Transmiterea infectiei HIV ; riscul pentru personalul medical; metode de preventie generale si speciale

Anual 2,5 milioane cazuri noi cu infectie HIV in lume Prevenirea = utilizarea unor antiretrovirale care sunt utilizate in infectia cronica HIV la pacienti HIV negativi , inainte (profilaxie preexpunere) sau dupa expunerea HIV (profilaxie postexpunere)

Mecanismele si riscurile transmiterii HIV

Inoculum transmitere HIV cantitate mare de virus intr-o arie susceptibila (administrare profunda sau infuzie in singe) Infectia HIV nu este consecinta directa a expunerii Exista o fereastra dupa expunere in care infectia poate fi prevenita Dupa expunerea la nivelul mucoaselor virusul traverseaza mucoasa in aprox. 24 ore si este detectabil in ganglionii limfatici regionali timp de 48-72 ore; viremia este detectabila cel mai devreme din ziua a 5-a dupa expunere

Riscul de transmitere HIV se asociaza cu diferite tipuri de expunere: Expunere ocupationala (intepare cu ace sau contact la nivelul mucoaselor ) personal medical in timpul activitatii Expunere neocupationala sexuala, administrare de droguri

 Pentru personalul medical riscul de transmitere prin intepare este de aproximativ 0.3% . Injectarea profunda, adm intravasculara , bolnav cu boala avansata si prezenta singelui pe ac/dispozitiv , inoculi mari = risc mare de transmitere Riscul de transmitere la nivelul mucoaselor (stropire, improscare) este de 0,09% Singele si produsele biologice - sperma, secretiile vaginale, laptele matern sunt infectioase ca si preparatele concentrate virale din laborator . Lacrimile, saliva, transpiratia, urina, materiile fecale nu sunt considerate infectioase

Riscul de transmitere sexuala este mai greu de apreciat Riscul depinde de : tipul de contact sexual, boli cu transmitere sexuala concomitente, constante hormonale, viremia HIV-1 Riscul de transmitere sexuala este de 0,05 - 0,1- 5% ( x 3-5 ?)

Profilaxia postexpunere profesionala (PEP)

Reducere cu 81% a riscului de transmitere HIV la personalul care a primit Zidovudine in monoterapie dupa expunere profesionala (asistente, persoane care lucreaza in laboratoare, persoane care lucreaza in servicii de urgenta, chirurgi,) majoritatea prin intepare percutanata sau taiere GHID: Expunerea care implica singe, secretii genitale , fluide in contact cu mucoase sau tegumente neintegre sau percutanat , de la persoane cunoscute HIV+ sau cu status necunoscut necesita profilaxie postexpunere Sursa al carei status HIV nu se cunoaste trebuie testata pentru infectie HIV cit de repede este posibil (ca si pentru hepatita B, C); in aceasta situatie nu se intirzie aplicarea profilaxiei in asteptarea rezultatelor

Profilaxia se intrerupe daca rezultatul este negativ (test ELISA) cu conditia sa nu existe date epidemiologice sau clinice care sa sugereze expunere recenta si incubatie a unei infectii primare HIV la acel individ In asemenea cazuri se testeaza viremia HIV-1 RNA pentru excluderea unei infectii acute HIV inainte de intreruperea PEP la persoanele expuse

Cind se incepe PEP ? PEP se incepe cit mai repede dupa expunere Transmitere mama - nou-nascut eficienta PEP in primele 48-72 ore dupa nastere (date din literatura) Majoritatea ghidurilor recomanda ca medicatia pentru PEP sa se administreze in primele 72 ore dupa expunere

Consideratii si recomandari cu privire la PEP

Consideratii

Recomandari Expunere in ultimele 72 ore Status al sursei pozitiv sau necunoscut dar dintr-un grup cu risc crescut Expunere semnificativa Cit de repede se poate dar nu mai tirziu de 72 ore de la expunere Regim cu 2 droguri NRTI sau 3-droguri 2 NRTIs + boosted PI 28 zile

Eligibilitate

Timp

Antiretrovirale Durata

Durata PEP = 28 zile

Alegerea regimului PEP

Monoterapia nu este recomandata Se folosesc regimuri cu 2 sau 3 droguri: lamivudine/zidovudine , lamivudine/zidovudine plus nelfinavir sau indinavir.

