CURS 1 - DIAGNOSTICUL SARCINII

Sarcina este o stare fiziologic dar puine dintre diagnostice sunt mai importante dect acela de sarcin i implic sentimente att de puternice precum bucuria sau disperarea. Pentru orice medic care ofer asisten unei femei n perioada fertil, cunotina despre o eventual gestaie este esenial n stabilirea conduitei - indiferent de alt stare patologic - i n implicaiile medico-legale. Diagnosticul de sarcin este n mod obinuit uor de stabilit. ste important, n acest demers, credina pacientei c este sau nu nsrcinat. Din pcate, n multe cazuri ns, identificarea sarcinii este dificil sau pot e!ista modificri morfologice " funcionale care s mimeze gestaia. !ist trei grade de certitudine n demersul diagnostic# prezumie, probabilitate i siguran $diagnostic pozitiv%. Demersul este bazat n special pe simptome " semne prezumtive, mai ales n prima parte a sarcinii.

I. ANAMNEZ, EXAMEN CLINIC

Semnele i simptomele se intric adesea, un element putnd fi simptom dac este perceput de pacient sau semn dac este identificat de medic $e!emplu# amenoreea, &'(, creterea n volum a abdomenului, modificrile tegumentare, mamare, contraciile uterine%. De aceea, grupm mai )os n aceeai categorie semnele i simptomele.

A. Amenoreea
ste cel mai frecvent motiv de consultaie. ste semnificativ n cazul opririi br !a"e a men#!r a$iei "a o %emeie &e '(r#!) repro& *!i') * *i*" ri re+ "a!e ,n prea"abi", 1- .i"e & p) &a!a a/!ep!a!) a nei men#!r a$ii . 'menoreea de sarcin este ntreinut de estrogenii i progesteronul secretai de ctre placent. *teva elemente pot complica diagnosticul# sarcina poate apare la o tnr fat naintea menar+ei, metroragia n timpul sarcinii poate fi confundat cu o menstruaie, amenoreea poate fi, pe de alt parte, cauzat i de alte situaii n afara sarcinii.

0. Mani%e#!)ri &i+e#!i'e

Grea$) eme.i# - apar de obicei la - S' $dispare peste --./ sptmni%, se manifest n prima parte a zilei, pentru cteva ore, dar poate persista sau apare n alt moment. tiologia este neclar. 'lte modificri digestive sunt# #ia"oree, mo&i%i*)ri &e + #!, mo&i%i*)ri &e ape!i!, piro.i#, *on#!ipa$ie.

C. T "b r)ri rinare

1o"a2i ria este e!plicat de creterea uterului $care e!ercit presiuni asupra vezicii urinare% i a debitului urinar $poliurie%. Pe msur ce sarcina avanseaz, uterul devine organ abdominal iar pola0iuria diminu. a reapare spre sfritul sarcinii, cnd prezentaia e!ercit o presiune asupra vezicii.

D. Mani%e#!)ri +enera"e 3 ne rop#i4i*e

5a!i+abi"i!a!e - frecvent la nceputul sarcinii, asociat cu somnolena. Mo&i%i*)ri ne rop#i4i*e - emotivitate e!agerat, irascibilitate. Cre/!erea !empera! rii ba.a"e# 12,.-12,23*. Senzaie de ba"onare abdominal, e&ema$iere.

E. 1er*ep$ia mi/*)ri"or %e!a"e

(emeia gravid percepe micrile fetale la .--/4 S' - multipara mai devreme dect primipara - ca o senzaie de 5fluturare6 n abdomen, cu o cretere progresiv n intensitate. ste element important n stabilirea vrstei gestaionale, dei destul de apro!imativ.

5. Mo&i%i*)ri * !ana!e
6iperpi+men!area * !ana!) este e!plicat de stimularea &S7 $melanoc8te - stimulating +ormone%# linea alba se pigmenteaz i devine linea nigra, zone eritematoase pot apare n arii diverse pe corp, deseori pe obra)i $masc de sarcin - cloasm% i n palme, pete maronii pot apare n locuri diverse. 9oate aceste manifest:ri sunt inconstante. 7er+e! ri"e pot apare pe sni, abdomen, coapse, fese. *ele recente $eritematoase% se deosebesc de cele corespunztoare unei sarcini precedente $albe sidefii%.

