Hemoragie digestiva superioara.

Ingrijiri specifice asistentei medicale acordate pacientilor

INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIENTILOR CU HEMORAGIE DIGESTIVA

SUPERIOARA

Cuprins

I.

MOTIVATIA

I.1

Notiuni Generale Despre Boala

I.2

Notiuni De Anatomie Si Fiziologie A Tubului Digestiv

I.2.1

Cavitatea Bucala

I.2.2
Faringele

I.2.3

Esofagul

I.2.4

Stomacul

I.2.5

Intestinul Subtire

I.2.6

Intestinul Gros

I.2.7

Ficatul

I.3
Definitie. Etiologie. Clasificare

I.3.1

Definitia Hemoragiei Superioare

I.3.2

Etiologia Hds

I.3.3

Cauze Digestive

I.3.3.1

Boli Ale Esofagului

I.3.3.2

Boli Ale Stomacului Si Duodenului

I.3.3.3

Boli Ale Intestinului Subtire Pana La Unghiul Treitz

I.3.3.4

Alte Cauze Digestive

I.3.4

Cauze Vasculare

I.3.5

Cauze Generale

I.3.5.1

Boli Ale Sangelui

I.3.5.2

Boli Ale Vaselor Sangvine

I.3.5.3

Boli Sistemice
I.3.6

Clasificarea Hds

I.3.6.1

Hds Mica

I.3.6.2

Hds Mijlocie

I.3.6.3

Hds Mare Sau Masiva

I.3.7

Clasificarea Hds

I.3.7.1

Hipovolemia Si Anemia Acuta

I.3.7.2
Cataclismica

I.3.7.3

Grava

I.3.7.4

Colapsul Initial

I.3.7.5

Starea De Reactie

I.3.7.6

Starea De Soc

I.3.7.7

Usoara

I.4
Evaluarea Unor Semne, Simptome. Problemele Pacientului Cu Hds

I.4.1

Simptomatologie

I.4.2

Problemele Pacientului Cu Hemoragie Digestiva Superioara

I.5

Participarea Asistentei Medicale La Interventii Autonome Si Delegate

I.5.1

Regula Generala

I.5.2

Tratamentul Medical Al Hemoragiilor Digestive Superioare

I.5.2.1

Tratamentul Socului Hipovolemic

I.5.2.2

Corectarea Tulburarilor Hidro - Electrolitice

I.5.2.3

Repausul La Pat

I.5.2.4

Sedarea

I.5.2.5

Antiacidele

I.5.2.6

Laxativele

I.5.2.7

Tratamentul Anemiei
I.5.2.8

Vitaminele

I.5.2.9

Antiemetizantele

I.5.2.10

Hemostaticele

I.5.2.11

Sondajul Gastric

I.5.2.12

Problema Oxigenoterapiei

I.5.2.13

Explicatia

I.5.2.14
Transfuzia De Sange

I.5.2.15

Libertatea Cailor Aeriene

I.6

Participarea Asistentei Medicale La Acte De Investigatie

I.6.1

Investigatia Clinica

I.6.1.1

Anamneza

I.6.1.2

Examenul Obiectiv

I.6.1.2.1
Examenul Clinic Abdominal Si Examenul Tegumentelor Si Mucoase - Lor

I.6.1.2.2

Examenul Pulmonar

I.6.1.2.3

Examenul Orl

I.6.1.3

Examene Paraclinice

II.

EXAMENELE BIOLOGICE

II.1

Hemograma

II.2

Explorarea Functiei Hepatice

II.3

Explorarea Functiei Renale

II.4

Examenul Chimic Al Materiilor Fecale

II.5

Determinarea Hemoragiilor Oculte (reactia Adler)

III.

EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT

IV.

ESOFAGOSCOPIA SI GASTROSCOPIA

V.

ARTERIOGRAFIA MEZENTERICA SELECTIVA

V.1

Splenoportografia

V.2

Modificari Hematologice Si Biologice

V.3

Modificarile Hemogramei

V.4

Hiperazotemia

V.5

Tulburarile Electrolitice Si Acidobazice

V.6

Alte Modificari Biologice

V.6.1
Amoniacul Sangvin

V.6.2

Hiperproteinemia

V.7

Forme Clinice Si Etiologice De Hds

V.7.1

Hemoragia Din Varicele Esofagiene

V.7.2

Scleroterapia Endoscopica

V.7.3

Ligatura Endoscopica

V.7.4
Suntul Porto - Sistemic Transjugular

V.7.5

Tamponada Prin Sonde Cu Balonase

V.7.6

Tratamentul Farmacologic

V.7.7

Hemoragia Din Ulcerele Peptice

V.7.8

Ulcerul De Stres

V.7.9

Scala Hastings

V.7.10

Sindromul Mallory - Weiss

V.7.11

Gastrita Hemoragica Medicamentoasa

V.7.12

Hemobilia

V.8

Evaluarea

V.8.1

Evolutie

V.8.2

Complicatiile Hds

V.8.3

Prognosticul Hds
V.9

Educatia Pentru Sanatate

V.9.1

Masuri De Profilaxie Secundara

V.9.2

Masuri De Profilaxie Tertiara

VI.

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTILOR CU HDS

VI.1

Culegerea Datelor

VI.1.1

Date Privind Identitatea Pacientului

VI.1.1.1
Date Fixe

VI.1.1.2

Date Variabile

VI.1.2

Starea De Sanatate Anterioara

VI.1.2.1

Date Autropometrice

VI.1.2.2

Limite Senzoriale

VI.1.2.3

Antecedente Heredo - Colaterale

VI.1.2.4
Antecedente Personale Fiziologice Si Patologice

VI.1.3

Informatii Legate De Boala

VI.1.3.1

Motivele Internarii

VI.1.3.2

Istoricul Bolii

VI.1.3.3

Diagnosticul La Internare

VI.1.3.4

Examenul Pe Aparate

VI.1.3.5

Data Internarii
VI.1.4

Grad De Dependenta

VI.1.5

Diagnostic Nursing

VII.

EVALUAREA FINALA

VII.1

Anexe

VII.2

Bibiografie

MOTIVATIA

Stomacul e tatal melancoliei Friedrich Nietzsche

Am ales acest subiect- ingrijirea pacientilor cu hemoragie digestiva superioara deoarece la prima vedere
pare o problematica neimportanata dar care printr-un studiu mai amanuntit se dezvaluie a fi interesanta,
cu profunzime si o vasta aplicabilitate. Sistemul digestiv are de suferit atat prin alimentatia populatiei de
prosta calitate dar si a administrarii medicamentelor dupa ureche.

Pe de alta parte hemoragia digestiva superioara ramane una dintre cele mai frecventesi importante
urgente ale gastroenterologiei, din punct de vedere diagnostic,terapeutic si din punct de vedere al
costurilor economice.

Este un domeniu de patologie unde se intersecteaza probleme economice, organizatorice, de

performanta tehnica, disciplina si etica medicala. In SUA sunt aproximativ 300 000 de internari pentru
hemoragia digestiva. Sngerarea digestiva superioara este de 5 ori mai frecventa fata de hemoragia
digestiva inferioara.

Necazul iese pe gura, boala intra pe gura proverb chinezesc

CAPITOLUL I

I.1. NOTIUNI GENERALE DESPRE BOALA

Pierderea de sange la nivelul tubului digestiv si eliminarea lui permit recunoasterea acestei suferinte
grave.

Sangerarea se traduce prin: hematemeza , melena ,eliminare de sange prin anus ,simptome si semne
clinice de hemoragie interna ( inca neexteriorizata , in momentul examinarii bolnavului ).

Hematemeza consta in eliminarea pe gura , prin varsatura , de sange rosu sau negru , nealterat ,
amestecat cu cheaguri cu lichid gastric si cu resturi alimentare . Uneori sangele eliminat este digerat , cu
aspectul de zat de cafea ( culoarea se datoreste hematinei , rezultata din actiunea acidului clorhidric
asupra hemoglobinei ). Hematememeza este urmata de emiterea unor scaune melenice.
Hematemeza traduce o sangerare esogastroduodenala , deci suprajejunala ( o hemoragie cu un sediu
inferior zonei amintite , de obicei nu se exteriorizeaza prin hematemeza ).

Este necesara diferentierea de hemoptizie , care consta in eliminarea de sange din caile respiratorii ,
sange care este de obicei rosu , aerat .

Hematemeza mai trebuie diferentiata , de asemenea , de eliminarea prin varsatura a sangelui inghitit ce
provine din afara tubului digestiv :

un epistaxis abundent ( mai ales cand acesta se produce in timp ce bolnavul se gaseste culcat sau chiar
doarme , neproducandu-se eliminarea obisnuita , prin narine ) , o sangerare din gura si faringe
( determinate de traumatisme , inflamatii sau chiar tumori la acest nivel ).

