UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CATEDRA MEDICALA II

CURS MEDICINA INTERNA

MEDICINA GENERALA, AN V. LIMBA ROMANA

Conf. Dr. Ovidiu Fratila

1
 SINDROMUL DISPEPTIC

“Dispepsia” – gr. “digestie grea” – Orice simptom ce duce cu gandul la tract digestiv
superior (excluzand icter, hemoragie)

DISPEPSIA ORGANICA

S.D. esofagian – disfagie, pirozis, odinofagie, durere esofagiana, regurgitare,

hipersalivatie
Cauze : cancer, stenoza, esofagita de reflux, tumori benigne, diverticuli
Investigatii : Endoscopie, Rx
Tratament : diferentiat, cauzal

S.D. ulceros (hipersten) – DURERE – postalimentar, uneori tardiv - foame dureroasa ;

ameliorata de alimente/alcaline ; periodicitate/ritmicitate
Cauze : ulcer g/d, cc. Gastric, duodenita, gastrita, dar si colon iritabil, tulb. motilitate
Investigatii : Endoscopie, Rx
Tratament diferentiat, cauzal

S.D. biliar – forme : dispepsia+colica biliara

 d. biliara – gust amar, greturi, balonari postprandiale, jena dureroasa/presiune
Hpc. dr., eructatii, varsaturi, intolerante alimentare(grasimi, prajeli, oua,
ciocolata); uneori urticarie, „migrena” atenuata de varsaturi
 colica biliara – dureri paroxistice, mari, in Hpc. dr., iradiere: spate, umar, Epg.,
+ balonare, greturi/varsaturi bilioase, febra, uneori icter,
durere+febra+icter – angiocolita caracteristica obstructiei CBP
Cauze: Litiaza biliara, colecistita ac/cr, diskenezii biliare, malformatii,
parazitoze (lambliaza)
Investigatii: Eco, ex. scaun, colecistografia, colangiografia retrograda endoscopica (L.B.,
stenoza)
Tratament: diferentiat, cauzal

DISPEPSIA FUNCTIONALA
Definitie: o suferinta fara substrat organic, caracterizata printr-o simptomatologie
localizata in abdomenul superior si avand ca manifestari durerile epigastrice,
plenitudinea, balonarea sau discomfortul

Epidemiologie
 70-80% din pacientii ce se adreseaza medicului gastroenterolog pentru o
simptomatologie la nivelul abdomenului superior nu au leziuni organice ->
dispepsie functionala
 Numai restul de 20-30% au dispepsie organica determinata de:
- ulcer gastro-duodenal
- neoplasm gastric
- pancreatita cronica, etc

2
Etiopatogenie
 Insuficient elucidata
 In cazurile cu simptome cvasi-ulceroase
- Helicobacter pylori
- Statusul hipersecretor
 La cei cu simptome de tip balonare
- Tulburare de evacuare gastrica (dismotilitate)
- Tulburari de perceptie senzoriala digestiva (pacientul percepe ca anormala
o cantitate obisnuita de gaz in intestin)

Clasificare
 Dispepsie functionala de tip ulceros („ulcer- like” dyspepsia) : durere
epigastrica, disconfort, foame dureroasa (endoscopie digestiva superioara
normala)
 Dispepsie functionala de tip dismotilitate (dismotility dyspepsia): plenitudine,
„greutate” epigastrica, balonari, eructatii
 Dispepsia functionala esentiala (essential dyspepsia): un amestec al simptomelor
descrise mai sus

Diagnostic
 Clinic: simptomatologie epigastrica mai mult sau mai putin zgomotoasa, in
absenta pierderii ponderale, anemiei, HDS
 Paraclinic: se exclud afectiuni organice
- Ecografie abdominala – normala
- Endoscopie digestiva superioara – normala
- Bariu pasaj NU pune diagnosticul de dispepsie functionala
 Diagnostic diferential:
- Cu afectiuni organice
- Colonul iritabil – disconfort la nivelul abdomenului inferior (unii autori
includ dispepsia functionala si colonul iritabil intr-o singura entitate „tubul
digestiv iritabil”)

Evolutie si prognostic
 Evolutie favorabila
 Alternanta perioade bune cu mai putin bune legate de:
- alimentatie
- stres, etc
 Prognostic favorabil

3
Tratament – simptomatic

 Dispepsia de tip ulceros

- Blocanti ai receptorilor H2 histaminici (Ranitidina 300 mg/zi, Famotidina
20- 40 mg/zi) in perioadele simptomatice
- Neutralizante ale aciditatii (Maalox, Almagel, Phosphalugel)
- Blocanti ai pompei de protoni (Omeprazol 20-40 mg/zi) – rar indicati,
numai cand blocantii H2 histaminici nu rezolva simptomele
- Eradicarea Helicobacter Pylori – Da sau Nu?
 Aproximativ ½ din pacientii la care se administreaza tripla
terapie prezinta ameliorarea sau disparitia simptomatologiei
 Dispepsia de tip dismotilitate
- Prokinetice – Metoclopramid (10 mg), Motilium (10 mg), Cisaprid (5-10
mg) cu 30 de minute inainte de mesele principale
- Fermenti digestivi in timpul meselor principale (Digestal, Mezym, Festal,
Creon)
- Absorbanti ai gazelor intestinale (Sab-simplex)

 Dispepsia functionala esentiala

- In functie de simptomul dominant, unul sau mai multe din medicamentele
enumerate mai sus
 Psihoterapia – in toate formele
 Sedative usoare – in formele in care simptomatologia e legata de stres

4
 HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA

= hemoragia din segmentele digestive situate intre jonctiunea faringo-esofagiana si cea

duodeno-jejunala (delimitata prin ligamentul lui Treitz).

Clinic
- hematemeza
- melena (rezultat al digestiei a minim 50-100 ml de sange in timpul trecerii
prin tractul digestiv superior);
- hematochezie – apare in 15% din sangerarile prin HDS si semnifica sangerare
severa cu pierdere de cel putin 1000 ml sange + prognostic grav.

Etiologia HDS
- ulcerul gastric duodenal 35 – 50%
- eroziunile gastroduodenale 8 – 15%
- esofagita 5 – 15%
- varicele esofagiene 5 – 10%
- sindromul Mallory-Weiss 15%
- neoplasmele tractului digestiv superior 1%
- malformatii vasculare 5%
- rare (Crohn, varice gastrice, traume, etc) 5%

HDS necesita cuantificarea si rezolvarea a trei probleme principale:

I Aprecierea severitatii hemoragiei – usoara, medie sau severa;
II Stabilirea etiologiei, factorilor predictivi ai recurentei si a prognosticului;
III Hemostaza prin diferite tehnici endoscopice.

Anamneza:
- simptome generale: astenie, fatigabilitate, palpitatii, stare lipotimica posturala
- simptome si semne prin care HDS se exteriorizeaza: hematemeza, melena,
hematochezia;
- antecedente personale patologice.

Examenul fizic orienteaza diagnosticul:

Inspectia: icterul sclero-tegumentar, stelute vasculare, circulatia colaterala, ascita,

edemele, asterixul (ciroza hepatica). Jumatate din HDS din ciroza hepatica sunt non-
variceale. Tegumentele palide, transpirate, extremitati reci --> sangerare importanta.
Inspectia poate evidentia telangiectazii – b. Rendu-Osler sau cicatrici postoperatorii.

Palparea confirma ascita, edemele. Poate evidentia hepatomegalie (tumorala, ferma sau
de staza, etc.), splenomegalie (ciroza hepatica/limfom). Sensibilitatea abdominala la
palpare poate sugera boala ulceroasa etc.

Ascultatia argumenteaza prin tahicardie scaderea TA si pierderea de sange in HDS.

5
Primele teste umorale biochimice care se efectueaza in cazul unui pacient cu HDS: -
hemoglobina , numarul de leucocite si trombocite;
- ureea si electrolitii;
- teste de functionalitate hepatica;
- timpul de protrombina;
- grup sangvin.
Investigatii imagistice:
- radiografie toracica (pt. excluderea pneumoniei de aspiratie, revarsatul
pleural, TBC cu hemoptizii inghitite etc.);
- Rx abdominal pe gol (exclude perforatia, ocluzia concomitenta);
- Ultrasonografia (date in plus asupra coexistentei unei suferinte hepatice,
HTP, pleurezie, pericardita, ascita, adenopatii etc.);
- CT si angiografia sunt indicate in cazuri selectate de HDS de cauza rara
- este obligatorie EKG pt excluderea tahiaritmiilor, IMA, alaturi de
monitorizarea pulsului, respiratiei, TA si debitului urinar.

Pentru stabilirea factorilor predictivi ai recurentei hemoragoce+prognostic  Clasificarea

Forrest

Forrest IA – sangerare in jet, pulsatila, arteriala;

Forrest IB – prelingere lenta, nepulsatila a sangelui dintr-o leziune;
Forrest II – stigmate de sangerare recenta:
Forrest IIA – vas vizibil nesangerand;
Forrest IIB – cheag aderent;
Forrest IIC – baza de culoare neagra a leziunii;
Forrest III – nici un stigmat de sangerare.

Tratament

In HDS nonvariceala, in special in ulcerul hemoragic, recidivele hemoragice apar cel

mai frecvent in primele 3 zile, intr-un procent ce variaza intre 15-20%. Reducerea
aciditatii gastrice, ar putea preveni recurentele hemoragice. Se folosesc in acest sens trei
clase principale de medicamente:
1. inhibitorii de pompa de protoni – agregarea plachetara si stabilirea
cheagului are nevoie de un pH>6
2. somatostatina – teoretic are efect hemostatic in doze mari prin inhibarea
secretiei acide si reducerea fluxului splanhnic;
3. medicatia antifibrinolitica – acidul tranexamic – in studiu.

6
 HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA VARICEALA

40% din pacientii diagnosticati cu ciroza hepatica compensata au prezente varice

esofagiene. Acest procent creste la 60% daca pacientii prezinta ciroza complicata (cu
ascita). Dupa dg. riscul de sangerare este de 25% pe an.

FACTORII FAVORIZANTI AI HEMORAGIEI DIGESTIVE SUPERIOARE PRIN VARICE ESOFAGIENE

 Factori clinici: Continuarea consumului de alcool, Gradul insuficientei hepatice,

Aparitia altor complicatii (HCC, peritonita bacteriana spontana etc.)
 Factori endoscopici

„The Japanese Research Society for Portal Hypertension”

1. Culoarea rosie
a. spoturi rosii (de intensitate de la 1 la 3)
b. „cherry spots”
c. hematocystic spots
d. rosu difuz variceal
2. Culoarea de baza (fundamentala)
a. alba
b. albastra
3. Marimea
a. varice mici, drepte, evidentiate prin manevra Valsalva
b. varice largi, care ocupa ¼ din lumenul esofagului
c. varice mari, care ocupa ½ din lumenul esofagului
d. varice cu aspect pseudotumoral, care ocupa ¾ din lumenul esof.
4. Extensia longitudinala
a. partea inferioara a esofagului
b. ½ din esofag (pana la bifurcatia traheei)
c. mai mult de ⅓ dupa bifurcatia traheei
5. Factori adjuvanti
a. prezenta eroziunilor
Marimea si prezenta spoturilor rosii in peretele variceal, martor al tensiunii
intravariceale, sunt factori predictivi recunoscuti in prezent ai hemoragiei.

Profilaxia sangerarii initiale prin varice esofagiene la pacientii cu ciroza

hepatica si prevenirea recurentelor hemoragice dupa oprirea spontana sau terapeutica a
hemoragiei se face cu medicamente vasoactive:
- timp de injumatatire prelungit;
- sa reduca presiunea portala cu 20% fata de presiunea de baza sau sub 12
mmHg;
- efecte secundare cat mai mici si mai putine;
- raport favorabil cost/beneficiu.

7
A. Tratament farmacologic

Beta blocante neselective

Propanololul, blocant neselectiv β1 cardiac, β2 vascular – cel mai folosit.

- Doza de propanolol necesara pt obtinerea acestui deziderat este cuprinsa intre 40-300
mg/zi, care clinic determina scaderea frecventei cardiace cu 25% comparativ cu nivelul
de baza.

Nadololul (80 mg/zi)

Alte substante folosite in profilaxie

Carvedilolul (12,5 mg/zi)

Nitrovasodilatatoarele (de tip isosorbid dinitrat si isosorbid mononitrat)

1. Substante vasodilatatoare reduc presiunea portala prin scaderea rezistentei vasculare
vena porta si in circulatia colaterala prin reflex splanhnic vasoconstrictor ca raspuns
la reducerea tensiunii arteriale.
Mod de administrare: oral sau sublingual, in doze ce trebuie sa fie conditionate de
valorile tensiunii arteriale (20-80 mg/zi).

B. Tratament endoscopic
 Ligatura endoscopica: pt profilaxie se foloseste in 3 situatii:
1. Risc inalt de sangerare – varice mari cu spoturi rosii
2. Intoleranta sau contraindicatii la beta blocante
3. Daca beta blocantele nu scad gradientul portal cu 20% fata de
nivelul bazal sau sub 12 mmHg
 Scleroterapia endoscopica – inferioara ligaturii, nu este rec in profilaxie

C. TIPS – scade rata primei sangerari insa creste aparitia encefalopatiei – nu este rec in
profilaxia primara

TRATAMENTUL HDS PRIN EFRACTIA VARICELOR ESOFAGIENE

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Substante folosite in prezent sunt:

- vasopresina determina vasoconstrictie arteriolara temporara in sectorul splanhnic, cu
scaderea fluxului sangvin in teritoriul port cu 25 - 50%. Dozele uzuale, in perfuzie
intravenoasa, variaza intre 0,4 – 0,8 unitati pe min: 5 zile.
- somatostatina determina cresterea rezistentei arteriolare splanhnice, perfuzie
continua in doze de 250 μg/ora, cu sau fara bolus prealabil; pentru a avea efect
hemostatic, somatostatina trebuie administrata timp de minimum 30 de ore

8
 - administrarea profilactica de antibiotice in episodul de sangerare activa prin
hipertensiune portala la toti pacientii cirotici – cefalosporine de generatia a III-a,
ciprofloxacin 1g/zi sau norfloxacin 400 mg x 2/zi, cu ameliorarea prognosticului
imediat intr-un procent semnificativ.

- Tamponada cu sonda cu balonas (Sengstaken Blakemore sau Danis Stent – mai

moderna, poate fi lasata pe loc pana la 10 zile) – salveaza viata in hemoragiile masive
pana la instituirea altor forme de tratament

SCLEROTERAPIA ENDOSCOPICA VARICEALA

Tehnica scleroterapiei endoscopice

- directa (intravasala)
- indirecta (paravasala)
- mixta

Substante sclerozante
moruatul de sodiu (5%), polidocanolul (10%), oleatul de etanolamina (5%), glucoza
hipertona (50%), trombina bovina, alcoolul absolut.
Cantitatea de substanta folosita pt o sedinta de scleroterapie (in medie 15 – 20 ml),
numarul de sedinte necesar eradicarii varicelor esofagiene (in medie 5 – 10), interval
de timp intre sedinte (5-7-14 zile).

LIGATURA ENDOSCOPICA

= tratamentul de prima linie, alaturi de cel farmacologic. Se obtine hemostaza imediata in

peste 90% din cazuri, iar eradicarea completa a varicelor esofagiene se obtine in 80% din
cazuri dupa 4-5 sedinte de ligature.

Alte tehnici: clipurile 3 si 20 de clipuri metalice (in medie 9) intr-o singura sedinta si
ansele in tratamentul varicelor esofagiene: ansele detasabile.

Suntul portosistemic transjugular (TIPSS) – implantarea transjugulara a unei proteze

metalice intre o ramura intrahepatica a venei porte si o vena hepatica, cu diminuarea HTP.

9
 HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE

 Sursa de sangerare este sub unghiul lui Treitz

 Mai putin frecvente dacat HDS, reprezinta 20-33% din totalul hemoragiilor digestive
 Mortalitate 10-20%
 Mai frecventa la barbati decat la femei datorita frecventei mai crescute a
diverticulozei si a bolilor vasculare la acestia

Etiologie
 Hemoroizi
 Fisuri anale
 Diverticuloza – de cele mai multe ori sangerarea survine in absenta diverticulitei,
iar existenta acesteia nu sporeste riscul de hemoragie
 Polipi, hemoragii postpolipectomie (apar la 0,1-3% din pacientii polipectomizati,
sunt frecvent arteriale)
 Cancer rectal sau colonic
 BII (RCUH), boala Crohn)
 Angiodisplazii
 Colite de iradiere – radioterapia poate produce modificari inflamatorii la nivelul
colonului ceea ce poate da nastere la formarea teleangiectaziilor care ulterior pot
sangera.
 Colita ischemica – produce rar hemoragii semnificative
 Colita infectioasa (Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli,
Entamoeba histolytica).
 Varice rectale
 HDI secundare utilizarii medicamentelor (AINS, aspirina) – in special la varstnici
 Afectiuni ale intestinului subtire (ileite, tumori, malformatii vasculare, diverticuli
Meckel)

Clinic

 Evaluarea initiala trebuie sa cuprinda o anamneza amanuntita acolo unde este

posibil un examen obiectiv atent
 Manifestarea clinica difera in functie de etiologie insa principala manifestare este
rectoragia (hematochezia). Hemoragiile din colonul drept se se pot manifesta prin
scaune maro in timp ce acelea provenind din colonul stang se prezinta cu scaune
rosu aprins. Cu toate acestea, in practica se pot intalni hemoragii ale colonului
drept exteriorizate prin rectoragii daca sangerarea este activa si masiva. In mod
similar o hemoragie din cec se poate manifesta prin melena fapte ce demonstreaza
ca nu se poate stabili cu exactitate sediul hemoragiei in urma exprimarii sale
clinice.
 Melena poate fi expresia HDI daca timpul de tranzit este suficient de lung si apare
mai ales in hemoragiile intestinului subtire

10
  Examenul obiectiv trebuie sa includa: piele, orofaringe, nazofaringe, abdomen,
regiunea anorectala.
 In general pacientii cu HDI masiva se prezinta cu rectoragii, hipotensiune,
hematocrit scazut.

Explorari diagnostice
 Analize de laborator
o Hematocritul indica gradul pierderii sangvine fiind relevant numai dupa
46 de ore de la declansarea hemoragiei
o Cresterea ureei sangvine indica originea superioara a hemoragiei
o Modificari biochimice in functie de cauza
 Tuseul rectal – obligatoriu
 Exista 3 tipuri de proceduri nechirurgicale folosite in dg. HDI:
o Colonoscopia – este metoda diagnostica de electie, scurteaza procesul de
diagnostic si creste acuratetea acestuia, permite aplicarea masurilor
terapeutice (hemostaza, fotocoagulare, polipectomie)
o Explorarea radioizotopica (technetium-99 sau TRBC scan) – importanta
in descoperirea hemoragiilor prin anomalii vasculare, este mai sensibila
decat angiografia insa mai putin specifica decat endoscopia sau
arteriografia.
o Angiografia – are aceleasi indicatii ca si explorarea radioizotopica.
 In afara de colonoscopie, in functie de circumstantele clinice deosebite se mai pot
utiliza:
o Capsula endoscopica – permite diagnosticul leziunilor intestinului subtire.
Se practica in general dupa efectuarea EDS si EDI, in absenta identificarii
unei cauze.
o Push enteroscopy
o Double – baloon enteroscopy

Tratament
Exista 3 componente terapeutice:
1. Resuscitare si evaluare initiala: sustinerea parametrilor hemodinamici pentru
mentinerea TA, a perfuziei renale si a diurezei, stabilirea hematocritului: Perfuzie
de lichide (SF, coloizi) sau sange.
2. Identificarea sursei de hemoragie
3. Interventia terapeutica de stopare a hemoragiei
De indata ce pacientul este stabil hemodinamic si se identifica sursa de hemoragie
prin colonoscopie se poate tenta oprirea acesteia: coagulare si injectare de
vasoconstrictoare sau agenti sclerozanti.
In caz de hemoragie diverticulara se poate recurge la coagulare bipolara, injectare de
epinefrina, clipuri metalice iar daca hemoragia este recurenta, la rezecarea segmentului
afectat.
In caz de angiodisplazii, terapia termica poate fi de folos – electrocoagulare,
coagulare cu plasma argon.

11
 La pacientii la care colonoscopia nu poate preciza cauza se recurge la angiografie cu
sau fara scanare anterioara cu radionuclizi si care permite totodata interventia terapeutica
(embolizari sau infuzie de vasopresina).
La cei care nu se identifica cauza, hemoragia este masiva sau recurenta, prezinta
instabilitate hemodinamica, se recurge la rezectia chirurgicala.

ACHALAZIA

Definitie: o tulburare motorie esofagiana, constand din hipertonia SEI, absenta relaxarii
SEI in cursul deglutitiei si absenta undelor peristaltice normale in cele ⅔ inferioare ale
esofagului.
Etiopatogenie – insuficient cunoscuta
 Factori genetici – predispozitie ereditara
 Factori de mediu (virusuri neurotrope)
 Emotiile, stresul, ca factori declansatori
 Studii autoptice – afectarea plexului mienteric Auerbach si musculaturii netede
esofagiene, posibil datorita infectiei cu virusuri neurotrope

Tablou clinic:
 Disfagia – paradoxală, prezentă pentru lichide, absentă pentru solide, odinofagie
 Pirozis (ac. lactic) – nu cedeaza la antiacide
 Durere toracica – intensa, diminua pe masura dilatarii esofagului
 Regurgitaţii – alimente şi salivă, la mai multe ore după mese, fara continut
gastric/bilios
 Tuse şi dispnee nocturnă
 Sughit – tardiv, dator. dilatare importanta a esofagului
 Poziţia Valsalva pentru a uşura deglutiţia Valsalva

Diagnostic
1. Endoscopic:
 Lărgirea esofagului şi prezenţa de resturi alimentare
 Absenţa leziunilor mucoase/depozite de candida
 SEI este depăşit cu uşurinţă la presiune, nu se relaxeaza la insuflatie

2. Bariu pasaj
 Util şi valoros
 Esofag dilatat simetric, care se îngustează simetric, în “cioc de pasare”
 Absenţa peristalticii
 Absenţa relaxării SEI

12
 3. Manometrie
 Precizeaza dg. - utilă în cazuri atipice
 Absenţa peristalticii în esofagul inferior
 Absenţa relaxării SEI în timpul deglutiţiei
 Presiune SEI repaus crescuta cel putin 3x v.n

Diagnostic diferenţial :

 Cancerul esofagian
 Stenoza esofagiană organică – postesofagiana-manometrie v.n.
 Spasmul difuz esofagian – intermitent unde peristaltice normale
 Esofagul hiperperistaltic – contractii peristaltice ale esofagului realizand o
presiune de peste 180 mmHg si durata peste 6 sec.

Tratament:

 Medicamentos: preparate care scad presiunea SEI (nifedipină, diltiazem, xantine,

anticolinergice)
 Endoscopic: - tehnici de dilatare
- injecţii cu anatoxină botulinică inactivată la nivelul SEI
 Chirurgical: - rar indicat
- cardiomiotomia Heller a SEI

SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN (si NUTCRACKER – ESOPHAGUS)

Tablou clinic:
 Disfagie
 Durere retrosternală

Diagnostic:
 Bariu pasaj
 Manometrie

Tratament:
 Nitraţi
 Anticolinergice
 blocante ale canalelor de Ca2+
 Sedative
 Dilataţia esofagiană

13
 CANCERUL ESOFAGIAN

Prevalenţă – UE – 6,6%000
• ~ 15% din cancerele digestive
• cele mai multe - carcinoame scuamoase
• raportul femei : bărbaţi = 3:1
• vârsta medie de apariţie 60- 65 ani

Factori etiologici :
• fumatul
• excesul de alcool
• factori alimentari (deficitul de proteine, aport scăzut de vitamine A, B, C;
excesul de nitrozamine )
• expunere la radiaţii ionizante
• agenţi infecţioşi (Papiloma virus)
• factori genetici

Stări patologice predispozante:

• Cancere în sfera ORL
• Esofagul Barrett
• Megaesofagul
• Diverticulii esofagieni
• Stenozele post caustice
• Stenozele peptice

Simptome (prezente numai în cazurile avansate):

 Disfagie progresiva solide-lichide
 regurgitaţiile
 durere toracică progresiva – spate/substernal
 scădere ponderală
 disfonie
 anemie

Diagnostic pozitiv
 Endoscopic
 Histopatologic
 Ecoendoscopie şi
 CT pentru stagingul pre-terapeutic

Morfopatologie:
 mai mult de 50% se află în 1/3 inferioară a esofagului
 cel mai frecvent forme ulcero-vegetante
 90% carcinoame scuamoase
 mai pot apărea: adenocarcinoame

14
  rar: sarcoame, limfoame, melanoame
Evoluţie
 rapidă, rata de supravieţuire la 5 ani– 5%

Complicaţii
 Fistula eso-bronşică
 Pneumonia de aspiraţie
 Perforaţia
 Sângerarea
 Stenoză completă

Tratament
 chirurgical: - tratamentul de elecţie - esofagiectomie în limite oncologice
 Radioterapie – paliativă – pre/postoperator
 Chimioterapie – Bleomycină, Cispaltin, 5 Fluorouracil
 Endoscopic
 Cazuri incipiente:
- mucosectomie
- fotocoagulare
 Paliativ:
- protezare endoscopică
- dilatare endoscopică cu sonda balon/bujii
- recanalizarea lumenului esofagian cu laser
- electrocauterizare mono/bipolara
- injectare alcool absolut in masa tumorala

15
 GASTRITELE

 =afectiuni inflamatorii ale stomacului cu evolutie acuta/cronica.

 Se definesc pe criterii endoscopice si histologice.
 Manifestarile clinice sunt nespecifice.
 Termenul de gastrita a fost indus in 1808 de Broussias

Epidemiologie
Prevalenta ↑ cu varsta, ajungand ca la 55 de ani peste 50% din populatie sa prezinte
gastrina de diferite grade.

Etiopatogeneza – multifactoriala
A.Factori exogeni
- condimentele (piper, mustar, boia etc.) in exces
- alcoolul
- medicamentele (AINS si corticosteroizii)
- bacterieni – HP (g. tip B-bacteriana), alte microorganisme
- toxiinfectiile alimentare
- fungi (candida)
- factori corozivi (acizi, baze)

B.Factori endogeni
- varsta peste 50 de ani
- factori imuni (gastrita tip A-autoimuna)
- factorii alergici
- stomacul operat (gastrita de reflux)
- suferinte de vecinatate (colecistopatii, pancreatopatii – pot induce reflux
duodenogastric)
- boli extradigestive (DZ, uremia, IC, ciroza hepatica etc).

