PLACENTA PRAEVIA

PLACENTA PRAEVIA

poate pune n pericol viaa

Risc major = sngerarea

mamei

Una dintre cauzele majore de mortalitate matern prin risc

obstetrical direct

La originea unui mare contingent de nou-n scui prematuri

Definiie

Implantarea joas a placentei, la nivelul segmentului uterin

inferior, naintea prezentaiei

PLACENTA PRAEVIA

PLACENTA PRAEVIA

PLACENTA PRAEVIA
B. Epidemiologie
1. INCIDENA
0,5-0,8% USA; 4-8% placente jos inserate n sarcinile
precoce; <10% din sarcinile la termen
1-2% Romnia

2. FACTORI DE RISC

marile multipare: 5%
gestaiile multiple
vrsta matern > 35 ani
placenta praevia n antecedente: 4-8%
sarcina multipl
uterul cicatriceal postcezarian, postmiomectomie
fumatul
ntreruperile multiple de sarcin
carene vitaminice

PLACENTA PRAEVIA
C. Etiopatogenie
NU se cunoate un mecanism etiopatogenic coerent
care s explice implantarea joas a placentei
Una din ipoteze:
decidua segmentului superior uterin = compromis
(chiuretaje multiple, sinechii uterine, endometrite
cronice) invazia trofoblastului placentar n zona
cea mai favorabil a uterului (segmentul inferior)

PLACENTA PRAEVIA
D. Morfopatologie / Forme clinice
n funcie de raportul placentei cu orificiul cervical intern
(OCI)
Forme anatomo-clinice:
Placenta jos inserat - marginea inferioar a placentei
< 6cm de OCI, fr a fi n contact direct cu el
Placenta praevia marginal - marginea inferioar a
placentei atinge OCI
Placenta praevia parial central - marginea inferioar
a placentei acoper parial OCI
Placenta praevia central (total) - marginea
inferioar a placentei acoper n ntregime OCI

PLACENTA PRAEVIA
D. Morfopatologie / Forme clinice

Placenta
jos
inserat

Placenta praevia
parial central

Placenta praevia
marginal

Placenta praevia
central (total)

PLACENTA PRAEVIA
E. Diagnostic
1. SEMNE I SIMPTOME
Caracteristic, sngerare n a 2-a jumtate a sarcinii n
absena contraciilor uterine dureroase snge rou,
coagulabil, ce survine fortuit, de obicei n a 2-a jumtate a
nopii
Uneori, contracii dureroase
Prima sngerare autolimitat (de obicei)
Sngerare abundent semnele ocului hipovolemic:
tahicardie, hipotensiune, astenie fizic , tegumente i
mucoase reci, transpirate
Examen cu valve: sngerare
Tueul vaginal n principiu INTERZIS! Acceptat doar n
condiiile unei sli de operaie

PLACENTA PRAEVIA
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
Hb, Ht, trombocite
Timp Quick-Howell
Fibrinogen
Grup sanguin, Rh
Analize biochimice uzuale - glicemie, uree, creatinin
Amniocentez - determinarea maturitii pulmonare
fetale (L/S > 2)
Ecografie - localizarea placentei, vrsta gestaional,
prezentaie, biometrie fetal, maturitate fetal
RMN - acuratee (scump)

PLACENTA PRAEVIA

PLACENTA PRAEVIA

PLACENTA PRAEVIA

PLACENTA PRAEVIA
E. Diagnostic
3. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
DPPNI hipertonie uterin, sindrom algic ocogen, sngerare
redus, necoagulabil, ecografie (hematom retroplacentar)
Vase praevia HbF n sngele exteriorizat vaginal (Apt Test:
se hemolizeaz eritrocitele prin amestecul sngelui recoltat
cu ap distilat; supernatantul se amestec cu 1cc NaOH
1%; culoare roz HbF; culoare galben-brun Hb matern)
Coagulopatii de alte cauze
Ameninare de avort i natere prematur
Soluii de continuitate vaginale postcoitale i traumatice (pot
fi excluse prin anamneza atent i examenul cu valve)
Vaginite hemoragice

PLACENTA PRAEVIA
F. Evoluie / Complicaii
1. MATERNE
Avort
Natere prematur
Distocii mecanice i lips de angajare
Hemoragii ante- si postpartum
Ruptur prematur de membrane
Prolaps de cordon ombilical
Retenie de placent
Placenta accreta