Melena consta din eliminarea prin anus a unui sange negru , amestecat sau nu cu materii fecale.
Scaunele melenice sunt abundente , moi , stralucitoare , fetide , negre ca pacura. Melena poate fi
precedata de hematemeza , dar nu intotdeauna.

Culoarea neagra se datoreste transformarilor pe care le sufera sangele in timp ce trece prin intestin.
Aspectul scaunului la un bolnav cu hemoragie digestiva depinde de sediul sangerarii , de cantitatea de
sange pierduta si de viteza cu care are loc tranzitul intestinal.

Aspectul negricios caracteristic al scaunului melenic este intalnit in cazul in care sangerarea se produce in
tubul digestiv deasupra jejunului.

Exista , insa si exceptii relativ numeroase : astfel , o hemoragie gastroduodenala , in cantitate mare si cu
tranzit foarte rapid , se poate exterioriza printr-un scaun care contine sange rosu , in timp ce sangerarea
situata mult mai jos , spre exemplu la nivelul cecului , poate determina aparitia unui scaun melenic , daca
tranzitul a fost lent.

Pentru a se produce un scaun melenic , este necesara o sangerare in tubul digestiv proximal , de cel putin
50-60 ml si un tranzit intestinal care sa depaseasca durata de 8 ore. Eliminarea unor scaune melenice
poate continua 3- 4 zile dupa oprirea sangerarii ( mai ales daca aceasta a fost masiva ) , iar hemoragiile
oculte in scaun pot fi prezente inca 2 3 saptamani ( deci , persistenta scaunelor negre si a hemoragiilor
oculte nu au neaparat semnificatia continuarii sangerarii ).

Melena nu trebuie confundata cu scaunele a caror culoare neagra este determinata de consumul unor
alimente ( mure,afine,carnati cu sange ) sau medicamente (bismut,fier,carbune).

Lipsa simptomelor si semnelor clinice de colaps sau anemie severa permit o buna orientare diagnostica.

Rareori o hemoragie gastroduodenala se poate traduce prin scaun cu sange rosu , daca tranzitul
intestinal este foarte rapid.

STATISTICA :

Ulcerul gastric si duodenal , gastritele erozive si varicele esofagiene reprezinta cauzele a peste 90% din
hemoragiile digestive , toate celelalte afectiuni ale tubului digestiv neconstituind cauza decat pentru
restul de 10% .

HDS Ulceratii, Gastrite, Varice

Alte afectiuni

Astfel :

hemoragiile ulceroase ( ce insotesc ulcerul gastric si duodenal ) reprezinta 60-70% din totalitatea
hemoragiilor digestive

ulcerul peptic are o tendinta de a sangera de aproximativ 35% , determinand sangerari de obicei
moderate sau minime , rareori masive
gastritele hemoragice reprezinta o cauza relativ frecventa de hemoragii digestive , aproximativ 15% .

hemoragiile medicamentoase aproximativ 15% din hemoragiile digestive ( in unele statistici se dau cifre
mult mai mari : 40% ).

cancerul esofagian , diverticulii esofagieni , hernia hiatala deter-mina de obicei sangerari mici si
constituie numai in 2% din cazuri, cauza unor hemoragii importante.

sindromul Mallory-Weiss - aproximativ 3% din hemoragiile digestive

tumorile gastrice constituie cauza a 5% din hemoragiile digestive mari

cirozele hepatice reprezinta 10-15% din cazurile de hemoragie digestiva. Hemoragia digestiva complica
30% dintre ciroze , in 10-15% din cazuri constituind semnul revelator. Hemoragia digestiva agraveaza
evolutia cirozei , multi dintre bolnavi murind imediat , iar altii ( peste 50% ) decedand in anul care
urmeaza ( prin decompensarea cirozei sau prin repetarea hemoragiei ).

diverticul Meckel sangereaza in 25- 50% din cazuri , uneori in prima copilarie , alteori mai tarziu.

Hemoragiile digestive reprezinta o urgenta medico-chirurgicala, pentru care este necesara internarea de
urgenta in spital ; o sangerare aparent minora poate fi urmata , in scurt timp , de o hemoragie
cataclismica , ce nu poate fi stapanita decat intr-un spital bine utilat. De aceea , problema hemoragiilor
digestive nu trebuie privita cu usurinta , ele putand duce rapid la soc si moarte , in lipsa unor masuri
adecvate prompte.

I.2. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A TUBULUI

DIGESTIV
Tubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente : gura , faringe ( cu dubla apartenenta ), esofag ,
stomac , intestinul subtire si intestinul gros , organe la nivelul carora se realizeaza digestia alimentelor si
ulterior absortia lor. In acelasi timp , la nivelul ultimului segment al tubului digestiv , rectul , se realizeaza
eliminarea resturilor neabsorbite prin actul defecatiei.

CAVITATEA BUCALA : este portiunea initiala a tubului digestiv , alcatuita din organe si diverse tesuturi.
Superior este limitata de bolta palatina , inferior de planseul bucal , lateral de obraji , anterior de buze si
posterior se continua cu faringele. Cavitatea bucala este captusita cu mucoasa bucala , in interiorul
cavitatii bucale se gasesc arcadele dentare , limba.

Functiile pe care le indeplineste gura sunt : functia de masticatie pentru formarea bolului alimentar ,
inceputul digestiei glucidelor sub actiunea ptialinei salivare , functia de fonatie , functia receptoare ,
functia de aparare si functia fizionomica.

FARINGELE : este un organ care apartine atat aparatului digestiv , cat si aparatului respirator. El se afla
situat in partea posterioara a cavitatii bucale si se continua cu esofagul. Captusit cu o mucoasa , este
bogat in tesut limfoid. In faringe se gasesc amigdalele palatine , amigdala faringiana pe peretele
posterior si amigdala linguala la radacina limbii legate intre ele prin numeroase vase limfatice si formand
inelul limfatic Waldeyer.

Functia faringelui : functia de conducere a bolului alimentar catre esofag si functia de aparare impotriva
infectiilor , care pot patrunde pe cale digestiva sau pe cale respiratorie.

ESOFAGUL : este un organ musculo-membranos , tubular , care face legatura intre faringe si stomac. El
incepe la nivelul vertebrei a 7-a cervicala ( C7) in dreptul cartilajului cricoid si se termina in dreptul
vertebrei a 11-a toracale la orificiul cardia ; este lung de 25-32 cm si are un calibru care variaza intre 10-
22 mm.

Esofagul este situat in mediastinul posterior , venind in contact cu formatiunile situate aici. Datorita
acestei situari , afectiunile esofagului se pot rasfrange asupra organelor cu care vine in contact iar pe de
alta parte leziunile acestora pot provoca suferinte esofagiene. Structura esofagului : de la interior la
suprafata distingem patru straturi :
tunica mucoasa : are culoare albicioasa si prezinta cute longitudinale care se sterg prin distensia
esofagului , cauzata de trecerea bolului alimentar. Mucoasa are in structura sa un epiteliu pluristratificat
pavimentos necheratinizat.

tunica submucoasa : este bine dezvoltata si contine glande esofagiene de tip acinos , ce secreta mucus ce
usureaza inaintarea bolului alimentar.

tunica musculara : este formata dintr-un strat de fibre longitudinale la exterior si un strat de fibre
circulare la interior. In treimea superioara ambele straturi de fibre sunt striate , in timp ce in treimea
inferioara fibrele striate sunt inlocuite de cele netede.

tunica externa ( adventicea ) : este o tunica conjunctiva care se continua in sus cu adventicea faringelui.

http://legacy.owensboro.kctcs.edu/gcaplan/anat2/notes/stomach_body.jpghttp://www.ipedia.ro/
o_stiri/156.jpg

Fiziologic , esofagul reprezinta un organ menit sa faca legatura dintre faringe si stomac ; prin coordonare
nervoasa , musculatura formeaza unde contractile care imping bolul spre cardia ; sfincterul cardiei se
desface , impiedicand si refluarea continutului gastric in esofag.

http://www.umm.edu/graphics/images/en/19223.jpgSTOMACUL : organ cavitar musculo-glandular , este

segmentul tubului digestiv situat intre esofag si intestinul subtire si intre splina si ficat. Forma lui este
asemanatoare unei pere , cu varful usor indoit si indreptat in sus : la examenul radiologic apare ca litera J
sau ca un carlig. Forma lui este variabila in functie de : continut , tonicitatea musculaturii proprii ,
tonicitatea peretelui abdominal , pozitia individului si volumul organelor vecine.

Stomacul incepe de la cardia si se termina la pilor care face legatura intre stomac si duoden ; portiunea
situata deasupra cardiei si care este adaptata cupolei diafragmatice se numeste marea tuberozitate
( formix sau fundus ) ; segmentul vertical este corpul stomacului care se continua cu mica tuberozitate si
apoi cu antrul piloric si se termina cu orificiul piloric. Intre cardia si pilor se afla doua margini : marginea
externa sau marea curbura si marginea interna sau mica curbura.
Structural , stomacul este alcatuit din patru paturi : la interior se afla mucoasa care contine glandele
cardiale , fundice si pilorice , apoi submucoasa , musculara in care se gaseste plexul nervos vagetativ
Auerbach , iar la exterior este invelit de seroasa peritoneala.