Clasificarea SIDNEY a gastritelor (1990, 1996)

Criterii clinico-evolutive: G.acute/cronice/specifice

Criterii endoscopice: permit deschiderea lez.+aprecierea exdinderii lor
- forme: G. eritematos-exudativa/ G. maculo-eroziva/G. papulo-eroziva/G. atrofica/
G. hipertrofica/G. hemoragica
- extindere: antrala/fundica/multifocala/totala
Criterii histopatologice: stabilesc dg. de gastrita
- inflamatie acuta (predom. Ne)/cronica (Lf-Pl)/activitatea (prezenta PMN)/atrofia/
metaplazia intestinala/HP
- gradare: usoara-moderata-severa
 acuta/cronica/atrofica
Displazia = situata intre hiperplazie si neoplazie  atipii celulare, diferentierea
anormala si dezorganizarea arhitecturii mucoasei gastrice.

16
Dispalzia+metaplazia = stari precanceroase, „stigmate” ale g. cronice atrofice.
Dg. corect  1) tipul de G. – cronica/acuta
2) dg. endoscopic – forma endoscopica
3) extinderea leziunilor – antru/corp/intregul stomac
4) activitatea histopatologica – activa/inactiva
5) etiologia

Ex.: G. cronica papulo-eroziva lacalizata antral, cu activitatea moderata, H.p. pozitiva

GASTRITELE ACUTE (EROZIVE, HEMORAGICE)

= leziuni aparute la scurt timp dupa contactul mc. gastrice cu f. agresivi (AINS,
alcoolul, HP) sau dupa ↓↓ fluxului sangv. mucosal
Alti factori  uremia, politraumatismele, radiatiile X, interventii chirurgicale extinse,
leziuni ale SNC, arsuri extinse, septicemia, socul (septic, hipovolemic), insuficienta
respiratorie acuta, insuficienta hepatica si IRA. Acestia din urma induc asa zisele leziuni
de stress ce se dezvolta in primele 24 h de la interventia lor.

Morfopatologie
Tablou polimorf: zone congestive, petesii, hemoragii difuze, eroziuni, ulceratii

Tablou clinic
 brusc
 manifestari dispeptice necaracteristice: durerea epigastrica ce se accentueaza
postalimentar, greturi, varsaturi postalimentare (uneori cu continut biliar).
 HDS exteriorizata prin hematemeza si/sau melena = expresia unei g. acute
hemoragice. Tabloul clinic este completat de cel al bolii de baza.

Diagnosticul
= pe baza manifestarilor clinice ce apar intr-un context clinic dat
- endoscopia  leziunile mucoasei + intinderea lor (antru, corp, difuze)
- histologic  precizeaza substratul morfologic gastritei si uneori etiologia

Tratament
 Tratementul bolii de baza reprezinta primul obiectiv terapeutic
 Regimul alimenter  crutarea mecanica, chimica si termica. Dupa 6-8 zile se
poate reveni treptat la o alimentatie normala.
 Antiemetice: metoclopramid, torecan
 Antiacidele (Maalox, Ulcerotrat, Dicarbocalm) – de 5-6 ori pe zi la 1-1 ½ ore
dupa masa amelioreaza tabloul clinic + morfologic
 Citoprotectoarele: Pg si sucralfatul – mai ales in g. postAINS - ↑ secr. de mucus +
bicarbonat
 Ser fiziologic, glucoza 5-10% - in formele cu deshidratare severa
 Antisecretoarele: cimetidina, ranitidina, omeprazolul – utile – mai ales ca g. acuta
deseori apare la bolnavii cu fenotipul ulceros.

17
  Gastrita cu HDS severe – trat. specific al hemoragiei digestive – hemostaza
endoscopica – alcool absolut/adrenalina 1/10000/laseroterapie locala

GASTRITA FLEGMONOASA

- rara, frecvent la b. Imunodeficienti  dupa interv. chirurgicale de vecinatate, leziuni ale

mc. gastrice (chirurgicale, corpi straini, polipectomie etc. ).
- Bacteriile asociate: str. alfa-hemolitic, pneumococci, E. coli, Proteus vulgaris, Cl.
perfringens.

Tabloul clinic = sever – febra, frisoane, stare toxica, dureri abdominale ↑ + varsaturi.

Tratament
- Antibiotice pe cale parenterala cu spectru larg ± antibiograma (chirurgical, insamantari
din secretiile digestive)
- rezectia segmentului gastric interesat

Evolutia = severa, deces  soc toxico-septic, peritonita, abces hepatic.

GASTRITELE CRONICE

= afectiuni simptomatice/asimptomatice caract. Prin prezente infiltratului cronic mucosal

+ trasaturi endoscopice variate. Prevalenta ↑ cu varsta.
Etiopatogenetic  a) g. cronica bacteriana cu H. pylori (tip B); b) g. cronica atrofica;
c) g. chimica de reflux, medicamentoasa, alcoolica (tip C).

GASTRITA CRONICA BACTERIANA

 G. cronica HP + = peste 90% din totalul g. cronice

 Prevalenta HP in g. cronica antrala de tipB este de 69-98%
 Se remarca o stransa corelatie intre HP si g. cronica activa unde incidenta infectiei
ajunge la 99%
Macroscopic (endoscopic) = aspect variabil+necaracteristic-normal/eritematos exudativ
± friabilitate asociata/g. maculo-eroziva ± hemoragii subepiteliale/noduli antrali (copii)
Histopataologic – infiltrat inflamator cronic + infiltrat inflamator acut imediat sub
epiteliul de suprafata => aspect de g. superficiala: uneori foliculi limfoizi, criptita, abces
criptic, adesea depletie de mucus si uneori eroziuni; HP  in stratul de mucus adiacent
celulelor epiteliale, adesea penetreaza spatiul intercelular.

Etiopatogenie – HP = bacil specific uman gram – ; 0,2-0,5 μm spiralat, flagelat,

microaerofilic, producator de ureaza, distribuit parcelar in mucoasa gastrica.

Clinic – manifestari necaracteristice de tip dispepsie non-ulceroasa; 1% dintre pacienti 

spre cc. gastric de tip difuz sau MALT.

18
Diagnostic – pe criterii clinice, endoscopice, histologice
Pentru evidentierea HP  tehnici: histologice (color. Warthin-Starry, MayGrunwald-
Giemsa, coloratia Gram, hematoxilina eozina etc.), cultura pe medii speciale, testul
ureazei, testul respirator, tehnica ELISA etc.

Evolutie  g. superficiala  g. cronica atrofica. Prin aparitia metaplaziei intestinale

infectia este treptat eliminata.
Exista pacienti care expusi infectiei cu HP realizeaza o g. acuta tranzitorie, apoi bacteria
este eliminata, iar inflamatia retrocedeaza.

Tratament  eradicarea infectiei

 1996 Maastricht I – EHPSG => consens european privind regimurile terapeutice
in infectia HP si recomanda ca in g. HP + eradicarea sa se faca daca se gasesc
modificari severe endoscopice/histologice
 Regimurile terapeutice – simple, bine tolerate, eradicarea peste 80%; este
recomandata tripla terapie cu durata de 7 zile: IPP + Claritromicina, nitroimidazol
(Metronidazol/Tinidazol) + amoxicilina
 Retratamentul – cvadrupla terapie (bismut) – trebuie sa fie selectat dupa
reconsiderarea terapiei initiale si/sau sensibilitatii microbiene

Recomandarile Maastricht II 2000 (reconfirmate si completate de Consens Maastricht

III 2005)
 Indicatii de tratament:
- UD/UG HP + activ/nu
- limfom MALT std I (low grade) (mucosal associated lymphoid tissue)
- stomac operat post cancer gastric
- rude de gr. I ale pacientilor cu cancer gastric
- cerere (cu recomandare medicala)
- anemia feripriva de cauza necunoscuta
- purpura trombocitopenica idiopatica
Alte recomandari:
- Dispepsia neinvestigata sub 45 ani – test si trat H. pylori – cea mai buna optiune
- AINS – la cei care nu au folosit anterior – eradicarea poate preveni aparitia
ulcerelor/HDS; la consumatorii cronici eradicarea e utila dar insuficienta sa previna
aparitia ulcerului
- BRGE – eradicarea HP nu cauzeaza BRGE, eradicarea nu afecteaza trat cu IPP,
testarea de rutina a HP nu este recomandata in BRGE
- Diagnostic – teste neinvazive ce se pot folosi pentru testare si tratament: - UBT, test
det. antigen fecal, anumite serologice de inalta acuratete; IPP trebuie intrerupti 2 S
inainte de a face un test (exc. serologie), dupa eradicare – folos UBT, test din fecale
cu atc. Monoclonali
- CC. Gastric – HP e cel mai comun factor de risc CC. Gastric non-cardial, eradicarea
HP previne dezvoltrea modificarilor preneoplazice (metaplazia intestinala, gastrita
atrofica), scade riscul aparitiei CC. Gastric

19
 Mijloace de tratament – Maastricht III 2005
 Terapie de prima linie:
o IPP (2x doza standard/zi) + Claritromicina (500 mgx2/zi) + Amoxicilina
(2x1g/zi)/Metronidazol (500 mg x2/zi) durata minim 7 zile (14 zile)
o la populatii cu rezist la claritro < 15-20% si se prefera – IPP + Claritromicina
+ Metronidazol
o Quadrupla terapie reprezinta o alternativa de prima linie

 a II-a linie de terapie

o IPP – Bismut – Tetraciclina – Metronidazol
(2x/zi) (120mg x2/zi) (500mg x2/zi) (500mg x2/zi)
o IPP + Amoxicilina/Tetraciclina + Metronidazol

 a III-a linie de terapie – pe baza testarii susceptibilitatii bacteriene

Obs: mai nou folosite si levofloxacina, rifanycin

Reinfectia dupa eradicare in tari in curs de dezvoltare 20-30% la un an de la eradicare!
Profilaxia infectiei cu HP – respectarea regulii elementare de igiena, sterilizarea
instrumentelor in spital

GASTRITA CRONICA ATROFICA

 se caracterizeaza prin subtierea mucoasei gastrice, atrofie glandulara, absenta celulelor

parietale, metaplazie pseudopilorica/intestinala, la care se asociaza un bogat infiltrat
inflamator. Poate fi localizata la antru, zona fundica sau difuza (multifocala).
 Tipuri principale => a) g. atrofica a corpului gastric (autoimuna, tip A) asociata cu
anemia Biermer; b) g. atrofica predominant antrala (tip B, generata de f. De mediu).
In g. cronica autoimuna procesul inflamator intereseaza zona fundica si evolueaza cu
deficit de vit B12. Cauza: agresiune imuna directa impotriva cel. parietale + f. intrinsec
secretat de mc. oxintica. Prevalenta  5% din g. cronice, A.D., F/B=3/1.
G. cronica predominant antrala (si multifocala) a carei frecventa creste cu varsta, are o
patogeneza complexa determinata de factori de mediu, inclusiv HP. Dg. endoscopic =>
biopsii de la nivelul unghiului gastric, mica curbura, antru.

Tablou clinic – nu este patognomonic

G. cronica asociata anemiei Biermer (20% din g. atrofica autoimuna) =>
 s. anemic – paloare accentuata, ameteli, pierderi de echilibru
 s. digestiv – glosodinie, disfagie
 s. neurologic – neuropatie simetrica a mb. inf. – parestezii + mers dificil

Paraclinic
Functional  hipo/aclorhidrie. In g. cronica atrofica. Odata cu disparitia celulelor
parietale => aclorhidria histamino-refractara.
Gastrina serica ↑↑↑
Endoscopia+biopsii=esentiala – mucoasa are caracterele atrofiei cu vizualizarea
desenului vascular, pliurile sterse, iar din cauza anemiei culoarea este palida

20
 Imunologic  aparitia atc. anticelula parietala la 60-88% din bolnavi si atc. antifactor
intrinsec la 50%  corelatie intre titrul anticorpilor si severitatea gastritei. Nivelul seric
al vit. B12 ↓↓↓. Testul Schiling anormal, dar care se corecteaza prin administrarea
factorului intrinsec Pepsinogenul seric total ↓ si PG I/PG II ↓ (v.n. 6,2 ±0,2) – cu valoare
predictiva a gastrinei in aria fundica de 70%. <= modificari specifice g. cronice
autoimune.

Evolutia
Aclorhidria histamino-refractara => conditii de populare a stomacului cu
microorganisme aerobe si anaerobe – bogat echipament de tip nitrat-reductaza => Nitratii
alimentari/alte surse  nitriti + animale  nitrozamine = cancerigene. Adenocarcinomul
apare de 3-4 ori mai frecvent la bolnavii cu g. cronica atrofica.
Prin efectul trofic asupra mucoasei gastrice, gastrina => proliferarea celulelor
endocrine, in special ECL => tumori carcinoide (endoscopic – noduli/format. polipoide)

Aspecte clinico-patologice G. cr. atrofica autoimuna G. cr. atrofica generata de

(tip A) f. mediu (tip B)
Localizare strict la corpul gastric; difuza antru>corp; multifocala
Etiologie genetica, autoimunitate ag. exogeni, inclusiv HP
Gr. etnice Nord-europeni frecv. ubicuitara
Secr. acida Absenta/redusa Redusa/normala
Atc. serici
anticel. Parietala + -
anti-f. intrinsec + -
Anemie pernicioasa + -
Conditii asociate
UG rar Da
Cancer gastric probabil asociere semnificativa
Hplazie endocrina cel. G. antrale/ECL in corp -
Tu. carcinoide + +

Tratament
 dispensarizarea + urmarirea endoscopica pt dg. precoce al cc. gastric
 G. cronica autoimuna cu anemie Biermer se trateaza toata viata cu vit B12±acid
folic si preparate cu fier

GASTRITA CHIMICA

Gastrita chimica include trei entitati: gastrita cronica de reflux (reactiva); gastrita
cronica medicamentoasa si gastrita cronica alcoolica.
Gastrita de reflux – frecventa = infalmtia mucoasei gastrice, consecinta a regurgitarii
continutului duodenal (jejunal) in stomac.
 Pe stomac anatomic normal (tulb. de motilitate) 7-10%
 Dupa rezectia gastrica cu anastomoza gastro-intestinala (Pean sau Billroth),
gastroenteroanastomoza, vagotomia cu piloroplastie.

21
Tablou clinic
Este polimorf, nesistematizat, pot fi greturi si varsaturi biliare
Durerea epigastrica postalimentara accentuata de alcaline si refractara la antiulceroase
sugereaza g. de reflux, sunt manifestari ce completeaza tabloul clinic.

Gastroscopic  hiperemia, friabilitatea si aspectul granular al mucoasei. Leziunile

cele mai severe in antru, distributia parcelara. In operatiile Billroth I, procesul inflamator
este localizat peristomal, iar Billroth II se extinde la tot bontul gastric.

Diagnostic a) clinic b) evidentierea refluxului duodeno-gastric (scintigrafic, endoscopic,

radiologic, dozarea acizilor biliari) c) endoscopic; d) histologic hiperplazie
foveolara+inflamatie minima

Tratament
 Refluxul duodenal  prokinetice (Metoclopramid, Motilium,
Cisaprida)/chirurgical (procedeul ansei lui Henley si anastomoza in Y-Roux).
 Inactivarea subst. refluate in stomac prin: a) regim alimentar (proteine, fibre
vegetale); b) medicamentos – colestyramina, hidroxilul de Al, acidul
ursodezoxicolic
 Restabilirea proprietatilor normale ale structurilor gastrice prin: hidroxid de Al,
carbenoxolona, vitamina A, sucralfat. Pg.
 Evolutie – f: debit si durata refluxului  cc. gastric (15-20 ani de la operatie)

FORME SPECIALE DE GASTRITA CRONICA

Gastrita limfocitara

 1986 Hoat – caracterul distinctiv = limfocitele (LT-CD8+) in numar mare epiteliul

de suprafata
 Rara 0,8-4,5% din totalul gastritelor, etiopatogenie necunoscuta – HP (20-41%),
autoimunitate; clinic – manifestari dispeptice nespecifice
 Diagnostic endoscopic g. papulo-eroziva/pliuri hipertrofice+histologic.
 Evolutie necunoscuta, posibila asociere cu limfom MALT
 Tratament – nespecific; corticosteroizi, omeprazol, eradicarea HP.

Gastrita eozinofilica

 Rara – posibil alergica – Infiltrarea peretelui gastric cu eozinofilie; endoscopic

leziunile sunt necaracteristice.
 Tratament: prednison, antisecretoare si citoprotectoare.

22
Gastrita Menetrier

 Rara – etiologia necunoscuta, barbati >50 ani

 Morfopatologie
 Macroscopic – pliurile mucoase mari, rigide (aspect cerebriform) cu ulceratii pe
suprafata lor; uneori aspect polipoid.
 Histologic – hiperplazie foveolara masiva cu aspect chistic
 Clinic – dureri epigastrice, greturi si varsaturi. Edemele mb. inferioare se datoresc
hipoproteinemiei
 Paraclinic-hipersecretie de mucus+exudatie proteica intragastrica.Secretia de acid
clorhidric este diminuata.Proteinograma  hipoproteinemie+ hipoalbuminemie.
 Dg: endoscopic, histologic, proteinograma serica si dozarea prot. din sucul
gastric.
 Evolutie: risc de dezv. a cc. gastric – 10%
 Tratament – nespecific: hipoproteinemie – corectia prin regim alimentar,
anticolineregice/suplimentare parenterala (Aminofuzin, Aminosteril).
 Vagotomia si gastrectomia (partiala sau totala) pot influenta pierderea de proteine.

Gastritele granulomatoase

 Etiologie – suferinte digestive/sistemice: b. Crohn, sarcoidoza, tuberculoza, sifilis,

histoplasmoza, actinomicoza, candidoza.
 Macroscopic – g. maculo-eroziva/ cu pliuri hipertrofice/g. eritematos-exudativa
 Clinic – variabil; dg – endoscopic + histologic
 Tratament – specific substratului etiologic

Gastropatia portal hipertensiva (GPH)

 GPH = entitate endoscopica si histologica descrisa la pacientii cu HTP

 In medie 60% din bolnavii cu ciroza hepatica
 Macroscopic – endoscopic imaginile constatate se datoresc congestiei venoase si
dilatarii capilarelor. Mai frecvent apar: hiperemie, eroziuni, edem si
microhemoragii. Leziunile domina la cardie si in fundus.
 In functie de severitate a) gradul I (usoara) = mucoasa congestionata, aspect
mozaicat sau asemanator cu „pielea de sarpe” b) gradul II (moderata) = aspect
hiperemic/”vargat”, aspect de rush scarlatiniform c) gradul III (severa) = eroziuni,
gastrita hemoragica.
 Histologic – ectazii vasculare in microcirculatie±infiltrat inflamator
 Clinic  nespecific – de tip gastric: greturi, varsaturi, inapetenta etc.
 Evolutie, tratament  posibila HDS spontan/dupa scleroterapie, ligaturi.
 Propanololul+decomprimarea chrurgicala (sunt portocav, spleno-renal) conduce la
ameliorarea aspectului endoscopic.

23
 ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL

Definitie: Ulcerul = o întrerupere circumscrisă, unică sau multiplă, a continuităţii

peretelui gastric sau duodenal, care depaseste musculara mucoasei si e inconjurat de un
infiltrat inflamator acut/cronic (reactie fibroasa in ulcerele vechi)
 Concepţia veche – “no acid, no ulcer”
 1983 – Warren şi Marshall fac legătura între prezenţa în stomac a Helicobacter
Pylori şi patogeneza bolii ulceroase
 Prevalenţa clinică: 5 - 10% din populaţie
 Prevalenţa reală (studii necroptice):
 20 - 30% la bărbaţi
 10 - 20% la femei
 UD de 2-3x mai frecventa la B; decat UG
 Tendinţa actuală – scădere marcată a prevalenţei

Etiopatogenie
Helicobacter Pylori
 Afectează peste 2 miliarde de indivizi
 Infectarea:
o Cale fecal-orală sau oral-orală
o Precoce în statele slab dezvoltate
 La 20 ani 70% din indivizi sunt infectaţi , mai târziu în statele dezvoltate
 La 20 ani numai 15-20% sunt infectaţi
 Infecţia odată contractată nu se vindecă fără tratament
 90-95% din ulcerele duodenale sunt HP +
 70-80% din ulcerele gastrice sunt HP +

Helicobacter Pylori
 Infecţie gastroduodenită acută autolimitată
o gastrită cronică antrală hipersecreţie de gastrină hiperaciditate
metaplazie gastrică în duoden, etapă obligatorie a ulcerogenezei
o gastrită cronică corporeală ulcer gastric

Fiziopatologie

 Rolul infecţiei cu HP este covârşitor

o Nu explică în totalitate diferenţele dintre cele 2 tipuri de ulcer
o Nu explică ulcerele HP negative
 Teoria clasică a dezechilibrului între:
o Factorii agresivi (crescuţi)
o Factorii defensivi (scăzuţi)
- sub influenţa:
o Factorilor de mediu

24
 o Factorilor individuali, genetici
A. Factori de agresiune:
1. Infecţia cu HP
 germen Gram -, spiralat, flagelat
 mecanism de transmitere fecal-oral
 sursa de infecţie – apa
 localizat la interfaţa membrană apicală cu stratul de mucus
 factorii de patogenitate:
o secreţia de urează (scindează ureea cu eliminare de amoniu şi creează un
pH alcalin)
o secreţia de fosfolipază şi proteaze (digeră mucusul şi mucoasa apicală
gastrică)
o citotoxina vacuolizantă
 HP nu creşte pe mucoasa duodenală, ci numai pe plajele de metaplazie gastrică
(reacţie de apărare la hiperaciditatea gastrică)
 HP are efect ulcerogenetic:
o direct prin procesul inflamator declanşat de toxinele microbiene
o indirect prin secreţia de urează  pH alcalin în jurul celulelor secretoare
de gastrină  hipersecreţie acidă
2. Hipersecreţia acidă – rol mai ales în UD
 Cauze: - creşterea numărului de celule parietale HCl secretorii prin
mecanism genetic sau hipergastrinemie
- hipertonie vagală
- hipersensibilitatea celulelor parietale la stimularea vagală
- hipermotilitatea gastrică  bombardarea duodenului cu HCl
- hipomotilitate gastrică  stază gastrică
 Pe lângă secreţia de HCl creşte şi cea de pepsină, enzimă proteolitică
3. Acizii biliari – acţionează ca detergenţi asupra lipidelor din mucoasa gastrică

B. Factori de apărare:
1. Preepiteliali:
 Mucusul vâscos de suprafaţă – se opune retrodifuziei H+, lubrifiază mucoasa
 Secreţia de HCO3- creează pH neutru (7) la nivelul epiteliului
 Pg
Ulcer – strat redus de mucus + capc. Redusa de tamponare datorita deficientelor
constitutive, sinteza Pg, secretia HCO3- reduse

2. Epiteliali – integritatea membranei apicale a mucoasei gastro-duodenale, cu joncţiuni

intercelulare strânse şi mare capacitate de regenerare (ulcerosi – turn-over redus + proces
de refacere deficitar)

3. Postepiteliali – de natură vasculară

- capilare cu rol nutritiv, de aport de HCO3-, şi de preluare a H+ (ulcerosi – tulb.
ale microcirculatiei)

25
C. Factori de mediu:
1. Fumatul:
 scade secreţia de HCO3-, mucus, f. epidermal de crestere, inhiba sinteza Pg,
microcirculatia sangvina
 creste secretia HCl si pepsinogen

2. Medicamente:
 Aspirina şi AINS:
o mecanism direct, pătrund în membrana apicală şi eliberează H+
o mecanism indirect, prin inhibarea ciclooxigenazei şi blocarea sintezei
prostaglandinelor E2, F2 şi I2
 Corticosteroizii afectează mucusul şi sinteza de prostaglandine

3. Alţi factori (incriminaţi dar fără dovezi statistice convingătoare): stresul, consumul
cronic de alcool, diverse diete alimentare

D. Factori individuali, genetici

 Agregarea familială (50% gemeni unvitelini)
 Markeri genetici: - grupul sanguin O, în special subtipul nesecretor de antigen de
grup sanguin în salivă
 MCP crescuta, preponderenta pepsinogen I, HLA B5, 12 la UD

Tablou clinic
 Durerea – simptomul cardinal în ulcer
o Localizare – predominant epigastrică
o Ritmicitate – “foamea dureroasă” (tardiv postalim.), noaptea ora 1-2 în
UD; 30 min-1h postalim. In UG
o Periodicitate
 Marea periodicitate – mai ales toamna şi primăvara
 Mica periodicitate – în cursul zilei
o Iradierea
o Modificarea caracterelor durerii
 Vărsături – acide, dupa care se amelioreaza durerea
 Modificări ale apetitului, scaderea ponderala (2-3 kg)
 Simptome dispeptice: eructaţii, meteorism, saţietate precoce
 Rar, debut dramatic prin HDS (hematemeză şi/sau melenă)

Examen obiectiv: facies ulceros rar (supt, pometi proeminenti), sensibilitate epigastrica
la palpare, stare de nutritie buna

26
Diagnostic paraclinic

1.Endoscopia – caracterul cu mb. alb-sidefie de fibrina – este obligatorie pentru

diagnostic si permite:
 evaluarea corectă a ulcerului
 biopsierea (UG)
 evaluarea vindecării ulcerului
 evaluarea unei hemoragii
 În UG este obligatorie biopsia pentru a se stabili benignitatea

Stadializare evolutivă în UG:

A (acute) – acut
H (healing) – în curs de vindecare
S (scar) – cicatrice:
o S1 = cicatrice roşie, instabilă
o S2 = cicatrice albă, definitivă – se poate opri tratamentul
 În UD stadiile sunt mai estompate (ulcere mai mici)
 UD cu vindecare mai lentă: ulcerul liniar şi ulcerul pătat (”salami” ulcer)
2. Examen radiologic – bariu pasaj
 Plus de subst. – nisa Haudeck – iese din contur, net delimitata, inconjurata de
pliuri ce converg si se continua pana la crater
 S. indirecte – incizura, pliu contralateral (UG), bulb deformat, in trifoi, recese
modificata, ingustarea lumenului duodenal
 Ca metodă adjuvantă (când se suspicionează o tulburare de evacuare gastrică)
 Nu este permis ca un UG să fie diagnosticat numai radiologic, fără biopsie
 Ulcerele superficiale nu sunt vizualizate
 bariu pasaj cu dublu contrast – nu egalează endoscopia (EDS)
3. Chimismul gastric bazal sau stimulat – nu mai sunt de actualitate
4. Determinarea Helicobacter Pylori
 Etapă obligatorie, în vederea tratamentului etiologic al UGD
 Metode directe:
o Endoscopie cu biopsii
o Cultură
o Testul ureazei
 Metode indirecte:
o Determinarea Ac antiHP în ser
o Test respirator cu uree marcată cu C13 sau C14
o Determinarea Ac anti HP în salivă
o Determinarea bacteriei în scaun
 Toate au o sensibilitate de peste 90%

