MASA SLABĂ

• Masa celulară activă (compartiment intracelular)

• Masa extracelulară (cu rol de transport)

• Scheletul şi pielea
 ABSORBŢIA LA NIVELUL TRACTULUI
GASTROINTESTINAL
Localizare GI Nutrienţi absorbiţi Comentarii
Prezent factor intrinsec (B12)
Stomac -

Minerale Majoritatea mineralelor sunt absorbite la

acest nivel.
Monozaharide, dizaharide, Sunt absorbite cantităţi reduse din aceşti
Duoden
AG, vitaminele A şi D, apa şi nutrienţi (excepţie apa şi sodiu)
sodiu

Apa, sodiu, monozaharide şi Majoritatea vitaminelor hidrosolubile, aa şi

dizaharide, vitaminele A şi peptidelor simple, dizaharidelor, apei/Na
Jejun
D, AG, aa şi peptide simple, sunt absorbite la acest nivel.
vitamine hidrosolubile.
Săruri biliare, vitamina B12, Absorbţia vitaminei B12, majoritatea
Ileon apa/Na, aa şi peptide simple, sărurilor biliare.
vitamine hidrosolubile.
Colon Apa/Na, vitamina K, K+ Vitamina K (origine bacteriană).
 DENUTRIŢIA

• Denutriţia – stare patologică instalată în condiţiile în care

necesarul caloric şi/sau proteic al organismului nu pot fi
satisfăcute prin alimentaţie.

• Denutriţie
primară - lipsa disponibilităţii de alimente
- ingestia unor alimente sărace din pdv proteic şi caloric
secundară - tulburări de digestie, absorbţie intestinală
- modificarea utilizării şi stocării energiei de aport
- creşterea pierderilor calorico-proteice
- creşterea consumului caloric
 DENUTRIŢIA

• Marasm - denutriţie globală (deficit proteic şi energetic)

- scădere ponderală importantă
- facies emaciat
- anxietate, exteriorizat

• Kwashiorkor - denutriţie proteică

- scădere ponderală moderată, edeme importante
- leziuni cutanate
- interiorizat
 DENUTRIŢIA

Exogenă Endogenă Mixtă

Carenţă de Boli Catabolism +

Malabsorbţie carenţă de aport
aport consumptive
Hipertiroidii
Neoplazii
Condiţii Tulburare de Patologie Diabetul
Hemopatii maligne insulinodependent
de mediu comp. alimentar Afecţ. sistemice digestivă
Interv. chirurgicale
Supuraţii profunde
SIDA
Esofagite
Tratamentul modif. de pletoră Pancreatită cronică
Anorexii mentale CIR.H
Foamete Boala Crohn
Ideologii/religii particulare RCUH
Imigranţi, vârstnici Rezecţii jejunoileale
Diaree cronică, steatoree
 TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE
- principii generale -

• Realimentare progresivă, fracţionată, acceptabilă ca gust şi adaptată

fiecărui bolnav;
• Se preferă realimentarea pe cale orală;
• Nu se creşte iniţial cantitatea de alimente, ci valoarea calorică a
acestora;
• Administrarea de P se face din surse cât mai agreabile, sapide şi
stimulante pentru apetit (ouă, brânză, peşte, carne);
• Variaţia meniului şi a surselor de P;
• Lipidele nu se dau în exces, se servesc proaspete sau fierte;
• Se evită alimentele bogate în celuloză sau cele cu digestie
laborioasă;
• Evită zaharurile concentrate.
TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE

• Alimentaţia orală
• Alimentaţia enterală
• Alimentaţia parenterală
 SCHEME DE REALIMENTARE
Aport alimentar
inadecvat (> 5-7 zile)

Tract GI funcţional
DA NU

Alimentaţie enterală Alimentaţie parenterală

Pe termen scurt Pe termen lung Pe termen scurt Pe termen lung

<4S >4S < 14 zile > 14 zile

Nazogastric Esofagostomie
Orogastric Gastrostomie
periferic central
Nazoduodenal Jejunostomie
Nazojejunal
 TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE

ALIMENTAŢIA ORALĂ

• Se începe cu regim lichid, semilichid sau solid;

• Se iau în considerare severitatea denutriţiei, posibilităţi de
masticaţie, deglutiţie şi digestie;
• Mese frecvente şi reduse cantitativ;
• Se creşte progresiv raţia - calorică cu 500 calorii la 3-4 zile;
- proteică cu 5 g P la 2 zile;
• Se recomandă P cu valoare biologică mare – lapte, ouă, carne slabă,
peşte, lapte praf;
• Se suplimentează cu vitamine şi substanţe minerale.
 TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE
ALIMENTAŢIA ORALĂ

Zile de la începutul Proteine Energie Lapte* Zahăr Uleiuri

tratamentului (g) (kcal) (g) (g) (g)
1 0,8-1 70-90 28(3) 15 -
3 1,5-2 105-115 57(6) 20 -
5 2,5-3 125-135 85(9) 20 -
7 3,5-4,5 145-160 4,5(14) 20 -