Din punct de vedere fiziologic , stomacul primeste alimentele si datorita functiei sale motorii, le framanta
, le amesteca cu sucul gastric si apoi le evacueaza in duoden.

Prin functia secretoare , stomacul intervine in digerarea tesutului conjunctiv si al proteinelor cu ajutorul
acidului clorhidric si al pepsinei Mucusul gastric are un rol protector de prim ordin , aparand mucoasa de
actiunea sucului gastric.

INTESTINUL SUBTIRE : segmentul cel mai lung al tubului digestiv ( peste 4 m ) , se intinde de la pilor la
valvula ileo-cecala prin care se deschide in intestinul gros.

Este diferentiat in trei segmente : duoden , jejun si ileon.

Duodenul : portiunea initiala , fixa , a intestinului subtire , are lungimea de 25-30 cm , forma de potcoava
si cuprinde in concavitatea sa capul pancreasului.

Fiziologic : duodenul are doua functii principale : motorie si secretorie.

Jejuno- ileonul : are un calibru mai mic si umple cea mai mare parte a cavitatii peritoneale. Are tot patru
straturi : mucoasa , submucoasa , musculara si adventice.

Fiziologic are trei functii : motorie , secretorie si de absortie , care se exercita pe o foarte mare suprafata
datorita vilozitatilor intestinale.

INTESTINUL GROS : este segmentul terminal al tubului digestiv ; incepe de la valvula ileo-cecala si se
termina cu anusul. Se distinge de intestinul subtire prin volumul mult mai mare si prin cele trei benzi
musculare longitudinale , taenia coli.

Lungimea lui variaza intre 1.5 m si 3 m. Intestinul gros este impartit in urmatoarele segmente : cecul ,
colonul ascendent , colonul transvers , colonul descendent , colonul sigmoid si rectul.

Fiziologic are functia de motricitate , secretie si absortie. Un rol important in fiziologie si patologie il are
flora intestinala.

Dintre glandele anexe ale tubului digestiv , un rol important in hemoragia digestiva superioara il are
ficatul.

FICATUL : este cea mai mare glanda anexa a tubului digestiv. Este situat in etajul supramezocolic , in
partea dreapta , sub diafragma , deasupra colonului transvers si a mezocolonului , la dreapta stomacului.
Are o consistenta ferma si o culoare bruna. La cadavru cantareste 1500 g iar la individul viu se adauga
inca 800-1000 g cat cantareste sangele depozitat in ficat.

http://www.sfatulmedicului.ro/external/uploads/galerii_foto/187/Ficat_-_anatomie_ro.JPG

Se disting doua fete : una superioara , diafragmatica si alta inferioara , viscerala. Pe fata superioara se
observa doi lobi : drept si stang.

Fata inferioara prezinta doua santuri longitudinale impartite , la randul lor , in doua jumatati printr-un
sant transversal.

Santurile delimiteaza patru lobi : drept , stang , anterior si posterior. Unitatea structurala si functionala a
ficatului este lobulul hepatic care este constituit din hepatocite , capilare sinusoide si canaliculi biliari.
Sinusoidele converg spre vena centro-lobulara , situata in centrul lobului unde are loc amestecul de
sange arterial cu cel venos.
Venele centro-lobulare parasesc lobulul pe la baza lui si devin vene sublobulare (colectoare). Ele se unesc
si formeaza venele hepatice care sunt tributare venei cave inferioare.

Fiziologia ficatului : ficatul are o mare capacitate de regenerare , demonstrata prin faptul ca dupa o
hepatectomie partiala , regenerarea incepe dupa 24h , atinge maximum in 4-5 zile si se termina in 14
zile.

Functiile lui sunt multiple , fiind indeplinite la nivelul hepatocitului:

functiile metabolice : - metabolismul glucidic , protidic , lipidic si mineral.

functia biliara comporta secretia si excretia bilei

functia antitoxica

sinteza fermentilor necesari proceselor vitale

I.3. DEFINITIE . ETIOLOGIE . CLASIFICARE .

DEFINITIA HEMORAGIEI SUPERIOARE

Hemoragia digestiva superioara este sangerarea care are loc in esofag, stomac , duoden si jejunul
proximal , exteriorizandu-se , in special prin varsaturi ( hematemeza ) si/sau melena.

Sangele eliminat din stomac este rosu , cu cheaguri sau brun inchis asemanator zatului de cafea
( melanemeza ), eventual amestecat cu resturi alimentare.
Hematemeza apare brusc , fiind adesea precedata de greutate epigastrica , greata , ameteli , slabiciune ,
transpiratii , anxietate.

Sangele eliminat din intestin ( melena ) este negru si lucios ca pacura , fiind digerat pe parcurs de sucurile
digestive. Melena apare cand in intestinul superior patrund cel putin 50-80 ml de sange.

Socul si moartea consecutive unei HDS abundente si rapide pot surveni inainte de exteriorizarea
sangerarii.

Atat in hematemeza cat si in melena , culoarea sangelui poate fi rosie deschisa daca hemoragia este
fulgeratoare si masiva declansand un tranzit intestinal accelerat.

ETIOLOGIA HDS

Stabilirea exacta a cauzei hemoragiei este de o importanta deosebita pentru conducerea tratamentului.

Hemoragia poate fi de cauza locala, digestiva ( eso-gastro-duode-nala ) sau extragastrica ( stomacul fiind
doar izvorul hemoragiei , in timp ce cauza determinanta trebuie cautata in alta parte ).

Aceasta impartire are o importanta practica , deoarece in hemoragiile de cauza locala , interventia
chirurgicala opreste hemoragia si inlatura in acelasi timp cauza ei determinanta ( ulcer , cancer , etc.).

In hemoragiile extragastrice , tratamentul este de obicei , conservator , iar interventia chirurgicala ,

atunci cand isi gaseste indicatia , are exclusiv un rol hemostatic , paliativ.

CAUZE DIGESTIVE

Boli ale esofagului :

varice esofagiene

ulcer peptic al esofagului ( determinat de refluxul sucului gastric in esofag )

cancerul esofagian ( cu sangerari minime , cea masiva terminala fiind determinata de o fisurare aortica )

sindromul Mallory- Weiss : consta in prezenta unor fisuri longitudinale , situate la nivelul jonctiunii
esocardiale , produse de varsaturi violente. Aceste dilacerari sunt produse de efortul de varsatura ,
hematemeza fiind dealtfel precedata de varsaturi alimentare violente , initial fara sange.

diverticulii esofagieni : (sangereaza moderat numai cand sunt inflamati)

hernia hiatala ( determina sangerari minime )

esofagita acuta si cronica.

http://www.ihatedialysis.com/images/MWTear.jpg

Boli ale stomacului si duodenului

ulcerul gastric si duodenal : dintre ulcerele gastrice , sangereaza mai ales cele antrale , prepilorice , de pe
mica curbura orizontala, ca si cele subcardiale ; dintre ulcerele duodenale sangereaza in special cele de
pe fata posterioara a bulbului duodenal , ca si cele post bulbare.

ulcerul acut de stres

gastritele hemoragice ( corozive si medicamentoase ) ; in gastrita eroziva , sangerarea se produce de la
nivelul unor ulceratii , deseori multiple , situate mai ales la nivelul fornixului ; hemoragiile
medicamentoase sunt produse in primul rand de antiinflamatoare : acidul acetilsalicilic , hormonii
glucocorticoizi , fenil butazona , indometacina. Anticoagulantele determina sangerarea sau induc o
hemoragie difuza , prin hipocoagulabilita-tea pe care o produc. Rezerpina a fost si ea incriminata in
declansarea unor sangerari.

varice gastrice

traumatisme

diverticuloza gastrica si duodenala

ulcerul peptic postoperator : determina sangerari de obicei moderate sau minime , rareori masive ,
traduse prin hematemeze si mai ales prin melene.

hernia hiatala

tumorile gastrice ; dintre acestea neoplasmul gastric sangereaza adesea. De obicei sangerarile sunt mici
si repetate , ducand la instalarea unui sindrom anemic cronic. Atunci cand neoplasmul este ulcerat se pot
produce sangerari mari.

Sindromul Zollinger- Ellison : consta in asocierea unui ulcer ( de obicei duodenal , adesea multiplu , de
mari dimensiuni ) cu tumori insulare cu celule non-beta , secretoare de gastrina , la nivelul pancreasului.
Secretia exagerata de gastrina induce o mare hiper-aciditate. Sangerarea se produce atat la nivelul
ulceratiei duodenale , cat si la nivelul stomacului.

