HDSTratamentul hemoragiei digestive superioare non-variceale (Consens Naional)

15 Februarie 2006

INTRODUCERE n condiiile unei prevalene crescute i a mortalitii nca ridicate, realizarea unui consens naional privind hemoragia digestiv superioar non-variceala se impune ca o necesitate. Am dorit sa realizam acest consens cuantificnd datele din literatura de specialitate, recomandrile altor societi de gastroenterologie (britanic, american, canadian, francez) i, nu n ultimul rnd, lund n considerare realitatea din Romnia. Elaborarea unui astfel de consens n hemoragia digestiv superioar non-variceal a fost o sarcin extrem de dificil, ntruct n Romnia numai cteva centre din ar, n general cele universitare, dispun de un serviciu permanent de endoscopie digestiv, cu dotare corespunztoare i personal calificat i antrenat care s poata analiza i efectua diagnosticul i tratamentul hemostatic optim n hemoragia digestiv superioar nonvariceal. n afara centrelor universitare pacienii ajung de cele mai multe ori n serviciile chirurgicale, crescnd nepermis de mult complicaiile, mortalitatea i costurile hemoragiei digestive nonvariceale. Consensul de fa, supus unui juriu de experi i prezentat n cadrul Simpozionului National de Gastroenterologie si Hepatologie, Timisoara, 2005, aliniat standardelor internaionale, este un argument pentru toi factorii de decizie din ar pentru asigurarea bazei materiale i necesarului de resurse umane (medici i asistente) astfel nct n toate centrele de gastroenterologie existente n Romnia s se poat aplica managementul corect al hemoragiei digestive superioare non-variceale. Orice consens national (deci si cel prezent) se adreseaza tuturor specialistilor din domeniul respectiv si specialitilor conexe i are rolul de a alinia algoritmul de diagnostic i tratament la standarde internaionale. Sperm ca n cel mai scurt timp acest consens naional, realizat sub egida Societatii Romne de Gastroenterologie i Hepatologie i a Societii Romne de Endoscopie Digestiv, s fie mai mult dect un argument pentru dotare i pregatire profesional, s devin un mod de practic curent n toate centrele de gastroenterologie din ar. Autorii DEFINIIE. TERMINOLOGIE

Hemoragia digestiva superioar (HDS): hemoragia din segmentele digestive situate ntre jonctiunea faringoesofagiana si cea duodenojejunala delimitata de ligamentul lui Treitz. HDS activ: sngerare acuta exteriorizata prin hematemeza si/sau melena si/sau hematochezie. Recidiva hemoragica: hematemeza si/sau melena proaspata dupa o perioada de 24 ore sau mai mult de stabilitate a semnelor vitale, cu scderea semnificativ a tensiunii arteriale, hemoglobinei, hematocritului si cresterea pulsului. Hemoragia acuta autolimitata: ncetarea sngerarii active cu stabilitate hemodinamica fara nici o evidenta de continuare a pierderii de snge. HDS cronica: apare dupa saptamni si/sau luni sub forma unei sngerari oculte sau recurente sau ca o anemie feripriva. HDS obscura: sngerare de origine necunoscuta care persista sau reapare dupa o evaluare endoscopica negativa. HDS obscura poate fi evidenta clinic (hematemeza sau melena) sau poate avea manifestare oculta (anemie feripriva sau prezenta hemoragiilor oculte). EPIDEMIOLOGIE Hemoragia digestiva superioara ramne una dintre cele mai mari, frecvente si importante urgente ale gastroenterologiei, din punct de vedere diagnostic, terapeutic si, nu n ultimul rnd, din punct de vedere al costurilor economice. n SUA sunt anual 300.000-350.000 de internari pentru

