CURS NR.

8 BOALA DIAREICA ACUTA SIMPLA LA SUGAR Definitie Limitele largi ale normalului (de la sugar cu scaune solide la 2-3 zile, pana la sugar cu 45 scaune pe zi, de consistenta moale) fac foarte dificila definitia diareei. Ca atare, diareea semnifica marirea (brusca sau progresiva) a numarului de scaune obisnuit copilului respectiv, reducerea consistentei acestora (cresterea continutului apos) si/sau aspecte particulare ale scaunelor (mucogrunjos, apos, mucopurulent, sanguinolent, verde etc.) Malabsorbtie acuta, temporara, a apei, electrolitilor si alimentelor sau Tulburare acuta de digestie care duce la evacuarea accelerata a continutului intestinal si la pierderi hidroelectrolitice exteriorizate de scaderea rapida in greutate Terminologie diaree acuta boala diareica acuta gastroenterita acuta gastroenterocolita acuta dispepsie acuta enterocolita acuta toxicoza Importanta Reprezinta inca o problema majora de sanatate publica in intreaga lume. In SUA se inregistreaza (1991/J.Pediatr.): 1-2 episoade/copil/an la copiii>5ani 22.000 0internari/an=10% din totalul internarilor la grupa de varsta 0-5ani 400 decese/an (80% la sugar) In tarile in curs de dezvoltare: 3 episoade/copil/an la copiii>5 ani regiuni cu 6-8 episoade/copil/an - malnutritia In intreaga lume, anual, la copil<5ani: Peste 1 miliard de cazuri Peste 3 milioane decese In Romania, in urma cu cateva decenii, diareea acuta isi disputa locul I cu infectiile respiratorii, intre cauzele de mortalitate infantila.In prezent ocupa locul V-VI. Etiologie I. Cauze determinante Infectiile diareea ex infectione

o enterale o parenterale Cauze neinfectioase o erori dietetice o alte cauze II. Cauze favorizante Cauze infectioase enterale Microbiene germeni enteropatogeni o Escherichia coli bacil G-, Ag somatice, solubile:O si H sau B, Ag de suprafata, pseudocapsulare, cu 5 tipuri: enteropatogen, enterotoxigen, enteroinvaziv, enterohemoragic (serotipul O157 H7 SHU?), enteroadeziv o Salmonella S. typhi si paratyphi A, B si C o Shigella cu 4 tipuri serologice: A (Sh. disenteriae), B (Sh. flexneri), C (Sh. boydii) si D (Sh. sonnei) o Vibrio V. cholerae si V. parahaemolyticus Microbiene germeni facultativ patogeni o Stafilococcus, Proteus, Pseudomonas, Streptococcus, B. Cereus, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Campylobacter s.a. Virale considerate etiologia dominanta a diareei acute, mai ales in tarile dezvoltate o Rotavirus 11-71% din cazuri, functie de situatia geografica, dezvoltarea economica, metodologia studiilor o Echovirus, Enterovirusuri, Adenovirus, Astrovirus, Parvovirus, Calicivirusuri, Virus Norwalk s.a. Parazitare si fungi o Fungi (Candida albicans) o Protozoare (Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia, Cryptosporidium) o Metazoare (Fasciola hepatica, Enterobius vermicularis, Tenia) Nematode (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichura, Strongyloides stercoralis, Necator americanus, Ancylostoma duodenale)

Cauze infectioase parenterale diareea care insoteste infectiile situate in afara tubului digestiv - diaree acuta secundara (autorii francezi) Infectii ORL Respiratorii Urinare Meningeale Sistemice etc. Cauze neinfectioase 2

Erori dietetice diareea ex alimentatione o Calitative o Cantitative Supra-/subalimentatia Antibioterapie prelungita Alergie Malnutritie

Cauze favorizante Ingrijire deficitara diareea e curatione Calea fecal-orala si rolul mainii murdare Alimente contaminate Constitutionale diareea e morbo Varsta mica (<3 luni) Prematuritatea etc. Cca 50% din cazuri raman neetichetate etiologic Patogenie conditii succesive 1.Ingestia unei cantitati minime infectante de germeni, toxine microbiene sau metaboliti bacterieni toxici 2.Depasirea mecanismelor de aparare locala: Factori neimunologici o Lizozim salivar o Aciditatea gastrica o Integritatea anatomica a tubului digestiv o Motilitatea intestinala o Secretia de mucus o Flora saprofita Factori imunologici o Ig A secretor 3.Aderarea si/sau invadarea mucoasei intestinale. Mai multe tipuri de germeni: Tipul enterotoxinic (neinvaziv, exudativ sau secretor) Tipul invaziv (dizenteriform, enteropatogen, enteroinvaziv, inflamator) Alte tipuri: citotoxic, penetrarea pana la lamina propria potential invaziv sistemic Practic: Diareea secretorie (enterotoxica) diaree apoasa, abundenta, fara leucocite in scaun, fara semne sistemice sau de iritatie intestinala locala (toxine preformate in alimente sau enterotoxine produse de catre bacterii sau unele virusuri) Diareea invaziva inflamatia mucoasei intestinale pana la ulceratii si necroze, cu manifestari sistemice si de iritatie intestinala

