Capitolul 1
ANATOMIA FICATULUI, CÃILOR BILIARE
ªI PANCREASULUI
PETRU MATUSZ
Cunoºtinþe precise referitoare la anatomia
ficatului, cãilor biliare ºi pancreasului, a vaselor
sanguine asociate precum ºi a drenajului limfatic
[1], dar ºi al anomaliilor ºi variaþiilor anatomice
majore sunt esenþiale pentru realizarea unor
intervenþii chirurgicale performante la nivelul
acestor organe.
FICATUL
Ficatul (Hepar), cel mai mare organ glandular
al corpului, este situat intraperitoneal, asimetric la
nivelul spaþiului infradiafragmatic al etajului
supramezocolic al cavitãþii abdominale, în loja
hepaticã [2,3].
TOPOGRAFIE
Etajul supramezocolic are în constituþia sa trei
loje distincte: loja hepaticã, loja gastricã ºi loja
splenicã (lienalã). Loja hepaticã este delimitatã: –
superior, de faþa inferioarã a cupolei diafragmatice
care se muleazã pe faþa diafragmaticã (convexã) a
ficatului; – anterior, la dreapta ºi posterior, de
peretele abdominal antero-lateral ºi baza toracelui;
– inferior, de flexura colicã (hepaticã) dreaptã,
extremitatea dreaptã a colonului ºi mezocolonului
transvers ºi ligamentul frenocolic drept; – la
stânga, de stomac. Astfel delimitatã, loja hepaticã
comunicã: – la stânga ºi inferior cu loja gastricã; –
la stânga ºi superior cu loja splenicã (lienalã); –
anterior de colonul transvers ºi de omentul mare
cu etajul inframezocolic al cavitãþii abdominale, iar
prin orificiul omental (hiatul lui Winslow) cu bursa
omentalã. Prin intermediul diafragmei, faþa
diafragmaticã a ficatului intrã în raport cu pleurele
bazale, recesurile pleurale costodiafragmatice,
feþele diafragmatice ale plãmânilor ºi faþa
diafragmaticã (inferioarã) a inimii ºi pericardului.
Reflexia peritoneului feþei diafragmatice a
ficatului pe faþa inferioarã a diafragmei (la nivelul
foiþei superioare a ligamentului coronar), duce la
formarea recesului subfrenic, împãrþit într-o parte
dreaptã ºi una stângã prin intermediul ligamentului
falciform. Reflexia peritoneului feþei viscerale a
lobului hepatic drept pe faþa anterioarã a
rinichiului, glandei suprarenale drepte, pe
porþiunea descendentã a duodenului (D2) ºi pe
colonul ºi mezocolonul transvers, formeazã recesul
hepatorenal (componentã a recesului subhepatic)
(clasica pungã a lui Morrison). Inserþia omentului
mic la nivelul feþei viscerale a ficatului ºi reflexia
ligamentului hepatoduodenal în jurul elementelor
pediculului hepatic, delimiteazã un spaþiu prehilar
ºi un spaþiu retrohilar. Prin intermediul spaþiului
prehilar, recesul hepatorenal comunicã anterior ºi
la stânga cu loja gastricã, iar prin intermediul
spaþiului retrohilar comunicã posterior ºi la stânga,
cu vestibulul bursei omentale [4].
Ficatul se proiecteazã atât pe peretele anterior,
cât ºi pe peretele posterior al trunchiului. Anterior
ficatul se proiecteazã: în întreg hipocondrul drept,
în jumãtatea superioarã a epigastrului ºi în
porþiunea supero-medialã a hipocondrului stâng.
Aceastã poziþionare face ca 3/4 din volumul
parenchimului hepatic sã fie plasatã în jumãtatea
dreaptã a etajului supramezocolic al cavitãþii
abdominale. Limitele proiecþiei anterioare a
ficatului sunt reprezentate [2,3,5,6]: – superior, de
planul transvers situat la nivelul celui de-al cincilea
spaþiu intercostal; – la dreapta, de planul vertical
tangent la porþiunea inferioarã a toracelui; –
inferior, de planul transvers situat la nivelul ultimei
1

Figura 1. Proiecþia organelor etajului supramezocolic pe
peretele anterolateral al trunchiului.
1. ficatul; 2. duodenul; 3. pancreasul; 4. stomacul; 5. splina.
vertebre toracice (T12); – la stânga, de planul
sagital plasat la nivel medioclavicular stâng.
Dacã la nivelul hipocondrului drept ºi al
hipocondrului stâng faþa diafragmaticã a ficatului
este în contact (ºi protejatã) de arcurile costale ºi
structurile spaþiilor intercostale, la nivelul jumãtãþii
superioare a epigastrului, faþa diafragmaticã a
ficatului intrã în contact direct cu peretele
abdominal anterior. Aceastã zonã triunghiularã are
baza uºor ascendentã de la dreapta spre stânga, de
la nivelul cartilajelor costale IX–X din partea
dreaptã, la cartilajele costale VII–VIII din partea
stângã. Laturile dreaptã ºi stângã sunt reprezentate
de porþiunile antero-superioare ale rebodurilor
costale (adiacente unghiului infrasternal) [5].
Pe peretele posterior al trunchiului, ficatul se
proiecteazã pe o arie dreptunghiularã delimitatã
Figura 2. Piese de coroziune cu evidenþierea tipurilor morfologice de ficat.
A. ficat ventro-petal; B. ficat dorso-petal.
2
[2,3,6]: – superior, de planul transversal situat la
nivelul perechii a IX-a de coaste; – lateral (la
dreapta), de planul vertical tangent la porþiunea
inferioarã a toracelui; – inferior, de planul
transversal situat la nivelul perechii a XII-a de
coaste; – medial (la stânga), de planul sagital care
trece prin procesele spinoase ale ultimelor trei
vertebre toracice (T10 – T12).
MORFOLOGIE HEPATICÃ EXTERNÃ
Forma fiziologicã a ficatului variazã în funcþie
de numeroºi parametri morfologici (vârstã,
constituþie, curbura ultimelor ºase perechi de
coaste, poziþia corpului, gradul de umplere al
organelor învecinate, poziþia diafragmei) ºi
funcþionali (aportul de sânge arterial ºi portal,
drenajul venos caval, anastomozele ºi shunturile
vasculare intraparenchimatoase) [2]. Tendinþa
anatomiºtilor de a compara forma organelor cu
diverse forme geometrice, l-a determinat pe
Glisson în 1654 sã compare forma ficatului in situ
cu segmentul superior al unui ovoid orientat
transversal ºi secþionat de la dreapta la stânga ºi
dinspre inferior spre superior. Având în vedere
dezvoltarea cantitativã a parenchimului lobului
hepatic drept, Didanski în 1925 a clasificat ficatul
în douã tipuri morfologice [3]: – ficat de tip ventro-
petal, în care lobul hepatic stâng are dimensiuni
reduse, prezentând o anteversie exageratã ºi o
suprafaþã de contact hepato-diafragmaticã mare; –
ficat de tip dorso-petal, în care lobul hepatic stâng
este mai voluminos, prezentând o anteversie mai
micã sau chiar retroversie ºi o suprafaþã de contact
hepato-diafragmaticã mai micã (fig. 2).
Dimensiunile medii ale ficatului in situ sunt:
28 cm (20–40 cm) în sens transversal, 8 cm (5–12
cm) în sens sagital ºi 10 cm (pânã la 27 cm) în sens
vertical (la nivelul lobului hepatic drept) [3].
Greutatea ficatului variazã foarte mult în
decursul dezvoltãrii ontogenetice. În sãptãmâna a
X-a a dezvoltãrii embrio-fetale, ficatul reprezintã
aproximativ 10% din masa fetalã (datoritã
densitãþii crescute a capilarelor sinusoide ºi a
activitãþii hematopoetice intense) [4]. Raportul
dintre masa ficatului ºi cea a corpului scade
progresiv de la copil (la care reprezintã
aproximativ 5% din greu masa corporalã), la adult
(la care reprezintã în medie 2% din masa
corporalã) [7]. La omul viu, greutatea ficatului este
în medie de 1600 g la sexul masculin ºi 1400 g la
sexul feminin (cu 600–700 g mai mult decât la
cadavru), acest fapt datorându-se masei sângelui
stocat în reþeaua funcþionalã ºi nutritivã a ficatului
[3]. La vârstnic, ficatul suferã un proces de
atrofiere lentã care duce la scãderea uneori
semnificativã a masei sale (uneori pânã la
jumãtate).
Culoarea ficatului normal la omul viu este
brun-roºcatã, intensitatea culorii variind în funcþie
de cantitatea de sânge conþinutã (în concordanþã cu
activitatea sa funcþionalã). Suprafaþa organului,
acoperitã majoritar de peritoneu, apare punctatã
uniform datoritã vizualizãrii mezoscopice a
structurii sale lobulare.
Consistenþa ficatului este mai mare decât a
celorlalte organe parenchimatoase. Parenchimul
hepatic este puþin elastic ºi friabil în cazul
traumatismelor. Plasticitatea crescutã a paren-
chimului hepatic duce la apariþia pe faþa visceralã a
organului a numeroase impresiuni datoritã
contactului cu organele învecinate. Studiile de
anatomie ºi anatomie patologicã [8] au evidenþiat
prezenþa în 40% din cazurile autopsiate (la ficatul
in situ) de ºanþuri superficiale pe faþa diafragmaticã
a ficatului nefixat. Extras din cavitatea abdo-
minalã, ficatul nefixat (ex situ) îºi pierde forma
caracteristicã de ovoid secþionat ºi se turteºte [4].
ANATOMIA MORFOLOGICÃ
Situat la nivelul spaþiului infradiafragmatic
al etajului supramezocolic, ficatul învelit în mare
parte de peritoneul visceral ºi de tunica (capsula)
fibroasã, este solidarizat ºi susþinut de un sistem
ligamentar complex. El prezintã din punct de
vedere descriptiv: (i) douã feþe (diafragmaticã ºi
visceralã) ºi o margine (inferioarã) ºi (ii) patru lobi
anatomici (drept, stâng, pãtrat ºi caudat).
SUPRAFAÞA FICATULUI
Ficatul prezintã o faþã diafragmaticã ºi o faþã
visceralã, separate anterior printr-o margine
inferioarã îngustã. Posterior, limita dintre cele douã
feþe nu este precis delimitatã (mai ales pe o piesã
proaspãt recoltatã, nefixatã) [9].
Faþa diafragmaticã (Facies diaphragmatica)
este convexã ºi este în cea mai mare parte în
contact cu concavitatea cupolei diafragmatice ºi
numai în micã parte cu peretele abdominal anterior.
Descriptiv, faþa diafragmaticã prezintã patru pãrþi
distincte: superioarã, anterioarã, dreaptã ºi
posterioarã (fãrã limite precise de separare între
ele) [2,3]:
– Partea superioarã (Pars superior), convexã
în plan sagital, este acoperitã în cea mai mare parte
de peritoneu, cu excepþia unei mici zone
triunghiulare posterioare delimitatã de foiþele
divergente ale ligamentului falciform, zonã care ia
parte la edificarea ariei nuda. Este situatã în
principal inferior de cupola diafragmaticã dreaptã,
de centrul frenic ºi parþial inferior de cupola
diafragmaticã stângã. Prin intermediul diafragmei,
vine în raport cu: pleura ºi baza plãmânului (drept
ºi stâng), cu inima ºi pericardul. Compresiunea
exercitatã de baza inimii prin intermediul centrului
frenic determinã impresiunea cardiacã (Impressio
cardiaca).
– Partea anterioarã (Pars anterior), uºor
convexã atât în plan sagital, cât ºi în plan
transversal, este tapetatã aproape în totalitate de
peritoneul visceral, cu excepþia zonei de inserþie
hepaticã a ligamentului falciform (care separã pe
faþa diafragmaticã lobul hepatic drept de lobul
hepatic stâng). Prin intermediul porþiunii ante-
rioare a diafragmei, vine în raport cu: arcurile
condro-costale (VI–X în dreapta ºi VII–VIII în
stânga), cu rebordurile costale (unghiul infra-
sternal) ºi procesul xifoidian ºi cu porþiunea
superioarã a peretelui abdominal anterior. Unghiul
infrasternal delimiteazã la nivelul pãrþii anterioare
a feþei diafragmatice trei câmpuri: unul mijlociu
(parieto-abdominal) ºi douã laterale (toracice).
– Partea dreaptã (Pars dextra) convexã,
tapetatã de peritoneul visceral, este adiacentã
cupolei diafragmatice drepte. Pe linia axilarã
mijlocie rãspunde coastelor VII–XI. La acest nivel,
în treimea superioarã (nivelul coastelor
VII–VIII) intrã în raport cu diafragma, pleura ºi
baza plãmânului, în treimea mijlocie (nivelul
coastelor IX–X) cu diafragma ºi recesul
costodiafragmatic, iar în treimea inferioarã
3
(inferior de nivelul coastei X) numai cu diafragma
[6,9].
– Partea posterioarã (Pars posterior), concavã
în plan transversal, este în majoritate neacoperitã
de peritoneu. Concavitatea sa îmbrãþiºeazã
proeminenþa corpurilor vertebrale T10 ºi T11 ºi a
stâlpilor diafragmei. Porþiunea extraperitonealã, de
formã triunghiularã, cu baza reprezentatã de vena
cavã inferioarã, laturile (superioarã ºi inferioarã)
reprezentate de inserþia foiþelor ligamentului
coronar ºi vârful la nivelul ligamentului
triunghiular drept [4] formeazã aria nuda [Area
nuda]. Porþiunea peritonealã, mult mai redusã, este
situatã la stânga venei cave inferioare ºi este
reprezentatã de parenchimul lobului caudat Figura 3. Faþa visceralã ºi partea posterioarã a feþei
prelungit de pe faþa visceralã; peritoneul de la acest diafragmatice a ficatului.
nivel se continuã cu foiþa inferioarã a ligamentului 1. hilul hepatic; 2. fosa vezicii biliare; 3. vena cavã inferioarã
coronar, cu porþiunea superioarã a omentului mic plasatã în ºanþul venei cave; 4. lobul pãtrat; 5. lobul caudat; 6.
[7] ºi cu ligamentul triunghiular stâng. Porþiunea fisura ligamentului rotund; 7. ligamentul rotund; 8. fisura
ligamentului venos; 9. impresiunea duodenalã; 10.
posterioarã a feþei diafragmatice prezintã douã impresiunea colicã; 11. impresiunea renalã; 12. impresiunea
ºanþuri verticale distincte. Primul este ºanþul venei suprarenalã; 13. tuberozitatea omentalã; 14. impresiunea
cave [Sulcus venae cavae], situat la dreapta esofagianã; 15. impresiunea gastricã.
parenchimului lobului caudat prelungit de pe faþa
visceralã. Uneori, o punte de þesut fibros
conecteazã cei doi versanþi ai ºanþului, trecând omentului mic, pentru a constitui ligamentul
posterior de porþiunea retrohepaticã a venei cave hepatoduodenal.
inferioare, formând ligamentul venei cave – ªanþul sagital drept are în porþiunea
(neomologat de Terminologia Anatomica [10]). anterioarã aspectul unei depresiuni ovalare ºi este
reprezentat de fosa vezicii biliare (Fossa vesicae
Cel de-al doilea ºanþ, reprezentat de fisura
biliaris); aceasta se întinde de la nivelul marginii
ligamentului venos [Fissura ligamenti venosi],
inferioare a ficatului (anterior), la procesul caudat
este situat la stânga parenchimului lobului caudat;
(care separã porþiunea anterioarã de porþiunea
el conþine ligamenul venos [Ligamentum
posterioarã a ºanþului sagital drept). Porþiunea
venosum] (clasicul ligament venos al lui Arantius).
posterioarã a ºantului sagital drept (prezent mai
Faþa visceralã (Facies visceralis) este relativ
ales la nivelul pãrþii posterioare a feþei dia-
planã ºi orientatã spre inferior, posterior ºi spre
fragmatice) este reprezentat de ºanþul venei cave.
stânga. Anterior este separatã net de faþa
La dreapta ºanþului sagital drept se plaseazã faþa
diafragmaticã prin intermediul marginii inferioare
visceralã a lobului hepatic drept, iar la stânga sa
a ficatului. Posterior se continuã fãrã o limitã
lobul pãtrat (în porþiunea anterioarã) ºi lobul
morfologicã precisã cu partea posterioarã a feþei
caudat (în porþiunea posterioarã).
diafragmatice, astfel încât pe ficatul nefixat,
– ªanþul sagital stâng, îngust dar adânc [11],
ambele suprafeþe (faþa visceralã ºi partea
este reprezentat în porþiunea anterioarã de fisura
posterioarã a feþei diafragmatice) sunt descrise ligamentului rotund (Fissura ligamenti terretis)
morfologic împreunã, ºi prezentând un ºanþ la nivelul cãruia se localizeazã porþiunea visceralã
transversal (hilul hepatic) ºi douã ºanþuri sagitale a ligamentului rotund (descris explicit la
(drept ºi stâng), realizând în ansamblu forma literei ligamentele hepatice). Fisura ligamentului rotund
“H” [2,7] (fig. 3): se întinde de la nivelul incizurii ligamentului
– ªanþul transversal, cu o lungime de 5–7 cm rotund al marginii inferioare a ficatului (anterior),
ºi o lãþime de 1–2 cm, reprezintã hilul hepatic la marginea dreaptã a hilului hepatic (care separã
(Porta hepatis) prin care trec elementele porþiunea anterioarã de porþiunea posterioarã a
pediculului hepatic. El separã lobul pãtrat (situat ºantului sagital stâng). Porþiunea posterioarã a
anterior) de lobul caudat (situat posterior). Pe ºantului sagital stâng (prezent mai ales la nivelul
laturile anterioarã ºi posterioarã a hilului hepatic se pãrþii posterioare a feþei diafragmatice) este
inserã foiþele omonime ale pãrþii drepte a

4
reprezentat de fisura ligamentului venos. La stânga
ºanþului sagital stâng se plaseazã faþa visceralã a
lobului hepatic stâng, iar la dreapta sa lobul pãtrat
(în porþiunea anterioarã) ºi lobul caudat (în
porþiunea posterioarã).
Faþa visceralã a ficatului, cu excepþia fosei
vezicii biliare ºi a hilului hepatic, este acoperitã de
peritoneul visceral. Faþa visceralã a lobului hepatic
drept prezintã un numãr de patru impresiuni:
duodenalã (Impressio duodenalis), colicã
(Impressio colica), renalã (Impressio renalis) ºi
suprarenalã (Impressio suprarenalis). La rândul
ei, faþa visceralã a lobului hepatic stâng prezintã o
tuberozitate, tuberozitatea omentalã (Tuber
omentale) ºi douã impresiuni: esofagianã
(Impressio oesophageale) ºi gastricã (Impressio
gastrica).
Marginea inferioarã (Margo inferior) separã
faþa diafragmaticã de faþa visceralã. Are traiect
oblic ascendent de la dreapta la stânga,
proiectându-se în regiunea epigastricã. Prezintã
douã incizuri: prima situatã la dreaptã ºi
reprezentatã de incizura vezicalã (cisticã), cea de-
a doua la stânga, reprezentatã de incizura
ligamentului rotund (Incisura lig. teretis), nivel la
care se plaseazã baza ligamentului falciform cu
ligamentul rotund al ficatului.
STRUCTURILE DE SOLIDARIZARE,
SUSPENSIE ªI SUSÞINERE ALE FICATULUI
Ficatul este menþinut în loja hepaticã prin
structuri de solidarizare, suspensie ºi susþinere [4]:
– solidarizarea de peretele posterior este asiguratã
de ligamentele coronare ºi triunghiulare ºi de
porþiunea retrohepaticã a venei cave inferioare; –
suspensia ficatului este realizatã de ligamentul
falciform ºi ligamentul rotund; – susþinerea
extrahepaticã este realizatã de blocul duodeno-
pancreatic, rinichiul drept ºi flexura colicã dreaptã.
Suplimentar, presiunea negativã de la nivelul
recesului subfrenic ºi presa abdominalã contribuie
la menþinerea ficatului în loja frenicã, permiþându-
i mobilizarea sincronã cu dinamica respiratorie.
Ligamentele ficatului realizeazã solidarizarea
ºi suspensia ficatului de structurile parietale ale
etajului superior al cavitãþii abdominale.
Ligamentul falciform, principalul mijloc de
suspensie al ficatului, conecteazã ficatul de faþa
inferioarã a diafragmei ºi de suprafaþa posterioarã
a pãrþii supraombilicale a peretelui abdominal
anterior. Are formã triunghiularã (sau de “secerã”)
cu o margine abdomino-diafragmaticã, o margine
hepaticã ºi o margine liberã întinsã de la incizura
ligamentului rotund a marginii inferioare a
ficatului, pânã la nivelul ombilicului; în baza sa se
localizeazã ligamentul rotund. Ligamentul
falciform este poziþionat oblic, astfel încât foiþa
dreaptã intrã în contact cu peritoneul parietal al
feþei posterioare a peretelui abdominal anterior ºi
posterior, ce se continuã cu foiþa superioarã a
ligamentului coronar, iar foiþa stângã intrã în
contact cu peritoneul visceral al lobului hepatic
stâng ºi se continuã posterior cu ligamentul
triunghiular stâng [7,12,13]. La nivelul feþei
diafragmatice a ficatului, se separã lobul hepatic
drept de lobul hepatic stâng ºi se împarte spaþiul
subfrenic într-un compartiment drept ºi unul stâng
(fig. 4).
Figura 4. Ligamentele anterioare ale ficatului.
1. ligamentul falciform; 2. ligamentul rotund; 3. foiþa
superioarã a ligamentului coronar.
Ligamentul rotund al ficatului (Lig. teres
hepatis) reprezintã restul fibrozat ºi obliterat al
venei ombilicale stângi (funcþionalã în viaþa
embrio-fetalã). Localizat în cea mai mare parte în
marginea liberã a ligamentului falciform, acesta
are trei porþiuni [4]: – parietalã abdominalã, în
contact cu faþa posterioarã a porþiunii supra-
ombilicale a peretelui abdominal anterior; –
parieto-visceralã, plasatã în marginea liberã a
ligamentului falciform; ºi – visceralã, plasatã în
profunzimea fisurii ligamentului rotund al feþei
viscerale a ficatului (în clasicul reces al lui Rex).
Împreunã cu ligamentul falciform ºi ligamentul
venos (ligamentul lui Arantius), acesta face parte
din sistemul de suspensie al ficatului.
Ligamentul coronar (Lig. coronarium) are
douã foiþe, una superioarã ºi alta inferioarã. La
dreapta venei cave inferioare, distanþa dintre cele
douã foiþe ligamentare este mult mai mare decât în
5
stânga, iar suprafaþa pãrþii posterioare a feþei
diafragmatice formeazã aria nuda (Area nuda),
nivel la care parenchimul hepatic este conectat la
diafragm prin tracturi conjunctive. Foiþa superioarã
se continuã cu foiþa dreaptã a ligamentului
falciform. Foiþa inferioarã din vecinãtatea marginii
inferioare a ariei nuda se continuã cu foiþa dreaptã
a omentului mic [12]. Extremitãþile dreaptã ºi
stângã ale foiþelor ligamentului coronar devin
convergente ºi formeazã ligamentele triunghiulare
(fig. 5).
Figura 5. Ligamentele posterioare ale ficatului.
1. ligamentul falciform; 2. foiþa superioarã a ligamentului
coronar; 3. foiþa inferioarã a ligamentului coronar; 4.
ligamentul triunghiular drept; 5. ligamentul triunghiular stâng;
6. apendicele fibros al ficatului; 7. fisura ligamentului venos;
8. ligamentul rotund; 9. aria nuda.
Ligamentul triunghiular drept (Lig. tri-
angulare dextrum) plasat la nivelul extremitãþii
drepte a pãrþii posterioare a feþei diafragmatice a
ficatului este mai larg decât cel stâng [7,9,12].
Foiþa sa inferioarã se continuã cu peritoneul de la
nivelul impresiunii renale a feþei viscerale a
ficatului. Separã spaþiul subfrenic de spaþiul
subhepatic. O condensare a fibrelor conjunctive de
la acest nivel, întinse între ficat ºi rinichiul drept,
formeazã ligamentul hepatorenal (Lig. hepato-
renale).
Ligamentul triunghiular stâng (Lig. tri-
angulare sinistrum) plasat la nivelul extremitãþii
stângi a pãrþii posterioare a feþei diafragmatice a
ficatului, este mai subþire ºi mai scurt decât cel
drept ºi nu separã spaþiul subfrenic de spaþiul
subhepatic [3]. Foiþa sa superioarã se continuã cu
peritoneul parietal posterior diafragmatic. Foiþa sa
inferioarã se continuã cu segmentul vertical al
omentului mic, iar în porþiunea medialã cu
6
peritoneul visceral care tapeteazã lobul caudat
(fig. 6).
Omentul mic (Omentum minus) este o
structurã peritoneo-ligamentarã care conecteazã
faþa visceralã a ficatului ºi hilul hepatic (Porta
hepatis) cu diafragma, porþiunea abdominalã a
esofagului, mica curburã a stomacului ºi porþiunea
superioarã a duodenului. Este o structurã
bilaminarã, foiþa anterioarã depinzând de marea
cavitate peritonealã, iar foiþa posterioarã fiind
dependentã de bursa omentalã. Inserþia hepaticã a
Figura 6. Omentul mic.
1. faþa visceralã a lobului hepatic stâng; 2. curbura micã a
stomacului; 3. porþiunea superioarã a duodenului (D1); 4.
ligamentul hepatogastric; 5. ligamentul hepatoduodenal.
omentului mic are forma literei „L”, cu bara
verticalã situatã la nivelul fisurii ligamentului
venos ºi bara orizontalã la nivelul hilului hepatic.
Extremitatea superioarã a inserþiei hepatice a
omentului mic se continuã la stânga cu foiþa
inferioarã a ligamentului triunghiular stâng, iar la
dreapta cu foiþa inferioarã a ligamentului coronar.
La nivelul extremitãþii inferioare, cele douã foiþe
devin divergente pentru a înconjura structurile
vasculo-ductale ale hilului hepatic [7]. Existã mari
diferenþe între descrierea clasicã ºi cea actualã a
structurii omentului mic. Actualmente, în structura
sa sunt descrise douã pãrþi principale: ligamentul
hepatogastric (Lig. hepatogastricum) (clasica
pars flaccida) subþire ºi translucid, întins între
fisura ligamentului venos ºi mica curburã a
stomacului, constituind peretele anterior al
vestibulului bursei omentale; ligamentul
hepatoduodenal (Lig. hepatoduodenale) (clasica
pars vasculosa) întins între hilul hepatic ºi
porþiunea superioarã a duodenului (D1) conþine profunzimea fisurii ligamentului venos. Structura
elementele pediculului hepatic. Cele douã foiþe condensatã a plãcilor capsulei fibroase permite
(anterioarã ºi posterioarã) ale ligamentului decolarea structurilor vasculo-ductale fãrã a
hepatogastric extinse spre dreapta, inserate pe produce o hemoragie parenchimatoasã [4] (fig. 7).
circumferinþa hilului hepatic, înconjoarã
elementele pediculului hepatic ºi se reunesc la
nivelul marginii drepte (libere) a pediculului
hepatic. Ligamentul hepatoduodenal cu elementele
pediculului hepatic constituie peretele anterior al
orificiului omental (clasicul hiat al lui Winslow). În
mod accesor, în structura omentului mic intrã
ligamentul hepatofrenic (Lig. hepatophrenicum)
care conecteazã ficatul de diafragm, ºi ligamentul
hepatoesofagian (Lig. hepatoesophageale) situat
între ficat ºi porþiunea abdominalã a esofagului;
aceste douã structuri ligamentare situate în
vecinãtatea marginii stângi a omentului mic au
structurã fibroasã (clasica pars condensa) între
foiþele sale situându-se ramurile nervului vag stâng
ºi uneori o artera hepaticã accesorie stângã (din
artera gastricã stângã) [3,4]. Ocazional, o extensie
peritoneo-ligamentarã pornitã din flancul drept al
omentului mic întinsã între faþa visceralã a
ficatului (adiacentã fosei vezicii biliare) ºi flexura Figura 7. Tunica fibroasã a ficatului ºi derivatele sale.
1. placa hilarã; 2. placa vezicularã; 3. placa ombilicalã; 4.
dreaptã (hepaticã) a colonului, formeazã liga- placa aranþianã; 5. capsula fibroasã perivascularã.
mentul hepatocolic (Lig. hepatocolicum).

