BOALA CELIACĂ (ENTEROPATIA GLUTENICĂ)

1. Definiție – cadru nosologic

Boala celiacă sau enteropatia glutenică (EG) (sau Sprue nontropical) este o afecţiune sistemică
autoimună , recunoscută ca fiind declanşată de glutenul din cereale (grâ u, secară , orz), prin
contactul glutenului cu mucoasa intestinului subţire genetic susceptibilă .
Apare la persoanele cu susceptibilitate genetica (haplotipuri HLA DQ2 sau DQ8). Simptomele bolii
sunt intestinale (date de afectarea mucoasei şi de malabsorbţie) şi extra-intestinale.

5. Tablou clinic
Enteropatia glutenică poate fi diagnosticată la orice vâ rstă , dar astă zi
foarte rar ne întâ lnim cu tabloul clasic de sindrom de malabsorbție: diaree, edeme,
scă dere în greutate. Multe persoane pot fi diagnosticate la 6-10 ani de la debutul
simptomelor.
5.2. Adulții
Adulții se pot prezenta cu diaree, dar majoritatea nu au acest simptom.
Cea mai mare parte a adulților vor avea unul dintre multele simptome „nonclasice”,
precum: anemie (de obicei feriprivă , dar poate fi şi în cadrul bolii cronice),
osteoporoză şi diverse alte simptome (de exemplu, dermatită herpetiformă ,
dureri abdominale, fatigabilitate, simptome neurologice sau psihiatrice, infertilitate,
stomatită aftoasă , hipoplazia smalțului dentar, hiposplenism şi deficiențe de
vitamine).
Ș i pacienții adulți pot fi diagnosticați ca urmare a screeningului sau pot fi
descoperiți incidental la endoscopie, de obicei efectuată pentru boala de reflux
gastroesofagian. Majoritatea pacienților nou diagnosticați au indice de masă corporală
normală , 15% sunt obezi sau supraponderali şi o proporție similară subponderali.
Screeningul în populația generală nu este recomandat.

6. Comorbidități şi complicații asociate cu boala celiacă

Boli autoimune
Prevalența bolii celiace este de pâ nă în 5% în alte boli autoimune.
Această asociere este bidirecțională , adică şi indivizii diagnosticați cu enteropatie
glutenică pot dezvolta bolii autoimune înainte sau după diagnosticul de boală
celiacă .
Afecțiuni gastrointestinale
Boala celiacă a fost legată de afecțiuni hepatice sau pancreatice. Spectrul
acestora variază de la creşteri asimptomatice de transaminaze la insuficiență hepatică ,
cancer hepatic sau cancer pancreatic. În ciroza biliară primitivă , riscul relativ
de boală celiacă este crescut. Pare prudent să testă m de enteropatie glutenică
pacienții cu creşteri de transaminaze de cauză neprecizată .
Sarcină
Pacientele cu boală celiacă nediagnosticată au risc crescut de avort spontan.
Date recente sugerează că aceste paciente nu au risc crescut de infertilitate.
Cancere
Riscul de limfom non-Hodgkin este crescut de 2-4 ori față de populația
generală . Este crescut riscul atâ t de limfom cu celulă B, câ t şi de limfom cu
celulă T. Riscul viitor crescut de limfom depinde de lipsa vindecă rii mucosale.
Pentru adenocarcinomul de intestin subțire, riscul relativ este crescut în primul an
de la diagnosticul bolii celiac

7. Diagnostic
7.1. Diagnostic paraclinic
Criteriile de diagnostic sunt:
1- prezența semnelor şi simptomelor compatibile cu diagnosticul de boală celiacă ;
2- autoanticorpii caracteristici bolii celiace de tip Ig A pozitivi în ser în
titru înalt (anticorpii antigliadină (AGA), antiendomisium (EMA) antitransglutaminază
tisulară (tTG) și anti- peptidul deamidat al gliadinei DGP);
3- prezența genelor predispozante HLA DQ-2 și/sau DQ-8; nu sunt folosite
pentru diagnosticul pozitiv, ci mai degrabă pentru predicția negativă
pentru boală celiacă a absenței acestor gene;
4- enteropatia celiacă diagnosticată la examenul histopatologic al intestinului subțire;
5- rezoluția simptomelor şi normalizarea testelor serologice după inițierea dietei fă ră gluten.