hemoragie digestiva (1). Sngerarea digestiva superioara este de 5 ori mai frecventa comparativ cu cea inferioara (2). HDS are o prevalenta de aproximativ 170 cazuri la 100.000 locuitori si costuri estimate la 2,5 bilioane de dolari anual (3). 50% din HDS la pacientii cirotici sunt non-variceale (2), iar ulcerul gastric (UG) si duodenal (UD) este responsabil de peste jumatate din cazurile de HDS activa la acesti pacienti (4). Aceste cifre si procente nu vor dect sa reliefeze o data n plus importanta HDS nonvariceale, ct si necesitatea unei optiuni comune pentru toti cei implicati n diagnosticul si tratamentul acesteia. Cu toate ca n ultimele doua decenii tehnicile de diagnostic si tratament s-au ameliorat, doi parametri majori au ramas aproape neschimbati (5): mortalitatea care a ramas stabila la valori de 10-14%; - recidiva hemoragica care a diminuat cu numai doua procente (de la 22 la 20%). Mentinerea neschimbata a acestor doi parametri este consecinta: 1. cresterii duratei medii de viata cu plasarea vrfului incidentei HDS peste 55 ani (6); 2. bolilor asociate preexistente sau agravate de episodul hemoragic (insuficienta cardiaca, renala, respiratorie, afectiuni maligne etc) (6); 3. cresterii cu vrsta a consumului de aspirina si a altor antiinflamatorii non steroidiene (AINS) clasice sau moderne. Consumul de AINS creste riscul de HDS indiferent de etiologie (variceala sau nonvariceala); 4. infectiei cu Helicobacter pylori (Hp): n ulcer infectia cu Hp este cunoscuta ca si cofactor de risc pentru hemoragie si perforatie (7); 5. actiunii sinergice a consumului de AINS si infectiei cu Hp, ambele fiind factori precipitanti ai HDS (8). Cu toate ca acesti doi parametri au fost modificati nesemnificativ n ultimele doua decenii, totusi n epidemiologia HDS au intervenit cteva modificari. Incidenta HDS active nonvariceale a scazut de la 61,7 la 47,7 la 100.000 de locuitori (5,9). Tratamentul sustinut al infectiei cu Hp a determinat scaderea prevalentei HDS active ulceroase (de la 60% la 52,2% n Europa (1-3) si de la 31,8 la 20% n SUA (5,9, 10)). Pe de alta parte cresterea duratei medii de viata si cresterea consumului de AINS a determinat cresterea numarului de ulcere gastrice comparativ cu cele duodenale. Datele din Clinical Outcome Researche Initiative (CORI: 10) arata schimbarea clasicului raport : 2/3 UD, 1/3 UG n 56% UG si 44% UD (10). Aceasta redistribuire semnalata att de studiile europene ct si de cele americane demonstreaza impactul terapiei infectiei cu Hp si al consumului de AINS asupra mucoasei gastro-duodenale. Astfel se explica partial procentul aproape neschimbat al mortalitatii (cresterea frecventei UG cu evolutie mai severa comparativ cu cel duodenal) (10). Nu n ultimul rnd aceste analize epidemiologice au evidentiat faptul ca, daca n urma cu 15- 20 de ani terapia endoscopica n HDS activa nu era o optiune curenta, n timp aceasta a devenit de electie, chirurgia ramnnd indicata numai cazurilor n care terapia endoscopica nu a obtinut hemostaza. Conform studiului prospectiv multicentric privind mortalitatea prin HDS realizat sub auspiciile Societatii Romne de Endoscopie Digestiva n 2004, n Romnia exista o rata redusa a mortalitatii prin HDS non-variceala (2,6%) (11). Proportia HDS non-variceale din totalul hemoragiilor a fost de 74,7%, n ordinea frecventei decelnduse urmatoarele leziuni: ulcer duodenal, ulcer gastric, gastroduodenite erozive, esofagita de reflux, sindrom Mallory Weiss, neoplazii. n Romnia managementul HDS non-variceale nu este standardizat. n majoritatea centrelor universitare se efectueaza endoscopie digestiva superioara n primele 24 ore de la episodul hemoragic. Hemostaza endoscopica se realizeaza cu adrenalina sau alcool absolut. Terapia endoscopica combinata, endoscopia second look, folosirea inhibitorilor de pompa protonica (IPP), testarea si tratarea infectiei cu Hp nu au o conduita unitara. Ca urmare se impune elaborarea unui ghid national de conduita care sa se adreseze tuturor celor implicati n diagnosticul si tratamentul HDS non-variceale. EVALUAREA PREENDOSCOPICA N HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA NON-VARICEALA Nu ntotdeauna o HDS se adreseaza de prima intentie unui serviciu medical complex cu terapie intensiva si endoscopist antrenat pentru diagnostic si terapie hemostatica. Acesta este motivul pentru care primii pasi n evaluarea unei HDS active trebuiesc facuti imediat, la prezentarea pacientului, indiferent de specialitatea medicului.

Recomandm obisnuit: 1. accesul la 1 sau 2 linii de abord venos; 2. prelevarea de snge pentru explorare hematologica si umoral biochimica (hemoleucograma, uree, electroliti, teste functionale hepatice, grup sanguin, Rh, timp de protrombina) (12); 3. resuscitare cu restabilirea TA si volumului intravascular prin administrare de solutii cristaloide (salina Ringer) si/sau snge integral, masa eritrocitara (12-14). Considerm necesar prezentarea scematic a ocului hipovolemic cu simptome, semne clinice i necesarul de soluii i transfuzii (12-15) (Tabel 1) Tabel <!--[if <!--[endif]--> Pierdere de snge (ml) Pierdere de snge (%) Frecventa puls/min TA Frecv.resp./min Status mental Necesra solutii trasnfuzii de si 1: ocul hipovolemic !supportLineBreakNewLine]--> > 2000 >40% >140 scazuta >35 Confuzie si letargie Sol.cristaloide si sange

< 750 < 15% < 100 normala 14-20 Usoara anxietate Sol.cristaloide

750-1500 15-30% > 100 normala 20-30 Anxietate moderata Sol.cristaloide

1500-2000 30-40% >120 scazuta 30-40 Anxietate si stare confuzionala Sol.cristaloide+sange

