Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I.1
Notiuni Generale Despre Boala
I.2
Notiuni De Anatomie Si Fiziologie A Tubului Digestiv
I.2.1
Cavitatea Bucala
I.2.2
Faringele
I.2.3
Esofagul
I.2.4
Stomacul
I.2.5
Intestinul Subtire
I.2.6
Intestinul Gros
I.2.7
Ficatul
I.3
Definitie. Etiologie. Clasificare
I.3.1
Definitia Hemoragiei Superioare
I.3.2
Etiologia Hds
I.3.3
Cauze Digestive
I.3.3.1
Boli Ale Esofagului
I.3.3.2
Boli Ale Stomacului Si Duodenului
I.3.3.3
Boli Ale Intestinului Subtire Pana La Unghiul Treitz
I.3.3.4
Alte Cauze Digestive
I.3.4
Cauze Vasculare
I.3.5
Cauze Generale
I.3.5.1
Boli Ale Sangelui
I.3.5.2
Boli Ale Vaselor Sangvine
I.3.5.3
Boli Sistemice
I.3.6
Clasificarea Hds
I.3.6.1
Hds Mica
I.3.6.2
Hds Mijlocie
I.3.6.3
Hds Mare Sau Masiva
I.3.7
Clasificarea Hds
I.3.7.1
Hipovolemia Si Anemia Acuta
I.3.7.2
Cataclismica
I.3.7.3
Grava
I.3.7.4
Colapsul Initial
I.3.7.5
Starea De Reactie
I.3.7.6
Starea De Soc
I.3.7.7
Usoara
I.4
Evaluarea Unor Semne, Simptome. Problemele Pacientului Cu Hds
I.4.1
Simptomatologie
I.4.2
Problemele Pacientului Cu Hemoragie Digestiva Superioara
I.5
Participarea Asistentei Medicale La Interventii Autonome Si Delegate
I.5.1
Regula Generala
I.5.2
Tratamentul Medical Al Hemoragiilor Digestive Superioare
I.5.2.1
Tratamentul Socului Hipovolemic
I.5.2.2
Corectarea Tulburarilor Hidro - Electrolitice
I.5.2.3
Repausul La Pat
I.5.2.4
Sedarea
I.5.2.5
Antiacidele
I.5.2.6
Laxativele
I.5.2.7
Tratamentul Anemiei
I.5.2.8
Vitaminele
I.5.2.9
Antiemetizantele
I.5.2.10
Hemostaticele
I.5.2.11
Sondajul Gastric
I.5.2.12
Problema Oxigenoterapiei
I.5.2.13
Explicatia
I.5.2.14
Transfuzia De Sange
I.5.2.15
Libertatea Cailor Aeriene
I.6
Participarea Asistentei Medicale La Acte De Investigatie
I.6.1
Investigatia Clinica
I.6.1.1
Anamneza
I.6.1.2
Examenul Obiectiv
I.6.1.2.1
Examenul Clinic Abdominal Si Examenul Tegumentelor Si Mucoase - Lor
I.6.1.2.2
Examenul Pulmonar
I.6.1.2.3
Examenul Orl
I.6.1.3
Examene Paraclinice
II.
EXAMENELE BIOLOGICE
II.1
Hemograma
II.2
Explorarea Functiei Hepatice
II.3
Explorarea Functiei Renale
II.4
Examenul Chimic Al Materiilor Fecale
II.5
Determinarea Hemoragiilor Oculte (reactia Adler)
III.
EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT
IV.
ESOFAGOSCOPIA SI GASTROSCOPIA
V.