* Cantităţile din afara parantezelor sunt reprezentate de lapte lichid cu 3%

grăsimi. Cantităţile din paranteze sunt lapte praf.
CĂI DE ABORD VENOS ÎN ALIMENTAŢIA PARENTERALĂ
TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE
ALIMENTAŢIA PARENTERALĂ
• Soluţie de realimentare complementară şi tranzitorie
• Cale de abord venoasă - vene periferice
- vena jugulară
- vena subclavie
- vena femurală
• Concomitent – reechilibrare hidroelectrolitică
• Glucide – glucoza 20%
• Lipide - trigliceride cu lanţ mediu
- Intralipid, Lipofundin
• Proteine - soluţii de aminoacizi, hidrolizate de proteine
- Aminoplasmal, Aminohepa, Azonutril
• Vitamine, oligominerale
TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE

ALIMENTAŢIA ENTERALĂ

• Căi de administrare - nazogastrică

- nazoduodenală
- nazojejunală
- gastrostomă
- jejunostomă
• Sonde flexibile, neabrazive
 ALIMENTAŢIA ENTERALĂ
Sondă nazogastrică Sondă nazojejunală
ALIMENTAŢIA ENTERALĂ
Gastrostomă Jejunostomă
 TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE

ALIMENTAŢIA ENTERALĂ

• Proteine - de origine lactată

- se preferă preparatele cu lanţuri scurte de peptide
- soluţii cu osmolaritate scăzută
• Glucide - polimeri de glucoză (osmolaritate mai mică decât a
soluţiilor glucozate)
- diverse preparate comerciale
• Lipide - preparate diferite în funcţie de conţinutul de Tg
- Tg cu lanţ mediu/lanţ lung
• Diverse produse multivitaminice şi multiminerale
Obezul - persoană nemulţumită de greutatea sa
corporală şi cu dorinţa de a slăbi

• Model estetic de referinţă

• Convingerea modificării duratei de viaţă
 "De cînd cauzele imediate ale obezităţii
sunt supraalimentaţia şi lipsa exerciţiilor
fizice, remediile sunt accesibile pentru toţi,
însă mulţi pacienţi au nevoie de mult ajutor
pentru folosirea lor."

Davidson şi Passmore
 OBEZITATEA - CAUZE

Predispoziţia genetică

Dezechilibrul balanţei energetice

Factori de mediu şi factori sociali

FACTORI DECLANŞATORI AI OBEZITĂŢII

• Traumatisme psihoafective
• Traumatisme fizice (mai ales cele craniene)
• Imobilizarea prelungită
• Schimbarea modului de viaţă
• Oprirea bruscă a sportului
• Tabagismul
• Medicamente
• Pubertatea, sarcina, perimenopauză
• Context psihologic
 Tulburări ale comportamentului alimentar

• Tulburările ritmului alimentar

- absenţa micului dejun
- masa de seară predomină cu 2/3 din raţia ingerată
- consumuri extraprandiale mai frecvente la obezi
- prize alimentare rapide, inconştiente

• Pulsiunile alimentare
- binge-eating – consumul unor mari cantităţi de alimente într-un
interval redus de timp
- night-eating – consumul a cel puţin 50% din aportul caloric total al
unei zile după masa de seară
CHELTUIALA DE ENERGIE FUNCŢIE DE
GREUTATE
 GRUPELE DE RISC ALE OBEZITĂŢII

GRUPA DE RISC DESCRIERE

Antropometrie
IMC 25-29 kg/m2 cu talia < 94 cm (B) şi < 80 cm (F)
Risc scăzut Riscul cardiovascular
Estimat < 2 factori de risc
Cuantificat < 10%
Antropometrie
IMC 25-29 kg/m2 sau < 25 kg/m2 cu talia
94-101 cm la bărbaţi şi 80-87 cm la femei
Risc crescut
Riscul cardiovascular
Estimat ≥ 2 factori de risc
Cuantificat 10-20%
Hâncu N, 1998
PRINCIPALELE COMORBIDITĂŢI ALE OBEZITĂŢII
ŞI RISCUL DE MORBIDITATE ŞI MORTALITATE

Artroze
Comorbidităţi ce induc Litiază biliară
morbiditate într-o măsură Disfuncţie vezicală
mai mare decât mortalitate Probleme psihologice
Nivelul scăzut al activităţii fizice
Apneea obstructivă de somn
Comorbidităţi ce Diabetul zaharat
determină indirect
Dislipidemia
mortalitate, mai ales prin
boală cardiovasculară Hipertensiunea arterială
Boala tromboembolică
Comorbidităţi ce Boala cardiovasculară
determină direct Cancere favorizate de obezitate (colon, uter,
mortalitate ovar, vezică biliară)
 ANTROPOMETRIE
Indicele de masă corporală (IMC)
Normal: IMC = 18,5-24,9 kg/m2;
Suprapondere: IMC = 25-29,9 kg/m2;
Obezitate gradul I: IMC = 30-34,9 kg/m2; IMC = G (kg) / Î2(m2)
gradul II: IMC = 35-39,9 kg/m2;
gradul III: IMC ≥ 40 kg/m2.

