COLECISTITA ACUT

Reprezint inflamaia acut a veziculei biliare apare cel mai frecvent ca o complicaie a colecistitei calculoase cronice se mai !escriu "i alte forme !e colecistit acut cum ar fi# $ colecistitele acute nelitiazice !in colesteroloz $ colecistitele acute !in strile to%ice sau aler&ice' (iziopatolo&ie "i etiopato&enie intervin !e re&ul !oi factori "i anume# $ factorul obstructiv care creeaz imposibilitatea evacurii colecistului "i poate avea cauz intrinsec !e re&ul calcul sau mo!ificri anatomice con&enitale sau !ob)n!ite ale cisticului $ factori infecio"i' infecia *n colecistita acut poate s intervin at)t pe cale +emato&en !ar "i pe cale canalar' Anatomie patolo&ic Se !escriu urmtoarele forme !e colecistit acut# cataral fle&monoas , purulent &an&renoas -ebutul frecvent este brusc apare !e re&ul la un bolnav cu trecut !ispeptic biliar cunoscut sau nu ca purttor al unei litiaze biliare simptomul !ominant este !urerea *n +ipocon!rul !rept ira!iat subscapular !rept *n lomba !reapt "i *n epi&astru. !eclan"at !e un pr)nz colecistoc+inetic. asociin!#$ &reuri vrsturi febr /0$123C ta+icar!ie icter sclerote&umentar alterarea srii &enerale E%amen local # $ aprare muscular localizat *n +ipocon!rul !rept' $uneori !up *nvin&erea bl)n! a contraciei musculare poate fi palpat vezicula biliar care apare mult !estins !ep"in! conturul mar&inii inferioare a ficatului' $ manevra 4urp+5 pozitiv 6araclinic 7iolo&ic# leucocitoz uneori bilirubinemia !irect crescut cu sau fr probe +epatice u"or alterate ca urmare a unei +epatite satelite cu sau fr amilazemie amilazurie crescute atunci c)n! e%ist participare pancreatic' Eco&rafia 8 este e%amenul !e elecie *n stabilirea !ia&nosticului Colecisto&rafia "i colecistocolan&io&rafia nu !au informaii utile !in contr uneori nu pot fi efectuate c)n! bilirubina este mai mare !e / m&9 :pentru colan&io&rafia intravenoas; sau poate apare colecistul e%clus ra!iolo&ic c)n! are calcul inclavat infun!ibular restul mi<loacelor !e investi&aii pot fi utile !ar nu in!ispensabile' Evoluie Sub tratament me!ical poate s evolueze favorabil *n sensul !ispariiei fenomenelor infecioase !ar colecistul respectiv rm)ne cronic fapt ce va impune ulterior un tratament c+irur&ical !e e%cizie. poate s evolueze ctre un plastron *n +ipocon!rul !rept sau ctre un abces *n patul +epatic al =7 mai rar ctre coleperitonit &eneralizat *n urma perforrii =7 ctre fistulizare bilio!i&estiv biliobiliar etc' !in punct !e ve!ere al formelor clinice pot fi# forme subacute acute sau supraacute' Tratamentul me!ical const *n combaterea# infeciei a procesului inflamator *n reec+ilibrarea +i!roelectrolitic tratamentul tarelor asociate'