Toleranta mai buna a drogurilor noi : emtricitabine/tenofovir in loc de lamivudine/zidovudine Pis noi : lopinavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir , darunavir/ritonavir Aderenta Minimul de aderenta necesar pt. o eficienta maxima a regimurilor PEP nu se cunoaste (se sfatuieste individul sa omita cit mai putine doze in cursul celor 28 zile)

Profilaxia postexpunere nonocupationala

Decizia de a extinde PEP la expunerea sexuala si prin utilizare de droguri iv este controversata Identificarea surselor individuale in caz de expunere nonocupationala In expunerea sexuala sau prin droguri iv sursa este posibil sa nu poata fi chestionata sau testata (uneori sursa necunoscuta)

Sunt considerate surse cu risc crescut pentru HIV daca provin din sau au un partener din urmatoarele grupe: - Homosexuali - Bisexuali - Drogati iv - Prostituate /prostituati - Violatori - Persoane care au fost incarcerate - Persoane care provin din tari cu infectie HIV endemica , cu seroprevalenta >1%

Riscul de transmitere HIV in cazul expunerii nonocupationale

Factorii care contribuie la complexitatea utilizarii PEP dupa expunerea sexuala si pot influenta riscul transmiterii HIV : Anticorpii de la nivelul mucoaselor Populatie celulara mare care sa exprime receptori CD4 si CCR5 pe suprafata Infectii concomitente cu transmitere sexuala care pot influenta replicarea virala si/sau compromite integritatea mucoaselor

Timpul, durata si alegerea agentilor in PEP nonocupationala

Fereastra de maxim 72 ore intre expunere si PEP Durata 28 zile Regimuri cu 2 sau 3 medicamente emtricitabine/tenofovir +/_lopinavir/ritonavir Aderenta la regimurile PEP este redusa (<30% in cazul violurilor pina la 70-80% pentru regimurile noi, mai bine tolerate)

Date de laborator postexpunere

Determinari seriate ale testului ELISA HIV pentru monitorizarea eficacitatii PEP: la initiere pentru a exclude infectia HIV anterioara la 4-6 saptamini postexpunere la 12 saptamini postexpunere la 24 saptamini postexpunere Testarea viremiei se poate inlocui cu testarea HIV ELISA de generatia a patra (are sensibilitate inalta) Daca la testarea de la 24 saptamini postexpunere nu s-a produs seroconversia indivizii expusi sunt considerati potential infectiosi si trebuie sa ia masuri pentru protectia partenerilor si a celorlalti membri ai familiei (periute de dinti, aparate de ras )

Monitorizare
La regimul lamivudine/zidovudine se monitorizeaza hemograma (Hb, Ht, neutrofile) si probele hepatice la inceput si la 2 saptamini Regimurile cu Lamivudine/zidovudine si emtricitabine/tenofovir necesita monitorizarea functiei renale Adaugarea celui de al treilea medicament necesita monitorizarea testelor functionale hepatice , a glicemiei si a lipidelor la pornire si dupa 2 saptamini de tratament Daca pacientul a fost expus recent (1 saptamina) la o sursa AgHBs pozitiva si Ag nu este detectabil la persoana expusa se vor administra imunoglobuline antihepatita B Se pot utiliza droguri care actioneaza si impotriva VHB (emtricitabine-tenofovir) Se monitorizeaza lunar functia hepatica la pacientii AgHBs pozitivi timp de 6 luni dupa intreruperea PEP daca tratamentul a cuprins lamivudina, emtricitabine sau tenofovir Se vor testa Ac anti VHC si viremia VHC la pornire si apoi lunar timp de 16 saptamini postexpunere Nu exista PEP pentru VHC Detectarea precoce si tratamentul in timpul hepatitei acute C sunt in masura sa previna sau sa amelioreze boala cronica In caz de expunere sexuala se vor face screeningul si tratamentul sifilisului, gonoreei, infectiei cu Chlamydia concomitente .

