OCLUZIA INTESTINAL

.L. Dr. Rzvan Popescu

 Definiie: Ocluzia intestinal este o stare

patologic caracterizat de oprirea complet i
persistent a tranzitului intestinal
determinat de o cauz mecanic sau dinamic
apariia unor tulburri bio-umorale cu expresie la
nivelul ntregului organism
Unul dintre cele mai grave sindroame ale
abdomenului acut
20% din cazurile de abdomen acut

CLASIFICARE
OCLUZII MECANICE
OCLUZII DINAMICE
(FUNCIONALE)

OCLUZIILE MECANICE
Ocluzia mecanic este consecina opririi tranzitului intestinal determinat de
prezena unui obstacol.
Dup evoluie:
ocluzie intestinal acut, instalat brusc, fr tratament n cteva zile duce la exitus
ocluzie intestinal cronic, cu debut lent, dat de un obstacol incomplet
subocluzia, este o ocluzie incomplet, care duce n cteva zile la instalarea unei
ocluzii complete

Dup localizare:
ocluzii ale intestinului subire (80% din cazuri) nalte sau joase
ocluzii ale intestinului gros

Dup tipul obstruciei:

obliterare simpl (obstrucie fr afectarea vascularizaiei ansei), dat de corpi
strini (calculi biliari, fitobezoar), leziuni ale peretelui intestinal (atrezii i stenoze
congenitale), tumori benigne sau maligne, stenoze inflamatorii, leziuni traumatice,
compresiuni extrinseci (bride i aderene, tumori)
strangularea, cnd obliterarea lumenului intestinal este nsoit de ischemia ansei
respective, cu evoluie rapid spre necroz i sfacel; este generat de volvulus,
invaginaie, evisceraie, hernii externe sau interne; afecteaz cel mai frecvent
intestinul subire

INTESTIN SUBIRE
Hernii i eventraii strangulate (50%)
Aderene
Volvulus
Infarct intestinal
Ileus biliar
Invaginaie
Alte cauze (tumori, corpi strini)

INTESTIN GROS
Cancer (59,3%)
Volvulus
Hernii i eventraii strangulate
Aderene
Invaginri

Principalele cauze i localizarea ocluziilor intestinale

Fiziopatologie

n urma aciunii conjugate sau succesive a fenomenelor fiziopatologice, se produc o serie

de perturbri ale homeostaziei i fiziologiei intestinului reprezentate de:
tulburri de irigaie datorit distensiei anselor;
tulburri de motilitate intestinal produse de obstacol;
tulburri de absorbie intestinal ca urmare a stazei.

Ca urmare, apare:
- acidoza, iniial respiratorie ca urmare a polipneei i apoi metabolic prin pierderea de baze, prin
irigaie deficitar a organelor i prin oligoanurie;
- alcaloza, prezent n ocluziile nalte, consecin a pierderilor de suc gastric, acid clorhidric i ioni
de potasiu;
- oliguria sau oligoanuria, rezultat al deshidratrii i pierderilor de ioni de sodiu ce se agraveaz
treptat;
- denutriia cu scdere ponderal datorit absenei ingestiei i absorbiei de alimente i a pierderilor
proteice care au loc la nivelul ansei ocluzionate;
- ocul toxico-septic rezultat al exacerbrii florei intestinale i a secreiei de endotoxine;
- insuficienele multiple de organe ce duc la deces.

Tablou clinic
Durerea este aproape ntotdeauna primul i cel
mai constant semn al ocluziei intestinale mecanice
determinat de distensia i hiperperistaltismul ansei de
deasupra obstacolului, precum i de traciunea i
compresiunea mezourilor
n obstrucii este discontinu, ritmat de undele
peristaltice
n strangulri este continu.
n ocluziile pe intestinul subire durerile se reflect n
epigastru i periombilical
n cele ale intestinului gros la nivelul cadrului colic

Tablou clinic
Vrsturile apar de obicei foarte precoce; iniial sunt produse pe cale
reflex, mai trziu apar vrsturi datorit undei peristaltice retrograde.
Sunt la nceput alimentare, ulterior bilioase i apoi fecaloide (acestea
aprnd din a 3-a zi, avnd semnificaie grav).
n ocluziile nalte vrsturile sunt precoce, frecvente i abundente.
n ocluziile colonului vrsturile lipsesc la 2/3 din cazuri, datorit
continenei valvulei ileocecale.

