MINISTERUL EDUCATIEI NATIONALE SCOALA POSTLICEALA SANITARASF.

VASILE CEL MARE PLOIESTI

PROIECT DE CERTIFICARE A CALIFICARII PROFESIONALE

DOMENIUL SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA CALIFICAREA PROFESIONALA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

INDRUMATOR: As. Popescu Elena ABSOLVENT: CARSTEA CRISTINA ANDREEA MIRELA

2013

TEMA PROIECTULUI

INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIENTILOR CU HEPATITA CRONICA

CUPRINS ARGUMENT CAPITOLUL I NOTIUNI DESPRE REUMATISM ARTICULAR ACUT CAPITOLUL II PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII AUTONOME SI DELEGATE II.1 PARTICIPAREA ASISTENTEI LA ACTE DE INVESTIGATII II.2- PARTICIPAREA ASISTENTEI LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE CAPITOLUL III- DESCRIEREA TEHNICILOR IMPUSE DE AFECTIUNE CAPITOLUL IV PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI CU RAA IV.1- PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI CU RAA IV.2 EDUCATIE PENTRU SANATATE SI PROFILAXIA BOLII BIBLIOGRAFIE ANEXE

ARGUMENT Aprecierea ca bolile infectioase sunt pe cale de a fi eradicate a fost pripita, nefondata si infirmata destul de repede. Ele ocupa un loc important in randul cauzelor de deces, mai ales in regiunile slab dezvoltate ale lumii. Bolile infectioase raman principala cauza a deceselor in lume facand, in fiecare an, cel putin 17 milioane de victime dintre care majoritatea sunt copii mici. Departe de a lua sfarsit, lupta impotriva bolilor infectioase se dovedeste din ce in ce mai dificila. Anumite maladii, despre care se credea ca erau tinute sub control, cunosc astazi recrudescente. Altele afecteaza regiuni care pareau ferite de astfel de boli. Anumite infectii prezinta rezistenta la medicamente, incat este practic imposibil sa fie tratate. Functia ficatului este foarte importanta in organism. El are "misiunea" de a distruge substantele toxice din organism si de a fabrica compusi chimici necesari organismului (de exemplu bila care este necesara digestiei). Hepatita reprezinta o inflamaie a ficatului. Hepatita este grava, deoarece afecteaza numeroasele functii ale ficatului, cum ar fi producerea bilei (care contribuie la digestie), reglarea compozitiei chimice a sangelui sau eliminarea substantelor potential nocive din fluxul sangvin. Hepatita este cea mai frecventa dintre toate bolile contagioase grave. Principala cauza a hepatitelor o reprezinta infectia virala - infectie produsa de virusuri. De aceea, acest tip de hepatita se numeste "hepatita virala". Denumirea generica corecta a virusului este "HEPATITIC" dar inca se foloseste pe scara larga denumirea de virus "hepatic" si de aceea o vom folosi in continuare. Virusul hepatic ataca si distruge, intr-o masura mai mica sau mai mare, celulele hepatice ceea ce duce la o functionare defectuoasa a ficatului - o insuficienta hepatica. Cel mai des intalnite sunt hepatitele de tip A, B, C i mai rar D i E. Alte tipuri de hepatita sunt determinate de abuzul de alcool, utilizarea de droguri sau de medicamente, precum i de ingestia de toxine din mediul inconjurator. Studiile au aratat ca virusul hepatic tip B are un procent de infectivitate de 33 %, virusul hepatic tip C un procent de infectivitate de 3 %. Pentru comparatie, virusul imunodeficientei umane (HIV) are un procent de infectivitate de 0,3 %. Concluzia : hepatita B este de 100 de ori mai infectanta decat HIV. Cele cinci virusuri care provoaca hepatita se pot transmite in diferite moduri.

In general, faza acuta a bolii dureaza intre doua si trei saptamani; vindecarea completa necesita circa noua saptamani. Desi majoritatea pacientilor se vindeca cu imunitate pentru intreaga viata, un numar mic de victime ale hepatitei (sub 1%) mor in faza acuta. Altii pot face hepatita cronica, boala in care ficatul ramane inflamat timp de sase luni sau mai mult. Aceasta afectiune poate determina ciroza si chiar moartea. Nici o tara nu este scutita de bolile infectioase. Dezvoltarea socio-economica a numeroase state este franata de flagelul acestor boli. In majoritatea lor, progresele inregistrate in ultimele decenii in domeniul sanatatii, sunt puse astazi din nou sub semnul intrebarii.