EVALUAREA CLINICA SUPERIOARE

SI

ENDOSCOPICA

SEVERITATII

HEMORAGIEI

DIGESTIVE

Aproximativ 80 % din HDS se opresc spontan fara resngerare. Restul de 20% sunt cazurile n care sngerarea continua sau apare resngerarea si n care mortalitatea este crescuta (4,16). Numeroase studii au analizat parametrii variabili si au stabilit principalii factori clinici care pot influenta decesul si resngerarea (2,17-24): 1. vrsta este un factor extrem de important. Daca sub 30 ani decesul survine foarte rar, peste 30 ani frecventa decesului creste progresiv si poate ajunge la 90 ani la 30% (12). 2. principalele afectiuni mentionate cu titlul generic de comorbiditate sunt: afectiuni cardiace (aritmii, infarct miocardic acut, insuficienta cardiaca congestiva), hepatice (ciroza si hepatita acuta alcoolica), pulmonare (insuficienta respiratorie acuta, pneumonie, boala cronica obstructiva pulmonara), renale (creatinina>4 mg/dl, dializa n derulare), psihiatrice si neurologice (delirum, dementa, accident vascular cerebral n ultimile 6 luni), afectiunile maligne concomitente si starile septicemice (25,26). 3. socul sever. Elementele definitorii ale gravitatii socului hipovolemic au fost prezentate n capitolul Evaluarea preendoscopica n HDS non-variceala. Pe scurt dupa Seufert criteriile starii de soc sever dupa o HDS grava sunt: TA sistolica< 100mmHg, puls>100/min, hemoglobina<8 g/l, pVC<2mmHg, diureza sub 40ml/min, insuficienta transfuziei de 1000-1500ml/24h. Redm schematic principalii factori clinici care influenteaza negativ evolutia HDS non-variceala: vrsta >60 ani ; comorbiditati severe; instabilitatea hemodinamica la internare; culoarea rosie a aspiratului nasogastric; hematemeza sau hematochezia; necesarul de transfuzie > 5U;

sngerare continua sau recurenta; nevoia de chirurgie n urgenta (27,28). Acesti parametri mpart pacientii n 2 categorii: cu risc clinic de recurenta hemoragica crescut sau scazut. Scorul Blatchford, non endoscopic, poate fi folosit n evaluarea unei HDS non-variceale. Elementele clinico-biologice ale acestui scor sunt date de evaluarea urmatorilor parametri: uree, Hb, TA sistolica, puls, melena, hematemeza, sincopa, suferinta hepatica si cardiaca (26). Alaturi de parametrii clinici, cei endoscopici au fost studiati pentru evaluarea recurentei si prognosticului unei HDS. Cea mai utilizata clasificare endoscopica este clasificarea Forrest: IA IB dintr-o II IIA IIB IIC III baza nici de un sngerare prelingere stigmate vas n continua de jet, pulsatila, nepulsatila a arteriala sngelui leziune recenta nesngernd aderent leziunii sngerare.

sngerare vizibil cheag culoare neagra stigmat de

Laine si Peterson dupa analiza a 37 trialuri prospective au stabilit corespondenta procentuala ntre leziunile endoscopice si frecventa resngerarii. Acest lucru a fost confirmat si de alte studii (4, 14, 29-31). Astfel, n sngerarea activa frecventa resngerarii este de 55-90%, iar in stigmatele de sngerare recenta este de: 40-50%-vase vizibile; 10-33%-cheaguri aderente; 7-10%-baza neagra a ulcerului; 3-5%-baza curata, alba a ulcerului. Riscul de resngerare este crescut n ulcerele mari (> 2 cm), n localizarea bulbara postero-inferioara si gastrica nalta (4,29). Aceste date clinice si endoscopice au dus la aparitia scorurilor de predictie a mortalitatii si recurentelor hemoragice. Scorul Rockall a fost validat de majoritatea studiilor (32-35) (Tabel 2). n scorul Rockall fiecare variabila este notata si astfel un scor = 3 are prognostic bun si unul = 8 are risc crescut de deces. O metoda noua, derivata din endoscopie, putin aplicata n practica clinica, este eco-endoscopia Doppler (31). Aceasta permite aprecierea riscului de sngerare (semnal Doppler pozitiv n vas) si eficienta terapiei endoscopice. Necesita confirmare pe studii largi, randomizate, pentru a putea fi recomandata ca explorare de rutina n evaluarea HDS non-variceale. Tabel <!--[if <!--[endif]--> Variabila Varsta (ani) Soc hemoragic 0 <60 Fara semne de soc, puls<100/min, TAs>100 mmHg Fara comorbiditati majore Sdr. Weiss, Mallory fara 1 60-79 Tahicardie, puls>100/min, TAs>100 mmHg 2: Scorul Rockall !supportLineBreakNewLine]-->

2 >80 Hipotermie, puls>100/min, TAs<100 mmHg Insuf.cardiaca, Cardiopatie ischemica

Comorbiditate

Insuficienta renala, hepatica, malignitate diseminata cu in

Diagnostic

Toate celelalte diagnostice

Neoplasm localizare

Stigmate majore sangerare recenta

de

leziuni, fara stigmate de sangerare recenta Nici un stigmat sau numai baza de culoare neagra

tractul digestiv superior

Sange, cheaguri aderente, vase vizibile nesangerande sau sangerande in jet A N D A R I (nivel A*)