ÎNVELIªURILE FICATULUI
Parenchimul hepatic, format în principal din
lame de celule hepatice, este învelit de douã
membrane: tunica seroasã (Tunica serosa),
reprezentatã de peritoneul visceral hepatic ºi
tunica (capsula) fibroasã (Tunica fibrosa), clasica
capsulã a lui Glisson [9]. Între cele douã structuri
se plaseazã o lamã conjunctivã finã reprezentatã de
tunica subseroasã (Tela subserosa). Tunica
(capsula) fibroasã (Tunica fibrosa) subþire,
rezistentã ºi inextensibilã, trimite de la nivelul feþei
sale profunde fine prelungiri care se extind în
parenchimul hepatic. La nivelul hilului hepatic,
tunica fibroasã se îngroaºã semnificativ ºi dã
naºtere plãcii hilare. De la nivelul plãcii hilare,
tunica fibroasã se prelungeºte în interiorul ficatului
de-a lungul elementelor vasculo-ductale intra-
hepatice, formând capsula fibroasã perivascularã
(Capsula fibrosa perivascularis). La nivelul feþei
viscerale a ficatului, în afarã de placa hilarã, tunica
fibroasã formeazã: – placa vezicularã, la nivelul
fosei vezicii biliare; – placa ombilicalã, pe
traiectul porþiunii ombilicale a ramurii stângi a
venei porte hepatice, în profunzimea fisurii
ligamentului rotund; – placa aranþianã, în
LOBII ANATOMICI
Din punct de vedere istoric, suprafaþa ficatului
este împãrþitã prin intermediul peritoneului
visceral ºi al structurilor ligamentare în patru lobi:
drept, stâng, caudat ºi pãtrat [7] (fig. 8).
Lobul hepatic drept (Lobus hepatis dexter),
cel mai mare dintre lobii hepatici, participã la
edificarea ambelor feþe ale ficatului (diafragmaticã
ºi visceralã) ºi a marginii inferioare. La nivelul
feþei diafragmatice, el este separat de lobul hepatic
stâng prin intermediul ligamentului falciform
(superior) ºi a fisurii ligamentului venos (inferior).
Pe faþa visceralã, limita de separare este continuatã
de fisura ligamentului venos ºi de fisura liga-
mentului rotund al ficatului. La limita dintre fisura
ligamentului venos ºi fisura ligamentului rotund al
ficatului, în partea dreaptã se situeazã hilul hepatic
(Porta hepatis). În vecinãtatea limitei cu lobul
hepatic stâng, în parenchimul lobului hepatic drept,
se edificã douã proeminenþe separate prin
intermediul hilului hepatic: lobul caudat (posterior)
ºi lobul pãtrat (anterior).
Lobul hepatic stâng (Lobus hepatis sinister)
este mult mai mic în volum faþã de lobul hepatic
drept. La nivelul feþei diafragmatice este situat la

7

Figura 8. Lobii anatomici ai ficatului.
A. faþa diafragmaticã; B. faþa visceralã; 1. lobul hepatic drept;
2. lobul hepatic stâng; 3. lobul pãtrat; 4. lobul caudat.
stânga ligamentului falciform, iar la nivelul feþei
viscerale, la stânga fisurii ligamentului venos ºi a
fisurii ligamentului rotund al ficatului. Extre-
mitatea stângã a lobului hepatic stâng prezintã
apendicele fibros al ficatului (Appendix fibrosa
hepatis).
Lobul pãtrat (Lobus quadratus), proeminenþã
a parenchimului feþei viscerale, este delimitat: – la
dreapta, de fosa vezicii biliare; – posterior, de hilul
hepatic; – la stânga, de fisura ligamentului rotund
al ficatului; – anterior, de marginea inferioarã a
ficatului. Lobul pãtrat este situat anterior de
omentul mic, deci în marea cavitate peritonealã [3]
ºi are raporturi cu antrul ºi canalul piloric ºi cu
porþiunea superioarã a duodenului (D1). Deºi
morfologic lobul pãtrat este localizat în lobul
hepatic drept, funcþional el aparþine lobului hepatic
stâng [7,14] (fig. 9).
Lobul caudat (Lobus caudatus), clasicul lob al
lui Spiegel, proeminenþã aproape verticalã, este
situat posterior de omentul mic, la nivelul
vestibulului bursei omentale (cãruia îi formeazã
tavanul). În timp ce numai o micã porþiune a
8
Figura 9. Faþa visceralã a ficatului cu evidenþierea lobului
caudat.
A. piesã anatomicã; B. preparat de coroziune vasculo-ductalã;
1. lobul caudat; 2. procesul papilar; 3. procesul caudat; 4. vena
cavã inferioarã; 5. fisura ligamentului venos; 6. vena hepaticã
stângã; 7. porþiunea transversã a ramurii portale stângi; *
ramuri caudate portale.
lobului caudat este evidenþiabilã la nivelul feþei
viscerale a ficatului (posterior de hilul hepatic), cea
mai mare parte a suprafeþei lobului caudat este
situatã la nivelul porþiunii posterioare a feþei
diafragmatice a ficatului (aria nuda), la stânga
ºantului venei cave. Lobul caudat vine în raport: –
la dreapta, cu vena cavã inferioarã ºi cu ºanþul
venei cave; – posterior, cu corpurile vertebrale T10
ºi T11 ºi cu pilierul drept al diafragmei; – la
stânga, cu porþiunea abdominalã a esofagului;
inferior, cu marginea superioarã a pancreasului, cu
trunchiul celiac, plexul celiac ºi mica curburã a
stomacului [2,3]. Posterior de hilul hepatic, lobul
caudat prezintã douã prelungiri: procesul papilar
(Processus papillaris) ºi procesul caudat (Pro-
cessus caudatus). Dacã strict din punct de vedere
morfologic se considerã cã lobul caudat aparþine
lobului hepatic drept, funcþional el reprezintã un
volum de parenchim hepatic separat [7],
constituind porþiunea posterioarã a ficatului
(Pars posterior hepatis).
 ANATOMIA FUNCÞIONALÃ
Studiile clasice de morfologie externã a
ficatului descriu pe suprafaþa ficatului patru lobi:
drept, stâng, pãtrat ºi caudat. Aceastã descriere este
exactã pentru faþa visceralã a ficatului. Examinarea
feþei diafragmatice evidenþiazã numai prezenþa
lobului hepatic drept ºi a lobului hepatic stâng.
Aceastã lipsã de concordanþã între cele douã feþe
ale ficatului sugereazã caracterul înºelãtor al
acestei descrieri bazatã numai pe luarea în
considerare a prezenþei variaþiilor de morfologie
externã [2,3]. Chirurgia hepaticã modernã de
rezecþie ºi transplant se bazeazã mai ales pe
aprecierea corectã a anatomiei funcþionale a
ficatului (arhitectura vasculo-ductalã intraparen-
chimatoasã) ºi mult mai puþin pe lobarea
anatomicã clasicã a ficatului. În cazul organelor
parenchimatoase prevãzute cu hil, prin care
pãtrund sau pãrãsesc organul elemente vasculare ºi
ductale, s-a descris un sistem de volume de
parenchim (lobi, diviziuni, sectoare, teritorii,
segmente, subsegmente) deservite de ramurile de
ordinul I–IV ale elementelor vasculo-ductale.
Mãrimea, deci ºi numãrul acestor volume
segmentare, depinde de mãrimea elementelor
vasculo-ductale recunoscute ca “segmentare”, sau
cu alte cuvinte, de nivelul din cadrul arborizaþiei
luatã arbitrar în considerare [2,3].
Ficatul prezintã doi pediculi distincþi: un
pedicul aferent ºi unul eferent. Elementele
pediculului aferent (vena portã hepaticã ºi artera
hepaticã proprie) la care se asociazã elementele
sistemului de ducte biliare intrahepatice, se
ramificã dupã un model comun, având în principiu
un caracter terminal. Elementele pediculului
eferent (venele hepatice) dreneazã în porþiunea
retrohepaticã a venei cave inferioare. În
conformitate cu Couinaud [15], elementele
pediculilor hepatici (aferent ºi eferent) sunt
intricate ca degetele încruciºate a douã mâini ºi în
acelaºi fel, în fisurile unei segementãri, se gãsesc
elementele principale ale celeilalte segmentãri.
În decursul timpului, începând din 1888 [16]
au fost descrise numeroase modalitãþi de împãrþire
segmentarã a parenchimului hepatic, în funcþie de:
(i) modul de diviziune al elementelor pediculului
aferent (portal sau glissonian) (Rex, 1888; Wendel,
1920; Nartens, 1922; Melnikoff, 1924; McIndoe ºi
Conseller, 1927; Hjorstö, 1948; Healey ºi Schroy,
1953; Nettelblad, 1954; Couinaud, 1945 ºi 1957;
Reiferscheid, 1957; Ciobanu, 1958; Diaconescu,
1963; Platzer, 1988; Lanz ºi Wachsmuth, 1993);
(ii) modul de confluenþã al elementelor pediculului
eferent (Rapp, 1953; Gans, 1955; Couinaud, 1957;
Gupta, 1981; Platzer, 1982); (iii) al ambilor
pediculi (Gans, 1955) [3].
Figura 10. Alternanþa intraparenchimatoasã a elementelor
pediculilor aferent ºi eferent.
VPH - vena portã hepaticã; VCI - vena cavã inferioarã; A.
fisura portalã dreaptã; B. fisura portalã principalã; C. fisura
ombilicalã; D. diviziunea lateralã stângã; E. diviziunea
medialã stângã; F. diviziunea medialã dreaptã; G. diviziunea
lateralã dreaptã.
1. vena hepaticã dreaptã; 2. vena hepaticã mijlocie; 3. vena
hepaticã stângã; 4. porþiunea ombilicalã a ramurii portale
stângi.
Fiecare dintre modalitãþile de segmentare ale
parenchimului hepatic opereazã cu douã noþiuni
distincte: (i) pediculi principali ºi (ii) fisuri.
Elementele pediculului principal reprezintã
unitãþile elementare de diviziune a elementului
anatomic (vascular sau ductal) luat în discuþie.
Fisurile reprezintã planurile paucivasculare de
separare dintre volumele de distribuþie a
elementelor componente a doi pediculi principali
adiacenþi ºi se caracterizeazã prin faptul cã la
nivelul lor nu se gãsesc ramuri importante ale
pediculilor luaþi în considerare. În acelaºi timp, pe
o mare parte a lungimii lor, conþin porþiunile
principale ale elementelor componente ale celuilalt
pedicul [9]. Având în vedere aceste principii, în
fisurile segmentãrii bazate pe distribuþia
intraparenchimatoasã a elementelor pediculului
aferent se plaseazã elementele principale ale
pediculului eferent, iar în fisurile segmentãrii
bazate pe distribuþia intraparenchimatoasã a
elementelor pediculului eferent se plaseazã
ramurile principale ale elementelor pediculului
aferent. Practica medicalã ºi chirurgicalã a impus
9
în decursul timpului omologarea ºi utilizarea atât bazei de segmentare a parenchimului hepatic. În
în sfera anatomicã cât ºi în cea chirurgicalã descrierea lui Couinaud [18], denumitã scizura
segmentarea bazatã pe distribuþia intraparen- portalã stângã, ea reprezintã proiecþia pe suprafaþa
chimatoasã a elementelor pediculului aferent. ficatului a venei hepatice stângi. Descinde de la
nivelul porþiunii superioare a flancului stâng a
SEGMENTAREA DESCRISÃ DE COUINAUD porþiunii retrohepatice a venei cave inferioare, la
nivelul treimii superioare a inserþiei ligamentului
Dintre toate segmentãrile parenchimului falciform, iar apoi traverseazã în unghi de 45° faþa
hepatic descrise, s-a impus mai ales segmentarea diafragmaticã a lobului clasic stâng, pânã la
propusã de Couinaud [17,18]. În urma unui amplu marginea inferioarã; traverseazã apoi faþa visceralã
studiu anatomo-chirurgical, bazându-se în special a lobului clasic stâng pânã la nivelul fisurii
pe modul de diviziune intraparenchimatoasã al ligamentului venos, a cãrei treime posterioarã o
venei porte hepatice, autorul descrie organizarea parcurge pentru a ajunge în final la nivelul
intraparenchimatoasã a ficatului cu opt segmente porþiunii superioare a flancului stâng a porþiunii
(unitãþi de volum parenchimatos de ordinul III), retrohepatice a venei cave inferioare. Astfel, în
grupate în cinci sectoare (unitãþi de volum de segmentarea lui Couinaud, scizura portalã stângã
ordinul II) ºi douã unitãþi de ordinul I (denumite de separã sectorul lateral stâng (unisegmentar –
autor: ficatul drept ºi ficatul stâng). Cele opt segmentul posterior – II) de sectorul paramedian
segmente au fost numerotate cu cifre romane de la stâng (bisegmentar – segmentul posterior – III ºi
I la VIII (în sensul de deplasare al acelor de segmentul anterior – IV) (fig. 11).
ceasornic), începând cu lobul caudat (segmentul I).
Criticat pentru denumirea segmentelor, nu ºi
pentru acurateþea descrierii, Couinaud modificã în
1957 denumirea segmentelor hepatice, mai
explicitã, pe baza recomandãrilor Comitetului
Internaþional pentru Terminologia Anatomica
(Paris, 1955). Lucrãrile mai recente ale lui
Couinaud individualizeazã lobul lui Spiegel ca
segmentul I, parenchimul porþiunii paracavale ºi
procesului caudat ca segmentul IX. Particularitãþile
morfologice ale acestei segmentãri sunt: –
considerarea lobului caudat (segmentul I) ca sector
dorsal; – includerea sectorului dorsal (lobul caudat
– segmentul I) în ficatul stâng; – componenþa
unisegmentarã (segmentul posterior – II) a secto-
rului lateral stâng; – componenþa bisegmentarã
(segmentul posterior III ºi segmentul anterior IV) a
sectorului paramedian stâng; – utilizarea pentru
volumele de ordinul I a termenilor de “ficat drept”
ºi “ficat stâng”. Cele patru sectoare ventrale (douã
paramediane ºi douã laterale) sunt separate prin
intermediul a trei fisuri (scizuri în descrierea
autorului): (i) scizura portalã dreaptã, (ii) scizura
portalã principalã ºi (iii) scizura portalã stângã.
Primele douã, la nivelul cãrora se plaseazã vena
hepaticã dreaptã ºi vena hepaticã mijlocie, au fost
preluate ca atare în Terminologia Anatomica din Figura 11. Segmentarea descrisã de Couinaud.
A. scizura portalã stângã; B. scizura portalã principalã; C.
1998 [10] sub denumirea de fisura portalã scizura portalã dreaptã; 1. sectorul dorsal (lobul caudat -
dreaptã (Fissura portalis dextra) ºi fisura portalã segmentul I); 2. sectorul lateral stâng; II - segmentul posterior;
principalã (Fissura portalis principalis) (vor fi 3. sectorul paramedian stâng; III - segmentul posterior; IV -
segmentul anterior; 4. sectorul paramedian drept; V -
descrise ulterior). Cea de-a treia fisurã a suferit de- segmentul anterior; VIII - segmentul posterior; 5. sectorul
a lungul timpului numeroase modificãri de poziþie lateral drept; VI - segmentul anterior; VII - segmentul
ºi conþinut, având drept consecinþã modificarea posterior.

10
SEGMENTAREA OMOLOGATÃ DE NOMINA
ANATOMICA
În anul 1965, în urma Congresului Inter-
naþional de Anatomie de la Wiesbaden, au fost
omologate segmentele hepatice. Au fost introduse
în Nomina Anatomica [19] un numãr de patru
segmente hepatice, câte douã pentru fiecare lob
hepatic. Astfel, pentru lobul hepatic drept au fost
omologate segmentul anterior ºi segmentul
posterior, iar pentru lobul hepatic stâng au fost
omologate segmentul medial ºi segmentul lateral.
Particularitãþile morfologice ale acestei segmentãri
sunt: – lobul hepatic drept ºi lobul hepatic stâng
sunt unitãþi de volum de ordinul I; – segmentele
sunt unitãþi de volum de ordinul II; – lobul pãtrat
aparþine lobului hepatic stâng; – lobul caudat
aparþine ambilor lobi hepatici (drept ºi stâng). Cele
patru segmente hepatice sunt separate prin
intermediul a trei scizuri: scizura dreaptã, scizura
principalã ºi scizura stângã (incidentalã). Scizura
dreaptã ºi scizura principalã se regãsesc în
Terminologia Anatomica din 1998 [10] sub
denumirea de fisura portalã dreaptã ºi fisura
portalã principalã (vor fi descrise ulterior). Scizura
stângã (incidentalã), mult diferitã de scizura
portalã stângã din segmentarea descrisã de
Figura 12. Segmentarea omologatã de Nomina Anatomica.
Couinaud, porneºte de la nivelul porþiunii
A. scizura dreaptã; B. scizura principalã; C. scizura stângã
superioare a flancului stâng a porþiunii (incidentalã); 1. segmentul anterior; 2. segmentul posterior; 3.
retrohepatice a venei cave inferioare, descinde pe segmentul medial; 4. segmentul lateral.
întreaga înãlþime a inserþiei ligamentului falciform,
pânã la nivelul incizurii ligamentului rotund de pe descrisã de Couinaud în 1957 [18], cu segmentul
marginea inferioarã a ficatului; se continuã apoi pe posterior – lobul caudat numerotat ca segmentul I,
faþa visceralã a ficatului la nivelul ºanþului sagital iar celelalte segmente numerotate de la II la VIII în
stâng. Separã parechimul segmentului lateral de sensul de miºcare al acelor de ceasornic.
parenchimul segmentului medial (fig. 12). Parenchimul hepatic este împãrþit în trei pãrþi: –
partea posterioarã a ficatului, cu lobul caudat –
SEGMENTAREA OMOLOGATÃ segmentul I; – partea hepaticã stângã cu douã
DE TERMINOLOGIA ANATOMICA diviziuni: lateralã stângã (cu douã segmente – II ºi
III) ºi medialã stângã (cu un singur segment –
În anul 1998, Comitetul pentru Terminologie segmentul IV); – partea hepaticã dreaptã cu douã
Anatomicã al Federaþiei Internaþionale al diviziuni: medialã dreaptã (cu douã segmente – V
Asociaþiilor de Anatomiºti (IFAA) a adoptat ºi VIII) ºi lateralã dreaptã (cu douã segmente – VI
Terminologia Anatomica. În cadrul acesteia, pentru ºi VII). În cazul celor trei diviziuni cu douã
ficat se omologheazã segmentarea hepaticã, în segmente, segmentul superior are localizare
care lobii hepatici, pãrþile, diviziunile ºi posterioarã, iar segmentul inferior are localizare
segmentele hepatice sunt unitãþi separabile din anterioarã. Terminologia Anatomica [10] omolo-
punct de vedere al dezvoltãrii ontogenetice, din gheazã pentru aceastã segmentare trei fisuri: fisura
punct de vedere funcþional ºi chirurgical, ºi se portalã dreaptã, fisura portalã principalã ºi fisura
bazeazã pe distribuþia intraparenchimatoasã a ombilicalã (fg. 13).
venei porte hepatice, a arterelor hepatice ºi a Fisurile hepatice. Cele patru diviziuni ale
elementelor sistemului de ducte biliare ficatului sunt separate prin intermediul a trei fisuri
intrahepatice. Segmentele hepatice sunt portale distincte: (i) fisura portalã dreaptã, (ii)
numerotate în concordanþã cu segmentarea fisura portalã principalã ºi (iii) fisura ombilicalã.