CAPITOLUL I- NOTIUNI GENERALE DESPRE HEPATITA CRONICA

DEFINITIE In general, prin hepatita cronica se intelege o leziune sistematizata a ficatului, caracterizata printr-o infiltrare predominant portala, cu celule mononucleare limfocite si plasmocite si prin dezvoltarea anormala a tesutului conjunctiv. 75% din cazuri prezinta in antecedente hepatita virala, hepatita cronica manifestandu-se dupa cel putin 6 luni de la debutul aceteia. 10% din hepatitele virale evolueaza catre cronicitate si aproape 20% din ciroze succeda unei hepatite cronice. Meritul de a fi descris si individualizat hepatita cronica revine hepatologului german Heinz Kalk. Timp indelungat hepatita cronica ca entitate clinica nu a fost admisa, fiind inclusa in hepatita virala prelungita, fie in cirozele hepatice incipiente. Dealtfel, delimitarea de ciroze este esential biopsica. Exista hepatita cronica cu pronostic mai sumbru decat unele ciroze. Desi diagnosticul de ciroza poate fi uneori infirmat de biopsie, in majoritatea cazurilor biopsia releva ciroze la cazuri considerate hepatita cronica. Se descriu forme asimptomatice, dupa cum exista si forme zgomotoase de hepatita cronica, astfel incat este foarte elocventa formularea conform careia Hepatita cronica ramane ascunsa celor care nu o cauta ( J. Waldenstrom ). In 1968, dr.Groote si colaboratorul Thaler si altii au propus la Congresul de la Praga clasificarea morfologica (histologica) ,care a fost retinuta de Asociatia europeana a bolilor de ficat, clasificare astazi aproape unanim admisa : Hepatita cronica persistenta in care vindecarea este regula, iar fibroza putin marcata ;

Hepatita cronica agresiva, care evolueaza, mai ales netratata, in 80% din cazuri spre ciroza activa forma clinica de pronostic sumbru, cu fibroza importanta cu infiltrat portal limfoplasmocitar mare cu prezenta necrozei. Pana la un punct, aceasta clasificare se suprapune celei clinice care deosebeste : Hepatita cronica persistenta (stabilizata, prelungita sau spontan curabila ) ; Hepatita cronica activa sau evolutiva .

ETIOLOGIE : Etiologia hepatitelor cronice este aceea a hepatitelor acute . Factorii favorizanti ai evolutiei spre cronicitate nu sunt inca definitiv stabiliti. Hepatitele cronice posthepatice virusale formeaza marea majoritate a hepatitelor cronice din mediul nostru de observatie. Hepatitele cronice de alta etiologie formeaza o categorie mai restransa. Hepatitele cronice posthepatice virusale Datele patologiei geografice releva faptul ca morbiditatea prin hepatita virusala difera in prezent de la o regiune la alta. Cu mici diferente, problema suferintelor hepatice cronice se considera a fi legata sub aspectul etiologiei, in primul rand de hepatita virusala . Existenta demonstrata a unor alteratii hepatice de alta natura decat cea virusala par sa indreptateasca ideea existentei posibile a unor hepatopatii cronice care provin din alte leziuni hepatice decat cele virusale . Hepatitele cronice de alta etiologie Dintre acestea merita a fi semnalate in primul rand suferintele hepatice care survin in cursul unor boli infectioase, virusale, microbiene sau parazitare. Desigur ca datorita frecventei diferite a acestor boli infectioase, a determinarilor hepatice inegale, precum si a evolutiei lor in cursul bolilor de baza, leziunile hepatice din aceasta categorie nu au importanta clinica identica. Luarea lor in discutie apare importanta din punctul de vedere al etiopatogenezei generale a hepatopatiilor cronice. Hepatite in infectii virusale In cursul unor infectii virusale ( cu exceptia hepatitei virusale ) sunt descrise leziuni hepatice in febra galbena, mai putin importanta pentru latitudinea noastra, in variola, in ornitoza, poliomielita si boala Cocksakie, precum si viroza hepertica In legatura cu problema cronicizarii suferintelor hepatic, merita a fi subliniate in aceasta categorie determinarile hepatice, din cursul rickettsiozelor, tot mai frecvente in ultima vreme . De asemenea hepatita din mononucleoza infectioasa, mai frecventa decat se descopera prin examenul clinic, prezentand modificari histopatologice asemanatoare hepatitei virusale, cu necroze si infiltratii dense in spatiul port si sinusoide.

 Hepatite in boli infectioase microbiene Cointeresarea hepatica mai mult sau mai putin manifestata este descrisa in cursul mai multor boli infectioase microbiene. Sunt cunoscute hepatitele ce se dezvolta in cursul leptospirozelor caracterizate prin necroze in focar si fenomene de colesteraza care se vindeca de obicei odata cu boala fundamentala . Hepatitele din salmoneloze evolueaza cu necroze, infiltratii uneori cu caracter granulomatos, cu sau fara icter. Infectiile cu bacili coli, frecvente la nivelul cailor biliare, avand punct de plecare regiunea ileocecala sau caile urinare, pot uneori evolua si cu leziuni hepato-celulare si reactie infiltrativa interstitiala, dar in tabloul clinic predomina semnele de angiocolita. Pe langa procesele supurative hepatice din cursul infectiilor cu germeni anaerobi, acesti agenti pot determina leziuni hepatocelulare toxice necrozante fara componenta infiltrativa: tuberculoza, lepra si sifilisul secundar si tertiar. Hepatite in parazitoze Ambiaza hepatica, evolueaza spre supuratie si nu prezinta importanta. In legatura cu semnificatia principala a cazurilor izolate de trecere in cronicitate a suferintelor hepatice cu etiologia discutata, pentru patogeneza generala a hepatitelor cronice pot fi luate in consideratie doua cazuri : dezvoltarea spre cronicitate a leziunilor hepatice cu alta etiologie decat cea virusala ar putea fi determinata de particularitatile reactionale ale terenului individual pe care se dezvolta infectia sau infestatia. Aceste particularitati ar putea fi inascute sau castigate prin alte boli sau conditii de viata, in acest caz agentul patogen ar contribui la perpetuarea hepatopatiei in mod similar cu virusul hepatic. nu ar fi insa exclus ca bolile infectioase sau parazitare amintite, sa prezinte factori de dereglare a reactivitatii pe linie imunitara Hepatitele toxice Un alt grup de suferinte hepatice de alta etiologie decat cea hepatica virusala este reprezentat de hepatitele toxice. Printre acestea mentionam : actiunea substantelor insecticide de tip DDT, deratizante, solventi organici ca tetraclorura de carbon, tetracloretanul, cloroformul si derivati de benzen, precum si derivatii de hidrogen arsenia. Se discuta posibilitatea ca substantele toxice sa produca un deficit relativ in aminoacizii sulfurati impiedicand prin aceasta procesele de oxido-reducere.

