BOALA CELIAC

Dr Mdlina Ilie, dr Anca Macovei Oprescu

I-DEFINIIE
Boala celiac este o enteropatie mediat imun cauzat de sensibilitatea permanent la
gluten, la indivizi predispui genetic. Se mai poate gsi sub denumirea de enteropatie glutenic,
sprue nontropical sau sindrom celiac i se caracterizeaz prin malabsorbia nutrienilor dup
ingestia de gluten i atrofie vilozitar a intestinului subire cu remisie clinic i histologic dup
dieta fr gluten.Glutenul este prezent n gru, secar, orz i de asemenea este utilizat ca
ingredient n procesarea alimentelor.
Alte afeciuni mediate, imun induse de expunerea la gluten, sunt alergia la gru cu
anticorpi Ig E i hipersensibilitatea non-celiac la gluten.
Spectrul de manifestri clinice este larg [1,2]:
Boala celiac atipic: se manifest numai prin simptome extraintestinale: anemie,
osteoporoz, infertilitate, statur mic
Silenioas: pacieni asimptomatici cu teste serologice pozitive
Latent: pacieni care au avut atrofie vilozitar n copilarie s-au ameliorat complet
dup dieta fr gluten i revenind la un regim normal au riscul de a redezvolta simptomele tipice
Tipic: manifestri clasice, sindrom de malabsorbie cu tablou serologic i histologic
corespunztor
Refractar: atrofie vilozitar sever care nu rspunde dup cel puin 6 luni de diet
far gluten. Se exclud non-compliana la dieta fr gluten i limfomul intestinal.
Boala celiac tipic reprezint metaforic vrful iceberg-lui, celelalte forme reprezentnd
baza piramidei (Figura 1).

Figura 1. Iceberg-ul bolii celiace

II. EPIDEMIOLOGIE
Boala celiac afecteaz 1 persoan la 300 pn la 1 persoan la 100 locuitori.
Epidemiologia are caracteristici de iceberg: sunt mult mai frecvente cazurile nediagnosticate
dect cazurile diagnosticate.
1

Exist o variaie geografic marcat a prevalenei, 0,3% n Germania, pn la 2% n

Finlanda, cu tendina la cretere.
Prezint dou vrfuri ale incidenei n raport cu vrsta: primul vrf n copilrie sub 5 ani,
al doilea vrf cu debut la vrsta adult ntre 30-40 ani [3].
Factori ca: haplotipul HTA, momentul introducerii glutenului n diet, diferene n
concentraia n gliadin a formulelor de lapte i variaia n interpretarea biopsiilor din intestinul
subire, pot explica variaia n prevalen.
Dei boala celiac este rar n zonele consumatoare predominant de orez din sudul Indiei,
este prevalent n Bengal i Punjab, provincii n care grul i nu orezul a fost alimentul de baz.
Un studiu multicentric efectuat de Fasano n 2003 a gsit urmatoarea prevalen [4]:
la rudele de gradul I- 1 la 10
la rudele de gradul II- 1 la 19
la pacieni cu simptome tipice-1 la 56
fr factori de risc-1 la 100