11

Figura 13. Segmentarea omologatã de Terminologia
Anatomicã.
A. fisura portalã dreaptã; B. fisura portalã principalã; C. fisura
ombilicalã; 1. partea posterioarã (lobul caudat; segmentul I);
2+3. partea hepaticã stângã; 2.diviziunea lateralã stângã; II -
segmentul posterior lateral stâng; III - segmentul anterior
lateral stâng; 3. diviziunea medialã stângã; IV - segmentul
medial stâng; 4+5. partea hepaticã dreaptã; 4. diviziunea
medialã dreaptã; V - segmentul anterior medial drept; VIII -
segmentul posterior medial drept; 5. diviziunea lateralã
dreaptã; VI - segmentul anterior lateral drept; VII - segmentul
posterior lateral drept.
Fisura portalã dreaptã (Fissura portalis
dextra) reprezintã planul paucivascular din punctul
de vedere al ramurilor elementelor pediculului
aferent al ficatului la limita dintre parenchimul
diviziunii laterale drepte (segmentele VI ºi VII) ºi
parenchimul diviziunii mediale drepte (segmentele
V ºi VIII). În planul sãu se situeazã vena hepaticã
dreaptã. Ea porneºte de la nivelul porþiunii
superioare a flancului drept al porþiunii
retrohepatice a venei cave inferioare, având un
traiect descendent curb, cu concavitatea orientatã
antero-medial la nivelul feþei diafragmatice pentru
a ajunge la marginea inferioarã a ficatului (la
mijlocul distanþei dintre fosa vezicii biliare ºi
extremitatea dreaptã a marginii inferioare). Pe faþa
12
visceralã, ea porneºte de la nivelul marginii
inferioare a ficatului intersectând mijlocul
amprentei colice ºi ascensionând pânã la nivelul
marginii drepte a hilului hepatic, de unde
ascensioneazã spre ºanþul venei cave. Descrisã
pentru prima datã de cãtre Rex [16], fisura portalã
dreaptã a suferit numeroase modificãri de descriere
în decursul timpului. Ele se datoreazã în principal
variaþiilor morfologice de dezvoltare cantitativã ale
parenchimului diviziunii mediale drepte [20] ºi
mai ales de extensia sa pe faþa diafragmaticã a
ficatului a segmentului V. Couinaud [18] considerã
cã pe faþa visceralã a ficatului, fisura portalã
dreaptã se suprapune peste traiectul fisurii portale
principale. Ton That Tung [21] descrie traiectul
fisurii portale drepte ca fiind paralel cu marginea
extremitãþii drepte a ficatului, ºi la un lat de deget
anterior de aceasta. Dacã la ficatul ex-vivo, planul
fisurii portale drepte este oblic în raport cu planul
frontal (40° [4]), la ficatul in-situ, fisura portalã
dreaptã este situatã aproape în plan frontal [1,22].
Fisura portalã principalã (Fissura portalis
principalis) reprezintã planul paucivascular din
punctul de vedere al ramurilor elementelor
pediculului aferent la limita dintre parenchimul
pãrþii hepatice drepte ºi cel al pãrþii hepatice stângi,
ºi de asemenea al diviziunii mediale drepte
(segmentele V ºi VIII) ºi parenchimul diviziunii
mediale stângi (segmentul IV). În planul sãu se
situeazã vena hepaticã mijlocie. Fisura portalã
principalã porneºte de la nivelul porþiunii supe-
rioare a flancului stâng al porþiunii retrohepatice a
venei cave inferioare având un traiect descendent
curb, cu cancavitatea orientatã antero-medial la
nivelul faþei diafragmatice pentru a ajunge la
marginea inferioarã a ficatului la nivelul incizurii
vezicale. Pe faþa visceralã, ea porneºte de la nivelul
marginii inferioare a ficatului (anterior), trece prin
fosa vezicii biliare, prin hilul hepatic (având ca
reper nivelul de bifurcare a trunchiului venei porte
hepatice), pentru ca posterior sã ajungã la nivelul
flancului stâng al porþiuni retrohepatice a venei
cave inferioare, la nivelul de abuºare al venei
hepatice stângi sau a trunchiului comun al venelor
hepatice stângã ºi mijlocie. O menþiune specialã
trebuie fãcutã raporturilor lobului caudat cu pasajul
posterior al fisurii portale principale la nivelul feþei
viscerale a ficatului, situaþie care trebuie corelatã
cu originea ramurilor caudate ale venei porte
hepatice, cu arterele lobului caudat ºi cu ductele
biliare ale lobului caudat. În conformitate cu
Terminologia Anatomica [10]: (i) ramurile caudate
ale venei porte hepatice au originea numai din
porþiunea transversã a ramurii stângi; (ii) arterele
lobului caudat iau naºtere: una din ramura dreaptã,
alta din ramura stângã a arterei hepatice proprii;
(iii) ductele biliare ale lobului caudat dreneazã:
unul în ductul hepatic drept, altul în ductul hepatic
stâng. Luând în considerare mai ales distribuþia
intraparenchimatoasã a ramurilor venei porte
hepatice, se considerã cã porþiunea posterioarã a
fisurii portale principale trece la dreapta lobului
caudat, la nivelul flancului stâng al porþiuni
retrohepatice a venei cave inferioare [2,3,17–19].
Luarea în considerare a distribuþiei intra-
parenchimatoase mai ales a arterelor ºi a ductelor
biliare ale lobului caudat, în prezenþa unor ramuri
caudate cu originea dependentã de ramura dreaptã
a venei porte hepatice (variaþie anatomicã prezentã
în peste 24% din cazuri [23]) permite considerarea
pasajului fisurii portale principale prin porþiunea
mijlocie a lobului caudat. Kekis [20] ia în
considerare numai aceastã situaþie. Deºi descrisã
de Rex în 1888 [16], lui Cantlie (1897) [24] îi
revine meritul de a descrie cu claritate rolul fisurii
portale principale (,,linia lui Cantlie”) de a separa
complet parenchimul deservit de ramura dreaptã ºi
ramura stângã a venei porte hepatice. Kekis [20]
atrage atenþia asupra variabilitãþii de poziþie a
fisurii portale principale în raport cu fosa vezicii
biliare ºi bifurcaþia trunchiului venei porte
hepatice. Astfel, fisura portalã principalã trece în
27% din cazuri prin mijlocul fosei vezicii biliare,
în 65% din cazuri la stânga acesteia ºi în numai 8%
din cazuri la dreapta. Raportatã la nivelul bifurcãrii
trunchiului venei porte hepatice, Kekis [20]
evidenþiazã cã fisura portalã principalã trece în
numai 10% din cazuri prin bifurcaþie, în timp ce în
72% din cazuri la stânga, iar în 18% din cazuri la
dreapta bifurcaþiei. Aceste variaþii morfologice de
traiect ale fisurii portale principale se datoreazã în
principal dezvoltãrii cantitative diferite a
parenchimului segmentelor diviziunilor adiacente
planului fisural. Planul fisurii portale principale
face cu planul transversal un unghi de 75° [18] –
80° [25] deschis spre stânga.
Fisura ombilicalã (Fissura umbilicalis)
reprezintã planul paucivascular din punctul de
vedere al ramurilor elementelor pediculului aferent
la limita dintre parenchimul diviziunii laterale
stângi (segmentele II ºi III) ºi parenchimul
diviziunii mediale stângi (segmentul IV). În
porþiunea inferioarã a planului fisurii ombilicale se
situeazã porþiunea ombilicalã a ramurii stângi a
venei porte hepatice (din care au originea ramurile
laterale ºi mediale); în porþiunea distalã a acesteia
se conecteazã ligamentul rotund al ficatului. De
asemenea, în porþiunea superioarã a planului sãu se
plaseazã trunchiul venei hepatice stângi. Vena
sagitalã stângã, unul din cei doi afluenþi de origine
ai venei hepatice stângi [2,3,26] se plaseazã în
planul fisurii ombilicale, în plan superficial faþã de
porþiunea ombilicalã a ramurii stângi a venei porte
hepatice. Fisura ombilicalã porneºte de la nivelul
porþiunii superioare a flancului stâng a porþiunii
retrohepatice a venei cave inferioare, descinde pe
faþa diafragmaticã a ficatului pe parcursul întregii
înãlþimi a inserþiei ligamentului falciform, ºi
ajunge pânã la nivelul incizurii ligamentului rotund
de pe marginea inferioarã a ficatului. De la acest
nivel ea se plaseazã pe faþa visceralã a ficatului la
nivelul ºanþului sagital stâng, unde parcurge iniþial
fisura ligamentului rotund (pânã la versantul stâng
al hilului hepatic), iar apoi fisura ligamentului
venos (pânã la flancul stâng al porþiunii
retrohepatice a venei cave inferioare).
Pãrþile, diviziunile ºi segmentele hepatice. În
conformitate cu Terminologia Anatomica [10],
parenchimul hepatic prezintã douã pãrþi anterioare:
partea hepaticã stângã ºi partea hepaticã dreaptã,
precum ºi o parte posterioarã. Partea hepaticã
stângã (Pars hepatis sinistra) reprezintã
parenchimul hepatic anterior situat la stânga fisurii
portale principale (,,linia lui Cantlie”) ºi are în
componenþa sa douã diviziuni: diviziunea lateralã
stângã (Divisio lateralis sinistra) cu douã
segmente (segmentul II ºi segmentul III) ºi
diviziunea medialã stângã (Divisio medialis
sinistra) cu un segment (segmentul IV).
Parenchimul diviziunilor stângi este separat prin
intermediul fisurii ombilicale. Partea hepaticã
dreaptã (Pars hepatis dextra) reprezintã
parenchimul hepatic anterior situat la dreapta
fisurii portale principale ºi are în componenþa sa
douã diviziuni: diviziunea medialã dreaptã
(Divisio mediales dextra) cu douã segmente
(segmenul V ºi segmentul VIII) ºi diviziunea
lateralã dreaptã (Divisio lateralis dextra) cu douã
segmente (segmentul VI ºi segmentul VII).
Parenchimul diviziunilor drepte este separat prin
intermediul fisurii portale drepte. Partea hepaticã
posterioarã (Pars posterior hepatis) reprezintã
parenchimul lobului caudat care formeazã un
singur segment (segmentul I).
Segmentul I, segmentul posterior, lobul caudat
(Segmentum posterius; Lobus caudatus; Seg-
mentum I) corespunde parenchimului lobului
caudat clasic [7]. Partea dreaptã este plasatã
posterior faþã de porþiunea superioarã a
13
segmentului IV, iar cea stângã este în raport cu
porþiunile posterioare ale segmentelor II ºi III.
Arterele segmentului I provin în mod echilibrat din
ambele ramuri ale arterei hepatice proprii.
Ramurile portale au originea mai frecvent din
porþiunea transversã a ramurii stângi, dar ºi din
ramura dreaptã [23]. Terminologia Anatomica [10]
omologheazã numai ramurile portale cu originea în
ramura stângã a venei porte hepatice. Drenajul
biliar se face de regulã echilibrat spre porþiunile
terminale ale celor douã ducte hepatice comune.
Drenajul venos se face prin mici vene caudate care
dreneazã în porþiunea retrohepaticã a venei cave
inferioare.
Segmentul II, segmentul posterior lateral
stâng (Segmentum posterius laterale sinistrum;
Segmentum II) este centrat pe ramura portalã
lateralã superioarã [11] ºi drenat de vena hepaticã
stângã în principal prin intermediul venei tansverse
stângi [26]. Vene accesorii pot drena fie în
porþiunea distalã a venei hepatice stângi, fie direct
în porþiunea retrohepaticã a venei cave inferioare
[7].
Segmentul III, segmentul anterior lateral stâng
(Segmentum anterius laterale sinistrum;
Segmentum III) este centrat pe ramura portalã
lateralã inferioarã [11] ºi drenat de vena hepaticã
stângã prin intermediul venei sagitale stângi [26].
Vena scizuralã, în cazurile în care este mai
dezvoltatã, poate participa la drenajul acestui
segment [7].
Segmentul IV, segmentul medial stâng
(Segmentum mediale sinistrum; Segmentum IV)
ocupã în totalitate diviziunea medialã stângã. Este
deservit de regulã de mai multe ramuri mediale cu
originea pe flancul drept al porþiunii ombilicale a
ramurii stângi a venei porte hepatice; acest aspect
a fost determinant în omologarea întregului
parenchim al diviziunii mediale stângi ca segment
unic [11]. Drenajul venos se realizeazã dominant
prin vena anterioarã stângã ºi vena posterioarã
stângã în vena hepaticã mijlocie. În mod accesor,
vena scizuralã participã la drenajul segmentului IV
spre vena hepaticã stângã [26].
Segmentul V, segmentul anterior medial drept
(Segmentum anterius mediale dextrum; Seg-
mentum V) plasat între porþiunile anterioare ale
fisurilor portale principalã ºi dreaptã, este centrat
pe diviziunea inferioarã a ramurii anterioare a
venei porte hepatice [11]. Drenajul venos se
realizeazã prin intermediul venei anterioare drepte
în vena hepaticã mijlocie, ºi prin intermediul venei
14
antero-mediale drepte în vena hepaticã dreaptã
[26].
Segmentul VI, segmentul anterior lateral drept
(Segmentum anterius laterale dextrum;
Segmentum VI) plasat la dreapta porþiunii
anterioare a fisurii portale drepte este centrat pe
diviziunea inferioarã a ramurii posterioare a venei
porte hepatice [11]. Drenajul venos se realizeazã
prin intermediul venei antero-laterale drepte ºi prin
afluentul inferior al venei transverse anterioare
drepte în vena hepaticã dreaptã [26].
Segmentul VII, segmentul posterior lateral
drept (Segmentum posterius laterale dextrum;
Segmentum VII) plasat la dreapta porþiunii
posterioare a fisurii portale drepte este centrat pe
diviziunea superioarã a ramurii posterioare a venei
porte hepatice [11]. Drenajul venos se realizeazã
prin intermediul afluentului superior al venei
transverse anterioare drepte, prin vena transversã
dreaptã ºi vena postero-superioarã dreaptã în vena
hepaticã dreaptã [26].
Segmentul VIII, segmentul posterior medial
drept (Segmentum posterius mediale dextrum;
Segmentum VIII) plasat între porþiunile posterioare
ale fisurilor portale principalã ºi dreaptã, este
centrat pe diviziunea superioarã a ramurii
anterioare a venei porte hepatice [11]. Drenajul
venos se realizeazã prin intermediul venei
posterioare drepte în vena hepaticã mijlocie, ºi prin
intermediul venei postero-mediale drepte în vena
hepaticã dreaptã [26]. În ultima perioadã de timp
[7,27,28] parenchimul porþiunii paracavale ºi
parenchimul procesului caudat, situate posterior de
segmentul VIII, au fost descrise ca segmentul IX
(în urma diviziunii sagitale a segmentului I
omologat de Terminologia Anatomica [10])
(fig. 14).
TERMINOLOGIA BRISBANE 2000
În anul 1998, Comitetul ªtiinþific al IHPBA a
nominalizat Comitetul pentru Terminologie cu
scopul de a elimina confuziile de terminologie ºi
limbaj în cazul anatomiei ficatului ºi a rezecþiilor
hepatice. În anul 2000, la Meetingul IHPBA de la
Brisbane, terminologia elaboratã a fost aprobatã ºi
omologatã ca “The Brisbane 2000 Terminology of
Liver Anatomy and Resections”. Aceastã termi-
nologie se bazeazã pe distribuþia intrahepaticã a
arterei hepatice ºi a ductelor biliare. Terminologia
utilizeazã segmentele descrise de Couinaud, dar
 Figura 14. Terminologia Brisbane 2000.
A. ficatul [hemificatul] drept; B. ficatul [hemificatul] stâng; 1.
secþiunea posterioarã dreaptã; 2. secþiunea anterioarã dreaptã;
3. secþiunea medialã stângã; 4. secþiunea lateralã stângã; 5.
secþiunea posterioarã (lobul caudat).
numerotate cu cifre arabe, de la 1 la 9 (S1 fiind
clasicul lob al lui Spiegel, iar S9 fiind reprezentat
de parenchimul porþiunii paracavale ºi procesul
caudat). Atributele Terminologiei Brisbane 2000
sunt: (i) este anatomic corectã; (ii) termenii
anatomici ºi chirurgicali sunt concordanþi; (iii)
consecvenþa; (iv) auto-explicativã; (v) lingvistic
corectã; (vi) precisã; (vii) concisã; ºi (viii)
traductibilã [29]. Terminologia diviziunilor
anatomice de parenchim se bazeazã pe structura
internã a ficatului. Astfel: (i) pentru diviziunile de
ordinul I se folosesc termenii “ficat” sau
“hemificat” (drept ºi stâng); (ii) pentru diviziunile
de ordinul II se foloseºte termenul “secþiune”; (iii)
pentru diviziunile de ordinul III se foloseºte
termenul “segment”. Diviziunile de ordinul I sunt
separate de planul intersecþional median (sinonim
cu fisura portalã principalã). Fiecare hemificat are
în componenþã douã secþiuni. În partea dreaptã,
secþiunea anterioarã dreaptã ºi secþiunea
posterioarã dreaptã; în partea stângã, secþiunea
medialã stângã ºi secþiunea lateralã stângã. Cele
Figura 15. Extensia diviziunilor de parenchim de ordinul II
în funcþie de elementele vasculo-ductale aferente luate în
considerare. Normã anterioarã.
A. segmentarea în funcþie de distribuþia intraparenchimatoasã
a arterei hepatice ºi a ductelor biliare [secþiuni]; B.
segmentarea în funcþie de distribuþia intraparenchimatoasã a
venei porte hepatice [sectoare]; Aa. secþiunea anterioarã
dreaptã (segmentele 5 ºi 8); Ba. sectorul anterior (paramedian)
drept (segmentele 5 ºi 8); Ab. secþiunea posterioarã dreaptã
(segmentele 6 ºi 7); Bb. sectorul posterior (lateral) drept
(segmentele 6 ºi 7); Ac. secþiunea medialã stângã (segmentul
4); Bc. sectorul medial (paramedian) stâng (segmentele 3 ºi 4);
Ad. secþiunea lateralã stângã (segmentele 2 ºi 3); Bd. sectorul
lateral (posterior) stâng (segmentul 2).
douã secþiuni drepte sunt separate de planul
intersecþional drept, iar cele douã stângi de planul
intersecþional stâng (sinonime cu fisura portalã
dreaptã, respectiv fisura ombilicalã) [28] (fig. 15).
Totuºi pentru diviziunile de ordinul II se
acceptã ºi termenul “sector”. Acest termen se
bazeazã pe distribuþia intrahepaticã a venei porte
hepatice [30]. Hemificatul drept conþine sectorul
anterior (paramedian) drept ºi sectorul posterior
(lateral) drept, sinonime cu secþiunea anterioarã
dreaptã ºi secþiunea posterioarã dreaptã. Hemi-
ficatul stâng conþine sectorul medial (paramedian)
stâng (cu segmentele 3 ºi 4) ºi sectorul lateral
(posterior) stâng (cu segmentul 2).
15
 ELEMENTELE PEDICULILOR HEPATICI
Elementele vasculare ºi ductale ale organelor
parenchimatoase prevãzute cu hil sunt grupate în
pediculi. Majoritatea acestor organe conþin în
structura pediculului atât elementele aferente cât ºi
cele eferente. Pentru ficat, care: (i) primeºte sânge
de la organele abdominale, (ii) îl prelucreazã la
nivelul parenchimului ºi (iii) îl dreneazã în
circulaþia cavalã inferioarã, organizarea vasculo-
ductalã duce la formarea a doi pediculi, unul
aferent ºi altul eferent. Elementele pediculului
aferent, care traverseazã hilul hepatic în sens
centripet, sunt reprezentate de: vena portã hepaticã,
artera hepaticã proprie ºi elemente neroase
autonome. Elementele centrifuge ale pediculului
aferent sunt reprezentate de trunchiuri limfatice ºi
elementele sistemului de ducte biliare. Elementele
pediculului eferent (pedicul neomologat de
Terminologia Anatomica [10]), sunt reprezentate
de venele hepatice ºi trunchiuri limfatice (fig. 16).
Figura 16. Elementele pediculilor hepatici.
A. pediculul aferent; B. pediculul eferent; 1. vena portã
hepaticã; 2. artera hepaticã proprie; 3. ductul coledoc; 4. vena
cavã inferioarã; 5. vena hepaticã dreaptã; 6. vena hepaticã
mijlocie; 7. vena hepaticã stângã.
VENA PORTÃ HEPATICÃ
Vena portã hepaticã vehiculeazã spre ficat,
sânge venos ,,funcþional” de la organele digestive
(stomac, intestin subþire, intestin gros ºi pancreas)
ºi de la splinã. Caracteristicile morfologice de bazã
ale venei porte hepatice sunt: (i) sistem venos
capilarizat la ambele capete; (ii) nu are arterã
echivalentã [3,31]. Având în vedere modul de
confluenþã ºi distribuþie, venei porte hepatice i se
disting trei porþiuni: (i) de convergenþã, (ii)
trunchiul, (iii) porþiunea de divergenþã. Ea se
formeazã prin convergenþa ºi confluenþa la nivelul
16
feþei posterioare a colului pancreasului (nivelul
vertebrei L2) a venei mezenterice superioare cu
porþiunea terminalã a venei splenice (clasicul
trunchi mezentericosplenic).
Trunchiul portal, întins de la confluentul
portal pânã în porþiunea superioarã a pediculului
hepatic (bifurcaþia portalã), are trei porþiuni
distincte: (i) retropancreaticã, (ii) retroduodenalã ºi
(iii) intrapedicularã [4]. În porþiunea retro-
pancreaticã, trunchiul venos intrã în raport: –
anterior cu faþa posterioarã a colului pancreasului;
– posterior cu fascia de coalescenþã retroduodeno-
pancreaticã a lui Treitz ºi prin intermediul acesteia
cu vena cavã inferioarã, pilierul drept al diafragmei
ºi nodurile limfatice paracavale; – la dreapta cu
ductul coledoc; – la stânga cu parenchimul feþei
posterioare a corpului pancreasului. În porþiunea
retroduodenalã, trunchiul venos intrã în raport: –
anterior cu porþiunea superioarã a duodenului
(D1); – posterior cu fascia de coalescenþã retro-
duodenopancreaticã a lui Treitz ºi prin intermediul
acesteia cu vena cavã inferioarã; – la dreapta cu
ductul coledoc; – la stânga cu bifurcaþia arterei
hepatice comune ºi prima parte a traiectului arterei
gastroduodenale. În porþiunea intrapedicularã,
trunchiul venos împreunã cu artera hepaticã
proprie ºi ductul hepatocoledoc sunt conþinute între
foiþele ligamentului depatoduodenal. Trunchiul
venei porte hepatice constituie planul vascular
posterior al pediculului hepatic. Artera hepaticã
proprie în traiectul sãu ascendent este plasatã pe
flancul stâng al feþei anterioare portale, iar ductul
hepatocoledoc ºi porþiunea distalã a ductului cistic
pe flancul drept. Posterior, trunchiul venei porte
hepatice tapetatã de foiþa posterioarã a liga-
mentului hepatoduodenal realizeazã peretele
anterior al orificiului omental (clasicul hiat al lui
Winslow). În porþiunea superioarã a pediculului
hepatic, trunchiul venei porte hepatice se bifurcã în
unghi obtuz 99°–100° [3] în: ramura dreaptã ºi
ramura stângã (elemente care formeazã porþiunea
de divergenþã, majoritar intrahepaticã). În traiectul
sãu ascendent, trunchiul portal primeºte venele:
prepiloricã, gastricã dreaptã, gastricã stângã,
pancreaticoduodenalã superioarã posterioarã,
paraombilicale ºi cisticã.
Ramura dreaptã (R. dexter) are un scurt
traiect intrapedicular (0,5–1 cm), dupã care
traversând extremitatea dreaptã a plãcii hilare,
pãtrunde în parenchimul hepatic. Cu o lungime de
2–3 cm [7], continuã intrahepatic direcþia
trunchiului venos ºi în final se bifurcã în: ramura
 Figura 17. Distribuþia intraparenchimatoasã a venei porte
hepatice.
1. trunchiul venei porte hepatice; 2. ramura dreaptã; 3. ramura
anterioarã; 4. ramura posterioarã; 5. porþiunea transversã a
ramurii stângi; 6. porþiunea ombilicalã a ramurii stângi; 7.
ramurile laterale; 8. ramurile mediale; 9. ramurile caudate; II-
VIII. ramurile segmentare portale.
anterioarã ºi ramura posterioarã. Ramura
anterioarã, destinatã parenchimului diviziunii
mediale drepte, se bifurcã în: ramura inferioarã,
destinatã segmentului V ºi ramura superioarã,
destinatã segmentului VIII. Ramura posterioarã,
destinatã parenchimului diviziunii laterale drepte,
se bifurcã în: ramura inferioarã, destinatã
segmentului VI ºi ramura superioarã, destinatã
segmentului VII. Ramura posterioarã, cu o
lungime ºi un diametru mai mare decât ramura
anterioarã, continuã direcþia ramurii drepte [31].
Uneori din porþiunea iniþialã a ramurii drepte iau
naºtere ramuri caudate (neomologate de
Terminologia Anatomica [10]).
Ramura stângã (R. sinister), mai subþire dar
mai lungã decât ramura dreaptã, are în componenþa
sa douã porþiuni distincte: transversã ºi ombilicalã.
Porþiunea transversã, cu o lungime de 4 cm [28], cu
direcþie aproape orizontalã în raport cu faþa
inferioarã a segmentului IV traverseazã extre-
mitatea stângã a plãcii hilare ºi se incurbeazã la
95–125° [3] pentru a se continua cu porþiunea
ombilicalã, lungã de 2 cm [3] (plasatã în
profunzimea fisurii ombilicale). De pe versantul
stâng al porþiunii ombilicale iau naºtere douã
ramuri laterale: una superioarã, destinatã segmen-
tului II ºi alta inferioarã, destinatã segmentului III.
De pe versantul drept, au originea mai multe
ramuri mediale, destinate segmentului IV. Din
porþiunea transversã a ramurii stângi iau naºtere
ramuri caudate (omologate de Terminologia
Anatomica [10]) (fig. 18).
Figura 18. Piesã de coroziune hepaticã cu evidenþierea a trei
ramuri caudate portale cu originea în porþiunea transversã a
ramurii portale stângi.
1. trunchiul venei porte hepatice; 2. ramura dreaptã; 3.
porþiunea transversã a ramurii stângi; * ramuri caudate portale
cu originea în porþiunea transversã a ramurii stângi.
Venele porte accesorii reprezintã mici vene
care dreneazã spre ficat mici teritorii parietale
abdominale ºi parþial unele viscere abdominale
situate în etajul supramezocolic. Prezintã un
trunchi scurt ºi sunt capilarizate la ambele capete.
Sunt sistematizate în cinci grupe: (i) gastrohepatic,
(ii) cistic, (iii) hilar, (iv) al ligamentului falciform,
(v) paraombilicale [5,6,32].
Anastomozele porto-cave (porto-sistemice)
reprezintã anastomoze între afluenþii venei porte
hepatice ºi tributarele circulaþiei venoase sis-
temice. În condiþiile hipetensiunii portale, fluxul
venos portal retrograd duce la dilatarea anasto-
mozelor porto-cave cu apariþia unei simpto-
matologii specifice. Sistematizarea acestor
anastomoze porto-cave evidenþiazã cinci grupe
distincte [5,32]: (i) anastomozele dintre vena
rectalã superioarã (sistem portal) ºi venele rectale
mijlocii ºi inferioare (sistem cav inferior); (ii)
anastomozele dintre vena gastricã stângã ºi venele
gastrice scurte (sistem portal) ºi venele esofagiene
(sistem cav superior); (iii) anastomozele dintre
venele paraombilicale (sistemul portal) ºi venele
toracice laterale, toracoepigastrice, epigastricã
superficialã ºi epigastricã inferioarã (sistemele
cavale superior ºi inferior); (iv) anastomozele
dintre venele colice (sistemul portal) ºi venele
retroperitoneale (revale, suprarenale, testiculare/
ovariene, lombare, sacrate (sistem cav inferior)
(clasicele vene ale lui Retzius); (v) ductul venos
patent.
17
 ARTERELE HEPATICE
Vascularizaþia arterialã hepaticã este asiguratã:
(i) în principal de axul arterial hepatic (arterã
hepaticã comunã ºi arterã hepaticã proprie) ºi (ii) în
mod accesor de mici vase arteriale de la nivelul
etajului supramezocolic.
Artera hepaticã comunã cea mai frecventã
ramurã a trunchiului celiac (clasicul trepied al lui
Haller) are un scurt traiect orizontal ºi spre
dreapta, anterior ºi inferior, paralel cu marginea
superioarã a corpului pancreasului, pentru ca la
nivelul tuberculului omental sã se bifurce în baza
pediculului hepatic în: (i) artera hepaticã proprie ºi
(ii) artera gastroduodenalã.
Figura 19. Distribuþia intraparenchimatoasã a arterei hepatice
proprii.
1. trunchiul arterei hepatice proprii; 2. ramura dreaptã; 3.
ramura anterioarã; 4. ramura posterioarã; 5. ramura stângã; 6.
ramura lateralã; 7. ramura medialã; 8. artera dreaptã a lobului
caudat; 9. artera stângã a lobului caudat; II-VIII. ramurile
segmentare arteriale hepatice.
Artera hepaticã proprie ascensioneazã, la
nivelul pediculului hepatic, pe flancul stâng al
trunchiului venei porte hepatice, având în dreapta
calea biliarã principalã ºi fiind acoperitã de foiþa
anterioarã a ligamentului hepatoduodenal. La 1–2
cm inferior de hilul hepatic, trunchiul arterial se
bifurcã în: (i) ramura dreaptã ºi (ii) ramura stângã.
Ramura dreaptã (R. dexter), mai voluminoasã
decât cea stângã, descinde oblic superior ºi la
dreapta, pe faþa anterioarã a ramurii portale drepte,
trecând la acest nivel posterior de ductul hepatic
drept. Se ataºeazã traiectului intrahepatic al ramurii
portale drepte în contact cu faþa anterioarã a
acesteia, pentru ca dupã ce traverseazã placa hilarã,
sã se bifurce în ramura anterioarã ºi ramura
posterioarã. Ramura anterioarã, destinatã
parenchimului diviziunii mediale drepte, dã
18
naºtere: ramurii inferioare, destinate segmentului
V ºi ramurii superioare, destinate segmentului
VIII. Ramura posterioarã, destinatã parenchimului
diviziunii laterale drepte, dã naºtere: ramurii
inferioare, destinate segmentului VI ºi ramurii
superioare, destinate segmentului VII. Din
porþiunea iniþialã a ramurii drepte are originea
artera cisticã (în aria triunghiului bilio-hepatic,
clasicul triunghi al lui Budde, ºi formând limita
superioarã a triunghiului bilio-vascular al lui
Calot). De asemenea, de la acest nivel ia naºtere
artera dreaptã a lobului caudat, destinatã uzual
porþiunii paracavale ºi procesului caudat. Ramura
stângã (R. sinister) descinde oblic ascendent ºi la
stânga, inferior de ramura portalã stângã, împreunã
cu care traverseazã placa hilarã. La nivelul
unghiului dintre porþiunea transversã ºi ombilicalã
se bifurcã în ramura medialã ºi ramura lateralã.
Ramura medialã, destinatã parenchimului divi-
ziunii mediale stângi (segmentul IV), descinde de
regulã pe flancul drept al porþiunii ombilicale a
ramurii portale stângi ºi are un mod de terminare
deosebit de variabil, dar în concordanþã cu modul
de distribuþie al ramurilor mediale portale. Ramura
lateralã, destinatã parenchimului diviziunii
laterale stângi, înconjoarã semicircular, dinspre
inferior spre superior faþa posterioarã a porþiunii
transverse a ramurii portale stângi pentru a da
naºtere: ramurii laterale superioare, destinate
segmentului II ºi ramurii laterale inferioare,
destinate segmentului III. Din porþiunea iniþialã a
ramurii stângi ia naºtere artera stângã a lobului
caudat, destinatã uzual clasicului lob al lui
Spiegel. Destul de frecvent între porþiunile iniþiale
ale ramurilor dreaptã ºi stângã ale arterei hepatice
proprii existã anastomoze macroscopice la nivelul
hilului hepatic [11,31]; de regulã, ele nu sunt
funcþionale la regim hemodinamic normal [31].
Arterele hepatice aberante. În urma unui
amplu studiu de disecþie pe 200 de specimene,
Michels [33] a demonstrat cã tipologia modalã de
vascularizaþie arterialã a ficatului este prezentã în
numai 55% din cazuri. Variaþiile anatomice se
datoreazã unor complicate fenomene de anasto-
mozã ºi resorbþie, ale celor trei artere hepatice
primitive (vezi embriologia). În categoria arterelor
hepatice aberante, Michels [33] include arterele
hepatice drepte/stângi: (i) accesorii ºi (ii) de
supleere. Arterele aberante stângi au originea în
artera gastricã stângã, iar cele drepte cel mai
frecvent în artera mezentericã superioarã.
Distribuþia intraparenchimatoasã demonstreazã cã:
– artera accesorie dreaptã deserveºte diviziunea
lateralã dreaptã (segmentele VI ºi VII); ea este
asociatã arterei hepatice proprii a cãrei ramurã
dreaptã deserveºte diviziunea medialã dreaptã
(segmentele V ºi VIII); – artera de supleere
dreaptã deserveºte partea hepaticã dreaptã, cu
diviziunile lateralã dreaptã ºi medialã dreaptã
(segmentele V – VIII); ea este asociatã arterei
hepatice proprii a cãrei ramurã dreaptã lipseºte; –
artera accesorie stângã deserveºte diviziunea
lateralã stângã (segmentele II ºi III); ea este
asociatã arterei hepatice proprii a cãrei ramurã
stângã deserveºte diviziunea medialã stângã
(segmentul IV); – artera de supleere stângã
deserveºte partea hepaticã stângã, cu diviziunile
lateralã stângã ºi medialã stângã (segmentele II –
IV); ea este asociatã arterei hepatice proprii a cãrei
ramurã stângã lipseºte. Asocierea uneia sau
ambelor variaþii morfologice la artera hepaticã
proprie i-a permis lui Michels [33] sã descrie 10
tipologii distincte (vezi variantele anatomice).
Hiatt ºi col. [34], studiind vascularizaþia arterialã în
cazul unui numãr de 1000 de transplante hepatice
ortotopice, evidenþiazã un numãr de ºase tipologii
morfologice: varianta modalã ºi cinci variante de
origine a arterelor hepatice aberante (accesorii ºi
de supleere) (vezi variantele anatomice). În timp ce
studiul lui Michels se centreazã pe distribuþia
intraparenchimatoasã a arterelor hepatice, studiul
lui Hiatt ºi col. [34] clasificã variaþiile arteriale în
funcþie de origine.
În mod accesor, vascularizaþia arterialã
hepaticã este realizatã de mici vase arteriale de la
nivelul etajului supramezocolic, care îºi mãresc
diametrul util în cazuri de patologie hepaticã în
situaþiile în care axul arterial principal este afectat.
În aceastã categorie se încadreazã colateralele
arteriale extrahepatice care deservesc carcinomul
hepatocelular de dimensiuni mari sau localizat
periferic [35]. Studiile clinico-chirurgicale ale lui
Kim ºi col. [35] au evidenþiat ordinea frecvenþei
vaselor colaterale arteriale care supleazã circulaþia
arterialã hepaticã în carcinomul hepatocelular: (i)
artera frenicã inferioarã dreaptã, (ii) ramurile
omentale, (iii) arterele suprarenale, (iv) arterele
intercostale inferioare ºi artera subcostalã, (v)
artera cisticã, (vi) artera frenicã inferioarã stângã,
(vii) artera toracicã (mamarã) internã dreaptã, (viii)
artera renalã sau artera capsularã dreaptã, (ix)
ramuri ale arterei mezenterice superioare, (x) artera
gastricã stângã ºi artera gastricã dreaptã, (xi) artera
toracicã (mamarã) internã stângã, (xii) arterele
lombare.
SISTEMUL DE DUCTE BILIARE
Sistemul de ducte biliare intra– ºi extrahepatice
va fi descris în capitol distinct ,,Cãile biliare”.
VENELE HEPATICE
Sângele venos din sinusoidele hepatice
dreneazã iniþial în venele centrale (Vv. centrales)
sau centrolobulare, apoi succesiv în venele
interlobulare (Vv. interlobulares) ºi venele
hepatice (Vv. hepaticae), ºi în final în porþiunea
retrohepaticã a venei cave inferioare. Dupã
dimensiunile trunchiului ºi nivelul de drenaj,
venele hepatice sunt clasificate în: (i) venele
hepatice mari (dreaptã, mijlocie ºi stângã) ce
dreneazã la limita superioarã a porþiunii
retrohepatice a venei cave inferioare (1/3
superioarã); (ii) venele hepatice mici în care se
încadreazã venele hepatice accesorii drepte ºi
venele lobului caudat, care dreneazã pe faþa antero-
lateralã a porþiunii retrohepatice a venei cave
inferioare (în cele 2/3 inferioare).
Figura 20. Venele hepatice ºi afluenþii lor.
1. vena hepaticã dreaptã; 2. vena hepaticã mijlocie; 3. vena
hepaticã stângã; 4. trunchiul comun format de venele hepatice
mijlocie ºi stângã; 5. vena antero-lateralã dreaptã; 6. vena
transversã anterioarã dreaptã; 7. vena transversã dreaptã; 8.
vena postero-superioarã dreaptã; 9. vena antero-medialã
dreaptã; 10. vena postero-medialã; 11. vena anterioarã dreaptã;
12. vena anterioarã stângã; 13. vena posterioarã dreaptã; 14.
vena posterioarã stângã; 15. vena transversã stângã; 16. vena
sagitalã stângã; 17. vena fisurii ombilicale; 18. venele caudate.
Vena hepaticã dreaptã (V. hepatica dexter)
prin dimensiunile trunchiului, a afluenþilor ºi a
volumului de parenchim drenat, reprezintã cea mai
importantã venã a sistemului eferent al ficatului
[3]. Cu o lungime de 11–12 cm [4,28] ºi un
diametru în porþiunea distalã de 1,5 cm (jumãtate
din diametrul porþiunii retrohepatice a venei cave
19
inferioare), vena hepaticã dreaptã este plasatã în
planul fisurii portale drepte (între diviziunile
medialã ºi lateralã dreaptã). Începe în vecinãtatea
extremitãþii drepte a marginii inferioare ºi se
terminã pe flancul antero-lateral drept al porþiunii
retrohepatice a venei cave inferioare. Porþiunea
proximalã a traiectului sãu este situatã în
vecinãtatea feþei diafragmatice, porþiunea mijlocie
în plin parenchim hepatic este plasatã anterior de
bifurcaþia ramurii posterioare a venei porte
hepatice, în timp ce porþiunea distalã ajunge în
porþiunea superioarã a ºanþului venei cave.
Majoritatea afluenþilor de dimensiuni mari
dreneazã parenchimul diviziunii laterale drepte.
Astfel: vena antero-lateralã dreaptã ºi afluentul
inferior al venei transverse anterioare drepte
dreneazã segmentul VI; afluentul superior al venei
transverse anterioare dreapte, vena transversã
dreaptã ºi vena postero-superioarã dreaptã
dreneazã segmentul VII. Afluenþi de dimensiuni
mai reduse participã la drenajul parenchimului
marginal drept al diviziunii mediale drepte. Astfel:
vena antero-medialã dreaptã participã la drenajul
segmentului V; vena postero-medialã participã la
drenajul segmentului VIII [26].
Vena hepaticã mijlocie (V. hepatica inter-
media), adevãrata axã vascularã a ficatului [4], este
situatã în planul fisurii portale principale, între
partea hepaticã dreaptã ºi partea hepaticã stângã
(linia lui Cantlie). Datoritã drenajului caval
frecvent printr-un trunchi comun cu vena hepaticã
stângã, a fost mult timp consideratã ca un afluent
ordinar al acesteia [21]. Pe criterii de simetrie a
segmentãrii hepatice a fost reconsideratã ca afluent
de acelaºi ordin cu venele hepatice dreaptã ºi
stângã. Trunchiul venos se formeazã prin
confluenþa venei anterioare drepte cu vena
anterioarã stângã. Punctul de confluenþã venoasã
se proiecteazã pe faþa visceralã a ficatului la 1–2
cm anterior de hilul hepatic [3]. Având o lungime
medie de 12 cm, are un pasaj anterior de bifurcaþia
portei, descriind o dublã curburã: (i) prima în plan
sagital, paralelã cu faþa diafragmaticã a ficatului;
(ii) cea de-a doua în plan transversal, cu con-
cavitatea orientatã spre dreapta [28]. În prima parte
a traiectului sãu, vena este plasatã în plan
superficial (mai aproape de faþa diafragmaticã),
pentru ca în cea de-a doua parte sã devinã profundã
(mai aproape de faþa visceralã). Porþiunea
terminalã, extrahepaticã (cu un diametru mediu de
1 cm) este foarte scurtã ºi greu abordabilã
chirurgical. În jumãtatea distalã a traiectului sãu,
vena hepaticã mijlocie primeºte vena posterioarã
20
dreaptã ºi vena posterioarã stângã. Vena
anterioarã dreaptã dreneazã majoritar parenchimul
segmentului V, iar vena posterioarã dreaptã
dreneazã majoritar parenchimul segmentului VIII.
Vena anterioarã stângã dreneazã porþiunea
anterioarã a segmentului IV, iar vena posterioarã
stângã dreneazã majoritar parenchimul porþiunii
superioare a segmentului IV [3,26,36]. Corelarea
prezenþei drenajului venos distinct al porþiunilor
superioarã ºi inferioarã a segmentului IV cu ramuri
mediale superioare ºi inferioare ale venei porte
hepatice ºi arterei hepatice proprii au permis lui
Healey ºi col. (1953), lui Reiferscheid (1957) ºi
Lanz ºi Wachsmuth (1993) descrierea în unele
segmentãri a douã segmente (IVA ºi IVB) în
diviziunea medialã stângã [2,3].
Vena hepaticã stângã (V. hepatica sinistra).
Porþiunea distalã a trunchiului venei hepatice
stângi (cu un diametru de 1 cm), este situatã în
porþiunea superioarã a fisurii ombilicale (conform
Terminologiei Anatomica [10]). În traiectul sãu
ascendent ºi posterior, trunchiul venos devine din
ce în ce mai superficial pentru a drena cel mai
frecvent printr-un trunchi comun cu vena hepaticã
mijlocie în porþiunea retrohepaticã a venei cave
inferioare. Inserþia ligamentului venos (ligamentul
lui Arantius) în porþiunea sa terminalã favorizeazã
reperarea intraoperatorie [28]. Porþiunea
proximalã a trunchiului venos este plasatã între
segmentul II ºi segmentul III în clasicul plan
scizural portal stâng (conform segmentãrii lui
Couinaud [18]). În principal, prin intermediul
venei transverse stângi se realizeazã drenajul
segmentului II, iar prin intermediul venei sagitale
stângi cel al segmentului III. Vena fisurii
ombilicale (vena scizuralã), de regulã efilatã,
plasatã în planul fisurii ombilicale, în plan
superficial faþã de porþiunea ombilicalã a ramurii
stângi a venei porte hepatice participã la drenajul
venos al segmentelor II ºi III, precum ºi al porþiunii
laterale stângi a segmentului IV [3,26,36]. Practic,
axul venos format de vena fisurii ombilicale ºi
porþiunea distalã a trunchiului venei hepatice
stângi, reprezintã elementul venos component al
pediculului eferent al fisurii ombilicale [7].
Venele hepatice dreapte accesorii plasate în
imediata vecinãtate a pãrþii posterioare a feþei
diafragmatice ºi a feþei viscerale a pãrþii hepatice
drepte realizeazã în special drenajul parenchimului
posterior al segmentelor VI ºi VII. Dezvoltarea lor
cantitativã este direct proporþionalã cu dezvoltarea
parenchimului pãrþii hepatice drepte ºi invers
proporþionalã cu dezvoltarea cantitativã a
afluenþilor ºi trunchiului venei hepatice drepte.
Diametrul lor în porþiunea terminalã este în medie
de 0,5 cm. Se varsã pe flancul postero-lateral drept
al porþiunii retrohepatice a venei cave inferioare.
Matusz [11] evidenþiazã pe piese de coroziune
hepaticã prezenþa: (i) venei hepatice dreaptã
accesorie mijlocie în 3%, iar (ii) vena hepaticã
dreaptã accesorie inferioarã în 21% din
cazuri.
Figura 21. Piesã de coroziune hepaticã cu evidenþierea
venelor hepatice ºi a arterei hepatice proprii.
A. normã anterioarã; B. normã posterioarã; 1. vena hepaticã
dreaptã; 2. vena hepaticã mijlocie; 3. vena hepaticã stângã; 4.
vena cavã inferioarã; 5. vena hepaticã dreaptã accesorie.
Venele lobului caudat încadrate în grupul
venelor hepatice mici, dreneazã direct în porþiunea
retrohepaticã a venei cave inferioare. Majoritatea
lor nu depãºesc 2 cm lungime ºi 2 mm diametru în
porþiunea distalã. Acestora li se asociazã ºi venele
hepatice mici care dreneazã porþiunile posterioare
ale segmentelor IV ºi VIII. Numãrul lor variazã
între 5–7. Una sau douã vene ale lobului caudat, de
dimensiuni mai mari se plaseazã în parenchimul
dintre lobul lui Spiegel ºi porþiunea paracavalã
[23].
Caracterul bogat anastomotic al afluenþilor
venelor hepatice permite drenajul intra-
parenchimatos al sângelui venos dintr-un teritoriu
venos în altul [11]. În aceeaºi ordine de idei,
Platzer [37], studiind segmentarea venoasã a
ficatului, descrie trei segmente venoase autonome
centrate pe cele trei vene hepatice mari ºi douã
teritorii de anastomozã: primul între teritoriul
venei hepatice drepte ºi vena hepaticã mijlocie, iar
al doilea între vena hepaticã mijlocie ºi vena
hepaticã stângã.
LIMFATICELE FICATULUI
Ficatul este cel mai mare producãtor de limfã.
Între 1/4 ºi 1/2 din limfa drenatã de ductul toracic
provine de la nivelul ficatului. Limfa hepaticã se
produce la nivelul spaþiilor perisinusoidale
(spaþiile lui Disse) ºi este drenatã prin colectoare
din ce în ce mai mari, prin douã sisteme limfatice
hepatice distincte: (i) superficial, localizat în tunica
(capsula) fibroasã a ficatului (capsula lui Glisson);
ºi (ii) profund, plasat în þesutul conjunctiv care
înconjoarã elementele triadei portale ºi venele
hepatice [32]. Limfaticele superficiale dreneazã
în patru direcþii distincte [5,7,32]: (i) nodurile
limfatice paracavale, prin vase limfatice satelite
venei cave inferioare, de la nivelul pãrþii
posterioare a feþei diafragmatice, suprafeþei lobului
caudat ºi pãrþii posterioare a feþei viscerale a
lobului hepatic drept; (ii) nodurile limfatice
frenice, prin vase limfatice care traverseazã aria
nuda, de la partea posterioarã a feþelor dia-
fragmatice ºi viscerale; (iii) direct în ductul toracic,
fãrã pasaj prin grupe de noduri limfatice, de la
nivelul ligamentului coronar ºi triunghiular drept;
(iv) nodurile limfatice parasternale ºi retrosternale,
de la nivelul pãrþii anterioare a feþei diafragmatice
(de o parte ºi de alta a inserþiei ligamentului
falciform); (v) nodurile limfatice hepatice ºi apoi
celiace, prin vase limfatice satelite venei porte
hepatice ºi arterei hepatice, din cea mai mare parte
a feþei viscerale ºi a marginii inferioare; (vi)
nodurile limfatice paracardiace, prin vase limfatice
care trec prin hiatul esofagian ºi dreneazã limfa de
la nivelul pãrþii posterioare a feþei diafragmatice;
(vii) nodurile limfatice gastrice stângi, de la nivelul
pãrþii posterioare a lobului hepatic stâng; (viii)
direct în nodurile limfatice celiace, de la nivelul
pãrþii anterioare drepte a feþei diafragmatice; (ix)
accesor în nodurile limfatice celiace, de la nivelul
extremitãþilor (dreaptã ºi stângã) a porþiunii
superioare a feþei diafragmatice; (x) nodurile
21