Oprirea tranzitului intestinal pentru gaze i materii fecale este

considerat semnul funcional cel mai caracteristic al ocluziei
intestinale.
Nu este ntotdeauna evident, cu precdere n fazele iniiale ale bolii, cnd
bolnavul mai poate avea 1-2 scaune sau emisii de gaze din intestinul distal
de ocluzie.

Examen fizic
Inspecia abdomenului poate pune n eviden dou semne
foarte importante: meteorismul i peristaltismul.
Meteorismul se observ uor la bolnavii slabi, poate fi
localizat sau generalizat, n cadru- cuprinznd flancurile
i epigastrul (n obstacolele pe colonul terminal) sau
periombilical (caracteristic ocluziei intestinului subire).
Peristaltismul se poate observa sub form de micri ale
ansei supraiacente obstacolului, care se opresc ntr-un
anumit punct (indicnd sediul obstruciei).

Examen fizic
Palparea abdomenului cel mai important este cutarea
punctelor herniare.
Se mai pot obine: decelarea de formaiuni tumorale,
puncte dureroase la nivelul ansei strangulate, provocarea
clapotajului.
Percuia permite identificarea:
timpanismului generalizat
dispariia matitii hepatice prin distensia colonului
matitate deplasabil pe flancuri (n faze avansate prin prezena
lichidului n cavitatea peritoneal)

Examen fizic
Auscultaia relev prezena
hiperperistaltismului (zgomote vii, frecvente, n colicile
de lupt)
linite total silenium abdominal descris de Mondor

Tueul rectal i vaginal sunt obligatorii, putnd

descoperi: tumori rectale, tumora de invaginaie
intestinal, spirale de torsiune n volvularea
sigmoidului, prezena de snge n caz de invaginaie
(semnul Ombredanne)

EXAMENE PARACLINICE
Examenul radiologic este cel mai important
examen paraclinic pentru diagnosticul ocluziei intestinale.

Radiografia abdominal simpl este obligatorie i poate

decela:
imagini hidroaerice:
n ocluziile intestinului subire sunt numeroase, de dimensiuni mici
(ax vertical mic), aezate central
n ocluziile intestinului gros sunt de dimensiuni mari, nalte, dispuse
n cadru

clisma baritat este important n suspiciunea de ocluzie a

intestinului gros, preciznd sediul i natura obstacolului, dar
exist riscul perforaiei colice

Imagini hidroaerice n obstrucii ale

intestinului subire

Imagini hidroaerice n obtrucia colonic

Neoplasm vegetant ocluziv de colon

(aspect colonoscopic)

Distensia marcat a colonului determinat de o

tumor ocluziv de colon descendent (aspect
CT)

 Echografia abdominal evideniaz distensia

anselor intestinale, fr a putea preciza
diagnosticul de certitudine.
Computer tomografia poate preciza sediul i
natura obstacolului.
Endoscopia digestiv superioar i inferioar are
indicaii limitate (devolvulri sigmoidiene).

