NUTRITIA IN

AFECTIUNI DIGESTIVE
Sef lucrari dr.Dana Anton - Paduraru
NUTRITIA IN BOALA CELIACA

Definiţie:
• BC= boală cronică autoimună, multiorganică care afectează intestinul
subţire al persoanelor predispuse genetic, apariţia fiind precipitată de
ingestia de gluten.

• Cea mai comună afecţiune cronică produsă de alimente.

• Expunerea la gluten este esenţială pentru dezvoltarea BC.

• 2008, ESPGHAN: este prudent să evităm introducerea

glutenului atât sub vârsta de 4 luni, cât şi după 7 luni şi
recomanda ca acesta să fie introdus când sugarul este încă
alăptat.

• 2016:
- introducerea glutenului în prezenţa/absenţa alăptării nu are efecte
asupra scăderii riscului de BC;

- glutenul poate fi introdus oricând între 4-12 luni;

- nu este recomandat un consum crescut de gluten în primele săptămâni

de la introducere şi în perioada de sugar; nu au fost stabilite cantităţile
optime care pot fi introduse.
• Pierderea toleranţei la gluten poate apare în orice moment al vieţii ca o consecinţă a
altor triggeri, cu excepţia glutenului (infecţii gastro-intestinale, medicamente, alfa-
interferon, intervenţii chirurgicale.

• BC afectează toate vârstele, cu 2 vârfuri:

- în primii 2 ani de viaţă;
- în decada 2-3 (70% dintre cazuri sunt diagnosticate după vârsta de 20 ani).

- mai frecventă la sexul F.

- În ultimii 50 ani: creştere a prevalenţei BC: 0,6% la persoanele confirmate prin examen
histopatologic şi 1% la persoanele la care s-a efectuat screeningul serologic în populaţia
generală.
 Rudele de gradul I : risc de 7-8 ori mai mare de a avea BC (5-10%).

Trebuie investigate pentru BC :

- persoanele cu istoric familial de BC
- malabsorbţie, diaree cronică
- diabet zaharat tip 1
- hepatocitoliză
- falimentul creşterii
- interven­ţii chirurgicale gastro-intestinale
- sindrom de oboseală cronică
- menarhă precoce
- pancreatită
- hemosideroză pulmonară
- boală Down, sindrom Turner
- anemie feriprivă în absenţa altor cauze
• Fiziopatologie

• Grâul - cereală complexă care conţine 4 clase de proteine:

-albumine (proteine solubile în apă) – leucozina;
-globuline (proteine solubile în soluţii diluate de sare) – edestina;
-prolamine (proteine solubile în alcool etilic 60-80%) – gliadina;
-gluteline – glutenina.
• Glutenul

– introdus în urma cu 10.000 de ani

- reprezintă prolaminele găsite în grâu:
- gliadina – 50% din proteine
-alte prolamine: hordeina (din orz), secalina (din secară), avenina
(din ovăz; 5-15% din proteine).

Glutenul - structură unică care îi conferă anumite roluri:

- permite făinii să absoarbă umiditatea şi acţionează ca
stabilizator;
-rol în dospire;
-formarea structurii aluatului, precum și în menţinerea formei
produsului copt.
• Componentul-cheie = gliadina – o proteină complexă, bogată în
prolină şi glutamine care nu este complet digerabilă de către
enzime.

• Produsul final al acestei digestii parţiale este un mix de peptide

care determină răspunsul gazdei.

• Gliadina determină creşterea imediată a permeabilităţii

joncţiunii intercelulare a celulelor epiteliului intestinal.
Acest efect este în legătură cu eliberarea zonulinei – o
moleculă care creşte permeabilitatea paracelulară, astfel
încât glutenul poate trece bariera intestinală pe cale
transcelulară.
• La persoanele predispuse, ingestia glutenului
determină:

• malabsorbţie datorată distrucţiei mucoasei intestinului

subţire cu pierderea suprafeţei de absorbţie şi
scăderea enzimelor digestive (luminale şi pancreatice);

• răspuns imun pro-inflamator;

• dezechilibre ale microbiomului intestinal.

• Consecinţa:

= afectarea absorbţiei micronutrienţilor

(vitamine liposolubile, fier, vitamina B12, acid folic).

-inflamaţia determină hipersecreţie de lichide, cu apariţia diareei.

-malabsorbţia determină meteorism şi dureri abdominale care

pot fi atribuite şi distensiei intestinului subţire, inflamaţiei cu
subţierea peretelui jejunului proximal sau asocierii cu sindromul
de intestin scurt.