27
Diagnostic diferenţial
 Clinic, cu alte suferinţe ale etajului abdominal superior:
o Neoplasmul gastric – prin endoscopie cu biopsie!
o Limfomul gastric – prin endoscopie cu biopsie
o Litiază biliară - prin ecografie
o S. Zollinger-Ellison (tu. pancr. secretanta de G) – u. multiple, postbulbare,
gigante/refractare, recurente dupa ch., diaree, HG (peste 1000 pg/ml),
Hclorhidrie bazala (peste 15 mEq/h)
o Esofagita, Duodenita, Dispepsia functionala (nu evidentiaza ulcerul)
 Endoscopic, obligatoriu prin biopsie, în cazul ulcerelor gastrice
Evoluţie
 Mult ameliorată faţă de acum 20-30 de ani, datorită apariţiei noilor antisecretorii
 Cel mai adesea favorabilă, complicaţii mult reduse
 Rareori necesară intervenţia chirurgicală
 Terapia anti-HP a diminuat foarte mult recidivele – sub 10%

Complicatii
1. Hemoragia digestivă superioară
 Cea mai frecventă (15%)
 Hematemeză
 Melenă
2. Perforaţia în peritoneul liber (abdomen acut)
 Durere- „lovitura de pumnal” – difuza, iradiere in abd. inf., in umar (irit. diafr.)
 Ob: disparitia matitatii hepatice, aparare musculara, abs. zg. Hidroaerice
 Rx. pe gol/biligrafin
o şi penetraţia (perforaţia acoperită în organele vecine) – pancreas, cai
biliare, ficat- d. in spate, nu mai respecta ritmicitatea, continua, nu
raspunde la T
3. Stenoza pilorică
 rară după introducerea tratamentului modern
 s. insuficientei evacuatorii – varsaturi, in jet, continut alimentar
 Durerea tipic ulceroasa, caracter nocturn; ↓ ponderala
 Ob: tes. adipos, s. deshidratare, sensib. epigastrica, evid. peristalticii gastrice si
clapotajul matinalmie
 Paracl: anemie, hproteinemie+alacaloza metab., hpotasemie, hnatremie, retentie
azotata (mec. extrarenal) – Rx pe gol (nivel hidroaeric gastric), subst. contrast
dilatare, reziduu, stagnare (4-24h) – EDS! T: chirurgical
4.Ulcere refractare
 5-10% nu se vindeca dupa 8S
 ↑ duratei cu T cu doze crescute, asocieri M, eradicarea HP
 T: chirurgical

28
Tratament
1. Igieno-dietetic:
 Dieta alimentară mult mai laxă după introducerea antisectetoriilor moderne
o Evitarea alimentelor acide, iuţi, pipărate, vin alb, bere
o Nu cafea în plin puseu ulceros
 Interzicerea fumatului – s-a demonstrat endoscopic că fumatul întârzie vindecarea
ulcerului
 Interzicerea consumului de:
o Aspirină
o Antiinflamatorii nesteroidiene
o Corticoizi
2. Medicamentos:
A. Antisecretorii, se administrează 4-8 săptămâni (durata de vindecare a leziunii
ulcerate)

 Blocanţii H2:
- Cimetidină 800-1200 mg/zi
- Ranitidină 300 mg/zi
- Famotidină (Quamatel) 40 mg/zi
- Nizatidină (Axid) 300 mg/zi
- Se preferă ranitidina, famotidina, suficient de potente, uşor de
administrat (una sau două prize zilnice), fără efectele adverse ale
cimetidinei (citocromul P450)

 Inhibitorii pompei de protoni:

- Omeprazol (Losec, Antra, Ultop) 40 mg/zi
- Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi
- Lansoprazole (Lanzol) 30 mg/zi
- Rabeprazole (Pariet) 20 mg/zi
- Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi

B. Protectoare ale mucoasei gastrice

 în UG se poate adăuga Sucralfat(Ulcogant) 4g/zi, în 4 prize
- sucroză polisulfatată de aluminiu
- leagă sărurile biliare şi pepsina şi
- stimulează secreţia de prostaglandine, tamponeaza HCl
 Pg E1, E2 – Misoprostol (Cytotec) 800 μg/zi, Enprostil 2x35 μg/zi
 Bismutul coloidal – De-Nol 2x240 mg/zi
C. Antiacide
 Reduc simptomele dureroase
 Neutralizează excesul de acid
 Medicaţie simptomatică: - Maalox, Almagel, Dicarbocalm, Ulcerotrat,
Gelusil

29
 - 6-7 prize/zi, la 1h si 3h dupa masa (Al-constipatie, Mg-diaree)

D. Eradicarea Helicobacter Pylori – esenţială în tratamentul bolii ulceroase

Mijloace de tratament – Maastricht III 2005
 Terapie de prima linie:
- IPP (2x doza standard/zi) + Claritromicina (500 mg x 2/zi) + Amoxicilina
(2x1 g/zi)/Metronidazol (500 mg x2/zi)- durata minim 7 zile (14 zile)
- Quadrupla terapie reprezinta o alternativa de prima linie
 a II-a linie de terapie
- IPP – Bismut- Tetraciclina – Metronidazol
(2x/zi) (120mg x2/zi) (500mg x4/zi) (500mg x2/zi)
 a III-a linie de terapie – pe baza testarii susceptibilitatii bacteriene

3. Endoscopic:
a. Hemostază endoscopică în HDS:
 Injectarea de Adrenalină 1/10.000
 injectarea de substanţe sclerozante
- etoxiclerol
- alcool 90°
 fotocoagularea cu plasmă sau laser (sângerări difuze)
 plasare de hemoclipuri (vas vizibil)
b. Dilatarea endoscopică a stenozei pilorice
 cu bujii sau cu balonaş pneumatic
c. Mucosectomie endoscopică
 pentru leziunile ulcerate gastrice
 cu displazie severă
 pentru cancerul gastric “in situ”
4. Chirurgical:
 Indicaţie absolută perforaţia, penetraţia
 UG cu indicaţie operatorie
 Formele refractare la tratament corect peste 2 luni
 Hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopic
 Ulcere biopsiate cu celule maligne
 UD cu indicaţie operatorie
 Hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate endoscopic
 Stenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic

30
 CANCERUL GASTRIC

Epidemiologie
 Prevalenţa variază mult în funcţie de zona geografică, în funcţie de obiceiurile
alimentare
o Foarte mare în Japonia
o În Europa mai frecvent în nord
 Raportul bărbaţi : femei = 2-3:1
 Frecvenţa creşte cu vârsta (vârsta medie de diagnostic peste 60 de ani)
 Rar sub 45 de ani

Etiopatogenie
 Helicobacter Pylori
o Oncogen de ordinul I (OMS)
o Determină gastrită atrofică cu metaplazie intestinală, cu potenţial evolutiv
spre displazie şi neoplazie
o Eradicarea sa în ţările avansate a determinat ¯ incidenţei CG
 Factori de risc
o Alimentaţia
 conţinut crescut in sare, amidon, carne/peste conservate prin
afumare/sarare, nitrati-nitriti-nitrozamine incidenţa CG
 bogată în vitamina C şi A (fructe şi legume proaspete) ¯ incidenţa
o Factorul genetic – există o predispoziţie familială
o Standardul economico-social scăzut (prin alimentaţie, HP)
o Fumatul – dubleaza riscul de dezvoltare al adenocc. gastric
 Afecţiuni gastrice predispozante:
o Gastrita cronică atrofică – risc 6x
 Frecvent determinată de HP
 Apar leziuni displazice, de la uşoare la severe (cancer intra- epitelial)
o Metaplazia intestinala de tip III (secret. de sulfomucine)
o Polipi adenomatoşi gastrici – 11% dezvolta cc. in situ in 4 ani
 Stare precanceroasă, mai ales cei mari
 Polipectomie la cei peste 1 cm
o Rezecţia gastrică
 La peste 10-15 ani de la intervenţie-hHCl, reflux saruri biliare, atrofia
mc.
 Stomită inflamatorie
 Gastrită a bontului gastric
o Gastrita cu pliuri gigante (Menetriere) – 10% risc, anemia pernicioasa,
TGFalfa ↑
o Ulcerul gastric – risc mic

31
  Frecvent confuzie endoscopică, obligatorii biopsii multiple ale
ulcerelor gastrice şi verificarea endoscopică a vindecării
 Posibilă existenţa unor cancere ulcerate care se pot cicatriza sub
tratament
o Displazia gastrica
Tablou clinic
 Polimorf
 Cel mai frecvent:
o Epigastralgie- postprandial precoce, care poate mima ulcerul, cedând la
antiacide
o Apetit capricios ® inapetenţă totală (refuzul complet de a consuma carne)
o Pierdere ponderală progresivă ® caşexie neoplazică
 Mai rar:
o HDS (hematemeză şi/sau melenă)
o Masă palpabilă epigastrică – în formele avansate
 Sindroame paraneoplazice (tbflebite superf. recurente(s. Trousseau),
dermatomiozita, acantosis nigricans, s. nefrotic)
 Cancerul precoce
o De obicei asimptomatic sau cu uşoare simptome dispeptice – descoperire
întâmplătoare
 Întotdeauna trebuie investigată o anemie, chiar şi uşoară, mai ales la vârstnici
 Simptome dispeptice+de alarma (↓G, varsaturi, anemie)-explorare!

Morfopatologie
 Macroscopic
o Aspect protruziv, burjonat sângerând, tipic pentru CG
o Aspect ulcerat, margini neregulate, infiltrate, dure
o Aspect infiltrativ, difuz, întins al peretelui gastric ® rigiditate (linita
plastică)
 Microscopic:
o Adenocarcinom cu grad de diferenţiere variabil
o Cu cât e mai slab diferenţiat cu atât e mai agresiv
o Cel cu aspect histologic de “inel cu pecete”, deosebit de agresiv

Extensie
 Extensia CG se face:
o Transparietal, precoce, cu invadarea organelor vecine
 Colon transvers
 Corp pancreatic
o Pe cale limfatică
 Teritoriile de drenaj limfatic gastric
 La distanţă
 Metastazare
o Cel mai frecvent: - ficat (40%) ® plaman, peritoneu, maduva

32
Stadializare TNM
Permite stabilirea prognosticului şi a atitudinii terapeutice
 T – tumora cuprinde:
o T1 – mucoasa şi submucoasa
o T2 – musculara
o T3 – seroasa
o T4 – organele din jur
 N – adenopatia:
o N0 – fără invazie ganglionară
o N1 – invadaţi ganglionii de vecinătate (până la 3 cm de tumoră)
o N2 – invazia ganglionilor la distanţă (gg. supraclavicular – semnul
Virchow)
 M – metastaze:
 M0 – fără metastaze
 M1 – cu metastaze la distanţă

Diagnostic clinic
 Subiectiv, cel mai frecvent apar:
 Sindrom dispeptic
 Epigastralgie
 Pierdere ponderală progresivă
 Anemie neelucidată
 Eventual agregarea familială de CG
 Prezenţa unor leziuni precanceroase
 Examenul obiectiv:
 De obicei sărac
 Posibilă paloare datorită anemiei, febra (necroza tu.)
 În formele avansate, masă palpabilă epigastică
 hepato-splenomegalie (metastaze), masa palpabila in fund de sac
Douglas prin extensie peritoneala (s. Blumer) adenopatie
supraclaviculara (s. Virchow), axilara anterioara stg. (ggl.
Irish), infiltrare ombilicala (nodul sister Joseph’s), metastaze
ovariene (tu. Kruckenberg)

33
Diagnostic paraclinic
 Biologic:
 Cel mai frecvent anemie feriprivă moderată sau severă
 Există CG care nu determină anemie (linita plastică)
 Gastroscopia – metoda diagnostică de elecţie, permite:
 Vizualizarea leziunii
 Aprecierea caracterelor ei:
 Friabilitate
 Sângerare
 Preluarea de biopsii multiple, obligatorii pentru confirmarea
histologică a diagnosticului

 CG avansat: Bormann - proliferativ fungoid / ulcerat / infiltrativ

ulcerat / infiltrativ
 I – CG tip vegetant
 II – CG tip ulcerat, III – ulcero-infiltrativ
 IV – CG tip infiltrativ (linita plastica)
o CG incipient (superficial - care prinde doar mucoasa şi submucoasa)
o Clasificarea japoneză:
 Tip I – protruziv
 Tip II – superficial:
 IIa – supradenivelat
 IIb – plan
 IIc – deprimat
 Tip III – excavat
 În Europa diagnosticarea CG incipient este rară
 În Japonia, ţară cu endemie mare de CG, se face screening în populaţia generală
peste 40 de ani ® depistare frecventă
 Supravieţuirea la 5 ani postoperator în CG incipient este de peste 95%
 Ecoendoscopia: permite stadializarea T şi N
 Bariu pasaj:
o Metodă depăşită pentru diagnostic
o Eficace în cancerele avansate
o În linita plastică superior endoscopiei
o Nu diagnostichează formele incipiente
 Ecografia transabdominală :
o Metastaze hepatice
o Adenopatii perigastrice

34
 o Masă epigastrică “în cocardă”
o sugestivă pentru CG, obligatorie verificarea endoscopică
 CT spiral: pentru metastaze hepatice, pulmonare, peritoneale, ggl.

Complicatii
 Mecanice: obstr. cardiala, mediogastr., antrala
 Hemoragii – acute sau cronice
 Perforatia – peritonita
 Penetrarea – fistule gastro-colice, pleurale, pericardice
 Complicatii metastatice

Prognostic
 Depinde de:
o extensia TNM
o tipul histologic – slab sau bine diferenţiat
o vârsta pacientului
 Supravieţuire foarte bună doar în cancerele superficiale – 95% la 5 ani
 Intervenţia chirurgicală cu intenţie de radicalitate oncologică – posibilă doar în 1/3
din cazuri
 Supravieţuirea la 5 ani – 25%

Tratament
 Chirurgical – de elecţie
o Gastrectomie cu limfadenectomie
o Frecvent gastrectomie subtotală sau totală (cu eso-jejuno-stomie), în
funcţie de localizarea şi extensia tumorii
 Endoscopic:
o Mucosectomia în CG incipient (EMR)-piesa rezecată va fi examinată
histologic în totalitate pentru a verifica dacă excizia a fost radicală
o Paliativ – hemostază cu Argon beamer
 Terapia fotodinamica
o subst. fotosensibilizatoare (mTHPC-mezo tetrahidroxifenilclorin) –
remisiune completa 80% in cc. incipient si 50% in cc. difuze
 Chimioterapia – postchirurgical, în formele avansate
o Mai multe cure cu Adriamicină + 5 Fluorouracil

Profilaxie
 Protocoale de diagnostic precoce al CG (în Japonia)
 Polipectomia endoscopică a polipilor gastrici
 Urmărirea endoscopică a stomacului operat (la 15 ani de la rezecţie)

35
  Eradicarea Helicobacter Pylori (oncogen de ordinul I, conform OMS) la anumite
categorii de pacienţi, inclusiv la descendenţii pacienţilor cu CG
 În perspectivă, dezvoltarea unui vaccin anti HP

SINDROMUL DE MALABSORBTIE

Definitie: intrepatrunderea in grd. variabile a 2 procese: maldigestia (tulburarea proc. de

digestie intraluminal ) si malabsorbtia ( tulburarea transportului produselor rezultate din
digestia principiilor alimentare, a apei si electrolitilor prin mucoasa intestinala si sistemul
vascular)

DIGESTIA SI ABSOBTIA INTESTINALA – faze principale:

 Faza luminala – realizata mai ales cu ajut. enzimelor pancreatice si bilei
 Faza de membrana – realizata cu ajutorul unor enzime entrale care pregatesc
componentele nutritive pentru absorbtie
 Faza de absorbtie – la nivelul membranei apicale a enterocitului
 Faza intracelulara – de completare a degradarilor si in parte de resinteza a unor
compusi lipidici, simultan cu transportul transcelular
 Faza de transport – prin membrana laterobazala a enterocitului si in parte prin
spatiul intercelular, prin membrana bazala, spre capilarele sangvine si limfatice
 Principalul efort de digestie si absobtie e suportat de intestinul subtire –
ENTEROCITUL – are rol hotarator

ABSORBTIA
-PROTEINELE – absorbtie activa ca si aminoacizi in jejunul proximal, prin transport
activ/difuziune
-GLUCIDELE – in jejun/ileon, ca monozaharide – activ (energodependent) pt. G si Gal si
pasiv pt. Fru  sange portal  ficat
-XILOZA (monozaharid pentozic) – absorbtie activa la concentratii joase si prin
difuziune la concentratii mari
-LIPIDELE se absorb in primii 100 cm ai jejunului (mai putin in ileon); - eliberate din
micelii prin marginea in perie prin difuziune – enterocit – resintenza TG, fosfolipide 
formare de chilomicroni (TG, Flp, Cst, invelis betalipoproteinic)  exocitoza  sp.
interst.  vase limfatice  circ. sangvina
-FIERUL- forme anorg. se absoarbe in duoen si jejun superior (sub forma redusa Fe2+);
transportul enterocitar: apoferitina + Fe2+  oxidat  feritina (cu Fe3+); apoi eliberat
dupa reducerea la Fe2+ si transfer in sange portal preluat de transferina (siderofilina).
-Vit B 12 –absorbtie in ileonul terminal unde exista receptori care recunosc complexul

36
 factor intrinsec-factor extrinsec, transport activ
-ELECTROLITI SI APA- absorbtie activa si pasiva in duoden, jejun si ileon, Ca in jejun
activ (cu vit. D3), iar Na si K si in colon

Patogeneza – In SM se intrica mecanisme variate:

I. Maldigestia
II. Malabsorbtia
III. Exudatia endointestinala
IV. Popularea bacteriana intestinala

TABLOU CLINIC
-deficit ponderal – emaciere (pierdere 15% G ideala), casexie (30% G), astenie, depresie,
hTA
-adesea diareeea cronica  pierdere ponderala-diferite grade de denutritie casexie
-steatoree (scaune moi, deschise la culoare, pastoase)
-distensie abdominala,balonare,flatulenta
-carente vitaminice:
-carenta vit. din grupul B : B1  nevrita de tip Beri-Beri
B2 asociata cu deficitul de niacina, folat si fier  glosita,
stomatita, cheilosis
B6 asociata cu deficitul de fier si folat  anemie
B12  anemie macrocitara, megaloblastica
-daca apare steatoreea, se asociaza si deficitul vitaminelor liposolubile:
-deficitul de vit.D osteomalacie
- deficitul de vit.K sindr. hemoragipar
- deficitul de vit.A hiperkeratoza foliculara, hemeralopie
-anemie feripriva sau macrocitara; frecvent anemia este pluricarentiala.
-tulburari hidroelectrolitice (consecutive diareei)  hipocalcemie,
hipomagneziemie (tetanie), hipoK, hipoNa
-hipoproteinemiile severe  edeme carentiale sau colectii lichidiene pleurale sau
peritoneale.
-malabsorbtiile de durata duc la deficiente hormonale prin carenta de substrat proteic:
insuficienta hipofizara, tulburari de crestere (nanism, infantilism), hipogonadism,
insuficienta corticosuprarenaliana.

DIAGNOSTICUL SM : s. coprologic + s. carential

-semnul crucial – steatoreea = pierderea peste 7 g lipide | zi
-determinarea grasimii in scaun prin metoda cu Sudan III
-creatoreea-pierderea fecala de azot

STABILIREA ETIOLOGIEI

GASTRICA:
-Bariu pasaj - fistula gastrocolica, GEP, gastrectomie cu Bilroth II
-gastroscopie- ulcere multiple-Sindr. Zollinger-Ellison

37
-dozarea gastrinemiei (gastrinom)
BILIARA
-ciroza biliara primitiva (evidentierea colestazei)
-ERCP
PANCREATICA
-dozarea enzimelor pancreatice
-modificari morfologice pancreatice –eco,CT,ERCP
-alterarea testelor functionale pancreatice
- recent determinarea elstezei 1 fecale in scaun
-dozarea VIP (VIP-om)  diaree severa, apoasa, hipopotasemie

INTESTINALA
-Ba pasaj cu urmarire intestinala sau enteroclisma pt. evaluarea motilitatii intestinale
-duodenoscopie cu bio ( pt. Boala celiaca)
-testul cu D-xiloza
-testul Schilling - pt. malabsorbtia vit. B 12
-biopsia de intestin subtire- evidentierea atrofiilor vilozitare din boala celiaca
-colonoscopia - modif. de RCUH, boala Crohn
-TTL - evidentiaza deficitul de lactaza

EXPLORARI FUNCTIONALE DIGESTIVE

Explorarea utilizarii lipidice :

- ex. coprologic – evid. grasimi neutre TG (colorabile cu Sudan III – MD), in mediu acid
r. Sudan permite identif. si a AG(MA)
- Steatoreea – peste 7 g/24h la aport de 100 g/zi (nu diferentiaza MD-MA, grasimi
endogene-exogene)
- Det. conc grasimi fecale (n1-5%) – MD > 9,5%, in MA < 9,5%
- Fecalograma spectroscopica – evaluarea grasimi totale, hidrolizate, azotului total
- Teste exp. cu TG marcate (14C-trioleina hidrolizata de lipaza pancrabs+metab. 
14CO2 scazut in MD)
Practic: MD/MA – det. steatoree cant + test D-xiloza normal=MD!

Explorarea utilizarii HC:

- capac. digestie – ex. coprologic – col. Lugol (pentru amidon, dextrine), pH (sub 5- dat.
exces de AG rezult. in colon prin ferment. bact a HC neabs.), dg. carente dizaharidice
- capac. abs. – test abs. D-xilozei ce se abs. prin difuziune – excr. urinara n. 5g la 5h dupa
doza orala de 25g – indica integritatea intest. subtire proximal
Explorarea utilizarii proteinelor:
- ex. coprologic – fibre musculare ne/partial digerate
- det. azotului fecal – sub 2,5 mg/zi la aport de 100g/zi
Explorarea absorbtiei vitaminice:
- ac. folic – teste statice, de incarcare
- testul Schilling – pt. malabsorbtia vit B12 (daca excr. urinara vit B12*<8%/24h) p.o. vit
B12* si im. vit. B12 nemarcata care satureaza prot. plasmatice transportoare rezultand
excretia cant mai mari de vit B12* in urina/24h

38
Absorbtia ac. biliari
- masurarea radioactivitatii fecale dupa adm. unei doze de ac. biliari marcat (24-14C-
coliltaurina)
- excretie peste 50% din doza in I-le 24h=malabs. (disf. ileala)
Explorarea exudatiei proteinice intestinale
- determinarea concentratiei de alfa 1-antitripsina in materiile fecale (VN=1mg/g materii
fecale uscate)
- biopsia de intestin subtire- evidentierea atrofiilor vilozitare din boala celiaca
- colonoscopia- modif. de RCUH, boala Crohn
- TTL- evidentiaza deficitul de lactaza
TRATAMENT
Depinde de etiologie, regimul alimentar: in b. celiaca sau deficitul de lacataza
Medicamentos:
- in sindr. Zollinger Ellison – rezecarea gastrinomului sau blocarea prelungita a
secretetiei acide cu IPP (Omeprazol) sau Sandostatin
- in pancreatita cr. – substitutia enzimatica cu preparate gastroprotejate, microgranulate
- in SM de cauza intestinala-Atb. cu spectru larg 5-7 zile furazolidon/saprosan/chinolone
- corectarea dismiocrobismului (eubiotice intestinale Bactisubtil 4-6 cps/zi)
- Hexcitab. intest – novocaina 1-2%, xilina 1% cate o lingura
-protejare intestinala, stimul. secr. intest-Smecta, prep. Bismut, de Al
- reducerea tranzitului (Loperamid)
- balonare (Dimethicon)
- b. Crohn –Salazopirina,corticoterapie,azathioprina
- VIP-om Sandostatin 200-300 mg|zi
- b. Whipple (steatoree, malabs. cu acuze articulare, febra, barbat 40-50 ani) – antibiotice
Tetracilina, Ampicilina, Biseptol
- deficit imun general – gamaglobulina
- sedare psihonervoasa – f: profilul psihic al bolnav.

39
 BOALA CELIACA (Enteropatia glutenica, sprue netropical)

Definitie: o boala cronica intestinala, caracterizata prin diaree, stetoree si malabsorbtie,

determinata de intoleranta la gluten (o proteina care se gaseste in faina de grau),
elementul morfopatologic caracteristic fiind constituit atrofia mucoasei jejunale. Dieta
fara gluten duce la ameliorarea clinica si histologica

Epidemiologie
• Răspândită în zone cu climă temperată
• Prevalenţă: 10-30/100.000 locuitori
• În ultimii 15-20 ani – forme atipice, numai cu jejunită interstiţială sau preatrofică
• Afecţiune genetic indusă
– 10 x mai frecventă la rudele de gradul I,
– 30 x mai frecventă la gemeni decât în populaţia generală

Etiopatogenie
• Un deficit genetic oligopeptidazic în enterocit determină sensibilizarea la gliadină
(fracţiunea a III-a a glutenului). Gliadina se găseşte mai ales în făina de grâu şi
secară şi mai puţin în orz şi ovăz)
• Omologie – domeniu gliadina A si proteina Elb a Adenov. A12+atc. neutralizati ↑
la cei netratati  r. incrucisate a LfCD4
• Gliadina acţionează ca şi antigen, contactul său prelungit cu enterocitul 
conflict imun local formarea unor complexe imune gliadină – anticorpi
antigliadină, care se vor fixa pe mucoasa intestinală activarea limfocitelor K 
leziune a mucoasei  pierderea vilozităţilor şi proliferarea celulelor criptice
• Adoptarea unei diete fără gluten în primii 3-6 ani de la debutul clinic al bolii 
ameliorarea tulburărilor de tranzit, de malabsorbţie şi regenerarea mucoasei
intestinale

Morfopatologie
• Aspect normal al mucoasei duodenale
• Absenta vilozitatilor normale (atrofie vilozitara subtotala/partiala) cel. epiteliale
cuboidale, neregulate, cripte Liberkuhn Htrofiate, infiltrat inflam. bogat in lamina
propria
Tablou clinic
• Simptomatică sau asimptomatica, poate apare la orice vârstă

40
 • Forme tipice:diaree(la 1-2 ore după o masă ce conţine făinoase),în stadiile
avansate-steatoree şi malabsorbţie, ↓G, astenie exprimata, tulb. ciclu menstrual(F)
• Ob: ↑abd., glosita, edeme perif. (hprot.) semne avit. (B1, B2, K, A)
• Semne de alarmă în forme asimptomatice: statură mică, infertilitate, anemie,
stomatită aftoasă sau dermatită herpetiformă recidivante
• La copii: dezvoltare normală până când se introduc făinoasele în alimentaţie, după
care apar diareea-scaune neformate, pastoase, lucioase, voluminoase durerile
abdominale, şi în final anemia, hipoproteinemia şi edemele; triada: ↑vol. abd.
+slabire+diaree
• toate simptomele dispar după 1-2 săptămâni de dietă fără gluten

Forme clinice
• Clasica
• Oculta (simpt. minore, evid. paraclinic)
• Latenta – boala apare la doze mari de gluten
• Sprue refractar – histologic tipic, fara raspuns la regimul fara gluten, raspuns
inconstant la cort/imunosup
Noi entitati ce pot tine de spectrul b. celiace:
o Colita microscopica (colita limfocitara) – diaree apoasa, aplatizarea cel.
epit, ↑Lf intraepiteliale)
o Colita colagena (diaree cr. apoasa, depunere de colagen intraepitelial)

Diagnostic paraclinic
• Teste serologice : cu mare sensibilitate în formele avansate, mai mică în cazurile
la debut, se normalizează la dietă fără gluten timp de 6-12 luni
o Anticorpi antigliadină (IgA si IgG)-Sensibilitate de 70% in boala celiaca
o Anticorpi antiendomisium-Sensibilitate de 90%
o Anticorpi antireticulină
• Biopsie de DII prin duodenoscopie – disparitia/diminuarea pliurilor Kerkring
mucoasă atrofică cu modificări histologice tipice confirma diagnosticul
• Bilant genetic – HLA DR 3,7 etc
• Determinarea steatoreei: 7-50 g/zi
• Modificarea testelor de absorbţie intestinală (testul cu D-xiloză)
• Evid. imperm. selectiva a mc. intest. pt molec mici polare-manitol, ramnoza si
permeab. ↑pt. molec intermediare-lactuloza (teste utile in f. latente)
• Bariu pasaj:
– Jejunul dilatat
– Contur mucos modificat (aplatizat), hipotonie, Hsecretie, tranzit incetinit
• prezent sindromul de malabsorbţie pt.fier, calciu, acid folic, etc.

