CURS NR.

4 PNEUMONIILE BACTERIENE ALE COPILULUI

Definiie: proces inflamator acut al parenchimului pulmonar, care afecteaz alveolele i/sau interstiiul pulmonar, cu sau fr participare bronic i/sau pleural, caracterizat: - din punct de vedere histopatologic prin leziuni de alveolit fibrino-leucocitar; - clinic prin sindrom de condensare parenchimatoas; - radiologic prin opaciti lobulare (bronhopneumonia); - segmentare; - lobare - reacie pleural de nsoire. Inciden: 10% din pneumoniile copilului. Etiopatogenie n mod normal, cile respiratorii sunt sterile ncepnd din zona sublaringian pn la alveole. Fiziologic, plmnul este protejat de infecia bacterian prin intervenia mai multor mecanisme: I. Neimunologice: A. Clearance-ul prin filtrare al particulelor (integritatea mucoaselor respiratorii este un factor critic pentru clearance-ul agenilor nocivi externi). B. Clearance-ul muco-ciliar. C. Mecanismele reflexe: - reflexul epiglotic ce mpiedic aspiraia; - strnut; - tuse; - bronhoconstricie. D. Clearance-ul fagocitar (macrofagele alveolare). E. PMN din circulaia pulmonar. F. Lizozimul, antiproteazele (1 antitripsina, 2 macroglobulina) i fibronectina.

Imunologice: A. Sistemul limfoid. B. Limfokinele (MIF, MAF). C. Producerea local de Ig. D. Sistemul complementului. La acestea se adaug limfaticele care dreneaz bronhia terminal i broniolele. Infecia pulmonar survine atunci cnd unul sau mai multe din aceste mecanisme de aprare sunt alterate i bacteriile ajung n cile aeriene inferioare. Calea de ptrundere a germenilor n cile aeriene poate fi: - bronhogen (cel mai frecvent) prin aspiraie sau rspndirea prin contiguitate a unui agent patogen din cile aeriene superioare; - hematogen mai frecvent la nou-nscut sau organisme cu deficit imunologic. Cel mai frecvent, mecanismele pulmonare de aprare sunt perturbate de o infecie viral (mai ales rujeola, gripa), care: 1. altereaz proprietile secreiilor normale (crete cantitatea secreiilor din cile respiratorii, facilitnd ajungerea n plmn a bacteriilor odat cu aceste secreii care au fost contaminate);
1

II.

modific flora bacterian local; reduce clearance-ul bacterian prin scderea activitii epiteliului ciliat; produce leziuni tranzitorii ale stratului epitelial normal al cilor respiratorii; mpiedic fagocitoza, activitatea bactericid a macrofagelor alveolare i mpiedic rspunsul imunologic local. Consecina o reprezint: a. apariia unui exsudat intraalveolar; b. infiltrat leucocitar abundent; c. intervenia macrofagelor alveolare care ndeprteaz resturile celulare i bacteriene. Procesul se poate extinde la un segment sau lob, sau se poate rspndi, prin intermediul secreiilor bronice infectate, n alte zone ale plmnului. Limfaticele pulmonare pot transporta bacteriile la pleura visceral (determinnd apariia pleureziei), sau n circuitul sanguin (cu apariia sepsisului). Copiii cu defecte ale mecanismelor de aprare dezvolt forme trenante sau recurente: - anomalii ale producerii de anticorpi (a sau hipogamaglobulinemia); - fibroza chistic; - despicturi velopalatine; - broniectazii; - diskinezia ciliar; - fistule esofagiene; - anomalii ale leucocitelor, PMN, neutropenia; - creterea fluxului sanguin pulmonar (ex. malformaii congenitale de cord cu shunt stnga dreapta); - traumatisme; - aspiraie; - factori iatrogeni (anestezie) Etiologia pneumoniilor bacteriene pe grupe de vrst 0-48h 1-14 z Streptococi grup B E. Coli Klebsiella pneumoniae alte Enterobacteriaceae Legionella monocytogenes Staphylococcus aureus anaerobi Streptococi grup B Enterobacteriaceae Streptococi grup B Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae

2. 3. 4. 5.