III. PATOGENEZ
Factorii de mediu
Boala celiac este un model de boal autoimun cu factot trigger de mediu definit.
Proteinele din gluten pot fi mparite n patru grupuri pe baza caracteristicilor lor de
solubilitate:
-prolamine-solubile n etanol
-glutenine-parial solubile n acizi diluai/alcali
-globuline-solubile n NaCl 10%
-albumine minore-solubile n ap
Termenul de gluten cuprinde prolaminele i gluteninele. Prolaminele din gru se numesc
gliadine, cele din secar secaline, cele din orz ordeine iar cele din ovaz avenine. n ciuda
diferenelor genetice, prolaminele din speciile discutate au crosreactivitate imunologic trebuind
evitate complet n cadrul dietei fr gluten [5]. Motivul pentru care ovzul este tolerat de
majoritatea pacienilor este incert, pentru c prolaminele din ovz conin aceeai secven de
aminoacizi care n gliadinele din gru s-a dovezit toxic. O posibil explicaie ar fi cantitatea
mic de prolamina coninut n ovz. Tolerana pacienilor la ovz depinde de cantitatea ingerat.
n general 40-60g/zi la pacienii n remisiune sunt bine tolerate.
Cerealele care nu activeaz boala sunt: orezul, porumbul, meiul i sorgul.
n 2000, Anderson i colegii au identificat peptidul parial deamidat ce const n secvena
de aminoacizi 56-75 din -gliadina ca i epitop dominant responsabil de activarea celulelor T [6].
Vrsta la care se introduce prima oar glutenul n alimentaie are rol foarte important:
introducerea precoce la 3 luni crete de 5 ori riscul de a dezvolta boala celiac comparativ cu
introducerea la 4-6 luni considerat momentul optim. De asemenea, introducerea tardiv la 7 luni,
crete uor riscul de a dezvolta boala celiac [7].
Un grup din Finlanda a demonstrat c alaptatul la sn amn apariia manifestrilor
clasice de boal celiac pn la vrsta adult.
2

Recent Norris i colaboratorii au demonstrat c alptatul la sn combinat cu introducerea

de gluten n cantitate mic de la 4-6 luni, scade riscul dezvoltrii bolii celiace [8].
Factorii genetici
Riscul de apariie al bolii celiace la rudele de gradul I variaz ntre 8% i 18% ajungnd
la 70% la gemenii monozigoi. Moleculele de HLA clasa II sunt heterodimeri transmembranari
glicozilai mprii n trei regiuni: DQ, DR i DP.
HLA clasa II molecula DQ2 este prezent la mai mult de 90% din persoanele cu boal
celiac comparativ cu 35% la populaia general. La restul de 10% se determin HLA DQ8.
Persoanele homozigote la HLA DQ2 au risc mai mare dect heterozigoii de a dezvolta boal
celiac [9].
Dupa absorbie, glutenul este deamidat de transglutaminaza tisular.Celulele APC
(antigen presenting cells) care exprim HLA-DQ2 i HLA-DQ8, prezint complexul (peptid
gliadinic-transglutaminaz) limfocitelor T, ducnd la iniierea de rspunsuri paralele multiple.
Acestea activeaz (calea T-helper 2) limfocite B pentru a genera imunoglobuline i limfocite Thelper 1 pentru a sintetiza citokine: interferon (IFN)-, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, TNF(tumor
necrosis factor) - i TGF (transforming growth factor)-. Citokinele activeaz matrix metalo
proteinazele care degradeaz matrixul culminnd n distrugerea vililor enterocitelor. Limfocitele
B produc imunoglobuline, inclusiv anti-gliadin i anti-transglutaminaz [10].
Factorii imuni
Exist o cretere de 2-6 ori a imunoglobulinelor n lamina proprie a intestinului sub ire la
pacienii netratai. n plus, anticorpii IgA i IgG fa de gliadina purificat pot fi detectai n ser la
majoritatea pacienilor. Multe persoane cu boal celiac au un nivel crescut de anticorpi contra
lactoglobulin, casein si ovalbumin.

IV. MANIFESTRI CLINICE

Prezentarea n timpul copilriei
Tipic se manifest cu: steatoree, vrsturi, durere abdominal colicativ, mai ales n
primii doi ani de via. Exist un retard n cretere, hipotonie, distensie abdominal, apatie.
Diagnosticul se stabilete greu dac lipsesc simptomele gastrointestinale dar trebuie suspicionat
chiar dac retardul de cretere este singura manifestare clinic.
Anemia feripriv este alt modalitate de manifestare, mai ales la copiii mai mari.
Prezentarea la adult
Dei n trecut, boala celiac era vazut mai mult ca o afec iune cu debut n copilrie, inciden a a
crescut n rndul adulilor, vrsta medie de prezentare fiind 45 de ani. Se prezint rar cu diaree i scdere
ponderal, putnd fi asociat chiar cu obezitate. Factorii precipitan i i pot constitui opera iile care induc o
motilitate accelerat gastric: sleeve gastric, piloroplastie, demascnd o boal celiac silen ioas [11].
Aproximativ 25% din cazurile de boal celiac la vrsta adult sunt peste 60 de ani.