Diagnostic
• Diagnostic pozitiv :
– Tablou clinic tipic (s. coprologic+carential, test de excludere a glutenului)
– Biopsie intestinală +
– Serologie pozitivă
• De suspicionat boală celiacă atunci când:

41
 – anemie feriprivă neexplicată la femei sub 50 de ani cu osteoporoză
– Creştere întârziată la copii
– Stomatită aftoasă sau dermatită herpetiformă recurente
• Diagnostic diferenţial – diareea de altă cauză:
– Deficitul de lactază
– Boala Crohn
– Pancreatita cronică (s. de malabsorbtie)
– Tuberculoza intestinală

Prognostic
 Depinde de momentul diagnosticului
 Cazurile nediagnosticate malabsorbţie severă deces
tumori limfatice (limfoame intestinale )
alte cancere digestive (esofagian, intestin subtire)
 Cazurile diagnosticate, tratate prin dietă fără gluten – evoluţie favorabilă
 Dietă fără gluten
– Răspuns clinic favorabil în 3-6 săptămâni
– Răspuns morfopatologic cu restitutio ad integrum în 3-5 ani
– Excludere completă din alimentaţie a făinei de grâu, secară, orz şi ovăz
– Cartofii, făina de orez şi de porumb (mălai), soia sunt permise
– Durează toată viaţa
 Tratamentul medicamentos – se aplică în cazurile avansate, când dieta singură nu
este eficace
– Corticoizi per os in faza acuta, 40-60mg/zi apoi ↓4-8 săptămâni, apoi
doza minima de intretinere
– Imunosupresive – azatioprina, ciclosporina – in forma refractara
– Ac. folic – efect regenerativ pe mucoasa
– Atb. in caz de disbioza intestinala
 Fiind b. genetica  prevenirea recaderilor – mentinerea fara gluten, evitarea altor
agresiuni enterale

42
 CARENTA DIZAHARIDICA

Definitie: O entitate clinică destul de frecventă, determinată de absenţa sau secreţia

insuficientă de dizaharidaze de către mucoasa enterală

Fiziopatologie
 dizaharidele = compuşi formaţi din două molecule de monozaharide:
o Lactoza= glucoză + galactoză
 dizaharidazele=enzimele care scindează oligo şi dizaharidele în monozaharide, la
nivelul marginii în perie a celulelor enterale (lactaza, maltaza, sucraza, trehalaza)
Există o programare genetică a secreţiei de dizaharidaze
Dizaharidele neabsorbite rămân în lumencreşterea osmolarităţii intraluminale
diaree osmotică
 Fermentaţia bacteriană a glucidelor în colon flatulenţă, borborisme, scaune
acide

Clasificare
După momentul apariţiei
o Primar (congenital)
o Dobândit
Tranzitoriu (după infecţii intestinale, chirurgie pe abdomen)
Definitiv
După enzime implicată:
o Deficitul de lactază (la consum lapte/derivati)
o Deficitul de maltază (la consum de cartofi)
o Deficitul de sucrază (la consum de zahar)
o Deficitul de trehalază (la consum de ciuperci)

Epidemiologie
Mare variabilitate epidemiologică:
– În populaţiile care nu consumă lapte în mod tradiţional - 40-90%
(aborigenii din Australia, eschimoşi, chinezi, indienii americani)
– Europa nordică - 5-15%
– În mod normal, un adult are 5-10% din activitatea lactazică a nou-
născutului

43
 – Se consideră că persistenţa activităţii la adult este o mutaţie adaptivă
Deficitul dobândit de lactază, poate apare în boli intestinale inflamatorii
– Boala celiacă
– Boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragică
– Lambliază
– Enterita de iradiere
– Sindromul de intestin scurt

Diagnostic
Tablou clinic:
– Este tipic, frecvent ignorat de pacient, depinde de intensitatea deficitului
de lactază şi de cantitatea lactoză ingerată
– La 30-180 minute după consumul de lactoză apar meteorism, borborisme,
flatulenţă, scaune apoase, explozive
– Test clinic: pacientul este rugat să ingere 250-300 ml lapte pe stomacul
gol, cu urmărire clinică în următoarele 2-3 ore
Morfopatologie:
– Aspect normal al mucoasei enterale, inclusiv vilozităţile şi marginea în
perie
– Coloraţii imunohistochimice - absenţa dizaharidazei în marginea în perie

Testul de toleranţă la lactoză (TTL):

– 3 faze – clinică, biologică şi radiologică
– Se determină glicemia a jeune, apoi pacientului i se administrează 50 g
lactoză în 400 ml apă şi 75 g de sulfat de bariu
– Se dozează glicemia la 30, 60, 90 şi 120 minute (sau la 1 şi 2 h)
– Radiografie abdominală pe gol după 1 oră
Interpretare:
– Clinică: apariţia diareei = test pozitiv (posibil false + după gastrectomie)
– Biologică: absenţa creşterii glicemiei cu mai mult de 25% = test pozitiv
– Radiologică:
Hipersecreţie
Aeroenterie
Tranzit intestinal accelerat după 1 oră bariu în colon

Teste respiratorii: foarte moderne, scumpe

– cu lactoză marcată C14 - măsoară CO2 marcat în aerul expirat (marker al
lactozei resorbite)
– testul respirator cu lactoză – Măsoară H2 în aerul expirat (o creştere >20
ppm la 3-6h după ingestie reprezintă test pozitiv)- marker al lactozei
neresorbite

Determinarea lactazei în biopsia jejunală foarte precisă, dar complicată

44
Diagnostic pozitiv:
– Tabloul clinic – de obicei suficient
– Testul de toleranţă la lactoză
– Testele respiratorii

Diagnostic diferenţial :
– alergia la lapte (la copii, atc. antilacto-globulina, test de suprimare a
laptelui de vaca)
– intoleranţa osmotică la lapte (după gastrectomie)
– intoleranţa psihogenă la lapte
Tratament:
 Reducerea sau excluderea completă a laptelui şi derivatelor sale din dietă
(depinzând de rezerva de lactază)
– O ceaşcă de lapte – 12g lactoză
– Cantitatea de lactoză scade după cum urmează în: iaurt, brânza proaspătă,
brânza fermentată
– Atenţie la alimentele care conţin lapte “ascuns” (budinci, pure de cartofi,
ciocolată, dulciuri, unele supe-cremă, etc)
 Lactaid (2-3 tb) la fiecare masă care conţine lactoză

Alte deficite dizaharidazice:

Deficitul de sucrază: va fi exclus zahărul
Deficitul de trehalază: vor fi excluse ciupercile tinere

45
 LITIAZA BILIARA

Definitie: este o afectiune caracterizata prin formarea de calculi in vezicula biliara si/sau
caile biliare intra- sau extra-hepatice.

CALCULII VEZICULARI
 Colesterolici
- Colesterol
 Pigmentari
- Bilirubinat de calciu

 Mixti

DATE EPIDEMIOLOGICE
Variabile, in functie de:
 Natura calculilor (coleserolica, pigmentara)
 Prevalenta ~ litiaza colesterolica
- Varsta (adulti-varstnici) – nivel maxim 70-80 ani
- Sex (femei) – 2-4 x mai frecventa
- Asocieri (risc): factori genetici, obezitate, DZ, HLP, afectiuni cronice ileale,
rezectii intestinale
- Arie geografica
 Colesterolica – Europa, America de Nord
 Pigmentara – Asia de Sud-Est, Japonia

ETIOPATOGENEZA
Fiziologic colesterolul biliar este solubilizat in bila prin formare de:
 Vezicule unilamenare = colesterol+fosfolipide (secretie activa, forma de transport
in caile biliare)
 Micelii mixte =colesterol+fosfolipide+ac. biliari

46
 LITIAZA BILIARA COLESTEROLICA

Litogeneza colesterolica:
Litogeneza este un proces complex, desfasurat dinamic, care presupune interventia
simultana a trei defecte: defectul de solubilizare a colesterolului (suprasaturarea bilei in
colesterol), staza bilei in vezicula biliara (hipomotilitatea) si precipitarea colesterolului
din solutie (nucleatia).

1. SUPRASATURAREA COLESTEROLICA A BILEI – mecanisme:

 Exces de sinteza de colesterol
 Obezitate, HLP, contraceptive orale, varsta, slabire/denutritie.
 Hiposecretie de acizi biliari (alterarea circuitului enterohepatic)
 B. intestinale cronice, by-pass/rezectii ileale, colestaza cronica.

2. NUCLEAREA CRISTALELOR DE COLESTEROL

 Etapa obligatorie/formarea calculilor
 Secvente succesive („cascada”):
- Modificari ale „echilibrelor” fiziologice +
- Actiunea unor promotori (mucus, saruri de Ca)/inhibitori(apoprot)
- Rolul favorizant al stazei veziculei biliare
- Rolul „sludge”-ului

Factori implicati in nuclearea cristalelor

 Promotori
- Mucus
- Proteine biliare
- Complexe de calciu
 Inhibitori
- Apoproteine

3. FORMAREA SI CRESTEREA CALCULILOR

 La acest proces contribuie:
o Vezicula biliara (staza, exces mucus ...)
o Glicoproteinele mucinei
o Saruri de calciu

47
  3 defecte principale sunt implicate in intimitatea formarii calculilor:
1. suprasaturarea colesterolica a bilei
2. promovarea nucleerii cristalelor de colesterol
3. hipomotilitatea veziculara

LITIAZA VEZICULARA

Tablou clinic
 (70-80%) asimptomatica, de cele mai multe ori descoperita intamplator cu ocazia
unei ecografii abdominale
 simptomatica
 complicata
Litiaza veziculara simptomatica

 colica biliara este manifestarea tipica a litiazei biliare. Durerea este intensa cu
durata de minute, ore sau zile datorita cresterii brutale a presiunii in caile biliare si
stimularii fibrelor sensitive ale nervului splahnic. Caracterul durerii este
contractile, sediul obisnui fiind epigastrul urmat de hipocondrul drept.
 ± sd. dispeptic
 ± sd. infectios
 ± sd. icteric
 ± manifestari extrabiliare

Examen obiectiv
 In colica:
- Durere provocata (palpare)
- Hidrops vezicular
- Semnul Murphy (colecistita acuta)
- Aparare locala (colecistita acuta)
- Sd. infectios, eventual icter (colecistita acuta)

Paraclinic
 Explorari biologice: migrarea calculilor in coledoc se insoteste de cresterea
bilirubinei conjugate, a enzimelor de colestaza, a transaminazelor si /sau a
amilazelor serice. Prezanta inflamatiei: leucocitoza, cresterea VSH.
 Ultrasonografia
 Ex radiologic
 Ecoendoscopia
 colangioRMN
 CT

48
Diagnostic pozitiv
- Simptomatologie clinica (in esenta, colica!)
- Explorari (US)

Diagnostic diferential
- in colica (dg. diferential al durerii abdominale)
- in afara colicii (patol. gastrica, duodenala etc.)

Complicatii
 Acute
- Colecistita acuta
- Litiaza CBP, angiocolita (colangita) acuta
- Pancreatita acuta
- Ileus biliar

 Cronice
- colecistita cronica, carcinom VB
 Factor declansator pt. alte afectiuni (durerea din colica biliara)

Tratament

LITIAZA ASIMPTOMATICA – nu se trateaza!

- cu unele exceptii:
 Obezitate morbida (risc complicatii)
 Pacienti sub corticoterapie de durata
 Vezicula de portelan (risc cancer VB)
 Pregatirea unui transplant
 Asociata cu litiaza CBP

LITIAZA SIMPTOMATICA – se trateaza!

TRATAMENTUL LITIAZEI SIMPTOMATICE PRIN COLICA SAU/SI COMPLICATII

 Colecistectomie
 Disolutie chimica a calculilor
 Litotripsie extra sau intra-corporeala

Colecistectomie
 Cale clasica
 Laparoscopic
 Indicatiile raman aceleasi
- Litiaza veziculara simptomatica (colica biliara!)
- Litiaza veziculara complicata

49
Disolutia chimica
(calculi colesterolici)
 Medicatie
- UDCA (Ursofalk), CDCA
 Conditii obligatorii
- Particularitatile litiazei, starea arborelui biliar
 Indicatii:
- LV simptomatica, necomplicata
 Rezultate:
- Eficienta = 30-60%
- Recidive frecvente
 Contraindicatii, efecte secundare

Litotripsie extracorporeala
(necesita asociere cu disolutia chimica „per os”)
 Conditii
- Calculi, cai biliare
 Rezultate:
- In curs de evaluare
 Efecte secundare
- Risc migrare coledociana
 Indicatii
- LV simptomatica, necomplicata

METODE TERAPEUTICE DE EXCEPTIE

 Litoliza chimica „in situ” (MTBE)
 Litotripsia ultrasonica de contact (colecistostomie prealabila obligatorie)

LITIAZA BILIARA – COMPLICATII

COLECISTITA ACUTA

 Patogeneza
- Obstructia ductului cistic prin:
o Calculi – 90-95%
o Malformatii

50
 o Fibroza cisticului, polipi etc.
 Etape (aseptica-septica)
 Forme particulare (alitiazice)

TABLOU CLINIC
 Antecedente simptomatice (neobligatorii)
 Colica majora, prelungita
 ± greturi, varsaturi
 Febra
 Semnul Murphy
 Iritatie peritoneala, „masa subhepatica”
 Icter (rar < 15%)

DIAGNOSTIC CLINIC
EXPLORARI CU VALOARE DIAGNOSTICA
 US
 VSH, leucocitoza+neutrofilie
 Enzime de citoliza, pancreatice±colestaza (cresc)
 Alte explorari:
- Imagistica – Rgr simpla, CT, scintigrafie biliara
- Exceptional – punctie ecoghidata (ex. bacteriologic)

DIAGNOSTIC POZITIV (urgenta!)

 Tablou clinic (sugestiv)
 Semne de inflamatie (leucocitoza)
 Ecografie

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Toate afectiunile acute abdominale febrile

FORME ANATOMOCLINICE
 catarala
 flegmonoasa
 gangrenoasa
 empiem

COMPLICATII
LOCALE

51
  perforatie
- peritonita acuta
 localizata
 generalizata
- fistule, ileus biliar
 angiocolita acuta
 pancreatita acuta

LA DISTANTA – complicatii septice

TRATAMENT (urgenta!)
MASURI GENERALE
 repaus, aspiratie naso-gastrica
 suport caloric, echilibrare HE si AB parenterala
MASURI SPECIFICE
 antibioterapie (asocieri, cefalosporine)
 antispastice, antialgice
 antiprostaglandinice (indometacin-etapa initiala)
CHIRURGICAL – frecvent (radical)
INTERVENTIONAL (drenaj percutan-rareori, paleativ/temporar)

LITIAZA COLEDOCIANA (CBP)

FRECVENTA
 ¼ din paciantii cu litiaza veziculara
ETIOPATOGENIE
 calculi secundari (migrati din colecist)
 calculi primari (formati „in situ”)
TABLOU CLINIC
 colica (eventual, iradiere spre stanga)
 icter („obstructiv”)
 scaune decolorate, urini colurice
 greturi, varsaturi
 ±hidrops (conditie: cistic permeabil !)
 febra, frison (angiocolita acuta)
 ERCP (dg+terap)
 A. colangiografie = calculi in CBP
 B. cateterizarea papilei + sfincterotomie
 C. extragere calculi

52
 ANGIOCOLITA ACUTA

ETIOPATOGENEZA
 Obstacol biliar (calculi, tumori, stenoze ale CB, compresiuni, CHH rupt...)
 Staza biliara
 Infectie bacteriana
 Fara obstacol (fistule bilio-digestive) + infectie ascendenta
TABLOU CLINIC
 Colica + febra (frison) + icter = tipic !! (triada Charcot)
 Hepatomegalie, splenomegalie
 Stare septica generala (septicemie)
FORME ANATOMO-CLINICE
 Catarala
 Purulenta („uremigena”)
 Recurentiala
 Cronica (varstnic)
 Sclerozanta
DIAGNOSTIC POZITIV
 Triada Charcot
 Explorari complementare
- sd. colestaza±insuf. hepatica±insuf. Renala
- US, CT, CPRE (inclusiv pt. terapie !)
- sd. inflamator (VSH, leucocitoza)
- hemoculturi
TRATAMENT (agresiv !)
 suport caloric
 echilibrare HE/AB
 terapia insuficientei hepatice/renale
 antibioterapie (parenteral, doze mari)
- ampicilina+metronidazol+gentamicina
- amoxicilina+ac. clavulanic+gentamicina
- cefalosporine generatia II – III
- chinolone
 chirurgical sau endoscopic

53
 BOALA INFLAMATORIE A INTESTINULUI
(Inflammatory bowel disease - IBD)

Este o denumire generică a două entităţi care au ca şi caracteristică inflamaţia peretelui

intestinal, net distincte de celelalte boli entero-colonice, cu etiologie neprecizată şi
evoluţie cronică. Este vorba de Rectocolita ulcero-hemoragică (RUH) şi de boala Crohn
(BC). În general sunt afecţiuni distincte, dar în 10% din cazuri nu pot fi diferenţiate
clinic, radiologic sau morfopatologic (colita nedeterminata).
Clasificarea bolilor inflamatorii colonice (colitelor)
 Colite idiopatice
- RUH, BC, Colita Behcet, Ucerul simplex, Colita colangenica, Colita
Microscopica
 Colite de cauza cunoscuta
1. Infectioase – bacili: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersina, tbc.
2. M – AINS, colita pseudomembranoasa
3. Iradiere: colita radica
4. Ischemine: colita ischemica
5. S. de prolaps mucos
6. Diverticulita

Epidemiologie
mai răspândite în ţările dezvoltate, cu evident gradient nord - sud şi vest - est (RUH: 4-
10/100.000, BC:2-4/100.000 în Europa de Vest)
în România mai rare şi forme mai puţin grave, totuşi numărul de cazuri noi este în
creştere lentă şi constantă în ultimii 25 de ani-2006(C. Gheorghe)-RUH 1/100000,
BC 0,5/100000, preval. RUH 2,42/100000, BC 1,5/100000 (popul. adulta spitalizata)
sexul feminin ceva mai frecvent afectat
vârsta predilectă sub 35 de ani în RUH şi sub 45 în BC
favorizate de stres, alimentaţie mai puţin naturală, săracă în crudităţi, evitarea alăptării la
sân
în SUA, mai frecvente la evrei, mai rare în populaţia de culoare
 BC – frecventa la fumatori, RUH la nefumatori

Etiopatogenie - neelucidată(mozaic etiopatogenic)

Factori infecţioşi(E. coli, Klebsiella) in RUH, Mycobacterium, v. rujeolic, Listeria
monocytogenes in BC
Factori imunogenetici-evrei, baza poligenica, f.mediu mai import. in RUH

54
Factori autoimuni - ↑ fct. LTc
Răspuns imun aberant – Hactivare prelungita a Lf
Factori psiho-neuro-imuni – stres (RUH)

Fiziopatologie
 Mecanisme efectoare: factori imuni si neimuni.
 Macrofagele (IL-1 activ. LfT), limfocitele, mastocitele elibereaza citokine
proinflamatorii (IL-2, 4, 12, TNFalfa, IFNgamma) imunoreglatoare, mediatori
flogistici (histamina-vasodilatatie si hiperpermeabilitate vasculara; PGE2, LT-cresc
secretia de mucus; TNFalfa, PAF, LTC4-vasoconstrictie cu necroza mucoasei; factori
chemotactici-activarea neutrofilelor si eozinofilelor-markeri ai activarii bolii-elib.
enzime lizozomale, O2-, NO- sintetizat de fagocite si cel. endot. intest.-toxic direct pe
cel. epiteliale

RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGICA

Definiţie: Este o boală inflamatorie care afectează în principal mucoasa rectului şi a

colonului stâng, caracterizată prin atacuri recurente de diaree cu mucus şi sânge,
alternând cu perioade de acalmie.

Tablou clinic
Manifestări digestive:
 episoade de diaree cu sânge, mucus şi puroi asociate cu dureri abdominale,
crampe, tenesme, durere la palpare pe traiectul colonului şi în hipogastru,
zgomote hidroaerice
 în puseu, de obicei 3-10 scaune/zi, în formele severe numai emisii de sânge,
mucus şi puroi
 distensia supraombilicala – dilatatie ac. – timpanism exagerat, silentiu, aparare
musculara(perforatie)
Manifestări extradigestive:
 febră, scădere ponderală, tahicardie
 astenie, anemie
 artrită, spondilita, uveită – rar
 eritem nodos gambier, pyoderma gangrenosum !-fata, mb. inf.
 stomatita aftoasa
 colangită sclerozantă(↑ANCA), amiloidoză secundară

Date paraclinice
 Biologic: - sindrom inflamator (VSH, CRP, leucocitoză)
- anemie de tip feripriv
- hipoalbuminemie, ↑alfa1, 2 globulinelor

55
  Endoscopic: - tipice afectarea rectului, caracterul continuu al leziunilor
endoscopice.
 in faza acuta – hiperemie difuza si edem, pierderea desenului vascular si a
luciului caract,suprafata granulara,friabila(sangerare spontana/la atingere),
mucoasa “plânge sânge”, cu ulceraţii superficiale, prezenţa de mucus şi
puroi.
 în remisiune mucoasă cu desen vascular şters sau absent, sângerândă la
atingere, pseudopolipi (inflamatori)
 în forme cronice – pseudopolipi moi, friabili (sesili/pediculati/bizari)

Gradele de activitate endoscopica a RUH

Grad 0 Mucoasa palida cu desen vascular bine demarcat. Nodularitate fina,
(inactiva) dar identificabila sub mc. normal colorata (cazurile de remisiune a
bolii). Arborizare tertiara a vaselor (neovasc. arteriolara)

Grad 1 Mucoasa edematoasa, hiperemica, rosie, lucioasa, dar neteda cu

(usoara) voalarea desenului vascular.

Grad 2 Mucoasa edematoasa, eritematoasa, cu suprafata fin granulara. Arii

(moderata) sporadice de hemoragie mucoasa spontana (petesii). Friabilitate la
atingere usoara.

Grad 3 Mucoasa edematoasa, granulara, friabila cu sangerare spontana si

(severa) posibil exudat muco-purulent. Ocazional, ulceratii mucoase,
cateodata mari, numeroase

Morfopatologie
Biopsia - indispensabilă pentru diagnostic
 alter. Arhitecturii criptelor glandularre, depletia cel. calciforme
 infiltrat inflamator difuz – Pl in corion superf., noduli limfoizi profund
 prezenţa abceselor criptice (Ne ! in epit. glandular-caract. în faza acută)
 in remisie – atrofie mc., mici focare Lf-Pl sau abs.
 în formele cronice(„quiscent”) – inmultirea Lf-Pl in corion, depletia parcelara a
cel. calciforme, ↑ nr. foliculi limfatici

Date imagistice
Radiologic (irigografie)
 utilă în formele cronice, pentru evaluarea extinderii leziunilor
 aspect granular al mucoasei, ştergerea haustrelor (edem)
 spiculi marginali, aspect de buton de cămaşă (ulceraţii)
 pseudopolipi
 forme cronice - haustre dispărute, calibru diminuat, distensibilitate redusă, aspect
de microcolie

56
Ecografia abdominală - utilă în formele acute, apreciază întinderea leziunilor (mucoasa
colonică îngroşată, peste 5 mm, în general 7-10 mm)

Forme clinice
Evolutive:
 cronică intermitentă
 cronică continuă (mai rar)
În funcţie de severitate:
 uşoară: maximum 4 scaune/zi cu puţin sânge şi mucus, stare generală bună, fără
febră, fara tahicardie, discretă anemie
 moderată: 5-8 scaune/zi, subfebrilităţi, anemie
 severă: peste 8 scaune/zi, febră>37,5°C, tahicardie sinusala>90b/min, VSH>30
mm/h, anemie <7,5g/dl şi hipoalbuminemie, rectoragie importantă, stare generală
alterată (Truelove&Witts)

În funcţie de localizare:
 Rectită
 Rectosigmoidită
 Colită stângă
 Pancolită

Diagnostic
Diagnostic pozitiv: diaree cu mucus, sânge şi puroi, endoscopie, confirmată prin biopsie
Diagnostic diferenţial:
 neoplasm rectal
 colita ischemică- varstnici
 polipoza cu rectoragii
 colita colagenă
 colita limfocitară
 boala Crohn
 dizenteria bacteriană (Shigella) sau de alte cauze infecţioase (Cl. difficile)

Complicaţii
Complicaţii locale:
 megacolonul toxic (rar la noi)
 stenoze intestinale
 sângerare masivă cu anemie severă
 supuratii perianorectale
 cancer de colon (de 30x mai frecv.)

