HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA(HDS)

Hemoragia digestiva superioara (hematemeza) se refera la hemoragiile tubului

digestiv care provin din treimea inferioara a esofagului, stomac si duoden,
indiferent de etiologie se forma de exteriorizare. Hemoragia digestiva superioara se
deosebeste de hemoragiile digestive inferioare care provin din jejunoileon si din
colon si rect.

Hemoragiile gastrointestinale pot avea originea oriunde de la cavitatea bucala

pina la anus, manifestarile clinice depinzind de sediul hemoragiei.

Hematemeza este o varsatura in zat de cafea, care se va diferentia de

hemoptizie, varsatura in vin rosu, epistaxisul de deglutitie, varsatura bilioasa, cu
medicamente - carbune.

Varsatura in zat de cafea inseamna varsatura cu singe inchis la culoare, sub

forma de grunji, asemanator la aspect si culoare cu zatul de cafea, deoarece este
singe partial digerat de sucul gastric.

80-90% din hemoragiile digestive masive provin din esofag, stomac, duoden.
Prin hemoragie masiva se intelege o pierdere rapida a cel putin un litru de singe
sau de o pierdere mai putin masiva, dar care se produce atit de brutal incit conduce
la o hipovolemie. Hipovolemia este o scadere a volumului circulant ce determina o
crestere a frecventei pulsului cu scaderea tensiunii arteriale si a presiunii venoase
centrale in ortostatism.

Cauzele de hematemeza sunt foarte variate, ceea ce intensifica tabloul clinic,

gravitatea si masurile terapeutice. Din punct de vedere etiologic hemoragia
digestiva superioara poate fi cirotica sau non-cirotica.

Hematemeza non-cirotica cuprinde cel mai frecvent: ulcere esofagiene, gastrice,

duodenale, tumori maligne sau benigne. Hematemeza cirotica este determinata de
ruperea varicelor esofagiene.

Hemoragia digestiva superioara nu reprezinta o indicatie operatorie sistematica.

Indicatia operatorie depinde de gravitatea hemoragiei si se pune pe criterii
endoscopice sau evolutive.
In cazurile in care hemoragia digestiva superioara nu se opreste sub terapia
medicala sau in situatiile de repetare ale acesteia, interventia chirurgicala se
impune, ca ultima alternativa terapeutica.

Tratamentul hemoragiilor non-cirotice cuprinde masurile de combatere a starii de

soc si oprirea hemoragiei prin hemostaza. La hematemeza cirotica se va folosi
hemostaza prin balonas, sclerozare endoscopica, sunt porto-sistemic intrahepatic
transjugular-TIPS si tratarea bolii de baza.

Patogenie si cauze

-Ulcerul duodenal este frecvent asociat cu hematemeza si infectia cu H.

Pylori.Microorganismul determina intreruperea barierei de aparare a mucoasei
impotriva actiunii sucului gastric acid cu un efect inflamator direct asupra
mucoasei gastrice si duodenale. Eradicarea infectiei a demonstrat ca reduce riscul
de ulcere recurente si astfel a hemoragiilor.

-Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt a doua etiologie majora a hemoragiilor

non-cirotice prin efectul lor asupra ciclooxigenazei-1, care conduce la alterarea
apararii mucoasei impotriva acidului.

-Utilizarea de inhibitori ai ciclooxigenazei-2 a aratat reducerea riscului hemoragic,

doar necombinata cu aspirina. Totusi pacientii care prefera aceasta medicatie sunt
mai expusi riscului de a face infarct miocardic.

Pe masura ce ulcerul avanseaza profund in mucoasa gastroduodenala procesul

determina necrozarea peretilor arteriali, ducind la dezvoltarea unui
pseudoanevrism. Peretii slabiti se rup producind hemoragie. Marimea vaselor
producatoare de hemoragii este importanta deoarece prognosticul se inrautateste pe
masura ce cantitatea de singe pierdut este mai mare, determinind hipotensiune si
numeroase complicatii, mai ales la pacientii in virsta.

Varsaturile implica in patogenie esofagul inferior si stomacul, prin determinarea

de leziuni erozive la nivelul mucoasei acestora. Profunzimea leziunilor determina
masivitatea hemoragiilor. Rar acestea pot determina ruperea esofagului si
hemoragie cu patrunderea mediastinala a aerului, pleurezie stinga si emfizem
subcutanat.
-Cancerul gastric este o cauza importanta de hematemeza si poate duce la deces.

