INFECIILE CHIRURGICALE

.L. Dr. Rzvan Popescu

Definiie

Rspunsul inflamator al gazdei fa de germenii ptruni n organism

Ansamblul tulburrilor funcionale i al modificrilor lezionale locale i sistemice produse ca rspuns la ptrunderea i nmulirea germenilor n organism

Caracteristici specifice
Focar infecios de regul evident
De obicei este polimicrobian Caracter invaziv Focarul infecios necesit ntotdeuna tratament chirurgical

Etiopatogenie
Factori determinani

Factori favorizani

Factori determinani
Exogeni provin din mediu extern
Ap Aer Obiecte

Flora autolog proprie organismului

Piele Caviti

Factori favorizani locali

Traumatisme diverse
Lips de igien Haine murdare ce vin n contact cu plaga Tulburri circulatorii (arterite, ulcer varicos) Corpi i materiale strine ce vin n contact cu plaga

Tehnic chirurgical incorect

esuturi zdrobite

Mecanismul de producere
Presupune existena a 3 elemente:
Cale de ptrundere Patogenitatea germenilor Rezistena organismului

CLINIC
INFECIA SE MANIFEST PRIN:
SEMNE LOCALE SEMNE REGIONALE SEMNE GENERALE

SEMNE LOCALE
Roeaa (rubor) eritem local vasodilataie local
Cldura (calor) vasodilataie + creterea fluxului sangvin local Tumefierea (tumor) edem exudat lichidian si ulterior de puroi Durerea (dolor) excitarea terminaiilor nervoase

Lezarea funciei segmentului respectiv Functio-lesa

SEMNE REGIONALE
Urmare a difuziunii germenilor i toxinelor, depind poarta de intrare

Limfangit:
Reticular Troncular

Adenit

SEMNE GENERALE
Febra (39 40 C) secundar deversrii germenilor sau
endotoxinelor la nivelul circulaiei sistemice, cu aparia Interleukinei-1 produs de monocite i macrofage stimularea centrului de termoreglare din hipotalamus

Frisonul semn de descrcare bacterian dintr-un focar septic,

insoete de regul episoadele bacteriemice. Recoltarea pentru hemocultur se face n plin frison (evaporarea apei de pe suprafaa pielii)

Transpiraiile modalitate de scdere a temperaturii corporale

Tahicardia
Alterarea strii generale:
Inapeten, Astenie, Adinamie, Agitaie, Insomnii

Explorri paraclinice

Examen bacteriologic - frotiu direct - coloraie Gram Culturi din plag Hemoculturi indicate n infecii severe Antibiograma testarea sensibilitii la principalele antibiotice a tulpinii bacteriene izolate n
cultur din produsul patologic.

Hemogram leucocitoz i neutrofilie cu deplasarea la stnga a formulei leucocitare

(75-80% - elemente imature). Poate lipsi la vrstnici, imunodeprimai. Apariia leucopeniei este semn de gravitate

VSH Proteina C reactiv (CRP) indicator al unui proces infecios i/sau inflamator. Permite
monitorizarea terapiei antimicrobiene i prognosticul infeciei

Probe renale, hepatice, etc. Ultrasonografia permite localizarea coleciilor profunde, n special a celor intraabdominale
i evacuarea lor prin puncie

TC - depistarea coleciilor profunde toracice sau abdominale puncie RMN

PRINCIPII DE TRATAMENT
TRATAMENT PROFILACTIC
TRATAMENT MEDICAL

TRATAMENT CHIRURGICAL
UBI PUS, IBI EVACUA

Tratament profilactic
Igien corect Evitarea traumatismelor Tratarea corect a plgilor Respectarea asepsiei i antisepsiei Imunizri active

Compensarea tarelor
Antibioterapie profilactic (unde este cazul)

Tratament medical
Rol adjuvant
Se aplic nainte i dup tratamentul chirurgical Const n:
Revulsii locale Antibioterapie Vaccinare nespecific Tratament simptomatic (analgetice, antipiretice)

Tratament chirurgical
Obiective:
Evacuarea puroiului Oprirea extensiei microbiene

Mijloace:
Incizie larg, n zona de maxim fluctuen Contraincizii Debridri Excizia esuturilor necrozate Lavaj cu soluii antiseptice Drenaj eficient sau meaj Pansament imobilizare

Clasificarea infeciilor
Din punct de vedere evolutiv:
Acute Cronice

Dup ntindere:
Limitate (abces, furuncul, hidrosadenit) Difuze regionale (celulit, flegmon, fasceit necrozant) Generalizate (septicemie, septicopioemie)