Complicaţii generale:
 artrita, spondilita anchilozantă
 eritem nodos
 uveită, irită, episclerită
 pyoderma gangrenosum

57
  stomatita aftoasă

Tratament
Igieno - dietetic: de cruţare digestivă cu evitarea lactatelor, a fructelor şi legumelor crude,
a dulciurilor concentrate, grasimi animale, conserve
- Hproteica(150g/zi), Hcalorica(2500-3000cal/zi), psihoterapie
Medicamentos:
1. Forme severe
Schema TRUELOVE:supraveghere medico-chirurgicala 5 zile:
 repaus la pat, reechilibrare hidroelectolitică, alimentaţie parenterală, transfuzii de
sange, corticoterapie i.v. 1mg/kgc
 agravare  colectomie, ameliorare  Prednison p.o., recadere  colectomie
 corticoterapie (Hidrocortizon i.v. 100-200mg/zi, apoi Prednison p.o. 1 mg/kg/zi
 în forme toxico-septice şi antibioterapie (Metronidazol, Cefalosporine)

2. Forme medii:
 Prednison p.o. 60 mg/zi, cu scăderea progresivă a dozelor (cu 10 mg/săpt a.î. în 4-
6 săpt. să se ajungă la doza de întreţinere de 10mg/zi, care se continuă până la 6
luni sau
 Mesalazină p.o. 1,5-2 g/zi sau
 Salazopirină p.o. 3-4 g/zi(greata, varsaturi, cefalee, rash, granulocitopenie)

3. Forme distale (rectosigmoidiene):

 microclisme(Cortenema), spuma sau supozitoare - Mesalazină sau Budesonide
(corticoid topic), oral Salazopirina/5-ASA, Prednison p.o 30-40 mg. AZT/6
MP/ciclosporina

4. Forme uşoare:
 Mesalazină p.o. 1,5-2 g/zi sau
 Salazopirină p.o. 3-4 g/zi

5. Formă cronică continuă:

 tratament indefinit cu 1-1,5g/zi Mesalazină p.o. sau 2-3g/zi Salazopirină

Tratamentul medicamentos se face sub supraveghere clinică şi endoscopică – de

intretinere dupa obtinerea remisiunii 5-ASA 2-3g/zi nedefinit
Tratament chirurgical - în megacolonul toxic, în sângerarea necontrolată terapeutic sau
neoplazie

58
 BOALA CROHN

Definiţie: Este o afecţiune inflamatorie nespecifică a tubului digestiv, care poate afecta
orice segment al acestuia, interesând peretele în toată grosimea sa, şi a cărui marcă
morfopatologică este constituită de granulomul epitelio-giganto-celular.
Localizare:
 ileonul terminal - 30%
 ileo-colonică, > 50%
 colonică
 orice segment al tubului digestiv (inclusiv esofag, stomac, duoden, apendic)

Tablou clinic

Semne clinice tipice:

 digestive: diaree cronică, fără sânge, dureri abdominale, malabsorbţie, leziuni
perianale (fisuri, fistule)
 extradigestive: febră sau subfebrilităţi, astenie, pierdere ponderală, artrită, eritem
nodos, uveită
Context clinic sugestiv: diaree cronică (2-4 scaune/zi), subfebrilităţi, astenie, leziuni
perianale, pierdere ponderala.
Examen clinic: abdomen difuz dureros la palpare, eventual masă în fosa iliacă dreaptă,
fistule cutanate

Date paraclinice
Biologic:
 sindrom inflamator (VSH, CRP, leucocitoză)
 anemie de tip feripriv
 hipoalbuminemie
Endoscopie: esenţială pentru diagnostic
 leziuni aftoide, mici, superficiale, cu halou eritematos, inconjurate de mc.
normala, margini neelevate, baza galbuie
 ulceraţii intinse si adânci, longitudinale cu fisuri
 transversale - aspect de piatră de pavaj !!
 fisuri profunde longitudinale – prezenta fistulelor
 prezenţa unor zone de stenoză inflamatorie, uneori lungi, rigide
 leziunile pot fi localizate în ileonul terminal, colon, dar şi în esofag sau duoden
unice sau multiple

59
Obs: caracter segmentar al leziunilor, asimetria circumf. in terit. afectat, juxtapunerea dif.
leziuni in ac. teritoriu – biopsii etajate!

Morfopatologie
 afectarea peretelui digestiv în profunzime
 ulceraţii profunde, fistule
 între ulceraţii mucoasă indemnă sau cu leziuni cicatriceale
 aspect inflamator transmural
 prezenţa foliculilor de celule epiteloide şi gigante Langhans, care constituie
granulomul caracteristic, numai în 40-60% din cazuri, predominant în cele cu
localizare distală

Date imagistice
Radiologia: (mult mai puţin fidelă decât endoscopia)
 sunt utile irigografia cu reflux ileal, enteroclisma,
 Ba pasaj cu urmărire la 1,2,3 şi 4 ore
o aspect de pietre de pavaj
o îngustarea lumenului,
o zone de stenoză,
o pseudodiverticuli
o prezenţa fistulelor
o ulceraţii liniare
Ecografia:
 îngroşarea peretelui intestinal
 zone de stenoză sau dilatare
 perforaţia sau fistule

BC – clasificare ALB – Viena 1998

 A (age of diagnosis)
o A1 < 40 ani
o A2 > 40 ani
 L (location)
o L1 – ileonul terminal
o L2 – colon
o L3 – ileo-colon concomitent
o L4 – tractul digestiv superior
 B (behavior)
o B1 – forma nestenoznată, nepenetrantă
o B2 – forma stenozantă

60
 o B3 – forma penetrantă fistulizantă

Stadializare
CDAI (Crohn’s Disease Activity Index) - Indice Best:
 Nr. scaune lichide/foarte moi/săpt. x2
 Suma durerilor abd. din 7 zile (0=fără, 3=severe) x6
 Suma stării gen. din 7 zile (0=bună, 4=rea) x6
 Nr. simptome asociate (artic., anale, febră) x30
 Folosirea de antidiareice (0=nu, 1=da) x30
 Masă abdominală (0=abs., 5=prez.) x10
 Scăderea Ht (<47%B, <42%F) x6
 Scădere ponderală (% sub standard) x1
CDAI>400 - puseu sever; <150 - remisiune

Diagnostic diferenţial:
 colita ischemică
 colita de iradiere
 RUH
 neoplasmul de colon
 diverticuloza
 apendicita acută

Clinic B. Crohn RUH

Rectoragie rara obisnuita
Dureri abd. obisnuite rare
Leziuni perian. frecvente rare
Fistule frecvente rare
Masa abd. palp. frecventa neobisnuita

Endosc/Rx
Modif. rectale rare obisnuite
Sangerare la atingere rara obisnuita
Lez. continue, simetrice rare obisnuite
Ulceratii aftoide obisnuite absente
Ulceratii/fisuri long. obisnuite absente

61
 B.Chron RUH
Pietre de pavaj frecvente absente
Stricturi frecvente rare
Cointeresarea ileonului frecventa Foarte rara
Histopatologic
Localiz. inflamatiei transmurala mucoasa
Granulom frcvent absent
Abcese criptice rare frecvente
Fisuri obisnuite rare

Complicaţii
Complicaţiile constituie o regulă a bolii, adesea determină diagnosticul (stenoze cu
ocluzie, fistule interne sau externe, perforaţia, abcese, starea septică, dilatatie acuta a
colonului, cancer)

Tratament
1.F. Severe
 Prednison p.o. 60 mg/zi, (eventual HHC i.v.) cu scăderea progresivă a dozelor
(cu 10 mg/săpt a.î. în 6 săpt. să se ajungă la doza de întreţinere de 15-10mg/zi,
care se continuă la 6 luni dacă există remisiune clinică, eventual încă 6 luni 5-10
mg la 2 zile
 Infliximab-atc. monoclonali antiTNFα (Remicade)-5mg/kgc(0,2,6 S)
f.fistulizante
2. F. Moderate
 p.o. Salazopirina 3-6g/zi sau 3,2-4,8 g/zi
 În localizările enterale şi Mesalazină p.o. 1,5-3 g/zi
 În caz de insucces cu Prednison se adaugă Imuran 2-3 mg/kg/zi minimum 3 luni,
sau Metronidazol 0,5-1g/zi, maximum o lună (în localizările colonice şi ano-
rectale), Ciprofloxacin 0,5gx2/zi
 Metotrexat 15-25 mg/sapt. Ciclosporina 4mg/kgc/zi in f. severe
 Budesonid 9 mg/zi, cu reducerea progresivă a dozei
 T: intretinere – 5-ASA 2-3g/zi; AZT/6MP; infliximab in mentinerea remisiunii
obtinute cu corticosteroizi, imunosupresoare, infliximab
 Controlul diareei cu Imodium sau Codeină

Tratament chirurgical: complicaţii şi forme nonresponsive

62
 CANCERUL COLORECTAL

 problemă de sănătate publică, în unele state ocupând primul loc între neoplazii

EPIDEMIOLOGIE
 15% din toate cc., aIII-a cauza de deces in lume
 În România – primul dintre cancerele digestive, in ultimii 3 ani a II-a cauza de
deces dupa cc. BP; 60% se prezinta cu b. avansata (meta hepatice)
 Frecvent în Europa şi SUA, mai puţin în America de Sud şi Africa.
 Raportul F/B aproape egal, dar în defavoarea bărbaţilor (B/F – 1,5-2/1), varsta
risc 40-45 de ani
 Este oarecum prevenibil având în vedere filiaţiunea adnom – carcinom şi rolul
cunoscut al factorului genetic.

ETIOPATOGENIE
 Rolul factorilor alimentari:
- protectivi: consumul de verdeţuri, dieta cu fibre, calciu şi vitamine A,C,E
- negativi: excesul de grăsimi animale şi proteinele, carnea roşie-porc, vita,
alcoolul, fumatul (adenoame) şi aportul caloric excesiv.
 Rolul acizilor biliari:
- relaţie între colecistectomie şi creşterea frecvenţei neoplasmului de colon
 Rolul stărilor predispozante

STARI PREDISPOZANTE
 POLIPII COLORECTALI:
- polipi adenomatoşi (25% cc):
- tubulari
- tubulo-viloşi
- viloşi
Polip Þ Polip displazic Þ Displazie severă Þ Neoplasm
-polipi hiperplazici –nu au potenţial de malignizare.
 POLIPOZA FAMILIALA:
o caracterizată de prezenţa a peste 100 polipi în colon, ce apar înainte de 30 ani.
o transmitere dominant autosomală
o evoluţia spre cancer este regula

63
  BOLILE INFLAMATORII ALE COLONULUI
o Rectocolita ulcerohemoragică
o Boala Crohn
 PREDISPOZIŢIA FAMILIALĂ:
o risc crescut pentru descendenţii unei familii cu cancer de colon.

 SINDROMUL LYNCH sau CANCERUL COLORECTAL NONPOLIPOIDAL

EREDITAR
CRITERIILE AMSTERDAM:
- cel puţin 3 membri ai unei familii cu diagnostic de carcinom colonic,
dintre care unul să fie rudă de gradul I
- la o generaţie transmiterea să se facă la 2 generaţii succesive
- cel puţin un caz să fie diagnosticat sub 50 ani.

CLASIFICARE
 CCR POLIPOS
o Ereditar – pe polipoza multipla fam, pp-oza hamartomatoasa
o Non-ereditar (sporadic)
 CCR NON-POLIPOS
o Ereditar
 s. Lynch I-debut sub 50 ani, pe colon proximal, sincrone/metacrone,
slab dif./mucinos
 Lynch II-Lynch I + cc. extracol. (endom.)
o Non-ereditar – cu alte conditii patologice (RCUH, b. Crohn, postiradiere,
uterosigmoidostomie

ANATOMIE PATOLOGICA
 Localizare: peste 50% - rectosigmoidian, aprox. 20% - cecoascendent, dublare
120-400 zile
 Cel mai frecvent adenocarcinom
 Macroscopic
- vegetante
- ulcerative
- stenozante
- coloid
- mixt
 Stadializare TNM
 Clasificarea Dukes
CLASIFICAREA DUKES:
Stadiul A: tumoră localizată la mucoasă/submucoasa
Stadiul B1: tumoră ce ajunge la musculara proprie

64
Stadiul B2: tumora invadează întreg peretele colonului (fără afectare ganglionară)
Stadiul C: tumoră cu prinderea ganglionilor locoregionali.
Stadiul D: metastaze în organe la distanţă.

TABLOU CLINIC
 RECTORAGIA: de obicei în neoplasmele stângi; va fi considerată întotdeauna ca
posibil malignă. CC rect-s.rectosigm, durere cu defecatie incompleta, scaune
frecv., rectoragii – TUSEU RECTAL !!!
 TULBURĂRILE DE TRANZIT: constipaţia – colon stg., diareea – colon dr.
 SINDROMUL SUBOCLUZIV
 SINDROMUL ANEMIC: anemie de tip feripriv, uşoară sau moderată
 Astenie, inapetenta
 ↓G – casexie – uneori sensibilitate, palparea tumorii

DIAGNOSTIC
 Rectoscopia rigidă: examinează aprox. 20-25 cm din rectosigmoid.
 Rectosigmoidoscopia flexibilă:evaluează colonul stg. până la unghiul splenic,
unde se află aprox. 70-80% din neoplasmele de colon; necesită pregătire cu
clisme.
 Colonoscopia: ideală, vizualizează tot colonul, se pot prelua biopsii şi efectua
manevre terapeutice; laborioasă, discomfortantă, necesită pregătirea pacientului
cu Fortrans.
 Irigografia: opacifierea retrogradă a colonului cu substanţă baritată; tehnica
dublului contrast; - lacuna neregulata (veget.), plus de umbra central (ulcerativa),
lacuna circumferentiala „cotor de mar” (stenoza), nu permite biopsierea sau
manevre terapeutice.
 CT spiral: reconstrucţia colonului.
 Ecografia transabdominală, endorectala, Hidrosonografia
 Echoendoscopia pentru aprecierea extensiei în straturile colonului
 ACE – in special urmarire in dinamica postterapeutic

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Boala hemoroidală şi fisura anală
 Boala Crohn
 Rectocolita ulcerohemoragică
 Diverticuloza colonică
 Colita ischemică şi colita radică
 Angiodisplazia colonică

65
  Colonul iritabil
 S. obstructiv intermitent-colica renala, biliara

EVOLUTIE
Depinde de momentul descoperirii si tratarii.
 Tu. 1 cm  circumferentiala (2 ani)
 -Stadiul Dukes A – supravieţuire la 5 ani–90%.
 -Stadiul Dukes C – supravieţuire la 5 ani–50%.
 -Prezenţa metastazelor hepatice- supravieţuire redusă.

COMPLICATII
 Metastazarea.
 Infectia/supuratii peritu.
 Ocluzia intestinală
 Perforaţia – in peritoneu, stomac, intestin, uter, vezica urinara

TRATAMENT
1. Chirurgical:
- în funcţie de localizare
- hemicolectomie dr.
- hemicolectomie stg.
- rezecţie sigmoidiană
- rezecţie rectală cu colorectoanastomoză
- amputaţie de rect cu ACN iliac stg. definitiv.
- chirurgie laparoscopică
2. Chimioterapia:
- pentru stadiile Dukes B2 şi C
- se folosesc scheme care conţin 5 fluoro-uracil şi acid folinic.
3. Radioterapia pre/postoperator:
-în cancerul rectal.

PROFILAXIA CANCERULUI DE COLON

PROFILAXIA PRIMARĂ:
- măsuri de educaţie alimentară
- antiinflamatoriile nesteroidiene: Aspirina, Sulindacul
PROFILAXIA SECUNDARĂ:
- screening pentru descoperirea polipilor şi a cancerului de colon incipient:
- teste Hemocult – colonoscopie în caz de pozitivitate.
- descoperirea polipilor – polipectomie endoscopică.
- colonoscopie de supraveghere la persoanele cu risc crescut de cancer: boli
inflamatorii ale colonului, descendenţii persoanelor cu cancer de colon, istoric
de polipi colonici. Postop – 6L, 1 an, 3 ani + ACE
- screeningul molecular.

66
 HEPATITELE CRONICE

DEFINIŢIE:
Procese necro-inflamatorii şi fibrotice hepatice cu o evoluţie de peste 6 luni.
ETIOLOGIE:
 virusul hepatitic B
 virusul hepatitic D
 virusul hepatitic C
 virusul hepatic G
 cauză autoimună
 boala Wilson (deficit de ceruloplasmină)
 deficitul de alfa 1 antitripsină
 cauză medicamentoasă(oxifenisatinul, izoniazida, nitrofurantoinul, alfa-metildopa, etc.)
 neprecizata (criptogenetica)

DIAGNOSTIC:
 clinic – frecvent asimptomatic, s. astenodinamic, dispepsie, hepatalgii; ob:
hepatomegalie, splenomegalie ± icter, s. endocrin(stelute), s. hemoragipar, manif.
cutanate (VHC)
 biologic – sindrom de citoliză
 etiologic – markerii virali, autoimuni, M etc.
 paraclinic – ecografie
 histologic – PBH
 - încadrarea histologică
 - prognostic
 - elemente diagnostice

STADIALIZAREA HISTOLOGICĂ:
- prin PBH Þ fragment bioptic Þ fixare şi colorare cu HE sau coloraţii speciale
Þ Descierea şi cuantificarea leziunilor Þ scorul Knodell:
- N – necroză (0-10)
- L – leziune (0-4)
- I – inflamaţie portala (0-4)
- F – fibroză (0-4)

67
- activitatea necroinflamatorie – grading(gradare)
- evaluarea fibrozei – staging(stadializare)
F0=abs. fibrozei, F4=ciroza

Hepatită cronică – Clasificarea Fukuiama

FORMĂ HAI FIBROZA
Minimă 0-3 0
Uşoară 4-7 0
Medie 8-12 1–2
Severă 13-18 2–3–4

DIAGNOSTIC COMPLET:
 Identificarea hepatopatiei – clinic + PBH !
 Delimitarea de CH (abs. HTP)
 Identificarea etiologiei
 Paraclinic – ecografie
 Precizarea substr. histologic – gradare/stadializare
 Identificarea f. particulare (colestatica, Hsplenism, Hgamaglobulinemie, cu
porfirie, cu manifestari autoimune)

1. HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B (HBV)

2. HEPATITA CRONICĂ B ASOCIATĂ CU VIRUS D (HDV)
3. HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C (HCV)
4. HEPATITA AUTOIMUNĂ

1. HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B (HBV)

EPIDEMIOLOGIE:
 2 miliarde inf/400 mil. Infectate cronic; Asia, Orientul Mijlociu, Africa – zone
endemice HBV
 Romania – preval. intermediara 6% (2006)
 aprox. 10% din cazuri cronicizează 1-2 mil. mor anual dat. evol.  CH/HCC
 rezervorul natural
- persoanele infectate
- virusul existând în sânge, salivă şi alte secreţii
Transmitere:
A.Orizontală
- parenteral sau percutan
- contact fizic non-sexual
- contact sexual
B. Verticală - perinatală

HVB:
- familia Hepatnaviridae
- tropism hepatocelular
- lezarea ficatului prin inducerea unui răspuns imun mediat celular-CD8+citotox.

68
 - evoluţie cronică ® CH(20%) ® HCC

STRUCTURĂ:
- CORE (nucleocapsida): in hepatocit
ADN parţial dublu catenar, monocatenar
ADN polimerază
Ag HBc – clivare enzimatica Ag HBe – circ.
- INVELIS EXTERN (anvelopa) – Ag HBs (glicoproteina) – ramane extracelular

MARKERI SEROLOGICI:
 Ag HBs–marker de infecţiozitate ac./cr. (pesist>6L)
 Anti HBc – IgM semnif. inf. ac; IgG* - vindecare (marker de trecere prin boală)
sau inf. cr. cu virus B
 Ag HBe – antigen de replicare ↑ si infectiozitatea
 Anti HBe – nivel ↓ de replicare si infectioz., mutant
 Anti HBs – imunitate fata de inf. VHB (vindecare sau postvaccinare)
 ADN VHB – replicare virală (tehnică PCR)
 IgG anti-HBc+antiHBs – infectie in antecedente cu virus B
 IgG anti HBc+Ag HBs – infectie cronica cu virus B

PBH – AtgHBs – aspect de sticla mata al hepatocitului (ground glass-H&E) sau citopl
col. brun cu orceina (Shikata)

Infectia cronica = persistenta AgHBs peste 6L:

3 Forme:
 purtator cr. inactiv de AgHBs (ALT/AST normale, ADN-VHB sub 104
copii/ml(sub 2000UI/ml, AgHBe-, Anti HBe+, PHB(optional)scor sub 4)–posibila
oricand o reactivare a bolii!
 hepatita cr. cu Ag. HBe pozitiv (v. salbatic)
 hepatita cr. cu Ag.HBe negativ (80% in Romania) (v. mutant in reg. core)

Tablou clinic:
- şters, frecvent asimptomatic
- descoperire întâmplătoare
- sindrom neurasteniform/acuze dispeptice
- hepatomegalie, splenomegalie
- mialgii, artralgii rush, GN, vasculite, poliarterita nodoasa (AgHBs-Atcanti HBs)
- moment infectant din anamneză (ch, stoma, toxicomani, endemie VHB etc.)

Tablou biologic:
- sindrom hepatocitolitic (2-3xN)
- sindrom inflamator (γ globuline crescute)
- sindrom hepatopriv – puţin modificat
- sindrom bilioexcretor – rar

69
 - markeri virusali
o Ag HBs, Ag HBe, DNA HBV, anti D
- stadializarea – PBH

TRATAMENT:
 Măsuri generale – alcoolul contraindicat
 Dieta – completa, echilibrata
 medicamente hepatotrope
 vaccinarea membrilor anturajului
 medicaţia antivirală
- interferon
- analogi nucleozidici

Indicaţii de tratament – parametrii

a.Virusologici: Ag HBs+, Ag HBe/antiHBe+, ADN VHB> 105 copii/ml în ser
b. Biologici: transaminaze (ALT) crescute de peste 2xVN, de peste 6 luni
c. Histologici: scorul Knodell peste 4.
Variante de răspuns - Criteriul eficienţă
- răspuns complet: dispariţia din ser a martorilor de replicare virală (ADN-VHB
sub 105/ml - r. virusologic, ADN polimeraza), seroconversie HBe – r. serologic si
HBs, normalizarea ALT(r. biochimic), reducerea scorului Knodell cu cel putin 2
puncte(r. histologic).
- raspuns incomplet – dar cu persistenta AgHBs
- non-răspuns
OBS: f. predictivi + = ALT↑ si ADN-VHB↓
Criteriul temporal:
-răspuns susţinut (6-12 L de la oprirea trat.)
-răspuns nesusţinut
-reactivare

INTERFERONUL
 alfa recombinat (Intron A, Roferon A)
 doza 5 MU/zi sau 10 MU de 3x/S, 4-6 luni; 5MU de 3x/S 12 luni pt. AgHBe neg.
 urmărirea lunară a transaminazelor, neutrofile, trombocite
 contraindicaţii: forme nereplicative, transaminaze normale, leuco-trombocitopenie,
tulburări psihice, ciroză hepatică decompensată.
 efecte adverse: s. pseudogripal, astenie, mialgii, vertij, scadere ponderala, alopecie,
leuco-trombocitopenie, depresie, delir, cardiopatie, manifestari autoimune tiroidiene.
 din 2005 – Peg IFN α2a 180g/S, timp 6L – 12L (salb+mut)

70
ANALOGII NUCLEOZIDICI:
-Lamivudina doza 100 mg/zi, 24 luni (Rom) – si la ciroza, non responsivi/recadere IFN
-inhibitor al ADN polimerazei.
-generează forme mutante YMDD rezistente la lamivudina+recadere
-Adefovirul – 10 mg/zi – inhiba ADN-VHB polimeraza pentru non responsivi şi pentru
mutanţii YMDD.
- Entecavirul – 0,5-1mg/zi inhiba selectiv ADN-VHB polimeraza – in curs de evaluare
clinica, nu au fost semnalati mutanti rezistenti

TERAPIA CONVENTIONALA:
 Hepatoprotectoare – ac. orotic, aspartic, vit. B – Aspatofort, Hepaton, etc.
 Silimarina – stabilizator de membrana
 S-adenozil metionina-anticolestatic
 Ac. ursodezoxicolic – citoprotector, imunomodulator, asupra s. colestatic si icteric

//////////////////////////2. HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ŞI D (HDV)

-virus defectiv (ARN), suprainfectează purtătorii de HBV (5%)

-calea de transmitere: parenteral/sanguină, sexuală.
-coinfecţie sau suprainfecţie
-evoluţie spre ciroză

Clinic: hepatită acută pe fondul unei hepatite cronice HBV.

Diagnostic:
 markeri serologici: AgHBs, AgHD, antiHD, ARN-VHD
 teste funcţionale hepatice
 histologia

Tratament
INTERFERON 3x10 MU/săpt. sau 5 MU/zi 12 luni -(rata de raspuns 10-15%)

3. HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C:

 cunoscut din 1990 (anterior hepatită nonA nonB).

 rată de cronicizare foarte înaltă 50-80%.
 20-30% din cazuri evoluează spre ciroză.
 ARN virus ce conţine anvelopă lipidică şi nucleocapsida (ARN-HCV).
 prezintă 6 genotipuri (genotip 1b)
 intervine prin mecanism citopatogen direct şi prin mecanism mediat imunologic.

71
Transmitere:
 parenterală: transfuzii, hemofilici, hemodializaţi, toxicomani, transplantul de
organe, manevre chirurgicale, stomatologice etc
 sexuală.
 verticală.
 calea intrafamilială nonsexuală.
Sursa de infecţie: omul bolnav.
Receptivitatea populaţiei generală.

Tablou clinic:
-şters sau absent cel mai frecvent
-sindrom neurasteniform, inapetenţă, mialgii, dureri în hipocondrul dr.
-icter, hepatosplenomegalie.

Manifestări extrahepatice:
- purpură trombocitopenică, artralgii, crioglobulinemie mixtă, porfiria cutanea tarda,
tiroidită autoimună, glomerulonefrită membranoasă, poliarterita nodoasa etc.

Evaluare paraclinica:
 etiologia: Ac anti HCV, RNA HCV (PCR).
 genotiparea.
 sindromul de citoliză.
 ecografic: splenomegalie.
 evaluare morfologică: PBH
 evaluarea manifestărilor extrahepatice.

EVOLUŢIE. COMPLICAŢII:
 hepatită cronică –® ciroză hepatică (20%) –® hepatocarcinom!
 Genotipul 1b – evol. mai severa
 manifestări extrahepatice: purpură, glomerulonefrită – IRC
 asociere cu alte boli autoimune.