ARTERIOGRAFIA MEZENTERICA SELECTIVA
V.1
Splenoportografia
V.2
Modificari Hematologice Si Biologice
V.3
Modificarile Hemogramei
V.4
Hiperazotemia
V.5
Tulburarile Electrolitice Si Acidobazice
V.6
Alte Modificari Biologice
V.6.1
Amoniacul Sangvin
V.6.2
Hiperproteinemia
V.7
Forme Clinice Si Etiologice De Hds
V.7.1
Hemoragia Din Varicele Esofagiene
V.7.2
Scleroterapia Endoscopica
V.7.3
Ligatura Endoscopica
V.7.4
Suntul Porto - Sistemic Transjugular
V.7.5
Tamponada Prin Sonde Cu Balonase
V.7.6
Tratamentul Farmacologic
V.7.7
Hemoragia Din Ulcerele Peptice
V.7.8
Ulcerul De Stres
V.7.9
Scala Hastings
V.7.10
Sindromul Mallory - Weiss
V.7.11
Gastrita Hemoragica Medicamentoasa
V.7.12
Hemobilia
V.8
Evaluarea
V.8.1
Evolutie
V.8.2
Complicatiile Hds
V.8.3
Prognosticul Hds
V.9
Educatia Pentru Sanatate
V.9.1
Masuri De Profilaxie Secundara
V.9.2
Masuri De Profilaxie Tertiara
VI.
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTILOR CU HDS
VI.1
Culegerea Datelor
VI.1.1
Date Privind Identitatea Pacientului
VI.1.1.1
Date Fixe
VI.1.1.2
Date Variabile
VI.1.2
Starea De Sanatate Anterioara
VI.1.2.1
Date Autropometrice
VI.1.2.2
Limite Senzoriale
VI.1.2.3
Antecedente Heredo - Colaterale
VI.1.2.4
Antecedente Personale Fiziologice Si Patologice
VI.1.3
Informatii Legate De Boala
VI.1.3.1
Motivele Internarii
VI.1.3.2
Istoricul Bolii
VI.1.3.3
Diagnosticul La Internare
VI.1.3.4
Examenul Pe Aparate
VI.1.3.5
Data Internarii
VI.1.4
Grad De Dependenta
VI.1.5
Diagnostic Nursing
VII.
EVALUAREA FINALA
VII.1
Anexe
VII.2
Bibiografie
MOTIVATIA
STATISTICA :
Astfel :
hemoragiile ulceroase ( ce insotesc ulcerul gastric si duodenal ) reprezinta 60-
70% din
totalitatea hemoragiilor digestive
ulcerul peptic are o tendinta de a sangera de aproximativ 35% , determinand sang
erari de
obicei moderate sau minime , rareori masive
gastritele hemoragice reprezinta o cauza relativ frecventa de hemoragii digestiv
e ,
aproximativ 15% .
hemoragiile medicamentoase aproximativ 15% din hemoragiile digestive ( in unele
statistici
se dau cifre mult mai mari : 40% ).
cancerul esofagian , diverticulii esofagieni , hernia hiatala deter-mina de obic
ei sangerari mici
si constituie numai in 2% din cazuri, cauza unor hemoragii importante.
sindromul Mallory-Weiss - aproximativ 3% din hemoragiile digestive
tumorile gastrice constituie cauza a 5% din hemoragiile digestive mari
cirozele hepatice reprezinta 10-15% din cazurile de hemoragie digestiva. Hemorag
ia digestiva
complica 30% dintre ciroze , in 10-15% din cazuri constituind semnul revelator.
Hemoragia digestiva
agraveaza evolutia cirozei , multi dintre bolnavi murind imediat , iar altii ( p
este 50% ) decedand in
anul care urmeaza ( prin decompensarea cirozei sau prin repetarea hemoragiei ).
diverticul Meckel sangereaza in 25- 50% din cazuri , uneori in prima copilarie ,
alteori mai
tarziu.
Hemoragiile digestive reprezinta o urgenta medico-chirurgicala, pentru care este
necesara
internarea de urgenta in spital ; o sangerare aparent minora poate fi urmata , i
n scurt timp , de o
hemoragie cataclismica , ce nu poate fi stapanita decat intr-un spital bine util
at. De aceea , problema
hemoragiilor digestive nu trebuie privita cu usurinta , ele putand duce rapid la
soc si moarte , in lipsa
unor masuri adecvate prompte.
Tubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente : gura , faringe ( cu dubl
a apartenenta
), esofag , stomac , intestinul subtire si intestinul gros , organe la nivelul c
arora se realizeaza digestia
alimentelor si ulterior absortia lor. In acelasi timp , la nivelul ultimului seg
ment al tubului digestiv ,
rectul , se realizeaza eliminarea resturilor neabsorbite prin actul defecatiei.