Evaluare globală
● pentru femei:
(0,98 x CMB) + (1,27 x CMM) + (0,40 x PCSS) + (0,87 x înălţimea genunchiului) –
62,35;
● pentru bărbaţi:
(1,73 x CMB) + (0,98 x CMM) + (0,37 x PCSS) + (1,16 x înălţimea genunchiului) –
81,69.
CMB – circumferinţa musculară a braţului,
CMM – circumferinţa musculară a moletului,
PCSS – pliul cutanat subscapsular
ANTROPOMETRIE
 Clasificarea obezităţii după dispoziţia ţesutului adipos

. Obezitate gluteo-femurală – obezitate ginoidă, de tip „pară”. IAF

< 0,85

. Obezitate abdominală – obezitate androidă, centrală, de tip

„măr”. IAF >0,95 (B); >0,85 (F)

Circumferinţa taliei >94 cm (B); >80 cm (F)

. Obezitate mixtă – asocierea caracterelor obezităţii androide cu

cele ale obezităţii ginoide.
Obezitate – grosimea stratului de grăsime subcutanat: 3,5-4,5 cm;
prezenţa grăsimii în cantitate mare la nivel intraperitoneal şi
retroperitoneal. Rinichi în potcoavă. Hernie ombilicală

(din colecţia Clinicii Radiologice, Spitalul “Sf. Spiridon” Iaşi)

 ANTROPOMETRIE
Pliul cutanat

Densitatea corpului (D) = c – m x log (suma celor patru pliuri)

 OBIECTIVE ALE ECHIPEI DE EDUCAŢIE
Lipsa activităţii fizice
- limitarea activităţii fizice
- ocupaţii sedentare
Medicaţii
- stimulează apetitul şi/sau determină creşterea aportului alimentar
- scad rata metabolismului
Educaţie
- înţelegere insuficientă a relaţiei dietă/boală
- informare greşită
- lipsa materialelor de informare
Factori psihologici
- sentiment de izolare
- deprimare
- emoţii negative
- refuzul acceptării statutului de bolnav
Stil de viaţă/mediu
- presiuni de timp/alte priorităţi
- lipsa de încurajare din partea familiei/prietenilor
- evenimente sociale
TRATAMENTUL OBEZITĂŢII ÎN FUNCŢIE
DE IMC
IMC (kg/m2) Co-morbidităţi Tratament
> 27 Da sau nu Educaţie privind schimbarea
stilului de viaţă
> 30 Nu Educaţie şi program de
modificare a obiceiurilor

> 30 Da Educaţie, program de modificare

a obiceiurilor şi medicamente

> 35 Da sau nu Medicamente indicate; alte

intervenţii agresive cum ar fi
dietele hipocalorice
> 40 Da Toate cele enumerate anterior şi
metode chirurgicale
 ALGORITMUL DE TRATAMENT ÎN OBEZITATE
Menţine acelaşi tratament
IMC ≥ 30 - dietă
sau -terapie
Rezultat obţinut după tratament Da
IMC 25-29,9 şi ≥ 2 factori de risc anterior? comportamentală
sau - activitate fizică
circumferinţa taliei > 88 cm la femei, Monitorizare periodică a
> 102 cm la bărbaţi şi ≥ 2 factori de risc greutăţii, IMC şi
circumferinţa taliei
Nu

Doreşte pacientul să scadă în greutate ?

Da
Nu Nu
Stabilirea împreună cu pacientul a
Avertizat asupra riscurilor strategiei de tratament pentru
Sfătuit să-şi menţină această greutate, fără creşteri scădere ponderală şi controlul Cercetarea motivelor de
ponderale suplimentare. factorilor de risc. eşec
Monitorizare periodică a greutăţii, IMC şi Pacientul este sfătuit să piardă 10%
circumferinţa taliei (la fiecare 2 ani) din greutate

Opţiunea 1
IMC 25-29,9 şi ≥ 2 factori de risc sau Opţiunea 3
IMC ≥ 30 IMC ≥ 35 şi ≥ 2 factori de risc
sau
Schimbarea stilului de viaţă Opţiunea 2 IMC ≥ 40
Dietă: scăderea cu 500-1000 kcal/zi, cu IMC ≥ 30 şi ≥ 2 factori de
< 30% lipide risc sau Tratament chirurgical
Activitate fizică IMC ≥ 35 Schimbarea stilului de viaţă
Terapie comportamentală Regimuri restrictive Necesită monitorizare medicală
Farmacoterapie toată viaţa
Schimbarea stilului de viaţă
 ŢINTE FEZABILE, NU IDEALE

• Menţinerea unei greutăţi stabile mai mult timp, chiar

dacă greutatea corporală nu s-a normalizat.
• Reducerea complicaţiilor legate de obezitate.
(ex. hipertensiune sau diabet zaharat)

• Scăderea ratei recăderilor.

 BENEFICIILE POTENŢIALE ALE
EXERCIŢIILOR FIZICE

• Îmbunătăţesc insulinosensibilitatea
• Provoacă scădere în greutate şi menţin greutatea dorită
în combinaţie cu restricţiile calorice
• Scad riscul cardiovascular
• Scad necesarul de agenţi farmacologici
• Cresc capacitatea de efort
• Cresc calitatea vieţii
COMPONENTELE PROGRAMULUI TEME
Metodele programului TEME Observaţii
• tratamentul propriu-zis:
- dietele hipocalorice şi activitatea fizică - Indicate în toate cazurile
- evitarea alcoolului şi fumatului - Importanţă maximă
- farmacoterapia - Indicată tot mai frecvent
- chirurgia stomacului - Indicată foarte rar
- acupunctura
- Indicaţie relativă

•educaţia specifică şi terapia comportamentală

Sunt indispensabile pentru
punerea în practică a
tratamentului propriu-zis.
• monitorizarea
Indicate pentru comunicarea
• evaluarea efectelor permanentă cu pacientul şi
controlul de calitate a
managementului
 RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE

• CANTITATIVE – pentru populaţia sănătoasă există standarde,

repere pentru categorii de indivizi în funcţie de vârstă, sex şi
activitate fizică.