Figura 22. Dezvoltarea ontogeneticã a parenchimului hepatic.
A. dezvoltarea simetricã a diverticulului hepatic în septul
transvers; B. dezvoltarea cantitativã mai accentuatã a lobului
hepatic drept asociatã cu debutul rotaþiei stomacului ºi
duodenului; C. poziþionarea finalã a ficatului ºi a stomacului;
1. ficatul; 2. stomacul; 3. pancreasul; 4. ligamentul falciform.
limfatice ale peretelui abdominal anterior, pe
traiectul ligamentului rotund, de la marginea
inferioarã adiacentã incizurii ligamentului rotund.
Limfaticele profunde urmeazã pe de o parte
traiectul venelor hepatice, prin trunchiurile
limfatice ascendente care dreneazã în nodurile
limfatice paracavale, iar pe de altã parte traiectul
elementelor pediculului aferent, prin trunchiurile
limfatice descendente care dupã ce traverseazã
hilul hepatic, dreneazã în nodurile limfatice
hepatice [7,28].
INERVAÞIA FICATULUI
Inervaþia ficatului este distinctã, pe de o parte
pentru parenchimul hepatic, iar pe de altã parte
pentru tunicile seroasã ºi fibroasã. Parenchimul
hepatic este inervat prin structurile autonome
(simpatice ºi parasimpatice) provenite din
trunchiurile vagale (anterior ºi posterior) ºi plexul
celiac prin intermediul plexului hepatic (plasat ca
un manºon în jurul arterelor hepatice). Peritoneul
(tunica seroasã) ºi tunica (capsula) fibroasã sunt
inervate din nervii intercostali inferiori [7] ºi
nervul frenic drept [31].
22
EMBRIOLOGIA ªI ANOMALIILE MAJORE
Dezvoltarea ontogeneticã a ficatului debuteazã
în sãptãmâna a 4-a de viaþã embrio-fetalã, odatã cu
apariþia diverticulului hepatic la nivelul
endodermului duodenal distal [32]. Diverticulul
hepatic va da naºtere ficatului, sistemului de ducte
biliare ºi mugurelui pancreatic ventral. Ficatul se
dezvoltã rapid între sãptãmâna a 5-a ºi a 10-a ºi
ocupã cea mai mare parte a porþiunii superioare a
cavitãþii abdominale. În sãptãmâna a 5-a, lobii
hepatici drept ºi stâng au volume egale, pentru ca
din sãptãmâna a 6-a, lobul hepatic drept sã aibã o
dezvoltare cantitativã mai accentuatã. Lobul caudat
ºi lobul pãtrat se dezvoltã începând din sãptãmâna
a 6-a din parenchimul lobului hepatic drept [38].
Odatã cu rotaþia duodenului ºi stomacului, ficatul
se deplaseazã de pe linia medianã spre dreapta, în
poziþia definitivã în loja hepaticã. Sistemul venos
embrio-fetal sumeazã trei categorii de vene: venele
viteline, venele ombilicale ºi venele cardinale.
Venele viteline vor da naºtere: (i) la nivel
infrahepatic venei porte hepatice; (ii) la nivel
intrahepatic capilarelor sinusoide; (iii) la nivel
suprahepatic venelor hepatice. La nivel infra-
hepatic, cele douã vene viteline flancheazã
duodenul primitiv ºi sunt conectate prin trei
anastomoze: (i) superioarã – intraparenchimatoasã;
(ii) mijlocie – retroduodenalã; (iii) inferioarã –
preduodenalã. Remodelarea sinusului venos cu
atrofierea cornului stâng, duce la diminuarea
dimensiunilor venei viteline stângi ºi face ca
sângele pãrþii stângi a ficatului ºi a organelor
cavitãþii abdominale sã se recanalizeze spre
dreapta, prin vena vitelinã dreaptã. În urma unui
complex proces de remodelare vascularã în luna a
treia de viaþã intrauterinã, porþiunea cranialã a
venei viteline stângi, porþiunea caudalã a venei
viteline drepte ºi anastomoza inferioarã dispar
[39]. Porþiunile restante ale sistemului venelor
viteline (porþiunea cranialã a venei viteline drepte,
anastomoza mijlocie ºi porþiunea caudalã a venei
viteline stângi) formeazã vena portã hepaticã. La
nivel suprahepatic porþiunile craniale ale venelor
viteline ºi anastomoza dintre ele, printr-un proces
complex de reducþie ºi remodelare, duc la
edificarea celor trei vene hepatice. Anastomoza
superioarã (intraparenchimatoasã) formeazã ductul
venos (ductul lui Arantius). Venele ombilicale
(dreaptã ºi stângã), în traiectul lor spre sinusul
venos, au iniþial conexiuni cu sinusoidele hepatice
(componente ale sistemului venelor viteline).
Precoce în evoluþia ontogeneticã, porþiunile
proximale ale ambelor vene ombilicale ºi porþiunea
distalã a venei ombilicale drepte dispar. Rãmâne
funcþionalã în perioada embrio-fetalã numai
porþiunea distalã a venei ombilicale stângi care
vehiculeazã sângele placentar spre ficat. Prin
intermediul ductului venos (canalul lui Arantius),
sângele venos ajunge la inimã, iniþial prin
intermediul venelor hepatice, iar apoi prin
intermediul venei cave inferioare. Dupã naºtere,
vena ombilicalã stângã ºi ductul venos, colabeazã,
se atrofiazã ºi se fibrozeazã, dând naºtere
ligamentului rotund ºi ligamentului venos
(ligamentul lui Arantius) [32] (fig. 23).
Primordiul hepatic este deservit de trei artere
hepatice primitive, reprezentate de: (i) artera
hepaticã stângã, cu originea în artera gastricã
stângã, deserveºte diviziunea lateralã stângã; (ii)
artera hepaticã mijlocie (principalã), cu originea în
artera hepaticã comunã (din trunchiul celiac),
deserveºte diviziunile mediale (dreaptã ºi stângã);
(iii) artera hepaticã dreaptã, cu originea în
primordiul arterei mezenterice superioare,
Figura 23. Dezvoltarea ontogeneticã a venelor viteline ºi a
venelor ombilicale.
A. aspectul simetric al venelor viteline ºi ombilicale flancând
duodenul primitiv; B. remodelarea venelor viteline ºi
ombilicale; C. formarea venei porte hepatice ºi menþinerea
funcþionalitãþii axului vascular format de porþiunea distalã a
venei ombilicale stângi - ductul venos - vena cavã inferioarã;
1. sinusul venos; 2. venele cardinale; 3. venele viteline; 4. vena
ombilicalã stângã; 5. vena ombilicalã dreaptã; 5. vena portã
hepaticã; 6. ductul venos.
deserveºte diviziunea lateralã dreaptã. În urma
unor complicate fenomene de anastomozã ºi
resorbþie, porþiunile intraparenchimatoase ale celor
trei artere se anastomozeazã, iar porþiunile
extrahepatice ale arterelor hepatice laterale (stângã
ºi dreaptã) dispar; rãmâne numai artera hepaticã
mijlocie, care devine artera hepaticã proprie,
plasatã în continuarea arterei hepatice comune
(ramurã a plexului celiac). Persistenþa uneia sau a
ambelor artere hepatice laterale duce la apariþia a
numeroase tipuri de variante anatomice, a cãror
prevalenþã poate ajunge la 45% [33].
Figura 24. Arterele hepatice primitive.
A. artera gastricã stângã; B. artera hepaticã comunã; C. artera
mezentericã superioarã; 1. artera hepaticã stângã; 2. artera
hepaticã mijlocie (principalã); 3. artera hepaticã dreaptã.
Anomaliile congenitale ale ficatului sunt
deosebit de rare, având o incidenþã raportatã de
0,005% [40].
– Agenezia, aplazia ºi hipoplazia lobarã
hepaticã sunt anomalii foarte rare a cãror
diferenþiere necesitã o investigare imagisticã ºi
anatomopatologicã complexã. Agenezia lobului
hepatic drept este definitã ca absenþa þesutului
hepatic drept, cu prezervarea venei hepatice
mijlocii ºi stângi [41]. Ramura stângã a venei porte
hepatice (ºi elementele asociate) au distribuþie
uzualã. Agenezia lobului hepatic stâng este
definitã ca absenþa þesutului hepatic stâng, cu
prezervarea venei hepatice mijlocii ºi drepte [42].
Ramura dreaptã a venei porte hepatice (ºi
elementele asociate) au distribuþie uzualã.
23
Agenezia hepaticã lobarã (dreaptã sau stângã) se
datoreazã destrucþiei unui volum semnificativ al
mugurelui hepatic în cursul evoluþiei ontogenetice
precoce. De regulã, volumul de parenchim absent
este înlocuit de un þesut fibros. În cazul aplaziei
lobare hepatice, lobul afectat are dimensiuni reduse
ºi structuri parenchimatoase ºi vasculo-ductale
anormale. În hipoplazia hepaticã lobarã, lobul
hepatic de dimensiuni reduse se asociazã cu
structuri normale [43].
– Þesutul hepatic heterotopic a fost evidenþiat
de regulã în vecinãtatea masei principale de
parenchim hepatic, la nivelul: peretelui vezicii
biliare, fosei ombilicale, glandelor suprarenale,
pancreasului ºi splinei [44]. Se produce datoritã
detaºãrii unui mic volum al parenchimului hepatic
primitiv care migreazã independent faþã de
mugurele hepatic.
– Lobul hepatic heterotopic supradiafrag-
matic reprezintã o anomalie rarã în cazul cãreia un
volum de parenchim hepatic este situat
supradiafragmatic (în cavitatea pleuralã sau
pericardicã) [44]. Pediculul sãu vasculo-ductal
transdiafragmatic îl conecteazã la masa principalã
de parenchim situatã în cavitatea abdominalã. Se
datoreazã fie unei ascensionãri accelerate a
primordiului hepatic (înainte de separarea cavitãþii
abdominale de cea toracicã), fie întârzierii
edificãrii cupolei diafragmatice (în intervalul
sãptãmânilor 7–12 de dezvoltare) [32].
– Lobul accesor Riedel, descris pentru prima
datã de Riedel în 1888, este o extensie de
parenchim hepatic normal de la marginea
inferioarã a lobului hepatic drept, pânã la nivelul
ombilicului, în dreapta vezicii biliare [45]. Apariþia
sa se datoreazã dezvoltãrii unei pãrþi a mugurelui
hepatic în mezogastrul ventral, inferior de nivelul
septului transvers.
– Ficatul plasat în partea stângã a etajului
supramezocolic apare în situs inversus. Se
datoreazã tulburãrii profunde a rotaþiei organelor
abdominale în primele faze ale dezvoltãrii
ontogenetice.
– Ficatul în sindromul heterotaxic (Situs
ambiguus) cu asplenie, asociazã ficatul simetric
plasat pe linia medianã, cu lobii hepatici (drept ºi
stâng) dezvoltaþi ºi cu aspectul de lob hepatic drept
(,,ficatul în caschetã”), cu plãmâni trilobaþi, atrii
simetrice bilaterale ºi locaþia variabilã a stomacului
ºi a venei porte hepatice. Apariþia acestor anomalii
complexe debuteazã în ziua a 28-a a dezvoltãrii
ontogenetice. La nivel abdominal, modificarea
aspectului morfologic normal se datoreazã în
24
principal unui defect primar de lateralizare a
organelor abdominale [46].
– Ficatul bifid ºi ficatul polilobat se
caracterizeazã prin separarea volumelor de
parenchim (lobare) prin intermediul unor punþi
fibroase [40] sau chiar prin prezenþa unor fisuri
(complete sau incomplete). În aceste situaþii,
elementele pediculilor aferent ºi eferent nu sunt
alternante ºi asociate. Ficatul polilobat este
caracteristic vertebratelor inferioare [4].
VARIAÞIILE ANATOMICE MAJORE
Variabilitatea morfologicã la nivel hepatic se
referã mai ales la elementele vasculare aferente
(vena portã hepaticã ºi arterele hepatice) ºi eferente
(venele hepatice), pe de o parte la nivel intra-
hepatic, iar pe de altã parte la nivel extrahepatic.
Variaþiile vasculare intrahepatice se referã la
modul de ramificare a trunchiului venei porte
hepatice, al trunchiului arterei hepatice proprii ºi
modul de drenaj al venelor hepatice în porþiunea
retrohepaticã a venei cave inferioare.
– Cele mai frecvente tipologii morfologice de
ramificare a trunchiului venei porte hepatice sunt
[11,47]: (i) absenþa bifurcãrii trunchiului portal; (ii)
trifurcarea, în ramurile anterioarã, posterioarã ºi
stângã; (iii); quadrifurcarea, în ramurile anterioarã,
posterioarã, medialã ºi lateralã (specificã sindro-
mului heterotaxic cu asplenie); (iv) bifurcaþia
asimetricã, în care ramura posterioarã este prima
ramurã care ia naºtere din trunchiul venos; (va ºi
vb) bifurcaþia asimetricã a ramurii drepte, în care
ramura anterioarã este unisegmentarã (pentru
segmentul V sau VIII), iar ramura posterioarã este
un trunchi comun pentru celelalte trei ramuri
segmentare (pentru segmentele V sau VIII, VI ºi
VII); (via ºi vib) bifurcaþia asimetricã a ramurii
drepte, în care ramura posterioarã este
unisegmentarã (pentru segmentul VI sau VII), iar
ramura anterioarã este un trunchi comun pentru
celelalte trei ramuri segmentare (pentru segmentele
VI sau VII, V ºi VIII) (fig. 25).
– Principalele variaþii anatomice majore ale
arterei hepatice proprii sunt datorate nivelului de
origine al ramurii mediale [11]: (i) trifurcarea
trunchiului arterei hepatice proprii, în ramura
dreaptã, ramura medialã ºi ramura lateralã; în
aceastã situaþie, ramura stângã este absentã ca
entitate morfologicã; (ii) originea ramurii mediale
din porþiunea iniþialã a ramurii drepte.
– Principalele variaþii de drenaj al venelor
hepatice mari (dreaptã, mijlocie ºi stângã) în