Manifestri gastrointestinale
Diareea, steatoreea, flatulena, scderea ponderal sunt manifestri prezente tipic la
copii i mai rar la aduli.
Diareea este cu multiple scaune nocturne (caracter de boal organic), grsoase cu aspect
chitos, cu tendin de plutire n apa de toaleta [12].
Factorii care explic mecanismul diareei sunt:
-malabsorbia grsimilor, carbohidrailor, proteinelor, electroliilor
3

-excesul de grsime din colon stimuleaz producerea de acizi grai care conin gruparea
hidroxi i care sunt ageni catartici poteni
-secreia electroliilor n lumenul intestinal
-aciunea catartic direct a srurilor biliare malabsorbite
Scderea n greutate poate fi uneori marcat de retenia de fluide cauzat de
hipoalbuminemie.
Hipopotasemia prin pierderea potasiului prin diaree, poate cauza crampe musculare
severe.
Din cauza dificultii de diagnostic a bolii celiace la pacienii aduli oligosimptomatici,
ghidurile din UK recomand efectuarea serologiei de boal celiac (anticorpii anti
transglutaminaz i anti endomissium de tip Ig A) la toi pacienii cu intestin iritabil cu
predominena diareei [13].
Durerea abdominal sever nu este caracteristic de boal celiac, prezena ei poate
semnfica prezena unei complicaii: invaginaie, jejunoileit ulcerativ sau limfom intestinal.
Stomatita aftoas sever recurent poate fi singura manifestrare de boal celiac, de
aceea prezena ei impune efectuarea testelor serologice [14].
Manifestri extraintestinale (tabel 1)
MANIFESTARI
EXTRAINTESTINALE

CAUZELE PROBABILE

Cutanate
Echimoze i petesii

Deficit de vitamina K

Edem

Hipoproteinemie

Dermatit herpetiform

Necunoscut

Hiperkeratoz

folicular

Malabsorbie de vitamina A

dermatit
Endocrinologice
Amenoree, infertilitate, impoten

Malnutriie, disfuncie hipotalamic

pituitar

Hiperparatiroidim secundar

Malabsorbie de vitamina D i calciu

Hematologice
Anemie
Hemoragie

Deficit de fier, acid folic, vit B12, B6

Deficit
trombocitopenie

Trombocitoz

de

Hiposplenism

vitamina

K,

MANIFESTARI
EXTRAINTESTINALE

CAUZELE PROBABILE

Hepatice
Transaminaze crescute

Necunoscut

Musculare
Atrofie

Malnutriie

Tetanie

Malabsorbie de vit D i calciu

Slbiciune muscular

Atrofie muscular generalizat

Neurologice
Deficit de vitamina B12 i tiamin

Neuropatie periferic
Ataxie

Leziuni cerebelare

Leziuni demielinizante SNC

Necunoscut

Convulsii

Necunoscut

Scheletale
Osteopenie

Malabsorbie de calciu i vit D

Osteoartropatie

Necunoscut

Fracturi patologice

Osteopenie

Tabel 1 [11]
Anemia
Este o manifestare comun a bolii celiace mai ales la aduli.
Chiar dac pacientul prezint numai anemie feripriv, fr tulburri de tranzit se testeaza
Ac anti transglutaminaz i se preleveaz biopsii din duodenul II, anemia putnd fi singura
manifestare a bolii celiace.
Anemia este cauzat de absorbia deficitar a fierului sau a folatului; poate fi cauzat si
de sngerarea mucoaselor: hematurie, epistaxis, vaginal sau gastrointestinal din cauza
coagulopatiei prin malabsorbia vitaminei K [15].
Hiposplenismul cu atrofie splenic i trombocitoz apare n pn la 50% din cazurile de
pacieni aduli.
Dermatita herpetiform