 Hepatitele medicamentoase In legatura directa cu grupul anteriopr se impun a fi discutate leziunile hepatice de origine medicamentoasa . Importanta acestora pentru patologia hepatica rezulta din frecventa, din greutatile intampinate din diagnosticul diferential al icterelor, cat si din punctul de vedere al mecanismului de producere si al evolutiei clinice Sub aspect clinic, biologic si histopatologic, hepatitele medicamentoase se pot prezenta sub doua forme : tipul colestatic si tipul citolitic. Tabloul clinic al formei colestatice se caracterizeaza prin sindromul de retentie biliara si sindromul calalic cu hiperlipidemie. Formele citolitice survin in legatura cu medicamentele din grupe variate printre care antireumatice, tuberculostatice, anticonvulsivante, etc. Din punct de vedere clinic, biologic si histopatologic, nu se constata deosebiri esetiale intre aceasta forma si hepatita virusala . SIMPTOMATOLOGIE In 75 % din cazuri, hepatita cronica urmeaza unei hepatite virale, clinic evidenta. De aici, obligatia de a urmari clinic si biologic (transaminaze, anomalii proteice) orice hepatita acuta virala timp de 6 luni sau un an de la debut. In 25 % din cazuri nu exista episod inaugural icteric. Evolutia este insidioasa, cu astenie crescanda, tulburari digestive si inconstient subicter. Examene biologice (VSH, timol tuburari de hemostaza, etc,) si histologice transeaza diagnosticul. Examenul clinic deceleaza hepatomegalia. In cazuri exceptionale hepatita cronica se instaleaza fara semne clinice. In cursul unui examen de rutina (donare de sange, purtator de antigen Australia ), se descopera perturbatii biologice (transaminaze, hipergammaglobuline si leziuni histologice evidente ). De aici rezulta ca nu intotdeauna exista concordanta intre datele clinice, biologice si anatomice. Alte forme de debut sunt : icter recidivant, semne de ciroza constituita ,etc. In perioada de stare sunt prezente, in diferite grade (neobligatoriu in toate ), sindroamele excretobiliar, de hepaticitoliza, hepatopriv, de activare mezenchivala si uneori chiar de hipertensiune portala.

Cele mai importante simptome sunt : Icterul simptom esential, desi exista si forme anicterice ; rar este invers, evolueaza in puseuri si poate lua o alura colestatica (majoritatea cazurilor evolueaza fara icter ) ; Hepatomegalia uneori dureroasa la efort, este obisnuita (80%), fermitatea sa fiind conditionata de accentuarea fibrozei; Splenomegalia este mai putin frecventa ; Angioamele stelare adesea precoce, apar in puseuri care coincid cu exacerbarea icterului ; Febra inconstanta si moderata ; Astenia care contrasteaza cu starea generala, de obicei bine pastrata ; Anorexia pierderea in greutate sau invers ; Tulburari dispeptice biliare pancreatice duodenale, etc, completeaza tabloul ; ameliorarea apare de regula la femeia tanara, ameliorarea sa urmand evolutia leziunilor hepatice ; alteori, apar semne de ciroza constituita, asociata, encefalopatie, hemoragii digestive; in alte cazuri exista manifestari sistematice extrahepatice: atingeri articulare (artralgii sau aspect de poliartrita reumatoida ), leucopenie, colita ulceroasa, intalnita mai ales la anglo-saxoni. Semnele prezentate nu sunt obligatorii, multe putand lipsi. Punctia biopsie este obligatorie dupa 6 luni de evolutie . Prognosticul este intotdeauna rezervat, deoarece 20-30% din cazuri evolueaza catre ciroza metaicterica . Supravegherea VSH este indicata, deoarece valorile sale indica cel mai bine evolutia bolii . Aparitia unui cancer de ficat este posibila, de aceea depistarea sistematica a -feto-proteinei se impune . Toate probele functionale de rutina pot fi alterate, dupa gradul de evolutie si importanta leziunilor : in perioada icterica exista hiperbilirubiunemie ; transaminazele sunt crescuite constant (TGO si TGP ) persistenta unor valori crescute impune un prognostic mai rezervat ; fosfatazele alcaline sunt moderat crescute ; coborarea indicelui de protrombina este obisnuita (scaderea lenta semnifica un prognostic infast; testele de flocularesunt intens pozitive (timol ) ; VSH exceptional normal ). Tulburarile imunologice dobandesc astazi tot mai multa importanta : hiposerinemia sub 3g% si hipergamaglobulinemia peste 2 % indica un prognostic rezervat. Pot fi insa si normale ; modificarile electroferatice se caracterizeaza, in general, printr-un model 2 globuline scazute, 1 si mai ales -globuline crescute ; modelul imunoelectroferatic consta in scaderea progresiva a tuturor