Boli ale intestinului subtire pana la unghiul Treitz :

lipodistrofia intestinala
carcinomul intestinului subtire

diverticulul Meckel situat pe marginea libera a ileonului terminal

infectiile si inflamatiile intestinale

tumorile intestinului subtire

http://www.i-medic.ro/files/imagecache/400x300/diverticul%20Meckel%202.jpg

Alte cauze digestive

hipertensiunea portala

hepatita cronica

pancreatita acuta si cronica

traumatisme ale cailor biliare soldate cu hemobilie

ciroza hepatica

litiaza pancreatica
cancerul pancreatic ( prin invadarea stomacului sau duodenului )

CAUZE VASCULARE

anevrismul aortic abdominal ( prin rupere se poate deschide in interiorul tubului digestiv )

anevrismele ramurilor aortice ( anevrismele arterei splenice , hepatice , mezenterice ) , anevrismele

arteriovenoase.

CAUZE GENERALE

Boli ale sangelui :

policitemia vera

leucemia acuta

purpura trombocitopenica idiopatica ( boala Werlhof )

purpura Schnlein- Henoch

trombastenia Glanzmann

hemofiliile A si B

hipoprotrombinemia
fibrinogenopenia

sindroamele de fibrinoliza si de coagulare intravasculara

limfoame maligne

Boli ale vaselor sangvine :

telangiectazia hemoragica ereditara ( boala Rendu- Osler )

pseudoxantoma elasticum

hipertensiunea arteriala

anevrisme arteriale

Boli sistemice

amiloidoza

mielomul multiplu

sarcoidoza
poliarterita nodoasa

CLASIFICAREA HDS

Clasificarea clinica a hemoragiilor se face dupa cantitatea de sange pierdut , gravitatea hemoragiei ;
depinde insa si de repetarea ei.

Hemoragia unica , masiva , care a coborat tensiunea arteriala maxima la 40-50 mmHg si a produs colaps
circulator , este mai putin grava , in sensul ca raspunde mai bine la tratament decat o hemoragie care se
repeta.

Hemoragia unica , oricat de grava ar fi , produce colaps circulator , care poate fi usor combatut prin
transfuzie ; hemoragia repetata produce socul hemoragic , care nu mai poate fi stapanit chiar prin
transfuzii masive.

Gravitatea unei HDS depinde , deci , in afara de cantitatea de sange pierdut , de continuarea sau
repetarea ei.

Hemoragia digestiva superioara poate fi :

HDS mica daca se pierd pana la 250 ml de sange si nu apar efecte sistemice. Ele pot deveni periculoase
prin persistenta lor , ducand la anemie hipocroma , hipoproteinemie si tulburari hidroelectrolitice

HDS mijlocie ( moderata ) : cantitatea de sange pierduta este intre 250-1000 ml ; tensiunea arteriala nu
scade semnificativ iar hemoglobina ramane peste 10%.

HDS mijlocie poate fi compensata de organism. Gravitatea acestor hemoragii consta in repetarea lor ,
fiecare noua hemoragie scazand posibilitatea de compensare a organismului.
HDS mare sau masiva : pierderea depaseste 1000 ml , sangerarea determina soc iar Hb scade sub 8 g%

CLASIFICAREA HDS IN FUNCTIE DE :

HIPOVOLEMIA SI ANEMIA ACUTA

In cele mai multe cazuri de HDS pierderea de sange este acuta.

Debutul hemoragiei este brusc si , prin cantitatea de sange pierduta , exista repercusiuni imediate sau
apropiate asupra volemiei si capitalului hematic.

Factorii determinanti esentiali ce influenteaza evolutia initiala a unui caz sunt cantitatea de sange
pierduta si ritmul de pierdere.

Din acest punct de vedere HDS poate fi :

CATACLISMICA : cand se pierde in timp scurt o cantitate mare de sange , astfel incat bolnavul decedeaza
brusc sau foarte repede. Prin reducerea brusca si severa a intoarcerii venoase , cordul ajunge sa bata in
gol ; debitul cardiac este atat de mic incat nu poate fi asigurat nici aportul minimal necesar patului
coronarian si cerebral. Mecanismul propriu-zis al mortii este fibrilatia ventriculara cauzata de hipoxie
miocardiaca.

GRAVA : in care se pierde o mare cantitate de sange , apreciata la un adult la peste 1000 ml. Urmarile
hemodinamice ale acestei extravazari respecta in general secventializarea in cadrul careia se pot repera
toate fazele reactiei organice postagresive.

Colapsul initial : cand bolnavul este palid , cu transpiratii profuze si rau mirositoare , midriatic si
obnubilat. Adesea bolnavii pierd involuntar urina si chiar scaun. Tensiunea arteriala este mica sau
lipseste de la periferie , iar frecventa cardiaca constrasteaza cu lipsa de accelerare atat de caracteristica
oricarei hipovolemii. Acest colaps dureaza , in general , cateva minute.
Starea de reactie : bolnavul este , de cele mai multe ori , agitat , palid , cu piloerectie si mioza. Tensiunea
arteriala poate avea valori foarte diferite. Uneori poate fi mai mare decat cea anterioara pierderii de
sange , dar de cele mai multe ori , ea poate fi mult scazuta. Mult mai relevanta este , insa , tahicardia ,
care este constanta si mai totdeauna exprimata. Daca pierderea de sange nu a fost foarte mare si este
vorba de un organism cu o biologie anterior neafectata , bolnavul poate iesi din aceasta stare in mod
spontan. In cadrul hemoragiei grave , mai ales daca se pierde o cantitate de sange de peste 1500 ml , o
astfel de retrocedare spontana a situatiei este putin probabila. In majoritatea cazurilor , bolnavii trec in
faza ulterioara.

Starea de soc : Tabloul clinic si hemodinamic este cel al socului hemoragic pur. Bolnavul prezinta
tahicardie , hipotensiune arteriala , scaderea presiunii venoase centrale si a celei din capilarul pulmonar ,
oligurie , extremitati reci , cianotice si umede. Din starea de soc nu se iese niciodata spontan.

Netratata , aceasta evolueaza inexorabil spre moarte.

USOARA : cand se pierde o cantitate mica de sange , pierdere ce nu este in masura sa initieze
modificarile hemodinamice descrise. Expresia clinica este neinsemnata si , daca hemoragia nu se repeta ,
episodul poate fi foarte bine comparat cu ceea ce se petrece in organismul unei persoane dupa sedinta
de donare de sange.

Toate aceste modificari sunt rezultatul hipovolemiei , dezacordului brusc intre volumul sangvin si patul
vascular.

I.4. EVALUAREA UNOR SEMNE , SIMPTOME .

PROBLEMELE PACIENTULUI CU HDS

SIMPTOMATOLOGIE

Manifestarile clinice ale unei hemoragii digestive depind de :

cantitatea de sange pierdut

ritmul sangerarii

continuarea sangerarii sau recidivarea ei

nivelul anterior al hemoglobinei sangvine

starea aparatului cardio-vascular si a celorlalte organe.

Hemoragiile digestive se traduc prin urmatoarele simptome :

ameteala , slabiciune , senzatii de frig , palpitatii , transpiratii reci , greata , sete.

In timpul defecatiei sau imediat dupa ea se poate produce o sincopa. Simptomele de mai sus pot
precede exteriorizarea hemoragiei digestive prin hematemeza sau melena.

Uneori ele apar noaptea , trezindu-l pe bolnav din somn.

In cazul unei sangerari mari , hematemeza poate fi insotita de o stare de colaps.

Orice pierdere de sange ce depaseste 500 ml sange determina o reducere a volumului sangvin , o
diminuare a intoarcerii venoase si , in consecinta , a debitului cardiac , cu tendinta de scadere a tensiunii
arteriale ; intervin insa , mecanismele compensatorii , si anume : tahicardia , vasoconstrictia arteriala cu
cresterea rezistentei periferice, mobilizarea sangelui din diversele rezervoare ( splina , ficat ,
tegumente ) ; totodata are loc o trecere a lichidelor din spatiul interstitial in cel vascular. Prin aceste
mecanisme , se tinde sa se mentina constanta tensiunea arteriala si perfuzarea normala a organelor
vitale ( creier , inima , rinichi ) . In cazul in care sangerarea este foarte mare , mecanismele compensatorii
sunt depasite si are loc o scadere a tensiunii arteriale , cu tendinta de colaps.

Din punct de vedere clinic , o hemoragie digestiva importanta se traduce prin urmatoarele : paloarea
tegumentelor si mucoaselor , accelerarea pulsului si scaderea amplitudinii sale , scaderea tensiunii
arteriale.

In cazul in care hemoragia a fost masiva , se produce starea de soc cu scaderea tensiunii arteriale
sistolice sub 80 mmHg cu pulsul foarte rapid si mic ; extremitatile sunt palide ( umede , livedoide ) si
reci , bolnavul este dispneic si anxios , cu tendinta la lipotimie , mai ales in pozitie sezand sau in
ortostatism.