Dup profunzime:
Superficiale deasupra aponevrozei Profunde

ABCESUL CALD
DEFINIIE: colecie purulent acut, dezvoltat ntr-o cavitate

neoformat, format din detritusuri celulare, germeni i leucocite

Clasificare:
Superficiale accesibile examenului clinic Profunde organele interne

Cauze: Germeni piogeni (singuri sau n asociaie): Stafilococ Streptococ Pneumococ E. Coli Anaerobi

Clinic
Semne generale:
Febr (39 C 40 C) Frison Curbatur Anorexie Insomnie Astenie fizic i psihic

Semne locale:
Semnele inflamaiei Fluctuena

Abcesele profunde evolueaz cu semne generale + semne din partea organului afectat

Tratament
Local:
Perioada inflamatorie (primele 24 h) revulsie local La abcedare:
Incizie Debridare Toaletare cu substane antiseptice Drenaj Pansamente sistematice

General:
Analgetice + sedative Antibiotice Susinerea strii generale (dac este cazul)

FLEGMONUL
DEFINIIE: inflamaia acut a esuturilor celulare subcutanate caracterizat prin necroza esuturilor atinse i tendina la difuziune.
Etiologie: streptococul, cel mai frecvent, stafilococul auriu dar i ali coci, unii anaerobi sau chiar asocieri ale acestor germeni

Clinic
Faza de invazie (1-2 zile): semne generale dominante, local: edem, hiperemie, placarde livide(vanatai) Faza inflamatorie (2-4 zile): stare general alterat, local dureri intense, zone fluctuente, flictene sero-sanghinolente Faza de necroz (5-6 zile): proces supurativ extensiv

Faza de reparaie (sub tratament): eliminarea de sfaceluri(tesut necrozat), cicatrizare lent i vicioas

Tratament
PROFILACTIC:
Tratament corect al plgilor Respectarea asepsiei i antisepsiei

MEDICAL:
Local:
Pansamente revulsive Imobilizare

General:
Antibioterapie Susinerea strii generale Vaccinare nespecific

CHIRURGICAL:
Incizii largi Debridare Excizie sfaceluri Lavaj abundent cu soluii antiseptice Drenaj

Forme anatomo-clinice
Flegmon fesier Flegmon ischio-rectal Flegmon perinefretic Flegmon retroperitoneal Flegmon al planeului bucal

HIDROSADENITA
DEFINIIE: infecie stafilococic a glandelor sudoripare, cel mai frecvent axilare
Caracteristici:
Infecie mai profund n derm Nu este centrat de fir de pr Nu conine leziune necrozant (burbionul)

Clinic:
Debut: tumefacie dermic, roie, dureroas, dur Stare:
Fistulizare Impoten funcional Tendin la recidiv

Tratament:
Iniial (24 h) revulsie local Chirurgical:
Incizie, toalet meaj pansament

ERIZIPELUL
Boal infecto-contagioas produs de streptococul beta-hemolitic (grup A), manifestat clinic printr-o dermit Cauze:
Determinante streptococ beta-hemolitic Favorizante:
Escoriaii tegumentare Plgi:
Accidentale Chirurgicale

Diabet Imunitate sczut

29

CLINIC
Incubaia 3-5 zile prodroame:
Cefalee Greuri Astenie

Debut brusc, violent:

Febr 39-40 C Frison solemn(tremura din toate incheieturile)

Stare:
Temperatur ridicat 40 C n platou Tahicardie Oligurie Astenie

Local:
Placard erizipelos, clar n centru, cu margini violacee uor ridicate (burelet marginal)

Perioada de vindecare:
Semnele generale diminua treptat Local bureletul dispare
30

TRATAMENT
PROFILACTIC:
Tratament corect al plgilor Igien local

MEDICAL:
Antibiotice penicilin Analgetice

CHIRURGICAL:
Pansamente umede Incizii in fazele de abcedare

31

GANGRENA GAZOASA
DEFINITIE: infecie necrozant a esuturilor moi, dat de germeni anaerobi sporulai, care determin o gangren extensiv cu producerea de gaze i o toxemie grav care poate evolua spre existus n absena unor msuri terapeutice corespunztoare.
Clostridium perfringens descris iniial de Ambroise Pare, ulterior Salleron (1854) i Pirogoff (1864)