Se caracterizeaz prin leziuni papulo-veziculare, care apar simetric pe suprafeele

extensoare ale extremittilor, feselor, trunchiului, gtului i scalpului. Apare mai ales la adulii
de sex masculin. Leziunile sunt intens pruriginoase.
La examenul cu imunofluorescen se gsesc depozite de Ig A granulare n ariile
perilezionale; autoantigenul dominant este transglutaminaza epidermic tip 3 (in boala celiac
este predominant tipul 2). Anticorpii anti transglutaminaz se gsesc n 75% din cazuri fa de
95-98% n boala celiac. Pe lng asocierea cu boala celiac se poate asocia cu o enteropatie
mai puin sever dect boala celiac, sensibil de asemenea la gluten la care diagnosticul de
certitudine este stabilit de examenul histologic cu imunofluorescen(depozite granulare de IgA)
[16].
Dei 5-15 % din pacienii cu leziuni asemntoare dermatitei herpetiforme au depozite
lineare de IgA de-a lungul jonciunii dermo-epidermice, aceast condiie nu se asociaz cu
enteropatie sensibil la gluten.
Dermatita herpetiform i boala celiac sunt entiti ce au n comun sensibilitatea la
gluten. Majoritatea pacienilor cu dermatit herpetiform au boal celiac pe cnd numai 10%
din cei cu boal celiac au dermatit herpetiform.
Tratamentul const n regim fr gluten i Dapson 1-2 mg/zi pn la dispariia leziunilor
cutanate [17].
Boli asociate:
Bolile autoimune sunt asociate cu boala celiac, avnd o prevalen de 20% n populaia
adult; aproximativ 5% din pacienii cu boal celiac au DZ tip I.
Asociere definit [11]:
Dermatita herpetiform
Diabet zaharat tip I
Sindromul Down
Epilepsie cu calcificri cerebrale
Alveolit fibrozant

Hipotiroidism/hipertiroidism
Hemosideroz idiopatic pulmonar
Deficit de Ig A
Nefropatie mezangial cu Ig A
Boal inflamatorie intestinala
Colit microscopica
Pericardit recurent
Poliartrit reumatoid
Sarcoidoz

V. HISTOPATOLOGIE
In boala celiac este afectat de obicei doar mucoasa, restul straturilor nefiind cuprinse.
Suprafaa mucoasei este aplatizat cu pierderea viliozitilor intestinale. Celularitatea laminei
propria a intestinului subire este crescut prin plasmocite i limfocite, predomin cele
productoare de IgA.
Marsh a caracterizat pentru prima dat stadiile de evoluie histologic, clasificarea
purtndu-i numele [18]. Astfel:
-stadiul I-creterea numrului de limfocite intraepiteliale (IEL) cu infiltrarea laminei
propria
-stadiul II-hiperplazia criptelor se asociaz la modificarile precedente
-stadiul III-atrofie vilozitar
-stadiul IV-atrofia total a mucoasei (pierderea complet a vilozitilor, creterea
apoptozei i hiperplazia criptelor)

