Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE
METABOLISMUL
Organismul este un sistem deschis care face schimb de substanţă şi energie cu mediul
extern. Acest schimb permanent reprezintă, deci, metabolismul.
Metabolismul începe odată cu ingestia alimentelor şi sfârşeşte cu excreţia produşilor
neutilizabili.
METABOLISMUL GLUCIDELOR
Glucidele au, în organism, rol energetic. În urma digestiei, ele ajung la nivelul
intestinului subţire sub formă de monozaharide şi se absorb.
Concentraţia glucozei în sânge - glicemia - se menţine constantă (0,80-1,20 g‰) prin
mecanismul de glicoreglare, care reprezintă echilibrul funcţional între acţiunea factorilor
hiperglicemianţi şi a celor hipoglicemianţi.
Factorii hiperglicemianţi:
- glucagonul - hormon al celulelor alfa ale pancreasului
- adrenalina
- hormonii glucocorticoizi ai suprarenalei
- hormonul somatotrop al hipofizei
- tiroxina
Factorii hipoglicemianţi:
- insulina - hormoni ai celulelor β ale pancreasului.
Prin degradarea completă a 1 g glucoză, până la CO2 şi apă, se eliberează 680 kcal.
METABOLISMUL LIPIDELOR
1
- se depun ca rezervor - lipogeneza
- catabolizare - duce la eliberare de energie
- cetogeneză - produce corpii cetonici
- gluconeogeneza - sintetizare de glucoză din glicerol.
Reglarea metabolismului lipidic este făcută de nevoile energetice ale organismului, de
sistemul nervos central, hipofiză, ficat.
METABOLISMUL PROTEINELOR
Proteinele au rol plastic, energetic şi funcţional. Ele se absorb sub formă de aminoacizi
pe cale portală, în ficat, şi de aici, în circulaţia generală. De la acest nivel, urmează calea
sintezei de proteine - reînnoirea permanentă a componentelor celulelor, şi calea degradării
catabolice. în copilărie, reînnoirea - anabolismul proteinelor - este foarte intens, în schimb, la
vârstnici, reacţiile de degradare - catabolismul intensifică.
Produşii de catabolism azotaţi: ureea, acidul uric, creatinina; ele se elimină prin urină.
Reglarea metabolismului proteic este făcută de hormonul testosteron, hormonii
glicocorticoizi şi tiroidieni, ficat, rinichi, sistem nervos central.
EVALUAREA METABOLISMULUI
Examene de laborator
- ale sângelui: - acid uric
- creatinină
- glicemie
2
- testul toleranţei la glucoză pe cale orală (TTGO)
- colesterolemie
- lipidemie, trigliceride
-VSH
- ale urinei: - examenul urinei, pentru determinarea acidului uric
- uree urinară/24 h
- glicozurie/24 h
- ale lichidului sinovial: - examenul biochimic, în caz de gută, pune în evidenţă
prezenţa cristalelor de urat de sodiu
Determinarea metabolismului bazal - indicat în caz de subnutriţie şi obezitate
Examenul radiologic - al sistemului osos în gută, evidenţiază osteoporoza şi depunerile
periarticulare, de uraţi (geode)
Electrocardiograma - evidenţiază probleme cardiace care apar în caz de obezitate sau în
slăbire (bradicardie sinuzală)
Măsurarea greutăţii corporale - pentru stabilirea gradului obezităţii, se utilizează diferite
formule de calcul al greutăţii ideale.
1. Durere articulară
- în gută: accesul gutos - durerea apare brusc, de obicei noaptea; este violentă, se localizează
la nivelul halucelui, frecvent unilateral, fiind declanşată de consum exagerat de alcool,
proteine, microtraumatisme: durerea dispare spontan sau post-terapeutic, după 4-8 zile; se
repetă la intervale variabile
2. Tofi gutoşi - depuneri urice în articulaţii şi în piele (coate, degete, pavilionul urechii)
3. Modificări ale greutăţii corporale ideale
- în obezitate, se înregistrează depăşirea greutăţii ideale cu 10-20% gradul I, 20-30% gradul II
şi peste 30% gradul III
- depunerea ţesutului adipos:
- uniformă (obezitatea comună)
- localizare în anumite regiuni ale corpului - şolduri, coapse, flancuri abdominale,
genunchi, gambe (obezitate de tip ginoid,
întâlnită la femei)
- în regiunea cefei, gâtului, umerilor,
abdomenului superior (obezitate de tip
android, întâlnită la bărbaţi)
- în slăbire, greutatea corporală scade cu minimum 15% din ideal, pliul cutanat este sub 4
mm, la bărbaţi, şi 6 mm, la femei, la nivelul braţului
4. Aspectul caracteristic al feţei - buze subţiri, obraji emaciaţi, ochi înfundaţi în orbite
(aspect întâlnit în subnutriţie)
5. Modificări circulatorii
- hTA şi bradicardie, în cazul pacienţilor subnutriţi
- HTA, varice ale membrelor inferioare, întâlnite la pacienţii cu obezitate
Obezitatea este starea patologică caracterizată prin creşterea greutăţii corporale ideale cu
peste 15-20% şi sporirea masei ţesutului adipos.
Culegerea datelor.
3
Circumstanţe de apariţie: persoane de sex feminin, în perioada de menopauză
- în mediul urban incidenţa este mai crescută
- persoane cu obiceiuri alimentare modificate: supraalimentaţie, consum crescut de
dulciuri
- persoane cu risc constituţional - prezenţa obezităţii la rudele de gradul 1 (părinţi, fraţi)
- modul de viaţă - sedentarism, consum de alcool
Ob
- pacientul să-şi reducă greutatea corporală în raport cu greutatea ideală, în funcţie de sex şi
vârstă
- pacientul să prezinte mobilitate şi postură adecvată
- să-şi poată satisface, autonom, nevoile
- să fie conştient de rolul mişcării şi al alimentaţiei echilibrate în reducerea greutăţii corporale
- să se prevină complicaţiile
IN
- asistenta stabileşte regimul alimentar:
- hipocaloric, cu 1000 cal/zi, pentru pacientul cu activitate obişnuită (100 g glucide / zi,
35 g lipide / zi, 75 g proteine / zi), hiposodat şi normohidric (1,5 l/zi)
- hipocaloric cu 800-400 cal/zi, pentru pacientul în repaus
- se reduc din alimentaţie produsele rafinate (ciocolată, cacao, frişca, unt, carne grasă,
conserve, brânzeturi grase)
- fără restricţie - se administrează legumele şi fructele proaspete, carnea slabă, laptele
degresat, ouăle fierte tari, lichidele neîndulcite
- postul absolut este recomandat numai în condiţii de spital
- stabileşte programul de activitate fizică a pacientului:
- exerciţii fizice moderate
- mers pe jos 60-90 minute/zi
- practicarea unor sporturi (înot, tenis, ciclism)
- evitarea eforturilor fizice mari, sporadice, care cresc apetitul
- administrează tratamentul medicamentos cu acţiune anorexigenă şi de stimulare a
4
catabolismului şi diurezei (silutin, gastrofibran)
- măsoară zilnic greutatea corporală; o notează în foaia de temperatură
- susţine şi încurajează pacientul cu probleme psihice (pierderea imaginii şi stimei de sine)
- suplineşte pacientul în cazul apariţiei unor MD în satisfacerea nevoilor sale
- educă pacientul pentru a-l conştientiza că, prin respectarea alimentaţiei şi a programului de
activitate zilnică, poate înlătura surplusul de greutate şi preveni complicaţiile
- pregăteşte pentru intervenţie chirurgicală pacientul cu obezitate excesivă şi din raţiuni
estetice (by-pass, jejuno-ileal, cu realizarea unui sindrom de malabsorbţie secundar)
Slăbirea este o stare patologică, caracterizată prin scăderea greutăţii corporale sub 15-
20% din greutatea ideală şi prin reducerea masei ţesutului adipos şi muscular; scade şi
cantitatea de apă din organism cu 30%.
Forma cea mai severă este caşexia.
Slăbirea este cauzată, fie de reducerea aportului alimentar, fie de creşterea consumului
energetic. Secundar, se poate instala ca urmare a unei incapacităţi temporare sau definitive de
a utiliza principiile alimentare (gastrectomie, boli endocrine, alcoolism, boli psihice).