Semne si simptome Manifestari prodromale: o Inapetenta o Stagnare ponderala o Varsaturi o Agitatie o Iritabilitate o Eritem fesier o Scaune diareice manifestareasine qua non numar variabil continut apos excesiv aspect divers: apos, mucogrunjos, purulent, sanguinolent, verde etc. o Varsaturi o Inapetenta o Febra Alte manifestari o Colici abdominale (agitatie, tipete) o Tenesme rectale o Meteorism abdominal (fermentatie si/sau hipok) o Eritem fesier Semne de deshidratare Semne si simptome sugestii etiologice Diareea cu Rotavirus o Precedata de varsaturi 8-12 ore o Starea generala nu este sever influentata o Contextul epidemiologic diaree de iarna Infectia dizenterica o Tenesme o Modificarea tonusului anal Diareea cu germeni enteroinvazivi (EIEC, Salmonella, Shigella): o Febra o Alterarea rapida a starii generale o Anorexie severa o Scaune tipice cu mucus, puroi, sange, ca o sputa (fara continut fecal) Diareea cu E.colli enterotoxigen: o Simptom unic scaune apoase, explozive aspect holeriform o Notiunea de contact (crese, sectii de pediatrie, neonatologie) Forme clinice In functie de etiologie: o Boli diareice acute neprecizate etiologic o Boli diareice acute cu etiologie precizata In raport cu gravitatea: 4

o Forme usoare - <5% din GC o Forme medii - SDA 5-10% din GC, semne digestive si de SDA o Forme grave SDA>10%, semne digestive, de SDA si semne neurologice: agitatie, convulsii, coma Diagnostic pozitiv - de obicei facil Anamneza Examen clinic Investigatii de laborator

Investigatii de laborator Pentru etiologie infectia enterala o Coprocitograma L<10/camp in forma secretorie si >10/camp in forma invaziva o Coproculturi repetate o Studii virusologice o Ex. Coproparazitologic o ELISA, Ac. Serici o pH fecal etc. Pentru etiologie infectia parenterala o Ex. radiologice pulmonare, IDR la PPD, SLT o Ex. ORL, rg. mastoida, sinusuri, ex. faringian o Ex. urina, uroculturi o Ex. LCR, FO, EEG o Hemograma, VSH, hemoculturi Pentru perturbarile hidroelectrolitice si acidobazice: o Hemograma, Ht o Uree, creatinina serica o Proteinemie o Ionograma serica, calcemie, ECG o Determinari Astrup, rezerva alcalina Diagnosticul diferential implica: Precizarea formei clinice dupa etiologie si gravitate Precizarea sediului infectiei enteral sau parenteral Diareea la san sau diareea postprandiala Sugar sub 4 luni, alimentat exclusiv la san Scaune apoase, spumoase (aerate), zgomotoase (explozive), emise in timpul suptului sau imediat dupa Creste normal in greutate Nu prezinta alte semne (varsaturi, apetit modificat) Tratament 5

I. Tratament dietetic II. Tratament simptomatic III. Tratament etiologic (daca este cazul) IV. Tratament patogenic - esential in formele grave, cu deshidratare accentuata I. Tratament dietetic Clasic 4 etape obligatorii: o Dieta hidrosalina o Dieta de tranzitie o Realimentarea o Trecerea la alimentatia corespunzatoare varstei In ultimii 10-20 de ani a cunoscut o serie de perfectionari Dieta hidrosalina Urmareste punerea in repaus a tubului digestiv, insa o Cu asigurarea aportului de apa si electroliti o SRO (Ge-sol, Pedialyte, Oralyte, Electrolyte) o 3,5 g NaCl, 2,5g NaHCO3, 1,5g KCl si 20g glucoza; se dizolva in 1 l apa o Glucoza per os antreneaza, cu fiecare molecula, reintrarea in enterocite a unui ion de sodiu 150-200ml/kg/zi, cu biberonul, lingurita (la 4-5 min) sau gastrocliza Dieta hidrosalina Nu mai este obligatorie, chiar inutila in formele usoare Cand se aplica, va avea o durata minima (4-6-8 maxim12 ore) 10-20ml/kg/ora Numai in formele foarte grave se va extinde pe max. 24 ore, sugarul tolerand foarte greu infometarea proteica Dieta de tranzitie Foloseste vegetale antidiareice (pectine): morcov, orez, faina de roscove, pulpa de mar sau banane 150-180(200)ml/kg/zi Se prefera supa de morcovi, pentru actiunea sa antidiareica eficienta (+5%glucoza) Nu se mai aplica obligatoriu in formele usoare Nu se mai prelungeste pana la aparitia primului scaun de morcov Realimentarea Reprezinta trecerea la un aliment mai adecvat nevoilor nutritive ale sugarului (de regula reintroducerea unei proteine) Se face treptat si progresiv, tinand seama de: o Varsta sugarului o Starea de nutritie (varsta biologica) o Felul alimentatiei anterioare 6

