Nutriția în boala cronică renală,

afecțiunile hematologice,
afecțiunile oncologice
Șef Lucrări Dr. Viviana Elian
UMF Carol Davila București
Diabet, Nutriție și Boli Metabolice
Nutriția în boala cronică renală
Deficitul ponderal
Cauze:
Aport alimentar insuficient (voit / nevoit)
Afecțiuni grave, consumptive (neoplasme, DZ complicat, stenoza
esofagiana, stenoza pilorica, anorexie psihica)
Boli endocrine (b. Addison, b. Graves-Basedow)
Lipsa din alimentație a unor principii alimentare (proteine,
minerale sau vitamine)
Modificarea greutății
• Slăbirea – pierderea în greutate, ca o consecință a diminuării
progresive a masei musculare si a tesutului adipos;

• Starea de slăbire – scăderea greutății normale cu peste 10-15% din

greutatea ideală

• Starea de malnutriție – starea de slăbire însoțită de diferite carențe

(vitamine)
Malnutriția
• Starea de boală poate provoca modificări semnificative în necesitățile
nutriționale individuale, poate afecta apetitul , abilitatea de
alimentare și/sau de comunicare a necesităților.

• Malnutriția per se întârzie vindecarea și amplifică riscul complicațiilor.

• Starea de nutriție poate fi deficitară sub raport calitativ prin lipsa din
alimentație a unor principii alimentare, minerale sau vitamine,
realizând tablouri clinice specifice
Clasificarea malnutriţiei
• Malnutriția ușoară

• Malnutriţia moderată
• uşoară (distrofia grad I, hipotrofia copil slab”)
• medie (distrofia grad II)

• Malnutriţia severă (distrofia grad III)

- malnutriţie protein-calorică (MPC) severă (marasm, atrepsie)
- malnutriţie proteică (MP) severă
• 1 forma acută (kwashiorkor)
• 2 forma cronică (kwashiorkor marasmic)
6
Modificări ale greutății
• Emacierea – tesutul celulo-adipos este mult diminuat (10-
30%)

• Bolnavul prezintă proeminențele osoase ale feței evidente

prin dispariția inclusiv a bulei Bichat, globii oculari înfundați
în orbite, trunchiul și membrele mult subțiate, abdomen
retractat, pliu cutanat persistent.
Modificări ale greutății

Cașexia - scăderea masei corporale care nu poate fi reversibilă nutritional

(peste 30%)
chiar dacă pacientul este suplimentat caloric, indicele masei corporale va
scădea în continuare, indicând o patologie fundamentală consumptivă.
este observată la pacientii cu neoplasm, SIDA, boala pulmonară cronică,
insuficiența cardiacă congestivă și polineuropatie familială amiloidă.
este un factor de risc pozitiv pentru deces.
Modificări ale greutății

Marasmul
 Stadiul final al deficitului ponderal

Dispariția tesutului adipos și topirea maselor musculare

Însoțit de tulburări metabolice și hidro-electrolitice grave, de
obicei ireversibile
Scoruri utilizate pentru evaluarea riscului
nutrițional
• Evaluarea subiectivă globală (SGA)

• Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment)

• Scorul MUST (malnutrition universal screening tool - MUST)

• Scorul NRS-2002 - screeningul riscului nutrițional (Nutritional risk

screening NRS-2002)
Evaluarea subiectivă globală (SGA)

• este un scor clinic care se bazează pe anamneză şi examenul clinic.

• Se clasifică statusul nutriţional al pacientului in 3 categorii:

• A (nutriţie bună),

• B (denutriţie moderată) şi

• C (denutriţie severă).

Pe baza notelor parţiale se va acorda nota finală (= nota care apare cel mai des).

• Kalantar-Zadeh şi col. au adăugat la cele patru criterii anamnestice clasice ale SGA (greutatea,
alimentaţia, simptomele digestive şi starea funcţională) un al cincilea – comorbidităţile.