>

A!ministrare !e antibiotice !e tipul penicilinelor ampicilin cefalosporin la care asociem ?anamicin sau &entamicin son! nazo&astric pun& cu &+eata antispastice antial&ice reec+ilibrare +i!roelectrolitic prin perfuzare cu ser &lucozat @$>29 ser fiziolo&ic' Tratamentul c+irur&ical poate fi fcut# A *n re&im !e ur&en A *n re&im !e ur&en am)nat !up ameliorarea fenomenelor locale A la rece la cca B$/ luni !up stin&erea fenomenelor acute' -e elecie este colecistectomia antero&ra! sau retro&ra! !e preferat pe cale clasic nemaifiin! *ns o contrain!icaie nici pentru calea celioscopic' Litiaza cilor biliare principale C etiopato&enetic litiaza cilor biliare principale se *mparte *n# D litiaza cole!ocian !e mi&rare# E calculii provin !in vezicula biliar mi&rati fie prin# F transcistic. F fie printr$o fistul biliobiliar. D Litiaza cole!ocian auto+ton# E calculii se formeaz *n cile principale biliare !atorit unui obstacol *n se&mentul terminal# F o!!it. F pancreatit cronic. F stenoz beni&n etc. E la formarea calculilor particip staza "i infecia. D Litiaza cole!ocian restant E calculi rma"i *n cile biliare principale !up o intervenie pe cole!oc. D Litiaza cole!ocian reci!ivant E calculii se formeaz *n cile biliare principale !up o cole!ocolitotomie "i cauza litiazei nu s$a rezolvat. (izipatolo&ie # consecinele calculilor !in cile biliare principale sunt# >' mecanice D calculii contribuie la realizarea unui obstacol alturi !e spasm. D asocierea an&iocolitei a o!!itei sauG"i a pancreatitei cronice cefalice' Dobstacolul cole!ocian !e re&ul incomplet !uce la staz cu cre"terea presiuni *n cile biliare# $ c)n! aceasta !ep"e"te /2 cm coloan !e ap se pro!uce blocarea funciei !e e%creie a +epatocitului,Hretenia !e pi&meni "i sruri biliare ,HICTERUL "i 6RURITUL' B'infecioase D staza biliar favorizeaz infeciile bilei "i cilor biliare &ener)n! an&iocolita cu corespon!ent clinic (RISOAIELE "i (E7RA' Anatomie patolo&ic D calculii "i consecinele acestora pro!uc o serie !e mo!ificri# F staza "i cre"terea presiunii *n amonte !e obstacol ,H !ilatarea C76. F infecia $ rezult)n! scleroza peretelui cole!ocian. F staza biliar "i traumatismul mecanic prin trecerea calculilor ,H o!!ita stenozant. F staza "i an&iocolita au repercusiuni asupra ficatului ,H +epatome&alie iniial reversibil apoi cu evoluie spre ciroza biliar. F leziunile veziculei biliare &enerate !e litiaza vezicular care !e re&ul st la baza ori&inii litiazei cilor biliare principale. Clinic D semnele clinice , SII-RO4UL COLE-OCIAI , succesiunea *n timp a celor / simptome# !urere frison febr icter. !urerea apare# prima. brusc.F la nivelul +ipocon!rului -RE6T. cu ira!iere *n# spate. umrul -RE6T. uneori *n epi&astru ,semnific !e obicei mi&rarea calculilor :colici !e mi&rare;. frisonul $ febra F febra este e%presia an&iocolitei F apare la sf)r"itul crizei !ureroase sau la c)teva ore !up aceasta' F este prece!at !e frison prelun&it intens uneori violent F accesul febril este !e scurt !urat'

icterul F apare !e obicei brusc.!up criza !ureroas la B1 8 1J ore. F este variabil ca intensitate are caracter on!ulant cu remisiuni. constituie cel mai reprezentativ simptom al litiazei cole!ociene. F *n forma sa tipic este un icter# !ureros. febril. cu remisiuni. !e obicei mo!erat ca intensitate. E%amenul clinic obiectiv D icterul *nsoit !e# E urini +ipecrome :colurice;. E scaune !ecolorate :acolice;. D starea &eneral# E iniial bun. E se altereaz *n formele complicate cu an&iocolit persistent. D +epatome&alie mo!erat sensibil :ficat *n acor!eon; mo!ificarea *n raport cu !iminuarea sau ce!area obstruciei. Complicaii A la nivelul cilor biliare# D an&iolitele care &enereaz complicaii &rave# E septicemie. E septicopioemie. E "oc to%ico$septic. E insuficien +epato$renal :an&iocolit uremi&en supuraii la nivelul parenc+imului +epatic. D o!!ita. D cole!ocit. D inclavarea unui calcul *n ampula =ater. D stenoze beni&ne. D colecistit acut !e cauz cole!ocian D perforaia. A la nivelul ficatului# D abscese +epatice. D colan&it intra+epatic. D ciroza biliar. A la nivelul pe!icului +epatic # pe!iculit. +ipertensiune portal. A la nivelul pancreasului# 6A 6C satelita -ia&nostic !iferenial se face cu# D +epatit epi!emic# E anamneza. E probe !e !isproteinemie. E probe !e citoliz alterate. D c+istul +epatic fisurat sau rupt *n cile biliare. D cancerul !e cap !e pancreas "i !e ci biliare# E icterul se instaleaz insi!ios. E este pro&resiv. E fr remisiuni. E fr !ureri. E fr fenomene !e an&iocolit. E vezicul biliar palpabil. D ampulonul =aterian# E icterul este variabil. E asociaz anemie. E +emobilie. E semne !e impre&nare neoplazic.