Figura 25. Variabilitatea morfologicã de ramificare a
trunchiului venei porte hepatice.
A. ramura anterioarã; P. ramura posterioarã; L. ramura lateralã;
M. ramura medialã; S. ramura stângã; TA. trunchi anterior; TP.
trunchi posterior; II-VIII. ramuri portale segmentare.
porþiunea retrohepaticã a venei cave inferioare se
încadreazã cel mai frecvent în urmãtoarele
tipologii morfologice [5,11]: (i) trunchi comun al
venelor hepatice mijlocie ºi stângã, asociat cu
drenajul independent al venei hepatice drepte; (ii)
drenajul independent al celor trei vene hepatice;
(iii) trunchi comun al venelor hepatice mijlocie,
stângã ºi stângã accesorie, asociatã cu drenajul
independent al venei hepatice drepte (fig. 26).
Variaþiile vasculare extrahepatice se referã la
nivelul de origine, asociere ºi distribuþie a arterelor
hepatice.
– Principalele variaþii anatomice majore de
distribuþie ale arterelor hepatice aberante (accesorii
ºi de substituþie) au fost clasificate de Michels [33]
în zece tipologii morfologice: (i) tipul modal
(omologat de Terminologia Anatomica [10]); (ii)
artera de supleere stângã cu originea în artera
gastricã stângã; (iii) artera de supleere dreaptã cu
originea în artera mezentericã superioarã; (iv)
artera de supleere dreaptã cu originea în artera
mezentericã superioarã în asociere cu artera de
supleere stângã cu originea în artera gastricã
Figura 26. Variabilitatea morfologicã de drenaj a venelor
hepatice mari în porþiunea retrohepaticã a venei cave
inferioare.
stângã; (v) artera accesorie stângã cu originea în
artera gastricã stângã; (vi) artera accesorie dreaptã
cu originea în artera mezentericã dreaptã; (vii)
artera accesorie dreaptã cu originea în artera
mezentericã dreaptã în asociere cu artera accesorie
stângã cu originea în artera gastricã stângã; (viii)
arterã de supleere dreaptã în asociere cu arterã
accesorie stângã, sau arterã de supleere stângã în
asociere cu arterã accesorie dreaptã; (ix) trunchiul
arterei hepatice comune cu originea în artera
mezentericã superioarã; (x) trunchiul arterei
hepatice comune cu originea în artera gastricã
stângã (fig. 27).
– Principalele variaþii anatomice majore de
origine ale arterelor hepatice aberante (accesorii ºi
de substituþie) au fost clasificate de Hiatt ºi colab.
[34] în ºase tipologii morfologice: (i) tipul modal
(omologat de Terminologia Anatomica [10]); (ii)
artera de supleere sau accesorie stângã cu originea
în artera gastricã stângã; (iii) artera de supleere sau
accesorie dreaptã cu originea în artera mezentericã
superioarã; (iv) artera de supleere dreaptã cu
originea în artera mezentericã superioarã în
asociere cu artera de supleere stângã cu originea în
artera gastricã stângã; (v) trunchiul arterei hepatice
comune cu originea în artera mezentericã
superioarã; (vi) trunchiul arterei hepatice comune
cu originea în porþiunea abdominalã a aortei
(fig. 28).
CÃILE BILIARE
Bila, produsul de secreþie externã a ficatului,
este drenatã de la nivelul hepatocitelor, în lumenul
pãrþii descendente a doudenului (D2) printr-un
sistem ductal complex asociat traiectului
elementelor pediculului aferent al ficatului (în
principal venei porte hepatice). Convenþional, dupã
localizarea topograficã, sistemul de ducte biliare
este împãrþit într-o porþiune intrahepaticã ºi o
porþiune extrahepaticã (fig. 29).
25
 Figura 29. Localizarea cãilor biliare intra- ºi extrahepatice.
A - Cãile biliare intrahepatice; B - Cãile biliare extrahepatice.

CÃILE BILIARE INTRAHEPATICE

Figura 27. Variabilitatea morfologicã de distribuþie a
arterelor hepatice aberante.
Figura 28. Variabilitatea morfologicã de origine a arterelor
hepatice aberante.
Cãile biliare intrahepatice încep la nivel
microscopic cu canaliculele intralobulare ºi
perilobulare [48]. Prima structurã macroscopicã,
recunoscutã de Terminologia Anatomica [10] este
reprezentatã de ductele bilifere interlobulare
(Ductus biliferi interlobulares). Modul de con-
fluenþã a elementelor sistemului de ducte biliare
intrahepatice se realizeazã în principiu dupã modul
de ramificare intrahepaticã a porþiunii de
divergenþã a venei porte hepatice, la al cãrui traiect
este asociat. Ele dreneazã bila spre ramurile
sistemului biliar intrahepatic, care reprezintã
colectoarele biliare ale diviziunilor hepatice.
La nivelul pãrþii hepatice drepte, cele patru
segmente (V–VIII) prezintã fiecare câte un duct
biliar segmentar (neomologate de Terminologia
Anatomica [10]). Ductul anteromedial drept (V) ºi
ductul posteromedial drept (VIII) conflueazã
pentru a forma ramura anterioarã (R. anterior);
aceasta este calea de drenaj biliar a diviziunii
mediale drepte ºi are traiect aproape vertical [1].
Ductul anterolateral drept (VI) ºi ductul postero-
lateral drept (VII) conflueazã pentru a forma
ramura posterioarã (R. posterior), care este calea
de drenaj biliar a diviziunii laterale drepte; are
traiect aproape orizontal [1]. Cele douã ramuri
(anterioarã ºi posterioarã) conflueazã pentru a
forma ductul hepatic drept (Ductus hepaticus
dexter); acesta are un traiect aproape vertical ºi o
lungime care variazã între 0,5–2,5 cm [3]. În
porþiunea terminalã a ductului hepatic drept
dreneazã ductul drept al lobului caudat (Ductus
lobi caudati dexter). În traiectul sãu intra-

26
parenchimatos, ductul hepatic drept ºi ramurile
sale de origine (anterioarã ºi posterioarã) sunt
situate, de regulã, superior faþã de ramurile
segmentor omonime ale venei porte hepatice
[49,50]. Porþiunea terminalã a ductului hepatic
drept, situatã anterior de ramura dreaptã a venei
porte hepatice ºi la stânga ramurii drepte a arterei
hepatice proprii [50], pãrãseºte hilul hepatic.
Figura 30. Sistemul de ducte biliare intrahepatice.
1. ductul hepatic comun; 2. ductul hepatic drept; 3. ramura
anterioarã; 4. ramura posterioarã; 5. ductul hepatic stâng; 6.
ramura medialã; 7. ramura lateralã; 8. ductul drept al lobului
caudat; 9. ductul stâng al lobului caudat; II - VIII ductele
biliare segmentare.
La nivelul pãrþii hepatice stângi, segmentele II
ºi III prezintã fiecare câte un duct biliar segmentar.
Parenchimul diviziunii mediale stângi prezintã o
mare variabilitate morfologicã de segmentare ºi de
drenaj biliar, prezentând un segment unic
(segmentul IV) ºi un singur duct biliar segmentar
[17,18], douã segmente (segmentele IVA ºi IVB) ºi
douã ducte biliare segmentare [51] ºi trei segmente
(segmentele IVA, IVB ºi IVC) ºi trei ducte biliare
segmentare [52]. Ductul posterolateral stâng (II) ºi
ductul anterolateral stâng (III) conflueazã pentru a
forma ramura lateralã (R. lateralis); aceasta fiind
calea de drenaj biliar a diviziunii laterale stângi. La
nivelul diviziunii mediale stângi, ramura medialã
(R. medialis) este formatã prin confluenþa a 1-3
ducte biliare segmentare mediale stângi. Cele douã
ramuri (lateralã ºi medialã) conflueazã pentru a
forma ductul hepatic stâng (Ductus hepaticus
sinister); acesta are un traiect oblic ºi o lungime
mai mare decât ductul hepatic drept (1,5–3,5 cm)
[3]. În porþiunea terminalã a ductului hepatic stâng
dreneazã ductul stâng al lobului caudat (Ductus
lobi caudati sinister). În traiectul sãu intra-
parenchimatos, ductul hepatic stâng ºi ramurile
sale de origine (lateralã ºi medialã) sunt situate de
regulã anterior faþã de segmentele omonime ale
venei porte hepatice [3,49]. Porþiunea terminalã a
ductului hepatic stâng, situatã anterior de ramura
stângã a venei porte hepatice [49,50], pãrãseºte
hilul hepatic ºi dupã ce trece inferior de bifurcaþia
venei porte hepatice conflueazã cu ductul hepatic
drept, extraparenchimatos, în porþiunea superioarã
a pediculului hepatic, pe versantul drept al feþei
anterioare a trunchiului venei porte hepatice.
CÃILE BILIARE EXTRAHEPATICE
În structura cãilor biliare extrahepatice, se
disting atât pe raþiuni anatomice ºi funcþionale, cât
ºi practice medico-chirurgicale, douã componente
distincte: o cale biliarã principalã ºi o cale biliarã
accesorie [53]. De menþionat cã în porþiunea
superioarã a pediculului hepatic, ductul hepatic
drept ºi ductul hepatic stâng prezintã fiecare o
scurtã porþiune extrahepaticã (descrisã anterior).
Ele conflueazã la nivelul confluentului biliar
superior, sub un unghi de 60–105° [25], pentru a
forma ductul hepatic comun.
CALEA BILIARÃ PRINCIPALÃ
Calea biliarã principalã are în componenþa sa
ductul hepatic comun ºi ductul coledoc (ductul
biliar). În terminologia anatomo-chirurgicalã, cele
douã componente sunt denumite în ansamblu ca
ductul hepatocoledoc (fig. 31).
Ductul hepatic comun (Ductus hepaticus
communis) are originea imediat inferior de hilul
hepatic, pe flancul drept al feþei anterioare a
trunchiului venei porte hepatice, în porþiunea
superioarã a ligamentului hepatoduodenal. Cu un
diametru mediu de 5 mm, ductul hepatic comun
mãsoarã 45–50 mm în lungime. Aceasta este
supusã unei mari variabilitãþi morfologice
determinatã, pe de o parte de nivelul confluentului
biliar superior, iar pe de altã parte de nivelul
confluentului biliar inferior (punctul de abuºare al
ductului cistic ºi cel de continuare cu ductul
coledoc) [53]. Se terminã cel mai frecvent la
nivelul flancului superior al porþiunii superioare a
duodenului (D1). Are în ansamblu un traiect oblic
spre inferior, posterior ºi la stânga.
Ductul coledoc (Ductul biliar) (Ductus
choledochus; Ductus biliaris) reprezintã compo-
nenta inferioarã a cãii biliare principale. Are
originea în punctul de confluenþã al ductului
27