2. FETALE
Prematuritate
Asfixie

PLACENTA PRAEVIA
G. Conduit
1. PROFILAXIE
Evitarea manevrelor intrauterine care pot denatura
calitatea endometrului: chiuretaje uterine pentru
ntreruperi de sarcin, controalele instrumentale ale
cavitii uterine n postpartum
Profilaxia complicaiei majore (hemoragia) - realizat
printr-o conduit corect (descris mai jos)

PLACENTA PRAEVIA
G. Conduit
2. MSURI GENERALE
Spitalizare pn la natere (ideal), ntr-un serviciu cu unitate
de reanimare nou-nscui
- absena sngerarii, bunstare fetal, supraveghere corect la
domiciliu, posibilitatea transportului rapid la spital externare
Sngerare activ moderat repaus obligatoriu la pat
n afara episoadelor de sngerare activitate fizic
Amnarea naterii ct mai aproape de termen
Sngerare tocoliza cu simpaticomimetice (maturizare
pulmonar fetal
Monitorizarea gravidei i ftului
Sngerri :
2 linii venoase cu soluii cristaloide, macromoleculare, plasm,
snge sau derivai de snge
Tulburri de coagulare plasm, snge proaspt,
crioprecipitat (dac fibrinogenul < 100 mg/dl), mas
trombocitar (Tr < 20 000/ml sau dac Tr < 50 000/ml i este
necesar intervenie chirurgical de urgen)

PLACENTA PRAEVIA
G. Conduit
3. MSURI CHIRURGICALE
Operaie cezarian
Sngerare cu risc vital pentru mam
Asocierea placentei praevia cu prezentaii distocice
Placenta praevia central
Asocierea placentei praevia cu alte condi ii distocice,
chiar minore
Histerectomie total de necesitate
Imposibilitatea hemostazei n patul de inserie placentar
aderene anormale ale placentei
tulburri de coagulare

PLACENTA PRAEVIA

H. Prognostic
Risc

de natere prematur

Frecvent asociat cu hipotrofia fetal

Incidena

a atoniei uterine n postpartum

Anemie n perioada de lehuzie

Risc de placenta praevia cu aderene anormale la
viitoarele sarcini (15%)

DECOLAREA PREMATUR DE
PLACENT NORMAL INSERAT
(DPPNI)

DPPNI

Unul dintre accidentele cele mai grave n evoluia unei

sarcini, cu impact mare n mortalitatea i morbiditatea
matern i fetal

Definiie

Separarea placentei normal inserate de peretele uterin

nainte de expulzia ftului

Sinonim: abruptio placentae

DPPNI

DPPNI
B. Epidemiologie
1. INCIDENA
1/100-1/200 nateri

2. FACTORI DE RISC

HTA indus sau preexistent sarcinii

Antecedente de DPPNI
Fumat
Etilism cronic
Consum de droguri
Carene vitaminice (n special, acid folic)
Multiparitate
Sarcin multipl
Cordon ombilical scurt
Ruptur prematur a membranelor

DPPNI
C. Etiopatogenie
Ruperea vaselor retroplacentare i imposibilitatea
uterului de a se contracta eficient NU hemostaz
hematom retroplacentar (volum variabil) decolarea
progresiv a feei placentare materne de patul uterin
Eveniment fortuit, mai frecvent asociat cu urm toarele
circumstane patologice:
traumatismele abdominale din accidentele rutiere
sau violena domestic
decompresia brusc a uterului la evacuarea
polihidramniosului sau dup expulzia primului ft din
sarcina gemelar
consumul de droguri
versiunea extern n aezarea transvers

DPPNI
D. Morfopatologie / Forme anatomo-clinice
Mai multe clasificri anatomo-clinice, n funcie de volumul
hematomului retroplacentar, starea f tului i starea clinic
a mamei

Clasificarea Sher (grade)

Hematom retroplacentar cu un volum de 150-500 ml
descoperit retrospectiv, dupa expulzia placentei
Simptomatologie clinic nu prea evident
Ft viu
Hematom retroplacentar cu un volum de > 500 ml
Simptomatologie clinic evident: stare de oc a
gravidei
Ft viu (n majoritatea cazurilor), dar cu semne de
suferin acut