• Astfel s-a înlocuit scala de evaluare cu trei trepte (A, B, C) în una cu cinci trepte (1, 2, 3, 4, 5),
aplicabilă fiecărui parametru în parte.
(A) Date obţinute din anamneză

1. Modificări în greutate (în ultimele 6 luni)

2. Modificări în aportul alimentar
3. Simptome gastrointestinale
4. Capacitate funcţională (legată de statusul nutriţional)
5. Comorbiditatea
6. Durata dializei
(B) Date obținute din examenul fizic
7. Scăderea depozitelor de grăsime sau pierderea grăsimii subcutanate (ochi, triceps, biceps, piept)
0 - Fără modificări
1 - Minimă
2 - Moderată
3 - Severă
8. Semne de hipotrofie musculară (tâmplă, claviculă, scapulă, coaste, genunchi, interosoşi)
0 - Fără modificări
1 - Minime
2 - Moderate
3 - Severe
9. Indicele de masă corporală
0 - IMC >24kg/m2
1 – IMC= 20-23,9kg/m2
2 – IMC=18-19,9kg/m2
3 – IMC=16-17,9kg/m2
4 - IMC <16kg/m2
(C) Parametrii de laborator
• 10. Proteina C Reactivă
• 0 - Normală (sub 1 mg/dl)
• 1 - Uşor crescută (15 mg/dl)
• 2 - Moderat crescută (5,1-10 mg/dl)
• 3 - Crescută (10,1-25 mgdl)
• 4 - Mult crescută (peste 25 mg/dl)
• 11. Feritina
• 0 - Optimă (200-400 ng/dl)
• 1 - Uşor crescută* (400-600 ng/dl)
• 2 - Moderat crescută* (600-800ng/dl)
• 3 - Mult crescută (800-1200 ng/dl)
• 4 - Foarte mult crescută (peste 1200ng/dl)
• 12. Albumina plasmatică
• 0 - Albumina >4g/dl
• 1 - Albumina 3,5-3,9g/dl
• 2 - Albumina 3-3,4 g/dl
• 3 - Albumina 2,5-3g/dl
• 4 - Albumina <2,5 g/dl
• *: în cazul terapiei cu fier i.v. pacientul este trecut în clasa inferioară (ex.:feritină de 560 ng/dl cu terapie Fe i.v. constituie nivel
optim, clasa 0)
Evaluarea subiectivă globală (SGA)
• SCOR TOTAL= SUMA CELOR 12 COMPONENTE (0-46)
• Scor 0 = nutriţie optimă;
• Scor peste 45= malnutriţie foarte severă

• Scorul SGA (item 1-6) se consideră şi separat ca marker de nutriţie, iar

scorul total reprezintă evaluarea nutriţională completă
Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment)
• Include un set de 18 întrebări din patru domenii:
• evaluare antropometrică,
• globală,
• dietetică
• autoevaluare subiectivă;
• reproductibilitatea metodei este bună, ca şi acceptabilitatea de către pacienţi;
• Avantaje: nu utilizează parametri biochimici pentru detectarea malnutriției sau a
riscului de malnutriție însă este validat mai ales la persoanele în vârstă

• MNA≥ 24 puncte → status nutriţional satisfăcător;

• MNA=17-23,5 puncte → există risc de malnutriţie;
• MNA< 17 puncte → malnutriţie.
Semnele riscului nutrițional

• scădere ponderală 10% în ultimile 6 luni sau 5% în ultima lună;

• deviație cu 20% față de greutatea ideală;

• prezența unor afecțiuni care cresc necesarul metabolic;

• modificări ale obiceiurilor alimentare;

• aport inadecvat în ultimele 7 zile.

Boala cronică de rinichi (BCR)
• Este numele generic dat afectării ireversibile a rinichiului.
• Prezența de peste 3 luni a anomaliilor de structură sau
funcţionare a rinichiului, cu implicaţii asupra sănătăţii.

• Boala renală diabetică - (BRD)

• afectarea renală cronică la pacienţii cu diabet zaharat,
• apare frecvent la peste 10 ani de la diagnosticul diabetului tip 1 iar
la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 poate coexista chiar de la
debutul acestuia;
• este una dintre cele mai importante cauze de ESRD (30-50%)
Clasificare BCR
Intervenţia medicală nutriţională în BCR