Figura 31. Sistemul de ducte biliare extrahepatice.
1. ductul hepatic drept; 2. ductul hepatic stâng; 3. confluentul
biliar superior; 4. ductul hepatic comun; 5. vezica biliarã; 6.
ductul cistic; 7. confluentul biliar inferior; 8. porþiunea retro-
duodenalã a ductului coledoc; 9. porþiunea retropancreaticã a
ductului coledoc; 10. ductul pancreatic principal; 11. ampula
hepatopancreaticã; 12. papila duodenalã mare.
hepatic comun cu ductul cistic. Cu o lungime
medie de 30 – 35 mm ºi un diametru de 5–6 mm
(diminuat în porþiunea terminalã). În traiectul sãu
descendent, ductul coledoc descrie o curburã cu
concavitatea orientatã anterior ºi la dreapta trecând
posterior de porþiunea superioarã a duodenului
(D1), posterior de capul pancreasului, pentru ca în
final sã se termine împreunã cu ductul pancreatic
în ampula hepatopancreaticã de la nivelul peretelui
medial al porþiunii descendente a duodenului (D2)
[5,9].
În ansamblu, în cazul în care confluenþa duc-
tului hepatic comun cu ductul cistic (confluentul
biliar inferior) se face la nivelul flancului superior
al porþiunii superioare a duodenului (D1), calea
biliarã principalã are patru porþiuni distincte
(ligamentarã, retroduodenalã, retropancreaticã ºi
intraparietalã), prima pentru ductul hepatic comun,
celelalte trei pentru ductul coledoc [5,53]
(figura 31), ce vor fi prezentate în continuare):
– Porþiunea ligamentarã reprezentatã de
ductul hepatic comun este plasatã pe flancul drept
al feþei anterioare a trunchiului venei porte
hepatice, fiind acoperitã de lama anterioarã a
ligamentului hepatoduodenal. În porþiunea iniþialã
28
a traiectului sãu, ductul hepatic comun inter-
secteazã faþa anterioarã a ramurii drepte a arterei
hepatice proprii (în vecinãtatea originii sale ºi, de
asemenea, în vecinãtatea originii arterei cistice).
Treimea inferioarã a flancului drept al ductului
hepatic comun este însoþitã de traiectul paralel al
porþiunii distale a ductului cistic cu care conflueazã
(confluentul biliar inferior) pentru a se continua cu
ductul coledoc. Flancul stâng al ductului hepatic
comun este în raport cu artera hepaticã proprie (în
cele 2/3 superioare) ºi cu artera gastroduodenalã
(în 1/3 inferioarã). Din porþiunea iniþialã a arterei
hepatice proprii are originea artera gastricã dreaptã
(cu traiect descendent paralel cu flancul stâng al
ductului hepatic comun, orientatã spre mica
curburã a stomacului), iar din porþiunea iniþialã a
arterei gastroduodenale are originea artera
supraduodenalã (cu traiect oblic descendent spre
dreapta, în contact cu faþa anterioarã a ductului
hepatic comun), destinatã feþei posterioare a
porþiunii superioare a duodenului (D1).
– Porþiunea retroduodenalã reprezentatã de
prima porþiune a ductului coledoc, este plasatã în
raport cu faþa posterioarã a porþiunii superioare a
duodenului (D1); între cele douã structuri se
insinueazã artera gastroduodenalã; porþiunea
terminalã se bifurcã în arterele pancreatico-
duodenale superioare (anterioarã ºi posterioarã).
Postero-medial, porþiunea retroduodenalã a
Figura 32. Elementele vasculo-ductale ale pediculului
hepatic.
1. trunchiul celiac; 2. artera gastricã stângã; 3. artera splenicã;
4. artera hepaticã comunã; 5. artera gastroduodenalã; 6. artera
hepaticã proprie; 7. trunchiul venei porte hepatice; 8. ductul
hepatic comun; 9. vezica biliarã; 10. ductul cistic; 11. ductul
coledoc; 12. ligamentul hepatoduodenal; 13. peritoneul
parietal posterior; 14. vena cavã inferioarã; 15. porþiunea
superioarã a duodenului (D1),
ductului coledoc intrã în raport cu porþiunea
proximalã a trunchiului venei porte hepatice.
Posterior, prin intermediul fasciei de coalescenþã
retroduodenopancreatice a lui Treitz, rãspunde
porþiunii inferioare a orificiului omental (hiatul lui
Winslow).
– Porþiunea retropancreaticã reprezentatã de a
doua porþiune a ductului coledoc, este plasatã în
raport cu faþa posterioarã a capului pancreasului (ºi
uneori fiind înconjuratã de parenchimul pan-
creatic). Faþa posterioarã a ductului coledoc vine,
în aceastã porþiune, în raport cu faþa anterioarã a
venei renale drepte ºi a venei cave inferioare (între
care se interpune fascia de coalescenþã retroduo-
denopancreaticã a lui Treitz). Prin intermediul
parenchimului pancreatic, ductul coledoc este
flancat, la acest nivel, de arterele pancreatico-
duodenale (superioarã anterioarã ºi superioarã
posterioarã). Artera pancreaticoduodenalã supe-
rioarã posterioarã intersecteazã faþa anterioarã a
ductului coledoc la limita inferioarã a porþiunii
retropancreatice.
– Porþiunea intraparietalã reprezentatã de a
treia porþiune a ductului coledoc penetreazã
peretele medial al porþiunii descendente a
duodenului (D2) ºi împreunã cu ductul pancreatic
se deschide în ampula hepatopancreaticã
(biliopancreaticã) (Ampulla hepatopancreatica;
Ampulla biliopancreatica) (clasica ampulã a lui
Vater), care se deschide în lumenul duodenal la
nivelul papilei duodenale mari (Papilla duodeni
major). În tunica fibromuscularã, fibrele musculare
oblice ºi circulare formeazã un sistem sfincterian
complex cu rol important în dinamica fluxului
biliar. În porþiunea iniþialã a cãii biliare principale
(ductul hepatic comun), fibrele musculare oblice ºi
circulare formeazã un sfincter funcþional, descris în
anatomica clasicã drept sfincterul lui Mirizzi. În
porþiunea terminalã a cãii biliare principale se
formeazã muºchiul sfincter al ductului coledoc
(biliar) (M. sphincter ductus choledochi (biliaris))
(clasicul sfincter al lui Boyden), cu o componentã:
– superioarã, muºchiul sfincter superior (M.
sphincter superior) situat în porþiunea retro-
pancreaticã, ºi o componentã inferioarã, muºchiul
sfincter inferior (M. sphincter inferior) situat în
porþiunea intraparietalã. În jurul ampulei hepato-
pancreatice se situeazã muºchiul sfincter al
ampulei (M. sphincter ampullae) (clasicul sfincter
al lui Oddi) [6,9,54].
În cazurile în care confluenþa ductului hepatic
comun cu ductul cistic se face superior de nivelul
flancului superior al porþiunii superioare a
duodenului (D1), ductul coledoc va avea o scurtã
porþiune ligamentarã; în cazurile în care aceastã
confluenþã se va realiza la un nivel inferior, ductul
hepatic comun va avea o scurtã porþiune retro-
duodenalã.
CALEA BILIARÃ ACCESORIE
Calea biliarã accesorie are în componenþa sa
vezica biliarã ºi ductul cistic. Cele douã compo-
nente alcãtuiesc aparatul diverticular care
colecteazã ºi concentreazã bila în intervalul dintre
perioadele digestive active.
Vezica biliarã (Vesica biliaris; Vesica fellea)
este situatã pe faþa visceralã a ficatului, în principal
la nivelul porþiunii anterioare a ºanþului sagital
drept reprezentat de fosa vezicii biliare (Fossa
vesicae biliaris) care are aspectul unei depresiuni
ovalare, zonã netapetatã de peritoneu. Cu un
diametru maxim de 4 cm, o lungime medie de 10
cm ºi un volum mediu de 50 cm3, vezica biliarã are
aspect piriform, axul ei mare pornind de la fundul
la colul vezical, este orientat oblic spre superior,
posterior ºi de la dreapta la stânga. Tunica
mucoasã (Tunica mucosa) a vezicii biliare este
netedã în cazul în care aceasta este plinã. Dupã
evacuarea conþinutului vezical, tunica mucoasã se
cudeazã ºi formeazã plicele tunicii mucoase
(rugele) (Plicae mucosae; Rugae). Ele participã la
adaptarea volumului cavitãþii vezicale la conþinutul
lichidian. Plicele de la nivelul colului vezicii
biliare se continuã cu plica spiralã de la nivelul
ductului cistic.
Figura 33. Calea biliarã accesorie la nivelul feþei viscerale a
ficatului.
1. faþa visceralã a lobului hepatic drept; 2. marginea inferioarã
a ficatului; 3. fundul vezicii biliare; 4. corpul vezicii biliare; 5.
infundibulul; 6. colul vezicii biliare; 7. ductul cistic; 8. ductul
hepatic comun; 9. ductul coledoc.
29
 Din punct de vedere descriptiv, vezica biliarã
are trei porþiuni, fãrã limite precise între ele
[5,9,53], ce vor fi descrise în continuare:
– Fundul vezicii biliare (Fundus vesicae
billiaris (felleae)) reprezintã extremitatea ante-
rioarã care depãºeºte incizura vezicalã (cisticã) a
marginii inferioare a ficatului. Acoperitã de
peritoneul visceral, fundul vezicii biliare intrã în
contact cu faþa posterioarã a peretelui abdominal
anterior; acest punct se proiecteazã la suprafaþa
corpului în punctul în care marginea lateralã a
muºchiului drept abdominal întâlneºte cartilajul
celei de-a X-a coaste din partea dreaptã.
– Corpul vezicii biliare (Corpus vesicae
billiaris (felleae)) reprezintã porþiunea principalã a
vezicii biliare, situatã la nivelul fosei vezicii
biliare. Superior, peretele corpului vezicii biliare
intrã în raport cu placa vezicalã de care nu aderã
strâns. Inferior, tapetat de peritoneu, corpul vezicii
biliare intrã în raport cu colonul transvers ºi cu
porþiunea descendentã a duodenului (D2)
(porþiunea supramezocolicã). Ultima porþiune a
corpului vezicii biliare, mai îngustatã, care face
trecerea spre col, este reprezentatã de infundibulul
vezicii biliare (Infundibulum vesicae biliaris
(felleae)).
– Colul vezicii biliare (Collum vesicae
billiaris (felleae)) reprezintã extremitatea pro-
fundã, mai efilatã a vezicii biliare, cu traiect sinuos
(aspect de S italic) situatã la nivelul extremitãþii
posterioare a fosei vezicii biliare, în vecinãtatea
flancului drept al hilului hepatic, nivel la care nu
aderã de parenchimul hepatic ºi este plasat între
foiþele porþiunii superioare a flancului drept al
ligamentului hepatoduodenal. Superior, posterior
ºi spre stânga, colul vezicii biliare intrã în raport cu
ramura dreaptã a venei porte hepatice, iar inferior,
cu porþiunea superioarã a duodenului (D1). De la
stânga spre dreapta, colul vezicii biliare este
abordat de artera cisticã (în suprafaþa triunghiului
bilio-hepatic (triunghiul lui Budde) ºi care for-
meazã una dintre laturile triunghiului lui Calot).
Ductul cistic (Ductus cysticus) reprezintã
segmentul ductal de legãturã între calea biliarã
principalã ºi vezica biliarã. În perioadele digestiv
inactive, bila circulã din ductul hepatic comun, via
ductul cistic pentru a se acumula în vezica biliarã.
În perioadele digestiv active, bila circulã din vezica
biliarã, via ductul cistic în ductul coledoc ºi apoi în
lumenul porþiunii descendente a duodenului (D2).
Cu o lungime medie de 40 mm ºi un diametru
neuniform (1 – 3 mm [1]) (maxim 4 mm [9]) ºi un
traiect flexuos, ductul cistic are o direcþie oblicã
30
spre inferior, posterior ºi la stânga, fiind plasat în
flancul drept al ligamentului hepatoduodenal, în
contact cu faþa anterioarã a flancului drept al venei
porte hepatice ºi la dreapta ductului hepatic comun.
Însoþeºte paralel traiectul descendent al porþiunii
distale a ductului cistic cu care conflueazã
(confluentul biliar inferior) pentru a se continua cu
ductul coledoc.
VASCULARIZAÞIA ªI INERVAÞIA CÃILOR
BILIARE EXTRAHEPATICE
Vascularizaþia cãilor biliare extrahepatice
este deosebit de importantã deoarece, deºi este
realizatã din mai multe surse distincte, lezarea lor
duce la instalarea unei ischemii cronice cu stenoze
consecutive importante. Vezica biliarã ºi ductul
cistic sunt vascularizate de artera cisticã (A.
cystica). Ea are originea în porþiunea iniþialã a
ramurii drepte a arterei hepatice proprii. Abordeazã
vezica biliarã în mod constant la nivelul joncþiunii
colului vezical cu zona infundibularã a corpului
vezical. Între aceste douã puncte, traiectul arterial
este supus unei mari variabilitãþi în raport cu faþa
anterioarã sau posterioarã a ductului hepatic
comun. În contact cu peretele vezical, artera cisticã
se bifurcã într-o ramurã medialã ºi o ramurã
lateralã care se distribuie tuturor structurilor
parietale. Ductul hepatocoledoc are în porþiunea
supraduodenalã în principal o vascularizaþie
arterialã axialã care provine din surse multiple: pe
de o parte – ramura dreaptã a arterei hepatice
proprii, artera cisticã (surse superioare), iar pe de
altã parte – artera gastroduodenalã, arterele
pancreaticoduodenale superioare, arterele retro-
duodenale (surse inferioare). Între cele douã surse,
de o parte ºi de alta a ductului hepatocoledoc, se
realizeazã douã structuri arteriale (,,artera de la
ora 3” – situatã la stânga ºi ,,artera de la ora 9” –
situatã la dreapta ductului hepatocoledoc) din care
iau naºtere fine ramuri care abordeazã perpen-
dicular peretele ductal [1,55]. Vascularizaþia
neaxialã, cu rol secundar, provine din artera
hepaticã proprie [1]. În porþiunea infraduodenalã,
ductul hepatocoledoc este vascularizat de fine
ramuri cu originea în arterele retroduodenale [1,55]
(fig. 34).
Drenajul venos este satelit structurilor
arteriale ºi este tributar sistemului venos portal
hepatic. Venele pornite din peretele vezical au rolul
unor vene porte accesorii.
Drenajul limfatic al cãilor biliare extra-
hepatice urmeazã douã curente principale care

Figura 34. Vascularizaþia arterialã a cãii biliare principale.
1. trunchiul celiac; 2. artera hepaticã comunã; 3. artera
gastroduodenalã; 4. arterele pancreaticoduodenale superioare;
5. artera hepaticã proprie; 6. “artera de la ora 3”; 7. “artera de
la ora 9”; 8. ramura dreaptã a arterei hepatice proprii; 9. artera
cisticã.
descind prin pediculul hepatic [53]: – curentul
limfatic medial, constant, pornit în principal de la
nivelul vezicii biliare, traverseazã nodul limfatic al
colului vezical, nodurile limfatice celiace ºi
lomboaortice, urmând în sens invers traiectul
arterei hepatice proprii, arterei hepatice comune ºi
ductul coledoc (la nivel retropancreatic); acest
curent limfatic colecisto-pancreatic este considerat
ca fiind calea de drenaj limfatic principalã a vezicii
biliare [53,56]; – curentul limfatic lateral,
inconstant, dreneazã în nodurile limfatice lombo-
aortice. În porþiunea superioarã a pediculului
hepatic, acestor douã curente limfatice
extrahepatice li se alãturã douã curente limfatice
intrahepatice (unul drept ºi unul stâng) [53].
Inervaþia cãilor biliare extrahepatice de
naturã autonomã (simpaticã ºi parasimpaticã)
provine din plexul celiac.
REPERE TOPOGRAFICE VASCULO-
DUCTALE
Prin prezenþa ductului hepatic comun, ductului
cistic ºi arterei cistice, în vecinãtatea colului vezicii
biliare ºi a hilului hepatic, porþiunea superioarã a
pediculului hepatic primeºte o importanþã
topograficã deosebit de mare, cu rol chirurgical
major [57]. La acest nivel se formeazã:
– Triunghiul bilio-hepatic (clasicul triunghi al
lui Budde) delimitat: medial – de porþiunea
superioarã a ductului hepatic comun; lateral – de
ductul cistic; superior – de faþa visceralã a
ficatului. De importanþã mai ales anatomicã, el este
situat în plan frontal superficial. În plan profund, în
aria triunghiului pãtrunde artera cisticã (în traiectul
sãu de la nivelul de origine situat pe flancul lateral
al ramurii drepte a arterei hepatice proprii la colul
vezicii biliare).
– Triunghiul bilio-vascular al lui Calot
delimitat: medial – de porþiunea superioarã a
ductului hepatic comun; lateral – de ductul cistic;
superior – de artera cisticã. De importanþã mai ales
chirurgicalã, el este situat în plan oblic profund faþã
de triunghiul bilio-hepatic.
Figura 35. Reperele topografice ale arterei cistice.
A - Faþa visceralã a ficatului si elementele pediculului hepatic
(arteriale ºi ductale); B - Triunghiul bilio-hepatic; C -
Triunghiul bilio-vascular al lui Calot.
1. faþa visceralã a ficatului; 2. ramura dreaptã a arterei hepatice
comune; 3. ductul hepatic comun; 4. artera hepaticã proprie;
5. artera cisticã; 6. ductul cistic.
EMBRIOLOGIA ªI ANOMALIILE MAJORE
Ficatul, vezica biliarã ºi sistemul de ducte
biliare se dezvoltã începând din sãptãmâna a 4-a,
sub forma diverticulului hepatic, în imediata
vecinãtate a mugurelui pancreatic ventral, din
endodermul duodenal distal [32]. Diverticulul
hepatic creºte rapid ºi penetreazã în septul
transvers, unde dã naºtere primordiului hepatic.
Porþiunea superioarã a mugurelui hepatic se divide
ºi dã naºtere elementelor sistemului de ducte
biliare intrahepatice (iniþial cu lumen plin ºi
31
canalizate secundar). Porþiunea inferioarã (mai
micã) a mugurelui hepatic se dezvoltã ºi dã naºtere
vezicii biliare (iniþial fãrã lumen), iar pediculul
mugurelui hepatic va forma ductul cistic. Dupã
canalizarea ductelor biliare intrahepatice, în jurul
sãptãmânii a 7-a, se produce ºi vacuolizarea vezicii
biliare, canalizarea ductului cistic ºi conectarea lui
la calea biliarã principalã (care se canalizeazã ºi
ea). Iniþial, vezica biliarã cu ductul cistic ºi calea
biliarã principalã sunt ataºate la peretele anterior al
duodenului primitiv. Odatã cu rotaþia duodenului ºi
stomacului spre dreapta, ductul coledoc de
deplaseazã posterior de cadrul duodenal ºi de capul
pancreasului, iar porþiunea sa terminalã va penetra
parenchimul pancreatic ºi flancul stâng al peretelui
porþiunii descendente a duodenului (D2) [14,32,
58] (fig. 36).
Tulburarea procesului normal de dezvoltare
ontogeneticã duce la apariþia unor anomalii majore
ale cãilor biliare:
– Atrezia cãilor biliare apare ca urmare a
eºecului de canalizare a ductelor biliare intra–
Figura 36. Principalele etape de dezvoltare ontogeneticã a
cãilor biliare.
A. Apariþia diverticulului hepatic; B. Dezvoltarea
diverticulului hepatic ºi penetrarea în septul transvers; C.
Rotaþia duodenului ºi stomacului spre dreapta cu mobilizarea
ductului coledoc în cadrul duodenal ºi rotaþia dorsalã a
mugurelui pancreatic ventral. D. Poziþia definitivã a ductului
coledoc ºi conectarea ductelor pancreatice.
1. porþiunea superioarã a mugurelui hepatic; 2. porþiunea
inferioarã a mugurelui hepatic; 3. pediculul mugurelui hepatic;
4. mugurele pancreatic ventral; 5. mugurele pancreatic dorsal;
6. primordiul vezicii biliare; 7. ductul hepatic comun; 8. ductul
coledoc; 9. ductul pancreatic accesor; 10. ductul pancreatic
principal.
32
ºi/sau extrahepatice. Simptomul iniþial al atreziei
biliare este icterul neonatal [59].
– Agenezia vezicii biliare se datoreazã fie
distrucþiei în primele faze ale dezvoltãrii
ontogenetice a porþiunii inferioare a mugurelui
hepatic [14], fie eºecului procesului de vacuolizare
a vezicii biliare în cea de-a 7-a sãptãmânã de
dezvoltare [60].
– Vezica biliarã dublã se formeazã în situaþiile
în care porþiunea inferioarã a mugurelui hepatic se
bifurcã precoce, înainte de terminarea procesului
sãu de migrare [14].
– Ectopia vezicii biliare la nivel intrahepatic,
la nivelul pãrþii stângi a feþei viscerale a ficatului,
între foiþele omentului mic sau a ligamentului
falciform, la nivel retroperitoneal, retrohepatic,
retroduodenal sau retropancreatic apare datoritã
migrãrii neadecvate a primordiului vezicii biliare
între a 4-a ºi a 7-a sãptãmânã de dezvoltare [60].
– Absenþa ductului cistic se produce datoritã
eºecului de dezvoltare a pediculul mugurelui
hepatic [14]. În aceastã situaþie, vezica biliarã
dreneazã direct în calea biliarã principalã.
– Ductele biliare accesorii sunt de regulã
elemente ale sistemului de ducte biliare
intrahepatice care se deschid direct în vezica
biliarã [14], sau în calea biliarã principalã (la
nivelul pediculului hepatic) [53]. Apariþia lor se
poate datora prezenþei mai multor muguri ductali
prin diviziunea precoce a porþiunii superioare a
mugurelui hepatic [53].
VARIAÞIILE ANATOMICE MAJORE
Variabilitatea morfologicã a ductelor biliare
intrahepatice se referã mai ales la modul de
confluenþã diferit al celor patru ramuri biliare
(anterioarã, posterioarã, medialã ºi lateralã) pentru
a forma cele douã ducte hepatice (drept ºi stâng)
[1,7,11,53,54,61,62]. Cele mai frecvente dintre
aceste tipologii morfologice sunt: (i) drenajul
ramurii posterioare în ductul hepatic stâng, (ii)
drenajul ramurilor anterioarã ºi posterioarã în
confluentul biliar superior (cu absenþa ductului
hepatic drept ca entitate morfologicã), (iii) drenajul
ramurii anterioare în ductul hepatic comun, (iv)
drenajul ramurii posterioare în ductul hepatic
comun, (v) drenajul ramurii anterioare în ductul
hepatic stâng, (vi) drenajul celor patru ramuri
biliare în confluentul biliar superior (cu absenþa
ductelor hepatice ca entitate morfologicã), (vii)
drenajul ramurii posterioare în ductul cistic, (viii)
drenajul ramurii anterioare în ductul cistic, (ix)
drenajul ductului hepatic drept în ductul cistic, (x)
drenajul ductului biliar al segmentului VI în ductul
cistic, (xi) drenajul ramurii posterioare în vezica
biliarã (la nivelul colului), (xii) drenajul porþiunii
proximale a ductului biliar al segmentului VI în
vezica biliarã (la nivelul fundului) (fig. 37).

Figura 38. Variabilitatea morfologicã a lungimii ductului

cistic ºi de localizare a confluentului biliar inferior.

– Ductului cistic se abuºeazã în calea biliarã

principalã pentru a forma confluentul biliar inferior
[1,7,53,54,64]: (i) în unghi ascuþit, (ii) dupã un
lung traiect paralel, (iii) dupã un traiect spiroid
anterior, (iv) dupã un traiect spiroid posterior. Mult
mai rar [5,57], ductul cistic se poate vãrsa în: (v)
porþiunea terminalã a ductului hepatic stâng,
trecând anterior de ductul hepatic drept, (vi)
porþiunea terminalã a ductului hepatic stâng,
trecând posterior de ductul hepatic drept, (vii)
porþiunea terminalã a ductului hepatic drept, (viii)
confluentul biliar superior (în aceastã situaþie cele
douã confluente biliare (superior ºi inferior) sunt
situate la acelaºi nivel, (ix) cu porþiunea terminalã
bifurcatã (fig. 39).

Figura 37. Variabilitatea morfologicã de confluenþã a

ramurilor biliare ºi de formare a ductelor hepatice.

– Variaþiile majore (extreme) ale localizãrii

vezicii biliare faþã de fosa vezicii biliare de pe faþa
visceralã a ficatului sunt reprezentate de: vezica
intraparenchimatoasã [63] ºi vezica biliarã tapetatã
în totalitate de peritoneul visceral, corpul vezicii
biliare fiind conectat la faþa visceralã a ficatului
prin intermediul mezocistului.
– Lungimea ductului cistic este apreciatã în
funcþie de localizarea confluentului biliar inferior
ºi raportul acestuia cu nivelul marginii superioare a
porþiunii superioare a duodenului (D1). În funcþie
de acest parametru, ductul cistic este clasificat în
trei tipuri morfologice [9,54,64]: (i) duct cistic
scurt, situaþie în care confluentul biliar inferior este
plasat în 1/3 inferioarã a porþiunii ligamentare a
cãii biliare principale, (ii) duct cistic cu lungime
mijlocie (modal) în care confluentul biliar inferior
este plasat la limita dintre porþiunea intra-
ligamentarã ºi porþiunea retroduodenalã a cãii
biliare principale, (iii) duct cistic lung în care
confluentul biliar inferior este situat în porþiunea Figura 39. Variabilitatea morfologicã de abuºare a ductului
retroduodenalã a cãii biliare principale (fig. 38). cistic în calea biliarã principalã.