Riscul de resngerare si deces mparte pacientii n 2 grupe: cu risc nalt sau scazut n functie de urmatorii factori: - a) clinici: vrsta, comorbiditati, starea de soc (sngerare activa, hematemeza sau hematochezia), aspirat de culoare rosie, necesarul de transfuzii, sngerarea continua sau recurenta, nevoia de chirurgie n urgenta ; - b) endoscopici: sngerare activa si stigmate de sngerare recenta (clasificare Forrest). Aceste 2 categorii de parametri pot fi cuantificate n scoruri, din care acceptat de majoritatea studiilor este scorul Rockall. *nivel A recomandari bazate pe metaanalize sau trialuri controlate randomizate; nivel B recomandari bazate pe trialuri controlate sau alte studii cvasi-experimentale; nivel C recomandari bazate pe studii descriptive, comparative, corelationale, caz-control; nivel D recomandari bazate pe rapoarte, opinii, experienta clinica a expertilor.

SONDA DE ASPIRATIE NASOGASTRICA SI HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA NONVARICEALA Dezvoltarea fibroendoscopiei nu a mpiedicat sonda de aspiratie nasogastrica sa ramna si n prezent un element important n orientarea diagnostica a unei HDS. Plasarea sa se face imediat dupa evaluarea clinica rapida, recoltarea probelor biologice si reechilibrarea hemodinamica. Sonda de aspiratie nasogastrica permite analiza materialului aspirat si cuantificarea HDS premergatoare examenului endoscopic. Culoarea rosie a materialului aspirat sugereaza sngerare activa, care alaturi de instabilitatea hemodinamica evoca HDS grava si impune efectuarea de urgenta a endoscopiei (13,17,18,36). Mortalitatea la acesti pacienti este de 30 % (13,36,37). Aspectul n zat de cafea sugereaza sngerare recenta, cu un procent al mortalitatii de 3 % (36). Se considera aspiratul nasogastric cu snge proaspat factor de predictie independent al unei HDS grave (36). Cu toate acestea, sonda de aspiratie are multiple limite: nu evidentiaza sursa de sngerare; - prezenta unui aspirat clar poate fi datorat n 50 % din cazuri unei sngerari intermitente sau leziunilor duodenale (38,39); 11% din pacientii cu sngerare severa pot avea aspirat naso-gastric clar (38). Aspiratul naso-gastric nu e concordant cu severitatea hemoragiei; el trebuie interpretat n corelatie cu parametrii clinici; traumatismele mucoasei induse de sonda pot determina dificultati diagnostice. Metoda are specificitate si sensibilitate redusa: 79 %, respectiv 55 % (39). Conform datelor existente n literatura (37), destul de controversate si neomogene, n prezent sunt necesare, n continuare, trialuri multiple prospective, randomizate pentru a determina adevarata utilitate a sondei de aspiratie nasogastrice. Cu toate acestea, majoritatea clinicienilor vor continua sa o foloseasca (36). R E C O M A N D R I

- Dup evaluare clinica, umoral biochimica si reechilibrare hemodinamica, plasarea unei sonde de aspiratie nasogastrica si analizarea aspectului aspiratului are valoare orientativa n evaluarea HDS (nivel C). - Recomandam folosirea ei daca nu se poate efectua imediat endoscopie digestiva superioara (nivel D).

SEMNIFICATIA Pregtirea

ENDOSCOPIEI pacientului

DIGESTIVE pentru

SUPERIOARE

URGENTA superioar

endoscopie

digestiv

Este de dorit s se renune la metode de golire a coninutului gastric prin splare i aspiraie. Se pot folosi substane prokinetice (metoclopramida) sau eritromicina (analog de motilina) (40), 3 mg/kg corp i.v. cu 30 de minute nainte de endoscopie care asigura golirea stomacului cu optimizarea imaginii si scaderea numarului de endoscopii second look (41, 42). Forma i.v. a eritromicinei nu este importata n Romnia. Endoscopia n urgenta (precoce, imediata) este endoscopia efectuata n primele 2-24 de ore de la prezentarea pacientului n serviciul de urgenta (29, 43-45). Stiut fiind ca 80% din HDS non variceale se opresc spontan, n mod normal endoscopia n urgenta are putere discriminatorie ntruct identifica cele 20% din cazuri care se nsotesc de sngerare continua sau recurenta si care necesita tratament endoscopic. Simpla endoscopie n urgenta nu influenteaza mortalitatea, recurenta hemoragica, chirurgia n urgenta sau numarul de zile de spitalizare (46,47). Daca nsa endoscopia n urgenta se nsoteste de tratament endoscopic atunci putem constata reducerea morbiditatii si mortalitatii (48-52). Recent, studiile comparate asupra eficientei terapiei medicamentoase sau placebo versus tratament endoscopic au demonstrat ca acesta din urma a determinat scaderea frecventei resngerarii, chirurgiei n urgenta si mortalitatii (53,54). Teoretic, conform medicinei bazate pe dovezi, pacientii cu risc scazut de resngerare (ulcer cu baza curata, sindrom Mallory Weiss cu ulceratie alba, esofagita, gastrita, duodenita), echilibrati hemodinamic, fara anemie, ar putea fi tratati ambulatoriu. Pacientii cu stigmate recente de sngerare ar trebui urmariti n sectia de gastroenterologie sau medicina interna. Necesita internare n sectia de terapie intensiva pacientii cu sngerare activa endoscopica, precum si cei care au nevoie de monitorizare continua, resuscitare, intubare. Practic, aceste recomandari sunt respectate doar partial (att n Romnia ct si n SUA 28). Decizia de a urmari n ambulatoriu o HDS nonvariceala, chiar forma medie sau usoara, ramne una dificila pentru clinician, cu toate ca exista studii ce argumenteaza acest lucru (52). R E Efectuarea C n O M urgen a A N endosopiei D R i I terapeutice