Ca urmare a scaderii tensiunii arteriale , scad si debitul sangvin renal si filtrarea glomerulara , rezultand
oliguria ( in cazuri grave , anuria ). Se remarca , de asemenea , o sete accentuata si prezenta unor
transpiratii abundente.

Aceste tulburari constituie rasunetul hemoragic ( scaderea marcata a hemoglobinei transportoare de

oxigen ) si hemodinamic ( scaderea volumului sangvin ) al hemoragiilor digestive mari sau repetate.

Febra este intalnita la peste 75% dintre pacientii cu hemoragie digestiva ; ea este moderata , apare dupa
24 ore si se diminueaza treptat , disparand in 5-7 zile.

PROBLEMELE PACIENTULUI CU HEMORAGIE

DIGESTIVA SUPERIOARA

Eliminari inadecvate manifestate prin : varsaturi sangvinolente , epigastralgii , greturi , melena.

Alterarea respiratiei manifestata prin dispnee , diaforeza

Dispnee

Anxietate manifestata prin agitatie , stres , teama

Alimentatie inadecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ manifestata prin inapetenta

Hiperternie manifestata prin : febra moderata , frison si diaforeza

Diaforeza

Postura inadecvata manifestata prin astenie fizica , repaus la pat

Ore de repaus insuficiente manifestate prin insomnie

Alterarea imaginii de sine.

I.5. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA

INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Semnele hemoragiei digestive ca si primele masuri terapeutice trebuie cunoscute de asistenta medicala.

Regula generala : in orice hemoragie digestiva internarea in spital este obligatorie , de obicei intr-un
serviciu chirurgical.
OBIECTIVE

MASURI DE REALIZARE

1. Asigurarea

1.1. Repaus strict la pat in decubit dorsal , fara perna ( in hemo-

repausului

ragii masive - in pozitie trende- lemburg , pentru mentinerea

unei circulatii cerebrale adecvate ).

1.2. Se interzice orice efort fizic ( efortul fizic poate accentua

hemoragia sau poate agrava tabloul clinic ).

1.3. Asistenta medicala va linisti bolnavul si apartinatorii , reco-

mandandu-le calm si convingandu-i in acelasi timp de nece-

sitatea repausului.

Aceasta masura terapeutica va fi aplicata atat la domiciliul

bolnavului si in timpul transportului catre spital cat si la

spital. Repausul la pat dureaza cel putin 3 zile dupa oprirea

hemoragiei.

1.4. Asistenta medicala va colecta intr-un vas sangele eliminat

de bolnav si-l va prezenta medicului ( in cazul bolnavilor

internati ).

1.5. Va efectua curatirea gurii bolnavului , cu capul asezat intr-o

parte , fara a deplasa bolnavul.

OBIECTIVE

MASURI DE REALIZARE

2.Supraveghe-

2.1. Asistenta medicala va urmari si nota pulsul , tensiunea

rea functiilor

arteriala ( in hemoragiile masive urmarirea se va face din

vitale si

ora in ora ).

aprecierea cli-

2.2. Se va aprecia gravitatea :

nica a gravitatii

- dupa cantitatea de sange pierdut ( hemoragie masiva -

pierderi de 1500-2000 ml sange ; de gravitate medie -

pierderi de 500-1500 ml sange ; hemoragie usoara -

pierderi de 50-250 ml )

- dupa modul cum s-a produs hemoragia ( rapiditatea pier-

derii , brutal , repetat , moderat ).

3. Aplicarea

In afara de grija pentru repaus strict la pat al bolnavului ,

masurilor

asistenta va aplica masurile indicate de medic.

terapeutice

3.1. Aplica punga cu gheata in regiunea epigastrica

3.2. Pregateste sange izogrup , izoRh si instaleaza transfuzia

de sange

3.3. Administreaza ( in cazul ca se asociaza ) medicatie hemosta-

tica ( CaCl2 , gluconat de calciu , vitaminele K si C, venostat

trombina , adrenostazin ).

3.4. Instaleaza perfuzie cu substituenti : Macrodex,( Dextran 70)

Rheomacrodex ( Dextran 40 ). In lipsa de solutie macromo-

leculara se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat , dar

acestea au actiune mai slaba pentru refacerea volemiei.

3.5. Pregateste si administreaza in cazurile indicate , sedative

( fenobarbital , diazepam ) pentru calmarea starii de

agitatie.

3.6. Uneori se recomanda aspiratie gastrica pentru evacuarea

sangelui , intrucat hemoragia se opreste mai usor daca

stomacul este colabat. In plus , evacuarea stomacului ,

oprind greturile si varsaturile il pune in repaus si

favorizeaza hemostaza.

3.7. Se pot efectua in scop hemostatic si spalaturi ( refrigeratie

gastrica prin lavaj continuu ) cu apa de la gheata.

Asistenta va avea pregatit material steril necesar efectuarii

tubajului gastric ).

4. Examinari

4.1. Se recolteaza sange pentru determinarea hematocritului ,

de laborator

numarul hematiilor , hemoglobina ( hemograme ).

OBIECTIVE

MASURI DE REALIZARE

4. Examinari

4.2. Se recolteaza scaun pentru a-l trimite la laborator in vede-

de laborator

rea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale

( reactia Alder ).

4.3. In cazuri grave ( stari de soc ) se determina azotemia,

ionograma , rezerva alcalina , teste de coagulare , determi-

narea volumului sangvin.

5. Alimentatia

5.1. Se suprima alimentatia pe gura , bolnavul putand primi

numai lichide reci cu lingurita si bucatele de gheata in

prima zi. Eventual , lapte rece in cantitati mici ( 20-30 ml ) ,

din ora in ora.

5.2. In functie de evolutie , a doua zi de la sangerare sunt

permise 12-14 mese compuse din 150-200 ml lapte , regim

hidrozaharat.

5.3. Incepand cu a 3-a zi regimul se imbogateste adaugandu-se

supe mucilaginoase , gris cu lapte , piureuri de legume ,

budinci , crme , ou moale , carne slaba de vita sau pasare

legume fierte , fructe crude , ajungandu-se la cateva zile

( 5-7 ) la o ratie calorica de 1500-2000 calorii.

6.Particularita-

6.1. Cand hemoragia e produsa de ruptura varicelor esofagiene

ti

se introduc in esofag , pentru 24-36 ore , sonde speciale

terapeutice

cu balonas esofagian compresiv ( tip Sengstaken -

Blackmore ).

6.2. Uneori se recomanda avacuarea sangelui din intestin prin

clisme , efectuandu-se apoi si lavaj intestinal ( in special

in ciroze hepatice pentru prevenirea encefalopatiei

portale

6.3. In gastritele hemoragice se administreaza pansamente

gastrice amestecate cu trombina uscata sterila.

TRATAMENTUL MEDICAL AL HEMORAGIILOR

DIGESTIVE SUPERIOARE

Tratamentul medical , in special tratamentul de combatere a socului , trebuie facut oricarui bolnav cu
hemoragie digestiva importanta , indiferent daca exista sau nu perspectiva apropiata a unei interventii
chirurgicale.

Tratamentul medical isi propune ca obiective :

evitarea mortii prin anemie acuta ;

evitarea ischemiei cerebrale generatoare de sechele ;

castigarea unui timp util pentru a permite efectuarea diverselor investigatii in vederea precizarii
diagnosticului si pentru a permite instalarea unei hemostaze spontane ;
obtinerea unei stari satisfacatoare , care sa permita depistarea unei recidive a sangerarii sau , la nevoie ,
efectuarea unei interventii chirurgicale in bune conditii.

Tratamentul socului hipovolemic : este de preferat sa se efectueze

perfuzii de sange izogrup , izoRh ; la nevoie se pot perfuza cantitati mici de sange ; in acest caz este utila
administrarea de gluconat de calciu , pentru a contracara efectele negative ale aportului unei cantitati
mari de citrat ( continut in sangele conservat ).

Se pot realiza perfuzii abundente , repetate , de 1-3 litri / 24 de ore sau chiar mai mult ( in cazul in care
bolnavul care a sangerat are o hipocoagulabilitate a sangelui sau un sindrom hemoragipar , este de
preferat sa fie perfuzat cu sange proaspat ).

In cazul in care nu exista sange disponibil se pot folosi substituentii plasmatici amintiti , ce pot corecta
volemia , fara a corecta insa si anemia ; intr-o asemenea situatie este cu atat mai necesara asocierea
oxigenoterapiei .

Administrarea de oxigen este utila si in cazul bolnavilor varstnici si al sangerarii mari.

Desi medicamentele coagulante sunt in general inutile , totusi , in cazul bolnavilor cu afectiuni hepatice
se recomanda administrarea de vitamina K.

Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice constituie al doilea obiectiv important.

Bolnavii cu hemoragii digestive au asemenea perturbari , datorita trecerii de lichide si electroliti din
spatiul interstitiar si din celule in spatiul intro-vascular , ca urmare a transpiratiilor abundente la bolnavii
in stare de soc , datorita pierderilor de lichide si electroliti prin varsaturi , ca urmare a pierderilor
fiziologice zilnice de aproximativ 1000 ml.