Obiective terapeutice:
• menţinerea unei stări de nutriţie adecvate prin profilaxia eficientă a denutriţiei
proteice
• restabilirea unui mediu metabolic cât mai apropiat de parametrii normali;
îndeplinirea acestui obiectiv ameliorează semnificativ simptomatologia uremică
(greaţa, fatigabilitatea, pruritul, anorexia, etc);
• controlul riscului cardiovascular prin modificarea favorabilă a factorilor de risc;
• reducerea ratei de progresie a BCR.
Tipuri de denutriţie la pacienţii cu BCR
Criteriu Tip I (uremic sau de aport) Tip II (inflamator)
Comorbidităţi asociate rar frecvent, cardiovasculare
Albuminemie normală /uşor scăzută semnificativ scăzută
Prezenţa biomarkerilor nu da
inflamaţiei (PCR, etc)
Aport dietetic semnificativ redus normal/uşor redus
Necesar energetic bazal normal crescut
Stress oxidativ uşor crescut creştere marcată
Rata catabolismului proteic scăzută crescută
Strategie terapeutică dializă eficientă/suport nutriţional eliminarea cauzelor de inflamaţie
cronică
Nutriția în stadiile pre-dialitice ale BCR
• Hipercalorică (consum energetic crescut – boală consumptivă)
• Hipoproteică !
• Normolipidică
• Limitarea aportului de potasiu
• Limitarea aportului de fosfat
• Limitarea aportului de NaCl
• !!! Ajustarea aportului hidric în funcție de diureză
Valoarea biologică relativă a proteinelor în
diferite grupe de alimente
Valoarea biologică relativă Alimente
(versus proteina-ou)

45 % Fasole, linte
50-59 % Făină de grâu, boabe de cereale (medie), drojdie
60-69 % Orez alb, fasole neagră, fulgi de ovăz (fiert), năut, făinuri de cereale
(medie), nucă de cocos

70-79 % Seminţe fl soarelui, sardine, orez brun, soia boabe, cartofi, germeni de
grâu, carne de vită (viţel), pui, porc, peşte (medie), secară, hrişcă

80-89 % Ciuperci, caseină, orz, cod, lapte, homar

> 90 % Ou integral
Conţinutul în fosfat al principalelor grupe de
alimente
Conţinut de fosfat (mg/g proteine) Alimente

<5 abuş de ou
5,1- 7 carne de pui, creveţi
7,1- 10 carne: curcan, vită, pork, capră, miel
peşte: ton (conservă), crab, homar
10,1-11,9 brânză proaspătă
peşte: somon
12-14,9 ou integral, arahide
peşte: somn

15- 20 produse din soia (lapte,etc), nuci

ficat (pui, vită), somon (conservă)
> 20 brânză telemea, topită, lapte semidegresat şi derivate
migdale, nuci caju
Ketodieta
• reducerea drastică a aportului proteic, la 0,25-0,30 g/kgc/zi şi
suplimentarea dietei cu analogi keto a aminoacizilo esenţiali
• Avantaje:
• utilizarea metabolică a excesului de azot rezultat din catabolismul proteinelor
endogene (care nu mai poate fi eliminat renal) pentru resinteza aa esențiali din keto-
acizii conținuți în Ketosteril® (reacții de transaminare de pe glutamină);
• aport foarte redus de sodiu și de fosfor,
• contribuie la profilaxia osteopatiei uremice si reducerea riscului CV;
• permite menținerea unui status nutrițional adecvat;
• ameliorează semnificativ principalii parametri metabolici (albuminemia,
colesterolemia, etc).
• Dezavantaje:
• necesită educație intensă, repetată (aderență redusă)
 Nutrient Aport dietetic recomandat

Aportul proteine
energie
0,6-0,75 g/kgc/zi (>1/2 cu valoare biologică mare)
>35kcal/kgc/zi

recomandat de lipide
glucide
maximum 30-35 % din raţia calorică
55-60 % din raţia calorică

nutrienţi pentru fibre insolubile

potasiu
14g/1000 kcal
40-70 mEq/zi

pacienţii cu fosfat
calciu
5-10 mg/kgc/zi
1-1,6 g/zi
BCR în stadiul fier
zinc
10 mg/zi (18 mg/zi pentru femei inainte de menopauză)
15 mg/zi
predialitic tiamina (vit. B1)
riboflavina (vit B2)
1,5 mg/zi
1,8 mg/zi
niacina 20 mg/zi
piridoxina (vit.B6) 15 mg/zi
vitamina B12 3 μg/zi
vitamina A 0
vitamina C 60 mg/zi
vitamina D 800- 2000 UI/zi
vitamina E 8 mg/zi
vitamina K 0
Nutriția în stadiul dialitic al BCR
• Hipercalorică (consum energetic crescut – boală consumptivă)
• Normoproteică/Hiperproteică !
• Normolipidică
• Limitarea aportului de potasiu
• Limitarea aportului de fosfat
• Limitarea aportului de NaCl
• Limitarea aportului hidric
 Nutrient Aport dietetic recomandat