2 globulinelor cu exceptia macroglobulinelor . Imunoelectroforeza arata cresterea imunoglobulinelor (lg) Hepatita cronica persitenta Stabilizata sau prelugita sau spontan curabila apare dupa un puseu icteric aparent benign.Tabloul clinic este vag : 50% din bolnavi au starea general buna ; altii se plang de astenie, anorexie, dureri in hipocondrul drept (dar aceste simptome nu pot fi organice, fiind descrise frecvent sub termenul de sindrom posthepatic ; nu se ivesc manifestari sistemice ; icterul nu apare decat in hepatitele acute recidivante ) . Ficatul este adeseori marit si sensibil . Splenomegaliile, febra si manifestarile extrahepatice nu se intalnesc. Antigenul Australia este prezent in 80% din cazuri . Se admite in aceste cazuri ca boala este rezultatul pesistentei virusului. Tabloul biochimic poate fi normal permanent sau periodic . Deseori transaminazele sunt moderat crescute ; timolul si -globulinele pot fi putin crescute, iar reactia poate fi putin pozitiva . Bilirubinemia nu depaseste de obicei valorile normale . Anticorpii circulanti sunt exceptionali prezenti .Boala nu evolueaza spre ciroza. Cu sau fara corticoterapie, boala este spontan curabila ,tabloul histologic fiind cel prezent. Afecteaza ambele sexe. Multi autori se intreaba daca este o boala sau un mod de evolutie mai lent catre restitutio ad integram , dar altii sunt mai prudenti afirmand ca nu poate fi exclusa evolutia cirogena . Hepatita cronica agresiva Activa, evolutiva urmeaza obisnuit unei hepatite virale acute, dar terenul joaca un rol foarte important. Tabloul clinic este in functie de activitatea procesului patologic. Uneori, evolutia este asimptomatica timp indelungat. Starea de nutritie este mult timp buna . In general, bolnavii se plang de astenie, oboseala, lipsa de energie,apetit diminuat, scaune neregulate. Hepatomegalia dureroasa, neteda si ferma este obisnuita, splenomegalia mai rara, iar icterul nu poate fi decat cu ocazia puseurilor de agravare. Durerile in hipocondrul drept sunt inconstante, dar la unii bolnavi sunt puternice sugerand o colica biliara sau un ulcer. Angioamele stelare reprezinta un semn de agravare. Variatele manifestari sistematice (articulare, cutanate, cardiovasculare, febra, leucopenie, proteinurie moderata) atunci cand sunt prezente, reprezinta argumente in sprijinul reactiilor imunologice care iau nastere. Cand apare la tinere femei, hepatita cronica se insoteste de tuburari endocrine, amenoree, acnee, vergeturi, facies lunar.

Tabloul biologic este bogat: transaminazele depasesc 100U, timolul este crescut peste 20U, iar celelalte teste de floculare sunt pozitive; VSH, moderat crescut, tulburari de coagulare prezente; electroforeza arata hiposerinemie, cu hipergammaglobulinemie. Prezenta anticorpilor este martorul dezordinilor imunologice. O forma specifica izolata de Mackay in 1956, este hepatita lupoida (identificata uneori cu hepatita cronica hiperimunoglobulinica). Boala apare la femei tinere la care icterul, subfebrilitatea si puseurile evolutive sunt prezente.Amenoreea si manifestarile sistematice, se asociaza cu alte boli autoimune frecvente.In ceea ce priveste datele de laborator, retentia BSP, hipergammaglobulinemia peste 2,5% (IgG si IgM) anticorpii circulati, factorul L.E. sunt prezente. In timpul ultimilor ani, au fost descrise doua forme clinice de hepatita cronica agresiva : - Hepatita cronica agresiva cu antigen Australia negativ Care apare in principal la femeia tanara, are tabloul clinic foarte bogat, iar cel biologic foarte alterat. Evolutia este spontana, totdeauna spre exitus, care produce prin insuficienta hepatica si mai rar, cand ciroza s-a constituit, prin hemoragii digestive. - Hepatita cronica agresiva cu antigen Australia pozitiv Mai frecventa la barbati, cu semne clinice mai discrete. Testele de explorare hepatica sunt mai putin perturbate. Unii autori descriu si o hepatita cronica cirogena, neadmisa in unanimitate .

NOTIUNI DE SEMIOLOGIE Anamneza Interogatoriul unui hepatic trebuie luat foarte amanuntit, varsta si antecedentele personale fiind extrem de importante . Vom cerceta daca bolnavul a avut afectiuni hepatobiliare in primul rand hepatita epidermica, cu sau fara icter, apoi hepatitele prelungite, colici hepatice, colecistita, sifilis sau tuberculoza. Bolile tubului digestiv pot avea urmari asupra ficatului : ulcerul duodenal, tiflita, apendicita, dizenteria. Unele boli infectioase pot leza ficatul : febra tifoida, pneumonia, scarlatina, septicemiile, supuratiile septice. Sifilisul poate provoca leziuni hepatice in orice faza a evolutiei sale: tuberculoza poate determina leziuni caracteristice. Nu vom omite niciodata sa ne interesam daca pacientul a fost consumator de alcool etilic si in ce masura. La antecedentele personale ne vom informa asupra afectiunilor cardiace (insuficienta a cordonului drept, mediastinopericardite ), care intereseaza adesea ficatul.