Circumstanţe de apariţie:
- persoane în perioada de creştere excesivă (copii)
- aport alimentar scăzut - sărăcie
- persoane cu efort fizic intens, fără aport alimentar corespunzător
- persoane cu tulburări de deglutiţie, de masticaţie
- persoane cu tulburări endocrine (Basedow), psihice, stări febrile
Guta este boala metabolică caracterizată, biologic, prin hiperuricemie, depuneri urice în
articulaţii (acute sau cronice) şi leziuni viscerale (renale).
Cauzele bolii: scăderea eliminării renale de acid uric, hiperproducţie de acid uric şi
supraalimentaţie - în special proteică.
5
multe articulaţii şi în piele (ia pavilionul urechii, coate, degete) - constantele de laborator
(uree, acid uric, creatinină) sunt modificate între accesele gutoase
- sunt prezente anchiloze articulare
Dx
- în accesul gutos - durere articulară
- hipertermie
- risc de deshidratare
- în stadiul cronic - dureri articulare
- alterarea tegumentelor prin prezenţa tofilor gutoşi
- mobilitate redusă
- risc de invalidităţi
- risc de complicaţii
- litiază urică
Ob
- pacientul să prezinte un echilibru al metabolismului proteinelor
- pacientul să cunoască şi să respecte alimentaţia prescrisă, pentru a preveni accesele gutoase
- să se prevină complicaţiile bolii
IN
În accesul gutos - asigură repausul la pat pe toată perioada dureroasă
- aplică comprese locale, alcoolizate reci, imobilizează articulaţia
- asigură alimentaţia lacto-făinos-vegetariană, hipocalorică, cu un aport mai mare de lichide
- administrează tratamentul prescris - Colchicina, în doze regresive, ca medicaţie specifică, şi
antiinflamatoare nesteroide (Indometacin, Fenilbutazona)
În guta cronică
- instituie regimul alimentar:
- hipoproteic (1 g/kg corp/zi) (viscerele, mezelurile, conservele de carne, carnea de vită,
de pasăre, se exclud)
- legumele, fructele se consumă în alternanţă cu produsele lactate, pentru menţinerea
pH-ului alcalin al urinei
- lichide circa 2 l/zi, pentru a creşte clearance-ul uric
- recoltează sânge şi urină pentru examene de laborator
- educă pac., internat sau în ambulator, să respecte alim. pentru a preveni complicaţiile bolii
- administrează tratamentul medicamentos pentru a inhiba sinteza acidului uric (Milurit)
sau pentru resorbţia uratului de sodiu
- suplineşte pac. pentru a-şi satisface trebuinţele, at. când au survenit anchiloze, invalidităţi
6
- boli neuroendocrine: caşexia hipofizară, boala Basedow, boala Addison
- boli infecţioase: dizenteria, febra tifoida etc.
- boli cronice: cancerul, tuberculoza pulmonară, unele anemii, boli de sistem, infecţii etc.
- abuz de toxice: alcoolism, tabagism
- arsuri, supuraţii cronice, albuminurie
- anorexia psihică
- denutriţia iatrogenă prin prescrierea de regimuri neechilibrate, sumare, prin abuzul
consumării anumitor medicamente etc.
Există doua tipuri de slăbire: slabul stenic, care este o stare fiziologică şi slabul astenic,
care este o boală (denutriţie). Slabul stenic este slab constituţional. El îşi păstrează vigoarea şi
forţa de muncă, consumă o raţie calorică normală sau chiar exagerată.
Evoluţie. Cu timpul creşte receptivitatea faţă de multe boli, apar frecvent complicaţii
infecţioase (gripa, pneumonie, tuberculoză pulmonară), cicatrizarea plăgilor diminuă prin
scăderea anticorpilor şi activitatea leucocitelor devine deficitară.
Tratament:
- Igiena bolnavului trebuie realizată cu multă grijă.
- Regimul va urmări pozitivarea bilanţului caloric, crescând aportul şi limitând pierderile.
Regimul va fi hipercaloric, hiperproteic, hipolipidic relativ şi normoglucidic. Se va prescrie o
dietă echilibrată, bogată în proteine (lapte, carne, brânză, ouă), cu evitarea la început a
grăsimilor care dau saţietate şi a dulciurilor concentrate. Regimul va fi lărgit progresiv, în
etape, administrându-se preparate puţin voluminoase, uşor acidulate şi reci. Proteinele vor fi
crescute progresiv până la 2 g/ kg corp/zi, iar raţia calorică până la 50 calorii/kg corp/zi.
Reducerea sării grăbeşte mobilizarea edemelor. Laptele nefiind bine tolerat, se administrează
zaharat, acidifiat, răcit şi aromatizat. Mesele vor fi fracţionate şi frecvente (6/zi). În cazuri
speciale, se va recurge la alimentaţia prin sondă, urmată de alimentaţia lichidă.
Medicaţia. Se administrează Rezerpină 0,50 - 0,75 mg (dar este rău suportată), Insulină
în doze mici, Izoniazidă (300 mg/zi), Cortizon (5-10 mg Prednison/zi), medicaţia anabolizantă
(Androstanazol, Decanofort, Madiol etc) şi vitamine (vitamina C şi complex B). Un progres
important îl reprezintă antagoniştii histaminei şi serotoninei (Peritol, Periactin), 3-4
comprimate de 4 mg/zi.
Nici un Tratament nu este eficace fără îndepărtarea sau Tratamentul cauzei care a
determinat denutriţia, stare patologică în care necesităţile energetice sau proteice ale
organismului nu sunt acoperite. Atunci când denutriţia afectează copiii, dacă este energetică,
7
se vorbeşte de marasm, denutriţia proteică fiind numită kwashiokor. Carenţele în vitamine, în
fier şi în alte minerale sunt foarte des asociate în aceste stări.
O denutriţie survine din cauza unei carenţe de aport fie absolută (aport alimentar
insuficient), fie relativă (creşterea necesitaţilor energetice sau proteice ale subiectului), aceste
două cauze putând să se conjuge la unul şi acelaşi bolnav.
- Carenţele de aport absolute sunt, în general, urmarea unei deficienţe alimentare: foamete,
sărăcie, tulburare de comportament alimentar (regim excesiv de slăbire, aberaţie dietetică,
anorexie psihogenă, depresiune, grevă a foamei). O carenţă de aport poate, de asemenea, să
fie consecinţa unei anomalii a procesului de digestie sau de absorbţie a alimentelor
consumate.
- Carenţele de aport relative intervin în cursul diverselor boli când cheltuielile energetice cresc
ca urmare a creşterii cheltuielilor celulare: cancer, boală infecţioasă (SIDA, tuberculoză),
inflamatorie (poliartrita reumatoidă) sau metabolică (hipertiroidie), insuficienţă respiratorie
cronică, insuficienţă cardiacă. Acestei creşteri a nevoilor energetice i se poate adăuga, în
multe din aceste boli, o carenţă de aport din cauza unei proaste digestii, unei proaste absorbţii
a alimentelor consumate sau unei lipse de poftă de mâncare.
Dacă este posibilă alimentaţia orală (apetitul este conservat, aparatul digestiv este
intact), realimentaţia se practica urmând reguli foarte stricte (realimentaţia progresivă şi
prudentă întinsă pe mai multe săptămâni) Dacă alimentaţia orală nu este posibilă,
nutrimentele vor fi date bolnavului cu ajutorul unei sonde plasate în stomac sau în duoden
(alimentaţie enterală) sau cu ajutorul unui cateter venos central, împins până în vena cavă
superioară (alimentaţie parenterală).
- Carenţele unor vitamine (A, D, C, B6, B12, acid folic, PP) continuă să ridice probleme în
lumea contemporană. Există şi excese vitaminice (hipervitaminoze), de pildă pentru
vitaminele A, D, K.
- Termenul de „alcoolism” se referă la totalitatea fenomenelor patologice, petrecute în
organismul uman prin consumul abuziv de alcool. Pe lângă intoxicaţia acută (beţia), există o
gamă largă de perturbări cronice: la stomac, ficat, aparatul cardiovascular, sistemul nervos.
Alcoolismul este în multe părţi ale lumii un adevărat flagel.