• CALITATIVE
- în funcţie de repartiţia nutrimentelor în raţia energetică
- ţin cont de anumite caracteristici pentru fiecare categorie de
nutriment energetic
- proporţia P animale/vegetale
- proporţia acizi graşi saturaţi/mononesaturaţi/polinesaturaţi
- indexul glicemic al alimentelor (puterea hiperglicemiantă)
 REGULI ÎN ALCĂTUIREA UNEI DIETE

• DENSITATE ENERGETICĂ
- procentajul de kcal pentru 100 g de aliment
- determinant esenţial al saţietăţii
- este invers proporţională cu volumul alimentelor
- cu cât un aliment este mai sărac în lipide densitatea sa energetică
este mai
mică

• DENSITATE NUTRIŢIONALĂ
- conţinutul în nutrimente nonenergetice (sau de proteine) pentru 100
kcal de aliment
- pentru fiecare porţie de 100 kcal este preferabil ca densitatea
nutriţională să fie înaltă
- un aliment având o densitate nutriţională optimă pentru un
nutriment dat va conţine o mare cantitate din acel nutriment şi un
 TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

EVALUAREA INIŢIALĂ

• Cerinţele, motivaţiile şi obiectivele pacientului (“ce vrea” şi “ce

poate”)
• Factorii care au determinat obezitatea
• Răsunetul somatic, psihologic şi social
• Contextul psihologic şi afectiv al pacientului
• Obiectivele şi modalităţile terapeutice.
TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

Reperele istoriei ponderale şi evoluţiei sale:

 Greutatea iniţială
 Greutatea minimă naturală
 Greutatea minimă sub regim
 Greutatea cea mai mică care a putut fi menţinută mai mult
de un an
 Greutatea maximă anterioară
 Greutatea de “formă”
TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

BILANŢ INIŢIAL

• Anamneza ponderală
• Antecedente familiale
• Pierderile energetice şi activitatea fizică
• Ancheta nutriţională
• Evaluarea psihologică
• Evaluarea somatică
• Evaluarea complicaţiilor şi a comorbidităţilor
• Cauze de obezitate secundară
• Explorări complementare (analize de laborator, determinări
hormonale, examene radiologice)
 TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

CIRCUMSTANŢE CU RISC PENTRU CREŞTERE PONDERALĂ

• Oprirea fumatului
• Oprirea activităţii fizice, statul la pat prelungit
• Medicamente (antidepresive, antiepileptice, corticoizi, estrogeni, progestative)
• Sarcina, lactaţia, menopauza precoce sau chirurgicală
• Insuficienţa tiroidiană, tumori sau traumatisme craniene
• Perioade de vulnerabilitate psihologică sau socială, depresie
• Schimbarea obiceiurilor de viaţă
• Pierderi de greutate voluntară sau regim restrictiv recent
• Istorie familială de obezitate la părinţi
• Regimuri şi fluctuaţii ponderale repetate
TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

OBIECTIVE
• Scădere ponderală 5-10% din greutatea iniţială
• Menţinerea noii greutăţi pentru o perioadă de cel puţin 6-9 luni,
urmată de o nouă scădere ponderală până la atingerea greutăţii
propuse
• Scăderea riscului de apariţie a complicaţiilor şi tratamentul
acestora
• Restabilirea echilibrului psihosomatic alterat, aderenţa la
tratament
• Corectarea greşelilor terapeutice anterioare
• Tratamentul tulburărilor de comportament alimentar
 TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

Modalităţi terapeutice în suprapondere/obezitate

• Dieta hipocalorică, creşterea activităţii fizice şi optimizarea

stilului de viaţă
• Dieta hipocalorică, creşterea activităţii fizice, optimizarea
stilului de viaţă şi tratament medicamentos
• Tratament chirurgical asociat dietei hipocalorice, creşterii
activităţii fizice şi optimizării stilului de viaţă
• Prevenirea creşterii ponderale după atingerea greutăţii
ţintă
 TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

• LCD – low calorie diet

- deficit caloric 100-1300 kcal/zi faţă de alimentaţia anterioară
- asigură o ↓G cu 20% din G iniţială

• VLCD – very low calorie diet

- < 800 kcal/zi
- ↓G marcată şi rapidă
- predispune la ciclizarea G
- risc crescut de complicaţii cardio-vasculare
TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE
Dieta intens hipocalorică

• 1924 – Mason dietă de 500 cal/zi, 100 zile, ↓G 31-43 kg

• 1929 – Evans&Strang, dietă 400 cal şi 50 g P, ↓G 1-2 kg/săpt.
• Anii ’50-’60 – frecvent utilizate aceste diete
• Reacţii adverse – hipotensiunea arterială ortostatică
- sincope
- hiperuricemie
- dureri abdominale
- moarte subită (degenerescenţa fibrelor miocardice corelată cu
cantitatea şi calitatea slabă a P utilizate)
• 1977 - modificarea conţinutului acestor diete
- P cu valoare biologică mare 35-70 g/zi
- HC 35-45 g/zi
- vitamine, minerale, oligoelemente
TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