2 spt-2 luni

2 luni- 5 ani

5-10 ani 10-21 ani

Streptococcus pneumoniae Mycolpasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae

TABLOUL CLINIC Se caracterizeaz prin simptomatologie polimorf ce poate fi sistematizat n 3 categorii 1. sindrom infecios 2. sindrom respirator (funcional i fizic) 3. simptome datorate complicaiilor. 1. Sindromul infecios (toxi-infecios) se caracterizeaz prin: - febr variabil (la prematuri i nou-nscui poate lipsi sau poate fi nlocuit cu hipotermia - semn de mare gravitate sau cu instabilitatea termic; - hipotonie; - adinamie; - alterarea strii generale; - stare toxico-septic infecie, febr, hipoxie, deshidratare, acidoz. 2. Sindromul respirator A. Funcional - modificarea caracterelor respiraiei (frecven, amplitudine, ritm), cu apariia efortului respirator: polipnee (60-80-100 resp/min) diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii dispnee traduce efortul respirator - se nsoete de: tiraj (intercostal, supraclavicular, suprasternal, subcostal) bti preinspiratorii ale aripioarelor nazale propulsia ritmic a capului n inspir (micare de piston) geamt expirator tulburri de ritm respirator: - crize de apnee cu cianoz; - respiraii patologice: Kussmaul, Cheyne Stokes - tusea simptom constant n pneumoniile copilului (poate lipsi la sugar mic i prematur) - agraveaz hipoxia - ngreuneaz alimentaia - aspecte variabile: seac, iritativ, productiv, emetizant, spastic, n accese, continu, moniliform. cianoza traduce hipoxia - apare cnd Hb redus n sngele venos 5g% - poate fi: - localizat (perioronazal, la extremiti) sau generalizat - permanent sau corelat cu efortul (plns, supt) - este sensibil la O2 terapie - poate lipsi sau este discret la anemici. - durerea toracic declarat de copilul mare (> 4 ani), sub form de junghi toracic sau fr particulariti; poate fi perceput ca durere abdominal (n pneumoniile bazale), impunnd diagnosticul diferenial cu abdomenul acut chirurgical. B. Fizic variabil:
3

Sdr. de condensare matitate /submatitate lobar sau segmentar cu suflu tubar, raluri crepitante cu sediu fix, creterea transmiterii vibraiilor vocale; Raluri crepitante i subcrepitante n focare multiple - n bronhopneumonie; Participare pleural se poate traduce prin: prezena frecturii pleurale (pleurezie fibrinoas uscat); sdr. pleuritic patent, traducnd prezena unui revrsat lichidian (pleurezie exsudativ) matitate lemnoas la percuie abolirea murmurului vezicular suflu pleuretic Pneumotorax tradus prin: hipersonoritate MV absent

3. Simptome datorate COMPLICATIILOR A. Cardiovasculare Insuficiena ventricular dreapt (cordul pulmonar acut), cauzat de vasoconstricia reflex determinat de hipoxie n teritoriul arterei pulmonare, cu creterea presiunii n a. pulmonar i suprasolicitarea inimii drepte. Clinic: agravarea unor simptome preexistente: dispnee, cianoz semne de suferin cardiac: tahicardie discordant fa de febr, zgomote cardiace estompate, ritm de galop, hepatomegalie, jugulare turgescente, reflux hepatojugular, oligurie, edeme (sau doar cretere inexplicabil n greutate), cardiomegalie Paraclinic: radiologic: dilatarea VD EKG: aspect S1Q3 + semne de suprasolicitare VD. Insuficiena circulatorie periferic (colaps) determinat de: infecia nsi (efectul vasoplegic al toxinelor bacteriene); hipovolemie (sdr. de deshidratare acut); suferina cardiac (IVD, miocardit). Clinic: puls slab, filiform, tahicardic, extremiti reci, paloare teroas cu aspect marmorat, oligurie, hipotensiune arterial. B. Digestive Vrsturi, datorate fie strii toxico-septice, fie efortului de tuse; Ileus dinamic, manifestat prin: greuri, vrsturi, meteorism important; apare prin: hipokaliemie, hipoxie, acidoz. Diaree parenteral, prin scderea toleranei digestive. Vrsturile i diareea conduc la pierderi hidro-electrolitice care agraveaz i mai mult deshidratarea realizat prin polipnee.