Tratament D tratamentul litiazei cole!ociene este c+irur&ical. D intervenia c+irur&ical se e%ecut !up o pre&tire prealabil# $ ec+ilibrare +i!roelectrolitic. $ antibiotice. $ vitamina K. $ +epatotrope. $ corectarea anemiei. Scopul interveniei c+irur&icale este# D !esfiinarea sursei "i rezervorului !e calculi prin COLECISTECTO4IE. D e%tra&erea calculilor !in cile biliare principale , !ezobstrucia acesteia. D asi&urarea permeabilitii complete a cii biliare principale "i a flu%ului normal !e lic+i!. D !rena<ul e%tern sau intern al cii biliare principale. Tipul !e intervenie# D colecistectomia 8 pentru !esfiinarea sursei !e calculi. D cole!ocolitotomie 8 !ezorbstrucia cilor biliare principale. D !rena<ul biliar e%tern 8 care se realizeaz !e obicei cu tub K+er. D !rena<ul biliar intern$ prin anastomoze bilio !i&estive :cole!oco$!uo!eno anastomoz cole!oco <e<uno anastomoz';. ICTERUL 4ECAIIC -efiniie# D sin!romul icteric , e%presia clinic a cre"terii bilirubinemiei peste > 8 B m&9 manifestat prin coloraia &alben a te&umentelor "i mucoaselor. D icterul mecanic , icterul &enerat !e un obstacol pe traseul cilor biliare !e re&ul a celor e%tra+epatice cu staz biliar :colestaz retro&ra!;. Clasificarea clasic a icterelor# >' pre+epatice D cu bilirubina necon<u&at *n e%ces. D consecutiv unei +iper+emolize, ec+ivaleaz cu icterele +emolitice. B' +epatice sau +epatocelulare D alterarea celulei +epatice cu perturbarea proceselor enzimatice "i a mecanismelor !e secreie 8 e%creie. /' post+epatice D capacitatea !e con<u&are este normal. D e%ist un obstacol *n calea scur&erii bilei *n tubul !i&estiv , icter$obstructiv :icter retenional icter mecanic icter colestatic;. Etiolo&ia icterelor mecanice D !up topo&rafia obstacolului icterele mecanice pot fi# E intra+epatice. E e%tra+epatice. D !up natura obstacolelor icterele mecanice pot fi# E beni&ne. E mali&ne. D cauza obstacolului poate fi# E con&enital. E !ob)n!it. Icterul mecanic prin leziuni obstructive ale cilor biliare intra+epatice au !rept cauze# D boli con&enitale# E ectazii se&mentare ale cilor biliare intra+epatice. D boli tumorale ale cilor biliare intra+epatice # E papilomatoza E epitelioamele cilor biliare intra+epatice. D litiaza primitiv "i izolat a cilor biliare intra+epatice. D compresie "i invazia cilor biliare intra+epatice prin# E c+isturi. E abcese. E tumori +epatice. D colan&ita scleroas "i colan&ita supurat. D +epatita cronic colestatic cu etiopato&enie multifactorial.