CAVITATEA BUCALA : este portiunea initiala a tubului digestiv , alcatuita din or
gane si diverse
tesuturi. Superior este limitata de bolta palatina , inferior de planseul bucal
, lateral de obraji ,
anterior de buze si posterior se continua cu faringele. Cavitatea bucala este ca
ptusita cu mucoasa
bucala , in interiorul cavitatii bucale se gasesc arcadele dentare , limba.
Functiile pe care le indeplineste gura sunt : functia de masticatie pentru forma
rea bolului
alimentar , inceputul digestiei glucidelor sub actiunea ptialinei salivare , fun
ctia de fonatie , functia
receptoare , functia de aparare si functia fizionomica.
FARINGELE : este un organ care apartine atat aparatului digestiv , cat si aparat
ului respirator.
El se afla situat in partea posterioara a cavitatii bucale si se continua cu eso
fagul. Captusit cu o
mucoasa , este bogat in tesut limfoid. In faringe se gasesc amigdalele palatine
, amigdala faringiana
pe peretele posterior si amigdala linguala la radacina limbii legate intre ele p
rin numeroase vase
limfatice si formand inelul limfatic Waldeyer.
Functia faringelui : functia de conducere a bolului alimentar catre esofag si fu
nctia de aparare
impotriva infectiilor , care pot patrunde pe cale digestiva sau pe cale respirat
orie.
ESOFAGUL : este un organ musculo-membranos , tubular , care face legatura intre
faringe si
stomac. El incepe la nivelul vertebrei a 7-a cervicala ( C7) in dreptul cartilaj
ului cricoid si se termina in
dreptul vertebrei a 11-a toracale la orificiul cardia ; este lung de 25-32 cm si
are un calibru care
variaza intre 10-22 mm.
Hemoragia digestiva superioara este sangerarea care are loc in esofag, stomac ,
duoden si
jejunul proximal , exteriorizandu-se , in special prin varsaturi ( hematemeza )
si/sau melena.
Sangele eliminat din stomac este rosu , cu cheaguri sau brun inchis asemanator z
atului de
cafea ( melanemeza ), eventual amestecat cu resturi alimentare.
Hematemeza apare brusc , fiind adesea precedata de greutate epigastrica , greata
, ameteli ,
slabiciune , transpiratii , anxietate.
Sangele eliminat din intestin ( melena ) este negru si lucios ca pacura , fiind
digerat pe
parcurs de sucurile digestive. Melena apare cand in intestinul superior patrund
cel putin 50-80 ml de
sange.
Socul si moartea consecutive unei HDS abundente si rapide pot surveni inainte de
exteriorizarea sangerarii.
Atat in hematemeza cat si in melena , culoarea sangelui poate fi rosie deschisa
daca
hemoragia este fulgeratoare si masiva declansand un tranzit intestinal accelerat
.
ETIOLOGIA HDS
CAUZE DIGESTIVE
varice esofagiene
ulcer peptic al esofagului ( determinat de refluxul sucului gastric in esofag )
cancerul esofagian ( cu sangerari minime , cea masiva terminala fiind determinat
a de o
fisurare aortica )
sindromul Mallory- Weiss : consta in prezenta unor fisuri longitudinale , situat
e la nivelul
jonctiunii esocardiale , produse de varsaturi violente. Aceste dilacerari sunt p
roduse de efortul de
varsatura , hematemeza fiind dealtfel precedata de varsaturi alimentare violente
, initial fara sange.
diverticulii esofagieni : (sangereaza moderat numai cand sunt inflamati)
hernia hiatala ( determina sangerari minime )
esofagita acuta si cronica.
http://www.ihatedialysis.com/images/MWTear.jpg
ulcerul gastric si duodenal : dintre ulcerele gastrice , sangereaza mai ales cel
e antrale ,
prepilorice , de pe mica curbura orizontala, ca si cele subcardiale ; dintre ulc
erele duodenale
sangereaza in special cele de pe fata posterioara a bulbului duodenal , ca si ce
le post bulbare.