- Hipoglicemiile sunt sindroame cu manifestări clinice polimorfe, predominant neuropsihice,
induse de scăderea concentraţiei glucozei sangvine sub limita fiziologică; la baza lor stau
cauze organice (uneori chiar tumori), funcţionale sau iatrogene. Administrarea de glucoza
rezolvă de obicei în mod spectaculos accidentul acut, dar tratamentul definitiv se adresează
factorilor cauzali.
- Hemocromatoza este o boală cronică, de origine ereditară sau dobândită, caracterizată din
punct de vedere biologic printr-o supraîncărcare cu fier a organismului, iar din punct de
vedere clinic prin triada simptomatică: melanodermie, hepatomegalie, diabet zaharat.
Terapeutica va avea în vedere în primul rând reducerea aportului şi creşterea eliminării de fier.
- Hiperuricemiile sunt boli rezultate din creşterea în organism a nivelului acidului uric, produs
8
final al metabolismului purinic. Din această categorie face parte guta sau podagra, cunoscută
de multă vreme. Precipitarea uraţilor determină fenomenele articulare specifice.
- Porfiriile pot fi caracterizate drept boli metabolice (enzimatice) de origine genetică sau
dobândită, al căror substrat fiziopatologic îl constituie acumularea în organism a unor
compuşi porfirinici şi precursori ai acestora, ceea ce determină o gamă largă de manifestări
(cutanate, abdominale, neuropsihice). Tratamentul este dificil şi are în mare măsură un aspect
preventiv.
- Erorile înnăscute ale metabolismului. Sub acest titlu sunt reunite numeroase boli, care au la
bază defecte genetice (de multe ori la nivelul unor enzime).
O parte din boli sunt foarte rare. Este un capitol foarte dificil al medicinii şi în perpetuă
schimbare.
- Tulburările metabolismului hidroelectrolitic. Cuprind mai întâi tulburările metabolismului
apei, care reprezintă circa 60% din greutatea corporală; pierderile se numesc deshidratări, iar
stările de încărcare excesivă cu apă poartă numele de hiperhidratări. Astfel de perturbări pot
suferi şi diversele elemente minerale: sodiul (hipo- şi hipernatremii), potasiul (hipo- şi
hiperpotasemii), calciul (hipo- şi hipercalcemii), magneziul etc.
- Tulburările echilibrului acido-bazic. Scăderea pH (şi, prin urmare creşterea concentraţiei
ionilor de hidrogen în fluidele organismului) caracterizează starea de acidoză; dimpotrivă,
creşterea pH (deci scăderea concentraţiei ionilor de hidrogen) caracterizează starea de
alcaloză. Aceste modificări pot rezulta din perturbări metabolice ori respiratorii.
Diabetul zaharat este o boală metabolică cu evoluţie cronică, transmisă genetic sau
câştigată în timpul vieţii, caracterizată prin perturbarea metabolismului glucidic, însoţită sau
urmată de perturbarea celorlalte metabolisme (lipidic, proteic, mineral). Fiind cea mai
răspândită boală metabolică, asistentei medicale îi revin sarcini în prevenirea bolii, în
îngrijirea bolnavilor şi în reabilitarea bolnavilor la care au survenit complicaţii, invalidităţi.
9
familiale, diabet zaharat la rude de gradul I)
- dispensarizarea persoanelor cu infecţii pancreatotrope (virus urleian, virusul hepatitei)
- educarea întregii populaţii pentru a reduce din alimentaţie glucidele rafinate, excesul de
glucide
- educarea populaţiei pentru a combate supraalimentaţia şi obezitatea, stresul, factori ce
favorizează diabetul zaharat de maturitate
- educarea femeilor care au născut feţi cu greutate de peste 5 kg să reducă glucidele din
alimentaţie
- educarea tinerilor diabetici care vor să aibă copii sănătoşi să evite căsătoriile dintre doi
parteneri diabetici (posibilitatea ca şi copilul să aibă diabet este de 60-100%)
Măsuri de profilaxie secundară
- dispensarizarea bolnavilor cu diabet zaharat - efectuarea controalelor clinice şi de laborator
în mod periodic.
- învăţarea pacientului să-şi administreze corect medicamentele, să-şi prepare alimentele
pentru a putea duce o viaţă identică cu a persoanelor sănătoase.
- învăţarea pacientului să evite fumatul, alcoolul, eforturile fizice mari, obezitatea - pentru a
preveni complicaţiile bolii.
Măsuri de profilaxie terţiară
- Readaptarea individului, reinserarea socială în cazul apariţiei unor complicaţii
invalidante (nevrite, retinopatie diabetică)
- Măsuri de gradul II - Asigurarea unei morţi demne, liniştite în stadiile finale ale
bolii.
10
bolnavului pentru examen şi îngrijirea după examinare.
FIZIOPATOLOGIE
în diabetul zaharat un deficit excesiv de glucoză din ficat prin glicogeneză şi
gluconeogeneză şi utilizarea neadecvată a glucozei de către aparatul locomotor, ţesutul
adipos şi ficat. Trigliceridele sunt transportate din celulele adipoase spre ficat, unde sunt
convertite în cetone şi pot fi utilizate de muşchi pentru energie.
Insulina este un hormon secretat, când glicemia creşte, de celulele β şi insulele
Langerhans localizate în pancreas.
Când glicemia creşte:
- insulina creşte depozitul de glicogen din ficat şi transportul glucozei prin membrana celulară
a muşchilor şi celulele adipoase.
Glucoza trece în endoteliu şi celulele nervoase, fără ajutorul insulinei.
- secreţia crescută de insulina de după mese menţine glicemia la nivel normal.
- secreţia scăzută de insulina dintre mese facilitează conversia glicogenului, aminoacizilor şi
trigliceridelor în glucoza în ficat (gluconeogeneză).
în diabetul zaharat insulinodependent (tip I), este secretată puţină insulina sau deloc. În
diabetul zaharat neinsulinodependent (tip II), există o insensibilitate a mecanismelor de
sensibilitate la glucoză ale celulelor β şi la pacienţii obezi cu diabet zaharat tip II, există un
număr scăzut de receptori de insulină în membrana celulară a muşchilor şi celulelor adipoase.
Pacienţii obezi secretă o cantitate crescută de insulina, dar este ineficientă datorită numărului
scăzut de receptori.
Când glicemia este suficient de mare tubii uriniferi sunt incapabili de a reabsorbi toată
glucoza din filtratul glomerular şi apare glicozuria. Aceasta cauzează diureză osmotică
însoţită de pierderea apei, Na, Cl, K, fosfatului.
Cetoacidoza diabetică se datorează absenţei insulinei eficiente. Corpii cetonici sunt acizi
organici şi cauzează acidemie (acidoză). Pacientul compensează prin hiperventilaţia şi
excreţia a mai multă apă şi sare prin urină.
Diabetul zaharat decompensat, cauzează pierderea depozitelor adipoase, a glicogenului
din ficat, a proteinelor celulelor, a electroliţilor, a apei ducând la moarte prin cetoacidoza.
Sechelele hiperglicemiei persistente (diabet zaharat, mai puţin controlat pe o perioadă
îndelungată) sunt ateroscleroza accelerată pe arterele mari, îngroparea bazei membranelor
capilare din organism; şi schimbări degenerative ale nervilor periferici. Acestea pot duce
la complicaţii ca: tromboza coronariană, AVC, gangrena membrelor inferioare, orbire,
insuficienţă renală, neuropatie.
CLASIFICAREA DIABETULUI
11
B. Diabetul zaharat neinsulinodependent (tip II)
Poate fi un defect al eliberării de insulină din celulele β şi din insulele Langerhans, dar cel
mai adesea există o rezistenţă la acţiunea insulinei în ţesuturile periferice.
Acest tip apare după vârsta de 40 de ani, dar poate fi întâlnit la copiii obezi. 80% din
pacienţi sunt obezi.
Acest tip are o componentă exclusiv ereditară şi debutul poate fi amânat prin restricţie
calorică şi scăderea în greutate.
în stadiile timpurii nu există s/s.
Simptomele mai târzii includ oricare din cele de la tipul I şi vindecarea lentă a tăieturilor;
oboseala, tulburările de vedere, crampele la nivelul membrelor inferioare şi degetelor; prurit;
somnolenţă.
Simptomele, adesea sunt atât de obscure, astfel încât diagnosticul nu este pus până la
examenul de rutină al sănătăţii sau până când testele de laborator nu-1 relevă.