TRATAMENT:
a.Măsuri generale: interzicerea consumului de alcool.
b. Terapia medicamentoasă:
PEG-IFN – PegIntron (α2b) 1,5g/kg/săpt. sau Pegasys (α2a) 180g/S + RIBAVIRINĂ
(Rebetol, Copegus) 800-1000-1200 mg/zi timp de 12 luni (1b).
-supravegherea tratamentului: lunar hemoleucogramă cu trombocite, transaminaze.

MODALITĂŢI DE RĂSPUNS:
 criteriul eficienţă:
- complet: normalizarea transaminazelor, negativarea RNA HCV,ameliorare
histologică.
- incomplet

72
 - intreruperea efectului
- non răspuns.
OBS: f.predictivi+: genotip 2,3; incarcare virala moderata, abs. cirozei, F, sub 40 de ani
 criteriul temporal:
- susţinut (>6L de la intrerup. T) (aprox. 50%)
- nesusţinut
- recădere.

HEPATITA AUTOIMUNĂ

- se caracterizează prin afectare hepatică cronică şi manifestări imune sistemice;

afectează predominent sexul feminin (4:1).
- sugerată de aparţia unei suferinţe hepatice cronice la o pacientă cu
hipergamaglobulinemie, febră, artralgii şi markeri virusali negativi.

Etiopatogenie: datorită predispoziţiei genetice (HLA B8-DR3 sau DR4) sau unui factor
exogen (v. rujeolic), self-ul devine non-self.

TABLOU CLINIC:
 mai zgomotos decât la hepatitele cronice virusale
 debut la o femeie tânără cu astenie, febră, artralgii, icter (80%), rash,
hepato±splenom.
 manifestări imune: tiroidită, amenoree, anemie hemolitică autoimună,
glomerulonefrită cronică, purpură trombocitopenică, poliartrită reumatoidă, etc.

TABLOU BIOLOGIC:
 sindrom de citoliză, ↑moderat BT, FA
 hipergamaglobulinemie
 modificări imune – autoantcorpi:
- ANA – anticorpi antinucleari
- SMA – anticorpi antimuşchi neted.
- anti LKM1 (liver kidney microsomal)
- anti SLA (soluble liver antigen)
- anti LSP (liver specific protein), anti ASGPR-poz. cand ceilalti neg.,
monitorizeaza terapia, prezic recaderile
 examen histologic

DIAGNOSTIC POZITIV:

HA – TIPURI:
- tip1: ANA, SMA (cea mai frecventă)
- tip2: anti LKM1 (la copii, severa)

73
 - tip3: anti SLA (foarte rară)

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
-hepatite cronice virale
-hepatite cronice medicamentoase (metil-dopa, izoniazida, nitrofuran)
-boala Wilson (cerulopl↓, cupremia↑)
-deficit de α-1 antitripsină
-hepatopatia cronică alcoolică
-ciroza biliară primitivă (atc. antimitoc., prurit, ↑↑↑FA)

TRATAMENT:
 CORTICOTERAPIA: se începe cu Prednison 30-60 mg/zi pentru câteva săpt.,
până la scăderea ALT/AST, apoi se scade doza de Prednison cu 5 mg/săpt, până la
o doză de intreţinere minimă (10-15 mg/zi) cu care se continuă minim 6 luni, până
la remisiunea completă.
 IMUNOSUPRESOARE: Azatioprina 50-100 mg/zi singură sau în asociere cu
Prednison.

74
 CIROZA HEPATICA

Definiţie: Ciroza hepatică (CH) reprezintă stadiul final al hepatopatiilor cronice,

caracterizat prin fibroză extensivă şi prin remanierea arhitectonicii hepatice, asociate cu
necroze hepatocitare şi cu apariţia nodulilor de regenerare.

ETIOLOGIE
1. Cauze virale: B,C şi D (CH postnecrotică)
2. Cauză alcoolică (ciroză Laennec)
3. Cauză colestatică
- intrahep-ciroza biliară primitivă
- extrahep-ciroza biliară secundară
4. Cauză metabolică
- boala Wilson
- hemocromatoza
- deficitul de alfa1 anti tripsină
- glicogenoza
- NASH
5. Cauză vasculară
- ciroza cardiacă (insuf. cardiace severe)
- ciroza din sd. Budd Chiari
6. Cauză medicamentoasă (metotrexat, amiodaronă, tetraclorură de carbon(CCl4),
izoniazidă)
7. Ciroza autoimună
8. Cauză nutriţională (denutriţie, by-pass, DZ)
9. Ciroza criptogenetică (de cauză nedeterminată)

CLASIFICARE
Etiologica
 După dimensiunea ficatului:
- hipertrofică – alcool, autoimune
- atrofică – postvirale, criptogenetice
 Histologica:

75
 - micronodulară (noduli sub 3 mm), alcool
- macronodulară – frecv. postnecrotice
- micro-macronodulară
 Patogenetica:
- portale – alcool, metabolice
- biliare – CBP, CBS, CSP
- postnecrotice – hepatitele virusale, autoimune

MORFOPATOLOGIE
 prezenta nodulilor de regenerare, fibrozei extinse care ii delimiteaza,
dezorganizarea arhitecturii normale a parenchimului, prezenta facultativa a
inflamatiei si necrozei celulare
 M: suprf. neregulata, granular/noduli voluminosi, sect-galben-aurie, brun-verzuie,
roascata
 : benzi fibroase ce distorsioneaza si divid lobulii, corpi Mallory (grunji citopl.-
alcool), necroza celulara, incarcare grasa hepatocitara, ± inflamatie

PATOGENEZA
1.Moartea celulară
 necroza celulară datorată agresiunii directe a agenţilor patogeni, secundară unor
mecanisme imune, sau prin exacerbarea apoptozei
 necroza trebuie să se producă în timp şi să nu fie masivă
 secundar necrozei se produce colapsul parenchimului.
2.Fibroza – urmează traiectul necrozei
3.Regenerarea celularăÞnoduliÞcompresiune pe sistemul vascularÞHTP
Obs: B – 160g alcool/zi 15 ani; F – 60g alcool/zi 8-10 ani

TABLOU CLINIC
 În fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie.
 Sângerări gingivale, nazale, subicter sau icter sclero-tegumentar.
 În fazele tardive aspect tipic: pacient icteric cu abdomen mărit în volum datorită
ascitei, cu ginecomastie, atrofii musculare.
 Simptome datorate etiologiei bolii
Ciroza poate fi:
ÞCompensată (fără icter sau ascită)
ÞDecompensată
-vascular: ascită, edeme
-parenchimatos: icter
Simptomatologia este dată de:
1.Disfuncţia parenchimatoasă: sd. neurasteniform, scădere ponderală, hepatalgii de efort,
febră (citoliză intensă), prurit, epistaxis, gingivoragii.
2.Hipertensiunea portală: discomfort, balonări, sd. gazos Þ ascită.

76
EXAMEN CLINIC
INSPECŢIA:
 steluţe vasculare
 icter sau subicter sclerotegumentar
 rubeoza palmară, leuconichia
 prezenţa circulaţiei colaterale pe abdomen
 ascita, edemele gambiere
 atrofia musculară+ascita Þaspect de păianjen
 modificări endocrine: ginecomastie, pilozitate de tip ginoid la bărbat, atrofie
testiculară, amenoree
PALPAREA:
 hepatomegalie, margine anterioară ascuţită, consistenţă crescută/nepalpabil sub
rebord/inaccesibil dat. ascitei
 splenomegalie (HTP)
PERCUŢIA:
 matitate de tip lichidian – ascită
AFECTAREA ALTOR ORGANE SI SISTEME
A. Digestive:
o varice esofagiene şi varice fundice
o esofagita de reflux (↑pres. abd.)
o gastropatia portal hipertensivă (congestie, aspect marmorat, mozaicat,
water mellon)
o ulcer gastric şi duodenal (tulb. metab. G, ↓ rezist. mc.)
o pancreatită acută recurentă sau cronică la alcoolici
o steatoreea (secr. ↓ de ac. biliari)
o litiaza biliară (secr. ↓ de ac. biliari, hmotilitate biliara)
B. EXTRADIGESTIVE:
o Sistem nervos: encefalopatia hepatică, neuropatia periferică la alcoolici
o Cardiovascular: colecţii pericardice, hipotensiune (↓rezist. perif),
miocardopatia toxică etanolică
o Hematologic: tulburări de coagulare (f. coag. sintet. in ficat exc. FVIII),
anemie (micro/macro) Hsplenism (trombocitopenie, leucopenie)
o Pulmonar: colecţii pleurale, sd. hepatopulmonar(sunturi a-v pulm.dr.-stg.-
cianoza, dispnee, degete hipocratice)
o Endocrin: stelute vasculare, eritem palmar, ginecomastie, pilozitate de tip
ginoid la barbat, atrofie testiculara, amenoree-def. de metab. a hormonilor
o Renal: sd. hepato-renal.
o Tulb. H-E – hK+ (Haldost. sec.), hNa+ (hemodilutie)

INVESTIGATII PARACLINICE
 Investigaţii biologice
 Ecografia abdominală
 Endoscopia digestivă superioară
 Evaluarea morfologică (laparoscopia sau PBH)

77
TABLOU BIOLOGIC
 Sd. inflamator: gama globulinelor şi a Ig de tip policlonal
 Sd. hepatocitolitic: transaminazelor
 Sd. hepatopriv: ¯ IQ, ubg. urinar, ¯albuminei, ¯colinesterazei serice
 Sd. bilioexcretor: Bi totale, eventual fosfatazei alcaline şi a GGTP
 +/- Hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie

Etiologie:
 virală: Ag HBs, anti HCV sau anti D
 etilică: anamneza, eventual GGTP
 boala Wilson: ceruloplasmina, cupremia, cupruria
 hemocromatoză: sideremie, feritina, CTLF
 CBP: colestaza, ac. anti mitocondriali
 diagnosticul bolii de bază în ciroza cardiacă şi sd. Budd Chiari
 alfa 1 antitripsina
 autoimună: gamaglobulinelor, ANA, SMA, anti LKM 1

ECOGRAFIA
 structura hepatică heterogenă (nodulara), suprafata neregulata (in prezenta ascitei)
 hipertrofia lobului caudat (peste 35 mm)
 îngroşarea şi dedublarea peretelui vezicular
 semne de hipertensiune portală (VP hil 14 mm, VS, VmezS peste 9 mm,
repermeabiliz. v. ombilicale, splenomegalie peste 13 cm cu dilat. venoase in hil,
ascita)
 Eco doppler – circ. colat. Splenorenala/retroperit., flux venos inversat in sist. port

ENDOSCOPIA
 VARICELE ESOFAGIENE – semn de HTP
o Grd. I: varice mici care dispar la insuflaţia cu endoscopul.
o Grd. II: varice care nu dispar la insuflaţia cu endoscopul (¼ din lumen)
o Grd. III: varice mari care obstruează peste ½ din lumenul esofagian
o Grd. IV: varice mari care obstrueaza peste ¾ din lumenul esofagian
 Se apreciaza extinderea, culoarea, semnele de risc hemoragic (cherry red spot,
red-wale marker, dilatatii hematochistice)
 Varice fundice.
 GASTROPATIA PORTALHIPERTENSIVĂ
o aspect mozaicat marmorat (piele de şarpe)
o aspect hiperemic (vărgat)-in pepene verde
o congestie aspect de rash scarlatiniform
o Forme severe: spoturi hemoragice difuze şi sângerare gastrică difuză.

78
DIAGNOSTIC MORFOLOGIC
 Necesar în formele incipiente/lipsesc semne clinice de HTP (ascita, circ.
colaterala/met. neinvazive nu elucideaza dg.
 Laparoscopia diagnostică – video – vizualizează suprafaţa hepatică (noduli de
regenerare)
 Biopsia hepatică: eco/CT ghidata – evidenţiază procesul de remaniere fibroasă
hepatică - rezultate fals negative în 20% din cazuri; CI - indice protrombina<60%,
t-cite<50000, date despre inflamatie, necroza, corpi Mallory, distr. cai biliare

EVOLUŢIE
 Ciroză compensată (probe biol. nemodificate) Þ ciroză decompensată vascular
(ascită,edeme)şi parenchimatos(icter,alterarea probelor funcţionale-s.hepatopriv!)
inactiva- biochimie normala, morfologic fara semne necrotico-infalam.

Rezerva funcţională – Clasificarea Child Pugh

UM 1 punct 2 puncte 3 puncte
Bilirubina serica mol/l <34 34-50 >50
totala mg/dl <2 2-3 >3
Albumina serica g/l >35 28-35 <28
INR - <1,7 1,71-2,20 >2,20
Ascita - Fara ascita Controlata Refractara
prin medicatie
Encefalopatie - Fara Grad I-II (sau Grad III-IV
hepatica encefalopatie controlata prin (sau
port sistemica medicatie) refractara)

A: 5-6 pct., B: 7-9 pct., C: 10-15 pct.

TRATAMENT
Ciroza hepatică – ireversibilă, caracter progresiv
Obiectivele tratamentului:
 Îndepărtarea agentului etiologic
 Oprirea evoluţiei
 Menţinerea stării de compensare şi inactivitate a bolii
 Prevenirea decompensărilor şi a complicaţiilor
 Tratamentul complicaţiilor când apar.

A. Măsuri de ordin general:

- Repaus în caz de ciroze decompensate sau complicaţii
- Alcoolul – interzis!
- Lichide 1,5 l/zi, sare 2-4 g/zi
- Proteine:

79
 # fără encefalopatie – 1g/kg corp/zi
# encefalopatie I, II – 20-40 g/zi
# encefalopatie severă – exclude

B. Tratament etiologic:
- pentru cirozele compensate de etiologie virusală - tratament antiviral: Lamivudină
pt. HBV sau IFN+Ribavirină pt. HCV- Child A
- CBP – acid ursodezoxicolic
- Ciroză autoimună – corticoterapie

C. Tratament patogenetic:
- Corticoterapia: prednison 40-60 mg – ciroza autoimună compensată, ciroza
alcoolică (hepatite acute alcoolice supraadăugate).
- Acid ursodezoxicolic: se pot folosi şi în forme colestatice în ciroze alcoolice sau
virusale.
- Tratament antifibrozant – Colchicina – 1 mg/zi 5z/S – eficienţă discutabilă.
- Medicaţia hepatoprotectoare: nu modifică evoluţia bolii.
- Suplimetări vitaminice – în cazul prezenţei deficitelor – B6, B12, K

D. Tratamentul complicaţiilor

E. Transplantul hepatic

80
 CIROZA BILIARA PRIMITIVA (CBP)

Definiţie: boală de etiologie necunoscută, care evoluează cu colestază cronică, distrucţie

progresivă a ductelor biliare intrahepatice, inflamaţie portală şi evoluţie finală spre ciroză
şi insuficienţă hepatică.
- Este mai frecventă la femei F/B – 6/1
ETIOPATOGENEZĂ: nu se cunoaşte etiologia; leziunile hepatice sunt rezultatul a 2
fenomene:
1.Distrucţia nesupurativă a ductelor biliare
2.Leziuni hepatocitare induse de acizii biliari primari şi secundari, hepatotoxici în conc.
crescute.
 Sunt prezente anomalii imunitare umorale şi celulare (↑ IgM, complexe imune
circulante, autoatc. in special atc. antimitocondriali) si celulare (deficit functional
LTs)
 Se asociază cu alte boli autoimune: dermatomiozita, LES, sclerodermia, tiroidita
autoimună, PAR

MORFOPATOLOGIE
Stadii histologice:
 Stadiul I – portal, colangită – distructia portiuni canalicule bil, rupturi ale MB, in
jur se dezv. granuloame, inflam. limitata la sp. Port
 Stadiul II – periportal, apare fibroza portala
 Stadiul III – septal precirotic, apar noduli de restructurare, fibroza porto-portala
 Stadiul IV – cirotic, macronodular

TABLOU CLINIC
 Frecvent pacienţii sunt asimptomatici
 În formele simptomatice apar: prurit !, icter, fatigabilitate, pigmentarea melanică a
tegumentelor, xantelasma !, steatoreea !, hepatosplenomegalie, malabsorbţia
vitaminelor K, A, D
 HTP insuf. hepatica, ascita – std. Final

DIAGNOSTIC

81
  Sindrom colestatic: fosfataza alcalină, GGTP, 5nucleotidaza, +/- bilirubina,
lipidele serice (colesterolul)
γ globulinelor serice pe seama IgM
 Imunologic: AMA (anticorpi anti mitocondriali) în titru mai mare de 1/40.
 Imagistic: ecografia şi tomografia nu ne dau date specifice
 PBH daca CBIH nu sunt dilatate

TRATAMENT
1. Tratametul manifestărilor colestatice
- pruritul – colestiramină 4x4g, fenobarbital, antihistaminice, fototerapia cu UV,
corticosteroizi.
- steatoreea – reducerea grăsimilor din alimentaţie
- osteodistrofia – Ca şi Vit. D2.
2. Tratamentul procesului autoimun
- corticosteroizii – prednison, azatioprina, ciclosporina, MTX
- Acid ursodezoxicolic 10-15 mg/kg/zi
3. Tratamentul cirozei

COLANGITA SCLEROZANTĂ

Definiţie: afecţiune inflamatorie, fibrozantă pri mitivă a căilor biliare, atât intra cât şi
extrahepatice, conducând la o ciroză biliară şi insuficienţă hepatică.
Clasificare:
 Primitivă
 Secundară: litiaza căii biliare principale, colangiocarcinom etc.
Se asociază frecvent cu rectocolita, boala Crohn, pancreatita, sarcoidoza, frecv la B.
Stadii histologice:
-Stadiul I – hepatită portală
-Stadiul II – fibroză periportală
-Stadiul III – fibroză septală şi necroză în punţi
-Stadiul IV – ciroză biliară

Tablou clinic: icter, durere abdominala, prurit, scădere ponderală, astenie, febră
Diagnostic:
Biologic: fosfatazei alcaline, transaminazelor, gama globulinelor, prezenţa anticorpilor
antineutrofilici şi pANCA.
Imagistic: de elecţie – ERCP: stenoze difuze multifocale ale arborelui biliar „sirag de
margele”, absenţa dilataţiei deasupra unui obstacol, sărăcia ramificaţiilor biliare
intrahepatice, iregularităţi perietale, aspect pseudodiverticular.
Morfologic: adesea nerelevant

82
Tratament:
1.Tratamentul colestazei
2.Tratamentul complicaţiilor:
-angiocolitei
-stenozelor severe: dilatare endoscopică, protezare
-formării de calculi
-colangiocarcinomului
3.Tratamentul colangitei sclerozante
-medical: imunosupresoare, agenţi antifibrogenici, Ursofalk
-endoscopic: dilatări, proteze
-chirurgical (transplant)
HEMOCROMATOZA PRIMARA

Definiţie: este o tezaurismoză ferică sistemică caracterizată prin stocarea de fier în

organe parenchimatoase şi apariţia de: ciroză hepatică, DZ (bronzat), pigmentare
cutanată, artropatie, afectare cardiacă, hipogonadism.
Morfopatologic: ciroza este de tip micronodular, fierul depus evidenţiindu-se cu
coloraţia Perls, progresiv din sp. periportal.

Tablou clinic:
-mai frecventă la bărbaţi B/F: 5/1-8/1, a.r., anomalie pe brat scurt cr. 6
Triada:
1. Ciroza heratica (hepatomegalie, icter)
2.Diabet zaharat (lez. Fe pe cel. beta-insulare)
3. Pigmentarea tegumentelor – z. expuse, aspect bronzat (depunere de melanina)
-alte manifestări: cardiace (ICC), endocrine, artropatia simetrică (artralgii+limit. mişc.)

Diagnostic:-caract. familial+triada+
- coeficientului de saturaţie a transferinei peste 45%
- sideremiei peste 175 gama%
- feritinei serice peste 200 ng/ml (F-250)
- Excesul de Fe din ţesuturi (coloraţia Pearls sau CT sau RMN)

Tratament:
A. Dietă săracă în alimente ce conţin Fe, alcool, medicamente cu Fe.
B. Medicametos:
- Flebotomia – 1-2 şedinţe/săpt (500ml/şed).
- Agenţii chelatori – Desferoxamina (Desferal) – 750-2000 mg/zi
C. Profilactic: profilaxia primară (sfatul genetic) şi profilaxia complicaţiilor

BOALA WILSON

83
Definiţie: tezaurismoză caracterizată prin depunerea de cupru în ţesuturi şi apariţia de
manifestări hepatice, neurologice, oculare (inel Kaiser-Fleischer) şi în alte organe
(rinichi, oase, tegumente).

Etiopatogenie: se transmite autosomal recisiv; 2 anomalii importante:

-scăderea sintezei de ceruloplasmină
-scăderea eliminării biliare de cupru
Morfopatologic: tip macronodular, coloraţia cu acid rubeanic.

Manifestari clinice: debut-v. 15 ani – triada:

-hepatice: hepatosplenomegalie, icter, steluţe vasculare, ascită etc.
-neuropsihice: mişcări coreiforme, sd. Parkinson, tremor, disartrie, rigiditate, tulburări de
mers, anxietate, depresie etc.
-oculare: inelul Kaiser-Fleischer – cenusiu-brun/verzui (depundere Cu la perif. corneei)
Diagnostic biologic:
¨ ¯ ceruloplasminei serice (V.N. 20-40 mg%)
¨ excreţiei de cupru în urină
¨ cuprului seric liber
¨ cantităţii de cupru în ficat (histo)
¨ Alterarea nespecifică a probelor hepatice

Tratament:
1.Dietă: evitarea alimentelor cu conţinut bogat în Cu (scoici, ficat, nuci, cacao, etc.)
2.Medicamentos: D penicilamina 1g/zi (cheleaza Cu si eliminat renal), Zn (sulfat) 75-
300mg/zi
3. Transplantul hepatic
4. Profilaxia: primară – sfat genetic, secundară – agenţi chelatori.

COMPLICATIILE CIROZEI HEPATICE

 Hemoragia digestivă superioară (HDS)

 Encefalopatia hepatică
 Ascita (decompensarea vasculară)
 Peritonita bacteriană spontană (PBS)
 Hepatocarcinomul
 Sindromul hepatorenal
 Sindromul hepatopulmonar

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA

CAUZE:
a.ruptura varicelor esofagiene sau fundice (cea mai frecventă în CH)
b.ulcer gastroduodenal hemoragic
c.gastropatie portalhipertensivă

84
a.Ruptura varicelor esofagiene sau fundice
- rata de aparitie 15%/an, de obicei varice mari, grd. II-IV, semne specifice la
endoscopie de HTP severă (cherry red spots)
-evaluarea varicelor esofagiene, atât în HDS cât şi în afara complicaţiilor, se face
prin endoscopie (în urgenţă în primul caz şi anual, eventual la 2 ani în absenţa
complicaţiilor).
- hematemeze masive/rectoragii/melena

TRATAMENT:
 Echilibrarea hemodinamică a pacientului
 medicaţie vasoconstrictoare arterială (vasopresina 0,4 U/min, somatostatina)
 antihemoragice coagulante (vitamina K, adrenostazin, etamsilat)
 antisecretorii injectabile: Omeprezol
 manevre endoscopice: ligatură elastică, scleroterapie
 hemostază prin compresiune cu sondă cu balonaş Sengstaken-Blackmore
Profilaxia rupturii varicelor esofagiene:
 Profilaxia primară: pt. VE grd. II, III care nu au sângerat
Þ Beta blocante – propranolol 40-120 mg/zi
Þ Nitraţi sau betablocante+nitraţi
Þ Molsidomin
 Profilaxia secundară: pt. VE care au avut deja un episod hemoragic din varice
Þ Beta blocante sau nitraţi sau molsidomin
Þ Ligatură sau scleroterapie endoscopică
TIPS sau anastomoze chirurgicale

b.Ulcer gastroduodenal hemoragic – terapie – hemostaza endosopică:

-injectarea în baza ulcerului de alcool absolut sau soluţie de adrenalină 1/10000
-hemostază termică cu sonde mono- şi bipolare
-hemoclip
-fotocoagulare cu plasmă cu argon
+ blocanţi ai pompei de protoni
+/- tratament chirurgical

c. Gastropatia portalhipertensivă
-hemostază cu argon-beamer, beta blocante

ECEFALOPATIA HEPATICA

=s. neuropsihic datorat afectarii profunde a ficatului

85
Clinic: tulburări de comportament, lentoare, somnolenţă, confuzie, până la comă,
potential reversibile

Obiectiv: Flapping tremor (asterixis), foetor hepatic, comă

Stadializare:
-std.I: trezire greoaie, ↓ capac. de concentrare si de calcul, vorbire neclara
-std.II: letargie, apatie, dezorientare temporospatiala, răspunde greu la întrebări,
comportament bizar
-std.III: somnolenţă marcată, confuzie, dezorientare evidenta, răspuns la stimuli puternici,
vorbire incoerenta
-std.IV: comă

Etiopatogenia:- dat pasaj liber al neurotoxinelor din intestin prin ficatul bolnav/suntat
care ajung la SNC
 Alterarea permeab. barierei hemato-encefalice (BHE)
 teoria hiperamoniemiei
 teoria creşterii falşilor neurotransmiţători (octopamina, feniletanolamina,
serotonina), ↑ benzodiazepine endogene
 teoria creşterii concentraţiei serice a aminoacizilor aromatici de orig. intest.
(FENALA, TIR, TRP)
 teoria scăderii concentraţiei aminoacizilor cu lanţ ramificat  scaderea
excitabilitatii  cresterea inhibitiei (↑ permeab BHE pentru GABA,
benzodiazepine endogene)

Cauze declanşatoare:
-regim alimentar hiperproteic
-HDS
-administrare de sedative sau hipnotice
-infecţii diverse (mai ales PBS)
-hepatite acute supradăugate,alcoolice sau virusale
-dezechilibre hidroelectrolitice postdiuretice
-constipaţia
-intervenţii chirurgicale

Tratament:
- evitarea cauzelor declanşatoare
- regim hipoproteic sub 1g/kgc
- golirea intestinului de continut proteic – Lactuloza 10-30g/zi, clisme
- inhibarea activităţii florei amonioformatoare: Metronidazol, Neomicină 4-6 g/zi,
chinolone, rifaximin 1200 mg/zi
- medicaţie amoniofixatoare – Arginină-Sorbitol, Ornicetil
- Administrarea de antagonişti benzodiazepinici (Flumazenil)
- Transplant hepatic

86
 ASCITA

Ascita (decompensarea vasculară) – datorată hipoalbuminemiei, HTP, stazei limfatice,

lipsa de metab. a unor subst. vasodilatatoare (NO, endotoxine etc.) ↑ conc. renina-
angiotensina-aldosteron.