Evaluarea initiala a pacientului HIV

Istoria bolii prezente Aprecierea duratei infectiei HIV: serologii negative anterioare, expuneri cu risc, boala acuta sugestiva de sindrom acut retroviral Antecedente patologice personale Boli cronice care pot afecta raspunsul la tratamentul antiretroviral si pot influenta alegerea terapiei : boli gastrointestinale, hepatite cronice, hiperlipidemie, diabet, insuficienta renala Alte conditii ce pot avea implicatii pentru pacientii HIV+: istoric de varicela sau zona zoster, boli cu transmitere sexuala, tuberculoza sau contactul cu tuberculoza, inclusiv rezultatul testului la tuberculina Aprecierea riscului de reactivare a unor infectii endemice in unele regiuni (histoplasmoza, coccidioidomicosis) unde locuieste, unde a calatorit pacientul Boli mentale Istoria imunizarilor (tetanos, pneumococ, hepatita B) Istoric ginecologic si obstetrical

Evaluarea initiala
Medicamente si alergii (unele medicamente pot interactiona cu antiretroviralele)
Istoria sociala Fumat, alcool, droguri Istoria sexuala (trecuta si prezenta); reducerea riscului de transmitere la alte persoane, de superinfectie HIV, de infectie cu alti patogeni cu transmitere sexuala Statusul serologic al partenerului Metode de contraceptie folosite Planuri de a avea copii in viitor Legi diferite cu privire la dreptul /obligatia medicului de a informa partenerul pacientului HIV+ Aprecierea conditiilorde locuit si de lucru pentru a aprecia daca acestea pot avea un efect negativ asupra sanatatii sau capacitatii de a se trata a pacientului Asigurarea medicala si accesul la medicatie Antecedente heredo-colaterale Istoric de cancer, HTA, diabet, hiperlipidemie, boli cardiovasculare la virste tinere

Examenul fizic
Tegumente: dermatita seboreica, sarcom Kaposi, foliculita, infectii fungice, psoriazis, prurigo nodular, tumori cutanate Fund de ochi: la pacienti in stadii avansate (CD+ < 50/mmc) sau la pacienti cu simptome oculare Orofarige: candidoza, leukoplakia, ulceratii aftoase, sarcom Kaposi, peridontita Adenopatii generalizate nu se coreleaza cu prognosticul si progresia bolii; adenopatiile localizate, importante si rapid progresive necesita evaluare Examen cardio-pulmonar Hepatomegalia si splenomegalia pot fi semne de infectie sau malignitate (necesita evaluare) Examen anogenital: cancer anorectal, hipertrofia/cancer de prostata, boli cu transmitere sexuala (condiloame, herpes, sifilis, gonoree, infectia cu chlamydia) Examinarea sinilor Examinare genitala Examinare neurologica : functie cognitiva, teste motorii si sezoriale

Teste de baza de laborator:

Nivelul celulelor CD4+ - apreciaza imunodeficienta asociata infectiei HIV si riscul infectiilor oportunistice - este cel mai important criteriu de initiere a terapiei antiretrovirale si a profilaxiei infectiilor oportunistice Viremia HIV-1 (HIV-1 RNA) - masoara replicarea virala - se coreleaza cu transmiterea virala si progresia bolii - este cel mai important indicator al eficientei terapiei antiretrovirale - pacientii netratati cu viremie nedectectabila se retesteaza cu tehnica Western blot pentru a exclude un rezultat fals pozitiv Testul genotipic de rezistenta - se face pentru a vedea daca pacientul a fost infectat cu un virus rezistent la terapie - influenteaza alegerea ulterioara a tratamentului - se face la diagnostic

Screeningul general
Hemograma : citopenii Biochimie : transaminaze, probe renale, status nutritional, glicemie Examenul de urina : proteinurie (nefropatie asociata HIV), leucociturie, bacteriurie Lipidograma Radiografia toracica : la toti pacientii cu test cutanat la tuberculina pozitiv Osteodensitometrie : infectia HIV este factor de risc pentru osteopenie/osteoporoza; se face la pacienti > 50 ani sau la cei si cu alti factori de risc (hipogonadism, tratament cu steroizi, alcoolici, fumatori) Nivelul de testosteron : la pacienti cu astenie, depresie, disfunctie erectila, scadere in greutate , osteopenie; cei cu nivel scazut de testosteron se testeaza pentru hormon luteinizant si hormon stimulant folicular (diferentiere intre hipogonadismul primar si secundar)