Deseori, o persoană prezintă una din complicaţiile pe termen lung ale diabetului (impotenţa
rezultată în diagnosticul de diabet).
Stabilirea diagnosticului
În prezenţa simptomelor clasice (polidipsia, poliuria, polifagia şi scăderea în greutate), o
glicemie de peste 2 g ‰ este suficientă pentru diagnostic.
12
Glicemia à jeun de peste l,40 g ‰ în două ocazii.
Glicemie à jeun sub 1,40 g ‰ şi o glicemie de două ore de peste 2 g ‰ cu o valoare
intervenind peste 2 g ‰ după ingestia a 75 g glucoză (hiperglicemie provocată).
Când există glicozurie neaşteptată, trebuie determinată imediat glicemia.
Afectarea toleranţei la glucoză à jeun, nivelul mai mic de l,40g ‰ şi valoarea glucozei în
plasmă la două ore între l,40-2 g ‰, cu o valoare - intervenind peste 2 g ‰ după ingestie de
75 g glucoză.
Testul de toleranţă la glucoză, rar este necesar pentru diagnostic şi nu are acurateţe decât
dacă este executat corect
- dietă bogat carbohidratată fără restricţie, 150-300 mg carbohidraţi şi să participe timp de trei
zile la activităţile obişnuite (fizice).
- testul se face dimineaţa pe nemâncate după 10-15 h de nemâncare.
- 75 g de glucoza (oral) la adulţi; l00 g la gravide.
- pacientul va rămâne aşezat şi să nu fumeze în timpul testului. Să nu ia medicamente ce
afectează glicemia.
- se ia o probă martor înainte de administrarea glucozei şi la fiecare 30 min, timp de 2 h sau
mai mult (la 1 h sau 2 h)
Tratament
Tratamentul va corecta anormalităţile biochimice şi metabolice, atingerea şi menţinerea
greutăţii ideale şi întârzierea progresului complicaţiilor diabetului zaharat, menţinând nivelul
glicemiei cât mai aproape de normal.
Orice pacient nou necesită educaţie intensivă şi extensivă pentru a învăţa să mănânce
corect, să-şi administreze corect insulina sau sulfamidele orale, să-şi facă testul sângelui şi să
facă exerciţiu adecvat.
Consolidarea educaţiei sanitare, a diabetului la fiecare, ocazie, este o parte importantă a
tratamentului pacientului cu diabet zaharat.
A. Tratamentul dietetic
Obiectivul este să îmbunătăţească controlul glicemiei şi să promoveze starea de bine.
Controlarea porţiei de mâncare şi exerciţiul sunt esenţiale pentru prevenirea câştigării în
greutate şi pentru a promova o pierdere lentă graduală în greutate.
Carbohidraţii complecşi (nu simpli) ar trebui folosiţi pentru a ajuta la stabilizarea
glicemiei. Mesele ar trebui să includă alimente mai bogate în carbohidraţi (amidon, fibre,
dulciuri nerafinate).
Mai puţine: grăsimi, alimente bogate în colesterol. Grăsimile polinesaturate (legume) ar
trebui folosite în locul celor saturate (grăsimi animale).
Limitările se plasează la sare şi în general la utilizarea de Na.
Meniul ar trebui să fie variat, conform nivelului cultural şi etnic al pacientului, stilului de
viaţă, preferinţelor alimentare, exerciţiului de rutină, obişnuinţelor alimentare. Trebuie să se
calculeze pe ceea ce este permis, nu pe ceea ce este interzis (planul pentru masă este adaptat
diabeticului, nu pacientul planului de masă).
Când se administrează insulina, se acordă o consideraţie specială pentru a se asigura un
aport adecvat de carbohidraţi, conform timpului când insulina este cea mai eficientă, şi mai
puţini carbohidraţi când insulina este cel mai puţin eficientă.
Diabeticii obezi trebuie să aibă un program strict de control al greutăţii. Mulţi dintre ei vor
avea o glicemie normală după o pierdere în greutate (pacienţii obezi au o cantitate foarte mare
de insulina circulară dar sunt insulinorezistenţi datorită obezităţii).
Fiecare pacient trebuie învăţat individual să-şi măsoare porţiile pentru fiecare masă şi cum
poate înlocui un ingredient cu altul admis.
Test de rutină al glicemiei înainte de fiecare masă şi la culcare, este necesar în timpul
controlului iniţial la pacienţii instabili şi în cursul bolii. Bine controlaţi, pacienţii stabilizaţi
13
pot fi urmăriţi cu mai puţine teste zilnice.
Counseling intensiv nutriţional la un dietetician se face iniţial şi se repetă de câteva ori cu
fiecare pacient.
B. Exerciţiu
Promovează utilizarea carbohidraţilor şi favorizează acţiunea insulinei.
Pacientul insulinodependent poate dezvolta hipoglicemie după exerciţiu, dacă nu are un
aport de extra-carbohidraţi înainte de exerciţiu.
Pacienţii ar trebui încurajaţi să facă exerciţii regulat, zilnic.
Deoarece insulina se absoarbe mai rapid la o extremitate exersată, mulţi pacienţi sunt mai
stabili când injecţia se face în abdomen în zilele când membrele au făcut exerciţii.
Rata de absorbţie a insulinei variază cu locul folosit. În deltoid, mai mult ca faţa anterioară
a coapsei, mai mult ca-n abdomen. Rotaţia locurilor va consta în rotaţia în regiunea respectivă
şi apoi folosirea altei regiuni în loc de rotaţia zilnică de la o regiune la alta.
Diabeticii cu glicemie peste 2,5g‰ sau cu corpi cetonici în urină, nu ar trebui să înceapă,
exerciţiul până ce nivelul glicemiei nu este în limite normale. Făcând exerciţiu cu o glicemie
crescută, va cauza secreţii crescute de glucagon, ale hormonilor de creştere şi catecolaminelor,
ducând la nivele mari ale glicemiei.
Exerciţiul la un diabetic cu microangiopatie, ar trebui discutat cu medicul datorită efectului
potenţial dăunător.
PREGĂTIREA INSULINEI
- Insulina este extrasă din pancreasul de porc şi bovine sau este produsă sintetic prin
substituţie de aminoacizi sau tehnici de recombinare ADN în bacterii. Ultimele două tehnici
de producere ale insulinei au dus la obţinerea insulinei identice în aminoacizi cu insulina
umană.
- Indicaţiile pentru insulina umană includ: diabet nou diagnosticat insulinodependent,
diabetici ce folosesc insulina temporar (sarcină, intervenţii chirurgicale), alergie la insulina şi
insulinorezistenţi datorată probabilităţii unei producţii mici dacă există anticorpi ai insulinei.
PREPARATE DISPONIBILE
Diabetul zaharat variază ca debut de acţiune, timpul efectului de vârf şi durata acţiunii.
14
Durată scurtă Insulina ordinară (cristalină)
Clar
- debut: 0,25 - 1 h Actrapid
- pentru tamponarea
- vârf: 2-4 h Humulin R
glucozei în perfuzie
- durată: 5-7 h Actrapid uman
Insulina semilentă
Durată intermediară Insulina semitard
- debut: 1 - 4 h Monotard Tulbure
- vârf: 2-15 h Lente
- durată: 12-28 h Humulin H
Monotard uman
Durată lungă
Insulina ultralente
- debut: 4 - 6 h
Insulină ultratard Tulbure
- vârf: 10 - 30 h
Mixtard
- durată: 36 h
Insulina este prescrisă în unităţi, seringile au 1 ml cu 40 ui/ml sau 100 ui/ml. Acele
sunt numerotate conform cu diametrul; cel mai mare număr corespunde celui mai subţire ac.
Acele numărul 27-28 sunt folosite în mod obişnuit; 1,2-2,5 cm.
REACŢIILE INSULINEI
Reacţiile hipoglicemice la insulina
15
Hipoglicemia este un nivel anormal, de glicemie scăzută (în mod obişnuit sub 0,5 g ‰) =
50 mg / dl
Hipoglicemia rezultă din administrarea de prea multă insulina, mâncare insuficientă, şi/sau
activităţi fizice excesive.
Hipoglicemia poate apare la 1-3 h după insulina obişnuită (cristalină), la 4-18 h după NPH
sau insulina Lente, sau la 18-30 h după insulina Ultralente.
Hipoglicemia poate apare oricând, dar este cel mai des întâlnită înainte de mese.