o Forma clinica de BDA etc. Sugar<6luni, cu stare de nutritie buna, fara BDA in antecedente, alimentat exclusiv la san sau mixt: Se continua alimentatia la san (se suprima laptele folosit pentru completare) Se adauga lichide pt. compensarea pierderilor (Ge-sol, SRO cu lingurita) Se poate sari peste dieta hidrosalina si de tranzitie Sugar<6luni, cu stare de nutritie buna, fara BDA in antecedente, alimentat artificial: Se suprima laptele pentru 24 ore 4-6, max. 8 ore GE-sol apoi SM sau MO Va primi laptele pe care il primea anterior BDA (daca indicatia era corecta), incepand cu 1/3 din cantitatea totala si ajungand progresiv (in 3 zile) la cantitatea integrala de lapte. Se completeaza cu GE-sol, MO sau SM Sugar<6luni, cu diaree prelungita sau recidivanta, cu malnutritie: Se va folosi un preparat de lapte dietetic Cantitati mult mai mari decat in mod clasic, adica cu cate 40-50% din masa respectiva, restul fiind alimentul de tranzitie, astfel incat in 3-4 zile se ajunge la ratia completa Durata variabila, in functie de starea de nutritie si de evolutia clinica (pana la> 3 luni in malnutritia severa) Sugar>6 luni (varsta biologica), cu diversificare corecta: Se va incepe cu alimente nelactate, deci fara lactoza si gluten: branza de vaci, orez pasat, carne fiarta, paste fainoase, morcov, banane, gutui (coapte sau compot), ulei vegetal Sugar>6 luni, cu malnutritie: Se va proceda la fel ca in cazul sugar<6 luni, cu malnutritie Preparatele de realimentare cerinte: Delactozate total sau partial Continut lipidic scazut/inlocuit cu MCT Adaos de amidon sau dextrinmaltoza, vitamine si oligoelemente Humana Heilnahrung, Milupa HN, Morinaga NL33, Nutramigen, Nan fara lactoza etc Trecerea la alimentatia corespunzat. varstei Se face dupa 5-7 zile, treptat, progresiv, tatonand toleranta digestiva a sugarului Exceptie fac: o Malnutritia o Diareea trenanta o Diareea recidivanta II. Tratament simptomatic Este rareori indicat la sugari

Produsele biologice (culturi de germeni) eficiente in dismicrobismele intestinale produse de diareile infectioase sau de antibioterapie (culturi de Bacillus subtilis, Lactobacillus acidophilus, Biffidobacterium) Paralizantele intestinale, adsorbante, inhibitori ai secretiei intestinale, antagonisti ai polipeptidelor intestinale vasoactive - contraindicate Smecta (smectita dioctaedrica), argila cu proprietati antidiareice, cu rezultate promitatoare Efect mucoprotector Efect citoprotector pentru enterocite Reface microflora saprofita Reduce durata diareei si permite o realimentare precoce

III. Tratament etiologic - indicatii Etiologie bacteriana demonstrata (diarei invazive) Infectii sistemice/parenterale asociate Sugar<3 luni Sugar cu handicap biologic important (MPC, conditii socio-economice precare) Evolutie nefavorabila dupa 3-4 zile de tratament dietetic si simptomatic Forme grave de BDA (cu SDA grava) Etiologie Shigella Clostridium difficile E. Colli Febra tifoida Antibiotic Ampicilina po; TMP-SMX po Metronidazol po; Vancomicina po Ciprofloxacina po; TMPSMX po Cloramfenicol iv sau po Alternativa Fluorochinolone; Ac nalidixic Alte fluorochinolone

Amoxicilina po, TMPSMX po Holera Tetraciclina po TMP-SMX po; Furazolidon po Salmonella Ampicilina po; TMP-SMX Ciproloxacin po po Amebiaza Metronidazol po; Tetraciclina po Paromomicina Giardiaza Metronidazol po; Furazolidon po Campylobacter Eritromicina po Ciproloxacin po Yersinia Fluorochinolone, TMPAminoglicozide; SMX po Tetracicline Aeromonas TMP-SMX po; Tetracicline; Cefalosporine III Cloramfenicol Vibrioni Tetracicline neholerici

Erori in conduita terapeutica Abuz de antibiotice Prelungire excesiva a repausului digestiv (dieta hidrosalina sau dieta de tranzitie) Suprimarea laptelui matern Recurgerea la hidratare iv la sugarii la care nu este necesara aceasta cale de rehidratare Exces de preparate hipo-/delactozate Recidivele si evolutia trenanta Nerespectarea dietei Contaminare (reinfectie) Infectie parenterala (cautarea focarului) Deficit de dizaharidaze (cong/dob) Deficit de lipaza Boala celiaca Concepte noi Probioticele rolul lor in prevenirea si tratarea bolilor diareice (virale) Probioticele antonimul antibioticelor -organisme vii, care dupa ingestie, intrun anumit numar, produc beneficii pentru sanatate mai mari decat cele nutritive intrinseci(Schaafsma, 1996) Bacterie probiotica bacterie care influenteaza raspunsul imun Lactobacillus rhamnosus GG o bacterie probiotica tipica Microorganismele pot fi prieteni sau dusmani (Guandalini si Gupta)