Fiind cunoscut faptul ca multe medicamente au actiune hepatotropa, vom interoga bolnavul daca a facut tratamente cu aceste substante : derivati de arsen trivalent, fosfor, cloroform. Vom incheia interogatoriul precizand modul de debut al bolii (lent, insiduos, brusc) timpul de cand evolueaza si daca evolutia a avut caracter cronic, progresiv sau in crize, cu perioade de acalmie. Tulburari functionale Tulburarile digestive pe care le putem intalni sunt : scaderea apetitului, gust amar in gura, greturi, mai rar varsaturi, senzatia de balonare. Constipatia este un simptom des intalnit, mai des in afectiunile cu icter, diareea este mai frecventa in bolile insotite de hipertensiune portala. Durerile hepatice sunt conditionate de distensia capsulei Glisson sau de interesarea invelisului peritoneal. Semnele hepatice survin in insuficienta hepatica : pacientul se plange de astenie, somnolenta matinala sau postprandiala, in insuficienta hepatica pronuntata bolnavul devine mai somnolent sau dimpotriva, devine agitate, delireaza, poate face acte de dementa. Deseori bolnavii hepatici se plang de impotenta sexuala. Semnele de hemoragipare apar mai ales in ciroza. Pruritul, care poate sa fie rebel, apare in ictere si in insuficienta hepatica. Examenul obiectiv Inspectia generala furnizeaza elemente pentru diagnostic si prognostic. Starea de nutritie este alterata ; bolnavii par emaciati, mai ales la fata si la extremitati. La nivelul mucoaselor si tegumentelor vom urmari coloratia icterica ; pe pometii obrajilor se pot observa retele venoase, coloratie rosie a tegumentelor tenare si hipotenare ale palmelor (eritroza palmara) si prezenta unor stelute vasculare pe pielea gatului si a toracelui superior sunt semne de insuficienta hepatica ; uneori , se pot observa elemente purpurice pe tegumente. Edemele vor fi cercetate cu atentie, de multe ori manifestandu-se numai printr-o discreta infiltrare. Cercetarea temperaturii este obligatorie, hipertermia intalnindu-se in multe boli ale ficatului. Inspectia hipocondrului drept poate decela o bombare a acestei regiuni in hepatomegaliile considerabile; bombardarea este asimetrica si se adapteaza simultan cu miscarile respiratorii. Inspectia abdomenului arata deseori o crestere in volum si prezenta unei bogate circulatii colaterale, precum si bombardarea ombilicului.

 Palparea Este principala metoda de examinare a ficatului. In mod normal ficatul poate fi exploatat prin palpare numai sub rebordul costal si in epigastru. Palparea ne furnizeaza date asupra marimii ficatului, a consistentei, a suprafetei, a mobilitatii si a sensibilitatii sale la presiune. Se executa in decubit dorsal si apoi in ortostatism. Procedeele de palpare sunt bimanuale sau monomanuale. Procedeeele bimanuale bolnavul este culcat in decubit dorsal, tine genunchii flexati, respira linistit si examinatorul se aseaza in dreapta lui. Fata palmara a mainilor se plaseaza pe abdomen, cu degetele indreptate spre torace ; se deprima usor si succesiv peretele abdominal apropiind mainile de rebordul costal in timp ce pacientul este invitat sa inspire mai adanc. Un alt procedeu este acela prin balotare: mana stanga plasata in regiunea lombara dreapta imprima mici lovituri inainte, in timp ce ficatul e palpat cu mana dreapta. Procedeul monomanual examinatorul se aseaza catre capatul bolnavului , incercand sa exploreze marginea inferioara a ficatului cu degetele de la mana dreapta incovoiate in forma de gheara, in timp ce bolnavul sa faca miscari respiratorii mai ample. Palparea pune in evidenta o eventuala hepatomegalie. Consistenta este crescuta in ciroza hepatica, ciroza cardiaca, cancer, sifilis si scazuta in degenerescenta grasa, in chistul hidatic in abcese. Suprafata este neregulata in ciroze, cancer, sifilis si neteda, regulata in hepatite, ficatul cardiac, leucemie. Sensibilitatea la presiune: ficatul normal nu este sensibil, este dureros in caz de ficat cardiac, hepatita acuta,cancer, abces, perihepatita; este imposubil in ciroze , chistul hepatic. Dupa palparea ficatului este obligatoriu sa se examineze cu atentie splina si sa se faca un examen atent al abdomenului, precum si al tuturor organelor si aparatelor. Percutia Este necesara pentru a stabili corect dimensiunile ficatului si pentru a determina marginea superioara a matitatii hepatice. Mai intai se determina marginea superioara, percutand de sus in jos pe linia medioclaviculara dreapta. Se procedeaza la fel pe liniile parasternala, axilara si scapulara dreapta. In mod normal, limita superioara a matitatii se afla :

 pe linia parasternala: la marginea superioara a coastei a 6-a; pe linia medioclaviculara : la marginea inferioara a coastei a 6-a; pe linia axilara : la marginea inferioara a coastei a 6-a; pe linia scapulara : la costa a 10-a . Limita inferioara se afla prin palpare cu ajutorul percutiei superficiale, efectuata de jos in sus spre rebordul costal drept. Distanta dintre limita superioara si cea inferioara ne arata dimensiunile ficatului. Astfel pe linia medioclaviculara, ficatul masoara 9-11 cm, pe linia parasternala 7-9 cm, iar pe linia axilara 7-8 cm. In timpul percutiei pacientul nu trebuie sa inspire profund, limita superioara a matitatii deplasandu-se in inspiratie fortata cu 6-7 cm.

