BILANTUL BIOLOGIC IN SARCINA

Bilantul preconceptional abordare multidisciplinara: obstetrician genetician medici specialisti ai altor discipline medic de familie Identificarea factorilor de risc MATERN: varsta APP: epilepsie(risc de malf. fetale prin efect teratogen al medicatiei) trat. cu anticoagulante cumarinice(dismorfisme faciale si osoase) disfunctii tiroidiene(hipotiroidie congenitala la fat) LED-CI de sarcina(av.sp. NP, preeclampsie) HTA tratata cu blocante ale enz. de conversie(se rec. schimbarea medicatiei, pt ca in trim2,3-risc de fetopatii renale 30%) Factori ereditari si genetici: fenilcetonuria(la fat-microcefalie, retard mental, boala cardiaca congentala,hipotrofie fetala) epilepsia(risc de malf cg prin ef teratogen al medicatiei) factori ereditari si genetici: beta talasemia-pt populatia mediteraniana alfa talasemia-pentru Extremul Orient Infectie cu HIV-Africa Ecuatoriala) istoric familial de boli genetice(sdr.Down sau alte malformatii cu transmitere autosomala sau gonosomala) Conditii de viata si de munca: fumat alcool droguri COC- intrerupte cu 3 luni inainte de conceptie sterilet- extras inainte cu min 3 luni de conceptie mediu toxic:cl de vinil, fenoli, plumb exp mediu radioactiv PATERN: 10%din sarcinile defavorabile(malformatii, av spontane, nasteri premature) se datoreaza gametului masculin varsta >40ani-sdr Marfan, acondroplazie) CVM:fumat, alcool, expunere:clorura de vinil, fenoli, plumb epilepsie

Examen clinic ex general pe aparate si sisteme: TA, T, G ex ginecologic,inclusiv ex mamar ex stomatologic Examen paraclinic ecografie endovaginala FCB CD Papanicolaou grup sangvin ABO, RH,Kell testare pt:-toxplasma, rubeola, chlamidia, micoplasma, gonococ, HIV1,2, lues, hepatita BsiC, RX pulmonar pt TBC Atitudine practica-3luni inainte de conceptie evitarea consumului de alcool, tutun, medicamente teratogene(schimbarea medicatiei) schimbarea temporara a locului de munca eval si trat unor conditii materne(pulmonare, cardiace, hepato-renale, DZ) consult stomatologic intreruperea COC sau extragerea steriletului cu folosirea unor metode de contraceptie locala suplimentari medicamentoase: acid folic 5mg/zi-reduce riscul malf de tub neural, faciale, palato-skizis, cardiovasculare si renale vitaminaE 100mg/cp: 2cp/zi Duphaston10mg/cp:2cp/zi din a 16-25zi a CM Diagnosticul biologic de sarcina Dozarea Beta HCG hormon polipeptidic format din 2 lanturi: alfa-comun cu FSH, LH,TSH si beta-specific similar ca structura cu LH hipofizar dar cu timp de semiviata de 6-8 ori mai mare rol:mentine act. corpului galben si secretia steroidiana in trim1, pana intra in functie placenta Beta HCG - aplicatii clinice in sarcina normala:BetaHCG creste pana la 10sapt si scade dupa 14 sapt brusc, mentinandu-se in platou pana la sfarsitul sarcinii; alfaHCG creste progresiv-in trim3=10-30%din HCG nativ in s.gemelara:HCG nativ, alfa si beta-au valori crescute in s.molara:HCG nativ si beta de7-13ori; HCGalfa=normal in amenintarea de avort:HCGnativ si beta sunt scazute cand evoluiaza spre avort si raman crescute cand evoluiaza mai departe;sensibilitatea dozarii=91%;exceptie pt avortul prin beanta cervico-istmica unde cauza e mecanica, si nu dep de calit ovulara in SEU:HCG nativ si beta cand trofoblastul ectopic e compromis HCG in:tumori nontrofoblastice de pulmon, ficat, pancreas,stomac, san, ovar, testicul 2

Patologie avort inevitabil SEU S molara toxemie gemelaritate DZ eritroblastoza fetala