Diagnosticul este cert dacă sunt întrunite 4-5 criterii sau 3- 4 criterii în absența genotipă rii HLA.

Regimul de încarcare cu gluten ră mâ ne gold standard în diagnosticul

bolii celiace în cazul pacienților HLADQ2 și HLA DQ8 pozitivi la care probele
de biopsie și serologia a fost negativă , aceștia fiind deja supuși unui regim fă ră gluten

7.2. Examen histopatologic

Examenul histopatologic este metoda optimă şi constă în examinarea
biopsiei de mucoasă intestinală prelevată câ t mai distal din duoden, prin endoscopie
digestivă superioară , în continuare fiind obligatorie pentru diagnosticul bolii
celiace la adult, conform ghidurilor internaționale. Pentru acuratețea diagnostică ,
sunt prelevate biopsii multiple, din zone diferite ale duodenului, deoarece afectarea
este cel mai frecvent parcelară ; modifică rile sunt foarte variabile de la
intestinul subțire proximal la cel distal. Standardul curent impune prelevarea de
2 biopsii de la nivelul bulbului duodenal şi 4 fragmente biopsice din restul
duodenului, preferabil din două locații diferite. Este foarte important să se realizeze
orientarea corectă a biopsiei intestinale la momentul prelevă rii acesteia,
altfel anatomopatologul nu poate aprecia corect gradul de atrofie vilozitară şi
hiperplazia criptică . Aspectul endoscopic tipic, constâ nd în dispariția faldurilor
duodenale, este rar întâ lnit (numai în EG severă ), de cele mai multe ori boala
prezentă histologic neavâ nd corespondent endoscopic.

Este important să se preleveze minim 2 biopsii din duodenul I, deoarece aproximativ

10% din cazurile de boală celiacă dovedite au numai afectarea bulbului
duodenal şi sunt clasificate ca boală celiacă ultra-scurtă . Aceşti pacienți au o
vâ rstă mai tâ nă ră , o boală mai puțin severă clinic şi titruri mai mici de anticorpi
anti-transglutaminază tisulară IgA, ceea ce sugerează că în cazul lor este vorba
despre un diagnostic mai precoce. Ră spunsul acestora la dieta fă ră gluten este
foarte bun, atâ t din punct de vedere clinic, câ t şi serologic.
Pe mă sură ce vâ rsta la diagnostic creşte, scade titrul serologic al anticorpilor,
iar afectarea histologică este mai puțin marcată . Societatea Europeană de
Gastroenterologie şi Nutriție Pediatrică a publicat în 2012 ghidul de diagnostic al
bolii celiace pentru copil. Conform acestui ghid, biopsia duodenală nu mai este
necesară în cazurile în care există titru înalt al anticorpilor anti-tTG IgA (peste 10
ori limita superioară a normalului); titrul înalt anti-tTG trebuie confirmat prin efectuarea
anticorpilor EMA şi prin genotipare HLA-DQ2 şi/sau DQ-8.
Atrofia vilozitară totală sau subtotală, hiperplazia glandulară şi infiltratul
inflamator cronic din lamina propria sunt definitorii pentru EG. Aceste trei
aspecte au fost reunite în clasificarea Marsh-Oberhuber, care stadializează afecțiunea
din punct de vedere histopatologic

Recent a fost dezvoltat scorul Corazza-Villanacci, care divide spectrul

bolii celiace în trei grade. Gradul A, denumit şi nonatrofic, este caracterizat prin
cripte şi arhitectură vilozitară normale, dar numă r crescut de IEL (utilizâ nd un
prag de 25 IEL la 100 enterocite). Gradul B constă din stadiile B1 şi B2. Gradul
B1 este atrofic cu un raport înă lţime vilozitară : adâ ncime cripte (Vh:Cd)< 3:1, dar
vilii sunt clar detectabili, iar numă rul IEL este crescut. Gradul B2 este complet
atrofic, astfel încâ t vilii intestinali sunt complet plaţi şi nu pot fi detectaţi. Există ,
de asemenea, şi hiperplazie criptică , iar numă rul IEL este crescut. Această clasificare
are mai puţină variablitate şi un grad mult mai bun de concordanţă interobservator.

