URGENE

ABDOMINALE
.L. Dr. Rzvan Popescu

Colecistita acut

Inflamaia acut a veziculei biliare

Afecteaz 1-2 % din populaie
> 90% este o complicaie a litiazei veziculare
Diagnostic pozitiv - echografie

Tablou clinic

Se poate instala la persoanele cu istoric de litiaz

vezicular sau ca prim manifestare a acesteia, de
obicei dup excese alimentare
Debutul este marcat de o colic biliar prelungit
Ulterior durerea se permanentizeaz n hipocondrul
drept,
frecvent
cu
iradiere
n
epigastru,
interscapulovertebral drept sau n umrul drept
Grea i vrsturi cvasiprezente

febr, frisoane, subicter/icter

!!! La pacienii vrstnici i diabetici tabloul clinic este
de multe ori estompat

Examen fizic

Palparea provoac durere n hipocondrul drept + aprare

muscular localizat

Manevra Murphy pozitiv (exacerbarea durerii la palparea

hipocondrului drept n inspir profund)

Mas tumoral palpabil

(hidrops vezicular, plastron colecistic)

Examene de laborator

leucocitoza=10-15.000/mmc. Leucocitoza
peste 15.000/mmc este sugestiv pentru o
complicaie supurativ.
Teste de inflamaie nespecific crescute
(VSH, fibrinogen)
creterea testelor de citoliz hepatic
creterea testelor de retenie biliar
creterea amilazelor
Explorarea
funciei
renale
(uree,
creatinin)

Complicaii

Complicaii supurative
Perforaii localizate blocate
Perforaii libere peritonit biliar
Angiocolite
Fistule bilio-digestive, bilio-biliare
Pancreatite acute

Tratament

Terapia medical de urgen

Repaus digestiv
Reechilibrare hidroelectrolitic
Antibioterapie cu spectru larg
Combaterea durerii
Tratament antispastic, antiinflamator

Instituit pentru 2-3 zile pn la ameliorarea

strii generale, a semnelor locale,
leucocitozei, diurezei
Ulterior tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical

De urgen n complicaiile cu risc vital

(perforaii, complicaii supurative cu stare
grav)
Optim dup un interval liber de 48-72 h
Colecistectomie clasic

laparoscopic

Colecistectomie

Pancreatita acut

Pancreatita acut (PA) face parte din

categoria marilor urgene abdominale
reprezentnd expresia anatomo-clinic a
sindromului
acut
de
autodigestie
pancreatic i peripancreatic.

Afeciunea se ntlnete frecvent la

ambele sexe, n procentaje asemntoare
i la toate decadele de vrst.

Clasificare
Clasificarea histopatologic:
Pancreatita edematoas
Pancreatita necrotico-hemoragic
Pancreatita supurat
Clasificarea clinic:
Pancreatita acut uoar n care disfuncia de
organe i sisteme este minim i complet
reversibil
Pancreatita
acut sever reprezint forme
asociate cu complicaii amenintoare de via i
anume
complicaii
sistemice
i
colecii
pancreatice i peripancreatice

Etiologie

consumul de alcool, frecvent la tineri, la

populaia urban preponderent masculin
litiaza biliar, predominant la vrstnici i la
sexul feminin

posttraumatic
postoperator (n urma unor intervenii chirurgicale
pe pancreas, duoden, stomac, ci biliare)
unele boli metabolice (hiperlipemia familial,
diabet)
infecii virale (virusul urlian sau Coxsackie) sau
parazitoze (ascaridoza)

Tablou clinic
Durerea este simptomul major, dominant
are debut brusc, atinge intensitatea maxim cteva ore
mai trziu i persist cel puin 1-2 zile.
localizat epigastric cu iradiere n bar
se intensific progresiv

La bolnavii la care PA are origine biliar, durerea poate fi

similar cu colica biliar.
Severitatea durerii face ca bolnavul s fie agitat i s i schimbe
mereu poziia cu scopul de a-i diminua durerea.
Greaa i vrsturile nsoesc frecvent durerea abdominal, la
fel constipaia sau diareea.

