TRAUMATISMELE ABDOMINALE

.L. Dr. Rzvan Popescu

 Etiologie:
accidente de circulaie, de munc, casnice, sportive, agresiuni/autoagresiuni (arme albe, proiectile), calamiti

unice, interesnd doar abdomenul n contextul politraumatismelor

Clasificare
contuzii (traumatisme nchise), cnd tegumentul este intact
contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal contuzii cu leziuni viscerale

plgi (traumatisme deschise), cnd tegumentul prezint soluii de continuitate

penetrante, n care peritoneul comunic cu exteriorul (cu sau fr leziuni viscerale) nepenetrante, care nu intereseaz peritoneul

Mecanismele de posttraumatice:

producere

leziunilor

intraabdominale

Strivirea (pancreasul de coloana vertebral, rinichiul de coaste) Mecanism direct (lezarea direct a splinei sau ficatului)

Mecanism indirect (smulgerea pediculilor vasculari sau dezinseria mezourilor prin contralovitur n cursul cderilor de la nlime sau prin decelerare n accidentele de circulaie)
Explozia (pentru organele cavitare cnd sunt pline de coninut)

De cele mai multe ori mecanismele sunt intricate determinnd asocierea celor trei tipuri fiziopatologice de complicaii majore ocul traumatic sindromul de hemoragie intern intraperitoneal sau retroperitoneal.
Apare n cazul lezrii organelor parenchimatoase, leziunilor vasculare sau prin deirare de mezouri.

sindromul peritoneal (perforaia de organ cavitar) + Sindromul mixt

Evaluarea victimei n prespital

Examinarea clinic a pacientului traumatizat abdominal

mijloc fundamental n stabilirea diagnosticului de traum abdominal se face cu pacientul dezbrcat complet, n poziie de decubit dorsal se observ dac exist poziie antalgic examenul fizic trebuie s fie n dinamic, rapid, complet i precis i s releve:
Prezena/absena ocului traumatic/hemoragic Caracterul leziunilor (parietale, viscerale tipul viscerelor parenchimatoase, cavitare) Existena leziunilor asociate

orienteaz ulterior gestul terapeutic

n faa unui traumatizat de importan decisiv este recunoaterea perturbrii funciilor vitale i redresarea lor de maxim urgen!
Evaluarea funciilor vitale: Respiraie Puls, tensiune

!!! Dac se constat stop cardio-respirator se iniiaz protocolul de resuscitare cardiorespiratorie

Evaluarea nivelului contienei scorul GLASGOW Evaluarea tuturor segmentelor corpului pentru un prim bilan al leziunilor

Msuri terapeutice de urgen:

restabilirea funciei respiratorii i circulatorii oxigenoterapie montarea a 1-2 linii venoase periferice combaterea ocului hipovolemic (perfuzii) controlul hemoragiilor externe aspiraie nazo-gastric sondaj vezical imunizare antitetanic evitarea folosirii narcoticelor pn la elucidarea diagnosticului

Evaluarea victimei n spital

Anamneza
timpul scurs de la accident natura i particularitile fizice ale agentului traumatic i condiiile n care a acionat poziia corpului n timpul impactului starea de plenitudine a organelor cavitare (dac a mncat recent) afeciuni abdominale preexistente accidentului (ciroz, splenomegalie, sarcin, intervenii chirurgicale n antecedente)
localizarea, intensitatea i evoluia durerii abdominale

Dac victima unui accident traumatic nu poate da relaii precise asupra modului de producere a acestuia, traumatismul trebuie considerat sever sau potenial sever pn la infirmarea acestui lucru prin examen clinic, de laborator i imagistic.

Inspecia
echimoze, escoriaii, plgi abdominale, puncte de intrare sau de ieire a proiectilelor
marca centurii de siguran (accid. de circulaie) semn de decelerare grav hernii, evisceraii posttraumatice deformri ale toracelui, bazinului, coloanei vertebrale

micrile respiratorii ale abdomenului (pot fi normale, diminuate sau abolite)

asimetrii ale abdomenului

Palparea
prezena unei bombri circumscrise a tegumentelor cu fluctuen, semnificnd o colecie hematic supraaponevrotic (revrsatul Morel-Lavalle)
durerea abdominal aprarea i contractura muscular, ce indic sindromul de iritaie peritoneal

Contractura abdominal poate lipsi n oc sever, la cei cu com posttraumatic, etilism acut, vrstnici

 Percuia poate decela dispariia matitii hepatice n pneumoperitoneu important sau matitate deplasabil pe flancuri, ce presupune existena unui revrsat peritoneal Auscultaia constat peristaltismului prezena sau absena

Tueul rectal i/sau vaginal este obligatoriu !