TRATAMENTUL Dupa opinia majoritatii autorilor, hepatita cronica persistenta nu justifica nici o terapeutica boala fiind spontan curabila si durata bolii nefiind scurtata prin corticoterapie (exista insa si autori care indica, in doze reduse, pe intervale scurte) Majoritatea autorilor recomanda reguli preventive : contraindicarea corticoizilor in hepatita virala acuta, deoarece impiedica aparitia proceselor imunitare, favorabile vindecarii si care duc la aparitia unor sechele, inclusiv a cronicizarii ; combaterea abuzului de droguri hepatotoxice (mai ales neurosedative, etc ) si estroprogestative, datorita perturbarii metabolismului hepatic in cazul administrarii unor medicamente care determina insuficienta hepatocelulara (Barbiturice , etc.) Tratamentul hepatitei cronice agresive (active) : stabilirea dignosticului este primul gest terapeutic ; acesta se face semnelor clinice evolutive, biochimice (transaminaze si -globuline crescute dublu fata de normal) si histologice. Se recomanda masuri igienico dietetice, terapeutice clasice si terapeutice active. Masurile igienico-dietetice privesc atat hepatitele agresive, cat si formele persistente. Rolul repausului timp indelungat, dogma tratamentului hepatopatiilor este acum controversat. Majoritatea autorilor afirma ca procesul morbid nu este practic influentat de repausul la pat si de regim si ca modificarile radicale ale modului de viata al bolnavilor pot antrena tulburari psihice care sunt mai mari, punand diferite probleme terapeutice. Se vor evita interdictiile rigide, tinandu-se seama de gravitatea bolii si personalitatea bolnavului. Se va interzice efortul fizic important, recomandandu-se

in functie de caz, repaus la pat de mai multe ori pe zi abordarea unei activitati care necesita efort fizic moderat, chiar renuntarea pe o perioada mai mica la activitate, eventual pensionarea dupa caz. Regimul nu ar avea o importanta deoarece, in absenta colostazei, grasimile sunt bine digerate si absorbite.Nici un regim nu ar fi justificat cand nu exista ascita. Suprimarea alcoolului este totusi indicata, desi nu s-a demonstrat ca etanolul ar fi mai toxic la acesti bolnavi decat la cei cu ficat normal. Pentru ratiuni psihologice, unii bolnavi pot fi autorizati sa consume cantitati de alcool ocazional. Aportul de sodiu trebuie redus in timpul coticoterapiei. Dieta trebuie sa urmareasca echilibrarea comportamentelor active ( 100-200 g proteine, 60-70g glucide, 200-500g lipide) caracterul moderat hipercaloric si adaptarea la conditiile de viata ale bolnavului. Tratamentele curente de protectie hepatica : comprese umede si calde pe regiunea hepatica (activeaza circulatia si favorizeaza tubaje duodenale ; vitamine din grupul B ( B1, B2, B6, B12), coplexe de vitamine si aminoacizi (Mecopar)

vindecarea) ;

litrison, fosfolipide esentiale (Essentiale), aspartati au unele efecte asupra starii generale si diurezei, favorizeaza sinteza proteinica si metabolismul bilirubinei. Se mai utilizeaza steroizi anabolizanti ( de preferat Metandrosteronul , Madiol, Naposim sau Dianabol), ca medicatia antidistrofica si antiinflamatoare, cand nu exista contraindicatia pentru cortizon (boli endocrine, ulcer, hipertensiune arteriala) alteori in asociere cu Prednisonul. Pentru principiu, pentru combaterea retentiei hidrosaline se administreaza Furosemidul cu dieta hiposodata si CIK. Evacuarea lichidului de ascita se recomanda numai partial . In cazul accidentelor hemoragice, se recomanda perfuzie cu retrohipofiza (OXITON) si sange sau tamponarea cu sonda Blakmore-Sengstoken sau interventia chirurgicala in cazul varicelor esofagiene. Tratamentul comei, mai ales in cazul encefalopatitei portale , evidentiaza efectele favorabile ale perfuziilor repetate cu Glutarom, Aspatofort,vitamina B (B1, B2, B6, B12), Neomicina iar in coma posthemoragica sange. Terapeutica activa a hepatitei cronice dispune astazi de coticosteroizi, imunosupresoare si Dpenicilamina. Corticoterapia reprezinta arma cea mai eficace si mai putin periculoasa ; este si cea mai cunoscuta (15 ani de utilizare). Actioneaza in principal antiinflamator si mai putin prin imunodepresie. Se indica imediat dupa confirmarea diagnosticului pe baza criteriilor clinice, biologice si histologice cunoscute.