33
 – Uzual, porþiunile terminale ale ductului
coledoc ºi ductului pancreatic principal se deschid
în ampula hepatopancreaticã (care proeminã în
lumenul duodenal prin papila duodenalã mare).
Faþã de acest aspect, s-au descris câteva variante
anatomice majore [5,53,54,64,65]: (i) duct comun
scurt, fãrã prezenþa ampulei hepatopancreatice ºi
cu prezenþa papilei duodenale mari, (ii) duct
comun lung, fãrã prezenþa ampulei hepato-
pancreatice ºi cu prezenþa papilei duodenale mari,
(iii) deschiderea comunã a ductului coledoc ºi a
ductului pancreatic principal în lumenul duodenal,
fãrã formarea ampulei hepatopancreatice cu
prezenþa papilei duodenale mari, (iv) ductul
coledoc dreneazã în ductul pancreatic principal,
care ajunge singur în ampula hepatopancreaticã, cu
prezenþa papilei duodenale mari, (v) deschiderea
separatã a ductului coledoc ºi a ductului pancreatic
principal, fãrã formarea ampulei hepatopancreatice
ºi fãrã prezenþa papilei duodenale mari, (vi)
deschiderea unicã a ductului coledoc în ampula
hepatopancreaticã ºi cu prezenþa papilei duodenale
mari (în contextul unor anomalii pancreatice
majore) (fig. 40).
PANCREASUL
Pancreasul (Pancreas) este o glandã
voluminoasã cu secreþie mixtã anexatã duodenului
(prin ductele ºi vasele pancreatice), situatã
retroperitoneal, mulatã pe coloana vertebralã ºi pe
marile vase sanguine retroperitoneale [13,66].
Figura 40. Variabilitatea morfologicã a porþiunilor terminale ale ductului coledoc ºi ductului pancreatic principal.
34
TOPOGRAFIE
Regiunea pancreaticã este o regiune abdo-
minalã profundã, retroperitonealã, asimetricã,
situatã în raport cu peretele abdominal posterior: –
posterior, corpul pancreasului se proiecteazã în
principal în raport cu corpul primei vertebre
lombare (L1), putând ascensiona pânã la nivelul
ultimei vertebre toracice (T12), sau coborî pânã la
nivelul corpurilor vertebrelor L2–L3; capul
pancreasului, situat în cadrul duodenal, para-
vertebral dreapta, descinde pânã la nivelul celei de-
a treia vertebre lombare (L3); coada pancreasului,
situatã paravertebral stânga, în vecinãtatea hilului
splenic se situeazã de regulã la nivelul înãlþimii
ultimei vertebre toracice (T12); – la dreapta,
flancul medial al porþiunii descendente a duo-
denului (D2); – la stânga, hilul splinei; anterior,
inserþia rãdãcinii mezocolonului transvers pe
peretele abdominal posterior împarte topografic
pancreasul în douã porþiuni distincte: una supra-
mezocolicã ºi alta, inframezocolicã. Porþiunea
supramezocolicã, acoperitã de peritoneul parietal
posterior, dependent de bursa omentalã intrã în
raport prin intermediul bursei omentale cu peretele
posterior al stomacului. Porþiunea inframezocolicã,
acoperitã de peritoneul parietal posterior depen-
dent de marea cavitate abdominalã, intrã în raport
cu organele etajului inframezocolic al marii
cavitãþi abdominale [5,9].
Pancreasul se proiecteazã atât pe peretele
anterior, cât ºi pe peretele posterior al trunchiului.
Pe peretele anterior al trunchiului, pancreasul se
proiecteazã într-o suprafaþã dreptunghiularã: în
parte în epigastru ºi în parte în hipocondrul stâng.
Capul pancreasului se proiecteazã inferior, în
porþiunea superioarã dreaptã a regiunii ombilicale
[67]. Limitele proiecþiei anterioare a pancreasului
sunt reprezentate [9,68]: – superior, de planul
transvers care trece prin perechea a VIII-a de
coaste; la dreapta, de planul parasagital drept care
trece la 4 cm de linia mediosagitalã anterioarã a
peretelui abdominal (linia alba abdominalã);
inferior, de planul transvers care trece la 3–4 cm
superior de nivelul ombilicului; la stânga, de
planul parasagital stâng care trece la 2 cm medial
de linia medioclavicularã stângã. Pe peretele
posterior al trunchiului, pancreasul se proiecteazã
pe o arie dreptunghiularã delimitatã [68]: superior,
de planul transversal situat la nivelul corpului
vertebrei L1 (putând ascensiona o vertebrã);
inferior, de planul transversal situat la nivelul
corpului vertebrei L2 (putând coborî o vertebrã).
MORFOLOGIE EXTERNÃ ªI RAPORTURI
Forma fiziologicã a pancreasului este
neregulatã. Aplatizat antero-posterior, pancreasul
are în componenþa sa douã porþiuni (dreaptã ºi
stângã) conectate în unghi drept (deschis inferior)
prin intermediul colului (partea intermediarã): –
partea dreaptã, mai voluminoasã, cu axul mare
vertical, situatã în concavitatea duodenalã, este
reprezentatã de capul pancreasului; el prezintã o
prelungire orientatã infero-medial, posterior de
vasele mezenterice ºi reprezentatã de procesul
uncinat; – partea stângã, alungitã, cu axul mare
transversal, reprezentatã de corpul ºi coada
pancreasului.
Dimensiunile medii ale pancreasului in situ
sunt: lungime medie 15 cm (13–22 cm), înãlþime
maximã 4–6 cm la nivelul capului, 2–3 cm la
nivelul colului ºi 1–2 cm la nivelul corpului ºi
cozii. Grosimea la nivelul capului pancreasului
este de 2–3 cm ºi 1,5–2 cm la nivelul corpului ºi
cozii [9,66]. Lungimea totalã a organului este mai
mare ex-situ (20–30 cm) [66].
Greutatea parenchimului pancreasului este de
80–90 g [1,9]. Dupã vârsta de 50 de ani, odatã cu o
uºoarã atrofiere a parenchimului, masa organului
scade. Culoarea pancreasului normal la omul viu
este roz-cenuºie (în perioadele de repaus digestiv).
Ea devine roºiaticã în timpul activitãþii. Suprafaþa
organului are un aspect lobulat. Consistenþa
parenchimului pancreatic este fermã, dar elasticã.
Totuºi, parenchimul pancreatic este friabil în cursul
traumatismelor. Plasticitatea parenchimului pan-
creatic, mai scãzutã decât cea a ficatului, permite
organelor, vaselor ºi ductelor din jur sã lase
impresiuni pe suprafaþa organului.
Morfologic, pancreasul prezintã patru porþiuni
distincte: (i) capul, (ii) colul, (iii) corpul ºi (iv)
coada (fig. 41).
Figura 41. Pãrþile morfologice ale pancreasului.
A. Normã anterioarã; B. Normã posterioarã.
1. capul; 2. colul; 3. corpul; 4. coada; 5. procesul uncinat; 6.
vena mezentericã superioarã; 7. vena mezentericã inferioarã;
8. vena splenicã; 9. punctul de confluenþã al venelor
mezenterice la nivelul feþei posterioare a copului pancreasului;
10. trunchiul venei porte hepatice.
Capul pancreasului (Caput pancreatis), cea
mai voluminoasã parte a organului, este plasatã în
dreapta planului mediosagital, anterior ºi la dreapta
coloanei vertebrale [7], în concavitatea cadrului
duodenal. De formã relativ circularã, el are o
circumferinþã ºi douã feþe (anterioarã ºi poste-
rioarã):
– Circumferinþa, cu aspect concav, se muleazã
pe concavitatea internã a cadrului duodenal, de
care aderã prin tracturi conjunctive, vase sanguine
ºi porþiunile terminale ale sistemelor ductale bilio-
pancreatice. La nivelul porþiunii infero-mediale a
capului pancreasului se situeazã procesul uncinat
(Processus uncinatus), prelungire parenchimatoasã
care se insinueazã posterior de vasele mezenterice
superioare. Superior de acesta, capul pancreasului
prezintã un relief concav depresionat, reprezentat
de incizura pancreasului (Incisura pancreatis).
– Faþa anterioarã, acoperitã în cea mai mare
parte de peritoneul parietal posterior, este inter-
sectatã de partea dreaptã a rãdãcinii mezocolonului
transvers. Aceasta împarte faþa anterioarã a capului
pancreasului în douã zone: – zona supramezo-
colicã, mai mare, care participã la alcãtuirea
35

Figura 42. Situaþia retroperitonealã a pancreasului.
1. inserþia mezocolonului transvers; 2. porþiunea
supramezocolicã a capului pancreasului; 3. porþiunea
supramezocolicã a porþiunii descendente a duodenului (D2); 4.
porþiunea inframezocolicã a porþiunii descendente a
duodenului (D2); 5. porþiunea inframezocolicã a capului
pancreasului; 6. vena mezentericã superioarã; 7. artera
mezentericã superioarã; 8. faþa antero-superioarã a corpului
pancreasului; 9. faþa antero-inferioarã a corpului pancreasului.
peretelui posterior al vestibulului bursei omentale,
ºi prin intermediul cãreia intrã în raport anterior cu
porþiunea piloricã a stomacului. La nivelul acestei
zone se situeazã artera gastroduodenalã, artera
pancreaticoduodenalã anterioarã superioarã ºi
artera gastroomentalã dreaptã [12]. – zona infra-
mezocolicã, mai micã, care este acoperitã de
peritoneul parietal posterior al marii cavitãþi
abdominale, prin intermediul cãruia intrã în raport
cu ansele intestinului subþire ºi colonul transvers.
– Faþa posterioarã, este solidarizatã de
elementele vasculare retroperitoneale prin inter-
mediul fasciei de coalescenþã retroduodeno-
pancreaticã a lui Treitz. În plan posterior de
aceasta, capul pancreasului corespunde porþiunii
postero-inferioare drepte a cupolei diafragmatice
(cu pilierul drept). Între aceste douã planuri se
situeazã: vena cavã inferioarã, vasele renale drepte
ºi porþiunea terminalã a venei gonadale drepte [7].
Faþa posterioarã a procesului uncinat intrã în raport
în acelaºi plan cu flancul drept al porþiunii
abdominale a aortei. În plan anterior faþã de fascia
de coalescenþã retroduodenopancreaticã a lui
Treitz, faþa posterioarã a capului pancreasului intrã
în raport cu: – porþiunea retropancreaticã a ductului
coledoc (care determinã un ºanþ ºi uneori chiar un
canal în parenchimul glandular, pentru ca în final
sã penetreze în peretele porþiunii descendente a
36
duodenului (D2); – artera pancreaticoduodenalã
superioarã posterioarã ºi ramura posterioarã a
arterei pancreaticoduodenale inferioare. O atenþie
deosebitã trebuie acordatã la acest nivel prezenþei
arterelor hepatice aberante drepte (accesorii sau de
supleere) [28], care având originea cel mai frecvent
în artera mezentericã superioarã se orienteazã spre
flancul drept al pediculului hepatic trecând: (i)
posterolateral de parenchimul capului pancreatic;
(ii) intraparenchimatos; (iii) prin ºanþul determinat
de vena mezentericã superioarã la nivelul feþei
posterioare a colului pancreasului [69].
Colul pancreasului (Colum pancreatis) repre-
zintã partea intermediarã a organului (cu o lãþime
de 1–2 cm), care conecteazã capul de corpul
pancreasului. Fiind situat anterior de corpurile
vertebrale ºi de trunchiul venei porte hepatice,
reprezintã porþiunea cea mai anterioarã a
pancreasului [7]. El prezintã douã margini
(incizuri) (superioarã ºi inferioarã) ºi douã feþe
(anterioarã ºi posterioarã):
– Incizura superioarã, mai etalatã, conþine: –
porþiunea superioarã a duodenului (D1); –
porþiunea iniþialã a arterei gastroduodenale;
– Incizura inferioarã (incizura pancreasului),
la nivelul cãreia vasele mezenterice superioare
descind din plan retropancreatic în plan
prepancreatic;
– Faþa anterioarã, acoperitã de peritoneul
parietal posterior supramezocolic participã la
alcãtuirea peretelui posterior al vestibulului bursei
omentale ºi prin intermediul acesteia intrã în raport
anterior cu porþiunea piloricã a stomacului [7,70];
– Faþa posterioarã reprezintã zona în care se
realizeazã confluenþa venei mezenterice superioare
cu porþiunea terminalã a venei splenice (clasicul
trunchi mezentericosplenic), pentru a forma
trunchiul venei porte hepatice.
Corpul pancreasului (Corpum pancreatis),
cea mai mare porþiune a organului, se întinde între
colul ºi coada pancreasului. Pe secþiune sagitalã are
formã prismatic triunghiularã, cu trei feþe (antero-
superioarã, posterioarã ºi antero-inferioarã) ºi trei
margini (superioarã, anterioarã ºi inferioarã):
– Faþa antero-superioarã (Facies antero-
superior) acoperitã de peritoneul parietal posterior
dependent de peretele posterior al bursei omentale,
prezintã douã zone distincte: o zonã dreaptã,
proeminentã spre bursa omentalã ºi reprezentatã de
tuberculul omental (Tuber omentale) ºi o zonã
stângã, depresionatã, reprezentatã de impresiunea
gastricã.

Figura 43. Raporturile anterioare ale corpului pancreasului.
1. faþa antero-superioarã; 2. faþa antero-inferioarã; 3.
mezocolonul transvers; 4. bursa omentalã; 5. peritoneul
parietal posterior; 6. marginea inferioarã a ficatului; 7.
omentul mic; 8. stomacul; 9. omentul mare; 10. artera splenicã
(lienalã).
– Faþa antero-inferioarã (Facies antero-
inferior), cea mai îngustã, este acoperitã de
peritoneul parietal posterior al marii cavitãþi
abdominale. Suprafaþa sa are aspect depresionat,
determinat de compresiunea flexurii duodeno-
jejunale, anselor jejunale ºi colonului transvers
(flexura splenicã) [9].
– Faþa posterioarã (Facies posterior) este
concavã în porþiunea dreaptã prin contactul cu
corpurile vertebrale ºi pilierul stâng al diafragmei;
porþiunea stângã mulatã pe partea stângã a
peretelui abdominal posterior, devine convexã. Ea
este în contact cu fascia de coalescenþã retro-
duodenopancreaticã a lui Treitz ºi prin intermediul
acesteia vine în raport (de la stânga la dreapta) cu:
– rinichiul ºi glanda suprarenalã stângã; –
porþiunea abdominalã a aortei, originea arterei
mezenterice superioare ºi plexul celiac; vena
renalã stângã care trece prin unghiul aorto-
mezenteric (“pensa aorto-mezentericã”); – vena
splenicã care are un traiect orizontal, plasatã într-
un ºant (sau chiar canal) la nivelul parenchimului
glandular posterior; – în porþiunea mijlocie a feþei
posterioare, vena mezentericã inferioarã se
abuºeazã în vena splenicã.
– Marginea superioarã (Margo superior) are
aspect sinuos, prezentând în partea dreaptã o
convexitate orientatã superior, determinatã de
prelungirea spre superior a tuberculului omental.
Ea intrã în raport cu trunchiul ºi plexul celiac ºi
este satelitã spre dreapta arterei hepatice comune ºi
spre stânga traiectului sinuos al arterei splenice
(lienale); aceasta are scurte porþiuni care pot intra
în contact ºi cu faþa posterioarã a corpului
pancreasului.
– Marginea inferioarã (Margo inferior) intrã
în raport în partea dreaptã cu vasele mezenterice
superioare, elemente plasate la nivelul incizurii
inferioare a colului pancreasului; în partea stângã
are aceleaºi raporturi ca faþa antero-inferioarã.
– Marginea anterioarã (Margo anterior)
separã faþa antero-superioarã de faþa antero-
inferioarã a corpului pancreasului ºi oferã inserþie
rãdãcinii mezocolonului transvers; foiþa superioarã
a acestuia este dependentã de peritoneul posterior
al bursei omentale, iar foiþa inferioarã de peritoneul
parietal posterior al marii cavitãþi abdominale [5].
Coada pancreasului (Cauda pancreatis), cu
aspect mai efilat ºi situatã intraperitoneal [67], are
o lungime variabilã ºi este orientatã spre hilul
splenic, nivel la care intrã în raport cu vasele
splenice. Este solidarizatã de hilul splenic prin
intermediul ligamentului pancreaticosplenic.
SISTEMUL DUCTAL
Sucul pancreatic, produsul de secreþie externã
al pancreasului, este drenat de la nivelul acinilor
pancreatici prin ductele intercalare, care se
continuã la ordine de mãrime crescãtoare cu
ductele colectoare (intralobulare ºi interlobulare).
Acestea dreneazã în final în ductele pancreatice
(principal ºi accesor) care se conecteazã la lumenul
porþiunii descendente a duodenului (D2). Fiecare
dintre cele douã ducte pancreatice are o porþiune
intrapancreaticã ºi o porþiune intraparietalã
(fig. 44).
Figura 44. Sistemul ductal al pancreasului.
1. ductul pancreatic principal; 2. ductul pancreatic accesor; 3.
ductul coledoc; 4. porþiunea descendentã a duodenului (D2); 5.
papila duodenalã mare; 6. papila duodenalã micã.
37
 – Ductul pancreatic (Ductus pancreaticus)
(clasicul canal al lui Wirsung) reprezintã ductul
excretor principal al pancreasului, având douã
porþiuni distincte: – Porþiunea intrapancreaticã
(intraparenchimatoasã) strãbate coada, corpul ºi
colul pancreasului în plin parenchim glandular, la
egalã distanþã de marginile superioarã ºi inferioarã,
dar mai aproape de faþa posterioarã, dupã care la
nivelul capului pancreasului se incurbeazã spre
inferior, posterior ºi la dreapta pentru a se alãtura
flancului stâng al ductului coledoc; diametrul
lumenului sãu creºte progresiv de la 1 mm la
nivelul cozii, 2 mm la nivelul corpului ºi 3 mm la
nivelul corpului pancreasului. – Porþiunea intra-
parietalã penetreazã peretele medial al porþiunii
descendente a duodenului (D2) ºi se deschide
împreunã cu ductul coledoc în ampula hepato-
pancreaticã (biliopancreaticã) (Ampulla hepato-
pancreatica; Ampulla biliopancreatica) (clasica
ampulã a lui Vater); aceasta se deschide în lumenul
duodenal la nivelul papilei duodenale mari
(Papilla duodeni major). Fibrele musculare oblice
ºi circulare ale tunicii fibromusculare formeazã în
porþiunea terminalã a ductului pancreatic muºchiul
sfincter al ductului pancreatic (M. sphincter
ductus pancreatici) (inconstant – [6]), similar
muºchiului sfincter inferior situat în porþiunea
intraparietalã a ductului coledoc.
– Ductul pancreatic accesor (Ductus pan-
creaticus accesorius) (clasicul canal al lui
Santorini), de dimensiuni mult mai reduse decât
ductul pancreatic, este localizat la nivelul capului
pancreasului (între punctul de inflexiune al
ductului principal ºi peretele medial al porþiunii
descendente a duodenului (D2)) ºi prezintã douã
porþiuni: – Porþiunea intrapancreaticã are un
traiect orizontal trecând anterior de porþiunea
intrapancreaticã a ductului coledoc. – Porþiunea
intraparietalã se deschide în lumenul duodenal la
nivelul papilei duodenale mici (Papilla duodeni
minor) situatã la 2–3 cm superior de papila
duodenalã mare.
VASCULARIZAÞIA ªI INERVAÞIA
Vascularizaþia arterialã a pancreasului este
deosebit de importantã în chirurgia hepato-bilio-
pancreaticã ºi splenicã, fiind interconectatã cu
organele învecinate: pe de o parte, arterele capului
ºi colului pancreatic cu cele ale duodenului ºi
cãilor biliare extrahepatice, iar pe de altã parte,
arterele corpului ºi cozii pancreasului cu cele ale
splinei ºi stomacului. Vascularizaþia pancreasului
38
este asiguratã din trei surse arteriale majore: artera
gastroduodenalã (ramurã de bifurcaþie a arterei
hepatice comune), artera splenicã (lienalã) ºi artera
mezentericã superioarã ºi o serie de arcade
anastomotice.
Figura 45. Sistemul arterial al pancreasului.
Sursele arteriale majore: A. artera gastroduodenalã; B. artera
splenicã (lienalã); C. artera mezentericã superioarã;
1. trunchiul celiac; 2. artera gastricã stângã; 3. artera hepaticã
comunã; 4. artera pancreaticoduodenalã superioarã anterioarã;
5. artera pancreaticoduodenalã superioarã posterioarã; 6.
artera pancreaticoduodenalã inferioarã; 7. ramura anterioarã;
8. ramura posterioarã; 9. arcada pancreaticoduodenalã
anterioarã; 10. arcada pancreaticoduodenalã posterioarã; 11.
artera pancreaticã dorsalã; 12. artera prepancreaticã; 13. artera
pancreaticã inferioarã; 14. artera pancreaticã mare; 15. artera
cozii pancreasului.
– Artera gastroduodenalã (A. gastro-
duodenalis), ramura de bifurcaþie inferioarã a
arterei hepatice comune, descinde iniþial în raport
cu flancul stâng al ductului hepatic comun în 1/3
inferioarã a acestuia (porþiunea ligamentarã).
Ajunsã la nivel retroduodenal (posterior faþã de
porþiunea superioarã a duodenului (D1)) se bifurcã
în cele douã artere pancreaticoduodenale supe-
rioare (anterioarã ºi posterioarã), care au traiect
descendent în raport cu feþele omonime ale capului
pancreasului, la 1–2 cm la stânga flancului medial
al porþiunii descendente a duodenului (D2). Artera
pancreaticoduodenalã superioarã posterioarã
intersecteazã faþa anterioarã a ductului coledoc la
limita superioarã a porþiunii retropancreatice [6].
– Artera mezentericã superioarã dã naºtere
la nivelul incizurii pancreasului, arterei pan-
creaticoduodenale inferioare (A. pancreatico-
duodenalis inferior). Dupã un scurt traiect
orizontal, anterior de vena mezentericã inferioarã,
ea se bifurcã într-o ramurã anterioarã (R.
anterior) ºi o ramurã posterioarã (R. posterior).
Cele douã ramuri descind pe feþele omonime ale
capului pancreasului pentru a contribui la formarea
arcadelor pancreaticoduodenale.
– Arcadele pancreaticoduodenale (ante-
rioarã ºi posterioarã) constituie douã structuri
arteriale de conexiune, la nivelul capului pan-
creasului, între sistemul arterei gastroduodenale ºi
arterei mezenterice superioare: – Arcada pan-
creaticoduodenalã anterioarã conecteazã, la
nivelul feþei anterioare a capului pancreasului,
artera pancreaticoduodenalã superioarã anterioarã
cu ramura anterioarã a arterei pancreatico-
duodenale inferioare; – Arcada pancreatico-
duodenalã posterioarã conecteazã, la nivelul feþei
posterioare a capului pancreasului, artera
pancreaticoduodenalã superioarã posterioarã cu
ramura posterioarã a arterei pancreaticoduodenale
inferioare [5,7].
– Ramurile pancreatice (Rr. pancreatici) ale
arterei splenice (lienale) destinate corpului ºi cozii
pancreasului sunt reprezentate de: – Artera pan-
creaticã dorsalã (A. pancreatica dorsalis) cu
originea în porþiunea iniþialã a arterei splenice
(lienale), se bifurcã dând naºtere: spre dreapta
arterei prepancreatice (A. prepancreatica) care
realizeazã în plan preglandular (în zona colului
pancreasului ºi a procesului uncinat) anastomoza
cu artera pancreaticoduodenalã superioarã
anterioarã; spre stânga arterei pancreatice
inferioare (A. pancreatica inferior); – Artera
pancreaticã mare (A. pancreatica magna) cu
originea în porþiunea mijlocie a arterei splenice
(lienale), descinde vertical pe faþa posterioarã a
corpului pancreasului ºi se anastomozeazã cu
ramuri ale arterei pancreatice inferioare ºi cu artera
cozii pancreasului; – Artera cozii pancreasului
(A.caudae pancreatis), cu originea în porþiunea
distalã a arterei splenice (lienale) în vecinãtatea
originii arterei gastroomentale stângi, este
destinatã parenchimului cozii pancreasului ºi
eventualelor spline accesorii; se anastomozeazã cu
artera pancreaticã mare ºi cu artera pancreaticã
inferioarã.
Drenajul venos intraparenchimatos este satelit
structurilor arteriale. Drenajul venos principal este
tributar sistemului venei porte hepatice. Drenajul
parenchimului capului ºi colului pancreatic se face
pe de o parte superior spre trunchiul venei porte
hepatice (prin venele pancreaticoduodenale supe-
rioare), iar pe de altã parte inferior spre vena
mezentericã superioarã (prin venele pancreatico-
duodenale inferioare). Drenajul corpului ºi cozii
pancreasului se face majoritar spre vena splenicã ºi
accesor spre trunchiul venei porte hepatice. Canale
venoase anastomotice, de dimensiuni reduse,
existã între venele parenchimului pancreatic ºi
venele spaþiului retroperitoneal, drenând în venele
lombare; ele devin mai evidente în cazurile de
hipertensiune portalã [7].
Drenajul limfatic al pancreasului pornit de la
nivelul septurilor interlobulare, dreneazã iniþial în
grupele de noduri limfatice situate peri– ºi
retropancreatic (nodurile limfatice: pancreatice
superioare, splenice, pancreatice inferioare,
mezenterice superioare, pancreaticoduodenale ºi
pilorice) [71]. Studiile clasice de anatomie
evidenþiazã faptul cã zona retropancreaticã este un
loc de convergenþã a marilor curente limfatice ale
abdomenului provenite în principal de la nivelul:
intestinului subþire, colonului ascendent, transvers
ºi descendent; în mod accesor existã curente
limfatice hepato-biliar, hastro-piloric, gastro-
coronar, splenic ºi duodeno-pancreatice [72].
Studiile de anatomie funcþionalã ºi clinicã [66,73]
descriu patru teritorii de drenaj limfatic ale
pancreasului: – teritoriul cefalic anterior ºi
superior, situat superior de nivelul papilei
duodenale mari, dreneazã în nodurile limfatice
interceliaco-mezenterice drepte; – teritoriul cefalic
inferior dreneazã în nodurile limfatice interceliaco-
mezenterice drepte; – teritoriul cefalic posterior ºi
superior dreneazã iniþial în nodurile limfatice
retrocoledociene ºi apoi în nodurile limfatice
interaortico-cave; – teritoriul corporeo-caudal
dreneazã în nodurile limfatice interceliaco-
mezenterice stângi (fig. 46).
Inervaþia pancreasului, de naturã autonomã
(simpaticã ºi parasimpaticã), provine din plexul
celiac. Fibrele nervoase autonome ajung în
vecinãtatea organului pe calea plexurilor
periarteriale ale arterelor: hepaticã comunã,
splenicã (lienalã) ºi mezentericã superioarã, iar
apoi la parenchimul glandular pe calea plexului
pancreatic.
Figura 46. Grupele de noduri limfatice peri- ºi
retropancreatice.
1. pancreatice superioare; 2. splenice; 3. pancreatice infe-
rioare; 4. mezenterice superioare; 5. pancreaticoduodenale; 6.
pilorice.
39
EMBRIOLOGIA ªI ANOMALIILE MAJORE
Parenchimul pancreatic se dezvoltã din
endodermul primordiului duodenal începând din
sãptãmâna a 4-a, prin doi muguri pancreatici,
dorsal (mai voluminos) ºi ventral, la nivelul
mezenterului dorsal, respectiv mezenterului
ventral (fig. 47).
Odatã cu rotaþia spre dreapta a duodenului,
mugurele ventral se roteazã spre dorsal. Mugurele
dorsal se roteazã în acelaºi sens astfel încât cei doi
muguri ajung în acelaºi plan frontal, la stânga
porþiunii descendente a duodenului (D2), cu
parenchimul mugurelui ventral situat inferior de
cel dorsal. În prima fazã, cele douã volume de
parenchim fuzioneazã fãrã sã antreneze ºi fuziunea
ductelor pancreatice care le deservesc; acestea se
conecteazã independent la lumenul duodenal
[32,74]. Mugurele ventral va da naºtere procesului
uncinat ºi porþiunii inferioare a capului pan-
creasului; mugurele dorsal va da naºtere porþiunii
superioare a capului pancreasului, colul, corpul ºi
coada pancreasului. În a doua fazã se produce
remodelarea sistemului ductal pancreatic: – ductul
pancreatic (principal) (canalul al lui Wirsung) se
formeazã prin anastomoza celor 2/3 distale ale
ductului mugurelui dorsal cu ductul mugurelui
ventral (în totalitate); – ductul pancreatic accesor
(canalul lui Santorini) se formeazã din 1/3
prodimalã, atrofiatã, a ductului mugurelui dorsal
[58].
Anomaliile majore ale pancreasului sunt:
agenezia ºi hipoplazia, ectopia, pancreasul inelar,
pancreasul divizat ºi locaþia intraperitonealã.
40
– Agenezia ºi hipoplazia pancreasului.
Absenþa congenitalã totalã a pancreasului se
datoreazã nedezvoltãrii mugurilor pancreatici ºi se
asociazã cu alte malformaþii majore. Hipoplazia
pancreasului se datoreazã absenþei dezvoltãrii
unuia dintre cei doi muguri pancreatici; se asociazã
cu tulburãri funcþionale (endocrine ºi exocrine)
majore, mai ales în cazul nedezvoltãrii mugurelui
dorsal.
Figura 47. Principalele etape de dez-
voltare ontogeneticã a pancreasului.
A. Apariþia mugurilor pancreatici;
B. Dezvoltarea mugurilor pancreatici ºi
penetrarea diverticulului hepatic în
septul transvers; C. Rotaþia duodenului ºi
stomacului spre dreapta cu mobilizarea
mugurelui pancreatic ventral ºi a duc-
tului coledoc; D. Fuzionarea paren-
chimului ºi ductelor mugurilor pan-
creatici (ventral ºi dorsal).
1. porþiunea superioarã a mugurelui
hepatic; 2. porþiunea inferioarã a mugu-
relui hepatic; 3. mugurele pancreatic
ventral; 4. mugurele pancreatic dorsal;
5. primordiul vezicii biliare; 6. ductul
hepatic comun; 7. ductul coledoc; 8. fu-
zionarea ductelor pancreatice ºi a paren-
chimului celor doi muguri.
– Ectopia pancreasului, descrisã ºi ca
heterotopia pancreaticã, pancreasul aberant sau
accesoriu, este definit ca þesut pancreatic lipsit de
continuitatea anatomicã ºi vascularã cu corpul
principal al organului [75]. Localizarea þesutului
ectopic pancreatic a fost descrisã la nivelul
submucoasei stomacului, duodenului, jejunului,
diverticulului Meckel, precum ºi în structurile
parietale ale vezicii biliare ºi parenchimului
splenic [14,75] ºi se datoreazã migrãrii unor
porþiuni ale mugurilor pancreatici în cursul rotaþiei
duodenului ºi a mugurilor pancreatici ºi hepatic.
– Pancreasul inelar se datoreazã lipsei de
migrare a extremitãþii distale a mugurelui
pancreatic ventral în timpul rotaþiei duodenului ºi
stomacului spre dreapta; în timp ce mugurele
dorsal se roteazã ºi se plaseazã în plan frontal la
stânga porþiunii descendente a duodenului (D2),
mugurele ventral va înconjura parþial (75% din
cazuri) sau total (25% din cazuri) circumferinþa
duodenului [76], putând duce la apariþia de stricturi
ºi obstrucþii duodenale [14]. Prevalenþa pan-
creasului inelar este de 1/12.000–15.000 nou-
nãscuþi vii [76].
 – Pancreasul divizat este cea mai frecventã care în cazul unei dezvoltãri: (i) reduse – nu se
anomalie congenitalã a pancreasului, cu o pre- plaseazã posterior de vasele mezenterice; (II)
valenþã de 4–14% pe studii autoptice [77]. Deºi cei moderate – se insinueazã numai posterior faþã de
doi muguri pancreatici (ventral ºi dorsal) se roteazã vena mezentericã superioarã, ºi (iii) mari – se
odatã cu duodenul ºi stomacul ºi se plaseazã în insinueazã posterior de ambele vase mezenterice
plan frontal la stânga porþiunii descendente a superioare (venã ºi arterã) (fig. 48).
duodenului (D2), cele douã ducte pancreatice nu – În ceea ce priveºte variabilitatea ductelor
fuzioneazã [76,77]. Partea superioarã a capului pancreatice [5,13,64,71,77,79,80] cele mai frec-
pancreasului, colul, corpul ºi coada pancreasului
(componente rezultate prin dezvoltarea mugurelui
pancreatic dorsal) sunt drenate de forma primitivã
a canalului lui Santorini, în lumenul porþiunii
descendente a duodenului (D2) la nivelul papilei
duodenale mici; în aceastã situaþie, porþiunea
distalã a canalului lui Santorini nu este atrofiatã.
Partea inferioarã a capului pancreasului ºi procesul
Figura 48. Variabilitatea morfologicã a cozii pancreasului.
uncinat (componente rezultate prin dezvoltarea (i). dezvoltare redusã; (ii). dezvoltare medie; (iii). dezvoltare
mugurelui pancreatic ventral) sunt drenate de mare.
forma primitivã a canalului lui Wirsung, în
lumenul porþiunii descendente a duodenului (D2),
la nivelul papilei duodenale mari; în aceastã vente traiecte ale: – ductului pancreatic principal
situaþie, canalul lui Wirsung are dimensiuni reduse, sunt: (i) descendent, (ii) vertical, (iii) sigmoid, (iv)
sau chiar poate lipsi [77]. sinuos, (v) arcuat în buclã, (vi) confluent în Y
– Chisturile congenitale ale pancreasului se orizontal (ramura inferioarã fiind ductul procesului
datoreazã unor anomalii de dezvoltare (stenozante uncinat); – iar ale ductului pancreatic accesor: (i)
sau obliterante) ale ductelor pancreatice. Pot fi bifid, (ii) efilat profimal (fãrã conexiune cu ductul
unice sau multiple. Pot fi parte a tabloului principal), (iii) efilat distal (fãrã drenaj în lumenul
morfologic al bolii polichistice, cu afectare pan- duodenal), (iv) anastomozat cu ductul principal;
creaticã, hepaticã, renalã, pulmonarã ºi nervoasã. (v) sinuos, (vi) absent (fig. 49).
De regulã, factorul genetic este determinant.
– Pancreasul intraperitoneal apare în situaþia
în care capul, colul ºi cea mai mare parte a corpului
pancreasului sunt tapetate atât pe faþa anterioarã,
cât ºi pe faþa posterioarã de peritoneul cavitãþii
abdominale, ºi se asociazã cu malpoziþia stoma-
cului, splinei ºi a venei cave inferioare [78].
Pancreasul este un organ retroperitoneal secundar,
poziþie pe care o ocupã prin rotaþia intra-
abdominalã a organelor tubului digestiv. Ne-
finalizarea acestui proces de rotaþie face ca o mare
parte a pancreasului sã rãmânã între foiþele
mezogastrului dorsal, ºi între faþa posterioarã a
pancreasului ºi peretele posterior al cavitãþii
abdominale sã nu se producã procesul de
coalescenþã ºi apariþia fasciei de coalescenþã
retroduodenopancreaticã a lui Treitz.

