidei – se considera normala o greutate de
aproximativ 1kg/luna pana la 28 de saptamani de amenoree,
apoi de aprox 500g/saptamana pana la termen, ceea ce
reprezinta 12-12,5 kg in 40 saptamani. Cresterea brusca,
accentuata (peste 15-20 kg) sau redusa )sub 8 kg) sunt
considerate patologice si reprezinta factori de risc
 Puls
 TA
 Aspectul tegumentelor extremitatilor, aspectul membrelor
 Examenul obstetrical
 Examinaea sanilor
 Masurare inaltime fund uterin si circumferinta abdiminala
 Apreciere tonus uterin
 Se noteaza data aparititi primelor miscari fetale si cu
fiecare vizita se noateaza prezenta/absenta MAF
 Se noteaza frecventa si calitatea batailor cordului fetal
 Se stabileste prezentatia si raportul ei fata de
stramtoarea superioara
 Se executa pelvimetrie externa si interna
 Se apreciaza marimea fatului si cantitatea de LA
Examenul genital

 inspecția regiunii vulvo-perineale, examen cu

valve și tact vaginal
 leucoree
 se va preciza starea colului uterin (închis,
scurtat, deschis)
 metroragie (Atenție! Poate fi vorba de
placentă jos inserată)!
 pierderi de lichid amniotic
Analize ce necesita repetare
 hemoglobină, hematocrit (28 sapt)
 examen bacteriologic al secreției vaginale (36
sapt)
 examen sumar de urină+urocultura (28 sapt)
 glicemie + TTGO (24-28 sapt)
 titrul de anticorpi în incompatibilități sanguine
(28 sapt)
 TORCH (doar cele unde IGG negativ)
 RBW, HIV (28 sapt)
 Recomandari

 Se completeaza educatia pentru sanatate privind

alimentatia, evitarea eforturilor mari, a frigului, a
calatoriilor prelungite
 Se incepe psiho-profilaxia in vederea nasterii
implicand in discutie ambii parteneri
 Se incepe preventia anemiei (din trim 2)
 Profilaxia rahitism cu vitamina D2 (in trim 3 de
sarcina)
Prognosticul de evolutie a sarcinii se
apreciaza in functie de:
 Factori de mediu extern
 Factori de mediu intern
 Factori de mediu extern
 Alimentatia – trebuie sa acopere necesitatile crescute,
evitandu-se excesul alimentar si dietele rapide si restrictive.
Sub forma medicamentoasa se recomanda administrarea de
vitamina D, Fe si acid folic
 Factori psiho-sociali si ambientali: se evita munca excesiva,
de noapte, calatoriile, stresul, sportul de performanta.
- Fumatul poate determina: restrictie de crestere, placenta
previa, prematuritate, avort spontan, decolare prematura a
placentei normal inserate, MRS, reducere secretie lactata,
creste mortalitatea perinatala.
- Alcoolul poate determina: „sdr alcoolic fetal” cu microcefalie,
imaturitate SNC, hiperreactivitate, IUGR, creste mortalitatea
perinatala
 Medicamente
 Cat A – subst care nu s-au dovedit nocive petru fat (vitamine)
 Cat B – subst care testate pe animale nu au fost nocive dar nu
exista studii pe oameni ( peniciline, cefalosporine,
metronidazol, nistatin, insulina, morfina, cafeina)
 Cat C – subst care pe animale s-au dovedit teratogene, dar nu
exista studii pe om . Aceste medicamente trebuiesc
administrate doar cand beneficiul terapeutic depaseste
potentiala afectare a fatului: (furosemid, corticosteroizi,
heparina, metildopa, aspirina, antihistaminice)
 Cat D – include medicamente cu risc dovedit asupra fatului.
Beneficiul terapeutic ar putea depasi riscul fetal in unele
situatiii limita (metotrexat, indometacin, fenobarbital,
diazepam)
 Cat X – subst ce au fost clar demonstrate ca fiind nocive
pentru fat atat pe animal cat si pe om. (clomifen, COC,
estrogeni)
Factorii de mediu intern
 Ereditatea – factor de risc pentru boli genetice,
familiale, malformatii, gemelaritate
 Varsta – sub 18 ani – prematuritate, mortalitate fetala,
preeclampsie si eclampsie, distocii de dinamica
- peste 35 ani - avort spontan, anomalii
genetice, diabet, placenta previa, nastere prematura,
distocii de dilatatie si dinamica
 Antecedente personale patologice: rubeola,
toxoplasma, hipertensiune cronica, diabet, trombofilii
 Antecedente obstetricale si ginecologice: infertilitate
primara sau secundara, multiparitatea,
prematuritatea, avorturi, nn morti in antecedente
 Screening antenatal