Valoare HCG sau N sauN sauN sauN

Curba de variatie a BetaHCG in sarcina

Analize/Investigatii obligatorii, optionale in sarcina Protocoale de diagnostic si ingrijiri in asistenta primara/OrdinMS nr2/09/01/04

EXAMENE BIOLOGICE IN SARCINA

Data Preconceptional Examene Albuminurie glicozurie Fenotip grup sanguin Rh + Ac iregulari sau RH -, transfuzat Ac iregulari dozare cantit. Toxoplasmoza Rubeola
La fiecare 15 zile 15 zile Daca negativa Daca negativa 15 zile Daca negativa Daca negativa pana la 20 SA Saptamanal Saptamanal Saptamanal Saptamanal Daca negativa Daca negativa Daca negativa Daca negativa Declararea sarcinii Luna 4a Luna 5a Luna 6a Luna 7a Luna 8a Luna 9a

Daca nu s-a facut

Daca nu sa facut

TPHA VDRL HIV Hepatita C Ac anti VHC Hepatita B AgHbs +/Ac anti HBC Feritina serica Markeri serici T21 Acid uric Depistaj Diabet gestational- test OMS Frotiu vaginal Bilant al coagularii TPro TCefAc plachete fibrinogen Ecografie
12-14 SA Pliu nucal Exclusiv paciente cu risc 22-24 SA Morfologie 33-35 SA Biometrie
14-18 sa

Recomandat Daca factor de risc Sau luna 6a

facultativ Sistematic sau daca exista factor risc 34-37 SA

CMV (facultativ)

c a s e t e

Examenul de urina in sarcina sumarul de urina-(albuminurie, glicozurie, sediment) se repeta lunar risc crescut de infectie urinara in sarcina infectia urinara netratata da complicatii:Im avort, INP, RSM,preeclampsie,RCIU, anemie secundara albuminuria si glicozuria, leucocitele si nitritii se pot verifica pe bandelete in momentul examenului clinic aceste examene sunt relativ sensibile ar putin specifice, 6

 glicozuria prezenta-impune TTGO daca analiza s-a facut a jeun,desi pe sarcina scade pragul de filtrare renala a glucozei albuminuria prezenta-poate insemna sdr toxemic sau inf.urinara joasa leucocitele si nitritii pot semnif.bacteriurie fiziologica, care se trateaza ca o cistita dupa confirmare prin sumar urina si urocultura Grup sangvin, Rh se verifica in trim1 si la 8-9luni daca nu e trecut in buletin grupul ABO, Rhesus si Kell pt femeie RHnegativ cu partener RH pozitiv-Ac antiRH-1/luna<28sapt; 2/luna <36sapt;apoi1/sapt-pana la nastere-pt profilaxia cu imunoglobulina antiD sau dz:la debut(primele 3 luni), luna6,luna8, luna9 Ac antiA,B-la femeile O1 cu parteneriA, B sauAB Hemoleucograma Hb,Ht,nr hematii, leucocite, trombocite-trim1,2(luna6), 3(luna8) det:sideremie, proteinemie, folati serici Hb<11g%,Ht <33%=anemie Clasificare:Hb <8g%-a.severa; 8-10g%a.moderata;10-11g%-a.usoara leucocite, trombocite-val patologice-consult hematologic Trombocitele 6-7%din femeile gravide sunt trombocitopenice(<150000/mmc la termen majoritatea sunt trombopenii tranzitorii pe sarcina fara repercursiuni fetale nr. de trombocite nu e obligatorie pe sarcina e util de efectuat: la debut-pt a aprecia gravitatea unei trombopenii ulterioare in trim3 pt bilantul coagularii in caz de purpura trombocitopenica idiopatica sau sarcina patologica(disgravidie tardiva)