ulcerul acut de stres
gastritele hemoragice ( corozive si medicamentoase ) ; in gastrita eroziva , san
gerarea se
produce de la nivelul unor ulceratii , deseori multiple , situate mai ales la ni
velul fornixului ;
hemoragiile medicamentoase sunt produse in primul rand de antiinflamatoare : aci
dul acetilsalicilic ,
hormonii glucocorticoizi , fenil butazona , indometacina. Anticoagulantele deter
mina sangerarea sau
induc o hemoragie difuza , prin hipocoagulabilita-tea pe care o produc. Rezerpin
a a fost si ea
incriminata in declansarea unor sangerari.
varice gastrice
traumatisme
diverticuloza gastrica si duodenala
ulcerul peptic postoperator : determina sangerari de obicei moderate sau minime
, rareori
masive , traduse prin hematemeze si mai ales prin melene.
hernia hiatala
tumorile gastrice ; dintre acestea neoplasmul gastric sangereaza adesea. De obic
ei
sangerarile sunt mici si repetate , ducand la instalarea unui sindrom anemic cro
nic. Atunci cand
neoplasmul este ulcerat se pot produce sangerari mari.
Sindromul Zollinger- Ellison : consta in asocierea unui ulcer ( de obicei duoden
al , adesea
multiplu , de mari dimensiuni ) cu tumori insulare cu celule non-beta , secretoa
re de gastrina , la
nivelul pancreasului. Secretia exagerata de gastrina induce o mare hiper-acidita
te. Sangerarea se
produce atat la nivelul ulceratiei duodenale , cat si la nivelul stomacului.
lipodistrofia intestinala
carcinomul intestinului subtire
diverticulul Meckel situat pe marginea libera a ileonului terminal
infectiile si inflamatiile intestinale
tumorile intestinului subtire
http://www.i-medic.ro/files/imagecache/400x300/diverticul%20Meckel%202.jpg
hipertensiunea portala
hepatita cronica
pancreatita acuta si cronica
traumatisme ale cailor biliare soldate cu hemobilie
ciroza hepatica
litiaza pancreatica
cancerul pancreatic ( prin invadarea stomacului sau duodenului )
CAUZE VASCULARE
CAUZE GENERALE
policitemia vera
leucemia acuta
purpura trombocitopenica idiopatica ( boala Werlhof )
purpura Schönlein- Henoch
trombastenia Glanzmann
hemofiliile A si B
hipoprotrombinemia
fibrinogenopenia
sindroamele de fibrinoliza si de coagulare intravasculara
limfoame maligne
amiloidoza
mielomul multiplu
sarcoidoza
poliarterita nodoasa
CLASIFICAREA HDS
OBIECTIVE
MASURI DE REALIZARE
1. Asigurarea
1.1. Repaus strict la pat in decubit dorsal , fara perna ( in hemo-
repausului
ragii masive - in pozitie trende- lemburg , pentru mentinerea
sitatea repausului.
hemoragiei.
internati ).
OBIECTIVE
MASURI DE REALIZARE
2.Supraveghe-
2.1. Asistenta medicala va urmari si nota pulsul , tensiunea
rea functiilor
arteriala ( in hemoragiile masive urmarirea se va face din
vitale si
ora in ora ).
aprecierea cli-
2.2. Se va aprecia gravitatea :
nica a gravitatii
- dupa cantitatea de sange pierdut ( hemoragie masiva -
pierderi de 50-250 ml )
de sange
trombina , adrenostazin ).
agitatie.
favorizeaza hemostaza.
tubajului gastric ).
4. Examinari
4.1. Se recolteaza sange pentru determinarea hematocritului ,
de laborator
numarul hematiilor , hemoglobina ( hemograme ).
OBIECTIVE
MASURI DE REALIZARE
4. Examinari
4.2. Se recolteaza scaun pentru a-l trimite la laborator in vede-
de laborator
rea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale
( reactia Alder ).