Dieta intens hipocalorică

• 1987 – Departamentul de Sănătate şi Siguranţa Socială, Marea Britanie –

grup de lucru pentru a evalua siguranţa folosirii dietelor mult
restricţionate caloric
• Concluzii:
- sunt indicate atunci când folosirea dietelor hipocalorice clasice nu a
dat rezultate
- cantitatea minimă de calorii este de 400 cal/zi pentru F şi 500 cal/zi
pentru B, iar cea de P de 40 g/zi, respectiv 50g/zi
- examen medical complet anterior iniţierii tratamentului
- respectarea contraindicaţiilor
TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

Dieta intens hipocalorică

• Prescrisă în anumite condiţii

• Aport caloric cuprins între 200 şi 800 kcal/zi
• Persoane atent selectate, sub supraveghere specializată
• Persoane cu IMC > 30 kg/m2, la care nu au dat rezultate programe de
dietă asociate cu psihoterapie
• Perioada maximă 12-16 săptămâni
• Risc – litiaza biliară
• După întreruperea dietei aportul caloric este crescut progresiv – se
produce o scădere a MB care se menţine aprox. 3 luni după întreruperea
dietei
TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

Dieta intens hipocalorică – criterii de includere

• IMC > 32 kg/m2 sau surplus ponderal de minim 30%

• Absenţa contraindicaţiilor
• Asocierea concomitentă la programul terapeutic a educaţiei
cu privire la comportamentul alimentar şi stilul de viaţă
• Motivaţia şi determinismul pacientului de a participa activ la
toate etapele programului terapeutic, inclusiv în perioada de
menţinere a greutăţii

American Dietetic Association, 1990

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

Dieta intens hipocalorică – contraindicaţii

 Infarct miocardic recent  DZ tip 1

 Tulburări de conducere
 Afecţiuni
cerebrovasculare
 Afecţiuni renale
 Afecţiuni hepatice
 Sarcina, alăptarea
 Boli infecţioase
 Boli psihice majore
 Boli hematologice
 Neoplazii
 Alcoolici
 Infectaţi HIV
 Guta (cura de ↓ G poate
precipita atacul de gută)
 TIPURI DE DIETE UTILIZATE AZI

• Dieta cu deficit de 500 kcal/zi

• Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi
• Dieta hipocalorică standard de 1200-1300 kcal/zi
• Reducerea la jumătate din aportul caloric anterior
• Dietele foarte hipocalorice sau restrictive < 800 kcal/zi
 CONCEPTUL DE DENSITATE
ENERGETICĂ A ALIMENTELOR

Lipide Apă Fibre

Zaharuri

+ -
DENSITATEA

Saţietatea Risc de obezitate Palabilitatea

 The fluoride hypothesis

For
Loworing
Obesity
Rates
Implements ideas that
Don’t demand
Effort
 CRITERII DE SUCCES

• Ţinta să fie particularizată la grup sau individ

• Program bazat pe principii sigure şi sănătoase

• Evaluare continuă a rezultatelor

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE
Ameliorarea simptomelor prin scădere ponderală

Reducere ponderală cu 5 kg Reducere ponderală cu 10 kg

Fatigabilitate Sleep apneea
Dureri osoase Edemele gambiere
Simptomele DZ Celulita
Angina pectorală Hirsutismul
Dispneea Infertilitatea
Insuficienţa respiratorie
Sforăitul
Transpiraţia excesivă
Tulburările menstruale
Stresul psihosocial
CRITERII DE SUCCES ÎN TRATAMENTUL
OBEZITĂŢII

• Scădere ponderală dorită

• Menţinerea unei greutăţi stabile cât mai mult timp
chiar dacă greutatea corporală nu s-a normalizat
• Reducerea complicaţiilor legate de obezitate (HTA,
diabet zaharat)
• Scăderea ratei recăderilor
 CRITERII DE SUCCES ÎN TRATAMENTUL
OBEZITĂŢII

Succes terapeutic
Criteriu
Minim Intermediar
Reducerea excesului ponderal (%) Total
1 50 > 80
Menţinere (luni)
Glicemia (mmol/l) >6 > 24 > 60
HbA1c (%) < 7,8
Nici o ↓ 50%
Tensiunea arterială (mmHg) reducere din exces < 5,9
Hiperlipidemie < 140/90
col < 5,2
Tg < 1,7
 BARIERE ÎN CALEA SCĂDERII PONDERALE A
OBEZULUI CU COMPLICAŢII

• Lipsa activităţii fizice prin limitarea voită a acesteia sau ocupaţii

sedentare

• Medicaţii asociate care stimulează apetitul şi/sau determină

creşterea aportului alimentar sau care scad rata
metabolismului
• Educaţie insuficientă, neînţelegerea relaţiei dietă-boală sau informare
greşită/lipsa materialelor de informare
• Factori psihologici care ţin de bolnav – depresii, emoţii negative,
refuzul acceptării statutului de bolnav, sentimentul de izolare, neacceptarea
unei scăderi ponderale minime
• Factori de mediu – lipsa de încurajare din partea familiei sau a
prietenilor, evenimente sociale sau alte priorităţi, presiuni de timp.
MECANISMUL DE ACŢIUNE AL
ORLISTATULUI
MECANISMUL DE ACŢIUNE AL
SIBUTRAMINEI
Explicaţia recidivelor numeroase după cura de slăbire.
Pierderile energetice totale diminuă după slăbire şi sunt mai joase decât a
persoanelor de aceeaşi greutate care nu au fost niciodată obeze