DPPNI
D. Morfopatologie / Forme anatomo-clinice
Hematomul retroplacentar sechestreaz un volum
important de snge aprox. 30% din totalul DPPNI
Tablou clinic impresionant : uter de lemn (sindrom
Couvelaire cu extensia leziunilor ischemice vasculare
la intreg miometrul, anexe, peritoneu si alte organe
abdominale)
oc hipovolemic sever
Ft mort
2 subtipuri:
fr coagulare intravascular diseminat
cu coagulare intravascular diseminat
Localizarea hematomului n poriunea central a
placentei, sub inseria cordonului ombilical moartea
ftului chiar la volum mic al hematomului (50-100 ml)

E. Diagnostic

DPPNI

1. SEMNE I SIMPTOME
Sngerare vaginal n a 2-a jumtate a sarcinii, cantitativ
variabil, cu snge negricios, necoagulabil (pot surveni i
sngerri abundente cu snge rou, coagulabil)
Dureri lombo-abdominale
Agitaie psiho-motorie a gravidei
Hipertonie uterin
Contracii uterine intense fr rspuns la tocoliz - perioade
scurte de relaxare incomplet / fr relaxare (uter de lemn)
Semne ale ocului hipovolemic (chiar n absena sngerrii
vaginale) - sechestrarea la nivelul hematomului
retroplacentar a unui volum san guin > 30% din volumul
circulant al gravidei
Suferina fetal acut
BCF, MAF absente
Tulburri de coagulare - echimoze, sngerare la locurile de
puncie, hematurie, hematemez

DPPNI
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
Hb, Ht - diagnosticul i aprecierea severitii anemiei
Grup sanguin, Rh - probabilitatea necesitii transfuziilor
de snge
Tr, fibrinogen, timpi Quick-Howell, monomeri de fibrin diagnosticul tulburrilor de coagulare
Analize biochimice uzuale
Testul Kleihauer-Betke - identificarea transfuziei ft-mam
Testul Apt
Ecografia vizualizarea hematomului retroplacentar i a
viabilitii fetale, dac starea clinic a gravidei permite
examinarea

DPPNI

DPPNI
E. Diagnostic
3. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Placenta praevia
Ruptura uterin
Ruptura de vase praevia
Naterea precipitat
Soluii de continuitate vaginal
Apendicita acut
Pielonefrita acut

DPPNI
F. Evoluie / Complicaii
1. FETALE
Suferina fetal acut
Moartea produsului de concep ie

2. MATERNE
oc hemoragic - hemoragie exteriorizat sau, mai grav,
acumulare de snge n cantitate n hematomul
retroplacentar
Tulburri de coagulare: CID, urmat de fibrinoliz secundar
Apoplexia uterin
Necroza ischemic a organelor la distan (IRA - 3%)

DPPNI
G. Conduit
1. PROFILAXIE
Urmrirea corect a gravidei pe toata durata sarcinii
Tratamentul adecvat al HTA n sarcin (DPPNI = complicaie
major a bolii hipertensive)

2. MSURI GENERALE

Spitalizare
Repaus la pat n decubit lateral stng
Oxigenoterapie
Monitorizare matern i fetal
Reechilibrare cardiocirculatorie intensiv cu soluii
cristaloide, macromoleculare, snge, derivai de snge i
crioprecipitat pentru a menine Ht > 30% si diureza orar >
30ml
Hb, Ht, teste de coagulare - repetate la 1-2 ore

DPPNI
G. Conduit
3. NATEREA
DPPNI grad 1 Sher - naterea poate decurge normal
DPPNI grad 2 Sher - natere urgent prin operaie cezarian
DPPNI grad 3 Sher - naterea pe cale vaginal = opiunea
optim, dac gravida este stabil hemodinamic

4. MSURI CHIRURGICALE
Operaie cezarian - gravid stabil hemodinamic i ft viu
sau dac se deterioreaz statusul hemodinamic i
hemostatic al gravidei
Histerectomie total +/- anexectomie bilateral - apoplexia
uterin, sngerare n postpartum sau apariia CID

DPPNI

H. Prognostic
A 2-a cauz de mortalitate matern prin risc obstetrical
direct
Mortalitate fetal i perinatal
Risc

de prematuritate

(0,5-1%, respectiv 30-50%)