 Teste non-invazile:
 ecografia,
 Dublu test, Triplu test
 izolarea de celule fetale din sangele matern
 Teste invazive:
 amniocenteza,
 biopsia de vilozitati coriale,
 cordocenteza,
 Fetoscopia
 Ecografia in obstetrica
 Componentele examinarii US standard in trim 1
 Dimensiune sac gestational, localizare si nr
 Identificare embrion si/sau vezicula vitelina
 CRL
 Nr feti +corionicitate+amnionicitate
 MCE
 Eval anatomie embrionice
 Eval uter matern+anexe+funduri de sac
 Eval translucentei nucale
 CRL ar trebui optinut in plan sagital si sa nu includa
sacul gestational sau un mugure al unui membru.
 La 5 sapt – vizualizare sac gestational intrauterin
transvag
 La 6 sapt – embrion + MCE
 Diametrul sac gestational 20mm + fara embrion = ou
clar (sarcina anenbrionata)
 CRL=10mm + fara activitate cardiaca = sarcina oprita
in evolutie
 CRL<7mm + fara activitate cardiaca = reevaloare peste
7 zile
 Componente examinare US trim 2 si
3 BCF
 Prezentatie fetala
 Loc placenta+aspect si rap cu OI
 Insertie co cand este posibil
 Vol LA
 Eval VG
 Estimare G
 Anatomia fetala
 Eval uter anexe, col.
 Biometrie fetala
 Varsta gestationala si greutatea fetala sunt calculate prin
evaluarea DBP, CA, CC si LF. Estimarile sunt mai exacte cu cat
se utilizeaza mai multi parametrii si cand sunt selectate
nomogramele efectuate pt fetusi de aceasi etnie sau rasa. In
trim 1 CRL reflecta cu mare acuratete VG, In trim 2 DBP iar in
trim 3 LF. Masuratorile individuale sunt cel mai putin exacte in
trim 3. Daca un parametru difera semnificativ fata de ceilalti,
se va lua in considerare excluderea acestuia
 Datele menstruale sunt confirmate daca o VG estimata
bazata pe o masuratoare ecog in trim 1 a CRL are o
variabilitate de 7 zile sau daca VGE din masuratorile biometrice
de la 14-20 sapt variaza cu 10 zile. In trim 3 acuratetea se
incadreaza in intervalul de 3-4 sapt. Evaluarea ecografica
trebuie evaluata la 2-4 sapt.
 DBP (diametru biparietal) este masurat pe sectiune transtalamica la
nivelul talamusului si cavum septum pelucidum, de la sup externa a
tabliei parietalului, aflat in proximitatea transductorului pana la fata
interna a tabliei vraniene aflate mai departe de transductor. Are o
variatie de 7-10 zile
 CC (circumferinta craniana) este masurata in secriune transtalamica,
fie plasand oelipsa un jurul marginii externe a craniului, fie prin
masurarea diam occipito-frontal (DOF) si calculand circumferinta din
DBP si DOF
 LF (lungime femur) - Este masurat cu fasciculul perpendicular pe axa
osoasa lunga, excluzand epifizele. Are o variatie de 7-10 zile.
 CA (Circumferinta abdominala)Are cea mai mare variatie de 2-3 sapt
fiind cea mai influentata de cresterea fetala
 Este masurata in urul marginii esterioare a pielii pe sectiune
transversala ce cuprinde stomacul si confluenta venei ombilicale cu
sinusul portal.
 https://www.youtube.com/watch?v=4NTpk9k2Gm4&t=6s
 Dublu test – Screening in trim 1
 Este utilizat pentru detectare anomalii
cromozomiale: 13,18,21
 Este un test de screening si nu de diagnostic
 Protocolul de screening folosit cel mai frecvent
combina:
 Masuratoare pliu nucal
 hCG seric (gonadotropina corionica umana)
 PAPP-A (proteina A plasmatica asociata sarcinii)
 Prezenta/absenta osului nazal
 Valorile markerilor sunt exprimati in MOM (multiplu de
mediana)
 Nivel b-hCG > 2 MOM + Nivel PAPP-A < 0,5 MOM =
SDR DOWN
 Nivel b-hCG < 0,5 MOM + Nivel PAPP-A < 0,5 MOM =
TRISOMIE 13,18
 EXEMPLE DT
Triplu test-screening de trim 2

 Utilizeaza
 MSAFP (alfa fetoproteina in serul matern)
 hCG
 uE3 (estriol neconjugat)
MSAFP < 0,7 MOM + hCG > 2MOM + uE3 < 0,8 MOM =
SDR DOWN
Toate valorile scazute = TRISOMIE 13/18
 Cvadrublu test – Screening trim 2

 Utilizeaza
 MSAFP (alfa fetoproteina in serul matern)
 hCG
 uE3 (estriol neconjugat)
 Inhibina alfa dimerica
MSAFP < 0,7 MOM + hCG > 2MOM + uE3 < 0,8 MOM
+ inhibina alfa dimerica > 1,8 MOM = SDR DOWN
Test non-invaziv

 https://www.youtube.c
om/watch?v=IxroTJSx
x-Y
 Amniocenteza
 Amniocenteza consta in prelevarea LA prin punctia cavitatii
amniotice cu ajutorul unui trocar introdus pe cale
transabdominala.
 Se face intre 15-20 saptamani de sarcina
Tehnica:
-Folosind tehnica aseptica, sub ghidaj sonografic direct, se
introduce un ac spinal de aprox 9 cm intr-un buzunar liber de
lichid amniotic, in timp ce se evita fatul si cordonul ombilical, in
mod ideal fara a traversa placenta. Primii 1-2 ml de LA se arunca
apoi se recolteaza aproc 20 ml pentru analiza cromozomiala
fetala
https://www.youtube.com/watch?v=sC-91cqVp4Q
Biopsia de vilozitati coriale

 Def=obtinerea de vili coriali pe cale transvaginala sau

transabdominala.
 Se efectueaza intre 10 sapt moment in care
viabilitatea embrionara este usor de detectat iar
placenta este clar identificabila pana la 13 saptamani
(pe cale transvaginala) si fara limita de varsta
superioara pentru calea transabdominala
 https://www.youtube.com/watch?v=sxEf_ddmpZk&t=8
6s
Cordocenteza

 Def=prelevare de sange fetal si consta in introducerea

unui ac in vena sau arterele ombilicale in scopul
analizarii sangelui fetal
 https://www.youtube.com/watch?v=6ph5ucoYLOM
Fetoscopia

 https://www.youtube.com/watch?v=UurH8SsVoIM