Există şi afecţiuni care mimează boala celiacă, la pacienţi cu serologie

negativă :
􀁸 Afecţiuni cu creşterea numărului de limfocite intraepiteliale:
- alergii la alte proteine în afară de gluten (de ex.: pui, lapte de vacă ,
ouă , peşte, orez şi soia);
- diferite afecţiuni autoimune (de ex.: lupus eritematos sistemic);
- sindromul de poluare bacteriană intestinală ;
- sindromul de ansă oarbă ;
- dermatita herpetiformă ;
- giardiaza;
- boala grefă contra gazdă ;
- H. pylori;
- boala inflamatorie intestinală ;
- sindromul de intestin iritabil;
- colita microscopică ;
- consumul de anti-inflamatorii nesteroidiene;
- sprue tropical;
- enterita virală .

7.3. Teste serologice

Articolele publicate, în 1998, de Dieterich şi colab. şi de Sulkanen şi
colab., au deschis o nouă eră în diagnosticul bolii celiace, raportâ nd că anticorpii
anti-tTG sunt specifici pentru boala celiacă . Acesta este un test de tip ELISA
(enzyme-linked immunosorbent assay) ce mă soară anticorpii anti-tTG, autoantigenul
endomisial major. Aceste studii au ară tat că testul ELISA ce detectează
anticorpii anti-tTG tip IgA poate diagnostica boala celiacă netratată cu o sensibilitate
şi o specificitate ≥95%. Acest test se corelează foarte bine cu anticorpii
antiendomisium şi are o valoare predictivă mai bună decâ t anticorpii antigliadină
tip IgA determinaţi tot prin metoda ELISA. Titrul IgA anti-tTG fluctuează cu
nivelul expunerii la gluten şi scade după introducerea dietei fă ră gluten.
Ghidurile organizațiilor majore de gastroenterologie precum şi ghidul
National Institutes of Health recomandă acum ca testul inițial de screening pentru
boala celiacă să fie IgA anti-tTG.
În ansamblu, EMA IgA și tTG IgA au o specificitate de 90-95% şi sensibilitate
90-95% în decelarea enteropatiei glutenice, iar titrurile lor cantitative se
corelează cu extensia inflamaţiei intestinale.
Există şi situaţia în care diagnosticul de boală celiacă este dificil de
stabilit: de exemplu pacienţi care sunt deja pe dietă fă ră gluten şi din această
cauză anticorpii specifici sunt negativi sau biopsiile nu au fost orientate corect
(situaţie care poate duce la atrofie vilozitară fals-pozitivă sau fals-negativă ) sau pe
biopsie există numai limfocitoză intraepitelială . În astfel de cazuri este necesară
încă rcarea cu gluten şi reevaluarea ulterioară . Încă rcarea cu gluten se face prin
consumul zilnic a 2 felii pe pâ ine de grâ u într-o perioadă de 2 să ptă mâ ni (se poate
prelungi la 8 să ptă mâ ni dacă anticorpii nu se pozitivează ).
Trebuie ţinut cont de faptul că există boală celiacă seronegativă în 6 pâ nă
la 22% din cazuri. Pentru pacienții la care se practică endoscopia în condițiile
identifică rii unui sindrom anemic, diareic sau la cei cu scă dere ponderală involuntară ,
se impune prelevarea biopsiilor duodenale întrucâ t simptomatologia indică
un sindrom de malabsorbţie (boală celiacă sau altă afecţiune mucosală a intestinului
subţire).
La pacienţii cu serologie pozitivă şi biopsie duodenală normală trebuie
luat în considerare repetarea biopsiilor duodenale sau efectuarea unei biopsii
jejunale. În cazul foarte rar, câ nd subiectul refuză endoscopia digestivă superioară ,
se poate folosi examenul cu videocapsulă endoscopică , cu sensibilitate
foarte bună .
7.4. Teste genetice
Confirmarea diagnosticului se face şi prin teste genetice, care constau în
identificarea haplotipurilor HLADQ 8 și HLADQ2 de pe cromozomul 6p21.