Deshidratarea predispune la soc si la insuficienta renala acuta ; ea se traduce prin sete , uneori foarte vie.
Pentru combaterea deshidrata-rii este utila administrarea de lichide pe gura ( apa , lichide reci , lapte).

Daca bolnavul nu poate sa ingere cantitati suficiente de lichide , trebuie avuta in vedere administrarea lor
pe cale rectala , subcutanata sau intravenoasa.

Pentru evitarea riscului unei oligurii sau anurii , trebuie adminis-trate lichide in cantitate de 2500-3500
ml (per os si parenteral) asigurand o diureza care sa depaseasca 800 ml / 24h.

Repausul la pat trebuie sa fie absolut in primele 3-4 zile , cu depla-sari minime ( la baie ) inca 3-4 zile. In
general , repausul la pat dureaza 2-3 saptamani. In acest interval de timp sunt permise : gimnastica
respiratorie si miscari active si pasive ale membrelor inferioare (pentru a evita riscul flebotrombozei )

Sedarea bolnavilor trebuie continuata atat ziua , pentru a linisti bolnavul , cat si seara , pentru a-i permite
sa doarma ; se prefera Feno-barbitalul. Opiaceele sunt contraindicate , atat la cirotici (putand favo-riza
aparitia comei ), cat si la bolnavii pulmonari , cu insuficienta respiratorie cronica.

Antiacidele : sunt utile bolnavilor cu hemoragie digestiva produsa prin sangerarea unui ulcer gastric sau
duodenal , mai ales daca bolnavul este cunoscut avand hiperaciditate gastrica sau prezinta dureri
epigastrice.

Sunt preferate antiacidele neresorbabile , de tipul hidroxidului de aluminiu sau trisilicatul de magneziu.
Se pot administra si antiacide obisnuite : carbonat de calciu , alucol.

Laxativele pot fi utilizate dupa 3-4 zile de constipatie.

Se efectueaza evacuarea colonului prin clisma ( dupa 3-4 zile de la oprirea hemoragiei ) la unii bolnavi , in
special la cei cu ciroza hepatica la care stagnarea sangelui in intestin poate favoriza aparitia comei , prin
resorbtia produsilor de putrefactie.

Tratamentul anemiei : ( cu hemoglobinemia sub 7g % ) se face prin perfuzii de sange , care corecteaza si
deficitul volumului sangvin. In cazul in care anemia este prea severa , organismul poate fi ajutat sa-si
refaca hemoglobina si numarul normal de eritrocite printr-un aport suplimentar de fier.

Vitaminele : pot fi uneori utile ; astfel , la cei cu fragilitate capilara ( evidentiata prin testul Rumpell-Leede
pozitiv ) este necesara admi-nistrarea de vitamina C ( 500-1000 mg/zi parenteral ).

Vitamina K , injectata intramuscular este indicata bolnavilor cu afectiuni hepatice.

Antiemetizantele : sunt indicate bolnavilor cu varsaturi ; se poate administra Emetiral , sub forma de
supozitoare.

Hemostaticele : sub forma de trombina administrata per os , cate 10000-20000 u.i. la fiecare ora , cu
putin lapte , sunt indicate in special in sangerarile gastritelor erozive si hemoragice ). Se administreaza si
alte hemostatice : adrenostazin , trombostop , etc.

Sondajul gastric : cu aspiratia la diverse intervale a continutului stomacului , pe de o parte permite

obtinerea unor date asupra sediului sangerarii , asupra opririi sau continuarii hemoragiei , pe de alta
parte are un rol hemostatic permitand eliminarea sangelui , care este iritant pentru stomac.

Prin sonda gastrica , bolnavul poate fi alimentat ( administrarea de lapte rece , picatura cu picatura , 300-
400 ml , in special , in timpul noptii , cand bolnavul are dureri ).

Totusi , sondajul gastric nu poate fi facut de rutina in toate hemoragiile digestive , caci are si o serie de
inconveniente si consecinte negative asupra bolnavului : accentuarea esofagitei , lezarea varicelor
esofagiene , iritarea mucoasei gastrice sau a ulceru-lui gastric , inducand repetarea sangerarii , crearea
unui disconfort pentru bolnav , caruia ii poate produce greturi si varsaturi.

Problema oxigenoterapiei

Macrosistemul poate fi mentinut in viata la un hematocrit care poate cobori pana la 8% cu conditia ca
patul vascular sa fie plin ( nor-movolemie ) , bolnavul avand si o admnistie de O2 pe sonda nazala de 2-3
litri / minut.

Studii experimentale facute pe porc , animalul cu reactiile cele mai apropiate de specia umana , au
demonstrat ca exanguinarea animalu-lui si inlocuirea sangelui cu o solutie macromoleculara in conditiile
mentinerii in sala de operatie a unui hiperbarism de 2 atm de O2 , nu a dus la decesul animalului.

Explicatia : tesuturile extrag O2 dizolvat in plasma ( aproximativ 5 ml ). Cantitatea de O2 dizolvata in

plasma este direct proportionala cu presiunea partiala a O2.

In aceasta situatie cantitatea de oxigen dizolvat in plasma satisface necesitatile metabolice tisulare ale
unui adult in repaus , chiar in lipsa eritrocitelor transportoare de O2.

Dar atentie : O2 100% in conditiile hiperbarismului este toxic atat la nivel pulmonar cu actiune directa ,
cat si la nivel general prin eliberarea de radicali liberi de O2 , extrem de toxici.

Transfuzia de sange : este necesara in conditiile de normobaricita-te pentru mentinerea unei bune
oxigenari tisulare. Sangele total este preferabil in hipovolemii , masa eritrocitara in normovolemii cu
hema-tocrit sub 28%. Transfuziile cu sange total sau masa eritrocitara vor continua atata timp cat
bolnavul este hipovolemic (PVC sub 12 cmH2O) , iar hematocritul sub 28%. In caz ca exista si o tulburare
a echilibrului coagulolitic se va administra plasma proaspata congelata (care se va decongela si se va
folosi in maximum 6 ore de la deconge-lare) care are un aport important de factori de coagulare.

In caz de trombopenii (trombocite sub 50000) sau trombastenie (trombocite de proasta calitate) se va
transfuza masa trombocitara.

De retinut ca infuzia de cantitati mari de sange (peste 2-3 litri) produce o dilutie a factorilor de coagulare
si in plus , sangele mai vechi de 5 zile este un sange cu pH acid necesitand o corectie cu bicarbonat de
sodiu. De asemenea se impune administrarea de Ca i.v. (1g i.v.) la fiecare 500ml sange infuzat spre a
contracara efectele stabilizantului sanguin.
Libertatea cailor aeriene :

Intubatia endotraheala are indicatie in special , in hemoragiile ce survin la bolnavi cu ciroza hepatica , cu
depresie mentala , sau in cazurile unde exista riscul aspiratiei traheobronsice si al aparitiei sindromului
Mendelsohn.

I.6. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE

DE INVESTIGATIE : MODIFICARI

Investigatia clinica a unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara cuprinde : anamneza , examenul
obiectiv si examenele paraclinice.

A. ANAMNEZA

Starea grava a bolnavului face uneori dificila anamneza , discutia cu familia fiind in aceste cazuri necesara
pentru obtinerea datelor din istoric , ce ar putea avea importanta pentru precizarea diagnosticului
etiologic.

Uneori prin interogatoriu se precizeaza o boala deja cunoscuta : ulcerul gastric sau duodenal , ciroza
hepatica ; hemoragia digestiva apare , in cazul acestor bolnavi , ca o complicatie evolutiva si nu pune
decat probleme de ordin terapeutic.

Alteori , aflam ca bolnavul a prezentat de mai multa vreme un sindrom dureros abdominal , de tip
ulceros ; ne putem orienta catre un ulcer gastric sau duodenal.

Prezenta in antecedente a unei hepatite epidemice sau a consu-mului exagerat de alcool pot sugera
existenta unei suferinte hepatice sau gastrice.
In cazul in care hematemeza a fost precedata de varsaturi alimen-tare violente , ne putem gandi la o
afectiune nu tocmai rara : sindromul Mallory-Weiss.

In situatia in care bolnavul a avut de mai multe saptamani sau luni dureri epigastrice , scadere a
apetitului si pierdere in greutate , poate fi avut in vedere un cancer gastric.

Prezenta altor sangerari , in afara tubului digestiv , in antecedente-le apropiate , sugereaza existenta unui
sindrom hemoragipar.

O hematemeza precedata timp de mai multe saptamani de arsuri retrosternale si disfagice poate fi
determinata de leziuni esofagiene inflamatorii sau neoplazice.

Faptul ca bolnavul a luat unele medicamente (aspirina , corticoizi , fenilbutazona , rezerpina ,

anticoagulante) poate fi incriminat in produ-cerea sangerarii.