Lecerf JM, 2001

 CERCUL VICIOS ÎN TERAPIA
INADECVATĂ A OBEZITĂŢII

•ACCENTUAREA OBEZITĂŢII
•CREŞTEREA DISTRIBUŢIEI
TRATAMENTE:
•neindividualizate DE TIP ABDOMINAL
PACIENTUL
•MODIFICAREA
•neadecvate OBEZ
•comerciale COMPOZIŢIEI CORPULUI
MASA GRASĂ
MASA SLABĂ

REDUCEREA ACCENTUATĂ
A MASEI SLABE GREUTATE CICLICĂ
SLĂBIRE
RAPIDĂ
TULBURĂRI DE
COMPORTAMENT ALIMENTAR

•CREŞTEREA INGESTIEI CALORICE

•CREŞTEREA MASEI GRASE CREŞTERE
INTRA-ABDOMINALE PONDERALĂ
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI ÎN
OBEZITATE

Hill JO, 2000

 SCOPUL PREVENŢIEI OBEZITĂŢII

• Stabilirea nivelului de obezitate în populaţie

• Reducerea incidenţei cazurilor noi şi, eventual,

• Reducerea prevalenţei

OMS, Raport 2000

 PROFILAXIA SUPRAPONDERII ŞI
OBEZITĂŢII

Prevenirea creşterii Prevenirea recistigului

în greutate ponderal
Ideal – întreaga populaţie - foşti obezi
Realist - cei cuprinsi in
- persoane şi grupuri cu risc programul de control
- istorie familială pozitivă ponderal
- patologie cardiovasculară
- patologie metabolică
- unele categorii profesionale
- sarcina, lactaţie
For
Reducting
Universal
Corpolence
Try
Other
SwEteners
Than Fructose
 Insulinosecreţia normală, bifazică
prima A doua
400 fază
fază
Plasma insulin (pmol/l)

300

200

100

0
0 20 40 60 80 100 120
Time (min)
Adapted from Pratley RE, Weyer C. Diabetologia 2001; 44: 929–45.
ROLUL CENTRAL AL CANALELOR
KATP IN INSULINOSECRETIE
 SEMNIFICAŢIA FIZIOLOGICĂ
A CELULELOR BETA

Celula β-pancreatică funcţionează

ca un senzor energetic

Glucokinaza Metabolismul ATP

glucozei

Declanşarea
insulino-secreţiei
 INCHIDEREA CANALULUI KATP PRIN
LEGAREA UNEI MOLECULE DE ATP LA
UNUL DIN CELE 4 SITUSURI DE PE SUR1
 Secreţia insulinei

• Pulsatorie

• Bifazică
Insulinosecreţia fiziologică – profil 24 ore
 INSULIN SECRETION FOLLOWING
INTRADUODENAL OR INTRAVENOUS GLUCOSE

200
oral
intravenous 
90

∆ INSULIN (mU/L)
150
∆ GLUCOSE (mg/100ml)

  
70 
  
50 
   100
30  
 
    
10  50 

  
 
-10 
 
-30 0
 
0 15 30 45 60 75 90 0 15 30 45 60 75 90
TIME (min) TIME (min)

Gut factors termed ‘incretins’

McIntyre et al 1964
A DOUA CALE INSULINOSTIMULATORIE
INDEPENDENTA DE CANALELE KATP

N Mecanism
insulinosecretor
Vezicule de Ca2+ “de avarie”
PKC
PKA
Esteri Acetil CoA
GLP-1 cu lant lung Exocitoza
insulinei
Acizi grasi cu lant lung
(acid palmitic acid miristic)

PKA - Proteinkinaza A
PKC – Proteinkinaza C
Intestin
 Controlul hormonal al glicemiei
Insulina
Efect net: scăderea glicemiei
↑ înlăturării glucozei din sânge
−↑ intrării glucozei în celule
−↑ glicogenezei
↓ eliberării glucozei din depozite
−↓ glicogenolizei
−↓ gluconeogenezei
−↓ lipolizei şi cetogenezei
−↓ catabolismului proteic
Hormoni de contrareglare
Efect net: creşterea glicemiei
↓ înlăturării glucozei din sânge
−↓ intrării glucozei în celule
−↓ glicogenezei
↑ eliberării glucozei din
depozite
−↑ glicogenolizei
−↑ gluconeogenezei
−↑ lipolizei şi cetogenezei
−↑ catabolismului proteic
Posibilele defecte cauzatoare de insulino-rezistenţă
La nivel de prereceptor
• Insulină anormală
• Degradarea crescută a insulinei
• Prezenţa în sânge a antagoniştilor hormonali
La nivel de receptor
• Scăderea numărului de receptori
• Receptori anormali
• Alterarea unor funcţii ale receptorului
(↓ activităţii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului)
La nivel postreceptor
• Alterări ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoză)
• Defecte ale enzimelor i.c. implicate în metab. intermediare
 DZ tip 2 – deficitul insulinosecreţiei
postprandiale
800
Persoane nediabetice
insulinosecretie (pmol/min)