7.5. Teste biochimice şi hematologice

Testele biochimice şi hematologice permit diagnosticul malabsorbţiei
secundare (citoliza hepatică , anemie microcitară , hipocromă , hiposideremică ).

7.7. Tehnicile endoscopice noi

Capsula endoscopică are urmă toarele indicaţii în boala celiacă : boala
refractară şi suspiciunea de complicaţii, împreună cu celelalte indicaţii ale videocapsulei
(anemia feriprivă persistentă de cauză neprecizată , hemoragia digestivă
medie, boala Crohn cunoscută sau suspectată , sindroamele de polipoză familială
şi suspiciunea de tumoră de intestin subţire). Principala contraindicaţie a videocapsulei
este riscul de retenţie în suspiciunea de obstrucţie intestinală , dar acest
risc poate fi depă şit prin folosirea unei capsule de patenţă sau prin evaluarea
imagistică anterioară cu scopul de a exclude o stenoză de intestin subţire.
Enteroscopia cuprinde mai multe tehnici: enteroscopia cu dublu balon,
enteroscopia cu un singur balon şi enteroscopia spirală . Deşi enteroscopia cu un
singur balon şi cea spirală s-au dovedit eficiente şi sigure, majoritatea studiilor din
literatură se referă la cea cu dublu balon. Principala indicaţie a enteroscopiei în
boala celiacă este reprezentată de suspiciunea de complicaţii (jejunoileita ulcerativă ,
adenocarcinomul sau limfomul de intestin subţire), dar întotdeauna enteroscopia
trebuie precedată de examenul cu capsulă , pentru că videocapsula permite
examenul complet al intestinului subţire în 90% din cazuri, pe câ nd enteroscopia
doar la 66% dintre pacienţi, cu un risc deloc neglijabil de complicaţii şi disconfort.
Foarte importantă este prelevarea de biopsii în situaţia în care se suspicionează
aceste complicaţii.
8. Tratament
8.1. Dieta fără gluten
Enteropatia glutenică este boala care se vindecă prin dietă fă ră gluten,
care trebuie să fie foarte strictă şi pe durata întregii vieți. Glutenul în sine are
valoare nutriţională redusă , dar alimentele care conţin gluten reprezintă o sursă
importantă de cereale integrale, fibre, vitamine şi minerale. De aceea, singura
medicaţie necesară în boala celiacă este adresată complicaţiilor şi corectă rii deficitelor
nutriţionale.
Grupele de alimente fă ră gluten sunt: legume, fructe, carne, peşte, lactate,
fasole, nuci, alune. Cerealele fă ră gluten sunt: orez, porumb, soia, quinoa, mei, chia,
yucca, sorg, linte. După ce boala celiacă este diagnosticată şi dieta fă ră gluten este
inițiată , simptomele dispar complet într-o perioadă medie de patru luni.
Ameliorarea simptomelor precede normalizarea titrului seric de anticorpi
(care poate lua luni sau pâ nă la un an de zile) şi este urmată de normalizarea (sau
cel puțin ameliorarea) tabloului histologic. Vindecarea mucosală este un proces
gradual, iar mediana intervalului de timp pâ nă câ nd se ajunge la o înă lțime
normală a vililor intestinali a fost estimată la 3,8 ani într-un studiu efectuat pe 241
adulți urmă riți prin biopsii seriale.
La unii pacienți, înă lțimea vililor intestinali revine la normal, dar persistă
limfocitoza intraepitelială . Această limfocitoză nu are impact asupra prognosticului
bolii şi asupra evoluției pacienților. În schimb, persistența atrofiei vilozitare
are drept consecință risc crescut de complicații evolutive. Într-un studiu populațional
efectuat în Suedia s-a demonstrat că 44% dintre pacienții care au efectuat
biopsie de urmă rire au prezentat atrofie vilozitară persistentă . Aceasta nu a dus la
mortalitate crescută , la risc crescut de evenimente cardiovasculare sau la risc
crescut de complicații obstetricale, dar cei cu atrofie vilozitară au prezentat un risc
crescut de afecțiuni limfoproliferative comparativ cu cei cu vindecare mucosală şi un risc crescut de
fractură de şold şi de alte fracturi, din cauza osteoporozei.
Unii medici recomandă biopsie de urmă rire la 6-24 luni de dietă fă ră
gluten, pentru a confirma diagnosticul de boală celiacă şi pentru a evalua ră spunsul
la dietă . Biopsia de urmă rire se corelează cu aderența la dieta fă ră gluten şi
reprezintă un marker mai sensibil al expunerii la gluten decâ t anticorpii anti-tTG
IgA. Această biopsie poate decela cauza simptomelor persistente sau recurente şi
este crucială pentru diagnosticul bolii celiace refractare. Cei cu atrofie vilozitară
persistentă pot reprezenta pacienții de referit unei educații intensive cu un dietetician
specialist, această abordare ducâ nd la ameliorarea aspectului histologic.