C. Neurologice - Sdr. encefalitic: agitaie alternnd cu somnolen adinamie convulsii com determinat de o suferin encefalic determinat de: hipoxie (encefalopatie hipoxic) staz vascular cu edem cerebral.

n unele cazuri, n funcie de tropismul agentului patogen, pot exista leziuni de encefalit autentic. - Sdr. meningian agitaie vrsturi redoarea cefei convulsii cefalee (copil mare) bombarea fontanelei (sugar) Apare fie prin iritaie meningian (meningism LCR normal) - mai ales n pneumoniile lobare superioare, fie prin meningit autentic. D. Hematologice - Anemie, prin: Tulburri de utilizare a Fe, depunerea sa n sistemul reticulo-histiocitar n cursul infeciei; exprimat clinic prin paloarea tegumentelor i mucoaselor. Hemoliz, sub aciunea unor enzime stafilococice; clinic: subicter, urini hipercrome. - Tulburri de hemostaz: peteii, sngerare prelungit la locul punciilor venoase, epistaxis etc. Pot apare prin: vasculit infecioas trombocitopenie intrainfecioas coagulopatie de consum n formele severe cu evoluie septicemic. E. Alte complicaii Locale pleurezie pneumotorax piopneumontorax pneumomediastin mediastinit supurat De vecintate miocardita pericardita mediastinita Generale sepsis metastaze septice meningita osteomielita artrita etc.

EXPLORRI PARACLINICE Obiective: 1. Precizarea localizrii i ntinderii procesului patologic pulmonar. 2. Precizarea etiologiei. 3. Aprecierea gravitii. 4. Evaluarea complicaiilor 1. Localizarea procesului patologic - posibil de apreciat clinic; - confirmat prin ex. radiologic. Radiografia toracic (postero-anterioar + profil), eventual scopie deine un rol central n evaluarea unui pacient cu pneumonie. 2. Precizarea etiologiei - Orientativ examene bio-umorale (VSH, Fg, CRP, procalcitonina, leucograma) modificri orientative pentru infecie viral sau bacterian. - De certitudine teste bacteriologice, virusologice, micologice, parazitologice, din diverse materiale biologice. Teste bacteriologice evideniere bacteriilor prin:

 Examen direct pe frotiuri obinute din diferite materiale patologice, utiliznd coloraii specifice (Gram, Ziehl Nielsen). Evidenierea rapid a antigenelor bacteriene, prin Contraimunelectroforez n ser, sput, urin Latex-aglutinare Test Eliza (ex. anticorpi antihemolizin pneumococic) nsmnarea diferitelor materiale patologie pe medii de cultur pentru izolarea agentului patogen, care va fi apoi identificat pe baza unor proprieti specifice. Izolarea germenului La nivelul sediului infeciei nazofaringian nu dovedete relaia de cauzalitate sput aspirat traheal lichid pleural Hemoculturi Urin. 3. Pentru eventualele complicaii (cnd exist modificri clinice sugestive) se vor efectua: Radiografie toracic (teleradiografie) pentru aprecierea indicelui cardio-toracic (HVD). EKG, echocardiografie aspect S1Q3 + semne de suprasolicitare VD. Puncie lombar + ex. LCR Coproculturi Bilan hematologic i ala hemostazei. 4. Alte examinri depind de bolnav: ex. teste imunologice cnd suspectm un deficit imun. FORME CLINICO-RADIOLOGICE DE PNEUMONII BACTERIENE Cele mai frecvente: - pneumonia lobar sau segmentar; - bronhopneumonia. A. Pneumonia franc lobar - alveolit fibrino- leucocitar confluent, cu topografie: - lobar (tipic); - segmentar, cel mai frecvent de etiologie pneumococic, la copilul > 3 ani. Clinic: infecios Junghi thoracic Sput hemoptoic Herpes labial, congestia pometelui de aceeai parte Fizic : sdr. de condensare pulmonar : matitate/ submatitate, crepitante, suflu tubar. Radiologic : opacitate omogen, de intensitate medie, triunghiular, cu vrful la hil i baza la periferie (lobar/segmentar). Biologic : VSH accelerat, Fg. , CRP+, L, PMN. Bacteriologic. Evoluie : favorabil, prognostic bun. B. Bronhopneumonia, din punct de vedere histopatologic este un proces inflamator exsudativ fibrino-leucocitar de etiologie bacterian ce apare frecvent la sugar i copilul mic < 3 ani. Apare la copii cu capacitate de aprare antiinfecioas redus : 0-3 ani, deficit imunologic. Clinic: sdr. infecios i funcional respirator sever.
sdr.