Cunoasterea valorilor tensionale anterioare accidentului hemora-gic permite o mai exacta apreciere a
rasunetului hemodinamic al hemoragiei.

Anamneza poate sa nu precizeze nici o suferinta anterioara : boala cauzala este necunoscuta , hemoragia
digestiva constituind semnul revelator.

B. EXAMENUL OBIECTIV

Daca bolnavul este in stare de soc , examenul fizic este foarte sumar , rezumandu-se numai la manevrele
care nu dauneaza cu nimic bolnavului.

Examenul clinic abdominal si examenul tegumentelor si mucoase-lor : este semnificativ pentru

diagnosticul etiologic al unei HDS .
Paloarea tegumentelor si mucoaselor estimeaza gradul de anemie.

O durere in etajul abdominal superior , insotita de aparare , poate sugera existenta unui ulcer gastric sau
duodenal , uneori cu tendinta concomitenta la perforare.

Un bolnav cu telangiectazii ale fetei (conseculive etilismului cronic) , subicter conjunctival , eritroza
palmara , abdomen marit de volum (prin lichid de ascita) si cu o circulatie colaterala poate fi diag-
nosticat ca avand o ciroza hepatica.

O splenomegalie poate tine de o ciroza hepatica sau de o alta cauza de hipertensiune portala , la
producerea sangerarii putand contribui existenta varicelor esofagiene , ca si trombopenia consecuti-va
hipersplenismului.

Existenta unei splenomegalii si a unei poliadenopatii are semnifi-catia unei hemopatii , ce se poate insoti
de o purpura cutanata si de un test Rumpell-Leede pozitiv ; hemoragia digestiva reprezinta una din
manifestarile acestui sindrom hemoragipar.

O hematemeza izolata , o melena izolata sau existenta ambelor ne poate orienta catre o hemoragie
digestiva de cauza inalta.

Palparea unei mase tumorale in epigastru si a unei adenopatii subclaviculare stangi sau axilare stangi
sugereaza existenta unui neoplasm gastric , ce poate constitui cauza hemoragiei digestive.

Tuseul rectal este extrem de util ; prezenta pe degetul manusii , cu care se face examenul , a unor resturi
de fecale cu aspect melenic permite o buna orientare diagnostica.

Masurarea pulsului si a tensiunii arteriale : are o foarte mare valoare pentru aprecierea deperditiei
volumice. Tahicardia este proportionala cu importanta hemoragiei. Alaturi de frecventa pulsului , are
importanta amplitudinea lui (un puls slab , filiform semnifica o hemoragie grava).
Ca o lege generala , se poate considera ca la un bolnav normoten-siv , scaderea tensiunii arteriale pana la
100 mmHg si cresterea frecventei pulsului peste 100 / minut , echivaleaza cu o depertitie de 20%. O
atentie speciala necesita bolnavii hipertensivi , la care un nivel al tensiunii arteriale de 130-140 mmHg
poate constitui expresia unei hemoragii importante.

Cresterea pulsului cu 20 batai/minut sau scaderea TA cu peste 100 mmHg sugereaza o depertitie acuta
de 1000 ml sange.

Un semn uzual pentru aprecierea gravitatii hemoragiei consta in masurarea pulsului si a TA comparativ in
decubit si in ortostatism. Cresterea frecventei cu sau peste 30 batai/minut si scaderea TA cu sau peste 20
mmHg dupa ridicarea bolnavului in ortostatism indica o pierdere de peste 20% si mai mare din volumul
circulant.

Aceste masurari trebuie executate repetat la intervale mici de timp si schimbarile notate pe o diagrama
langa patul bolnavului. Pe aceeasi diagrama se mai noteaza intrarile si iesirile totale de lichide.

Examenul pulmonar : poate evidentia aspiratia la un bolnav cu HDS , mai ales la alcoolici , care de cele
mai multe ori , prezinta o insuficienta respiratorie cronica obstructiva. Aspiratia poate fi responsabila de
ascensiunea febrila , de peste 380 C care insoteste hemoragia.

Examenul ORL : este obligatoriu pentru a exclude o sursa de hemoragie nazofaringiana.

C. EXAMENE PARACLINICE

I. EXAMENELE BIOLOGICE

Permit in primul rand aprecierea importantei hemoragiei si a persi-stentei sale ; astfel poate fi efectuata
determinarea : volemiei , Hb , Ht , a numarului globulelor rosii si albe ; este utila efectuarea unui frotiu
sangvin si examinarea morfologiei elementelor figurate si stabilirea formulei leucocitare.
Hiperazotemia constituie o marturie a marilor sangerari.

Hiperamoniemia , intalnita in toate HDS mari , este mai importanta in cazul bolnavilor cu ciroza hepatica.
Efectuarea unui test cu bromsulfonftaleina (BSP) permite o apreciere a deficitului functional hepatic;
aceeasi semnificatie o poate avea si scaderea concentratiei protrombinei.

Hiperbilirubinemia (1-2 mg%) poate fi gasita in hemoragiile ulcerului gastric si duodenal ; o concentratie
a bilirubinei mai mare de 2-3 mg% sugereaza posibilitatea unei ciroze sau a unui obstacol pe calea biliara
principala insotit de hemoragie digestiva : hemobilie , neoplasm al ampulei Vater.

HEMOGRAMA : in HDS se executa curent urmatoarele examinari hematologice :

Hematocritul : este cea mai precisa metoda de evaluare a starii de anemie sau de poliglobulie. In faza
initiala a unei HDS poate exista o normovolemie , care insa rapid ajunge la o hipovolemie proportionala
cu amploarea pierderii de masa circulanta. Oligocitemia cu hipovolemie poate avea valoare orientativa
pentru diagnosticul de ciroza hepatica.

Dozarea hemoglobinei : in HDS valoarea Hb este constant scazuta. Aceasta valoare se poate grefa pe o
anemie hipocroma feripriva , preexistenta , cauzata de hemoragii oculte ce apar in evolutia unui ulcer
gastric sau duodenal , al unei hernii hiatale , a unui cancer gastric sau esofagian.

Numararea eritrocitelor : se efectueaza mai rar in cadrul testelor de laborator obisnuite in HDS.

Numararea reticulocitelor : este un test specific de apreciere a functiei medulare , care in cazul HDS
trebuie sa compenseze scaderea eritrocitelor in sangele periferic.

Numararea leucocitelor : HDS poate antrena o crestere pasagera a numarului de leucocite , neutrofilia ,
insa este o constanta dupa o hemoragie acuta.

Cercetarea coagularii : tulburarile de coagulare sunt cauze rare de hemoragie digestiva , insa diferite
defecte de hemostaza pot identifica si intretine hemoragia determinata de cauze locale.

In HDS se impun urmatoarele examinari :

timpul de sangerare

timpul partial de tromboplastina

timpul Quick

timpul Howell

timpul de trombina si protrombina

numararea trombocitelor

fibrinogenul

EXPLORAREA FUNCTIEI HEPATICE

Metabolismul proteic : atat proteinemia totala cat si fractiunile proteice se modifica in ciroza hepatica ,
una din cele mai importante cauze indirecte de HDS.

Testul Tymol : pozitiv pledeaza pentru afectarea hepato-celulara.

Sideremia : este scazuta in afectarea hepato celulara , indeosebi in cea acuta. Are o valoare orientativa in
aprecierea anemiei care se constituie in urma HDS precum si pentru retrocedarea acesteia in perioada
de convalescenta.

Amoniemia : creste moderat in hepatita cronica stabilizata si in ciroza compensata , accentuandu-se in

caz de hemoragie variceala , spre deosebire de ulcerul hemoragic in care ramane normala daca ficatul
este functional integru.

Transaminazele : au omare importanta in diagnosticul si prognosticul afectiunilor hepatice care rezulta

din hepatocitoliza.

Dozarea bilirubinemiei : in HDS furnizeaza elemente ce pot orienta spre o etiologie hepatica si / sau pot
detecta sau confirma o insuficienta hepatica iminenta sau instalata.

EXPLORAREA FUNCTIEI RENALE

Functia renala a bolnavilor cu HDS prezinta , de regula , o reducere de intensitate variabila , datorita
hipovolemiei , la care contribuie alaturi de pierderile de sange si eventualele varsaturi anterioare si lipsa
de aport lichidian. Insuficienta renala este , de cele mai multe ori , functionala , reversibila prin
corectarea volemiei. Daca hipoperfuzia renala persista , se constituie leziuni renale ischemice ,
caracteristice pentru necroza tubulara acuta (insuficienta renala organica ).