-Pacientii cu boala hepatica cronica si hipertensiune portala au risc crescut de a

dezvolta varice esofagiene si gastropatie portala.

Cauze

Cauzele de hemoragie digestiva superioara cuprind:

-ulcerul esofagian, gastric, duodenal

-tumori benigne si maligne esofagiene, gastrice, duodenale

-sindrom Mallory-Weiss, hernii hiatale, esofagite

-diverticuloza, duodenita hemoragica

-utilizarea indelungata de AINS

-pancreas aberant, schwanoame, adenocarcinoame, sarcoame

-hemobilia, tumori ale ampulei Vater, pancreatite acute, pseudochist pancreatic

-angiectazii, boala Osler-Weber-Rendu

-rupere de anevrism aortic, de artera splenica sau hepatica in tubul digestiv.

Cauzele generale sunt:

-terapia anticoagulanta,

-bolile hemoragipare: CID, hemofilie, trombocitopenie, fibrinoliza - hemopatii

maligne,

-boli capilare.

Semne si simptome

Istoricul medical al pacientului descopera: slabiciune, ameteli, sincope asociate cu

hematemeza, melena, hematochezie.

In antecedente pacientul poate avea dispepsie, boala ulceroasa, satietate precoce,

abuz de AINS, interventii chirurgicale anterioare, explorari digestive anterioare,
consumul de bauturi alcoolice, patologie hepatica preexistenta, terapie cu
anticoagulante.

Tabloul clinic cuprinde elemente caracteristice:

-paloare

-neliniste

-anxietate

-sete persistenta

-transpiratii, extremitati reci

-hipotensiune, tahicardie.

La acestea se adauga exteriorizarea singelui prin hematemeza, melena sau ambele,

relatate de bolnav sau apartinatori.

Sincopa poate fi revelatoare pentru o hemoragie neexteriorizata inca, in toate

cazurile de stari sincopale cu paloare, transpiratii reci, sete persistenta se va efectua
tuseul rectal, urmat la nevoie de clisma evacuatorie sau spalatura gastrica pe sonda.

Hemoragiile pot fi: -unice, mari sau cataclismice, care pun in pericol viata
pacientului prin masivitatea pierderii sanguine cu consecinte circulatorii si rasunet
cerebral si renal-oligoanurie

hemoragii recidivante in doi sau mai multi timpi, separati prin intervale libere; in
aceste cazuri recidivele hemoragice apar pe un teren profund modificat, la un
bolnav cu anemie cronica, deshidratare, uremie, hipoproteinemie.

Aprecierea gravitatii hemoragiei se face in functie de masa volemica pierduta, de

ritmul pierderii si de oprirea, continuarea sau tendinta la repetare a hemoragiei.

Viteza de pierdere a masei circulante este foarte importanta, hemoragiile mici si

repetate realizind o gravitate ce poate trece de aceea a unei hemoragii mijlocii
unice, dar primele sunt mai bine suportate de bolnav.
 Virsta inaintata este un factor de gravitate in hematemeza, un bolnav de peste 50
de ani aviind o rectivitate osmotica mai scazuta. Tarele organice cu efect agravant
sunt: ateroscleroza, hipertensiunea si ciroza hepatica.

O serie de elemente clinice arata ca hemoragia digestiva superioara continua:

persistenta palorii, a setei, a nelinistii chiar la valori normale ale tensiunii si
pulsului si scaderea tensiunii arteriale si cresterea pulsului sub terapie medicala.

Prezenta singelui in tubul digestiv are urmatoarele efecte:

-accelereaza tranzitul

-exacerbeaza flora bacteriana, cu cresterea secundara a productiei de amoniac care

nedetoxifiat de un ficat bolnav, antreneaza fenomene de encefalopatie portala

-expune la riscul inundarii respiratorii in cazul hematemezelor abundente generind

complicatii grave pulmonare prin aspiratie.

Semne de gravitate in hemoragiile cirotice:

-soc hipovolemic, tulburari de constienta

-icter, febra, fllaping tremor

-ascita, purpura.