-grâul are proteine care reacţionează încrucişat cu secara şi orzul,

trebuind excluse şi alergiile la acestea.
• BC - diferite deficite nutriţionale:

• deficit de fier (7-80% în momentul diagnosticului);

-se recomandă consumul alimentelor bogate în fier
-deficit sever sau la bolnavii care nu răspund la tratamentul pe
cale orală; administrare fier injectabil;

• deficit de folaţi:
-se recomandă suplimentarea cu acid folic şi vitamina B12, →
ameliorarea anxietăţii, depresiei;

• deficit de vitamina B12 (5-41%): suplimente pe termen scurt;

• deficit vitamina D datorată malabsorbţiei lipidelor şi
intoleranţei concomitente la lactoză care impune eliminarea
lactatelor:
- suplimente cu calciu şi vitamina D după evidenţierea deficitelor
prin examene de laborator şi la cei cu densitate minerală
osoasă scăzută;

• deficit de zinc: nu este necesară suplimentarea;

• deficit de cupru: manifestările hematologice se ameliorează,

dar deficitul neurologic este ireversibil; -screening în momentul
dg, la fel ca în cazul deficitului de vitamina B6 .
• Tablou clinic

• Forma “clasică“:
-falimentul creşterii
-anorexie
-diaree cronică.
-alte modificări specifice BC : întârzierea în dezvoltarea
psiho-motorie, modificări comportamentale (tristeţe,
apatie, uneori agresivitate)
• Diagnostic

• Diagnosticul se bazează pe semne clinice, teste serologice şi

examen histopatologic.

• Persistenţa sau recurenţa simptomelor necesită revizuirea dg,

excluderea altor diagnostice, confirmarea aderenţei la dietă şi
repetarea biopsiei.
Testarea pentru HLA DQ2/DQ8 nu trebuie efectuată de rutină
în cadrul diagnosticului iniţial, ci doar la bolnavii sero-negativi
cu leziuni histo­patologice tip Marsh 1-2 şi la cei cu rezultate
discrepante între serologia specifică şi examenul
histopatologic.
• Evoluţie

• După 6-12 luni de aderenţă la dieta fără gluten,

80% dintre bolnavi au serologie negativă, iar 90%
după 5 ani.

• Normalizarea arhitecturii mucoasei intestinale are

loc după 6-24 luni de dietă de excludere.
• Managementul nutriţional în boala celiacă

• Dieta = baza tratamentului în BC.

• Prezenţa intoleranţei secundare la lactoză: excluderea

lactatelor în primele săptămâni.

• Pentru a preveni reacţiile încrucişate, alimentele fără

gluten nu trebuie să vină în contact cu alimente care
conţin gluten (exemplu: cartofii prăjiţi în acelaşi ulei ca
şi chicken nuggets).
• Tipic, bolnavul cu BC poate tolera 10 mg gluten/zi fără distrucţie
tisulară (de exemplu, 4 felii pâine).

• Beneficiile şi efectele dietei fără :

• normalizarea valorii anticorpilor;
• regenerarea mucoasei intestinului subţire;
• ameliorarea absorbţiei nutrienţilor;
• ameliorarea simptomatologiei intra- / extraintestinale;
• creştere în greutate;
• prevenirea BC refractare, a jejuno-ileitei ulcerative, adenocarci­no­mului
și limfomului;
• scăderea riscului de infertilitate, naştere prematură şi greutate mică la
naştere;
• scăderea riscului de complicaţii sau al complicaţiilor pe termen lung;
• ameliorarea stării generale şi a calităţii vieţii.
• Dezavantajele dietei fără gluten:

• apariţia unor deficite de vitamine şi minerale;

• risc de sindrom metabolic şi afectare cardio-
vasculară;
• constipaţie severă;
• frica de a consuma alimente contaminate
accidental cu gluten;
• probleme psihologice.
• Alimente permise:

-cereale/făină de porumb, amidon de porumb

- pseudocereale fără gluten: hrişcă, quinoa, sorg, amaranth, manioc, cartofi, amidon din
cartofi,
-orez, făină de orez, soia, tapioca
-pâine/paste din făină fără gluten
-carne proaspătă de porc, vită, pasăre, oaie, peşte
-brânză proaspătă
fructe/legume proaspete, congelate, conservate, sucuri naturale
-margarină, unt, ulei vegetal
-nuci, migdale, caju, alune
-dulciuri şi deserturi fără gluten
-băuturi carbogazoase
-vin şi cognac fără conservanţi
-lapte, iaurt, lapte bătut, ouă
-ciocolată caldă preparată din pudră de cacao,cafea,cacao
supe /ciorbe preparate în casă
-sare, piper, condimente, plante aromatice, drojdie.
• Alimente interzise