diagnostice

TERAPIA MEDICAMENTOASA ADJUVANTA N HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA NONVARICEALA n HDS non-variceale si n special n cele ulceroase recidivele hemoragice sunt frecvente (5-20%) (14). Pentru reducerea impactului hemoragiei acute si diminuarea recidivelor hemoragice se folosesc 2 clase de medicamente: 1. medicamente antisecretorii; 2. substante vasoactive: somatostatina, octreotid 1. Medicamente antisecretorii Fibrinoliza crescuta din mucoasa gastroduodenala n ulcerul hemoragic poate fi diminuata prin scaderea aciditatii gastrice, stiut fiind ca agregabilitatea plachetara si stabilitatea cheagului de fibrina au nevoie de un pH sustinut peste 6 (55). La nceput pentru obtinerea unui pH gastric ridicat s-au folosit inhibitorii receptorilor H2. Doua metaanalize, ambele cu antagonisti H2 (una realizata n 1985 de Collins si Langman (56) care a inclus 27 trialuri randomizate cu peste 2.500 de pacienti si

alta n 2000 de Selby (57) care a inclus 21 trialuri randomizate cu 3.566 de pacienti) au aratat rezultate discordante, nu ntotdeauna statistic semnificative, cu privire la mbunatatirea procentului de resngerare, mortalitate si chirurgie n urgenta. Levin et al n 2002 (58) ntr-o metaanaliza asupra rolului antagonistilor H2 n ulcerul peptic hemoragic demonstreaza ca administrarea i.v. a inhibitorilor H2 nu reuseste sa mbunatateasca statistic semnificativ parametrii enumerati anterior probabil datorita imposibilitatii de a reduce semnificativ si sustinut aciditatea. Locul inhibitorilor receptorilor H2 a fost luat de inhibitorii pompei de protoni (IPP) care, n plus, nu determina toleranta receptorilor. IPP si-au dovedit superioritatea comparativ cu anti H2 n HDS nonvariceala (59). Primul studiu randomizat care sustine beneficiul IPP n ulcerul peptic hemoragic a fost publicat de Khuroo n 1997 (60). Acesta a aratat ca omeprazolul administrat 40 mg x 2/zi determina n HDS acuta scaderea resngerarii si a necesitatii interventiei chirurgicale comparativ cu placebo (9% respectiv 35% si 7% respectiv 24%). De semnalat faptul ca n studiul lui Khuroo nu s-a efectuat endoscopie digestiva superioara premergator administrarii IPP. Un studiu cunoscut este si cel prospectiv al lui Lau pe 240 de pacienti cu ulcer peptic cu hemoragie activa sau stigmate de sngerare recenta (61). Acesti pacienti au beneficiat de biterapie endoscopica plus tratament cu IPP sau placebo. Sngerarea recurenta a fost de 6,7% n grupul care a primit omeprazol si de 22,5% n cel care a primit placebo, alaturi de terapie hemostatica endoscopica. Majoritatea resngerarilor au fost n primele 72 ore. Nu exista studii care sa compare eficienta IPP oral versus administrarea i.v., iar doza optima nu poate fi stabilita cu certitudine. Totusi, IPP administrati injectabil n bolus 80 mg urmat de perfuzie 8 mg/ora 72 ore determina reducerea imediata si de lunga durata a aciditatii gastrice, comparativ cu administrarea orala de IPP care produce inhibitia secretiei gastrice acide dupa 48-72 ore (62). Este necesar bolusul pentru inhibarea rapida si completa a pompei de protoni, iar perfuzia continua pentru mentinerea constanta a concentratiei IPP n snge si a pH-ului peste 6 mai mult de 24 ore (timpul de njumatatire al IPP este n jur de o ora) (63). Administrarea de IPP iv (bolus si perfuzie continua 72 ore) asociata cu tratament endoscopic al ulcerului hemoragic conduc la scaderea recidivelor hemoragice, necesarului de transfuzii si a duratei spitalizarii (12,13,64,65). n ulcerul peptic hemoragic dupa terapie endoscopica + bolus IPP 80 mg + perfuzie continua 72 ore cu IPP se recomanda continuarea tratamentului cu IPP p.o. ntruct exista riscul de resngerare la ntreruperea tratamentului i.v. (13). Acesta este momentul optim al initierii tratamentului infectiei asociate (daca exista) cu Hp. S-a dovedit ca, infectia cu Hp este factor de risc independent pentru resngerare, dar nu este implicata n sngerarea imediata (12,55,66). O alta problema importanta este cea a momentului initierii tratmentului cu IPP: nainte sau dupa efectuarea endoscopiei. Administrarea de IPP se face imediat dupa constatarea si evaluarea HDS naintea examenului endoscopic (67,68). 2. Substante vasoactive Somatostatina si omologul ei sintetic octreotidul diminua fluxul portal venos si pe cel arterial n stomac si duoden si conserva fluxul renal (69,70). Metaanaliza a 14 studii pe 1829 pacienti cu HDS non-variceala a aratat urmatoarele: sandostatina sau octreotidul comparativ cu inhibitorii H2 sau placebo scad riscul de continuare a sngerarii si de resngerare (71). Aceste substante sunt mai active n ulcerul peptic hemoragic comparativ cu celelalte cauze de hemoragii non-variceale. Aceste rezultate pozitive nu sunt statistic semnificative. Metaanaliza lui Bardou precum si alte studii randomizate au aratat ca nici somatostatina, nici octreotidul nu au rezultate superioare terapiei hemostatice endoscopice (53, 70, 72-75). R E C O M A N D R I: - Inhibitorii H2 nu reduc frecventa resngerarii, necesarul de chirurgie n urgenta si mortalitatea (nivel A). - Tratamentul cu IPP se ncepe imediat dupa constatarea HDS, daca nu se poate efectua imediat EDS (nivel B). - Doza recomandata: bolus 80 mg, urmat de perfuzie continua 8 mg/h, 72 ore (nivel B). - Dupa 72 h se continua cu IPP pe cale orala, moment n care se introduce, daca este necesara, terapia infectiei cu Hp (nivel B). - Nu se recomanda n mod obisnuit terapia cu substante vasoactive (somatostatin, octreotid) (nivel A).