4.3. In cazuri grave ( stari de soc ) se determina azotemia,
hidrozaharat.
Blackmore ).
portale
6.3. In gastritele hemoragice se administreaza pansamente
Repausul la pat trebuie sa fie absolut in primele 3-4 zile , cu depla-sari minim
e ( la baie ) inca
3-4 zile. In general , repausul la pat dureaza 2-3 saptamani. In acest interval
de timp sunt permise :
gimnastica respiratorie si miscari active si pasive ale membrelor inferioare (pe
ntru a evita riscul
flebotrombozei )
Sedarea bolnavilor trebuie continuata atat ziua , pentru a linisti bolnavul , ca
t si seara ,
pentru a-i permite sa doarma ; se prefera Feno-barbitalul. Opiaceele sunt contra
indicate , atat la
cirotici (putand favo-riza aparitia comei ), cat si la bolnavii pulmonari , cu i
nsuficienta respiratorie
cronica.
Antiacidele : sunt utile bolnavilor cu hemoragie digestiva produsa prin sangerar
ea unui ulcer
gastric sau duodenal , mai ales daca bolnavul este cunoscut avand hiperaciditate
gastrica sau prezinta
dureri epigastrice.
Sunt preferate antiacidele neresorbabile , de tipul hidroxidului de aluminiu sau
trisilicatul de
magneziu. Se pot administra si antiacide obisnuite : carbonat de calciu , alucol
.
Laxativele pot fi utilizate dupa 3-4 zile de constipatie.
Se efectueaza evacuarea colonului prin clisma ( dupa 3-4 zile de la oprirea hemo
ragiei ) la unii
bolnavi , in special la cei cu ciroza hepatica la care stagnarea sangelui in int
estin poate favoriza
aparitia comei , prin resorbtia produsilor de putrefactie.
Tratamentul anemiei : ( cu hemoglobinemia sub 7g % ) se face prin perfuzii de sa
nge , care
corecteaza si deficitul volumului sangvin. In cazul in care anemia este prea sev
era , organismul poate
fi ajutat sa-si refaca hemoglobina si numarul normal de eritrocite printr-un apo
rt suplimentar de fier.
A. ANAMNEZA
B. EXAMENUL OBIECTIV
Daca bolnavul este in stare de soc , examenul fizic este foarte sumar , rezumand
u-se numai la
manevrele care nu dauneaza cu nimic bolnavului.
Examenul clinic abdominal si examenul tegumentelor si mucoase-lor : este semnifi
cativ
pentru diagnosticul etiologic al unei HDS .
Paloarea tegumentelor si mucoaselor estimeaza gradul de anemie.
O durere in etajul abdominal superior , insotita de aparare , poate sugera exist
enta unui ulcer
gastric sau duodenal , uneori cu tendinta concomitenta la perforare.
Un bolnav cu telangiectazii ale fetei (conseculive etilismului cronic) , subicte
r conjunctival ,
eritroza palmara , abdomen marit de volum (prin lichid de ascita) si cu o circul
atie colaterala poate fi
diag-nosticat ca avand o ciroza hepatica.
O splenomegalie poate tine de o ciroza hepatica sau de o alta cauza de hipertens
iune portala
, la producerea sangerarii putand contribui existenta varicelor esofagiene , ca
si trombopenia
consecuti-va hipersplenismului.
Existenta unei splenomegalii si a unei poliadenopatii are semnifi-catia unei hem
opatii , ce se
poate insoti de o purpura cutanata si de un test Rumpell-Leede pozitiv ; hemorag
ia digestiva
reprezinta una din manifestarile acestui sindrom hemoragipar.
O hematemeza izolata , o melena izolata sau existenta ambelor ne poate orienta c
atre o
hemoragie digestiva de cauza inalta.
Palparea unei mase tumorale in epigastru si a unei adenopatii subclaviculare sta
ngi sau
axilare stangi sugereaza existenta unui neoplasm gastric , ce poate constitui ca
uza hemoragiei
digestive.
Tuseul rectal este extrem de util ; prezenta pe degetul manusii , cu care se fac
e examenul , a
unor resturi de fecale cu aspect melenic permite o buna orientare diagnostica.