Aportul proteine
energie
1 – 1,3 g/kgc/zi (>1/2 cu valoare biologică mare)
>35kcal/kgc/zi
recomandat de lipide
glucide
maximum 30-35 % din raţia calorică
55-60 % din raţia calorică
nutrienţi pentru fibre insolubile
potasiu
14g/1000 kcal
40-70 mEq/zi
pacienţii cu BCR fosfat 8 -17 mg/kgc/zi

în stadiul final, calciu

fier
1 g/zi
10 mg/zi (18 mg/zi pentru femei inainte de menopauză)

trataţi prin zinc

tiamina (vit. B1)
15 mg/zi
1,5 mg/zi
dializă riboflavina (vit B2)
niacina
1,8 mg/zi
20 mg/zi
piridoxina (vit.B6) 5 -10 mg/zi
vitamina B12 3 μg/zi
vitamina A 0
vitamina C 60 mg/zi
vitamina D
vitamina E 8 mg/zi
vitamina K 0
Concluzii BCR

• Boala renală diabetică identifică o populație de pacienți cu

DZ cu risc foarte ridicat de mortalitate și alte complicații.

• Prevalența bolii renale este în creștere în ciuda terapiilor de

renoprotecție adoptate pe scară largă.

• Boala renală diabetică determină în bună măsură indicațiile

terapeutice cât și răspunsul la terapie al pacienților cu DZ.
Nutriția în afecțiunile
hematologice
Anemiile
• Anemia feriprivă
• Anemia hemolitică
• Anemia megaloblastică
Anemia feriprivă

• Carența de fier prin:

• Aport deficitar (exces făinoase, alimentație vegană, alimentație lactată)

• Deficit de absorbție (sdr malabsorbție, parazitoze, rezecții)

• Pierderi de Fe prin sângerări repetate

• Nevoi crescute (sarcina, pubertate, MCC cianogene)

• Deturnarea fierului (neoplazii, infecții, colagenoze)

Anemia Feriprivă
Alimente recomandate
• Organele și în special ficatul
• Carnea slabă de vită
• Crustaceele
• Produsele animale
• Leguminoasele
• Nuci și semințe
• Quinoa, Brocolli, Varza kale, Spanacul fiert, Fasolea verde, Varza
Anemia feriprivă
Alimente nerecomandate:
• Ceai si cafea
• Lapte si unele produse lactate
• Alimente care contin tanini, cum ar fi strugurii sau porumbul
• Alimente bogate in gluten, cum ar fi pastele si alte produse facute din
greu, secara, ovaz sau orz
• Alimente care contin acid fitic, cum ar fi orezul brun si produsele din
grau integral
• Alimente care contin acid oxalic, cum ar fi alunele si patrunjelul.
Anemia prin deficit de vit B12
• Cauzele carenței de vit B12:
• Alimentația vegană
• Vârsta
• Afecțiuni gastrointestinale
• Boli autoimune
• Excesul de alcool
• Medicamente
Anemia prin deficit de vit B12
• Alimente recomandate:
• Carne de vită, pui, porc
• Peștele și fructele de mare
• Cereale
• Lactate și brânzeturi
• Ouă
• Ciuperci
• drojdia
Nutriția în afecțiunile oncologice
Recomandări nutriționale
• Dietă hipercalorică (frecvența crescută a denutriției – cașexiei)
• Suplimente nutriționale hipercalorice
• Normo/hiperproteice (pierderea masei musculare)
• Carbohidrați din cereale integrale, fructe, leguminoase
• Lipide – predominant cele nesaturate
• Suplimentare cu Acizi omega 3
• Aport crescut de lichide
Alimente recomandate
• alimentele bogate în vitamina “ B ” şi acid folic
• mazăre verde şi spanac ;
• alimente bogate în acizi graşi omega 3 :
• peşte (ton, somon, macrou) şi uleiul de masline
• fructele şi legumele proaspete trebuiesc consumate frecvent,
• produsele din cereale integrale.
Alimente nerecomandate
• grăsimile animale în exces (se găsesc în diferite tipuri de carne și
produse lactate) ;
• margarina în cantități mari ;
• produsele din făina albă ;
• produsele conservate prin afumare sau sărare;
• consumul excesiv de alcool ;
• excesul de sare și zahăr
Piramida alimentară
Întrebări și discuții