VI. DIAGNOSTIC
Teste serologice
Dei iniial se testau doar anticorpii anti-gliadin tip IgA, n prezent sensibilitatea i
specificitatea cea mai mare o au: anticorpii anti endomisium(EMA) i anti
transglutaminaz(tTG) tip Ig A. Anticorpii anti peptid gliadinic deamidat sunt nou introdui i au
rezultate promitoare, cu sensibilitate i specificitate mare. Din cauza deficitului de IgA,
anticorpii anti endomisium i anti transglutaminaz pot fi fals negativi, de aceea se testeaz i
anticorpii de tip IgG n caz de Ig A sczut [19].
Diagnosticul pozitiv n boala celiac se stabilete pe:
manifestri clinice de boal celiac
serologie pozitiv : anti EMA, anti tTG tip IgA
histologie corespunztoare
rspunsul la dieta fr gluten
Exist cazuri cnd diagnosticul pozitiv se stabilete fr biopsie?
Dei ghidurile ESPGHAN 2012 (European Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition) recomand n caz de simptome sugestive de boal celiac + anticorpi
anti transglutaminaz IgA cu titru mai mare de 10 ori limita superioar a normalului, anticorpi
anti EMA pozitivi i HLA DQ2/DQ8 prezent, renunarea la biopsii, nemaiconsiderndu-le
necesare, studii prospective care s valideze aceast recomandare sunt ateptate [20].
Exist diverse situaii clinice diferite fa de tabloul clasic care trebuie menionate:
Cnd suspiciunea de boal celiac este sczut, un rezultat negativ la IgA EMA i IgA
tTG, nu indic necesitatea efecturii biopsiei. Rezultate fals negative pot aprea mai ales la
copiii sub 2 ani de aceea trebuie repetate n dinamic.
Anticorpii anti transglutaminaz i examenul histologic trebuie efectuate pe dieta cu
gluten altfel existnd riscul de valori normale (titrul scade n 6-8 sptmni).
n caz de serologie normal i histologie de atrofie vilozitar, se exclud iniial alte cauze
de atrofie vilozitar: sindroame postgastroenterit, giardioz, duodenit peptic, boal Crohn,
gastroenterit eozinofilic, sprue tropical, limfom, hipogamaglobulinemie, malnutriie sever. Se
7

efectueaz atunci i testul genetic HLA DQ 2/DQ8. Dac este negativ boala celiac este
improbabil. Daca este pozitiv, exist posibilitatea ca diagnosticul s fie de boala celiac, se trece
la dieta fr gluten i se urmarete rspunsul clinic [21].
Dac este situaia invers cu anticorpii pozitivi i biopsie normal se repet n dinamic
biopsia.
Teste genetice
Majoritatea pacienilor sunt pozitivi pentru HLA DQ2 sau DQ8. Testele genetice dac
rezultatul este negativ sunt utile pentru excluderea bolii celiace. Dac sunt pozitive, nu semnific
neaprat boala celiac, aproximativ 35% din europeni fiind pozitivi [22,23].
Biopsia din intestinul subire
Cel puin una sau dou biopsii din bulbul duodenal i cel puin patru biopsii din duodenul
distal sunt recomandate. La copiii i adulii cu serologii pozitive de boal celiac, adugarea
biopsiilor din bulbul duodenal crete acurateea diagnosticului pentru c n 9-13% din cazuri
exist atrofie vilozitar exclusiv n bulb. Trebuie ns avute n vedere n interpretarea biopsiilor
duodenale modificrile inflamatorii din jurul glandelor Brunner n caz de duodenit peptic.
Opinia experilor sugereaz c trebuie prelevat numai un singur fragment per pasaj. Macroscopic
mucoasa poate fi normal, numai n cazurile avansate apare aplatizarea vilozitailor duodenale.
Testul de provocare cu gluten
Se folosete mai ales n cazurile care nu au diagnostic cert i au nceput dieta fr gluten
n mod empiric [11]. Trebuie consumat cel puin 10g gluten/zi, pentru 6-8 sptmani, timp
necesar pentru apariia simptomelor, a anticorpilor anti EMA, anti tTG i a deteriorrilor
histologice.