9. Urmărirea pacientului cu boală celiacă (risc mare rosu)

Pacientului i se recomandă vizite anuale în clinică medicală , în primul
râ nd pentru a urmă ri complianţa la dieta fă ră gluten.
Analizele recomandate la aceste vizite anuale sunt urmă toarele:
- teste pentru a verifica absorbţia intestinală normală : hemogramă completă ,
dozare de folat, vitamina B6, B12, feritină , calciu, cupru, zinc, fosfatază
alcalină , vitamina D3, osteodensitometria la 2 ani la cei dovediţi cu osteopenie şi
la 1 an la cei cu osteoporoză ;
- teste pentru screeningul afecţiunilor autoimune asociate: TSH, hormoni
tiroidieni, glicemie;
- teste pentru screeningul afectă rii hepatice: AST, ALT;
- teste pentru verificarea aderenţei la dieta fă ră gluten: anticorpi anti-
TG2 sau anti-EMA sau anti-DGP.
În plus, medicul trebuie să stea de vorbă cu pacientul referitor la dietă .
Normalizarea testă rilor serologice nu înseamnă neapă rat vindecare histologică ,
20-40% prezentâ nd atrofie vilozitară cu anticorpi în titru normal. De altfel,
trebuie ţinut cont de faptul că studiile arată că numai 56-76% dintre bolnavi se
vindecă histologic pe dietă corectă fă ră gluten.
Unii experţi recomandă repetarea biopsiei intestinale după 1 an de dietă
fă ră gluten, pentru a verifica vindecarea mucosală , dar majoritatea ghidurilor
conchid că biopsia de urmă rire nu este obligatorie la pacientul pe dietă strictă fă ră
gluten, ea devenind necesară numai în situaţia în care pacientul este simptomatic
şi dacă analizele de laborator ridică suspiciunea apariţiei unei complicaţii. Vindecarea
mucosală poate necesita la unii adulţi de la 2 pâ nă la 5 ani de dietă strictă
fă ră gluten.