VARIAÞIILE ANATOMICE MAJORE

Variabilitatea morfologicã a parenchimul
pancreatic se referã mai ales la lungimea cozii Figura 49. Variabilitatea morfologicã a ductelor pancreatice.
pancreasului (ºi apropierea sa de hilul splenic) ºi A. tipurile morfologice ale ductului pancreatic principal; B.
dezvoltarea cantitativã a procesului uncinat [71], tipurile morfologice ale ductului pancreatic accesor.

41
 BIBLIOGRAFIE
1. Blumgart LH, Hann LE. Surgical and radiologic anatomy
of the liver, biliary tract and pancreas. In: Blumgart LH
editor in chief. Surgery of the liver, biliary tract, and
pancreas. 4th ed. Volume 1. Philadelphia: Saunders,
Elsevier; 2007. p. 3-29.
2. Matusz P. Segmentarea hepaticã. Timiºoara: Editura
Orizonturi Universitare; 1998.
3. Matusz P, Raica M, Mateescu R, Zãhoi D, Mederle C.
Elemente de morfo-fiziologie hepaticã. Timiºoara:
Brumar; 2000.
4. Voiculescu B, Iliescu CA. Anatomia ficatului. În:
Popescu I, sub redacþia. Chirurgia ficatului. Volumul I.
Bucureºti: Editura universitarã ,,Carol Davila": 2004. p.9-
40.
5. Lanz T von, Wachsmuth W. Praktische anatomie. Bauch.
Zweiter Band, Sechster Teil. Berlin: Springer-Verlag;
1993.
6. Netter FH. Atlas of human anatomy. 6th ed. Philadelphia:
Saunders, Elsevier; 2014.
7. Standring S. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of
Clinical Practice. 40th ed. Edinburgh: Elsevier Churchill
Livingstone; 2008.
8. Macchi V, Feltrin G, Parenti A, De Caro R.
Diaphragmatic sulci and portal fissures. J Anat. 2003;
202(Pt 3):303-8.
9. Papilian V. Anatomia omului. Volumul II. Splanchno-
logia. ed. a 12-a. Bucureºti: Editura Bic All; 2014.
10. *** FICAT. Terminologia Anatomica. International
anatomical terminology. Stuttgart, New York: Thieme;
1998.
11. Matusz P. Tipologii de desfãºurare spaþialã ºi interrelaþii
morfologice privind elementele de angio- ºi bilio-
arhitecturã hepaticã, Tezã de doctorat. UMF Timiºoara;
1994.
12. Agur AMR, Dalley AF. Grant`s atlas of anatomy. 13th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2013.
13. Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Clinically Oriented
Anatomy. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and
Wilkins; 2014.
14. Snell RS. Clinical anatomy by regions. 9th ed.
Philadelphia: Lippincott , Williams and Wilkins; 2012.
15. Couinaud C. The paracaval segments of the liver. JHBPS.
1994;1(2):145-51.
16. Rex H. Beitrage zur morphologie der saugerleber.
Morphol Jahrb. 1888; 14:517-617.
17. Couinaud C. Lobes et segments hépatiques. Note sur
l`architecture anatomique et chirurgicale du foie. Presse
Méd. 1954;62:709-12.
18. Couinaud C. Le foie. Études anatomiques et chirur-
gicales. Paris: Masson et Cie Editeurs; 1957.
19. *** IANC. Nomina Anatomica. Sixth Edition.
Edinburgh: Churchill Livingstone; 1989.
20. Kekis P, Kekis B. Surgical anatomy of the liver. In: CCh
Karaliotas, ChE Broelsch, NA Habib Editors, Liver and
biliary tract surgery. Wien: Springer; 2006:17-48.
21. Ton That Tung. Les resections majeurs et mineurs du foie.
Paris: Masson et Cie Éditeurs; 1979.
22. Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery of
the liver. World J Surg. 1982; 6(1):3-9.
42
23. Hordovan EC. Arhitectura intraparenchimatoasã a
sistemului vasculo-ductal al lobului caudat. Tezã de
doctorat. UMF ,,Victor Babeº" Timiºoara; 2009.
24. van Gulik TM, van den Esschert JW. James Cantlie's
early messages for hepatic surgeons: how the concept of
pre-operative portal vein occlusion was defined. HPB
(Oxford). 2010;12(2):81-3.
25. Hjorstjö OH. The topography of the intrahepatic duct
system. Acta Anat. 1951;11:599.
26. Masselot R, Leborgne J. Étude anatomique des veines
sus-hépatiques. Anatomia Clinica 1978; 1:109-25.
27. Abdalla EK, Vauthey JN, Couinaud C. The caudate lobe
of the liver: implications of embryology and anatomy for
surgery. Surg Oncol Clin N Am. 2002;11(4):835-48.
28. Alexandrescu ST, Popescu I. Anatomia ficatului. În:
Popescu I, sub redacþia. Transplantul hepatic. Bucureºti:
Editura Academiei Române; 2011. p.23-40.
29. Strasberg SM. Nomenclature of hepatic anatomy and
resections: a review of the Brisbane 2000 system. J
Hepatobiliary Pancreat Surg. 2005;12(5):351-5.
30. Strasberg SM. Terminology of liver anatomy and
resections: the Brisbane 2000 terminology. In: Clavien P-
A, Saar MG, Fong Y Editors. Atlas of upper gastro-
intestinal and hepato-pancreato-biliary surgery.
Heidelberg: Springer; 2007. p. 313-7.
31. Champetier J. Le foie. In: Chevrel JP editor. Anatomie
clinique. Le tronc. Paris, Berlin, Heidelberg, New York,
Londres, Tokyo, Hong Kong: Springer Verlag; 1994.
p.389-405.
32. Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG. The Developing
Human: Clinically Oriented Embryology. 10th ed.
Philadelphia: Elsevier; 2015.
33. Michels NA. Blood supply and anatomy of the upper
abdominal organs with a descriptive atlas. Philadelphia:
Lippincott; 1955.
34. Hiatt JR, Gabbay J, Busuttil RW. Surgical anatomy of the
hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg. 1994;
220(1):50-2.
35. Kim HC, Chung JW, Lee W, Jae HJ, Park JH.
Recognizing extrahepatic collateral vessels that supply
hepatocellular carcinoma to avoid complications of
transcatheter arterial chemoembolization. Radiographics.
2005;25 Suppl 1:S25-39.
36. Diaconescu N, Matusz P. Causal factors of the space
device variability of the hepatic veins (v. v. hepaticae).
Morphol Embryol (Bucur). 1988; 34(2):109-14.
37. Platzer W. Atlas der topographischen anatomie. Stuttgart:
Georg Thieme Verlag; 1982.
38. England MA. Life before birth. Second ed. London:
Mosby-Wolfe; 1996.
39. Schoenwolf GC, Bleyl SB, Brauer PR, Francis-West PH.
Larsen`s human embryology. 4th ed. Philadelphia:
Churchill Livingstone, Elsevier; 2009.
40. Nan X, Lu-Nan Y. Bifid liver accompanied by
hepatolithiasis. Clin Anat. 2010; 23(8):902-3.
41. Chou CK, Mak CW, Lin MB, Tzeng WS, Chang JM. CT
of agenesis and atrophy of the right hepatic lobe. Abdom
Imaging. 1998; 23(6):603-7.
42. Wen YL, Masatoshi K, Hobyung C, Yasunori M,
Youichiro S, Hirokaza O, Masayuki K, et al. Agenesis of
 the left lobe of the liver: Radiologic findings. Journal of
Medical Ultrasonics. 2001;28(4):181-3.
43. Pages A, Marty-Double C. Les Malformations Constitu-
tionnelles du Foie et des Voies Biliaires Intrahépatiques.
Paris: Éd.Vria; 1972.
44. An J, Han J, Lee KS, Choi YS. Supradiaphragmatic
Heterotopic Liver Presenting as a Pleural Mass: A Case
Report. Tuberc Respir Dis. 2010; 69:191-5.
45. Gillard JH, Patel MC, Abrahams PH, Dixon AK. Riedel's
lobe of the liver: fact or fiction? Clin Anat.
1998;11(1):47-9.
46. Applegate KE, Goske MJ, Pierce G, Murphy D. Situs
revisited: imaging of the heterotaxy syndrome.
Radiographics. 1999; 19(4):837-52.
47. Covey AM, Brody LA, Getrajdman GI, Sofocleous CT,
Brown KT. Incidence, patterns, and clinical relevance of
variant portal vein anatomy. AJR Am J Roentgenol.
2004;183(4):1055-64.
48. Gunasegaran JP. Textbook of histology and practical
guide. Second ed. New Delhi: Elsevier; 2014.
49. Castaing D, Morino M. Anatomie du foie et des voies
biliaires. Encycl Med Chir. 1989;7001A10:3.
50. Guglielmi A, Ruzzenente A, Iacono C. Surgical
Treatment of Hilar and Intrahepatic Cholangiocarcinoma.
Milan: Springer; 2008.
51. Healey JE Jr, Schroy PC. Anatomy of the biliary ducts
within the human liver; analysis of the prevailing pattern
of branchings and the major variations of the biliary
ducts. AMA Arch Surg. 1953;66:599 616.
52. Platzer W, Maurer H. On the segmental arrangement of
the liver. Acta Anat (Basel) 1966;63:8 31.
53. Champetier J. Les voies biliaires. In: Chevrel JP editor.
Anatomie clinique. Le tronc. Paris, Berlin, Heidelberg,
New York, Londres, Tokyo, Hong Kong: Springer Verlag;
1994. p.407-20.
54. Karaliotas CCh, Papaconstantinou T, Karaliotas ChC.
Anatomical variations and anomalies of the biliart tree,
vein and arteries. In CCh Karaliotas, ChE Broelsch, NA
Habib Editors, Liver and biliary tract surgery. Wien:
Springer; 2006:35-48.
55. Uflacker R. Atlas of vascular anatomy. An angiographic
approach. Bltimore: Williams and Wilkins; 1997.
56. Ito M, Mishima Y, Sato T. An anatomical study of the
lymphatic drainage of the gallblader. Surg Radiol Anat.
1991;13(2):88-104.
57. Târcoveanu E, Bradea C, Moldovanu R, Dimofte G,
Epure O. Anatomia laparoscopicã a ficatului ºi cãilor
biliare extrahepatice. Jurnalul de Chirurgie, Iasi.
2005;1(1):92-102.
58. Dudek RW, Fix JD. Embryology. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins; 2008.
59. Hartley JL, Davenport M, Kelly DA. Biliary atresia. The
Lancet. 2009;374(9702):1704-13.
60. Malde S. Gallbladder agenesis diagnosed intra-
operatively: a case report. J Med Case Rep. 2010;
23(4):285.
61. Choi JW, Kim TK, Kim KW, Kim AY, Kim PN, Ha HK,
Lee MG. Anatomic variation in intrahepatic bile ducts: an
analysis of intraoperative cholangiograms in 300
consecutive donors for living donor liver transplantation.
Korean J Radiol. 2003;4(2):85-90.
62. Ivan C, Nica CC, Dobrescu A, Belic O, Matusz P, Olariu
S. Using Human Intrahepatic Bile Duct System Corrosion
Casts in Training of the Medical Students and Residents.
Mater Plast. 2015;52(1):48-50.
63. Guiteau JJ, Fisher M, Cotton RT, Goss JA. Intrahepatic
Gallbladder. J Am Coll Surg. 2009;209:672.
64. Bergman RA, Afifi AK, Miyauchi R. llustrated
Encyclopedia of Human Anatomic Variation: Opus IV:
Organ Systems. http://www.anatomyatlases.org/
AnatomicVariants/AnatomyHP.shtml. Accesat 01.09 -
30.09.2015.
65. Vlad M. Carrefour-ul biliopancreatic.Bucureºti: Editua
Modelism; 1999.
66. Bourgeon A, Hassen Kodja R, Chevrel JP. Le pancréas.
In: Chevrel JP editor. Anatomie clinique. Le tronc. Paris,
Berlin, Heidelberg, New York, Londres, Tokyo, Hong
Kong: Springer Verlag; 1994. p. 321-35.
67. Iagnov Z, Repciuc E, Russu G. Anatomia omului.
Viscere. Bucureºti: Editura Medicalã; 1958.
68. Diaconescu N, Rottenberg N, Niculescu V. Ghid de
anatomie practicã. Timiºoara: Editura Facla; 1988.
69. Madhu YC, Harish K. Accessory right hepatic artery and
its implications for a surgeon. Indian J Surg,
2013;75(Suppl 1):492-4.
70. Gilroy AM, MacPherson BR, Ross LW. Atlas of anatomy,
Second ed. Stuttgart, NewYork: Thieme; 2012.
71. Skandalakis PN, Skandalakis LJ, Skandalakis JE,
McClusky DA. Gray`s & Skandalakis` Atlas of surgical
anatomy and embryology for general surgeons. Athens:
Paschalidis Medical Publications; 2009.
72. Dimulescu V, Niculescu V, Drãgoi P. Anatomia
abdomenului. Volumul II. Timiºoara: Lito Institutul de
Medicinã Timiºoara; 1976.
73. Donatini B. A systematic study of the vascularisation of
the pancreas. Surg Radiol Anat. 1990;12(3):173-80.
74. Mitchel B, Sharma R. Embryology. Edimburgh: Elsevier
Churchill Livingstone; 2005.
75. Kim JY, Lee JM, Kim KW, Park HS, Choi JY, Kim SH,
Kim MA, et al. Ectopic pancreas: CT findings with
emphasis on differentiation from small gastrointestinal
stromal tumor and leiomyoma. Radiology. 2009;
252(1):92-100.
76. Tadokoro H, Takase M, Nobukawa B. Development and
Congenital Anomalies of the Pancreas. Anat Res Internat.
2011; (2011):351217.
77. Yu J, Turner MA, Fulcher AS, Halvorsen RA. Congenital
anomalies and normal variants of the pancreaticobiliary
tract and the pancreas in adults: part 2, Pancreatic duct
and pancreas. AJR Am J Roentgenol. 2006;187(6):1544-
53.
78. Heuck A, Gmeinwieser J. Intraperitoneal pancreas and
malposition of the stomach, spleen and vena cava inferior.
RöFo: 1988; 148(6):719-20.
79. Kamina P. Dictionnaire atlas d`anatomie. Paris: Maloine
SA; 1983.
80. Türkvatan A, Erden A, Türko¥lu MA, Yener Ö. Congenital
variants and anomalies of the pancreas and pancreatic
duct: imaging by magnetic resonance cholangiopan-
creaticography and multidetector computed tomography.
Korean J Radiol. 2013;14(6):905-13.
43