TRATAMENTUL

ENDOSCOPIC

AL

HEMORAGIEI

DIGESTIVE

NON-VARICEALE

Tratament endoscopic necesita numai leziunile cu sngerare activa, cu un risc crescut de resngerare (stadiul I, IIA si B Forrest), asa cum demonstreaza studiile si metaanalizele publicate (76,77). Celelalte leziuni nu au nevoie de tratament endoscopic asa cum se recomanda din 1989 (53). Tehnicile de tratament endoscopic hemostatic pot fi mpartite n 3 categorii: prin injectare, coagulare sau tehnici mecanice (74). Injectarea de substante variate (solutie salina, adrenalina 1/10000, substante sclerozante, alcool, trombina, fibrina, cyanoacrilat) determina tamponada locala, alterare tisulara cu tromboza si scleroza locala, iar trombina si cyanoacrilatul formeaza o bariera la locul injectarii (75). Pentru adrenalina sunt studii, putine de altfel, care coreleaza obtinerea hemostazei de un volum mai mare injectat (78). Hemostaza prin coagulare include electrocoagularea (mono, bi si multipolara), termocoagularea, fotocoagularea cu laser Nd YAG (putin folosita n prezent) si din 1994 coagularea cu argon plasma (79-81). Tehnicile mecanice ale hemostazei includ clipurile, ligatura elastica si cea cu anse detasabile (82). A) Ulcerul peptic hemoragic Ulcerul peptic reprezinta cea mai frecventa cauza de sngerare non-variceala. Terapia endoscopica pentru ulcerul peptic hemoragic a fost studiata n numeroase trialuri randomizate care au constatat ca tratamentul, indiferent daca este prin injectare, termal sau mecanic, este superior placebo n obtinerea hemostazei (83-91). Nici una din metode, individual, nu este superioara alteia din punctul de vedere al succesului hemostazei n ulcerul peptic hemoragic (92-95). Calvet X. et al face o metaanaliza a datelor aparute n literatura ntre 1990-2000 si compara monoterapia (injectare de adrenalina 1/10.000) cu biterapia (injectare de adrenalina plus injectare de substanta sclerozanta sau injectare de adrenalina plus coagulare bipolara sau injectare de adrenalina plus clipare endoscopica) n ulcerul hemoragic. Au fost analizate 16 studii selectate, cu un total de 1.673 pacienti. Rezultatele acestei recente metaanalize arata ca adaugarea unei a doua tehnici endoscopice hemostatice la injectarea cu adrenalina reduce sngerarea de la 18,4% la 10,6%, necesitatea chirugiei n urgenta de la 11,3% la 7,6% si mortalitatea de la 5,1% la 2,6%. Acest lucru este valabil pentru toate grupurile de pacienti dar mai ales pentru pacientii cu risc crescut (vrstnici si comorbiditati) (96) si este proportional cu experienta endoscopistului terapeut (96). O problema controversata este atitudinea fata de cheagurile aderente din ulcerul peptic hemoragic (n clasificarea Forrest clasa II B) n care resngerarea este de 10-33% cu o medie de 22%. Acest procent mare de resngerare a determinat schimbarea permanenta a opticii de tratament, de la recomandarea de conduita din anii 1990 de spalare usoara a leziunii si interventie endoscopica n cazuri selectionate (97), la conduita din 2004, mai agresiva, care recomanda ndepartarea mecanica a cheagurilor si terapie termala a stigmatelor acoperite de acestea (41). ndepartarea cheagului poate nsemna un nou episod hemoragic si de aceea se face cu precautie n urmatorii timpi: se injecteaza adrenalina prin cheag, sau n cele patru cadrane care-l delimiteaza; dupa care mecanic (ansa de polipectomie) se ndeparteaza cheagul si se continua hemostaza prin coagularea termala a vaselor vizibile (41,97). Atitudinea conservatoare fata de cheagul aderent, sprijinita de unele studii la sfrsitul anilor 90 (97), este contrabalansata de studii noi (98-100) care arata ca terapia endoscopica reduce semnificativ resngerarea comparativ cu terapia medicamentoasa. Terapia mecanica, prin folosirea de clipuri la nivelul vaselor vizibile, ca metoda hemostatica unica sau continuata cu alte tehnici, a fost folosita n numeroase trialuri cu rezultate promitatoare (101-103). ntr-un recent trial controlat randomizat pe un lot relativ mic de pacienti - 47, tehnica hemostazei prin clipare a avut rezultate similare cu terapia combinata (injectarea cu adrenalina si electrocoagulare bipolara) (104). ntr-un alt studiu randomizat n ulcerul peptic cu sngerare activa, hemostaza cu clipuri a fost gasita superioara injectarii de solutie salina hipertona si adrenalina (105). Sunt necesare studii viitoare care sa demonstreze superioritatea hemostazei prin tehnica cliparii; n prezent aceasta este recomandata n caz de esec al terapiei termale prealabile, atunci cnd exista risc crescut de perforatie sau coagulopatie (105). R E Terapia cu C IPP si O a M infectiei cu A Hp a N fost D tratata n capitole R I