Examen fizic

La inspecie se poate constata o marmoraie a tegumentului

n epigastru i periombilical, precum i o distensie global a
abdomenului, consecin a ileusului dinamic.
Palparea poate decela sensibilitate sau aprare muscular la
nivelul epigastrului. Mai rar se poate palpa o formaiune
inflamatorie n epigastru, ca o mpstare difuz conturat.
La percuie se constat hipersonoritate datorat distensiei
intestinale, iar n prezena revrsatului peritoneal se poate
percepe matitate decliv.
Auscultaie: silentium abdominal datorit ileusului paralitic.
Rareori i relativ tardiv de la debutul bolii pot aprea
urmtoarle semne: echimoza periombilical (semn Cullen),
echimoze pe flancuri (semn Gray-Turner).
Semnele
de
insuficien
organic
(cardiocirculatorie,
respiratorie, renal) reprezint manifestri ale unei PA severe
i apar de obicei n timpul evoluiei unei PA i nu la debutul ei.

Examene de laborator

creterea amilazelor serice i urinare , evaluat dinamic, este

examinarea cea mai facil i mai utilizat n condiii de urgen, dei nu
are specificitate i nu se coreleaz cu severitatea bolii. Amilazemia
crete ntre 2 i 12 ore de la debut i revine la normal n 5-7 zile.
dozarea lipazei serice
creterea elastazei 1
dozarea tripsinei este foarte atractiv pentru diagnosticul PA,
neavnd surse extrapancreatice
hemoleucograma prezint dou modificri sugestive: anemia (prin
pierderile hematice peripancreatice n PA necrotico-hemoragic) i
leucocitoza.
scderea calcemiei sub 8,5 mg/dl apare n a 2-a a 3-a zi de la debut
i este considerat a fi una din expresiile gradului de extindere a
necrozei
Se mai pot nregistra creteri ale glicemiei i modificri
hidroelectrolitice.
Pierderea unor mari cantiti de lichide n spaiile peripancreatice,
retroperitoneale i n peritoneu determin o hipovolemie important ce
trebuie corectat.

Explorri imagistice
Radiografia abdominal simpl poate evidenia o ans destins n
vecintatea lojei pancreatice (ansa santinel), absena aerocoliei mai
jos de unghiul splenic (semnul colonului amputat) sau ileus paralitic
difuz.
Radiografia toracic poate releva revrsat pleural stng, infiltrate
alveolare difuze sau atelectazie pulmonar bazal.
Echografia abdominal se realizeaz cu uurin, are cost sczut i nu
implic riscuri pentru bolnav. PA forma uoar se caracterizeaz prin
mrirea de volum a glandei i reducerea echogenitii parenchimatoase,
n timp ce n PA sever, att parenchimul ct i grsimea peripancreatic
devin heterogene, cu prezena unor mari colecii lichidiene. Metoda este
indicat i pentru a releva sau exclude litiaza biliar.
Computer-tomografia ofer aspecte anatomice calitativ superioare
echografiei, fcnd posibil stabilirea diagnosticului de PA i a
complicaiilor acesteia.
Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (ERCP) poate s
ofere date pentru diagnosticul etiologic prin litiaz biliar al unor PA.
Practicat la 48-72 ore de la debut, n cazul confirmrii originii litiazice a
PA, poate fi completat de papilosfincterotomie endoscopic, ce poate
ameliora evoluia prin facilitarea trecerii n duoden a unui calcul inclavat
n papil.
Laparoscopia pentru confirmarea diagnosticului i vizualizarea leziunilor
n vederea evalurii gravitii bolii.

E
R
C
P

Tratamentul PA

Este complex, utiliznd att

mijloace medicamentoase ct i
chirurgicale, n funcie de caz i
evoluie.

Tratamentul medical este aplicabil tuturor cazurilor, pe

toat durata afeciunii, ct mai devreme posibil i
vizeaz cteva obiective:

nlturarea sau diminuarea durerii : antialgice majore; NU morfin

(produce spasm oddian)

Reechilibrarea electrolitic i volemic - abord venos corespunztor

i perfuzarea de soluii cristaloide, coloide, substitueni de snge

Punerea n repaus a pancreasului se realizeaz prin suprimarea

oricrui aport pe cale oral i aspiraie nazo-gastric, ce previne
vrsturile i reduce distensia dat de ileusul paralitic. Alimentaia
oral va fi reluat cu pruden numai dup remisiunea durerilor,
normalizarea testelor de laborator i restabilirea toleranei digestive.

Inhibiia farmacodinamic a secreiei pancreatice se face utiliznd

somatostatina sau analogul ei sintetic octreotidul.

Tratamentul antienzimatic este eficient mai ales n formele

edematoase de PA, dac se administrez n doze mari i n primele zile
de la debut. Se utilizeaz Trasylol sau Gordox care au ca dezavantaj
preul crescut.