Examenele de laborator
dinamica hematocritului, hemoglobinei i leucocitozei de redistribuie are semnificaie n leziunile parenchimatoase (hematocritul scade iar leucocitele cresc progresiv)
determinarea grupei sanguine i Rh-ului testele de citoliz hepatic (TGO, TGP, LDH) trdeaz distrucii parenchimatoase, fr a aduce informaii asupra organului lezat amilazemia i amilazuria

Investigaii imagistice

Echografia abdominal
examenul de rutin i de prim intenie n evaluarea pacientului traumatizat abdominal
caracter noninvaziv, facil i uor accesibil detectarea hemoperitoneului, a coleciilor intraperitoneale i a leziunilor de organe parenchimatoase Protocolul FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma) n camera de resuscitare - este o explorare limitat doar la a identifica prezena lichidului liber intraperitoneal

Investigaii imagistice

Computer tomografia
la pacienii stabili hemodinamic
superioar echografiei n cuantificarea leziunilor organelor parenchimatoase, avnd rol predictiv pentru tratamentul nonchirurgical

Total body CT - scan: cap, coloana

cervical, torace, abdomen
deceleaz eventualele leziuni asociate cranio-cerebrale, toraco-pulmonare

Investigaii imagistice

Examenul radiologic
se execut selectiv, n funcie de starea pacientului
Radiografia abdominal simpl :
Pneumoperitoneu (leziuni de organe cavitare) nivele hidroaerice leziuni asociate (coloan, bazin, torace)

Metode invazive de explorare paraclinic

puncia abdominal este util la pacientul la care examenul clinic nu evideniaz semne certe de leziune visceral lavajul peritoneal diagnostic - un criteriu pentru efectuarea laparotomiei exploratorii
laparoscopia diagnostic laparotomia diagnostic

Indicaiile laparoscopiei diagnostice

Laparoscopia reprezent o metod important de screening al traumatizatului abdominal, care se situeaz naintea punciei-lavaj peritoneal, echografiei i CT-ului Pacient cu contuzie sau plag abdominal cu examen fizic echivoc, n ciuda unor investigaii imagistice iniial negative Plgile penetrante produse prin njunghiere Plgile produse prin arm de foc cu traiectorie intraperitoneal necunoscut Diagnosticul leziunilor diafragmatice n cazul traumatismelor penetrante n zona toraco-abdominal Pacieni n com Pacieni cu fracturi severe de bazin ! Se poate continua ca metod terapeutic a leziunilor decelate

Indicaiile laparotomiei de urgen

Instabilitate hemodinamic
Contuzii abdominale

Semne de peritonit/ Pneumoperitoneu Diagnosticare CT sau echografic a unor leziuni traumatice de splin, ficat, rinichi sau tract gastrointestinal

Plgi abdominale penetrante

Managementul traumatizatului abdominal

Pacientul cu instabilitate hemodinamic i/sau semne peritoneale clare merge direct n sala de operaie
Pacientul intubat hemodinamic: sau incontient cu instabilitate

Echografie la pat Puncie-Lavaj peritoneal Puncie abdominal

La pacienii stabili hemodinamic:

Echografie abdominal Examen radiologic Examen CT

 Managementul victimei este ideal s se realizeze n centre de traum, cu echipe chirurgicale multidisciplinare i dotare corespunztoare, capabile s asigure asisten medical de nalt calificare pentru orice tip i orice localizare a leziunilor.
Obiectivul bilanului lezional este de a stabili gradul de urgen al diferitelor tipuri de leziuni, precum i o ordine i ierarhizare n elaborarea msurilor terapeutice. esenial n traumatologia abdominal este stabilirea momentului i deciziei operatorii, aa numita or chirurgical

n principiu, trebuie s se acorde prioritate absolut oricrei leziuni precoce letale (leziunile abdominale care amenin rapid viaa prin hemoragie intern masiv).

Sindromul de hemoragie intern

Debut brusc, rapid, n ruptura:
Splinei Ficatului Rinichiului Vaselor mezenterice mari

Debut progresiv:
Contuzia de organe parenchimatoase (splin, ficat, rinichi) cu ruptur n 2-3 timpi Smulgerea unor vase mezenterice mai mici

Sindromul de hemoragie intern

Semnele clinice:
tendina la colaps modificri ale pulsului i tensiunii (tahicardie, hipotensiune) sete tegumente i mucoase palide oligoanurie abdomen destins cu matitate decliv, deplasabil Douglas sensibil

Examen echografic/CT pozitiv

Sindromul de hemoragie intern

Msuri terapeutice Din momentul confirmrii prezenei unei hemoragii interne, pacientului i se monteaz cel puin dou linii venoase pentru resuscitare volemic intensiv i pacientul se trimite urgent ctre Serviciul de Chirurgie.