Diagnostic:
 clinic – matitate in flancuri, semnul valului, protruzia ombilicala, mobilitatea
matitatii+semne de orig. hepatica (circ. colaterala, hepato-splenomeg., rubeoza
palmara, stelute vasculare, ± icter)
 clasic „paianjen” – abd. volum, mb. subtiri (atrofie)
 ascita – insidios/rapid, moderata/sub tensiune/refractara la T: ± lichid in pleura,
edeme
 ecografic, CT – cantitati mici (100-150 ml)
 ecoendoscopia (EUS) – evid. cantitati mici+ghidaj punctie fina aspirativa
 paracenteză exploratorie: evaluează lichid – serocitrin, Rivalta neg., proteine sub
2 g %, celularitate redusa (cel endot.) (nr. Leucocite/mm³- peste 250/mm³ - PBS)

Tratament:
a.Igieno-dietetic: repaus, dietă hiposodată 1-1,5 g/24h, consum lichide 500-1000 ml
b.Medicamentoasă:
 Diuretice: Spironolactona (ginecomastie) 100-200mg/zi, Furosemid 40-160mg/zi,
cu urmărirea zilnică a diurezei, greutăţii, Na, K urinare
c.Paracenteza terapeutică – pt. ascită mare sau refractară la tratament+albumina 6-8g/l
evacuat/dextran 70
d.Şunturi: peritoneo-venoase, TIPS (trans jugular portosistemic shunt, transplant – a.
refractara

INFECTAREA ASCITEI SI PBS

 Complicaţii ce apar până în 10% din cazuri

87
  Fără tablou zgomotos; encefalopatie
 PBS de origine intestinală – bacteriile (coli) traversează peretele intestinal, în
absenţa unei cauze provocatoare (paracenteză, intervenţii chirurgicale).

DIAGNOSTIC:
- cultură pozitivă
- nr. leucocite(PMN) în lichid >250/mm³

Clinic - febră, frison, dureri abd., alterarea stării generale, ascita refractara/simpt.lipsesc.

Tratament:
- Cefotaxim 2g la 6-8 h sau Ceftriaxon 1g la 12 h i.v. 7-14 zile sau după antibiogramă,
chinolone, metronidazol
Mortalitate mare, recidive frecvente (în caz de nivel scăzut al proteinelor în lichidul de
ascită şi de gradul de insuficienţi hepatocelulară – profilaxia reinfecţiei cu Norfloxacin
(2-3S) sau Ciprofloxacin

HEPATOCARCINOMUL

 Complicaţie ce apare frecvent la cirotici (în 1/3 din cazuri); 80-90% din HCC apar
pe fond de CH (B, C, hemocromatoză etc.)
 Poate fi unicentric, multicentric sau difuz
Clinic: ↓ponderală, ascită refractară care creşte rapid, febră, subfebrilităţi, dureri în
hipocondrul dr.;
Obiectiv: ficat dur, tumoral
Diagnostic:
 Dozarea alfa fetoproteinei: sugestive valori peste 400 ng/ml; creşte şi în CH dar
nu la valori aşa de mari
 Ecografia hepatică: sensibilitate 90%; HCC apare ca o masă hipo, hiperecogenă,
în cocardă sau neomogenă +/- tromboză portală malignă (+/-FNA)
 CT şi RMN completează ecografia
Supravegherea pacienţilor pt. HCC – ecografic şi AFP la 4-6 luni

Tratament:
 Chirurgia de rezecţie: de elecţie când este posibilă
 Chemoembolizarea cu Adriamicină şi particule de gelatină prin artera hepatică
 Alcoolizarea percutanată ecoghidată, ablaţia prin radiofrecvenţă
 Tamoxifenul 20 mg/zi
 Transplantul hepatic

88
SINDROMUL HEPATORENAL

 Este o insuficienţă renală funcţională care apare în cazuri de CH avansată, cu

ascită şi insuficienţă hepatică severă, cauzată de ischemia renală.
 Poate fi declanşat de reducerea bruscă a volemiei prin paracenteze, HDS, diaree,
infecţie.
 Biologic: creşterea progresivă a retenţiei azotate

Tratamentul – descurajant
-În fazele iniţiale: corecţia tulburărilor hidroelectrolitice, diliza, administrarea de plasma
expanderi, Dopamină, TIPS
-Singura terapie eficientă -
TRANSPLANTUL HEPATIC în absenţa lui mortalitatea fiind regula

TUMORILE HEPATICE BENIGNE

Clasificarea tumorilor hepatice benigne

 Epiteliale
 Adnomul hepatic (hepatocelular, de cai biliare)
 Chistele hepatice
 Hiperplazia focala nodulara
 Resturi heterotopice (hamartomul)
 Mezenchimale
 Hemangioame
 Fibroame
 Lipoame
 Leiomioame
 Mixte
 Teratomul

ADENOMUL HEPATIC

= cea mai frecventa TU hepatica benigna. Incidenta = 4-5 0/000 femei/an, intre 15-35 de
ani. Incidenta sa reala este subestimata – nr. ↑ de cazuri asimptomatice.
Etiopatogeneza. Morfopatologie
 Asocierea cu consumul de anticonceptionale orale, steroizi anabolizanti, vit. B1 si
glicogenozei de tip IA.
 frecvent tumora unica, gigantica (1-25 cm), in lobul drept, subcapsular, bine
delimitata, uneori incapsulata. In interior sunt prezente hemoragii si zone de
necroza. Microscopic – caract. dezvoltarea unui labirint vascular („pelioza
hepatica”) prin dezvoltarea si multiplicarea capilarelor alaturi de ingrosarea
peretilor arteriali si a venelor+absenta arhitecturii lobulare.

89
Manifestari clinice
 Majoritatea – asimptomatice
 Uneori bolnavele au dureri in hipocondrul drept si/sau epigastru
 Hepatomegalie = ferma, suprafata neteda. In 1/3 din cazuri adenomul hepatic se
rupe si sangereaza
Explorari paraclinice
 Bilirubinemia si transaminazele sunt ocazional moderat crescute
 AFP este in limite normale
 Ecografic tumora se prezinta ca o formatiune hipoecigena omogena si bine
delimitrata, dar formele hemoragice devin neomogene
 CT si RMN demonstreaza mai bine caracterul bine delimitat al adenomului
 Arteriografia selectiva hepatica = cea mai precisa de diagnostic. PBH expune la
hemoragii => se practica in cursul laparotomiei

Diagnosticul = clinice+imagistic la o femeie care a utilizat timp de mai multi ani

anticonceptionale
Diagnosticul diferential se face cu hiperplazia focala nodulara, angiomul cavernos,
nodulii regenerativi (din ficatul cirotic), CHC si metastaza hepatica.
Tratament – oprirea consumului de contraceptive si datorita riscului mare de rupere si
sangerare, tumorile mari sunt rezecate.
Prognosticul imediat este bun. Socul hemoragic este principala cauza de deces a
adenomului hepatic. Riscul malignizarii=controversat, unii –risc de 10%, in special
pentru formatiuni >10cm/leziuni multiple.

CHISTELE HEPATICE

Chistele adevarate hepatice = realizate prin dilatarea congenitala a cailor biliare. Ele
prezinta o membrana epiteliala proprie se se deosebesc de pseudochisturi care au o
membrana fibroasa si sunt castigate ca urmare a unor leziuni traumatice ale ficatului. Pot
fi unice sau multiple.
- in general asimptomatice. La examenul obiectiv pot realiza hepatomegalie. Diagnosticul
= ecografic = formatiuni transonice cu o extracerbare a ecourilor la nivelul fetei
posterioare a chistului („efect de intarire acustica”). Diferentierea se impune fata de
chistul hidatic (aspectul peretelui, veziculele fiice, epidemiologic, reactia Casoni).
Boala polichistica a ficatului = malformatie ereditara rara. Apare in candrul bolii
polichistice (rinichi, ovar). Chisturile mari devin palpabile si au consistenta elastica. In
evolutie pot prezenta rupturi, hemoragii intrachistice si infectie. Dg. = imagistic
(ecografie, CT).

HIPERPLAZIA NODULARA FOCALA

- unica/multipla, benigna, frecvent dupa anticonceptionale, varsta de 20-40 ani. Tumora

 hepatocite de aspect normal dispuse in jurul unui pedicul arterial unic, inconjurat de o

90
stroma fibroasa continand ductule si celule Kupffer cu aspect stelat. Pedicolul vascular
creeaza conditiile pentru diagnosticul imagistic diferential.

Manifestari clinice
- asimptomatice. In unele cazuri apar dureri in hipocondrul drept si hepatomegalie.
Anemia hipocroma feripriva-frecventa.
Investigatii paraclinice. Diagnostic
Testele biochimice si AFP sunt normale. Ecografia – proces inlocuitor de spatiu ecodens,
bine delimitat si neomogen central. CT demonstreaza mai clar caracterul bine delimitat +
prezenta neomogenitatii din zona centrala.
Arteriografia – artera hepatice este dilatata, iar ramurile ei intratumorale sunt neregulate
si cu traiect intortocheat; PBH = singura metoda certa de diagnostic – doar in cadrul
laparotomiei.
Tratament – rezectie/supraveghere, NU contraceptive orale.

HAMARTOMUL

 hepatocite, canale biliare, fibroblasti activi  vestigii de ficat fetal. Apare la copii
si poate avea o evolutie rapida cu simptome determinate de compresiunea
organelor vecine. Fiind o tumora bine incapsulata – rezectie.

HEMANGIOMUL

 origine mezenchimala, structura capilara sau cavernoasa. Este cea mai frecventa
tumora benigna a ficatului (7% in studii necroptice). Femeile sunt de 4-6x mai
afectate decat barbatii, aparitia hemangiomului fiind favorizata de
anticonceptionale si agravata de sarcina
Manifestari clinice
TU solitare si mici = asimptomatice. Cele multiple (10%) sau mari, complicate cu
tromboza/hemoragii – discomfort si dureri in hipocondrul drept. Ocazional
hepatomegalie ± suflu arterial.
Diagnosticul se face ecografic, prin CT, RMN, scintigrafic, arteriografic sau
laparoscopic. Ecografia hepatica – proces inlocuitor de spatiu hiperecogen, bine
delimitat, relativ omogen. Peste 4 cm, structura este neomogena, cu insule hipoecogene in
interior. Delimitarea neta => element pentru benignitate. Ecografia Doppler nu permite
identificarea de semnal vascular in interiorul hemangiomului (limite in identificarea
fluxurilor sangvine lente). La CT – o leziune hipodensa. Dupa substanta de contrast, se
obtine „umplerea” tumorii dinspre periferie inspre centrul formatiunii => caracterul
vascular. RMN superioara CT in detectia hemangioamelor sub 3 cm. Scintigrama
hepatica cu hematii marcate cu Cr51 – imagine hipercaptanta. Arteriografia hepatica =
metoda standard: tumora se opacifiaza precoce, pastreaza substanta de contrast un timp
indelungat si eventual deplaseaza trunchiurile arteriale vecine. PHB – CI datorita riscului
hemoragiei.
Tratament

91
Hemangioamele simptomatice si toate cele mari, potential complicate -rezectie. Tumorile
nerezecabile sunt iradiate, iar cele rupte si hemoragice – ligatura a. hepatice in urgenta.

TERATOMUL

Teratomul = tumora embrionara care contine un amestec de tesuturi (cartilagii, oase,

muschi, encefal tesut epitelial, par, dinti) reprezentand toate cele trei membrane
embrionare. Uneori dimensiunile sunt enorme, iar potentialul de malignizare este
important.

TUMORILE HEPATICE MALIGNE

CARCINOMUL HEPATIC

= cea mai frecventa tumora primitiva hepatica maligna – 90%

Epidemiologie
 Incidenta – 500 000-1 mil. de noi cazuri
 Barbatii frecvent afectati (de 2-6 x)

Etiopatogeneza
 incomplet elucidata: VHB, VHC (29 si 76%), in medie dupa 30 de ani de la
infecti, VHD
 Aflatoxinele B1, B2, G1, G2 (metaboliti Aspergillus flavus) paraziteaza produse
alimentare de baza (cereale, alune, orez etc.) inadecvat depozitate, in conditii de
caldura si umiditate excesiva.
 Ciroza – 1/3 dintre ciroze dezvolta CHC, ciroza creste riscul de 5x
 Alcoolul – activeaza procarcinogenii (nitrosaminele etc.) in microsomi; inhiba
procesele reparatorii ale ADN; deprima protectia antineoplazica celulara;
genereaza leziuni hepatice proliferative-regenerative.
 Contraceptivele orale, steroizii anabolizanti, hemocromatoza, deficitul de alfa-1
antitripsina si tirozinemia.

Morfopatologie
 TU unica, difuza sau noduli multipli difera in raport cu starea anterioara a
ficatului
 dupa aspectul structural (trabeculare, solide, pseudoglandulare, sclerozante),
gradul de diferentiere al celulelor (bine, moderat, slab diferentiate) si dupa
variantele citologice (producatoare de bila, hialin, lipide etc.)

92
  Caile de propagare sunt: directa; vasculara, portala sau venular suprahepatica;
ductala biliara (rara). Metastazarea se produce mai frecvent in ganglionii limfatici,
plamani, peritoneu, maduva, rinichi, SR.

Manifestari clinice
 apar tardiv, cand boala este avansata, in general dupa 50 de ani
 durere in hipocondrul drept, ↓ din greutate, anorexie, astenie, febra. Durerea –
caracter inaugural, cel mai frecvent simptom. Initial – caracater difuz, intensitate
slaba (discomfort abdominal postprandial). De obicei iradiaza posterior, la baza
hemitoracelui drept, sau in umarul drept si ocazional in epigastru. Durerea creste
brusc cand se produc hemoragii intraTU/TU sufera procese de necrobioza si
suprainfectie.

Examenul obiectiv
 hepatomegalie dura, neregulata, uneori sensibila. Intotdeauna ficatul are aspect
macronodular si unul sau ambii lobi hepatici sunt afectati, mai adesea lobul drept
(segmentele 5 si 6).
 Initial nedureroasa, TU devine sensibila la palpare atunci cand se produc necroze
si hemoragii intraTU.
 In unele cazuri, in plina matitate hepatica se aude un suflu sistolic de intensitate
medie, aspru, uneori continuu, determinat de fluxul arterial tumoral rapid sau de
prezenta fistulelor.
 poate fi prezenta ascita
 icterul este rar la inceput CHC
La un numar ↓ sindroamele paraneoplazice: eritrocitoza – secundara ↑ eritropoetinei
in urma ↓ inactivarii hepatice/maririi productiei de eritropoetina in conditiile hipoxiei
hepatice peritumorale; hipercalcemia – det. de stimularea osteoclastelor de catre factori
secretati de tumora sau datorita metastazelor osoase; hipoglicemia – det. de ↑ consumului
de glucoza la nivelul tumorii sau de blocarea glicogenolizei si a neoglucogenezei hepatice
si tumorale; hipercolesterolemia – determinata de cresterea sintezei hepatice de steroli.
- uneori preced cu luni sau ani depistarea tumorii! – diagnostic precoce.

Investigatii paraclinice
 diagnosticul de leziune a tumorii; extinderea bolii; prezenta complicatilor si
stadiul functional general si hepatic.
 Alfa fetoproteina (AFP) (< 20ng/ml). Cresteri de peste 400 ng/ml apar
caracteristic in CHC. Indicatiile AFP sunt: supravegherea cazurilor cu risc crescut
al CHC; evaluarea succesului terapeutic; surprinderea recidivelor postT. ↑ AFP =>
aparitia CHC la un subiect cu risc crescut; tratament incomplet sau recidiva postT.
 Isoenzime carcinofetale/carcinoplacentare: vitamina D a fosfatazei alcaline
placentare, 5’-nucleotid fosfodiesteraza, isoenzima gama glutamiltranspeptidazei,

93
 des-gama-carboxi-protrombina – de origine tumorala considerata in raport cu AFP
mai putin sensibila, dar cu specifitate diagnostica ↑.
 Transaminazele, ALAT (GPT) si ASAT (GOT) reflecta gradul de citoliza hepatica
si ↑ cresc moderat in CHC grefat pe ciroza, in CHC cu sindrom de colestaza, dupa
tratament cu citostatice. Bilirubina totala si directa, fosfataza alcalina, gama-
glutamiltranspeptidaza, 5-nucleotidaza exprima in general gradul de
permeabilitate al cailor biliare. ↑ brutala sau disproportionata a FA/gama-GT in
raport cu cresterea moderata a bilirubinei directe => CHC. Valori ale FA sau ale
gama-GT de 6-8 ori mai mari fata de normal sunt puternic sugestive de CHC,
nemaifiind intalnite decat in colangiocarcinom si in hepatopatiile acute alcoolice.
 Modificari biologice generale: -anemie in CHC grefat pe ficat alcoolic sau pe
ciroza cu hemoragii repetate; eritrocitoza si trombocitoza ca manifestari
paraneoplazice; leucocitoza care sugereaza infectii asociate, reactie
paraneoplazica/posthemoragica. VSH-ul este crescut.

 Ecografia = neinvaziva, larg accesibila, posibilitatea dg. in stadiul preclinic.

Ultrasonografia prin punctia ghidata => diagnosticul precis, histologic si/sau
oncologic. Rezolutia metodei permite => noduli de pana la 0,3-0,4 cm cu
diametru, cu o sensibilitate de 70-85%. Performantele scad in cazul cirozei
deoarece steatoza si fibroza atenueaza semnalul ultrasonic. Nu exista modificari
caracteristice  nodul hipoecogen/nodul hiperecogen; nodul cu aspect de „semn
de tras la tinta” (zona hipoecogena centrala = tesut tumoral necrozat); masa
hiperecogena sau neomogena alternand zone hiper- si hipoecogene etc. HCC
poate sa fie uni sau multicentric. CHC este in majoritatea cazurilor bine
vascularizat arterial  ecografia Doppler pulsatil color indica un flux de tip
arterial cu velocitate ridicata.
 CT succede de regula examinarii ecografice – se indica:
o exista un proces TU hepatic, detectat prin alta metoda imagistica si in
perspectiva unei conduite terapeutice adecvate, sunt necesare informatii
referitor la structura formatiunii, numarul, topografia si vascularizatia acesteia
o exista un sindrom clinic sugestiv pentru o tumora hepatica, dar acesta nu este
detectata ecografic.
o In examinarea CT, tumorile hepatice apar ca si leziuni hipodense sau
hiperdense, aflate in plin parenchim. Masurarea densitatii tisulare => tipul de
consistenta – solida sau chistica. CT poate sa fie net ameliorata prin
administrarea de substanta de contrast iodata i.v.

 RMN – performante superioare CT. Se indica in cazurile cu CT echivoc/alergie la

produsii de contrast iodati. RMN  mai bine structura interna si raporturile. CHC
cu formatiunile vecine (venele).
 Scintigrafia hepatica – tumori peste 2 cm (zone de hipocaptare/lipsa de captare a
coloidului injectat), dar metoda prezinta o sensibilitate mai redusa – inlocuita de
ecografie
 Angiografia hepatica – dubii asupra dg./in vedere interventia chirurgicala =>
relatiile anatomice vasculare ale tumorii. In CHC exista o intensa arterializare a

94
 fluxului hepatic total, fata de metastazele hepatice. Cazurile inoperabile
beneficiaza de arteriografie in vederea dezarterializarii, embolizarii/administrarii
citostaticelor intraTU.
 Laparoscopia vizualizeaza direct ficatul – caracterul cirotic sau nu al ficatului,
gradul de extindere regionala si traiectul optim al PHB.
 Punctia biopsie hepatica (PBH) = singura metoda care stabileste cu certitudine
diagnosticul. Performantele cresc in varianta PHB dirijata ecografic, CT sau
laparoscopic.

Diagnostic
 datele clinice + biologice + imagistice + histologice
 precoce  supraveghind activ (ecografie, AFP) subiectii cu risc crescut; purtatorii
AgHBs/infectati VHC, bolnavii cu ciroza hepatica VHB, VHC/alcoolica,
hemocromatoza etc. Examenele se fac periodic, la 2-4 luni. Dg. de leziune
apartine exclusiv PBH.

Diagnostic diferential
 ciroza hepatica
 metastazele hepatice
 colangiocarcinomul
 abcesul hepatic
 chistul hidatic infectat
 angiomul cavernos complicat
 leucemia mieloida cronica, leucemia limfatica cronica, limfoamele

Complicatii
- ruptura tumorii cu hemoragie intraperitoneala + complicatiile cirozei: encefalopatia
portala, insuficienta hepatica, HDS variceala. Deces  insuficienta hepatica, socul
hipovolemic + infectiile intercurente.

Tratament
Profilactic
 masuri de profilaxie
- vaccinare anti VHB
- tratementul antiviral al hepatitelor cronice determina scaderea pacientilor care
dezvolta CH
- odata constituita CH, tratamentul cu interferon scade semnificativ riscul HCC
in HVC, nu si in cea virala B
Curativ
 rezectia chirurgicala
 transplantul hepatic
 procedee de ablatie transcutana – cu ajutorul agentilor fizici sau chimici (alcool
absolut, termoablatia)
Paliativ
 chemoembolizarea

95
  chimioterapia intraarteriala
 administrarea de antiestrogeni

Prognostic
 supravietuirea medie 4-12 luni
 supravietuirea la 5 ani = 16-30% pentru CHC rezecate si sub 5% pentru CHC
nerezecabile

COLANGIOCARCINOMUL

 = 10% din totalul TU hepatice maligne primitive si se dezvolta din epiteliul cailor
biliare intrahepatice
 inegal distribui pe sexe; varsta medie  60 ani
 frecvent la cei cu litiaza intrahepatica si malformatii de cai biliare intrahepatice;
asocierea cu RCUH, colangita sclerozanta, dioxidul de thoriu (Thorotrast)
 Patogenia necunoscuta
 VHB si VHC nu sunt implicate, iar nivelul AFP = intotdeauna normal

Morfopatologie
 formatiuni alb-gri, ferma, solida; se poate dezvolta nodular, infiltrativ, difuz si
pericanalicular
 Colangiocarcinomul poate fi localizat si in hilul hepatic (tumora Klatskin) sau in
caile biliare extrahepatice
 Histologic = adenocarcinoame cu celule bine, moderat sau slab diferentiate
(mucinoase), derivate din celule ale cailor biliare

Manifestari clinice
 ICTER !!! Hepatomegalia este moderata si lipsita de duritate, in cazul colestazei
sau dura si neregulata in cazul metastazelor. Ascita si HTP  rare. Anorexia,
casexia si febra – in stadiile finale.
 Testele biologice evidentiaza disjunctia dintre valorile mari si in continua ↑ ale
bilirubinei, FA, gama-GT si nivelul normal al AFP.
 Ecografia nu releva un aspect caracteristic, decat atunci cand tumora invadeaza
hilul hepatic. In acest caz apare dilatarea exprimata si simetrica a cailor biliare
intrahepatice (tumora Klatskin).

96
  CT este mai precisa. Colangiografia percutana transhepatica (CPT) si
colangiografia endoscopica retrograda (CER) = de electie.
 Diagnosticul este sugerat de tabloul clinic si datele paraclinice imagistice si
confirmat de biopsia tumorii.

Tratament
 Rezectia chirurgicala – cand dg. e timpuriu
 Chimioterapia este mai slab eficienta decat in CHC
 In tumorile localizate in hilul hepatic se poate folosi protezare paliativa pe cale
endoscopica a cailor biliare, pentru asigurarea fluxului biliar

Prognosticul – defavorabil, supravietuire 8-14 luni

ALTE TUMORI HEPATICE MALIGNE

Carcinomul fibrolamelar – la tineri (varsta medie 26 de ani), in absenta cirozei

hepatice/markerilor infectiei VHB = TUhepatica necapsulata, dar bine delimitata, ce
contine lamele fibroase. Nivelul AFP nu este crescut. TU are un timp de crestere lent,
metastazeaza rar si se asociaza cu o durata de supravietuire mai ↑.

Hepatoblastomul – din blastoma primitiva hepatica, frecventa la copil. TU = de obicei

unica, bine delimitata, frecvent in lobul drept, dimensiuni gigantice (6-25cm). Clinic –
hepatomegalie giganta, dura, neregulata, dureroasa spontan si la palpare. Hemihipertrofia,
macroglosia, anomaliile cardiace si renale sunt asociate frecvent. Nivelul AFP este ↑ in
90% din cazuri. Diagnosticul se stabileste pe baza PBH.
Tratament
TU solitare si incapsulate sunt rezecate. RT si polichimioterapia secventiala reduc
dimensiunile tumorii, in unele cazuri aparent inoperabile. Cazurile nechirurgicale sunt
supuse CHT.

Angiosarcomul (sarcomul celulelor Kupffer) = cea mai frecventa TU hepatica maligna

mezenchimala. Factori de risc: dioxidul de thoriu, arsenicul, clorura de vinil, radiumul,
cuprul anorganic, IMAO, fenetilhidrazina, hemocromatoza. Este multicentric, intereseaza
ambii lobi, este bine delimitat, fara capsula si contine chisturi pline cu sange.
Tabloul clinic este dominat de hepatomegalie. Ficatul este ferm, neregulat + sufluri
arteriale. Datorita fibrozei hepatice bolnavii au HTP, splenomegalie si ascita, icter,
anemie. PHB este interzisa datorita riscului crescut de hemoragie.
Tratamentul curativ consta in rezectii sau transplant hepatic.

97
 TUMORILE HEPATICE SECUNDARE

METASTAZELE HEPATICE

 Incidenta globala in diverse neoplasme  36%. Frecvent de la TU primare ale

colonului, pancreasului, stomacului, plamanului, sanului si melanom. In 10-12%
din cazuri tumora primitiva nu poate fi precizata.

Morfopatologie
 aspect alb-gri cu exceptia melanomului (negre). Metastazele localizate superficial,
subcapsular ombilicheaza, particularitate care le diferentiaza de alte TU. In
ansamblu ficatul este mare, ferm si cu suprafata neregulata. Microscopic 
structura tumorii primitive.

Manifestari clinice – nespecifice de impregnare neoplazica: anorexie, scadere din

greutate, febra.
Ex. obiectiv – hepatomegalie ferma, uneori sensibila, masiva, neregulata sau ficatul
normal, mai ales daca metastazele sunt mici/metastaza este unica si localizata central. Rar
sunt prezente sufluri. Splina este marita mai ales cand cancerul primitiv este pancreatic.
Icterul – rareori si este determinat de compresia coledocului. Nu se inregistreaza HTP
decat in rarele cazuri de compresie a venei porte.