Screening-ul coinfectiilor
Serologia hepatitelor AgHBs, Ac Anti VHC, ARN VHC AgHBs + / Ac anti HBc + - se screeneaza pentru hepatita B cu ADN VHB Pacienti seronegativi cu transaminaze crescute se testeaza viremia (in special la cei cu risc crescut cu numar scazut de CD4+ AgHBs (inclusiv cei cu Ac anti HBc si viremie nedetectabila) se vaccineaza anti hepatita B Ac anti hepatita A absenti se vaccineaza pentru hepatita A ( in special homosexualii, drogatii i.v., bolnavii cu hepatite cronice B, C, calatorii in zone endemice)

Screening-ul de tuberculoza Test pozitiv induratie cu diametru > 5 mm Test pozitiv se face profilaxie Alternativa este determinarea Quantiferon (the interferon- release assay.)

Screening ul pentru boli cu transmitere sexuala (BTS)

Screening ul pentru papilomavirus uman (HPV) si displazie Frotiu Papanicolau la diagnostic Rezultat anormal se face colposcopie

Screening-ul sifilisului La toti pacientii la diagnostic

Screening-ul pentru herpes virus Ac anti CMV IgG ; rezultat negativ va primi numai produse de singe CMVnegative sau deleucocitate

Ac anti varicela IgG (la cei fara istoric de varicela sau zona zoster) ; rezultat negativvaccinare; profilaxie postexpunere contact cu persoane cu varicela sau zona zoster Screening pentru herpes simplex tip 2 (dg. ulcerelor genitale ) Screening-ul pentru alte boli : trichomoniaza, gonoree, infectii cu clamidii

Screening-ul pentru infectii oportunistice

Screening-ul pentru infectia latenta cu Toxoplasma (IgG anti-Toxoplasma). Pentru a determina necesitatea profilaxiei primare si a stabili riscul de toxoplasmoza Teste negative: consiliere cu privire la pregatirea carnii si la manipularea excrementelor de pisica . Hemoculturi pentru bacili acid-fast La pacienti cu CD4+ <50/mmc care au febra sau alte simptome genarale inainte de inceperea profilaxiei pentru Mycobacterium avium

Nivelul 6-fosfat dehidrogenazei Unele medicamente folosite in prevenirea sau tratarea infectiilor oportuniste (Dapsona, Primaquina, sulfonamide) pot da hemoliza la pacientii cu deficit de G6PD

 Teste pentru ghidarea alegerii agentilor antiretrovirali HLA B*5701 assay. Testul pozitiv = alergie la abacavir

Viral tropism assay. Pentru a determina daca pacientul este infectat exclusiv cu virus cu tropism anti CCR5 ; se face numai daca se ia in considerare terapia cu antagonisti de CCR5 .CCR5 RECEPTORI PE LEUCOCITE

 Asistenta primara a persoanelor infectate HIV trebuie sa includa testele screening uzuale si interventiile care se indica in ingrijirea primara a populatiei cum sunt screening-ul pentru cancerul de sin, prostata, colon, alaturi de cele indicate in infectia HIV. Frecventa vizitelor pacientilor depinde de cind ia pacientul antiretrovirale , de stabilitatea viremiei si a numarului de CD4+, de prezenta altor boli si de necesitatea educatiei HIV, a suportului psihologic si a consilierii cu privire la aderenta la tratament

Cei mai multi pacienti sunt vazuti la 3-6 luni pentru a controla efectul tratamentului antiretroviral si a monitoriza toxicitatea drogurilor

Numarul de CD4 se masoara la 3-6 luni (cel mai important test la pacientii netratati)