Diagnostic

-Diagnosticul de hemoragie digestiva superioara se pune pe baza anamnezei,

examenului clinic si paraclinic.

-Studii de laborator-hemoglobina, hematocrit, scor hematic - scad prin hemodilutie

dupa abia doua ore,grupa de singe, Rh,cresterea ureei sanguine, care apare la 48 de
ore dupa melena,teste de coagulare: timp de protrombina si tromboplastina.

-functia hepatica: poate sugera boli de baza hepatice

-nivelul de Ca poate sugera hiperparatiroidism

-nivelul de gastrina in gastrinim si ulcere

-uree, creatinina, glicemie.

Studii imagistice

Fibroendoscopia eso-gastro-duodenala este primul examen efectuat care determina

cauza de hematemeza in peste 90% din cazuri. Aceasta evidentiaza leziunile acute
superficiale care nu pot fi vizualizate radiologic si precizeaza, in cazul leziunilor
asociate, adevarata cauza a hemoragiilor. Poate aprecia daca hemoragia este
continua sau este oprita in momentul explorarii.

Daca respectiva cauza este evidenta, realizarea imediata a unui tranzit baritat este
inutila in conditiile existentei indicatiei chirurgicale. Acest examen se poate face in
al doilea timp la rece, daca nu se pune indicatia chirurgicala de urgenta.

Daca endoscopia este negativa se va recurge la examenul radiologic cu index opac

hidrosolubil sau/si arteriografie selectiva.

Radiografia toracica este importanta pentru a exclude aspiratia pulmonara,

efuziunile si perforatia esofagiana, cea abdominala pentru a exclude ileusul si
perforatia intestinala.

Computer tomograful si echografia pot fi utile pentru a exclude bolile hepatice cu

ciroza, colecistita cu hemoragie, pancreatita cu pseudochist si hemoragie, fistula
aortoenterica.

Angiografia poate fi folositoare in singerarile persistente si daca endoscopia nu

determina locul singerarii. Ca terapie de salvare se poate emboliza artera sediu.

EKG este important pentru a exclude aritmiile si un posibil infarct miocardic cu

hipotensiune.

Lavajul naso-gastric este o procedura care poate confirma singerarea recenta (singe
in zat de cafea), singerarea activa (singe rosu in aspirat) sau singe acumulat in
stomac. Caracteristicile fluidului de aspiratie si a scaunului (rosu, negru, maro),
poate indica severitatea hemoragiei. Singele rosu si scaunul rosu sunt asociate cu o
rata crescuta a mortalitatii comparate cu aspiratul negativ si scaunul maro.

Examenul histologic arata necroza fibrinoida in cazul ulcerelor, pseudoanevrisme

ale vaselor la sediul perforatiilor. Se pot lua biopsii pentru a exclude carcinomul
gastric. Se pot observa leziuni caracteristice infectiei cu H. Pylori in gastrita
cronica activa. Aprecierea importantei pierderii de singe este dificila, singele
exteriorizat nefiind decit o parte din cel pierdut de bolnav. Hematemeza franca
probeaza o pierdere de 25% din masa globulara circulanta.

Valorile tensiunii arteriale se vor interpreta in functie de valorile obisnuite ale

pacientului.

Masurarea masei sanguine reprezinta mijlocul ideal de apreciere a pierderilor

hemoragice. Se pot utiliza izotopi radioactivi diluati in masa plasmatica (albumina
marcata cu Iod 131 sau hematii marcate cu Cr 54).

Masurarea presiunii venoase centrale-PVC ofera un mijloc suficient de bun pentru

aprecierea gravitatii initiale a HDS.

Dupa gravitate hemoragia digestiva superioara se imparte in patru grupe:

-usoare in care se pierd sub 500 ml de singe, tulburari hemodinamice minore,

tensiune si puls normale, Ht 35%, Hb 9g%

-medii in care pierderea sanguina este intre 500-1.500ml, tulburari hemodinamice

moderate, tensiunea arteriala este peste 100 mmHg, pulsul nu trece de 100/minut,
Ht 25-35%, Hb 7-9g%, tendinta la lipotimie in ortostatism

-grave cu pierdere intre 1.500-2.000 ml singe, tensiune arteriala 70-100 mmHg,

puls peste 120/minut, cu paloare, sete, tendinta la lipotimie in decubit, Ht <25%,
Hb 5g%

-foarte grave pierderi de singe peste 2.000 ml, colaps circulator, obnubilare, Ht
<25%, Hb <5g%.