Deoarece corticoterapia este o medicatie de cursa lunga, dozele mari risca sa produca complicatii : diabet, aspect cushingol, necroza aseptica a capului femural si tasari vertebrale prin osteoporoza, ulcere, diminuarea mecanismelor de aparare contre infectiilor , cortizonodependenta. De aceea , prescrierea moderat, adaptata cazului si fazei evolutive este cea mai buna cale. Se incepe cu 30 mg/zi Prednison, se diminueaza 5 mg la 15 zile si se atinge astfel doza minimala de 5 mg. Coticoterapia amelioreaza notabil si rapid semnele clinice, cerceteaza partial sau total indicii biologici iar mortalitatea la debuteste influentata (scade pana la 20%). Se pare ca 5 mg/zi , 4-5 ani sau mai putin, este o doza suficienta si necesara deoarece adeseori intreruperea tratamentului se insoteste de reusita semnelor clinice si biologice. Ori de cate ori este posibil sa se incerce suprimarea corticoterapiei sun control clinic si biochimic. Este clasica asociere cu un antiacid cu CIK si administrarea periodicade Ca si Ph. Pentru evitarea deprimarii functiei suprarenale se va recurge fie la administrarea intregii doze zilnice de Prednison dimineata intre 8 si 10, fie la doua zile administrate intr-o singura zi, urmand apoi o pauza si asa mai departe. Imunosupresoarele cele mai utilizate sunt : Azotioprina(Imuran, Imurel), in doze de 1,5-3 mg/zi si kilocorp (comprimate de 5 mg), Mercaptopurina (Puri-Nethol) 100-200 mg/zi (2-4 comprimate /zi); mai rar ciclofosfamida (Endoxanul) sau Cloraminofenul comprimate de 2 mg/zi ; 6-8 mg/zi, pentru adulti curent se foloseste Imuranul. Tratamentul de atac incepe cu 1,5-3 mg/zi si kilocorp si progresiv se reduce la doza de 1-1,5 mg/ziodata cu ameliorarea rezultatelor de laborator (transaminazele si globulinele in general dupa 1-3 luni) Tratamentul de cursa lunga este grevat cu numeroase complicatii. Rezultatele tratamentelor cu Imuran sunt inca contradictorii. Majoritatea autorilor considera rezultatele inferioare celor obtinute prin corticoterapie simpla sau coticoimunoterapie. Asocierea cortico-imuno-supresoare este astazi curent recomandata de unii autori. In general, se apreciaza ca nu trebuie sa depaseasca doza zilnica de 50 mgImuran si 5 mg Prednison. Pare judicios sa se inceapa tratamentul ca 20 mg Imuran reducandu-se dozele de Prednison progresiv pana la 5 mg/zi; tratamentul se continua in functie de evolutia clinica si histologica . Exista si cazuri rezistente la terapie.De fapt nici un tratament nu este constant eficace, deoarece nu se stie daca o hepatita cronica rezistenta la orice tratament nu se va stabiliza spontan dupa sistarea acestuia . In cazurile cu mare componenta imunoagresiva, se prefera Azotioprina singura. In ultimii ani , D-penicilamina a completat arsenalul terapeutic al hepatitei cronice agresive.

Unele forme active, refractare la coticoizi, au reactionat favorabil la doze mari de Sinacten ( 1 fiola de 1-2 ori pe cale intravenoasa)

EVOLUTIE Evolutia hepatitelor cronice este de lunga durata si greu previzibila.Aceasta depinde de forma evolutiva (inactiva si activa), de severitatea leziunilor hepatice, de raspunsul imun al gazdei, de bolile asociate, de factorii etiologici ca si de eficienta si modul de respectare a tratamentului. Bolnavii cu hepatita cronica de gravitate asemanatoare si supusii aceleiasi scheme de tratament pot sa prezinte o evolutie variabila. Hepatita cronica persistenta este o afectiune benigna cu prognostic excelent, neavand potential cirogen. In majoritatea cazurilor ramane stationara sau evolueaza catre vindecare completa prin conservarea structurii normale a ficatului. Leziunile pot sa persiste inghetate multi ani fiind compatibile cu o viata normala din partea bolnavului. Din lotul nostru de 60 de hepatite cronice persistente, urmarite timp de 6 ani numai 2 au evoluat spre hepatita cronica agresiva. Forma agresiva evolueaza lent si progresiv uneori recurent, prin dezvoltarea unor episoade active repetate. Aceste episoade pot fi caracterizate prin : subicter, febra, exacerbarea manifestarilor subicterice sau obiective (astenie, inapetenta, tulburari dispeptice, scaderea ponderala,manifestari hemoragipare ) si prin exacerbarea explorarilor de laborator, mai ales cresterea aminotransferazelor, a bilirubinei, a fosfatazei alcaline. Recurentele pot fi provocate de agresiuni variate (infectii intercurente medicamente hepatotoxice, alcool) sau sa survina si spontan. Evolutia hepatitelor cronice de lunga durata si greu previzibila depinde de forma evolutiva, forma clinica a bolii, ca si de complicatiile ce pot surveni in timpul evolutiei. Prognosticul formei persistente este excelent, neavand potential cirogen direct. Forma agresiva evolueaza in mod ondulant, cu recaderi, existand posibilitatea evolutiei lente sau rapide. De asemenea exista posibilitatea opririi spontane in evolutie cu stabilizarea leziunilor prin fibroza, fie sub forma hepatitei persistente, fie a cele scherogene. Dintre semnele de rau prognostic mentionam icterul, splenomegalia, sindromul hemoragipar.