-grâu, făina/amidon/paste făinoase de grâu, bulgur, spelt, griş,

-pesmet, alac, kamut, tărâţe, borş,secară, graham
-triticale (hibrid de grâu şi secară), orz, malţ, oţet din malţ
-preparate de lapte cu adaosuri, frişcă vegetală
-carne şi preparate din carne care conţin făină de grâu, orz, secară sau aditivi (exemplu:
cârnaţi, crenvurşti)
-chipsuri, crutoane
-dulciuri: prăjituri, tort, plăcinte, pateuri, budinci instant, unele bomboane
-sosuri din comerţ pentru salate, muştar, ketchup
-piureuri de legume (din comerţ)
-bături “instant” (ceai, cafea, cacao, băuturi din fructe) preparate cu aditivi, stabilizatori,
emulsificatori
-bere, whisky, vodkă distilată din cereale-
supe preparate comerciale, dressinguri
-gumă de mestecat
• Factorii care influenţează aderenţa la dietă :

• pentru aderenţa crescută: credinţa că expunerea la gluten are consecinţe

asupra sănătăţii;

• pentru aderenţa scăzută:

- costul crescut al alimentelor fără gluten
-accesibilitatea redusă la alimentele recomandate
-nivelul educaţional scăzut
-severitatea crescută a simptomelor
-percepţia negativă asupra importanţei tratamentului.

• Barierele în respectarea dietei sunt:

-lipsa produselor fără gluten;
-calitatea şi gustul produselor;
-costul crescut (de 3-5 ori mai mare decât al produselor cu gluten).
• IMPORTANT

• citirea etichetelor, inclusiv a medicamentelor (tablete,

capsule): pot conţine gluten în excipienţi (amidon, dextrină,
maltodextrină, dextri-maltoză).

• Eticheta “fără gluten” (gluten free) poate fi postată pe:

-alimente fără gluten: apă, suc 100%, vegetale crude;
-alimente care conţin maximum 20 ppm gluten;
-alimente care nu conţin un ingredient cu grâu, orz, ovăz;
-alimente derivate din cereale cu gluten care au fost
procesate pt eliminarea glutenului
• Fără gluten (gluten free) înseamnă că produsul respectă
Regulamentul UE 828/2014 pentru etichetarea
alimentelor fără gluten.

• Simbolul Crossed Grain = marcă înregistrată și protejată

în UE
• -toți producătorii care doresc să folosească acest simbol
trebuie să respecte standardele ridicate și sigure de
producție.
• Produsele marcate cu acest simbol asigură achiziţia unui
produs 100% sigur, pentru persoanele care suferă de BC.

• Această certificare complexă verifică şi auditează toate

etapele din procesul de producţie, ambalare şi
distribuţie a alimentelor fără gluten.

• În cazul servirii mesei la restaurant, se recomandă să se

consume alimente naturale fără gluten (carne, peşte,
fără sosuri, ceai, sucuri, cafea).
• Monitorizarea bolnavului cu BC
• Vizita 1

-greutate, talie, IMC, curba ponderală

-date biochimice
-istoric medical personal/familial
-simptome gastrointestinale
-ancheta alimentară
-medicamente utilizate
-calitatea vieţii
-intervenţii nutriţionale: citire etichetă, contaminarea
încrucişată, descrierea dietei, conţinutul
medicamentelor în gluten
• Vizita 2(după 2-4 săptămâni)

-greutate, IMC
-dg noi
-evaluarea complianţei
-produse fără gluten disponibile
-reevaluarea simptomelor gastro­intestinale
-alte intoleranţe
-evaluarea cunoştinţelor de bază
-evaluarea calităţii vieţii
-evaluarea aportului şi a nevoilor suplimentare
prescripţii nutriţionale individualizate
• Vizita 3(după 6-12 luni de la prima)

-reevaluare greutate, IMC

-diagnostice noi
-date biochimice, anticorpi
-istoric nutriţional (aport, intoleranţe, aderenţa,
disponibilitatea alimentelor fără gluten, impact
economic)
-reevaluarea simptomelor gastro­intestinalere
-evaluarea cunoştinţelor de bază
-reevaluarea calităţii vieţii
-determinarea aderenţei la dietă
-prescripţii nutriţionale individuale
• Rolurile medicului / nutriţionistului:

• pentru cazurile noi: explicarea detaliată a regimului fără gluten,

educaţie nutriţională pentru o dietă echilibrată;
• oferirea de alternative sănătoase la gluten;
• evaluarea bolnavilor pentru deficite de nutrienţi;
• evaluarea aderenţei la dietă: clinic (statusul nutriţional, simptomato­
ogia, apariţia complicaţiilor, calitatea vieţii), chestionar pentru
evaluarea dietei, markeri serologici;
• pregătirea transferului la serviciile pentru adulţi;
• încurajarea bolnavilor să se înscrie în asociaţii ale bolnavilor cu BC (ex:
Asociaţia Română pentru Intoleranţă la Gluten, Asociaţia Pacienţilor cu
Afecţiuni Autoimune, Asociaţia pacienţilor cronici din România)
EDUCATIA NUTRITIONALA

• Educaţia bolnavului, supervizarea medicală strictă şi consilierea

nutriţională regulată sunt factori importanţi în dobândirea
complianţei la dieta specifică