Diagnosticul diferential se face cu falsele hemoragii digestive, cu cele inferioare si

intre cele cirotice si non-cirotice.

Tratament

1.-Hematemeza non-cirotica-In 60% din cazuri hematemeza non-cirotica se

opreste spontan, multe fiind deja oprite la internare.

-Terapia medicala este de reechilibrare hemodinamica si hemostaza. Pacientul este

internat in terapie intensiva, se instaleaza oxigenoterapia, sonda de aspiratie
gastrica, sonda urinara si cateter de masurare a PVC. Se administreaza perfuzii si
transfuzii pentru echilibrare hidroelectrolitica.

In cazul in care Ht <25% se transfuzeaza singe izogrup, izoRh.

-Hemostaza este cea de-a doua masura a terapiei medicale. Se realizeaza prin
administrarea de hemostatice: vitamina K, venostat, etamsilat, Ca,antifibrinolitice,
administrarea de lichide reci intragastrice,intreruperea alimentatiei orale,hemostaza
prin compresiune cu balon.

-Hemoragia digestiva de stress este o cauza care poate fi evitata prin terapia cu
blocanti H2.

Terapia interventionala chirurgicala in hematemeza non-cirotica va fi dictata de

localizarea si anatomia cauzala:

ulcerul duodenal se practica in ulcerele mici excizie si sutura piloroplastica cu

vagotomie

ulcerul posterior duodenal - sutura hemostatica in fire in X, cu plioroplastie si

vagotomie tronculara

ulcerul voluminos, penetrant in pancreas, care erodeaza artera gastroduodenala -

rezectie gastrica si anastomoza Roux

ulcerul gastric - rezectie 2/3 gastrice

gastrita hemoragica-este bine sa se evite interventia chirurgicala, dar daca se

impune se face vagotomie cu piloroplastie sau rezectie gastrica 2/3

tumori - rezectie gastrica

hernia hiatala - cura herniei cu hemostaza in fire in X prin gastrotomie.

Se poate incerca si hemostaza endoscopica prin aplicare de clip sau coagulare prin
laser.

2.-Hematemeza cirotica
Terapia pentru hematemeza cirotica include masuri de reanimare, administrarea de
blocanti ai H2, aspiratie gastrica permanenta.

-Hemoragia prin ruptura varicelor esofagiene poate fi controlata eficient prin

instalarea unei sonde Blackemore si umflarea progresiva a balonului intragastric si
a celui esofagian. La intervale de citeva ore se vor dezumfla alternativ pentrua
evita aparitia escarelor pe esofag sau stomac. Rezultate favorabile se inregistreaza
in 50% din cazuri.

O alta varianta terapeutica este sclerozarea endoscopica a vaselor singerinde, care

poate fi eficace in 80-90% din cazuri, se folosesc alcool, vasopresina, adrenalina,
terlipresina, somatostatina.

Suntul porto-sistemic intrahepatic transjugular TIPSS este introdus recent in

practica.

Interventiile chirurgicale mari ce realizeaza sunturi porto-sistemice sunt rar

indicate in urgenta.

Indicatia operatorie se impune pentru cazuri bine selectionate: singerare prin

ruptura de varice in antecedente, singerare care nu se opreste la nicio terapie,
pacientii care au supravietuit unei hemoragii foarte grave, in cazurile fara
encefalopatie sau ascita.

La pacientii care prezinta ulcere care au singerat sau singereaza activ, hemostaza
spontana intervine in 80% din cazuri. Rata de mortalitate este de 10%, frecvent la
cei mai in virsta de 60 de ani.

La pacientii cu hemoragie digestiva superioara si boli asociate, comorbiditatile sunt

cauza decesului si nu hemoragia.

Urmatorii factori de risc sunt asociati cu cresterea mortalitatii: singerarile repetate,

necesitatea hemostazei endoscopice sau chirurgicale, persoane peste 50 de ani,
comorbiditati severe, singerari active, hipotensiune, transfuzii mai mari de 6 unitati
si coagulopatie severa.