VII. TRATAMENT
Dieta permanent fr gluten este esenial n tratamentul bolii celiace. Trebuie evitate
toate alimentele care conin gluten: gru, secar, orz i inial trebuie evitat i ovzul.
Malul, implicit berea trebuie de asemenea exclus, cu excepia etichetrii ca provenind
din porumb.
Se pot consuma: orezul, porumbul, hrica, meiul, amarantul, quinoa, sorgul, cartoful,
amidonul din cartof, soia, tapioca, fasolea.
De asemenea glutenul trebuie identificat i evitat din: medicamente, suplimente, aditivi,
emulsificatori i stabilizatori. Pacientul trebuie s citeasc etichetele deoarece glutenul poate fi n
ngheat, mezeluri, branz topit, etc [24.25].
Laptele dulce trebuie consumat limitat din cauza coexistenei intoleranei secundare la
lactoz.
Suplimentele cu multivitamine se adaug pentru corecia deficitelor nutriionale.
Glucocorticoizii nu se administreaz n boala celiac dar pot fi indicai n boala celiac cu
diaree sever, deshidratare, scdere ponderal, acidoz, hipocalcemie, hipoproteinemie.
Tehnici noi incearc folosirea drojdiei cu probiotice care conin propilendopeptidaze care
descompun componenta toxic a glutenului. Inhibitorii de transglutaminaz sunt deasemenea
evaluai ca posibile alternative terapeutice [26].
Au fost propuse modificri genetice care terg peptidele toxice dar acest tratament este
complicat din cauza numrului mare de epitopi i datorit complexitii genetice a grului.
8

VIII. NON-RESPONDERII LA DIETA FR GLUTEN

Reprezint aproximativ 5% din toate cazurile i se ncadreaz n 5 categorii [27-29]:

pacieni cu complian sczut la dieta fr gluten

pacieni cu manifestri clinice i histologice care se suprapun bolii celiace dar

cauzate de alte afeciuni

pacieni cu afeciuni concomitente

cu boal celiac refractar

cu jejunoileit ulcerativ sau limfom intestinal

Practic, la un pacient neresponsiv, nti se verific compliana la dieta fr gluten prin
anamnez i prin testarea anticorpilor antitransglutaminaz, anti endomisium. Anticorpii pozitivi
semnific lipsa aderenei la dieta fr gluten. n caz de anticorpi negativi, se repet biopsiile
duodenale. Dac biopsiile sunt normale i diareea este simptomul dominat se efectueaz
colonoscopie cu vizualizarea ileonului terminal i biopsii colonice cu suspiciunea de colit
microscopic. Dac biopsiile sunt concludente de atrofie vilozitar se exclud nti alte cauze care
produc aceast modificare (boala Crohn, giardioza, sprue tropical, gastroenterita eozinofilic,
sindroame postgastrectomie, alte enteropatii autoimune) apoi se stabilete diagnosticul de boal
refractar evalundu-se i existena complicaiilor (jejunoileit ulcerativ i limfom intestinal).
Boala celiac refractar
Se stabilete dup cel puin 6 luni de persisten simptomelor n ciuda aderenei la dieta
fr gluten.
Se mparte n dou categorii:
pacieni care au rspuns iniial la dieta fr gluten
pacieni care au ameliorare iniial dup dieta fr gluten dar dup o perioad
de remisiune redezvolt simptome de boal refractar
Sunt dou tipuri imunologice [30]:
tipul I-populaie normal de limfocite intraepiteliale
tipul II- la imunofenotiare cu o populaie de limfocite intraepiteliale aberante,
poate progresa ctre limfom cu celule T
Cauza bolii refractare este necunoscut, este posibil ca pacienii s dezvolte sensibilitate
la ali produi n afara glutenului, dar identificarea antigenului responsabil este dificil de aceea
tratamentul se bazeaz pe glucocorticoizi i imunosupresive. ntr-un studiu realizat pe pacienii
cu boal celiac refractar, publicat in American J. of Gastroenterology n 2007, 55% au rspuns
la tratamentul cu Budesonid oral [31].
Dac nu exist rspuns dup tratamentul cu corticoizi oral (40-60 mg/zi) timp de cteva
spatmni, se suspicioneaz tipul II de boal celiac refractar i se efectueaz biopsii
intestinale (preferabil prin enteroscopie) cu imunofenotipare. Dac se gsesc limfocite
intraepiteliale aberante, probabilitatea de evoluie ctre limfom este crescut, existnd trialuri cu
ageni noi, anti interleukina 15. Dac nu exist limfocite intraepiteliale pe fragmentele de biopsie
prelevate se adaug Azatioprin sau Ciclosporin.
Jejunoileita ulcerativ
Este o complicaie rar a bolii celiace, caracterizat prin ulcere i stricturi ale intestinului
subire. Trebuie suspicionat la pacienii cu boal refractar, cu scdere ponderal, durere
9