Tratamentul antiinfecios (antibiotic) este necesar

deoarece se consider c orice focar de necroz pancreatic
se
poate
infecta
pe
parcursul
evoluiei
bolii.
Antibioticoterapia profilactic sau curativ trebuie s conin
ageni terapeutici cu spectru larg de tipul cefalosporinelor de
generaia a III-a, carbapenemelor sau quinolonelor de ultim
generaie.

Alimentaia parenteral prin administrarea de asociaii

corespunztoare de preparate de aminoacizi cu soluii
glucozate izotone sau hipertone.

Tratamentul coafectrilor viscerale :

insuficiena respiratorie (oxigenoterapie, mucolitice, antibiotice,

asistare respiratorie),
insuficiena renal (aport lichidian suficient, diuretice, dializ),
insuficiena cardiac (tonicardiace Dopamin).

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical n PA, dac nu se

adreseaz litiazei biliare ca factor etiologic, nu
are obiect dect n momentul constituirii
necrozelor pancreatice i peripancreatice
infectate.
Intervenia chirurgical de referin este
necrectomia, ce const din eliminarea
focarelor
de
necroz
pancreatic
i
peripancreatic, menajnd pancreasul sntos.
Tratamentul chirurgical al complicaiilor
tardive: abcese pancreatice, pseudochisturi
pancreatice

Tratamentul chirurgical
n PA litiazic:
De prim intenie sfincterotomia endoscopic pentru
ameliorarea simptomatologiei
Ulterior
tratament
etiologic
(colecistectomie
laparoscopic) dup remiterea clinic i paraclinic a
fenomenelor de pancreatit acut
!!! Stresul operator i anestezic poate agrava o
pancreatit acut.
Astfel indicaia operatorie trebuie fcut ct mai trziu
posibil pentru a permite stabilizarea leziunilor
pancreatice.

Apendicita
acut
Apendicita acut este
chirurgical abdominal

cea

mai

frecvent

urgen

Diagnosticul diferenial este dificil, implicnd multe entiti

patologice
Apendicectomia este, de obicei, prima intervenie din viaa
unui chirurg (dar i a unui pacient) i are particulariti
tehnice unice
Preocuparea pentru reducerea numrului apendicectomiilor
inutile este foarte actual

Noiuni de anatomie
Baza apendicelui se situeaz constant la unirea celor 3
tenii cecale, dar vrful poate fi orientat n orice direcie.

Poziia cecului i apendicelui influeneaz simptomatologia i tehnica operatorie

Tabloul clinic
Depinde de:
Vrsta bolnavului (copil, adult, vrstnic)

Poziia
anatomic
a
(retrocecal, subhepatic,
pelvin)

Forma anatomoclinic
peritonit difuz, forma

apendicelui
mezoceliac,

(plastron, abces,
pseudotumoral)

Diagnostic pozitiv
DURERE

HIPERESTEZIE
CUTANAT

TRIADA DIEULAFOY

APRARE
MUSCULAR

+
COMPLEMENTAR

LEUCOCITOZ

ECHO/CT

CLINIC

Atitudinea terapeutic
Apendicita acutURGEN CHIRURGICAL
Intervenia chirurgical - apendicectomia
este singurul tratament curativ
Excepia o reprezint plastronul apendicular
Tratamentul conservator (repaus, diet,
antibiotice, antispastice, pung cu ghea)
nu este recomandat; eventuala remisiune
poate fi urmat de recdere sau direct de
complicaii

Tratamentul chirurgical

OPEN

LAPAROSCOPIC

APENDICECTOMIA

NOTES
Natural Orifice Transluminal
Endoscopic Surgery

SILS
Single Incision Laparoscopic Surgery

Tratamentul chirurgical
Tehnica deschis

Clasic - incizie oblic n fosa iliac dreapt

(McBurney)
incizie vertical transrectal Jalaguier
median
pubo-ombilical
(n
formele
complicate)
Apendicectomie anterograd
- retrograd
+/- lavaj, drenaj peritoneal

Tratamentul chirurgical
Tehnica laparoscopic

Indicaii:

Abdomen acut de etiologie incert

(laparoscopie diagnostic apendicectomie)

Sindromul dureros de fos iliac dreapt la femei

tinere
Obezi

Avantaje:

Rol diagnostic i terapeutic

Recuperare rapid
Reducerea durerii postoperatorii i a
traumatismului parietal
Reducerea complicaiilor septice parietale
Estetic