Masurarea pulsului si a tensiunii arteriale : are o foarte mare valoare pentru a
precierea
deperditiei volumice. Tahicardia este proportionala cu importanta hemoragiei. Al
aturi de frecventa
pulsului , are importanta amplitudinea lui (un puls slab , filiform semnifica o
hemoragie grava).
Ca o lege generala , se poate considera ca la un bolnav normoten-siv , scaderea
tensiunii
arteriale pana la 100 mmHg si cresterea frecventei pulsului peste 100 / minut ,
echivaleaza cu o
depertitie de 20%. O atentie speciala necesita bolnavii hipertensivi , la care u
n nivel al tensiunii
arteriale de 130-140 mmHg poate constitui expresia unei hemoragii importante.
Cresterea pulsului cu 20 batai/minut sau scaderea TA cu peste 100 mmHg sugereaza
o
depertitie acuta de 1000 ml sange.
Un semn uzual pentru aprecierea gravitatii hemoragiei consta in masurarea pulsul
ui si a TA
comparativ in decubit si in ortostatism. Cresterea frecventei cu sau peste 30 ba
tai/minut si scaderea
TA cu sau peste 20 mmHg dupa ridicarea bolnavului in ortostatism indica o pierde
re de peste 20% si
mai mare din volumul circulant.
Aceste masurari trebuie executate repetat la intervale mici de timp si schimbari
le notate pe o
diagrama langa patul bolnavului. Pe aceeasi diagrama se mai noteaza intrarile si
iesirile totale de
lichide.
Examenul pulmonar : poate evidentia aspiratia la un bolnav cu HDS , mai ales la
alcoolici ,
care de cele mai multe ori , prezinta o insuficienta respiratorie cronica obstru
ctiva. Aspiratia poate fi
responsabila de ascensiunea febrila , de peste 380 C care insoteste hemoragia.
Examenul ORL : este obligatoriu pentru a exclude o sursa de hemoragie nazofaring
iana.
C. EXAMENE PARACLINICE
I. EXAMENELE BIOLOGICE
Hemoragia din ulcerele peptice : raman cea mai comuna cauza a sangerarilor gastr
o-
duodenale.
Ulcerul peptic este situat cel mai adesea la nivelul jejunului, imediat sub anas
tomoza, dar
apare si la nivelul gurii de anastomoza bontului gastric sau duodenului. Sangera
rea se produce la 34-
40% din pacientii cu ulcer peptic dupa gastrectomie partiala, dar cauza ei nu es
te in mod obligatoriu
leziunea ulceroasa, hemoragia putand fi determinata si de o gastrita eroziva sau
esofagita.
Tratament :
antagonistii H2 au rol bine definit in terapia ulcerului peptic, dar nu sunt efi
cace in stoparea
hemoragiei gastro-duodenale active.
refrigerarea gastrica: stopeaza o hemoragie digestiva in proportie de 50-70% din
cazuri.
Prin intermediul unei sonde gastrice se introduc la intervale de 10-15 minute ca
te 40-60 ml ser
fiziologic refrigerat (in prealabil se introduc 2 mg norepinefrina sau 50 mg efe
drina in 500 ml ser
fiziologic).
Dupa introducerea serului fiziologic cu vasoconstrictor, se penseaza sonda timp
de 10-12
minute, dupa care se depenseaza, repetand operatiunea pana la oprirea hemoragiei
. Concomitent se
plaseaza pe zona epigastrica o punga inghetata cu ser fiziologic sau pur si simp
lu cu gheata.
endoscopia terapeutica : se poate realiza prin :
- agenti chimici : factori de coagulare, adezivi tisulari, colagen, sclero-terap
ie.
- agenti fizici : termocoagulare, electrocoagulare, fotocoagulare cu raze laser.
Ulcerul de stres
La pacientul internat in sectia de terapie intensiva sunt create frecvent condit
iile actiunii
unor factori multipli de stres. Exista o scala de risc pentru aparitia suferinte
i digestive de stres.