Resuscitarea volemic
Soluii cristaloide: Glucoz, Ringer, Ringer-lactat
Soluii coloide plasma expanders: Gelofusine, Voluven, Dextran Transfuzii de snge integral i produse de snge: plasm, MER, MT Medicaie vasopresoare i inotrop pozitiv

Sindromul de hemoragie intern

Lipsa de rspuns sau rspunsul instabil la reechilibrare volemic corect condus reprezint semn de hemoragie intern important i impune intervenia chirurgical de urgen !

Sindromul peritoneal
Debut brusc:
Perforaie de organ cavitar (stomac, intestin, colon) Plgi penetrante

Debut progresiv:
Contuzii duodenale, intestinale urmate de necroza i perforaia acestora Contuzii pancreatice

Sindromul peritoneal
Semnele clinice clasice de iritaie peritoneal aprare sau contractur muscular Radiologic: apariia pneumoperitoneului ca semn al perforaiei de organ cavitar Echografic/tomografic:prezena revrsatului peritoneal

Obiectivele tratamentului chirurgical sunt:

hemostaza vaselor deschise sau deirate i tratarea leziunilor parenchimatoase care sngereaz tratamentul peritonitei (nchiderea eventualelor perforaii de organe cavitare) exereza parial sau n totalitate a organelor cu leziuni ireversibile toaleta peritoneal

Traumatismele splinei

Organul abdominal cel mai frecvent lezat n traumatismele abdominale i toracoabdominale Splinele patologice pot fi lezate n urma unor traumatisme minore

Clasificarea AAST a injuriei splenice

(American Association for the Surgery of Trauma)
CLASA I - hematom subcapsular inexpansiv, cu suprafa < 10% din suprafaa total - efracie capsular nesngernd (interesarea parenchimului subiacent pe < 1 cm adncime) CLASA II - hematom subcapsular stabil, pe o suprafa de 10-50% - hematom intraparenchimatos nonexpansiv cu diametru < 2 cm - efracie capsular sngernd sau efracie parenchimatoas pe 1-3 cm profunzime fr interesare a vaselor trabeculare

CLASA III - hematom subcapsular sau intraparenchimatos expansiv - hematom subcapsular sngernd sau hematom subcapsular > 50% din suprafa - hematom intraparenchimatos > 2 cm n diametru - efracie paranchimatoas > 3 cm n profunzime sau interesnd vasele trabeculare
CLASA IV - hematom intraparenchimatos rupt cu sngerare activ - efracie ce intereseaz vasele segmentare sau hilare cu producere de devascularizare major ( > 25% din volumul splinei) CLASA V - splin complet zdrobit sau avulsionat - efracie hilar cu devascularizarea ntregii spline

Plag splenic, hemoperitoneu perisplenic i perihepatic

Plag splenic, hemoperitoneu perisplenic i perihepatic

Atitudine terapeutic
Management nonchirurgical n leziunile de grad I-II sub monitorizare clinic, biologic i imagistic Tratament chirurgical
n caz de eec al tratamentului nonchirurgical Dictat de instabilitatea hemodinamic TAs<90mmHg, AV>120/min

Conservator, de prezervare a splinei:

hemostaz prin utilizare de folii hemostatice (TachoSil), glue-uri biologice (Tissucol) tehnici de coagulare Splenorafie Mesh-wrapping manonarea splinei n plase din material resorbabil

Splenectomie parial, total

Traumatismele hepatice

Ficatul - organ mare, parenchimatos este lezat uor

Gradul leziunilor
GRAD
I II

LEZIUNE
- Hematom subcapsular <10% din suprafa; - Plag <1 cm profunzime. - Hematom subcapsular <10-50% din suprafa sau intraparenchimatos <10 diametru; - Plag 1-3 cm profunzime i <10 cm lungime. cm

III

- Subcapsular, >50% din suprafa sau n cretere; hematom subcapsular sau intraparenchimatos rupt. hematom intraparenchimatos >10 cm; - Plag >3 cm profunzime.
- Plag: ruptur a parenchimului implicnd 25-75% dintr-un lob hepatic sau 1-3 segmente Couinaud ntr-un singur lob. - Plag: ruptur a parenchimului implicnd >75% dintr-un lob sau >3 segmente Couinaud dintr-un singur lob; - Vascular: leziuni de suprahepatice, ven cav retrohepatic/v.v. majore centrohepatice. - Vascular: avulsie hepatic.

IV V

VI

Hematom subcapsular hepatic

Ruptur a parenchimului hepatic

Tratament
Tratament conservator:
Numai cei stabili hemodinamic (gr. I-III) Monitorizare CT

Hepatorafie Plombaj cu epiploon Hepatectomii tipice sau atipice Suturi vasculare Suturi ale cilor biliare

Plag penetrant cu evisceraie de intestin subire