separate.

- Beneficiaza de tratament endoscopic ulcerele hemoragice Forrest IA,B, II A,B (nivel A). - Monoterapia prin oricare din tehnicile de hemostaza este superioara tratamentului placebo, eficienta metodelor de monoterapie fiind comparabila indiferent de tehnica (nivel A). - Biterapia este superioara monoterapiei, determinnd reducerea recurentei hemoragice, a chirurgiei n urgenta si a mortalitatii n toate cazurile si n special la pacientii n vrsta cu comorbiditati (nivel A). - Succesul terapeutic este direct proportional cu experienta endoscopistului terapeut. Se recomanda alegerea metodelor de hemostaza n functie de experienta personala si dotarea centrului (nivel D). - Atitudinea moderna fata de cheagul aderent (ulcerul hemoragic Forrest stadiul II B) este agresiva: ndepartare mecanica a cheagului dupa injectare de adrenalina urmata de hemostaza prin tehnici termale (nivel C). B) HDS non-variceala, non-ulceroasa

Sindromul Mallory Weiss Hemoragia n sindromul Mallory Weiss are o prevalenta de 5-15% (106). n 90% din cazuri se autolimiteaza. Rar, cnd hemoragia continua, sunt indicate cu succes metode de hemostaza endoscopica: injectarea endoscopica de adrenalina, clipuri, ligatura (107-108). n sngerarea necontrolata de metodele endoscopice se impune interventia chirurgicala (108). Nu sunt trialuri randomizate comparative n legatura cu eficienta diferitelor metode de hemostaza endoscopica. HDS nonvariceale prin anomalii vasculare Boala Dieulafoy (exulceratia simplex) este responsabila de hemoragii masive dificil de diagnosticat si de tratat. Este o ectazie submucoasa arteriala localizata cel mai frecvent n portiunea proximala a stomacului. Metoda de tratament endoscopic va fi aleasa de catre terapeut n functie de experienta si dotarea din departamentul n care lucreaza. Pentru aceasta afectiune nu exista studii randomizate prospective care sa stabileasca eficienta maxima a uneia sau alteia din metodele de hemostaza endoscopica (109-111). Singura observatie care rezulta din aceste studii este ca injectarea de adrenalina se nsoteste de o frecventa crescuta de resngerare (110,111). Ectazia vasculara antrala, telangiectazia ereditara Rendu Osler, angiodisplaziile beneficiaza de tratament endoscopic. Se pot folosi: coagulare cu argon plasma (112) (metoda de electie n leziunile ntinse n suprafata), fotocoagulare laser (113-115), ligaturi elastice (113, 116) si mai putin termocoagularea cu risc de a induce o noua hemoragie. Nu exista n prezent trialuri prospective care sa compare metodele de tratament n hemoragia acuta indusa de malformatiile vasculare. Patologia tumorala Patologia tumorala este responsabila de pna la 5% din HDS active non-variceale (14). Conduita n aceste leziuni nu este standardizata datorita n primul rnd heterogenitatii leziunilor (14). Sunt citate: injectiile endoscopice hemostatice vasoconstrictoare (adrenalina 1/10.000), sclerozante (alcool absolut), necrozante (polidocanol) sau coagularea cu argon plasma. Hemostaza poate fi paliativa sau o punte pentru interventia chirurgicala. Patologia iatrogena Reprezinta o entitate etiologica relativ noua, dezvoltata paralel cu tehnicile endoscopice terapeutice (colangiopancreatografie retrograda endoscopica, polipectomie, mucosectomie). n aceste situatii nu exista o terapie standardizata, cel mai frecvent fiind folosite: injectii hemostatice vasoconstrictoare cu adrenalina, clipuri si argon plasma (112, 117). R E C O M A N D R I

- n HDS non-variceala, non-ulceroasa terapia endoscopica (nestandardizata) si-a dovedit eficacitatea (nivel C). - Daca n angiodisplazii se prefera coagularea cu argon plasma (nivel C) n restul leziunilor nu exista o tehnica endoscopica standardizata. - Hemostaza va fi efectuata n functie de experienta endoscopistului si dotarea centrului (nivel D).