G. Mo&i%i*)ri 'a#* "are

7ari*e"e, 4emoroi.ii sunt fenomene e!plicate de mpiedicarea ntoarcerii venoase de ctre uterul gravid i de modificrile esutului de colagen.

6. Mo&i%i*)ri mamare
Sunt caracteristice la primipare# *re/!erea ,n 'o" m 3 *on#i#!en$), re$ea 'enoa#) # b* !ana!) - reea 7aller, lrgirea areolei i pigmentarea acesteia, ! ber* "ii Mon!+omer8 - glande sebacee +ipertrofice - cteva mici supradenivelri areolare, mame"oane"e - mrite de volum, +iperpigmentate, uor erectile,

*o"o#!r m - lic+id gros, glbui, dup cteva luni de la nceputul sarcinii - poate apare la e!presia mamelonului, 'er+e! ri - n cazul creterii semnificative de volum mamar.

I. M)rirea &e 'o" m a ab&omen " i

Dup ./ S' uterul devine organ abdominal i determin creterea n volum a acestuia. &odificrile de form ale abdomenului depind i de poziia femeii - ele sunt mai puin proeminente n decubitul dorsal. 9n)"$imea % n& " i !erin $cu vezic n stare de depleie% este# la /4 S' - la ombilic, ntre /4-1; S' - nlimea fundului uterin $n cm% < numr S', la termen - 11 cm. Cir* m%erin$a ab&omina") $la nivelul ombilicului%, la termen < =/ cm.

:. Mo&i%i*)ri"e &e * "oare a"e m *oa#ei 'a+ina"e

&ucoasa vaginal se coloreaz albastru nc+is " rou purpuriu i se congestioneaz - #emn " C4a&;i*2.

<. Mo&i%i*)ri *er'i*a"e

Zona &e =on*$i ne este uor vizibil. Con#i#!en$a *er'i*a") scade de la --> S' - semnul 9arnier $sc+imbarea consistenei de la cea asemntoarea cartila)ului nazal la cea asemntoare buzelor%. Cana" " *er'i*a" se ntredesc+ide, putnd admite inde!ul. G"era *er'i*a") este n cantitate mic i, e!aminat la microscopc pe lam, are o dispoziie specific, caracteristic stimulrii progesteronice.

L. Mo&i%i*)ri !erine
1. DIMENSIUNI Se apro!imeaz pentru facilitatea e!amenului cu cele ale unor obiecte la ndemn i uor comparabile, oarecum repetitive# > SA - man&arin? @ SA - por!o*a"? 1A SA - +rep%r i! $apro!imativ > cm% ?a contact ulterior cu peretele abdominal i, spre termen, cu abdomenul superior i ficatul. 2. FORM @n primele sptmni creterea intereseaz diametrul anteroposterior, dup aceea corpul uterin devine aproape +"ob "ar. De la o %orm) piri%orm) acesta devine +"ob "ar i aproape sferic, umplnd fundurile de sac vaginale $semnul Aoble%. 3. CONSISTEN Bterul devine p)#!o# - e"a#!i*, 5ca o bucat de unt6, la --> S' corpul uterin elastic i colul nc ferm pot fi identificate ca dou formaiuni independente, deoarece sunt unite de istmul cu o consisten sczut $semnul 7egar%.

M. Con!ra*!i"i!a!e !erin)
Con!ra*$ii"e $0raB!on 6i*2#% sunt palpabile, indolore, neregulate, pot crete n frecven " intensitate n cazul masa)ului uterin. (recvena lor crete n special n timpul nopii, la sfritul sarcinii.

N. 0a"o!are %e!a")
La mi="o* " #ar*inii volumul fetal este mic n comparaie cu cel al lic+idului amniotic i poate apare balotare la palparea abdominal.