Teste bioumorale: orientative pentru etiologia bacterian Topografia procesului inflamator a. intereseaz concomitent lobulul bronho-alveolar broniola terminal ductul alveolar alveolele dependente de acesta realiznd un focar inflamator centrat de o broniol- nodulul bronho-pneumonic al lui Charcot. b. leziunile sunt rspndite n mici focare, inegale ca dimensiuni, n ambii plmni, aceast dispersare fiind explicat prin incapacitatea organismului de a localiza infecia. Sdr. fizic respirator raluri crepitante i subcrepitante ce se percep n mai multe focare de ascultaie, dispersate n ambele hemitorace, traducnd afectarea concomitent alveolar i broniolar; zone dispersate de submatitate. Radiologic opaciti macro- i micronodulare, neuniform dispuse n ambii cmpi pulmonari. Aspecte particulare: - localizare paravertebral nou-nscui, prematuri, distrofici; - tendina la confluare uneori realiznd aspect segmentar sau pseudolobar la sugari i copii mici cu reactivitate bun. Complicaii: frecvente, datorit evoluiei boliii la un organism cu capacitate de aprare antiinfecioas redus: - generale: cardiovasculare, neurologice, digestive, hematologice, septicemie, osteomielit); - locale: pleurezie purulent, pericardit, mediastinit supurat. Diagnostic pozitiv: - criterii clinice sdr. toxiinfecios i funcional respirator sever sdr. fizic respirator: raluri crepitante i subcrepitante n focar - radiologice: opaciti micro- sau macronodulare diseminate n ambii cmpi pulmonari - paraclinice - care demonstreaz etiologia bacterian. Diagnostic diferenial: - broniolita acut raluri subcrepitante difuz diseminate expir prelungit hipersonoritate la percuie radiologic: hipertransparena cmpurilor pulmonare biologic: argumente pentru etiologia viral - alte forme de pneumonii lobar sau segmentar criterii clinice + radiologice interstiial absena ralurilor; radiologic accentuarea desenului interstiial; biologic argumente pentru etiologia viral. - TBC anchet epidemiologic pozitiv IDR cu PPD + Prezena BK n lichidul de spltur gastric. - insuficiena cardiac - corp strin aspirat - atelectazie - acutizarea unei broniectazii.

TRATAMENTUL PNEUMONIILOR ACUTE Tratament: - igieno-dietetic - etiologic - patogenic - simptomatic - local (chirurgical) Tratamentul igieno-dietetic: - izolarea bolnavilor, cu asigurarea unui microclimat adecvat (temperatur 18-220 C, umiditate crescut- vapori de ceai de mueel); - modificarea frecvent a poziiei bolnavului la 2-3 ore interval pentru a favoriza drenajul secreiilor; - alimentaia: nemodificat dac bolnavul nu are anorexie sau dispnee extrem i nici diaree i/sau vrsturi; la nevoie, alimentaia se reduce, se administreaz fragmentat / prin gavaj; n formele severe- alimentaie parenteral cu soluii glucozate 5-10% i hidro-electrolitice. Cantitatea de lichide va fi 120-150 ml/kg/zi (pentru calea oral) i 80-90 ml/kg/zi pentru calea iv (pentru a evita suprancrcarea circulaiei pulmonare). Se va asigura necondiionat cantitatea necesar de lichide, existnd riscul deshidratrii prin pierderile antrenate de polipnee i transpiraie sau prin tulburri digestive. Tratamentul etiologic: Principii: 1. tratamentul antiinfecios iniial se va baza pe criterii exclusiv clinice: se stabilete diagnosticul etiologic de probabilitate i se alege tratamentul n funcie de sensibilitatea, n general cunoscut, pentru agentul etiologic presupus; 2. tratamentul se va institui dup recoltarea produselor biologice pentru examen bacteriologic; 3. se vor utiliza unul / dou / trei antibiotice, n funcie de gravitate; 4. se prefer calea de administrare parenteral, n special la sugari; 5. un antibiotic prescris se menine cel puin 2-3 zile, pentru a i se putea verifica eficiena; 6. terapia se va reevalua dup primirea rezultatelor examinrilor bacteriologice: a). evoluia favorabil impune continuarea aceluiai tratament indiferent de aceste rezultate; b). evoluia nefavorabil impune modificarea tratamentului conform sensibilitii testate prin antibiogram a germenului izolat; 7. durata tratamentului este variabil: - 1-2 sptmni n pneumoniile necomplicate; - 3-4 sptmni n pneumoniile complicate cu pleurezie; - 5-6 sptmni n cele complicate cu abces pulmonar; 8. criteriul orientativ pentru sistarea tratamentului este evoluia clinic, tabloul radiologic normalizndu-se mai trziu; 9. nu se suprim toate antibioticele odat, ci secvenial, la cteva zile interval. Tratamentul patogenetic include: 1. tratamentul insuficienei respiratorii; 2. tratamentul dezechilibrelor metabolice; 3. tratamentul complicaiilor; 4. tratamentul eventualelor deficite imune. 1. Tratamentul insuficienei respiratorii acute: dezobstruarea cilor aeriene prin aspiraie;
8