Diagnostic
Ecografia – metastazele mai mari de 1 cm, cu o sensibilitate de 85%. Metastazele 
bronsice/san = imagini hipoecogene pseudochistice, in timp ce cele din colon, pancreas
sau stomac = imagini hiperecogene. Metastazele hepatice au forma rotunda/ovala, sunt
neregulate, cresc rapid, comprima ramurile venei porte, aspect bine vizibil in ecografia

98
Doppler color. Apar cel mai adesea sub forma de noduli, cu structura solida, uneori
inconjurati de „halou” hipoecogen.
CT  relatia dintre metastaze si tesutul hepatic vecin/venulele porte si suprahepatice.
Angiografia se practica obligatoriu cazurilor potential rezecabile  relatia metastazei cu
ramurile arterei hepatice.
Diagnosticul este mai dificil in cazul leziunilor mici sau in prezenta concomitenta a
cirozei hepatice. Precizarea diagnosticului se face prin biopsie si examen histologic 
numai in cazul incertitudinii diagnosticului sau pentru a decide tratamentul.
Testele paraclinice biochimice sunt in majoritatea cazurilor, in limite normale, cu
exceptia FA ↑ crescuta adesea din stadiile timpurii.

Diagnostic diferential – cu adenomul hepatic, hipertrofia focala nodulara, angiomul

cavernos, abcesul hepatic, CH, det. ale limfoamelor.

Tratament
- simptomatic, CHT – 5-fluorouracilului (Ftorafur), 5-floxuridina -↓ temporara a
tumorilor + ↑ supravietuirea. RT poate ameliora uneori durerile severe. In cazul cand
cancerul primitiv este la colon, pot fi rezecate chirurgical metastaze hepatice izolate.
PANCREATITA ACUTA

DEFINITIE: tablou clinic instalat brusc cu dureri abdminale + ↑ enzimelor pancreatice

in sange si urina, datorita unui proces de autodigestie pancreatica
Incidenta pe studii necroptice 0,14-1,3% epiemio – 10-30/100000 loc/an
Etiologie
1. Litiaza biliara !
2. Alcoolul !
3. Forme idiopatice ! (toate ! 90%)
4. Factori mecanici
a). postoperator
b). dupa CPRE
c). traumatisme abdominale
5. Cauze metabolice – HTg, DZ, IRen avansata, porfirie ac.
6. Cauze endocrine – HPTH
7. Infectii/infestatii – parotidita, HAV, septicemii, Ascaris
8. B. tes. conj. cu vasculite – LES, purpura Henoch-Schonlein
9. Cauze M-azatiopirina, prednison, sulindac, paracetamol, tetraciclina, sulfasalazina
10. Procese periampulare – b. Crohn, UD penetrant, diverticuli duod
11. Malformatii – pancreas divisum
12. Disfunctia sf. Oddi – stenoze infalam, dischinezii

Patogenie
 Activarea enzimelor pancreatice (in sist. canalar, sp. intercel/intracel. sub act. enz.
lizozomale) → autodigestia glandei
 Loc central – activ. tripsinei → activ. chimotripsinei (edem, alterari vasculare),
elastazei (vase-hemoragii), fosfolipazei A2 (necroza parench, difuz sistemica –

99
 demielinizare SNC, lezarea surfactantului pulmonar), lipazei (peripancr.
steatonecroza)
 tripsina → acriv. sist. Kalikreina-kinina-vasodilatatie (soc), durere
 Activ. mediatori endogeni ai inflam. din PMN – enz. liz., rad. O, IL1
 Soc – prin deshidratare, durere, activ. sist. kininic
 Disf. pulmonara – activ. C, rad. O, fosfolipaza
 IrenA – insuf. circ, deshidratare, dezechilibru ionic
 SNC – difuziunea enz. sistemica, tulb. circulatorii
 hipocalcemia – fixare in z. steatonecroza, ↓ PTH
 Hglicemia – modif. tes insular, ↑ cortizolemiei, catec. Circulante
 CID ! – prin eliberarea proteazelor pancreatice in circulatie

Anatomie patoligica
 PA usoara:
- edem intest. discret, necroza grasoasa putin expr.
 PA severa:
- necroza grasoasa extensiva, necroza parenchimatoasa, hemoragii
loclizate/difuze, pseudochiste (detritusuri, suc pancr, sange, picaturi grasime),
ascita pancreatica

Tablou clinic
1. Durerea epigastrica – iradiere „in bara”
 debut brutal, intensitate ↑ (agonizata), stabila, persistenta (ore, zile), slaba
influenta a poz. antalgice
2. Greata si varsaturile – persistente, influentate doar de aspiratie nazo-gastrica;
hematemeza → aparitia complicatii (g. eroziva, fistulizari ale pseudochiste)
Examen obiectiv – stare generala alterata, anxios, dispneic, tahicardie, hTA→3. soc
 senzoriu nemodificat→coma
 echimoze in flancuri (s. Grey-Turner), periombilicale (s. Cullen) → hemoragia
retroperitoneala
 pot fi: necroza grasoasa subcutanata, artrita, Hexcitabilitate neuro-musc (hCa,
hMg)
1+2+3=triada DIEULAFOY
 Ap. Respirator – dispnee, cianoza, colectie pleurala stg/bilaterala, atelectazie –
edem pulmonar, insuficienta respiratorie (s. detresa resp. a adultului)
 Ap. cardio-vascular – tahicardie, hTA, soc
 Ap. renal – I. Ren. acuta
Ex. local – abdomen destins, meteorism cu ↓/abolirea zg. intestinale, sensibilitate la
palpare in epigastru DAR cu lipsa apararii si rigiditatii !

100
Sugestiv: lipsa corelatiei dintre simptomatologia dramatica si modificarile obiective
moderate !
- uneori palpare de masa profunda in reg. Epg.
- ascita

Biologic
 Cresterea amilazemiei (izoamilazei pancr.), amilazuriei, lipazei serice, elastazei
o amilazemia - ↑ in primele 2-12h, persista 3-5 zile, nu val. progn.
o persist. Amilazuriei peste 10 zile → complicatii (pseudochist, ascita)
 Leucocitoza, initial hemoconcentratie, explorarea coagularii, s. hepatocitoliza;
bilirubinemie, ↑ enz. de colestaza, uree, creatinina, electroliti
 Hiperglicemie, hipocalcemie < 8 mg% (progn. defav.) posibil HTg (ca si cauza),
determinarea acidozei
 Paracenteza abdominala/det. enzime in lich. pleural

Evaluare imagistica
 Radiologia -abdomen -semne pozitive (ileus localizat „ansa santinela”/generalizat,
distensia colon transvers, cresterea dist. retrogastrice, largirea cadrului duodenal)
si semne negative – lipsa pneumoperitoneu sau semne pentru ischemia intestinala)
– torace – pleurezie, infiltrat interstitial
 Ecografia - ↑ in vol. a pancreas, hipoecogenitatea parench. (dat. edem gl), dg. LB,
valoare limitata datorita ileusului
 CT, RMN – struct. neomogena, hipoecogena – evid. edem exudatiei
extrapancreatice, complicatii, apreciaza severitatea (scor Balthazar A-E, CT)
 CPRE – dg+rezolvare endscopica a unei obstr. litiazice (singura care poate
confirma/exclude definitiv o pancreatita biliara)
 Laparotomia diagnostica – lipsa ameliorarii in 48h

Evaluarea severitatii – criterii Ranson

Pancreatite de cauza nebiliara 3/m.m. F. Risc → forma severa
La internare In primele 48h
varsta>55 ani Scaderea Ht>10%
leucocitoza>16000/mmc Cresterea ureei serice>5mg%
glicemia>200 mg% PaO2<60mmg, def. baze>4mEq/l
LDH seric>350UI/l Calcemie<8 mg%
ASAT>250 Sechestrare de lichid>6 l

Pancreatite de cauza biliara In primele 48h

La internare Scaderea Ht>10%
varsta>70 de ani Cresterea ureei serice>2mg%
leucocitoza>18000/mmc Def. baze>5mEq/l
glicemia>220 mg% Calcemie<8 mg%

101
LDH seric>400UI/l Sechestrare de lichid>4 l
ASAT>250U/l

Evaluarea severitatii
 Pancreatita acuta severa – proteina C reactiva > 150mg/dl, IL-6>140UI/l, ↑ conc.
Urinare a peptidei de activare a tripinogenului, ↑ conc. serice a elastazei Ne, lichid
peritoneal inchis la culoare dar steril

Evolutie
 Acuta usoara – autolimitata, fara complicatii, CT fara modif. semnif.
 Acuta severa – suferinta multisist.+complic.

Complicatii
 Pancreatice
o colectii lich. ac. – in/in apropierea pancreas, precoce, fara pereti proprii
o pseudochiste ac. - > 4S de la debut, dat. efractiei ductelor pancr. in procesul
de necroza glandulara + efuziunea suc pancr. in spatiile perigl (mai des in
bursa omentala) compres, ruptura, ascita, hemoragie
o abces pancr – in vecinat, simpt infect, punctie ghidata eco/CT, frecv. B. coli
o necroza infectata – necesita prezenta necrozei persistente
o fistule ext/interne – stomac, duoden, colon, cav. Pleurala
 Extrapancreatice
o neuropsihice – encefalopatia pancr.
o c-v – pericardita, soc
o pleuro-pulmonare-pleurezie, atelectazie, s. detresa resp.
o digestive – ulceratii, HDS, stenoze colice
o hepatice/biliare – tromboza VP (prin inflam de vecinatate) hepatita
interstitiala, icter (edem inflam pancr/compresie de pseudochis, colectii lich)
o renale – IRA (functionala, necroza tubulara acuta)
o splenice – tromboza VS, ruptura splina
o ascita masiva
o steatonecroze sistemice – cutanata, medulara

Dg. Diferential
 cu b. digestive – infarct intestino-mezenteric (anteced. Vasculare, angina abd.,
scaune sangvinolente, obstr. vase mezent. sup. – Doppler, angio selectiva), ulcer
gastric/duodenal perforat (abdomen de lemn, pneumoperitoneu) diverticulita

102
 acuta, apendicita acuta, ocluzii intestinale mecanice (varsaturi fecaloide, distensie
abd. progresiva, Rx niveluri hidroaerice localizate)
 cu b. metabolice – porfiria ac. intermitenta
 cu infarct miocardic, anevr. Disecant de Ao
 cu sarcina ectopica – metroragii in anteced, eco
 cu intoxicatii – taliu

Tratament
Internare obligatorie
1. Suprimarea durerii:
 petidina (meperidina) 100 mg i.m. la 4h, buprenorfina 0,2-0,4 mg la 6h; NU
morfina/deriv (spasm Oddi)
 analgezie peridurala continuua cu xilocaina/bupivacaina (Marcaina)
2. Prevenirea si combaterea socului
 restabilirea volemiei – sol. cristaloide, plasma, albumina, sange
 sustinerea f. cardio-pulmonare si renale
 O2 pe sonda/masca 2l/min, ventilatie asistata
 IC – diuretice, digitala, dopamina
 Persist oliguriei – manitol 20% 100ml in 30min, doze mici dopamina (2-
5g/kg/min)
 Suport nutritional/metabolic – G parenteral, f. severe – nutritie parenterala totala,
nutritie enterala pe sonda, Ca gluconic (2f in 15 min i.v.) sulfat de Mg 50% (2-4
ml in 1000 ml lich. perf), insulina (daca glicemia>250mg%), doze mici de
heparina (caz risc tromboza si CID)
3. Punerea in repaus a pancreasului exocrin
 Suprimarea alim. orale, aspiratie nazo-gastrica continua, adm. antiacide oral/pe
sonda, blocanti H2, IPP
 inhib. directa a secr. pancr – glucagon, calcitonina, somatostatina (sau octreotid)
4. Combaterea si prevenirea infectiei
 cefalosporine III, metronidazol iv, imipenem 500 mg iv la 2h (2S); abces – drenaj
ghidat/chirurgical
5. Inactivarea proteazelor si fosfolipazei
 Adm. Aprotinina (Trasylol) 500000 U, apoi 200000 U la 6h (5z) antiproteaze
sintetice (gabexat mesilat)
 Antiproteaze serice nat- plasma proaspata congelata 2-8 U/zi (3z)
6. Lavaj peritoneal, ameliorarea irigatiei pancr. + limit. proces de necroza
7. Masuri cu caracter cauzal
 CPRE + papilotomie endoc – litiaza biliara
 Chirurgicala:
 Faza precoce (prima S) – caz deteriorare rapida clinico-biologica, fara
raspuns la masuri conservatoare
 Intre 7-14z de la debut – pentru complicatii – necroza, abces, pseudochist
infectat etc.
 Punctie + drenaj percutan colectii lich. peripancr. si pseudochiste

103
Profilaxie
 Priveste prevenirea recurentelor – identificarea si trat. coditiilor corectabile – LB,
alcoolismul, Hlipemia, HPTH, pancreatita cr. cu stenoze canalare, cc. pancreatic
sau periampular

PANCREATITA CRONICA

DEFINIŢIE: o afecţiune inflamatorie cronică a pancreasului, cu evoluţie progresivă

către distrucţie pancreatică exocrină şi endocrină, mergând spre insuficienţă pancreatică
PC ¹ pancreatita acută (PA) şi nu e o consecinţă a acesteia ( PA evoluează fie spre
vindecare, fie spre complicaţii)
Etiologie
 Alcoolismul cronic – cea mai importanta cauza a PC (peste 90% din cazuri)
 necroptic>45% din alcoolici prezentau modificari morfologice de PC, in
absenta semnelor clinice de boala
 doza toxica de alcool pur
 peste 60-70 ml alcool/zi la barbat
 peste 40 ml alcool/zi la femeie
 durata consumului – 10-20 de ani de „heavy drinking”
 unii pacienti pot prezenta concomitent leziuni de tip hepatopatie etanolica
(steatoza, hapatita alcoolica sau chiar ciroza hepatica etilica)
 Hipercalcemia – in hiperparatiroidism, Hlipoprot I, V
 Obstructii ductale date de:
 lez. dupa pancr. ac. severa (pancreatita postacuta)
 traumatisme pancreatice
 stenoze oddiene
 proc. inflam/infiltr. duodenale cr. – Chron duodenala, tbc, limfoame
 anomalii congenitale de tip „pancreas divisum” (insuficienta fuzionare a
ductelor embrionare)

104
  Pancreatita ereditara – transmitere AD
 Malnutritia – PC tropicala in India
 Hemocromatoza – diabetul bronzat
 Litiaza biliara – factor cert pentru PA, nu genereaza PC
 Nu se justifica o colecistectomie la pacientii cu LB asimptomatica pentru a
preveni aparitia PC
 Idiopatica

Patogenie
 Alcoolism cronic → suc pancreatic cu exces de proteine → precipita → dopuri
proteice
 obstructia ductelor mici pancreatice, cu activarea retrograda a enzimelor
pancreatice
 prin impregnare cu carbonat de calciu → calcul
 alterarea secretiei de litostatina (care impiedica nucleerea si precipitarea
cristalelor de CaCO3 din sucul pancreatic)
 ↑ conc. lactoferina in suc pancr. (form. pp. proteice), ↓ bicarbonat, citrat (fav. pp.
saruri de Ca)
 Obstructii→rupturi, dilatari ductale→activarea enzimelor→fibroze periductale→
noi stenoze→distructii tisulare→calcificari

Anatomie patologica
 Macroscopic:
 pancreas mic, dur
 rar hipertrofic, pseudotumoral
 Microscopic:
 fibroza, atrofia lobulilor, infiltrat limfoplasmocitar in jurul acinilor
 ducte dilatate neuniforme, cu dopuri proteice
 eventual calculi wirsungieni
 leziuni nervoase (infiltrat inflam. perineural) si vasculare

Tablou clinic
 Durerea abdominală – simptomul dominant
o epigastrică, periombilicală, uneori “în bară”, irad. rebord costal stg.,
posterioara (D10-D12)
o trenanta (zile), suparatoare, mai rar ocazionala, adesea intensa,
cvasipermanenta, invalidanta, poz. genupectorala
o declanşată de alimentatie, alcool (12-48h), prin stimularea secretiei
enzimatice
o in 10-20% din cazuri, durerea lipseste

 Icter obstructiv – prin compresia capului pancreatic pe CBP

 Malabsorbtie cu stetoree scaune voluminoase, păstoase, cu miros rânced,
întotdeauna însoţită de deficit ponderal
 Diabet zaharat secundar – 50-70% din PC calcifiante

105
  Examen obiectiv – de obicei nerelevant
o durere la palpare in abdomenul superior, sensibilitate in pct. Mallet-Guy sub
rebord costal stg (protectia cozii)
o eventual se poate palpa un pseudochist mare
o revarsat pleural sau peritoneal, edeme hipoproteinemice

Biologie
 Creşterea amilazemiei, amilazuriei, lipazei serice
o uşoară sau moderată < decât în PA
o cvasinormale în PC severe (prin reducerea masei de ţesut pancreatic restant)
 Steatoree
o test cantitativ - > 7g lipide pierdute prin scaun/zi
o test semicantitativ
– coloraţia scaunului
 cu roşu de Sudan
 Creatoree - > 2,5 g/zi
 Hiperglicemie sau TTG alterat

Evaluare imagistica
 Radiologia – Rgr abdominală pe gol, centrată pe pancreas ® calcificări
pancreatice (în 30% din PC calcifiante)
 Ecografia – cea mai uzuală metodă de dg în PC avansate
o contur boselat, neregulat, modificari dimensionale
o calcificări pancreatice difuze
o heterogenitate pancreatică (aspect inomogen)
o dilatarea ductului Wirsung peste 3 mm ® 10-15 mm
o calculi wirsungieni (im. hiperecogene cu umbră post.)
o pseudochiste pancreatice (im. transsonice cu dim. variabile)
 Tomografia computerizată
o metodă exactă şi fidelă de diagnostic şi urmărire a PC
o indicată pt. evaluarea iniţială sau acolo unde ecografia nu este tranşantă
o vizualizează chiar calcificări minore, la pacienţi obezi sau meteorizaţi ®
superioară ecografiei (dar la un preţ >)
 Pancreatografia endoscopică retrogradă (CPER) – de electie !
o utilă şi în cazurile precoce de PC
o Wirssung neregulat, cu stenoze şi dilatări, calcif/chiste pancreatice
 Ecoendoscopia – utilă şi fidelă în dg PC

Teste secretorii pancreatice

 Testul Lundth – dozarea enzimelor pancretice în sucul pancretic obţinut prin tubaj
duodenal (lipaza, tripsina şi amilaza), după stimulare alimentară

106
  Testul cu secretină – stimularea secreţiei pancreatice cu secretină, sau secretină-
ceruleină
o la N volumul secretor şi secreţia de bicarbonat
o în PC, ambele sunt scăzute
 Testul PABA – administrarea unui polipeptid ataşat la PABA (acid
paraaminobenzoic). Sub influenţa chemotripsinei peptidul se desface de PABA,
care se resoarbe şi de elimină prin urină
o scăderea eliminării PABA ® semn indirect de suferinţă pancretică
 Testul pancreolauril – substrat lipidic, marcat cu fluoresceină
o sub efectul esterazelor pancreatice, fluoresceina e desfăcută şi se elimină
urinar unde poate fi dozată
 Testul elastazei 1 fecale – test funcţional pancreatic modern
o pune în evidenţă insuficienţa pancreatică precoce
Clasificare
 Forme clinice:
o PC cu durere (intermitentă sau continuă)
o PC asimptomatică
 Forme anatomopatologice:
o PC obstructivă – cu dilatare importantă de duct Wirsung
o PC calcifiantă – predomină calcificările din parenchim
o PC mixtă – cu calcificări şi dilatări ductale

Evolutie
 Cronică, cu pusee de exacerbare
 La început, uneori asimptomatică, în timp simptomatică, cu cel mai important
semn – durerea
 Oprirea totală a consumului de alcool poate avea efect benefic asupra durerii, dar
nu totdeauna
 În timp, apar maldigestia, malabsorbţia, cu denutriţie secundară
Complicatii
 Pseudochistul pancreatic – uneori compresiv
 Abcesul pancreatic – prin suprainfectarea pseudochistului
 Ascita recidivantă
o bogată în amilaze
o nu foarte abundentă
o serocitrină sau hemoragică
 Icterul obstructiv – prin comprimarea CBP de capul pancreatic hipertrofic ( dg.
diferenţial dificil cu neoplasmul cefalic pancreatic)
 Tromboza venei splenice sau a venei porte – prin inflamaţia de vecinătate
Tratament
 Dietetic:
o suprimarea completă şi definitivă a consumului de alcool, fumat
o evitarea meselor abundente, bogate în lipide şi proteine

107
 o în episoadele de PA pe fond de PC repaus alimentare, alimentaţie
parenterală, sondă nazo-gastrică
 Medicamentos:
o analgezice la nevoie (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral), scaderea secr.
pancreatice (IPP, blocanti H2, octreotid)
o substituenţi enzimatici pancreatici
 ameliorează simptomele prin reducerea secreţiei pancreatice
 pentru abolirea steatoreei, creatoreei, normalizarea G
 preparate cu conţinut mare de lipază (Creon, Panyztrat, Festal,
Cotazym, Nutryzym, Digestal) chiar în absenţa malabsorbţiei
 când există malabsorbţie, minimum 20.000 U lipază/masă
 dacă preparatul nu e gastroprotejat, înainte de masă, cu 30 de
minute se administrează un antisecretor
o trigliceride cu lanţ mediu, 40 g/zi (ulei de cocos) dacă maldigestia nu
poate fi corectată numai cu substituenţi enzimatici
 Terapia alternativă:
o Endoscopică:
 Papilotomie
 Protezare
 Extracţie de calculi din ductul Wirsung
o Chirurgicală:
 Blocarea plexului celiac – în formele hiperalgice
 Pancreatectomie subtoltală sau totală
 Tehnici de derivaţie sau decomprimare (pancreatojejunostomie
laterală)
CANCERUL PANCREATIC

DEFINITIE: = tu. maligna, de obicei cc. ductular, situat la nivelul capului, corpului sau
cozii pancreasului
 Incidenta mare in SUA, Europa Occidentala, mica in Bazin Mediteranean
 La noi – mortalitate – 5,2/100000 loc. B, 2,7/100000 F (OMS)
 mai frecvent la barbati decat la femei
 rareori inainte de varsta de 50 ani

Factori de risc
 Factori de risc: fumatul, alcoolul – boala-de 2-3 ori mai frecventa
 pancreatita cronica, pancreatita famliala, gastretomozati
 aglomerarea familiala, mutatiile genelor K-ras (activarea), mutatii ale genei p53
(supresoare tumorala)
 alimentatia – exces de grasimi (140g/zi), saraca in vit. A, C, E
 profesii: chimisti, ind. Al, petro-chimisti

Anatomie patologica
 peste 90% - adenocarcinoame ductale, tumorile celulelor insulare constituind
restul de 5-10%

108
  localizate de doua ori mai frecvent la nivelul capului pancreatic (circa 70% din
cazuri) decat la nivelul corpului (circa 20% din cazuri) sau al cozii (circa 10% din
cazuri)
 Forme bine diferentiate/nediferentiate
 Extinse prin invazie locala, diseminare limfatica, hematogena, perineurala;
mestataze frecvent in ggl. locali, ficat, peritoneu, plamani

Tablou clinic – frecvent

 Durerea – caracter chinuitor, visceral, in epigastru si/sau reg. lombara, se
amelioreaza partial prin aplecarea inainte. Aparitia unei dureri insuportabile este
sugestiva pentru invazia si infiltrarea retroperitoneala a nervilor splanhnici –
leziune primara nerezecabila. Rareori pasagera, fiind asociata hiperamilazemiei –
indicand o pancreatita secundara obstructiei ductale de catre tumora, iradiere „in
bara”
 Scaderea ponderala – rezultatul anorexiei, malabsorbtia subclinica
 Icterul (numai in leziunile de cap pancreatic) insotit caracteristic de urina inchisa
la culoare, un scaun decolorat, prurit+dureri abdominale
Tablou clinic – mai rar
 Intoleranta la glucoza, DZ
 Vezicula biliara palpabila, insensibila (cancer de cap de pancreas) (semnul
Courvoisier-Terrier 30%)
 Tromboflebita superficiala recurentiala si migratorie (semnul Trousseu)
 HDS – secundara varicelor rezultate din compresia tumorala a sistemului venos al
venei porte
 Splenomegalie – determinata de invazia tumorala a venei splenice
Diagnostic
 Teste serologice – antigene tumorale – ACE si a CA 19-9 (adjuvant dg+
stadializare preoperator)
 Ecografia – modificari de volum si forma, structura hipoecogena fata de pancreas
normal, contur neregulat/policiclic, lipsa unei delimitari nete posterioare (semnul
stergerii), dilatarea cailor biliare, axul spleno-portal, vezica biliara destinsa,
metastaze ggl, hepatice
 CT – daca pancreasul nu e vizibil ecografic/rezultatul; investigat nu numai
pancreasul, ci si ficatul, ganglionii limfatici retropritoneali si pelvisul, deoarece
cancerul pancreatic invadeaza deseori organelor abdominale
 RMN, ecoendoscopia – suspiciune tumori sub 2 cm
 CPRE – stenoza sau obstructia fie a canalului pancreatic, fie a celui biliar comun;
ambele sisteme canaliculare sunt anormale in peste jumatate din cazuri
 Arteriografia – pentru tumori mici sub 1 cm, diferentierea de pancreatita cr.
pseudotumorala, aprecierea rezecabilitatii
 Laparotomia – informatii privind dg (inclusiv morfologia), metastaze peritoneale,
hepatice subcapsulare
 Markeri genetici – det. mutatii genelor K-ras, P-53 – scaun, suc pancreatic –
„gene occult test”

109
Tratament
 Rezectia chirurgicala (caz fara metastaze, fara invazie vasculara) –
pancreatectomia totala, pancreatico-duodenectomie („rezectia Whipple”); posibila
in 10-15% cazuri, rata mortalitatii este mai mare de 15%, durata de viata dupa o
astfel de operatie nu atinge 5 ani decat in 10% din cazuri
 Chirurgia paliativa – derivatii bilio-digestive, gastro-jejunostomia decompresia
biliara neoperatorie prin proteze de drenaj introduce pe cale endoscopica
(supravietuirea medie la pacientii cu cancer pancreatic nerezecabil este de circa 6
luni).
 Radioterapia – intraoperatorie/postoperator extern adenocc. ductal e radiosensibil,
amelioreaza durerea
 Chimioterapia 5-fluorouracil (5-FU), mitomycin C, doxorubicin etc. – 30%
raspund favorabil
 Hormonoterapia – antiestrogenice (tamoxifen)
 Terapia genetica – fata de tintele moleculare ale bolii (cum ar fi gena K-ras)
 Simptomatic – combaterea durerii, preparate enzimatice pentru malabsorbtie

110