O. 1a"pare %e!a")
9n a &o a par!e a #ar*inii contururile fetale pot fi palpate la e!amenul abdominal matern.

1. 1er*ep$ia mi/*)ri"or a*!i'e %e!a"e CMA5D

&'(, variabile n intensitate, sunt percepute la A- SA $mai devreme de c:tre multipare%, n special n cazul inseriei placentare posterioare.

R. A #* "!a$ia *or& " i %e!a"

'uscultaia cu stetoscopul obstetrical $Pinard, DeCee, fetoscop% se poate face ncepnd de la 1E-AA SA. (recvena normal este 1A--1>- b)!)i3min. (ocarul de ma!im intensitate variaz n funcie de poziia fetal. E%e*! " Dopp"er permite identificare activitii cardiace fetale de la >-.4 S' $pacient slab, uter anteversat%.

II. 1ARACLINIC A. Te#!e 4ormona"e - 4CG C4 man *4orioni* +ona&o!ropinD

7*D este un 4ormon +"i*opro!ei* secretat n e!clusivitate de ctre sinciiotrofoblast i are activitate similar: C7 pe ovar $corp galben% i testicul $celule Ce8dig%. ste format din &o ) # b ni!)$i# alfa $comun cu C7, (S7, 9S7% i beta $specific%. Se*re$ia ncepe din ziua implantaiei cu o dinamic de dublare a concentraiei la apro!imativ dou zile. Ealorile ma!ime sunt obinute la -4-24 zile dup care scad la .44-.14 zile. Dinamica urinar a +ormonului este pralel cu cea din plasm. Te#! " &e #ar*in) implic identificarea " dozarea +*D $sau a subunitii beta% n snge sau urin prin anticorpi anti+*D " anti--+*D $ C?S', imunofluorometrie, inumocromatografie, F?', imunoradiometrie%. vident, testele care identific " dozeaz subunitatea beta sunt specifice. Dei identificate n plasm " urin "a >-11 .i"e & p) o' "a$ie, determinarea +*D n are # %i*ien!) a* ra!e$e pentru a constitui o dovad sigur de sarcin $dup: cum este menionat i ulterior, la diagnosticul diferenial%. Pe de alt parte, n special testele urinare, pot fi fals negative n apro!imativ /GH din cazuri.

Dozarea +*D are impor!an$) &ia+no#!i*) $datorit dinamicii% /i ,nF #ar*ina e*!opi*), boa"a !ro%ob"a#!i*), a'or! $trofoblast remanent%.

0. E*o+ra%ie
1. E*o+ra%ia ab&omina") identific sarcina dup G S'# - S' - sac gestaional, 2 S' - ecouri embrionare, > S' - cap " ple!uri coroide, activitate cardiac, lungimea craniocaudal apreciaz vrsta gestaional cu o apro!imaie de ; zile pn la ./ S'. A. E*o+ra%ia en&o'a+ina") ofer informaii cu o sptmn mai devreme# ; S' ; zile - sac gestaional, - S' - activitate cardiac. De la .; S' se identific segmentele fetale i, curnd dup aceea, placenta n formare. G. !amenul ecografic ofer i a"!e e"emen!e &ia+no#!i*e# numrul embrionilor " feilor, determinarea vrstei gestaionale $parial de)a amintit%, noiuni de morfometrie, biometrii fetale i cretere fetal, prezentaie, caracteristicile lic+idului amniotic, poziia i caractere placentare. H. Sunt identificate i unele #i! a$ii anorma"e# sarcina ectopic, oul clar, diverse anomalii ale ftului sau ale ane!elor sale.

C. Ra&io+ra%ie
Bneori e!amenul radiologic al abdomenului este fie obligatoriu, fie realizat fr cunotina e!istenei unei sarcini. S*4e"e! " %e!a" se distinge dup .- S'. Diagnosticul sarcinii nu reprezint o indicaie radiologic ci, dimpotriv, o contraindicaie.

III. 5ARMACOLOGIC
&etroragia de privaie progesteronic $la ntreruperea unui tratament progestativ% poate diferenia sarcina de alte cauze de amenoree.