Glicemia si depistarea diabetului gestational glicemia a jeun trim1,2,3 <0,90g%0 TTGO: cui?-sistematic sau la grupul de risc: AHC de diabet macrosomie, malformatii fetale, Moarte fetala in utero in ATCD glicozurie in ATCD obezitate, HTA crestere in greutate peste 10Kg pana la sapt 28 glicozurie in cursul sarcinii varsta >30 ani cand? intre 24-28saptamani in caz de factori de risc-recomandabil chiar din trim1 7

 cum? test OMS:75g glucoza rezultatDG daca:-glicemie aj>1g/lsau5mmol/l -glicemie la 2h >1,4g/lsau7,7mmol/l alte variante: Testul oSullivan:50g glucoza glicemia aj=0,90g/l sau 5mmol/l glicemia 1h=1,4g/lsau 7,8mmol/l Testul standard 100g glucoza aj=0,90g/l sau 5mmol/l 1h=1,65g/l sau 9,2mmol/l 2h=1,45g/l sau 8,1mmol/l 3h=1,25g/l sau 6,9mmol/l Diabet gestational regim cu supraveghere zilnica a glicemiilor aj si pp-carnet de autourmarire exercitiu fizic insulinoterapie in absenta controlului cu regim: glicemie aj>0,95g si/sau pp >1,20 biometrie fetala >75% sau hidramnios Acidul uric sangvin luna4 si luna9 valoare prognostica in toxemia gravidica indicat cand: TA crescuta sau ATCD de HTA familiale sau personale edeme albuminurie Depistarea toxoplasmozei maladie parazitara singura metoda de preventie-igiena alimentara un pranz zilnic in afara domiciliului creste riscul de 2,8 ori prezenta unei pisici in domiciliu, consumul de carne semipreparata/cruda creste si mai mult acest risc riscul global de transmitere materno-fetala e de 30%, variaza de la 1%in perioada periconceptionala la 90% la sfarsitul sarcinii chimioprofilaxia materna cu spiramicina scade riscul de transmitere fetala in caz de atingere fetala demostrata( det. de toxoplasma din LA prin PCR sau semne ecografice evidente) se rec-intreruperea sarcinii sau asociere de spiramicina 2sapt cu fansidar 2sapt se determina IgG si IgM preconceptional si lunar pe sarcina daca pacienta e seronegativa in caz de infectie veche-IgG prezent, reinfectarea e exceptionala, existand deci o imunitate nu se mai determina Ac daca IgM prezent, se urmareste titrul in dinamica pt IgM si IgG in Romania, incidenta nefiind foarte mare, testarea nu e obligatorie decat in caz de factori de risc 8

 det in trim1, luna6 si luna8 Depistarea rubeolei infectie virala subiect contaminat prin caile respiratorii fat atins pe cale transplacentara riscul de embriopatie este major inainte de 12 saptamani de amenoree(intre 5 si 8 saptamani) si este nul dupa 20 saptamani aceasta infectie n-ar trebui sa se intalneasca intr-o tara cu vaccinare eficace testarea se face in trim1 si se repeta in luna4 si 5 pana la 20sapt Depistarea sifilisului depistarea serologica se efectuiaza in trim1 treponema nu traverseaza bariera placentara decat dupa 16 saptamani de amenoree tratamentul inainte de 4 luni evita astfel orice atingere fetala se utilizeaza 2 tipuri de teste serologice: un test nespecific -antigenul cardiolipinic VDRL un test specific-antigenul treponemic TPHA aceste 2 teste permit diferentierea cicatricilor serologice de contaminarile recente ce necesita trat cu penicilina Determinarea HIV medicul e obligat la luarea in evidenta sa propuna testul HIV; ord MSF889, HG584 femeia va fi consiliata asupra transmiterii verticale o anumita preventie a contaminarii fetale si neonatale e posibila prin zidovudina (AZT retrovir) riscul de transmitere materno-fetala e legat de : viremie nr de CD4 prematuritate modul de nastere durata deschiderii sacului ovular alaptarea materna Preventia transmiterii verticale: femeile beneficiaza de tratament antiviral macar in prepartum-(Zidovudina-AZT retrovir) cezariana inainte de debutul travaliului alaptare artificiala masurile de preventie si trat antiviral au redus riscul de transmitere materno-fetala de la 30% la aproape 0% Determinarea Ag HBS prezenta Ag HBS la mama confera un risc de transmitere fetala cu posibilitatea aparitiei unei hepatite acute cateva saptamani dupa nastere, apoi la distanta a unei hepatite cronice persistente sau active sau a unui carcinom hepatocelular daca mama e purtatoare de Ag HBe, riscul de transmitere e de 90% fata de 20%daca nu il are 9