ENDOSCOPIA

SECOND

LOOK

Endoscopia de control (second look) este endoscopia efectuata n primele 24-72 ore de la cea initiala (68). Este si n prezent o problema controversata, cu date incoerente pentru a fi recomandata n practica curenta. Nu exista n prezent un consens asupra indicatiilor endoscopiei second look. Exista centre care o practica de rutina. n altele se efectueaza numai n cazuri selectionate (daca nu s-a identificat sursa sngerarii, daca hemoragia continua sau pacientul are factori de risc pentru resngerare) (68, 118- 120). Datorita procentului ridicat de recurenta hemoragica (20%) dupa hemostaza initiala endoscopica n prezent se cauta o solutie strategica care sa diminue acest procent cu un raport costeficienta convenabil. ntr-un studiu relativ recent Spiegel (118) a urmarit eficienta a 4 strategii dupa hemostaza endoscopica initiala pentru ulcer peptic hemoragic: 1. endoscopie de control daca apar semne clinice de resngerare; 2. administrare i.v. de IPP si endoscopie de control daca apar semne clinice de resngerare; 3. endoscopie de control n toate cazurile; 4. endoscopie de control la pacienti selectionati cu risc nalt de resngerare (comorbiditati, ulcere bulbare posteroinferioare, ulcere > 2 cm, stare de soc etc.). Analiznd aceste 4 posibilitati s-a putut trage concluzia urmatoare: endoscopia de control n cazuri selectionate cu risc nalt de sngerare reduce resngerarea, scade numarul interventiilor chirurgicale si al deceselor. Administrarea i.v. de IPP scade la jumatate nevoia unei endoscopii de control. Patru trialuri randomizate prospective efectuate naintea studiului lui Spiegel care urmaresc eficienta endoscopiei de control dupa hemostaza endoscopica ajung la aceleasi concluzii (119-122). Exista nsa si studii randomizate care arata ca endoscopia second look nu este eficace si nu face dect sa creasca nejustificat numarul de proceduri si complicatiile legate de o noua instrumentare (123). Diagnosticul endoscopic precoce mpreuna cu terapia hemostatica endoscopica si administrarea i.v. de IPP reusesc n proportie de 80-90% sa opreasca sngerarea, sa reduca recurenta hemoragica si n final sa scada mortalitatea. Cu toate acestea este important sa recunoastem ca exista n unele situatii o limitare a succesului hemostazei endoscopice, iar actele de eroism pentru evitarea interventiei chirurgicale nu reusesc totdeauna. R E C O M A N D R I

Recomandam endoscopia de control n urmatoarele situatii: daca initial nu am decelat sursa sngerarii (nivel B); daca apar semne clinice sau biologice de resngerare (nivel A); - Nu se recomanda second look-ul de rutina n toate cazurile de HDS non-variceala ntruct cresc costurile si nu exista beneficii majore (nivel A). LOCUL CHIRURGIEI N HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA ACTIVA NON-VARICEALA Abordarea oricarui pacient cu HDS nonvariceala se face de catre o echipa mixta, care sa includa gastroenterolog, chirurg si medic de terapie intensiva. Interventia chirurgicala n urgenta se practica n caz de HDS severa n care EDS nu se poate efectua sau hemostaza endoscopica esueaza. Recurenta hemoragica dupa hemostaza endoscopica poate apare n 14-20% din cazuri (124). n aceasta situatie se poate ncerca o noua hemostaza endoscopica care poate fi definitiva sau poate fi o punte (reechilibrare hemodinamica, tratamentul comorbiditatilor) catre chirurgia electiva sau se poate trece direct la interventia chirurgicala n urgenta. Lau, comparnd cele doua eventualitati, arata eficienta asemanatoare n obtinerea hemostazei definitive n ambele loturi (cu usoara superioritate a tratamentului chirurgical), dar cu un procent mai mic al complicatiilor n lotul tratat endoscopic (125). R E C O M A N D R I

- Orice pacient cu HDS non-variceala va fi preluat de o echipa mixta, formata din gastroenterolog,

chirurg si medic de terapie intensiva (nivel D); - Interventie chirurgicala n urgenta n HDS severa n care EDS nu se poate efectua sau tratamentul endoscopic esueaza (nivel D); - n conditiile recurentei hemoragice se recomanda o noua hemostaza endoscopica si daca aceasta esueaza se efectueaza n urgenta interventie chirurgicala (nivel B).