Icterul mecanic prin leziuni obstructive ale cilor biliare e%tra+epatice# Obstrucii# D calculii# $ mi&raii !in vezicula biliar. $ auto+tone. D parazii# $ c+ist +i!atic +epatic rupt *n cile biliare principale. $ mi&rai *n cile biliare principale !in lumenul intestinal. $ s)n&e. $ corpi strini :postoperator;# fra&mente !e tub Ke+r. fire !e sutur. $ tumori beni&ne ale cilor biliare e%tra+epatice. $ tumori mali&ne ale cilor biliare e%tra+epatice. $ ampulom =aterian. Compresiuni# $ colecistit acut litiazic. $ c+ist +i!atic +epatic. $ bont cistic litiazic. $ cancer !e cap !e pancreas. $ pancreatit acut $ pancreatit cronic. $ c+ist "i pseu!oc+ist !e pancreas. $ a!enopatie *n pe!iculul +epatic. $ ulcer post bulbar penetrant *n C76. $ anevrism !e arter +epatic. $ tumori renale retroperitoneale. &astro!uo!enale colonice cu e%tensie biliar. $ Stenoze # o!!ita stenozant# $ primitiv. $ secun!ar. $ stenoza primitiv a cile biliare principale. $ stenoze postoperatorii# $ operaii ale cilor biliare. $ operaii pe stomac. 4alformaii# $ atrezii con&enitale ale cile biliare principale. $ !ilataie c+istic con&enital a cile biliare principale. (iziopatolo&ie D frecvent icterele mecanice sunt !atorate unor asocieri !e cauze# E intra. E e%tra+epatice. D obstacolul are o !ubl component !ar cu pre!ominana uneia# E or&anic. E funcional. D obstacolele pot fi# E pariale 8 frecvent *n litiaz. E totale 8 frecvent *n cancer. C consecine fiziopatolo&ice *n amonte !e obstacol sunt# A staza secun!ar obstacolelor D cre"terea presiuni *n cile biliare :iniial amortizat !e !ilatarea cilor biliare e%tra+epatice !in amonte;. D c)n! aceasta !ep"e"te /2 cm ap ,H E blocarea funciei !e e%creie a celulei +epatice. E retenia pi&menilor "i srurilor biliare. D clinic# icter "i prurit. A infecia D mai ales c)n! obstacolul este incomplet :litiaz; ,H e%acerbarea florei microbiene# &ermeni !e ori&ine +emato&en sau !i&estiv pot &enera an&iocolit. D clinic# icter frison "i febr. A afectarea celulei +epatice D +ipertensiunea biliar comprim ramurile portale !in spaiile Kiernan ,H la +ipertensiune portal iniial funcional apoi or&anic#

D c)n! +ipertensiunea biliar cre"te foarte mult comprim "i ramurile arteriale !in spaiile Kiernan ,H ano%ia +epatocitului. A litiaza auto+ton a cilor biliare C consecine fiziopatolo&ice *n aval !e obstacol sunt# D absena bilei *n tubul !i&estiv# E permite !ezvoltarea anar+ic a florei microbiene intestinale necontrolat !e acizii biliari. E &ermenii elibereaz en!oto%ine,H efecte ne&ative asupra +epatocitelor "i structurilor renale. D !isbacteria "i privarea me!iului intestinal !e acizi "i srurile biliare !i&estia "i absorbia sunt perturbate antren)n!# E tulburri *n !i&estia &rsimilor "i proteinelor ,L slbire. E malabsorbia vitaminelor liposolubile $- E A. E absorbia insuficient !e =itamina K "i factor =II ,L tulburri !e coa&ulare. Analiza clinic A anamneza pentru icter hemolitic pledeaz: E subicter pasa&er. E anemii pasa&ere. E infecii repetate. pentru icter hepatocelular pledeaz: E contact cu icterici. E in<ecii. E perfuzii. E transfuzii. E intervenii c+irur&icale. E into%icaii alimentare. D pentru icterul mecanic# E crize !ureroase *n +ipocon!rul !rept. E episoa!e icterice pasa&ere. E operaii :stomac;. E tumori mali&ne operate. A !ebutul icterului D *n icter +emolitic# E !up un efort fizic. D *n icterul +epatocelular prece!at !e un sin!rom# E !ispeptic. E pseu!o&ripal. E reumatoi!. D *n icterul mecanic 8 prece!at !e# E crize !ureroase. E febr. E frison. E prurit. A starea prezent ne ofer elementele !e !ia&nostic# D nuana icterului# E flavin$icter , icterul +emolitic. E rubin$icter , icterul +epatocelular. E ver!in$icter , icterul mecanic. D ficatul E normal 8 *n icterul +emolitic. E mo!erat mrit sensibil rar atrofic$ icter +epatocelular. E mult mrit re&ulat ne!ureros u"or *n!urat , +epato$me&alie !e colestaz$ *n icter mecanic. D splina E mult mrit 8 icter +emolitic. E u"or mrit 8 icter +epatocelular. E normal 8 icter mecanic. D vezicula biliar palpabil, semnul Courvoisier M icter mecanic mali&n.