11. Boală celiacă refractară (risc mare rosu)

Foarte rar, în situaţia unui pacient simptomatic, cu atrofie vilozitară
persistentă , la pacientul care ţine corect dieta fă ră gluten, se ajunge la diagnosticul
de boală celiacă refractară . Există două tipuri ale acestei afecțiuni (tipul I şi II),
principala diferenţă între cele două fiind demonstrarea unei populaţii aberante de
celule T monoclonale în tipul II. Sunt mai multe metode de diagnostic: analiza
genetică a clonalită ţii receptorului celulei T, imunohistochimia şi flow-citometria.
Majoritatea laboratoarelor folosesc două metode.
În boala celiacă refractară tipul II, celulele T pierd markerii normali de
suprafaţă CD3 şi CD8, se pă strează expresia intracitoplasmatică a CD3 şi se
detectează rearanjament monoclonal al receptorului celulei T.
Pacienţii cu expresie normală CD3 şi CD8 şi fă ră semne de monoclonalitate
a celulei T au boală celiacă refractară tipul I, cu prognostic bun. Cei cu
boală celiacă tipul II au prognostic mai prost, în principal din cauza complicaţiilor
nutriţionale şi a transformă rii bolii în limfom cu celulă T asociat enteropatiei.
Jejunoileita ulcerativă este o afecţiune rară caracterizată prin ulceraţii
inflamatorii la nivelul intestinului subţire care apare în boala celiacă refractară .
Apariţia acestei boli ridică suspiciunea unui limfom.
Nu există tratament standard pentru boala celiacă refractară . Dietele elementale,
steroizii sistemici, budesonide oral, tioguanine oral inclusiv Azatioprina
au fost utilizate în boala celiacă refractară tipul I (în general cu rezultate bune),
dar au efect limitat în boala celiacă refractară tipul II.
În tipul II, Ciclosporina, Cladribina, chimioterapia în doze mari şi transplantul
de celule stem autolog au fost folosite; oricum, tratamentul trebuie individualizat,
iar pacientul trebuie supravegheat pentru apariţia limfomului intestinal.

13. Manifestări extraintestinale ale enteropatiei glutenice (risc mare mov)

Manifestă rile extraintestinale sunt prezente la 50% din pacienţii cu EG (vezi Tabelul II).
13.1. Dermatita herpetiformă
Este manifestarea cutanată a bolii celiace. Se caracterizează prin papule
urticariene intens pruriginoase, cu dispoziție uneori în placarde şi cu evoluție
herpetiformă . Se distribuie pe suprafețele extensoare ale coatelor şi gleznelor, la
nivelul feselor şi pe scalp. Vâ rsta cea mai frecventă de debut este decada 3 sau 4
de viață , bă rbații fiind afectați de două ori mai frecvent decâ t femeile.
Pentru majoritatea pacienților, evoluția acestei boli este pe toată durata
vieții, cu perioade de exacerbare şi de remisiune legate probabil de aderența la
dieta fă ră gluten.
Criteriul major de diagnostic este prezența depozitelor de IgA granulare
în papilele dermului din tegumentul perilezional neafectat, puse în evidență prin
imunofluorescență indirectă .
Tabel II. Manifestări extraintestinale la pacienţii cu EG
- dermatită herpetiformă ;
- osteopenie/osteoporoză ;
- deficit staturo-ponderal;
- pubertate întarziată ;
- anemie feriprivă secundară malabsorbţiei fierului;
- afectarea sistemului nervoscentral şi periferic;
- modifică ri dentare (în special la nivelul smalţului);
- afectare hepatică ;
- tulbură ri psihiatrice;
- artrite;
- malignită ţi.
Mai puțin de 10% dintre aceşti pacienți au semne şi simptome de malabsorbție,
dar majoritatea ră spund favorabil la dieta fă ră gluten. Anomalii ale mucoasei
intestinului subțire se gă sesc la 70% din pacienții cu dermatită herpetiformă
cu atrofie vilozitară totală sau subtotală , iar 25% au numai limfocitoză
intraepitelială .
Din cauza rash-ului şi a pruritului, trebuie inițiat tratamentul cu dapsonă .
La mai mult de 70% din pacienții cu dermatită herpetiformă se reuşeşte retragerea
treptată şi completă a Dapsonei într-o perioadă de 24 luni, cu condiția ca dieta
strictă fă ră gluten să fie respectată .

13.2. Manifestările neurologice și psihiatrice

Tabel III. Manifestă ri neurologice și psihiatrice în boala celiacă
- ataxie;
- migrene;
- epilepsie;
- neuropatii;
- miopatii;
- leucoencefalopatie multifocală ;
- depresie;
- demență ;
- anxietate;
- tulburare hiperkinetică cu deficit de atenție – ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder);
- tulbură ri cognitive;
- schizofrenie;
- autism.