abdominal, diaree. Ariile de ulceraie i stricturi pot cauza hemoragie/ocluzie/perforaie cu

peritonit. Diagnosticul se stabilete prin enteroscopie, videocapsul pentru intestin subire, CT
abdominal/entero RMN sau chiar laparatomie dac este cazul. O minoritate de pacieni rspund
la dieta fr gluten, dar rezecia chirurgical a segmentului afectat s-a dovedit cel mai eficient
tratament. Chiar n absena transformrii maligne supravieuirea la 5 ani e mai mic de 50% [32].
Limfomul intestinal
Apare tipic dup 20-40 ani de evoluie a bolii celiace. Este cu celule T i termenul EATL(enteropathy-associated T-cell lymphoma) cuprinde att manifestrile intestinale ct i cele
extraintestinale. Manifestrile clinice sunt ale bolii celiace refractare dar se pot asocia:
hemoragie digestiv, ocluzie, febr, adenopatii. Se efectueaz enteroscopie cu biopsii etajate,
videocapsul pentru intestin subire, CT, RMN. Dac suspiciunea e mare i diagnosticul neclar
se efectueaz laparoscopie/laparatomie pentru obinerea de biopsii de dimensiuni mari. n ciuda
tratamentului chimioterapic, prognosticul este slab cu supravieuire de 31% la 1 an i 11% la 5
ani [33].
Alte neoplasme asociate bolii celiace sunt carcinomul de faringe, esofag, intestin subire
care reprezint restul de o treime din malignitile care se asociaz bolii celiace. Riscul de
neoplasm scade dup dieta fr gluten. Mecanismul responsabil pentru prevalena crescut a
neoplasmelor n boala celiac este necunoscut, se presupune c activitatea mitotic crescut,
creterea turnoverului limfocitelor, infecia cu virusuri oncogene i anormalitatile sistemului
imun pot fi poteniali factori etiologici [34].
Bibliografie
1. Ferguson A, Arranz E, O'Mahony S. Clinical and pathological spectrum of
coeliac disease--active, silent, latent, potential. Gut 1993; 34:150.
2. Matysiak-Budnik T, Malamut G, de Serre NP, et al. Long-term follow-up of
61 coeliac patients diagnosed in childhood: evolution toward latency is possible on a
normal diet. Gut 2007; 56:1379.
3. Hoffenberg, E.J.et al. A prospective study of the incidence of childhood celiac
disease. J. Pediatr.143, 308314 (2003)
4. Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, et al: Prevalence of celiac disease in at-risk
and not-at-risk groups in the United States: A large multicenter study. Arch Intern Med
2003; 163:286.
5. De Vincenzi M, Luchetti R, Peruffo AD, et al: In vitro assessment of acetic
acidsoluble proteins (glutenin) toxicity in celiac disease. J Biochem Toxicol 1996;
11:205
6. Anderson RP, Degano P, Godkin AJ, et al: In vivo antigen challenge in celiac
disease identifies a single transglutaminase-modified peptide as the dominant -gliadin Tcell epitope. Nat Med 2000; 6:337.
7. Norris JM, Barriga K, Hoffenberg EJ, et al: Risk of celiac disease
autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of
disease. JAMA 2005; 293(19):2343-51
8. Norris J, Barriga K, Hoffenberg E, et al. Risk of celiac disease autoimmunity
and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease. JAMA
2005;293:2343
9. Schuppan D. Current concepts of celiac disease pathogenesis.
Gastroenterology 2000; 119:234.
10