D fecale E +ipercolice 8 icter +emolitic. E acolice "i +ipocolice 8 icter +epatocelular. E acolie prelun&it 8 *n icterul mecanic. D urina 8 urobilino&en# E prezent *n icterul +emolitic. E absent *n icterul mecanic :urini ne&ricioase;.

Analiza !e laborator D !ozarea bilirubinei E pre!ominana fraciei in!irecte necon<u&ate $ *n icterul +emolitic. E ambele fracii crescute 8 icter +epatocelular. E cre"terea fraciei !irecte 8 icter mecanic. D sin!rom +ematolo&ic# $ anemie reticulocitoz 8 *n icterul +emolitic. $ leucopenie limfocitoz "i =SO. crescut$ *n icterul mecanic. D probe !e !isproteinemie E normale 8 icter +emolitic. E pozitive 8 icter +epatocelular. E iniial normal apoi pozitive 8 icter mecanic. D sin!romul insuficienei +epatocelulare# E absent 8 icter +emolitic. E +ipoalbuminemie 8 icter +epatocelular. E albumine normale 8 icter mecanic. D sin!romul citolitic# E nesemnificativ crescute 8 icter +emolitic. E transaminazele P6T POT cresc mult 8 icter +epatocelular. E TP6 TPO normale sau mo!erat crescute :tar!iv; 8 icter mecanic. D sin!rom obstructiv# E prezent "i evi!ent *n icterul mecanic. E bilirubinemie crescut. E fosfataz alcalin crescut. E colesterolemie crescut. D tuba<ul !uo!enal# E +ipercolie 8 icter +emolitic. E acolie trectoare 8 icter +epatocelular. E absena bilei 8 *n icter mecanic. C icterele prin leziuni obstructive ale cilor biliare intra+epatice D pot fi &rupate *n# A boli con&enitale# E ectazii Q atrezii ale cilor biliare se&mentare , boala Caroli. A boli tumorale# E papilomatoza "i epitelioamele cilor biliare intra+epatice. A litiaza primitiv "i izolat a cilor biliare intra+epatice. A compresia "i invazia cilor biliare prin# E c+isturi. E abscese. E tumori ale ficatului. A colan&ita scleroas "i colan&ita supurat. A +epatita cronic colestatic cu etipato&enie multifactorial.

C ictere prin leziuni obstructive al cilor biliare e%tra +epatice A icterul litiazic# D litiaz cole!ocian !e mi&rare. D litiaz cole!ocian rezi!ual. D litiaz cole!ocian auto+ton. D litiaz vezicular cu compresiune e%trinsec. A icterele neoplazice pot fi !eterminante !e cancer# D al canalului +epatic. D !e cole!oc. D ampulom =aterian. D !e cap !e pancreas. D al veziculei biliare litiazice cu invazia pe!iculului +epatic. D litiaza biliar se poate asocia frecvent >J 8 BR9 cu cancerul cilor biliare sau al pancreasului.