DZ tip 2
600

400

200

0
6 am 10 am 2 pm 6 pm 10 pm 2 am 6 am
timp

Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996; 334: 777-783

 Criterii de interpretare a glicemiei bazale

• 70-110 mg/dl – normal

• 110-125 mg/dl – glicemie bazală modificată

• ≥ 126 mg/dl – diabet zaharat probabil;

confirmarea se face după a doua dozare la
bolnavul asimptomatic
 Factorii de risc implicaţi în
patologia diabetului zaharat tip 2
vârstă (ani)
20
Normal

30
Gene Insulino-rezistenţă Ambient

40

Deficienta de secretie
• Diabetogene 50
a insulinei • Obezitate
– primare
– secundare • Dietă
• Gene legate de diabet • Activitate fizică 60
Diabet tip II

Modified from Kahn R. Diabetes. 1994;43:1066-1084.

 Patofiziologia diabetului zaharat
de tip 2

Impaired insulin secretion

Hyperglycemia

Unsuppressed glucose production Decreased glucose uptake

Impaired insulin action Impaired insulin action
 Cum se combina insulino-rezistenta si
disfunctia β-celulara in geneza diabetului
zaharat de tip 2?
Normal IGT* Type 2 diabetes

Insulin Increased insulin

resistance resistance

Insulin Hyperinsulinemia,
secretion then β-cell failure

Post-
Abnormal
prandial
glucose tolerance
glucose

Fasting Hyperglycemia
glucose
*IGT = impaired glucose tolerance

Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center (IDC), Minneapolis,
Pierderea masei β celulare in istoria naturala a
DZ2

Prentki M., Nolan CJ. J.Clin. Invest. 2006; 116:1802-1812.

 INSULINOREZISTENTA SI
INSULINODEFICIENTA IN DZ 2

Insulin Type 2 β-cell

ia
Resistance DiabetesDysfunction em
In a
su lyc
lin rg
Ac e
tio β-cell Failureyp
n Insulin H
Concentration

Insulin
Resistance

Euglycaemia
Normal IGT ± obesity Diagnosis of Progression of
type 2 diabetes type 2 diabetes

DeFronzo R et al. Diabetes Care 1992;15:318

 9

FIZIOPATOLOGIA DIABETULUI ZAHARAT

TIP 2

Carbohydrate
Excessive
DIGESTIVE ENZYMES
Glucose
fatty acid release

I
co s e (G) G
Glu
I
Insulin G I
Defective
(I) G Adipose Tissue

G
β−cell secretion

I
G
Pancreas I G
G
I
I G Reduced glucose
Liver G
I uptake
G
I

Excess glucose
G

production
Muscle

insulinorezistenţă
 Epidemiologia şi riscul CV în diabet

Risc pentru
ochi, rinichi,
Diabet nervi

STG Risc
CV

Limita glicemiei
normale

Disglicemia este un factor de risc progresiv pentru evenimente CV

Gerstein H. 2003
 Type 2 DM is the Tip of the
Iceberg
Stage III Type 2 Diabetes Mellitus

Stage II Macroangiopathy Postprandial Microangiopathy

Impaired plasma glucose ↑
glucose Glucose production ↑
tolerance Glucose transport ↓
Insulin secretory deficiency
Stage I Atherogenesis
Normal Lipogenesis TG
glucose Obesity Hyperinsulinemia
HDL
tolerance Insulin
resistance
Waist/hip ratio HTN
Diabetes Genes
Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest. 1994;94:1714–1721.
 Defining the metabolic
syndrome
WHOa EGIRb NCEPc IDFd
Insulin Insulin  FPG Central
resistance resistance obesity
&/or  FPG (hyperinsulinaemia
Plus 2 or more of
Central Central obesity Central  FPGe
obesity obesity
 BP  BP  BP  BPe,f
 TG,  HDL-C  TG,  HDL-  TG  TGf
Cf
Microalbumi  HDL-C  HDL-Cf
nuria
aWorld Health Organisation; bEuropean Group for the study of Insulin
resistance;
cNational Cholesterol Education Program; dInternational Diabetes
Federation
eor diagnosis of diabetes or hypertension as applicable; fand/or
 TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DIABETUL
ZAHARAT
OBIECTIVE

• Menţinerea glicemiei la un nivel cât mai aproape de

valorile normale
• Normalizarea profilului lipidic
• Asigurarea aportului caloric adecvat pentru
- atingerea şi menţinerea unei G optime pentru adulţi
- creşterea şi dezvoltarea normală în cazul copiilor şi adolescenţilor
- acoperirea nevoilor metabolice crescute din perioada sarcinii şi
alăptării sau în convalescenţă
• Prevenirea şi tratarea complicaţiilor acute/cronice ale DZ
• Creşterea calităţii vieţii printr-o alimentaţie adecvată
 INSULINOSECREŢIA NORMALĂ
(bifazică)

400 Prima A 2a
fază fază
Plasma insulin (pmol/l)

300

200

100

0
0 20 40 60 80 100 120
Time (min)

După Pratley RE, Weyer C. Diabetologia 2001; 44: 929–45.