Forme etiologice
gangrena gazoas posttraumatic (plgi contuze, plgi vasculare mari, plgi cu inocularea n plag de corpi strini)
gangrena gazoas postchirurgical (intervenii chirurgicale pe tubul digestiv, manevre urologice, supuraii perianale, arsuri ntinse suprainfectate)

Tratament
Tratamentul general combaterea ocului toxico-septic (echilibrare hidro-electrolitica-solutii de reechilibrare, albumin, plasmaexpanderi, snge izogrup, corticoterapie, vitaminoterapie, dializ renal) oxigenoterapie hiperbar seroterapia antigangrenoas(antidot) antibioterapia (Penicilina G n doze mari iv, Cloramfenicolul, Metronidazolul sau asocieri) Tratamentul chirurgical debridarea ampl i precoce (cu excizii ale tuturor esuturilor necrotice; incizii largi, n axul membrului i lavaj abundent cu ap oxigenat; uneori se impune amputarea unei extremiti sau a unei poriuni din peretele abdominal sau toracic)

Fasceita necrozanta (Flash eating disease)

Este o infectie rara a tesuturilor subcutanate care se raspandeste de-a lungul fasciilor; Etiologie polimicrobiana (Streptococcus Staphylococcus aureus, Vibrio vulnificus, perfringens, Bacteroides fragilis); pyogenes, Clostridium

La pacientii debilitati, cu sistem imunitar deficitar (neoplazii, etilism, diabet, infectii sistemice cronice); Poarta de intrare traumatisme ale tegumentelor (plagi, injectii), interventii chirurgicale.

Fasceita necrozanta (Flash eating disease)

Semne si simptome: - semne de inflamatie locala cu evolutie extensiva, fulminanta; - alterarea starii generale (febra, insuficiente de organ, soc toxicoseptic); - mortalitate de 73% in absenta tratamentului chirurgical si medical.

Fasceita necrozanta (Flash eating disease)

Tratamentul general combaterea ocului toxico-septic (echilibrare hidroelectrolitica-solutii de reechilibrare, albumin, plasmaexpanderi, snge izogrup, corticoterapie, vitaminoterapie, dializ renal) oxigenoterapie hiperbar antibioterapia cu spectru larg Tratamentul chirurgical debridarea ampl i precoce (cu excizii ale tuturor esuturilor necrotice; incizii largi, n axul membrului i lavaj abundent cu ap oxigenat; uneori se impune amputarea unei extremiti sau a unei poriuni din peretele abdominal sau toracic).

TETANOSUL
Etiologie: Clostridium tetani bacilul se gaseste sub form sporulat la suprafaa pmntului i n profunzime, pn la 30 cm Etiopatogenie
plgile murdrite cu pmnt plgile anfractuoase plgile nepate intervenii chirurgicale pe colon, rect, organe genitale, postavort sau la nou -nscut ulcere varicoase plgile bucale dup extracii dentare arsurile, degerturile, fracturile deschise injecii

Clinic
perioada de incubaie 1-60 zile, n medie 6-10 zile; local apare senzaia de arsur la nivelul plgii si exteriorizarea de secreii purulente perioada de stare apare contractura tonic urmat de contracturi clonice paroxistice foarte dureroase, produse de diferii stimuli (lumin, zgomote, cureni de aer, etc.)
este perioada n care se pune diagnosticul cu uurin, mai ales prin poziiile clasice : opistotonus (arc de cerc), ortotonus (drept ca o scndur), emprostotonus (poziia ftului n uter), pleurostotonus (ncurbat lateral)

Bacteriemia
prezena pasager a germenilor patogeni n circulaia sanghin, fr a determina clinic boala
poate exista frecvent la pacienii crora li s-a efectuat o extracie dentar, dup cateterisme uretro-vezicale dificile, n evoluia unor boli infecioase pot avea i expresie clinic de tipul febr, frison

Septicemia
Definitie: forma de infecie generalizat, cu fenomene de toxiinfecie grav, dar fr o localizare organic i caracterizat prin existena unui focar septic unde germenii se nmulesc i de unde sunt deversai n circulaia general, prezena persistent a germenilor n snge, posibilitatea existenei unor diseminri septice, evoluie agravant, cu mortalitate mare. Etiologie ntreaga gam de coci, bacili sau fungi patogeni
Septicopioemia - form particular de septicemie n care exist mai multe focare septice metastatice care pot deveni la rndul lor focare de diseminare hematologic. Evoluie foarte grav.