Investigarea functiei renale la bolnavii cu HDS este deosebit de importanta din mai multe motive :

pentru a observa si trata precoce orice alterare functionala renala si a preintampina astfel aparitia de
leziuni organice renale.

pentru a combate , in cazul unui deficit deja instalat al functiei renale , urmarile si complicatiile
insuficientei renale (tulburari de coagulare , hiperpotasemie , acidoza metabolica , etc.)

pentru a ajusta dozele de medicamente eliminate pe cale preponderent renala

pentru a aprecia riscul anestezic si operator

Ureea : productia de uree este amplificata de HDS datorita digestiei sangelui acumulat in lumenul
intestinal. Din acest motiv , ureea creste mai mult in melena , decat in hematemeza.

Creatinina : in conditiile reducerii filtrarii glomerulare , creste prima , inaintea ureei.

Ionograma serica :

- Sodiul : poate fi nemodificat imediat dupa debutul hemoragiei. Hiposodemia se intalneste in

deperditiile severe de volum , datorita unei resorbtii avide de apa la nivelul tubilor renali. La aceasta
contribuie uneori si varsaturile care au precedat hemoragia , ca si inlocuirea pierderilor de volum
extracelular cu apa libera , fara sodiu (exemplu solutie de glucoza 5%)

- Potasiul : hipopotasemia care insoteste varsaturile abundente , isi gaseste explicatia mai de graba in
pierderile urinare secundare alcalozei , decat in pierderile digestive. Hipopotasemia apare in conditii de
insuficienta renala , fiind precipitata resorbtia intestinala masiva de potasiu , rezultat din catabolizarea
sangelui ajuns in intestin.

- Clorul : scade sistemic dupa varsaturi , constelatia hipocloremie-hiposodemie-alcaloza metabolica , fiind

caracteristica insuficientei evacuatorii gastrice ce antreneaza varsaturi abundente. Aceasta situatie
evolueaza frecvent spre insuficienta renala acuta functionala.

EXAMENUL CHIMIC AL MATERIILOR FECALE

Determinarea hemoragiilor oculte (reactia Adler)

Hemoragia insidioasa cronica tradusa prin anemie cronica , paloare si astenie , nu este sesizata clinic de
obicei (exceptand semne-le generale de anemie). Ea este evidentiata prin teste de laborator (testul
hemoragiilor oculte) , care cerceteaza prezenta ionului de fier in fecale (dupa un regim lipsit de carne ,
fructe , legume verzi , cacao , ciocolata si medicatie martiala timp de 72 de ore).

II. EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT esofagogastroduodenal : este extrem de util ; efectuat cu prudenta
nu prezinta un pericol real pentru bolnav , nici daca este efectuat in plina hemoragie.

Prin acest examen pot fi evidentiate : un ulcer gastric sau duodenal , varice esofagiene , hernie hiatala ,
cancer gastric , tumora gastrica benigna.

Prin aceasta tehnica poate fi identificat sediul primar al hemoragiei intr-o proportie de 80-85% fata de
rezultatele pozitive de 90-95% oferit de endoscopie. Momentul examinarii este legat de amploarea
hemora-giei , de eficienta metodelor de tratament conservativ si / sau de starea bolnavului.

Se examineaza in urgenta bolnavii cu hemoragii moderate, precum si cei la care dupa o perioada scurta
de oprire a hemoragiei, aceasta a recidivat. Examinarea in aceste conditii poate fi neconcludenta,
datorita prezentei sangelui si al cheagurilor in lumenul digestiv.

III. ESOFAGOSCOPIA SI GASTROSCOPIA

Prin aceste examene pot fi evidentiate : varicele esofagiene, esofagita, gastrita pungii de stomac
herniate, ulceratiile traumatice ale sindromu-lui Mallory-Weiss, ulceratiile superficiale din gastrita
eroziva, ulcerul gastric acut sau cronic, cancerul gastric.

Momentul examinarii : examinarea se poate efectua la orice interval dupa hemoragie, cu conditia sa fi
trecut 6 ore de la ultimul aport alimentar, deoarece resturile alimentare impiedica mai mult vizibilitatea
decat cheagurile de sange.

Executarea endoscopiei se recomanda in primele 24 ore dupa in-ternare ; in cazurile foarte severe, este
bine ca endoscopia sa fie executata in sala de operatie ca gest premergator interventiei chirurgi-cale.
IV. ARTERIOGRAFIA MEZENTERICA SELECTIVA

Permite evidentierea unor angioame, anevrisme arteriovenoase, malformatii vasculare, tumori maligne
sau benigne ; uneori se poate vizualiza sangerarea sub forma unei balti a substantei de contrast.

Momentul explorarii : pentru ca arteriografia sa fie pozitiva, sange-rarea trebuie sa fie prezenta in
momentul explorarii.

SPLENOPORTOGRAFIA reprezinta vizualizarea radiologica cu substanta de contrast, a sistemului port.

Poate fi efectuata in plina perioada hemoragica, cu sonda Black-more deja introdusa, controland sub
ecran ca acul sa fie in splina ; cu ajutorul acestei tehnici se determina : presiunea din sistemul port,
putandu-se afirma hipertensiunea portala, permite vizualizarea axului splenoportal, existenta circulatiei
colaterale si a varicelor esofagiene si gastrice, ce se pot opacifia prin refluxul substantei de contrast in
vena coronara stomahica si in vasele scurte ale stomacului.

MODIFICARI HEMATOLOGICE SI BIOLOGICE

In HDS masiva se produc alterari semnificative in compozitia plasmei si a elementelor figurate ale
sangelui.

MODIFICARILE HEMOGRAMEI

Cel mai precoce semn de alterare a hemogramei, care isi face aparitia chiar in prima ora de la debutul
HDS, este cresterea numarului de trombocite, care poate sa ajunga, in unele cazuri la cifra de 900000 pe
mm3 si peste.

Un alt semn precoce este scurtarea timpului de coagulare. In intervalul de 2-5 ore de la debutul
hemoragiei, se produce o crestere a numarului de leucocite, care poate atinge valori de 25000 pe mm3 si
chiar mai mari.
Hiperleucocitoza se insoteste de devierea la stanga a formulei leucocitare si uneori, de aparitia in sangele
periferic, de metamielocite.

Dupa 3-7 zile de la debutul hemoragiei, se produce o crestere a numa-rului de reticulocite, care poate
atinge valori de 5-15%. Aceasta intarziere a reactiei reticulocitare face ca reticulocitoza sa nu fie
intotdeauna de folos in diagnosticul precoce al unei hemoragii digestive care nu se exteriorizeaza inca
prin hematemeza si melena.

Numarul hematiilor pe mm3 , concentratia Hb si valoarea Ht sunt normale in primele ore de la instalarea
hemoragiei. Fenomenul se datoreste intai vasoconstrictiei generalizate care face sa

treaca in circulatie eritrocitele din organele de rezerva si indeosebi cele din splina. Dupa 3-4 ore de la
debutul hemoragiei, odata cu inceperea procesului de hemodilutie, prin trecerea unei parti din lichidul
intersti-tial in spatiul intravascular, numarul hematiilor, concentratia Hb si valoarea Ht scad in mod
progresiv, ajungand la valori minime dupa aproximativ 30 de ore. Uneori valorile acestor constante
biologice sunt scazute disproportionat fata de severitatea hemoragiei, datorita dilua-rii progresive a
masei sangvine. Variatiile acestor valori mai depind si de alti factori, printre care starea de hidratare si
anemia preexistenta hemoragiei, recidiva acesteia, etc.

HIPERAZOTEMIA

La bolnavii cu functie renala normala, ureea sangvina incepe sa creasca dupa cateva ore de la instalarea
hemoragiei si atinge, in mod obisnuit, 30-40 mg/100 ml ser si numai rareori mai mult.

Aceste valori tind sa creasca in 24-48 de ore, revenind apoi la normal in 3-4 zile. Aceasta discreta
hiperazotemie se datoreste aportului crescut de azot, pe care il realizeaza digestia sangelui existent in
tubul digestiv (hiperazotemia alimentara). In explicarea ei mai intervin si alti factori, printre care :
scaderea fluxului sangvin renal si a presiunii de filtrare, ca urmare a hipotensiunii arteriale, catabolismul
proteic endogen crescut, etc.

Cand cresterea ureei sangvine depaseste 50 mg/100 ml ser, trebuie intrevazuta interventia rinichiului in
determinismul acesteia.

Elementele care sugereaza interventia rinichiului sunt : prezenta socului, existenta unei hematemeze
masive fara melena sau insotita de o melena minora, existenta unei deshidratari marcate, asociata sau
nu cu oligurie si anurie, persistenta hiperazotemiei, peste 96 de ore de la debutul hemoragiei.

Hiperazotemiile mari, care se apropie de 1000 mg/100 ml ser, provin numai rareori din digestia
proteinelor sangelui aflat in tubul digestiv.

In esenta, gradul de hiperazotemie este in functie de : cantitatea de sange care ramane in tractul digestiv
si este supusa digestiei, timpul cat sangele ramane in intestinul subtire, hidratarea anterioara si
rehidratarea bolnavului, gradul si durata starii de soc, integritatea functiei renale si hepatice.

Hiperazotemia nu este proportionala cu anemia.