 Examenele de laborator permit aprecierea strii

bolnavului i rsunetului metabolic al ocluziei.
Se evideniaz:
hemoconcentraie cu creterea hematocritului i
leucocitoz
hipovolemie - prin vrsturi, fuga plasmei n spaiul III
i oprirea absorbiei intestinale
azotemie cu creterea testelor de retenie azotat (uree,
creatinin), care se agraveaz treptat
dezechilibre electrolitice
dezechilibre proteice

Tratamentul ocluziei intestinale

Este complex, medico-chirurgical, avnd
drept obiective:
Reechilibrarea bolnavului
Decompresiunea bolnavului
Rezolvarea cauzei de ocluzie
Prevenirea recidivelor

 Intervenia chirurgical reprezint gestul

terapeutic fundamental
de urgen (imediat/amnat)
vizeaz
ndeprtarea
sau
ocolirea
obstacolului i evacuarea coninutului
intestinal

Tratamentul medical
corectarea gravelor tulburri hipovolemice,
hidroelectrolitice i acidobazice
de reducere a distensiei abdominale (sonda
de aspiraie nazogastric)
tratamentul bolilor asociate

Pregtirea preoperatorie

aspiraia digestiv continu prin sond nazogastric evacueaz stomacul, suprim vrsturile,
reduce distensia intestinal i amelioreaz tulburrile circulatorii la acest nivel, reduce pierderile
hidroelectrolitice

sond uretro-vezical monitorizarea diurezei

Reechilibrarea volemic, hidroelectrolitic i acidobazic reprezint cel mai important progres n

terapia ocluziilor intestinale, care a permis ameliorarea rezultatelor.
Aceast terapie trebuie s duc preoperator la stabilizarea hemodinamic, la reluarea diurezei i la
dispariia semnelor de oc.

Compensarea pierderilor se realizeaz prin administrare de

soluii cristaloide (glucoz 10%, ser fiziologic, soluie Ringer)

soluii coloide plasma expanders (Voluven, Dextran, Rheomacrodex)
transfuzii de snge

antibioterapie susinut se folosesc antibiotice cu spectru larg

oxigenoterapia

tratamentul bolilor asociate

Tratamentul chirurgical
Intervenia chirurgical este actul terapeutic
fundamental, care are dou obiective majore:
ndeprtarea sau ocolirea obstacolului
evacuarea coninutului intestinal

Tratarea leziunilor va fi adaptat fiecrui caz n

parte n funcie de tipul leziunii, starea general a
bolnavului, tare asociate

Tratamentul chirurgical
n ocluziile intestinului subire, dac ansa este viabil,
nlturarea obstacolului se poate realiza prin:

seciunea unei bride sau liza aderenelor,

devolvularea unei anse volvulate,
reducerea unei invaginaii,
enterotomie i extragerea corpului strin urmat de enterorafie,
dac ansa nu este viabil se indic rezecia.

n ocluziile intestinului gros date de neoplasme se pot

practica:
colectomii segmentare sau sectoriale urmate de anastomoze colocolice sau anus iliac definitiv, derivaii interne paleative, etc.

OCLUZILE DINAMICE

Ocluziile dinamice reprezint ntreruperea tranzitului intestinal prin pierderea

capacitii de propulsie a coninutului intestinal datorit unor tulburri
funcionale.
Sunt de dou feluri: ileus dinamic (spastic) i ileus paralitic (adinamic).
Ileusul dinamic este foarte rar i este determinat de contracia persistent a
musculaturii intestinale. Etiologia recunoate cauze: locale (corpi strini,
ulceraii intestinale), reflexe (leziuni de plex celiac, contuzii abdominale,
ileusul postoperator), SNC (tumori cerebrale, psihopatii). Clinic se aseamn
cu ocluzia mecanic.
Tratament: spasmul poate ceda spontan dup laparotomie sau se poate infiltra
mezenterul cu novocain 1%.

Ileusul paralitic apare prin inhibiia motilitii intestinale, de cauze:

intra-abdominale: iritaia peritoneal, iritaia retroperitoneal, tulburri vasculare;
extra-abdominale: reflexe (colica renal, biliar), neurogene, toxice.

Caracteristica clinic principal este distensia abdominal important, nsoit

de durere surd, continu i absena zgomotelor intestinale.
Tratamentul medical const din administrare de morfin (scade distensia), soluii
hipertone, clisme, medicaie blocant a mediatorilor adrenergici (Miostin).
Tratamentul chirurgical vizeaz afeciunea cauzal.