Pacienţii cu risc înalt de hipoglicemie sunt aceia cu deficit de hormon de contrareglare.
TRATAMENTUL HIPOGLICEMIEI
Se administrează oral o formă de zahăr dacă pacientul este conştient şi poate înghiţi
(bomboane, tip de glucoza, zahăr candel, o cutie mare de stafide, struguri stafidiţi).
Se administrează (sc sau im) glucagon dacă pacientul nu poate înghiţi zahăr - aceasta
cauzează glicogenoliza la nivelul ficatului dacă stocurile adecvate de glicogen sunt prezente.
De îndată ce pac. îşi recapătă cunoştinţa trebuie să i se administreze carbohidraţi oral.
Dacă pacientul nu răspunde la măsurile de mai sus, i se administrează 50 ml de glucoză
50% iv sau l000 ml de glucoza lichidă 5% - 10% iv. Recuperarea va fi lentă la pacienţii care
au avut o hipoglicemie severă şi prelungită.
FENOMENUL SOMOGYI
16
A. Reacţii locale - cauzează eritem, usturimi şi induraţie la locul injecţiei.
Reacţia poate apare într-o oră dar poate fi întârziată pentru 24 h.
Reacţia, este de obicei întâlnită în stadiile timpurii ale terapiei şi dispare, după câteva
săptămâni.
Dacă reacţiile persistă, schimbarea cu insulină purificată de porc sau insulină umană va
corecta în mod normal această problemă.
Unii pacienţi sunt rezistenţi la insulină datorită alergiei la insulină. Aceştia ar trebui testaţi
la un centru medical pentru anticorpi şi trataţi.
B. Insulino-lipodistrofie
Cauzează lipoatrofie (scăderea grăsimilor) sau lipohipertrofie (o tumoră adipoasă
indurată) la locul injecţiei cu insulină.
Insulina lipoatrofică cauzează o adâncire la locul injecţiei. Dacă anterior a apărut la 25%
dintre femeile şi copiii care iau insulina, acum apare la numai 2% sau mai puţin dintre aceia
care folosesc insulina purificată de porc sau insulina umană U-100.
Lipohipertrofia poate fi prevenită şi prin schimbarea cu oricare, insulina purificată de porc
sau insulina umană.
C. Edem la insulina
Edemul la insulina rezultă prin retenţia de lichide după o corecţie bruscă a
hiperglicemiei prelungite.
D. Insulino-rezistenţa
Rezistenţa la insulină este un termen aplicat pacienţilor ale căror necesităţi exced 200 ui
de insulina în fiecare zi.
17
Agenţii hipoglicemici orali pot fi derivaţi de sulfoniluree sau două biguanide
(Metformină).
Derivaţii de sulfoniluree sunt indicaţi când, cu o dietă strictă şi o scădere ponderală
efectivă nu se obţine o scădere suficientă a glicemiei, dar când există încă o producţie de
insulina endogenă. Contraindicaţii: deficit de insulina, sarcină, cetoacidoză, afecţiuni hepatice
şi renale, în funcţie de medicament.
Interacţiunile medicamentoase, potenţare prin cumarinice (Trombostop), Fenilbutazonă,
Aspirină, Tetraciclină, diminuare prin diuretice tiazidice (Furosemid), anticoncepţionale,
glucocorticoizi.
Efectele secundare: hipoglicemie trenantă în funcţie de preparare, intoleranţă la alcool,
depresie medulară, icter colestatic, reacţii cutanate alergice, simptome gastrointestinale.
Antidiabeticele orale se administrează la o greutate corporală cât mai apropiată de cea
normală. Doza se creşte treptat, începând cu o doză mai mică dimineaţa. După ce a fost atinsă
doza mai mică dimineaţa se adaugă alte tablete la prânz sau seara. După ameliorarea glicemiei
se scade doza.
BIGUANIDE
18
alergice. Se anunţă medicul în caz de deteriorare a stării generale. Un drajeu are 100 mg
clorhidrat de buformin.
PLAN NURSING
Apreciere:
Informaţii de bază cu privire la istoric:
- poliuria, polidipsia, polifagia şi alte s/s ale dz pe care pac. le poate experimenta.
- de când este bolnav de diabet zaharat.
- AHC
Apreciere fizică pentru notarea şi evaluarea S/S de diabet zaharat.
Aprecierea cunoştinţelor pacientului, familiei şi înţelegerea procesului bolii, scopul
spitalizării şi tratamentul planificat.
Determinarea nivelului de anxietate al pacientului şi al familiei sale cu privire la
evoluţia bolii şi spitalizare.
Dx
1. Potenţialul de deshidratare datorat diurezei osmotice (hiperglicemie), pierderilor excesive
gastrice prin G/V.
2. Potenţialul de alimentare insuficient calitativ şi cantitativ datorat dezechilibrului între
necesitatea de insulina şi doza de insulina.
3. Deficit de cunoştinţe despre tratamentul (dietetic, controlul greutăţii, insulino terapie,
program de exerciţii, complicaţii potenţiale) datorate neacceptării bolii şi tratamentului sau
lipsei de înţelegere.
4. Alte diagnostice posibile:
19
a. potenţial de nesupunere datorat complexităţii tratamentului.
b. deficienţă de proprie îngrijire datorat lipsei de înţelegere, oboseală etc.
c. potenţial de disfuncţie sexuală (la bărbaţi), datorat complicaţiilor neuropatiei din dz.
d. potenţial de accident datorat pierderii vederii, secundar neuropatiei diabetice.
Ob şi IN
A. Prevenirea cetoacidozei sau a deficitului de volum de lichide (deshidratarea)
încurajarea pacientului de a mânca regulat, mese spaţiate şi gustări, cu necesarul caloric
prescris. Alimentaţia este compusă din trei mese şi 2-3 gustări: 50-60% HC; 15-20% proteine
(în funcţie de funcţia renală); 25-30 % lipide (în funcţie de tulburările metabolismului lipidic);
Accentuaţi importanţa unui program zilnic de exerciţii pentru:
a scade nivelul glicemiei.
a creşte nivelul lipoproteinelor cu densitate mare.
reducerea colesterolului şi trigliceridelor.
scăderea stresului.
crearea unui sentiment de bine.
Sfătuiţi pacientul să facă tratament: insulina şi/sau agenţi hipoglicemici în doze şi la ore
prescrise şi să le respecte.
Monitorizaţi zilnic glicemia.
Monitorizaţi urina pentru corpi cetonici dacă nivelul glicemiei este crescut.
Accentuaţi recunoaşterea timpurie şi tratamentul hiperglicemiei pentru a evita acidoza.
Sfătuiţi pacientul să contacteze medicul pentru schimbarea, dozei insulinei sau creşterea
dozei de insulina indicată de nivelul de glicemie crescut şi/sau de prezenţa corpilor cetonici în
urină.
B. Prevenirea hipoglicemiei/Menţinerea aproape de normal a nivelului de glicemie
încurajarea pacientului: û să mănânce mesele şi gustările la ore fixe.
să mănânce în plus înainte de perioadele de exerciţiu viguros.
să-şi administreze insulina în doza prescrisă, la aceeaşi oră.
să monitorizeze zilnic glicemia.
Accentuarea tratamentului timpuriu al hipoglicemiei, cu zahăr simplu.
20
Să cunoască valorile calorice ale mâncărurilor pe care le mănâncă frecvent.
Să folosească măsuri şi cântar până ce poate aprecia cantitatea cu acurateţe.
Să evite carbohidraţii concentraţi.
Să evite perioadele de înfometare sau festinul.
Să-şi menţină greutatea la un nivel optim; să normalizeze greutatea corporală.
- să se cântărească săptămânal.
- să păstreze notiţele cu privire la greutate.
Dacă face tratament cu insulină, să mănânce calorii în plus când sunt anticipate activităţi
fizice neobişnuite.
Să mănânce la culcare o gustare când face tratament cu insulină.
4. Fiţi conştienţi de gradul de control al diabetului zaharat
Testaţi sângele pentru glicemie.
Testaţi glicemia înainte de mese şi la culcare în timp ce controlul a fost atins sau în
perioadele de boală.
Testaţi urina când nivelul glicemiei este înalt.
Notaţi zilnic valorile glicemiei (data, ora, valoarea).
Testaţi numai urina proaspătă.