oxigenoterapia; ameliorarea ventilaiei prin: - aspiraia mecanic a secreiilor; - drenaj postural (schimbarea poziiei, tapotri); - aerosoli cu efect bronhodilatator (salbutamol) sau fluidifiant (N- acetil-cistein, alfa-chemotripsin); - ventilaie asistat; - corectarea acidozei cu NaHCO3 (determinri ASTRUP); reducerea consumului de O2: repaus la pat Fenobarbital 3-5 mg/ kg oral/ im; ameliorarea transportului de O2: mas eritrocitar 5ml/kg (Hb < 7g%). 2. Tratamentul dezechilibrelor metabolice: corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice prin rehidratare adecvat i corectarea eventualelor diselectrolitemii, n funcie de ionogram; corectarea acidozei cu NaHCO3. 3. Tratamentul complicaiilor: tratamentul cordului pulmonar acut: - tratament cardiotonic; - diuretic (furosemid); - oxigenoterapie. tratamentul colapsului: - reechilibrare hidro-electrolitic - n stri hipertoxice: HHC 10 mg/kg/zi tratamentul complicaiilor neurologice: - oxigenoterapie - reechilibrare hidro-electrolitic i acidobazic - eventual sedative (Fenobarbital) tratamentul complicaiilor digestive: - terapia ileusului dinamic: corectarea hipokaliemiei i a acidozei; cldur umed pe abdomen; sond rectal; Miostin: 0,2-0,3 ml s.c. - vrsturi, diaree: repaus digestiv, reechilibrare hidro-electrolitic. tratamentul complicaiilor hematologice: - transfuzii de mas eritrocitar sau snge (Hb < 7g%); - mas trombocitar n trombocitopenia < 70000/mmc; - snge proaspt i eventual heparin n CID. 5. Tratamentul deficitelor imune: tratament substitutiv cu imunoglobuline n: - deficit imun cunoscut; - pneumonii severe la sugar i copil mic; - rezisten bacterian la antibiotice. Tratamentul simptomatic: - antitermic: aspirina (50-80 mg/kg/zi) sau paracetamol (50mg/kg/zi); - sedativ i uneori anticonvulsivant: Diazepam (0,2-0,3 mg/kg/doz iv lent). Tratamentul chirurgical: - puncia pleural, pleurotomia, drenajul pleural; - exsuflarea unui pneumotorax.

TRATAMENTUL ETIOLOGIC AL PNEUMONIILOR BACTERIENE LA COPIL ETIOLOGIE Streptococcus pneumoniae ANTIBIOTICE Penicilin G Alergici: Macrolide Eritromicin Claritromicin Vancomicin + Amikacin sau Gentamicin Oxacilin sau Nafcilin + Amikacin sau Genta Vancomicin + Genta Ampicilin Cloramfenicol sau Cefuroxim Cefotaxim Ticarcilin + Tobramicin sau Ceftazidim sau Aztreonam POSOLOGIE 50000- 100000UI/kg/zi (im/iv, la 6h) 40 mg/kg/zi (po, la 6h) 15 mg/kg/zi (po, la 12h) 40 mg/kg/zi i.v. (la 6h) 15 mg/kg/zi (im, iv, la 8h) 5 mg/kg/zi (im, iv, la 8h) 100 mg/kg/zi (iv, la 6h) 150 mg/kg/zi (iv, la6h)

S. pneumoniae rezistent la penicilin Staphilococcus aureus

S. aureus MetiR Haemophilus influenzae

100 mg/kg/zi (im, iv, la6h) 50- 100 mg/kg/zi (iv, la6h) 100-150 mg/kg/zi (iv, la8h) 150 mg/kg/zi (iv, la8h) 300 mg/kg/zi (iv, la 4h) 6 10 mg/kg/zi (iv, la 6h)

Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

200 mg/kg/zi (iv, la 6h)

10

11