Scala Hastings
insuficienta respiratorie 1p
infectie extraabdominala ...1p
peritonita ..1p
icter ...1p
insuficienta renala ..1p
episod de hipotensiune .1p
Scorul de cel putin 3 puncte prezinta un risc de aparitie a HDS de peste 40% .
Actiunea factorilor de stres la nivelul tubului digestiv determina aparitia unor
suferinte
variate : gastrita sau ulcer acut de stres, ileus, pancreatita acuta. Tubul dige
stiv are o morfologie
particulara care il face sa dezvolte o suferinta lezionala chiar si in cursul re
actiei de stres. In ulcerul de
stres, leziunile cuprind mucoasa, submucoasa si ajung pana la seroasa. Au tendin
ta de vindecare
spontana, prin epitelizare, dupa indepartarea cauzei.
Exteriorizarea hemoragiei are loc in aproximativ 20% din cazuri, leziu-nile fiin
d vizibile
endoscopic la 60-100% din pacienti. In 2-7% din cazuri, hemoragia este masiva, i
n aceste cazuri
mortalitatea fiind de aproximativ 50%.
Tratamentul initial al leziunilor de stres, precum si prevenirea acestora trebui
e directionate
spre afectiunea de baza. Totodata se va urmari mentinerea in limite normale a pa
rametrilor
hemodinamici si metabolici. O atentie speciala se va acorda prevenirii starilor
de sepsis,
hipovolemiei, acidoza, insuficienta respiratorie si deficientelor de nutritie.
In profilaxia leziunilor de stres au fost folositi mai multi agenti farmacologic
i : antiacide,
antagonisti ai receptorilor histaminici H2 si sucralfatul.
Terapia ulcerului de stres : sunt utilizate tehnicile endoscopice (scleroterapia
, coagularea
termica sau cu laser si electrocoagularea) precum si arteriografia cu embolizare
sau vasopresina
intraarteriala.
Sindromul Mallory-Weiss
Se caracterizeaza prin fisuri longitudinale, situate la nivelul cardiei sau esof
agului inferior,
produse prin dilacerarea mucoasei si submucoasei, leziuni ce pot determina sange
rari severe din
arterele submucoasei.
Fisurile apar ca urmare a varsaturilor sau regurgitatiilor repetate si violente,
dar si in diferite
situatii ce se insotesc de cresterea presiunii intraabdomina-le. Uneori, acest s
indrom se asociaza cu
hernie transhiatala sau gastrita atrofica, si se pare ca aceste leziuni ar const
itui factori predispozanti.
Fisura se vindeca de obicei, in 7-10 zile, hemoragia oprindu-se spontan.
Sindromul Mallory-Weiss determina 5% din hemoragiile digestive importan-te.
Tratamentul :
1. nechirurgical : abordul terapeutic al bolnavului cu sindrom Mallory-Weiss est
e identic cu
cel care se adreseaza oricarui bolnav cu HDS, constand in masuri de resuscitare,
de diagnostic si de
tratament.
Masurile de resuscitare sunt cele obisnuite: sonda nazogastrica, perfuzie, trans
fuzie,
masurarea functiilor vitale si investigatii biologice.
Localizarea fisurii la nivelul stomacului impune plasarea unei sonde gastrice pe
ntru
determinarea aciditatii in fiecare ora. Daca pH-ul de 4 este depasit, este neces
ara instalarea de
antiacide.
In unele cazuri se preconizeaza cauterizarea endoscopica a leziunii. O metoda in
tratamentul
acestor fisuri este reprezentata de fotocoagularea cu laser.
In hemoragiile cu amplitudine mare, la bolnavii cu risc operator se aplica farma
coterapia
angiografica supraselectiva, perfuzandu-se vasopresina.
Tamponarea leziunilor cu sonda Sengstaken-Blackmore comporta riscul producerii u
nor noi
rupturi ale mucoasei.
chirurgical : isi gaseste indicatia doar in cazurile in care celelalte
metode terapeutice au esuat. Interventia chirurgicala consta in sutura fisurilor
incepand din
portiunea distala.