I7. 1ONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE A. 9n % n*$ie &e +ra& " &e #i+ ran$) &ia+no#!i*)
1. 2. 3. ELEMENTE DE PREZUMIE (enomene digestive, (enomene urinare, &anifestri generale, fatigabilitate, Percepia &'( $de catre mamI%, 'menoree, Diagnostic farmacologic, &odificrile glerei cervicale, &odificri mamare, &odificrile mucoasei vaginale, &odificri cutanate. SEMNE DE PROBABILITATE *reterea n volum a abdomenului, &odificri uterine, &odificri cervicale, *ontracii Jra!ton 7ic0s, Jalotare fetal, Palpare fetal, Detectarea +*D. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC ?dentificarea activitii cardiace fetale, Percepia &'( $de ctre e!aminator%, cografie, ?dentificare radiologic.

0. 9n % n*$ie &e perioa&a #ar*inii

1. TRIMESTRUL I amenoree, tulburri digestive, ale strii generale " neuropsi+ice, urinare, mamare.

i*#

i*#

modificri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale, cervicale, uterine. c% 1ara*"ini*# -4CG, e*o+ra%ie. 2. TRIMESTRELE II, III a% Anamne.a# amenoree. edeme, modificri cutanate, vasculare, mamare, cervicale, !erine - 'o" m CI 'o" m ab&omina"D, #e+men! in%erior, *on!ra*$ii !erine - pa"pare %)!, MA5, 0C5. c% 1ara*"ini*# e*o+ra%ie, radiografie.

7. DIAGNOSTIC DI5ERENJIAL

1. AMENOREE Prepubertate, &enopauz:, Cactaie, *auze supra+ipotalamice# intarziere pubertar:, anore!ie, iatrogen:# fenotiazine, rezerpin:, metildopa, antidepresive triciclice, +aloperidol, opiacee, contraceptive orale, *auze +ipotalamice# tumori, +idrocefalie, +iposecretie DnF7# +ipogonadism +ipogonadotrop, sindrom Kallman-de &orsier < impuberism L anosmie, *auze +ipofizare# adenoame-prolactinom " acromegalie " sindrom *us+ing, sindrom S+ee+an, *auze ovariene# disgenezii, sindrom 9urner, castrare, iradiere, alc+ilani, *auze uterovaginale# imperforatie +imeneal:, malformaii, sindrom Fo0itans08-Kustner, sinec+ii, stenoze cervicale. 2. MODIFICRI CUTANATE *ontracepie estroprogestativ. 3. MODIFICRI MAMARE / CERVICALE &odificri luteale, premenstruale, (enotiazine, fecte +ormonale $estrogeni, progesteron, prolactin, +PC%. 4. SEMN CHADWIC *ongestie pelvin. !. CRE"TEREA VOLUMULUI UTERIN (ibromioame, 7ematometrie, 'denomioz, *ancer, 'lte tumori pelviabdominale# vezicale, intestinale, retroperitoneale, Sarcina e!trauterin, Dlob vezical. #. CONTRACII BRA$TON HIC S *ontracii n# +ematometrie, mioame submucoase pedunculate. %. PALPAREA FETAL &ioame subseroase. &. PERCEPIA MAF Peristaltism intestinal, *ontracia muc+ilor abdominali. '. BCF Suflul arterei uterine, Pulsul aortic matern, Sunete rezultnd din micrile fetale, Darguimente intestinale. 1(. HCG C7 $n cazul neutiliz:rii testelor specifice pentru -+*D%, 9iroto!icoz $n cazul neutiliz:rii testelor pentru -+*D%, 9umori# coriocarcinom, ovar, sn, plmn, rinic+i, sarcoame, melanom malign, Cupus eritematos diseminat, 'utoin)ectare cu +*D, Pentru unii# +iperlipemie, detergeni pe sticlria de laborator, administrare de aldomet " alte medicamente. 11. SARCIN IMAGINAR Aumit: i sarcin: psi+ic sau pseudoc8esis, se caracterizeaz: prin# prezena simptomatologiei de sarcin, creterea volumului abdominal $esut adipos, balonare, lic+id%, anomalii menstruale " amenoree,

 uneori modificri mamare, impresia de &'( $peristaltism intestinal, contracia muc+ilor abdominali%.