Viremia HIV-1 RNA se masoara la 3-4 luni (mai frecvent la inceputul tratamentului cu antiretrovirale ) Teste genotipice sau fenotipice de rezistenta la pacienti cu esec al tratamentului Hemograma (zidovudine poate da anemie sau leucopenie) Testari metabolice : teste hepatice, renale , profil lipidic, glicemie cel putin anual Examen de urina Serologie virala : Ac pentru aprecierea raspunsului dupa vaccinare anti hepatita A sau B ; se ia in considerare revaccinarea pentru pacientii fara Ac dupa cel putin 1 luna de la terminarea seriei de vaccinare; repetarea serologiei este indicata cind se suspicioneaza o hepatita acuta sau cronica la pacientii cu risc mare Testari pentru boli cu transmitere sexuala : sifilis, gonoree, chlamidia ( la diagnostic si ulterior in functie de risc, prezenta BTS la pacient sau la partener, prevalenta acestor boli in populatie) Screening de tuberculoza ( la diagnostic idr la tuberculina si Quantiferon; se repeta periodic la pacientii cu risc crescut de expunere la tuberculoza) Screening pentru infectii cu papiloma virus si displazie : test Papanicolau la 6 luni , si apoi anual; rezultat anormal se face colposcopie Screening pentru Toxoplasma (IG)- nu se face la cei cu serologie pozitiva; se repeta la cei cu tablou clinic de toxoplasmoza sau cu CD4 < 100/mmc care nu pot face profilaxie cu Biseptol
HLA B*5701 assay. pentru a determina alergia la abacavir Viral tropism assay Osteodensitometrie Nivel de testosteron

Prevenirea infectiilor oportuniste si a altor infectii

Pacientii cu CD4+ <200/mmc ( prezentare tardiva, esec al tratamentului) au risc de infectii oportuniste si necesita profilaxie primara Pacientii care au fost tratati pentru infectii oportuniste uneori necesita profilaxie secundara sau terapie de mentinere Profilaxia primara sau terapia de mentinere se pot intrerupe in caz de succes al refacerii imune sub tratament antiretroviral

Profilaxia infectiilor oportunistice

Patogen Indicatie Agenti Sulfamethoxazole/trimethoprim Alternative Atovaquone Dapsone Dapsone + pyrimethamine + leucovorin Aerosoli pentamidine Sulfamethoxazole/trimethoprim Alternative Dapsone + pyrimethamine + leucovorin Azithromycin Alternative Clarithromycin Rifabutin Isoniazid Alternative Rifampin Rifabutin

Pneumocystis jiroveci

CD4+ < 200 celule/mm3

Toxoplasma gondii Mycobacterium avium complex Mycobacterium tuberculosis Fungi (Candida species, Cryptococcus neoformans) Cytomegalovirus Herpes simplex sau varicella zoster

CD4+ < 100 celule/mm3 si IgG anti-Toxoplasma pozitive

CD4+ < 50 celule/mm3 Idr la tuberculina pozitiva ( 5 mm), contact cu un caz activ , semne Rx de tuberculoza veche, indiferent de virsta sau de nr de CD4+

Profilaxia primara nu este indicata ; profilaxia secundara (terapia de mentinere) este indicata dupa terapia initiala Fluconazole pentru cryptococcosis sau pentru candidoza esofagiana recurenta Profilaxia primara nu este indicata; (terapia de mentinere) este Valganciclovir indicata dupa terapia initiala pentru boala cu cytomegalovirus Acyclovir Profilaxia primara nu este indicata; profilaxia secundara se ia in Famciclovir considerare pentru pacientii cu recurente frecvente Valacyclovir

Vaccinari
Vaccinarea anti pneumococica, antigripala , antitetanica la toti pacientii HIV+ Antigripala in octombrie sau noiembrie, anual Antipneumococica repeta la 5 ani Antitetanica - repeta la 10 ani Pacientii neimunizati - se vor vaccina pentru hepatita B si hepatita A (in special la cei cu hepatite cronice B sau C)

Vaccinare antivaricela la pacienti seronegativi cu CD4+ >200 cel/mmc Pacientii cu nivel scazut de CD4+ nu vor primi vaccinuri vii Vaccinuri anti rujeolic/ parotidita epidemica/ anti rubeolic , anti varicela, anti febra galbena se fac la cei ce calatoresc in zone endemice