Luaţi carnetul cu valorile glicemiei la fiecare control la medic.
Să cunoaşteţi că acetona în urină indică nevoia de mai multă insulină.
Să protejaţi echipamentul de testare al sângelui şi al urinei de lumină, umezeală, şi
căldură (pentru a preveni falsa interpretare datorată deteriorării materialelor de testare).
Monitorizaţi glicemia când necesarul de insulină variază în timpul unei boli.
- sângele din capilare este obţinut prin înţeparea degetului şi punerea lui pe o lamă test
cu enzime.
- reacţia poate fi cuantificată vizual sau cu folosirea unui metru.
5. Familiarizarea cu toate aspectele insulinoterapiei (vezi insulinoterapia)
Să cunoască când insulina prescrisă are acţiune de vârf.
Ajustarea dozei de insulina în conformitate cu glicemia, după prescripţie.
Rotaţi locurile de injecţie sistematic şi cu atenţie, pentru a favoriza absorbţia,
Să ţină seringa şi acul într-un anumit loc.
Să păstreze un stoc de rezervă cu insulina la frigider.
- să păstreze sticla din care administrează la temperatura camerei.
- să evite injecţiile cu insulina rece (contribuie la reacţia ţesuturilor).
Să aibă disponibilă şi altă seringă de insulină.
Să cunoască condiţiile ce produc reacţii ale insulinei:
- omiterea unei mese.
- efort neobişnuit.
- prea multă insulină.
Să cunoască simptomele unei reacţii la insulina.
- orice senzaţie nefamilială sau particulară.
- foame, transpiraţii, palpitaţii, tahicardie, slăbiciune, tremor, paloare.
Să cunoască cum să trateze o reacţie ce apare la insulina.
- să mănânce carbohidraţi (zahăr, bomboane), când apar primele simptome.
- testarea glicemiei.
- să poarte la el o cantitate de carbohidraţi.
- să mănânce mai mulţi carbohidraţi înainte de efort mare sau să scadă doza de insulină
- să mănânce un sandwich la culcare
Să menţină un sistem de verificare pentru administrarea insulinei.
Să poarte brăţara de identificare sau la lanţul de la gât. Să poarte informaţia despre insulina
administrată în portmoneu.
Când călătoreşte să aibă tot echipamentul în bagaj.
- să aibă o scrisoare de la medic, care arată că este diabetic, o prescripţie pentru seringi
21
de insulina şi alte medicamente.
- să nu schimbe ora la ceas şi să o menţină de la plecare până la sosirea la destinaţie.
- să nu schimbe tratamentul pe dram.
6. Să ia medicaţia hipoglicemică orală prescrisă
- să respecte strict dieta prescrisă,
- se testează urina sau sângele zilnic.
- să ia medicaţia conform prescripţiei.
7. Să aprecieze importanţa îngrijirii corecte a picioarelor pentru a preveni infecţia,
ischemia, neuropatia, care poate duce la amputare şi moarte.
• Inspectaţi pacientul atent şi zilnic pentru calus, vezicule, abraziuni, eritem, unghii anormale.
- să folosească o oglindă mică, pentru a verifica faţa posterioară a degetelor picioarelor.
- să folosească o lupă şi lumină bună dacă vederea este afectată sau altcineva să verifice
picioarele.
• Îmbăiere zilnică a picioarelor în apă caldă (niciodată fierbinte).
- nu se înmoaie picioarele îndelung
- se usucă atent, mai ales între degete.
• Masaţi picioarele cu agent absorbabil (ulei vegetal, lanolină, cremă Nivea), cu excepţia
spaţiului intradigital. Picioarele, fără inervaţie autonomă pierd capacitatea de transpiraţie, se
usucă şi pielea crapă uşor.
• Preveniţi umezeala între degete (preveniţi macerarea tegumentelor).
- se insera bucăţi de lână care acoperă degetele.
- se pudrează spaţiile, dacă picioarele transpiră.
• Să poarte, pantofi şi şosete, exact nr respectiv, care să nu strângă, moi, supli şi fără toc.
- cumpăraţi pantofii după-amiaza - picioarele sunt mai umflate, d.-amiaza decât dimineaţa.
- să măsoare fiecare picior înainte de a cumpăra pantofi (piciorul se măreşte cu vârsta).
- măsurile se fac în ortostatism (piciorul este mai mare ca în poziţia şezând)
- evitaţi pantofii de: gumă, vinilin care fac piciorul să transpire sau să agraveze infecţiile
fungice.
- evitaţi a lucra în papuci de casă sau alţi pantofi obişnuiţi
• pedichiură regulată (mai ales pentru bătături şi unghiile încarnate)
• să evite căldura, substanţele chimice sau loviturile la picioare.
Căldura creşte necesarul de sânge care nu poate fi atins datorită reducerii rezervei
vasculare. Neuropatia diabetică cauzează pierderea senzaţiei cutanate astfel încât poate suferi
arsuri sau escare fără a fi conştient de ele.
- să închidă pătura electrică înainte de culcare.
- să poarte şosete noaptea.
- să evite băile fierbinţi sau să stea prea aproape de foc.
• Să inspecteze interiorul pantofului pentru obiecte străine.
• Dacă apar traumatisme ale piciorului:
- se spală regiunea cu apă şi săpun.
- se acoperă cu pansament steril fără adeziv.
- să poarte şosete de bumbac. Şosetele colorate sau de lână sunt iritante când tegumentele
sunt deja iritate.
- să cheme medicul.
8. Menţinerea controlului diabetului zaharat în perioadele de boală sau de stres.
Să cheme imediat medicul când s/s neobişnuite devin evidente.
Să nu permită diabetului să scape de sub control.
Ajustaţi dieta în timpul unei boli conform prescripţiei medicului.
Continuaţi administrarea insulinei. Medicul poate creşte doza în timpul bolii
Testaţi glicemia şi urina pentru corpii cetonici mai denşi; notaţi valorile.
Monitorizaţi glicemia.
Cunoaşteţi condiţiile care anunţă acidoza diabetică şi care o provoacă:
22
- G/V
- eşecul de a creşte insulina când glicemia este crescută.
- eşecul sau evitarea administrării insulinei.
- stresul, infecţiile
- perioada menstruală
Să cunoască cum să trateze acidoza diabetică
- să examineze glicemia şi urina pentru acetonă şi să raporteze urgent medicului
- insulina adiţională, după prescripţie
- să meargă la culcare şi să menţină căldura
- alertaţi pe cineva să fie în aşteptare
- să bea un pahar cu lichide la fiecare oră dacă este posibil, înlocuiţi caloriile necesare cu
carbohidraţi ce conţin lichide.
9. Urmaţi alte instrucţiuni de sănătate
• să evite tutunul - nicotina are efect vasoconstrictor cauzând reducerea circulaţiei la nivelul
membrelor inferioare.
• Să ia numai medicamentele prescrise de medic, multe medicamente interacţionează cu
insulina sau sulfamidele orale.
Evaluare
Pacientul previne sau reduce incidenţa cetoacidozei şi deshidratarea.
Previne sau reduce incidenţa hipoglicemiei şi menţine un nivel al glicemiei aproape de
normal.
Acumulează cunoştinţe şi aderă la tratamentul prescris.
Factori precipitanţi
• O cantitate neadecvată de insulina
• Nu s-a crescut doza de. insulina în prezenţa unei infecţii acute.
• Nu s-a crescut doza de insulina pentru a compensa sarcina, traumatismele, intervenţiile
chirurgicale sau stresul emoţional
MC
A. Manifestări timpurii
• Poliurie, polidipsie, oboseală, stare de rău, somnolenţă
• Anorexie, cefalee, dureri abdominale
• Crampe musculare, G/V, constipaţie
23
B. Manifestări tardive
• Respiraţie Kussmaul - mişcări respiratorii foarte ample
• Halenă specifică
• HTA, puls slab filiform
• Stupoare, comă
Stabilirea diagnosticului
A. Sânge. Glicemie ↑, bicarbonat ¯, pH arterial ¯, cetonă în plasmă puternic pozitivă.
B. Urină. Puternic pozitivă pentru zahăr şi corpi cetonici, moderat pozitivă pentru proteine.
Observaţii
Restaurarea metabolismului normal, prin înlocuirea a ceea ce lipseşte pacientului - o
cantitate adecvată de insulina. Se corectează hipovolemia, dezechilibrul hidroelectrolitic.