10. Branski D, Fasano A, Troncone R. Latest developments in the pathogenesis

and treatment of celiac disease. J Pediatr 2006;149:295-300
11. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, 9th edition, 2010
12. Rampertab SD, Pooran N, Brar P, et al. Trends in the presentation of celiac
disease. Am J Med 2006; 119:355.e9.
13. Sanders DS, Carter MJ, Hurlstone DP, et al: Association of adult coeliac
disease with irritable bowel syndrome: A case-control study in patients fulfilling ROME
II criteria referred to secondary care. Lancet 2001; 358:1504
14. OFarrelly C, OMahony C, Graeme-Cook F, et al: Gliadin antibodies identify
gluten-sensitive oral ulceration in the absence of villous atrophy. J Oral Pathol Med 1991;
20:476
15. Ackerman Z, Eliakim R, Stalnikowicz R, Rachmilewitz D. Role of small
bowel biopsy in the endoscopic evaluation of adults with iron deficiency anemia. Am J
Gastroenterol 1996; 91:2099
16. Fry L: Dermatitis herpetiformis: Problems, progress and prospects. Eur J
Dermatol 2002; 12:523
17. Garioch JJ, Lewis HM, Sargent SA, et al: Twenty-five years experience of a
gluten-free diet in the treatment of dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1994; 131:541
18. Marsh MN: Gluten, major histocompatibility complex, and the small
intestine: A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity
(celiac sprue). Gastroenterology 1992; 102:330
19. Cataldo, F.et .IgG(1) antiendomysium and IgG antitissue transglutaminase
(anti-tTG) antibodies in coeliac patients with selective IgA deficiency. working Groups
on Celiac Disease of SiGEP and Club del Tenue. Gut 47, 366369 (2000).
20. S. Husby, S. Koletzko, I.R. Korponay-Szabo, M.L. Mearin, ESPGHAN
guidelines for the diagnosis of celiac disease, JPGN 54, January 2012
21. Farrell RJ, Kelly CP. Diagnosis of celiac sprue. Am J Gastroenterol 2001;
96:3237
22. Setty M, Hormaza L, Guandalini S: Celiac disease: risk assessment,
diagnosis, and monitoring. Mol Diagn Ther 2008; 12:289-98.
23. Wolters VM, Wijmenga C: Genetic background of celiac disease and its
clinical implications. Am J Gastroenterol 2008; 103:190-5
24. Dennis M, Case S: Going gluten free: A primer for clinicians. Pract
Gastroenterol 2004; 28:86.
25. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement
on Celiac Disease, June 28-30, 2004. Gastroenterology 2005; 128:S1-S9
26. David Branski, New Insights in Celiac Disease, Rambam Maimonides
Medical Journal, 2012
27. Abdulkarim AS, Burgart LJ, See J, Murray JA. Etiology of nonresponsive
celiac disease: results of a systematic approach. Am J Gastroenterol 2002; 97:2016.
28. Leffler DA, Dennis M, Hyett B, et al. Etiologies and predictors of diagnosis
in nonresponsive celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:445.
29. Dewar DH, Donnelly SC, McLaughlin SD, et al. Celiac disease: management
of persistent symptoms in patients on a gluten-free diet. World J Gastroenterol 2012;
18:1348

11

30. Mulder CJ, Wahab PJ, Moshaver B, Meijer JW. Refractory coeliac disease: a
window between coeliac disease and enteropathy associated T cell lymphoma. Scand J
Gastroenterol Suppl 2000; :32.
31. Brar P, Lee S, Lewis S, et al: Budesonide in the treatment of refractory celiac
disease. Am J Gastroenterol 2007; 102(10):2265-9.
32. Corrao G, Corazza GR, Bagnardi V, et al. Mortality in patients with coeliac
disease and their relatives: a cohort study. Lancet 2001; 358:356.
33. Egan LJ, Walsh SV, Stevens FM, et al: Celiac-associated lymphoma: A singleinstitution experience of 30 cases in the combination chemotherapy era. J Clin
Gastroenterol 1995; 21:123.
34. Askling J, Linet M, Gridley G, et al: Cancer incidence in a population-based
cohort of individuals hospitalized with celiac disease or dermatitis herpetiformis.
Gastroenterology 2002; 123:1428

12