 anturajul imediat al unei femei cu AgHBS pozitiv (copil precedent, sot) trebuie sa beneficieze de o vaccinare dupa verificarea seronegativitatii nou nascutul va beneficia de ser antihepatita B si de vaccin,daca serologia e negativa depistarea se va face in trim1 pt ca femeia seronegativa sa poata beneficia de vaccin Determinarea anticorpilor HVC serologia pentru hepatita C nu e obligatorie se va efectua in caz de antecedent transfuzional, toxicomanie, contact cu o persoana diagnosticata cu hepatita C e preferabil sa se faca de rutina din cauza prevalentei mari a seropozitivilor si in cauza ca ei ignora contaminarea risul de transmisie verticala e de 3,6-9,5% si depinde de viremie Infectia cu Herpes genital serologia pentru HSV2 nu se recomanda de rutina dar e subiect de controverse 2% din femeile gravide se infecteaza cu HSV1 sau 2 in sarcina, 2/3 din primoinfectii sunt asimptomatice o serologie sistematica la 35 saptamani urmat de un tratament profilactic antiviral-aciclovir cu 79%riscul de herpes neonatal dar trebuie tratate 3849 femei pentru a preveni un caz de herpes neonatal grav sau mortal nu exista un vaccin anti herpes pt a fi facut in trim1 seronegativitatea nu e suficienta; de verificat serologia partenerului si de repetat pt surprinderea seroconversiei pt seropozitive s-ar prescrie trat antivirale profilactice inutile pt a preveni o recurenta ipotetica la sfarsitul sarcinii transmiterea materno-fetala e in principal consecinta primoinfectiei materne in preajma nasterii transmiterea in caz de recurenta e mult mai redusa screeningul sistematic HSV la termen este inutil ca si cezariana sistematica la seropozitive in schimb in caz de infectie evidenta la termen-se recomanda nasterea prin cezariana, preferabil inainte de ruperea membranelor Infectia cu CMV seroconversia in sarcina e de 0,6-1,4% transmiterea materno-fetala e de 47% nu se recomanda insa depistare serologica sistematica pt ca : nu exista vaccin sau tratament nu exista consens asupra dg prenatal din nn infectati>90% sunt asimptomatici dintre nn asimpomatici la nastere 5-15%vor prezenta sechele cerebrale sau surditate in anii urmatori Depistarea vaginozei bacteriene definitie:dezechilibrul florei vaginale pe seama lactobacililor, inlocuiti cu diverse bacterii: gardnerella, mobiluncus, bacteroides, micoplasma risc de INP recomandata in caz de ATCD de INPsau INP la sarcina prezenta prelevare endocervicala pe tampon utila-depistarea in prima 1/2 a sarcinii si tratamentul per os cu Metronidazol 10

 tratamentul local cu ovule nu a facut dovada eficacitatii Depistarea MST-chlamidia, gonococ recoltare pe tampon din secretia endocervicala indicate la: femeile prezentand oricare alta MST femeile cu parteneri multipli femeile a caror partener prezinta o infectie uro-genitala Depistarea MST-micoplasma recoltare pe tampon din endocol la pacientele cu cervicita, INP,RPM tratament cu eritromicina Depistarea streptococului B comensal al florei vaginale in 2-25% din femeile gravide depistarea precoce in sarcina e inutila-pt ca nu e o infectie materna iar riscul de recurenta mai tarziu in sarcina e mare depistarea e utila intre 34-38sapt pt a preveni infectia perinatala (septicemii, meningite cu streptococB) tratamentul cu penicilina G( sau macrolide sau cefalosporina in caz de alergie la penicilina)riscul infectios cu >75%

Depistarea candidozei si trichomoniazei candidoza:tratament local cu ovule, creme:clotrimazol,pimafucin trichomoniaza:trat cu metronidazol per os si trat partenerului Calcularea riscului pentru anomalii cromozomice Risc bazal legat de varsta mamei

Riscul legat de varsta gestationala

11

12

Translucenta nucala

13

14

15