 NORMAL PREDOMINĂ PERIOADA
POSTPRANDIALĂ
Legenda:
stare postprandială;
stare postabsorptivă;
a jeun

Mic dejun Prânz Cină 0.00am 4.00am Mic dejun

Monnier L. Eur J Clin Invest 2000;30 (Suppl 2):3-11.

 În cazul persoanelor cu diabet, ţinta
terapeutică nu este doar glicemia à jeun

FPG PPG
Glicemia à jeun Glicemia postprandială
TRIADA
glucidică

HbA1c
 INSULINOSECREŢIA ÎN DZ TIP 2

800
Fără DZ 2
insulinosecreţie (pmol/min)

DZ 2
600

400

200

0
6 am 10 am 2 pm 6 pm 10 pm 2 am 6 am

Timp

Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996; 334: 777-783

 INSULINOTERAPIA ÎN DZ TIP 2

Realizarea echilibrului glicemic în cazul persoanelor cu diabet zaharat tip 2

cu 2 injecţii zilnice de insulină premixată
Skyler JS, 2004
Idealized insulin effect provided by flexible
multiple-dose regimens

Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
 DZ – RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE
GENERALE
• CALORII - dietă normocalorică la normoponderali
hipocalorică la supraponderali
hipercalorică la subponderali
• GLUCIDE – 55-60% din aportul caloric zilnic
evită G simple, cu absorbţie rapidă, produsele rafinate
• LIPIDE – 30% din aport caloric, cu respectarea prop. saturate/nesaturate
• PROTEINE – 12-15% din aportul caloric zilnic (atenţie afecţiuni renale)
• FIBRE ALIMENTARE – 30-40 g/zi
• SODIU - < 6gNaCl/zi, la HTA < 3 g NaCl/zi
• ALCOOLUL – nu este necesar, evitat de cei cu hiperTg, HTA, obezitate
• EDULCORANTELE - necalorice permise moderat (zaharina, ciclamat)
- calorice – incluse în calculul energetic (aspartam)
 TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DIABETUL
ZAHARAT

• Respectarea etapelor alcătuirii unei diete

• Atenţie distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice şi
pe mese
• Suplimentarea cu vitamine şi minerale este necesară doar la
- pacienţii ce urmează un regim hipocaloric perioade lungi
de timp
- în condiţiile creşterii necesarului energetic (sarcină,
lactaţie, afecţiuni intercurente)

Cântarul – instrument indispensabil persoanei cu DZ!

 ETAPELE ALCĂTUIRII UNEI DIETE

• Precizarea caracteristicilor generale ale dietei

• Calculul aportului caloric
• Distribuţia caloriilor pe cele trei principii energetice şi a
macronutrienţilor în grame.
• Alegerea alimentelor
• Distribuţia principiilor energetice pe numărul de mese
(mai ales a hidratilor de carbon/mese si gustari)
• Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

INDIVIDUALIZAREA DIETEI!
 TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DIABETUL
ZAHARAT TIP 2
Schimbă
stilul de viaţă Restrânge caloriile
Monitorizează
glicemia şi ± pentru normalizarea
medicaţie greutăţii

Controlul glicemic

Creşte Creşte preocuparea

activitatea fizică de selecţie a
alimentelor

Modifică cant.
Respectă orarul
de grăsimi
meselor
ingerată
 TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DIABETUL
ZAHARAT TIP 1
Integrarea insulinei
cu alimentaţia
şi exerciţiile fizice

Terapie Terapie
convenţională intensificată

Sincronizarea Adaptarea cantităţii Integrarea Adaptarea

alimentelor alimentelor insulinei insulinei conform
cu insulina cu insulina în stilul de viaţă alimentaţiei
 TULBURĂRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

ANOREXIA NERVOASĂ

• Refuzul de a menţine greutatea corpului peste valoarea minimă

recomandată în funcţie de vârstă şi înalţime.
• Frica intensă de creştere în greutate, chiar dacă subiectul este
subponderal.
• Distorsionarea modului în care subiectul îşi percepe greutatea,
mărimea sau forma corpului.
• La femei, amenoree (absenţa a cel puţin 3 cicluri consecutive)

Criteriile revizuite din Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IIIR)
TULBURĂRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

BULIMIA NERVOASĂ

• Episoade recurente de consum rapid a unor mari cantităţi de

alimente într-o perioadă scurtă de timp.
• Minim 2 episoade/săptămână, 3 luni.
• Sentiment de pierdere a controlului asupra modului de a mânca
în aceste perioade.
• Provocarea de vărsături, consumul de laxative sau diuretice,
regim alimentar sever pentru a împiedica creşterea în greutate.
• Preocupare constantă privind forma şi greutatea corporală.

Criteriile revizuite din Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IIIR)
 TULBURĂRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

Anorexia nervoasă Bulimia nervoasă

Sexul (preponderent) Femei Femei

Metoda de control a greutăţii Limitarea aportului Vărsături
G la diagnosticare Apreciabil scăzută Aproape normală
Exerciţii ritualizate Obişnuite Rare
Amenoree 100% 50%
Comportament antisocial Rar Frecvent
Modificări cardiovasculare Obişnuit Neobişnuit
Modificări tegumentare Obişnuite Rare
Hipotermie Obişnuită Rară
Edem +/- +/-
Complicaţii medicale Hipocalcemie, aritmii hipoK, aritmii, aspir.
conţin. gastric, lez. dig.