Gastrita hemoragica medicamentoasa
Hemobilia
Etiologia hemobiliei este polimorfa, dar cel mai frecvent ea survine dupa trauma
tisme
hematice accidentale sau de etiologie iatrogena. Alti factori incriminanti in pr
oducerea hemobiliei
sunt reprezentati de neoplasme, infectii, afectiuni vasculare.
Ficatul care este un organ lipsit de elasticitate se rupe cu predilectie in zone
le centrale, acolo
unde forta distructiva a agentului traumatic este maxima. In zona de distructie
parenchimatoasa ia
nastere o cavitate in care se acumuleaza sange si bila. Cavitatea nou formata se
mareste in
dimensiuni datorita fermentilor proteolitici ai bilei ce erodeaza peretii hepa-t
ici. Procesul de necroza
este evolutiv si are drept urmare erodarea progresiva a peretilor cavitatii cu l
ezarea unor noi vase si
canale biliare.
Tabloul clinic al hemobiliei se contureaza prin triada simptomatica :
colici biliare cauzate de trecerea cheagurilor de sange prin canalele biliare, f
iind echivalente
colicilor din litiaza biliara
hematemeza si melena.
Sangele acumulat in coledoc depaseste rezistenta sfincterului Oddi si continutul
biliohemoragic din canalele biliare patrund in duoden. Dupa exteriorizarea hemor
agiei, durerile
dispar. Caracteristic pentru hemobilie este repetarea crizei, bolnavul insusi se
sizand inlantuirea
secventiala intre colica si hemoragie.
Gravitatea hemoragiei este variabila de la hemoragie masiva, uneori fatala, pana
la
sangerarile oculte. Melena este mult mai frecventa decat hematemeza. Diagnosticu
l se pune pe baza
semnelor clinice si a examinari-lor complementare : arteriografia, ultrasonograf
ia, fibroscopia si
scintigrafia.
Tratamentul hemobiliei : in cazuri rare, hemobilia si leziunile asociate se pot
vindeca in mod
spontan.
Hemobiliile iatrogene, in marea majoritate a cazurilor, cedeaza dupa spala-rea c
ailor biliare
cu ser fiziologic. In restul cazurilor, rezorvarea chirurgicala se realizeaza pr
in : hepatectomie, ligatura
arterei hepatice, hemostaza in situ, embolizarea arteriala.
EVOLUTIE
COMPLICATIILE HDS
tulburarile pulmonare : constau in edem, extravazari sanguine, pneumonie si adel
ectozie si
sunt datorate, cel putin in parte, scaderii presiu-nii partiale a oxigenului din
sangele arterial. De
asemenea se constata cresterea spatiului mort fiziologic, cresterea rezistentei
la flux, cresterea
gradientului de CO2 arterioloalveolar si exista foarte probabil un sunt dreapta-
stanga intrapulmonar.
Insuficienta respiratorie odata instalata este severa si de prost augur.
tulburarile cardiace : sunt reprezentate de modificari electrocardiografi-ce min
ore (modificari
de unda T, subdenivelare de ST), ca expresie a hipoxiei miocardice. La subiectii
in varsta sau cu
ateroscleroza corona-riana, hemoragia digestiva mare precipita infarctul miocard
ic, care poate fi
nedureros. O sangerare a tubului digestiv aparuta la un pacient cu cord la limit
a decompensarii
determina instalarea insuficientei cardiace congestive.
tulburarile neuropsihice : sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens
la cei cu
ateroscleroza cerebrala : neliniste, insomnie, anxietate si mai tarziu apatie, s
omnolenta, confuzie si
dezorientare pana la delir.
Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea, alcaloza, insuficienta hepatica
sau renala.
tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate, edem pap
ilar, orbite
unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta, la batranii cu anemie preexistent
a si hemoragie
recidivanta.
Coma hepatica : se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemora-gie dige
stiva de orice
cauza. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului, cat si absorbtie
i produselor azotati
rezultati din sangele din intestin.
PROGNOSTICUL HDS
Bibliografie
1.
LUCRETIA TITIRCA
"Dictionarul Sanatatii"
11.
Z. FILIPESCU