Tratament şi IN
1. Obţineţi imediat probe de sânge şi urină:
a. Testaţi sângele pentru glucoza, cetone, uree, ionogramă, HGL completă, pH
arterial, presiune parţială a O2 şi CO2.
b. Testaţi urina la ora prescrisă şi măsuraţi glucoza, acetona, şi volumul. Sondaţi doar
dacă este necesar.
c. Note cursive nursing care includ semnele vitale, MC, datele de laborator şi trat.
2. Examen fizic rapid pentru a determina infecţiile, infarctul miocardic, AVC etc.
- Notaţi semnele vitale, starea de hidratare şi starea mintală.
3. Montaţi o perfuzie cu soluţie izotonică de ser fiziologic la o rată de 500 ml/h pentru a
rehidrata pacientul. Mai târziu, tipul de soluţie şi ritmul de administrare se schimbă.
4. Administraţi insulina după prescripţie pentru a creşte utilizarea glucozei şi a descreşte
lipoliza. Insulina poate fi administrată prin:
a. perfuzie continuă cu doze mici. Insulina poate fi pusă în perfuzie, sistem pompă (sistem
injectomat) sau într-o sticlă cu soluţie perfuzabilă. Deoarece 4/3 din soluţie aderă la
sticlă şi perfuzor, este necesară creşterea dozei după prescripţie.
b. se poate folosi insulina ordinară în injecţii intramusculare adânci în muşchiul deltoid.
c. se poate administra şi printr-o pompă care are un senzor pentru glucoză şi un rezervor
de insulină. Acest sistem este disponibil doar în centrele medicale mari şi este folosit până
la rezolvarea cetoacidozei.
5. Când nivelul seric al glucozei scade, se adaugă în perfuzie glucoză şi se scade nivelul
insulinei după prescripţie.
6. Determinări ale glicemiei, cetonelor, bicarbonatului şi potasiului seric la fiecare 3 - 6 h.
7. Una sau mai multe monitorizări EKG pot fi necesare pentru a evidenţia IMA fără zgomot şi
se monitorizează nivelul potasiului intracelular.
8. Rapida utilizare a glucozei sub influenţa insulinei cauzează migrarea potasiului în celule, şi
rezultă o hipokaliemie după 4-8 h de tratament.
- aceasta este corectată prin administrarea de fosfat sau clorură de potasiu tamponate într-
o rată nu mai mare de 20 mEq/h. Acestea se adaugă în perfuzie după 3-4 h
9. Hipotensiunea va răspunde de obicei la perfuzie cu ser fiziologic.
10. Dacă pacientului nu i se administrează nimic oral timp de 3 h, în timp ce este perfuzat,
greaţa dispare şi pacientului i se pot administra lichide clare.
11. Recurenţa cetoacidozei diabetice poate fi prevenită prin educarea sanitară adecvată a
pacientului. Pacientul ar trebui să crească doza de insulina când se evidenţiază glucoza şi
corpi cetonici în urină, şi să apeleze la sfatul medicului când există simptome de cetoacidoză
diabetică.
24
infuzaţi soluţie de insulina separat de soluţia de hidratare.
introduceţi în perfuzie 50ml insulina şi soluţie de ser fiziologic pentru a satura
perfuzorul înainte de a administra insulina. Acest pas creşte cantitatea de insulina
administrată în primele câteva ore.
nu întrerupeţi perfuzia până la suspendarea administrării subcutană a insulinei.
monitorizaţi pentru semne de hipoglicemie.
asiguraţi-vă că aveţi glucagon disponibil sau antidot pentru supradoză de insulina.
Fiziopatologie
Există o cantitate de insulină, dar nu suficientă. Această condiţie apare la bătrâni care nu au
diabet, dar cărora li s-a adm. o cantitate mare de carbohidraţi fără adm. adecvată de lichide.
Hiperglicemia cauzează diureză osmotică de unde rezultă pierdere severă de apă şi
electroliţi.
Mişcarea apei din compartimentul intracelular în lichidul extracelular cauzează
deshidratare intracelulară.
MC şi stabilirea diagnosticului
Istoric al funcţiei care precipită evenimentele - arsuri severe, pancreatită, hemodializă,
hiperalimentaţie şi folosirea excesivă a diureticelor pot fi factorii determinanţi.
Hiperglicemia severă cu acetonă serică negativă şi un nivel normal de bicarbonat seric.
Deshidratarea severă cu turgor slab al pielii, hTA, febră, şi descreşterea activităţii
cerebrale. Pot apare convulsii.
Osmolaritatea serică este mult crescută.
Tratament.
Obiective
De a corecta depleţia şi starea hiperosmolară:
Perfuzie cu ser fiziologic izoton 9 ‰ şi insulina în doză mică este tratamentul primar.
Potasiul şi glucoza sunt adăugate mai târziu conform rezultatelor testelor biochimice de
sânge.
De îndată ce pacientul îşi redobândeşte cunoştinţa, se administrează oral lichide.
III. INFECŢII
Infecţiile sunt mai prelungi şi mai serioase la diabetici din următoarele considerente:
Hiperglicemia cauzează descreşterea fagocitozei leucocitelor. Cetonemia cauzează
descreşterea migraţiei leucocitelor.
Diabetul devine m ai sever în prezenţa infecţiilor.
Cetoacidoza poate fi precipitată de infecţie şi administrarea insuficientă de insulina.
Tipuri de infecţii
• Infecţiile urinare pot urma după golirea incompletă a vezicii urinare, datorită neuropatiei
diabetice sau obstrucţionării uretrale. Infecţiile vezicii se pot răspândi la rinichi şi rezultă
pielonefrite.
• Infecţiile extremităţilor datorate traumatismelor locale la pacienţii cu neuropatie diabetică
ce nu pot recunoaşte durerea. Dacă pielea este uscată şi crăpată, bacteriile pot penetra stratul
25
protector şi să cauzeze infecţia.
• Infecţii dermatologice:
- infecţiile tegumentelor şi vaginului se găsesc în mod frecvent la pac. cu dz puţin controlat
- furunculele şi furunculozele sunt datorate stafilococului.
- infecţiile cu formare de gaz sub tegumente şi ale traiectului genito-urinar.
Tratament
Doza de insulină este destul de crescută pentru a corecta cetonemia şi hiperglicemia.
Sângele este testat frecvent pentru glicemie pentru a ajusta doza de insulina.
Culturile de sânge, urină spută, puroi sunt esenţiale pentru a determina antibiograma şi
selecţionarea antibioticului corect. (La un diabetic se pot asocia şi trei antibiotice sau o
cefalosporină cu alt antibiotic): Fortuna (l g): 3 g/zi + antibiotic (ex).
Complicaţii vasculare
• Leziunea patologică specifică (microangiopatia) la diabetul zaharat de mulţi ani, îngroaşă
baza membranelor capilare ale oricărui organ.
• Prevalenta microangiopatiei este paralelă cu durata şi severitatea hiperglicemiei.
• Glomeruloscleroză intercapilară sau sindromul Kimmelstiel – Wilson este o afecţiune
renală specifică diabetului rezultată prin îngroşarea bazei membranei capilare a glomerulilor
renali.
• Microangiopatia vaselor care aprovizionează tegumentele, nervii periferici şi pereţii
arterelor mari, poate fi factor pentru afecţiunile dermatologice, neuropatie şi ateroscleroză.
• Ocluzia vasului major (macroangiopatia) rezultând din ATS cauzează: AVC, IMA,
claudicaţie intermitentă, gangrenă. Progresul ATS este accelerat la diabetici.
26
de sindroame.
MC
- neuropatia periferică - durere (surdă, acută, arsură, care străfulgeră, zdrobeşte), parestezie
(senzaţii de amorţeală, sau de arsură, sau de răceală).
- implicarea sistemului nervos autonom - HTA ortostatică, impotenţă sexuală, ejaculare
retrogradă, modificări pupilare, transpiraţii anormale, paralizia vezicii urinare, diaree nocturnă
Observarea membrelor inferioare la un diabetic. (Complicaţiile neuropatiei: afecţiunile
vasculare sunt mai frecvente la picioare. Cele mai multe amputaţii, altele decât cele datorate
accidentelor, apar la diabetici).
- observaţi leziunile picioarelor la acest nivel, care nu se vindecă.
- comparaţi culoarea tegumentelor la nivelul membrelor inferioare. Culoarea albastru-gri se
datorează diminuării circulaţiei sanguine.
- schimbaţi poziţia extremităţilor şi notaţi orice schimbare de culoare; paloare la ridicarea
membrului şi cianoza la dependenţă indică insuficienţa vasculară.
- aprecierea temperaturii tegumentelor, cu faţa dorsală a mâinii; notaţi tegumentele reci.
- examinaţi unghiile, îngroşarea, cutarea unghiilor sugerează afectarea circulaţiei sau infecţie,
fungică.
- căutaţi pentru picior de atlet între degete (epidermofiţii) şi infecţii fungice ale unghiilor
(onicomicoze.).
- cercetaţi pentru calus, bătături, vezicule, crăpături, abraziuni.
27
Alimente cu 5 % GLUCIDE: pepene roşu,
Alimente cu 10 % GLUCIDE: ceapă, ţelină, sfeclă, mazăre verde, morcovi, fasole, rădăcini de
pătrunjel, fragi, căpşuni, smeură, mere, cireşe timpurii, vişine, portocale, gutui, coacăze,
pepene galben, mălai, ¼ pahar vin alb.
Alimente cu 20 % GLUCIDE: cartofi, nuci, alune, paste făinoase, orez, griş, banane.
Alimente cu 50 % GLUCIDE: pâine albă sau neagră.
Alimente cu mai mult de 60 % GLUCIDE: faină, paste făinoase, macaroane, fidea, griş, orez,
fulgi de ovăz, fasole boabe, linte, mazăre uscată.
Pacienţii care nu sunt insulino-dependenţi pot consuma 150 g / zi de pâine, iar cei dependenţi
de insulină pot consuma 200 g / zi de pâine, dar cu o condiţie: PÂINEA să nu fie proaspătă! -
să fie cu o zi, două din urmă).
EXEMPLU:
100 g pâine = 200 gr mămăliga tare, 400 gr mămăligă pripită.
Zilnic:
Alimente cu 4 % glucide: lapte, brânză proaspătă, iaurt = 500 gr = 20 hidraţi
Alimente cu 10 % glucide: fructe = 250 gr = 25 hidraţi
Alimente cu 20 % glucide: cartofi, paste, griş, orez = 150 gr = 30 hidraţi
Alimente cu 50 % glucide: pâine = 150 gr = 75 hidraţi
28
- alimente interzise: zahăr, produse zaharoase, fructe uscate, prăjituri, leguminoase uscate,
siropuri, struguri, prune;
- alimente permise, cântărite: pâine (50% glucide), cartofi (20% glucide), pastele făinoase,
fructe, legume, (cu peste 5% glucide), lapte, brânză de vaci, mămăligă;
- Alimente permise necântărite: carnea şi derivatele din carne, peştele, ouăle, brânzeturile,
smântână, untul, legumele cu 5% glucide (varza, conopida, pătlăgelele roşii, fasolea verde);
din alimentaţia zilnică să nu lipsească carnea, oul, peştele;
- prepararea alimentelor: se va folosi pentru îndulcirea ceaiurilor, compotului, ciclamat de
sodiu sau zaharina (care se pun după fierberea produselor); sosurile nu se îngroaşă cu făină, ci
cu legume pasate; pastele făinoase se cântăresc înainte de fierbere; pâinea se cântăreşte înainte
de a fi prăjită (prin deshidratare se concentrează în glucide); se foloseşte fierberea şi coacerea
ca tehnici de preparare a alimentelor
- recoltează produsele pentru examenul de laborator (sânge, urină);
- administrează medicaţia prescrisă de medic la orele indicate;
- insulina ordinară: s.c. în doza recomandată, administrată cu 15-30 min înaintea mesei
(foloseşte seringă specială gradată în unităţi de insulina, ţine seama că alcoolul inactivează
produsul); ritmul de administrare: 2-3 ori/zi, înaintea meselor principale; administrarea iv.
numai în cazul comei diabetice;
- insulina monocomponentă, semilentă, lentă o dată sau de două ori / zi la ore fixe, injecţii s.c.
- respectă cu stricteţe măsurile de asepsie;
Dx. 2. Deshidratare.
SD - poliuria
MD - scădere în greutate
- astenie
- oboseală
- epuizare
Ob.
Pacientul să-şi recapete condiţia fizică în... săptămâni.
Pacientul să fie conştient că prin respectarea alimentaţiei şi a tratamentului, poate să ducă o
viaţă cvasinormală.
IN
- măsoară zilnic diureza şi notează în foaia de temperatură;
- măsoară greutatea corporală la interval de 2-3 zile;
- evaluează manifestările de deshidratare: aspectul pielii şi al mucoaselor, P, TA;
29
- evaluează astenia, epuizarea pac. şi îl ajută în îngrijiri igienice pentru conservarea forţei sale
fizice;
Evaluare
Pacientul este echilibrat psihic, participă activ la propria îngrijire.
Dx. 3. Anxietatea.
SD - necunoaşterea prognosticului bolii.
MD - insomnie, îngrijorare.
Ob
Pacientul să cunoască manifestările bolii, regimul de viaţă pe care să-l respecte, să se obţină
echilibrul său psihic.
Familia să fie implicată în îngrijirea pacientului.
IN
- asigură condiţii de îngrijire în spital în saloane mici, liniştite, care să permită repausul fizic
şi psihic al pacientului;
- explică pacientului normele de viaţă şi alimentaţie pe care trebuie să le respecte;
- pune la dispoziţie pacientului exemple de pacienţi cu evoluţie favorabilă îndelungată.
Evaluare.
Pacientul este echilibrat psihic, participă activ la propria îngrijire.
Dx. 4. Risc de infecţie.
SD - epuizarea
- scăderea rezistenţei organismului.
MD - vindecarea întârziată a plăgilor
Ob - Pacientul să fie ferit de complicaţii infecţioase
IN
- supraveghează zilnic T° corpului, P, TA, consemnează în foaia de temperatură rezultatul;
- supraveghează tegumentele bolnavului şi mucoasele, sesizând manifestările cutanate;
- educă pacientul privind păstrarea igienei personale corporale, în general, şi a picioarelor, în
special, pentru a preveni excoriaţiile, fisurile, bătăturile la acest nivel, care se pot infecta uşor
(atenţie la obezi, la nivelul plicelor).
Evaluare.
Pacientul prezintă tegumente integre
30
IN
- sesizează unele modificări, care se datorează unor complicaţii: modificări ale
comportamentului (obnubilarea), transpiraţii, respiraţie Kusmaul;
- acordă îngrijiri speciale:
a) în coma hiperglicemică:
- administrează doza de insulina ordinară recomandată de medic pe cale subcutanată şi
intravenoasă, la intervalul stabilit;
- recoltează, periodic, sânge pentru dozarea glucozei, a rezervei alcaline şi urină pentru
glicozurie;
- supraveghează P, TA, R, revenirea conştientei;
- reechilibrează hidroelectrolitic şi acidobazic pacientul prin perfuzii cu ser fiziologic, soluţie
Ringer, soluţie Fischer şi soluţie bicarbonat de sodiu 14 g ‰
- îngrijeşte tegumentele şi mucoasele pacientului comatos.
b) în coma hipoglicemică:
- administrează soluţie glucozată, hipertonă 10-20%, 250-500 ml/h, repetat, până la revenirea
din starea de comă şi la reluarea alimentaţiei pe cale naturală;
- educă pacientul pentru prevenirea acestor complicaţii şi îl învaţă să respecte raţia de
glucide/24 h:
- să cântărească alimentele
- să înlocuiască unele alimente cu conţinut mare de glucide prin altele cu conţinut mai redus,
pentru a obţine senzaţia de saţietate (exemplu: pâine 50% glucide se poate înlocui cu
mămăliga cu 12% glucide)
- învaţă pacientul insulinodependent cum să-şi dozeze medicamentul, cum să-şi facă injecţia
cu insulina, cum să respecte regulile de asepsie, cum să alterneze locul de injectare, cum să
păstreze produsul (loc uscat, T° +4, +7 ), să mănânce la 15-30 min. după administrare
Evaluare.
Pacientul nu prezintă complicaţii acute ale bolii.
Familia susţine moralul pacientul.
31
32