In timpul peroadelor evolutive , ca si a complicatiilor, bolnavul trebuie spitalizat. Bolnavii cu hepatita agresiva sunt spitalizati 20-30% din durata totala a bolii. La o parte dintre ei, aceasta este compatibila cu o activitate productiva mai redusa (munca usoara). Pe masura stabilizarii leziunilor,o parte dintre ei isi pot relua o activitate aproape normala. Trecerea spre ciroza se face dupa o lunga perioada de evolutie (2-15 ani) evolutia cirogena poate fi prevazuta dupa urmatoarele date: Clinice : diminuarea ficatului,cresterea splinei, aparitia stelutelor vasculare , icter persistent; Biochimice : scaderea indicelui de protrombina sub 50%, scaderea albuminei sub 3,5% ; Hematologice : instalarea hipersplenismului; Scintigrafice : ficat mic cu fixare redusa si neomogena, captare extrahepatica ; Dezorganizarea arhitecturii hepatice si formarea nodulilor de regenerare ; Laparascopie si splenoportografie : ficat mic, gradient normal spleno-sinusoidal, cu sau fara

circulatie colaterala, cu vascularizare intrahepatica saraca. COMPLICATII Afectiuni biliare Incidenta crescuta a suferintelor biliare in cadru hepatitei cronice i se poate atribui o etiologie comuna sau sa se stabileasca interrelatii de cauzalitate intre ele. In boala cronica de ficat secretia biliara are concentratie scazuta in acizii biliari. Acizii biliari induc secretia de lecitina, ambii reprezentand factori care raspund de solubilitatea colesterolului in bila. Reproducerea acestora, alaturi de excesul de extrogeni, prezenta pancreatitei cronice, a stazei biliare si a hemolizei explica tendinta litogena a bilei in boala cronica de ficat. In cadrul bolii cronice, barbatii sunt afectati in egala masura de litiaza biliara. De asemenea , incidenta calculilor de bilirubina este de 6-7 ori mai frecventa la acestia decat la litiazicii fara ciroza hepatica. Suferinta biliara odata constituita influenteaza nefavorabil hepatopatiei cronice prin infectie si prin staza biliara. Pancreatita cronica De multe ori (alcoolul , hepatita virotica, toxice, carente alimentare) recunoaste aceeasi etiologie cu a hepatitei cronice sau este secundara acesteia. Gastrita cronica

Incidenta gastritei cronice in cadrul hepatitei cronice este apreciata la 42%. La aceasta se adauga cateva cazuri de hernie hiatala. Se face o corelatie intre existenta gastritei si severitatea manifestarilor dispeptice . Ulcelul gastroduodenal Legatura dinte ciroza hepatica si ulcerul gastroduodenal este in general admisa si atributia insuficientei factorilor de aparare. Ulcerogeneza este favorizata de carentele nutitive rezistenta scazuta a mucoasei gastrice, elaborarea unui mucus de calitate necorespunzatoare. Ulcerul in hepatita cronica expune mai frecvent la accidente hemoragice.

Enterocolopatii

Diareea poate fi explicata de insuficienta biliara si / sau pancreatica. Cu toate acestea , sindromul de malabsortie este rareori evident clinic. Afectiuni renale Desi in ultima vreme implicatiile renale in evolutia bolii cronice de ficat sunt frecvent semnalate in literatura, noi le-am observat sporadic. Incidenta acidozei tubulare renale este variabil apreciata (3060% din cazuri). Printre complicatiile mai rare si controversate semnalate la bolnavii cu hepatita cronica agresiva , amintim : hipertensiune portala (92%) si hiperamilazemia de origine parotidiana. PROGNOSTIC Hepatita cronica persistenta este o boala benigna , care se vindeca intotdeauna fara sechele , in absenta oricarui tratament. Hepatita cronica agresiva , in absenta tratamentului, duce la exitus in 80% din cazuri prin evolutie spre ciroza severa (ciroza postnecrotica), prin insuficienta hepatica. Evolutia se face prin puseuri succesive, cu icter si febra, secundara de obicei unor stresuri fizice sau infectii intercurente. Moartea apar in primii ani de evolutie a hepatitei cronice severe, chiar in absenta cirozei, prin insuficienta hepatica. Apar stari comatoase sau precomatoase, adeseori reversibile, alteori , evolutia este continua spre ciroza. Ascita precede rar ciroza. Stabilizarea poate apare la 1-2 ani de evolutie fie cu normalizarea diferitelor examene biologice , fie cu persistenta hipergammaglobulinemiei si hepatomegaliei.

CAPITOLUL II PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII AUTONOME SI DELEGATE II.1. PARTICIPAREA ASISTENTEI LA ACTE DE INVESTIGATII PROBLEME DE EXPLORARE HEPATICA 1. Probleme de orientare Aceste probe sunt folosite pentru depistarea unor boli hepatice, pentru precizarea in caz de banuiala, a existentei unei asemenea boli. In urina se cauta eliminarea urobilinogenului, pigment biliar care apare in cantitati crescute in caz de insuficienta functionala a ficatului . In sange se cauta (1-2 probe) modificari privind starea de labilitate coloidala a serului sangvin (in legatura cu proteinele serice), cum sunt reactia turbilitatii timolului si reactia Gross sau reactia sulfatului de cadmiu . De asemenea se cauta in sange concentratia unei enzime, care creste in cazuri de inflamatie acuta a ficatului. Avand origine predominant hepatica, se determina nivelul transaminazei oxalice sau pirubice. 2. Probe generale Acestea se fac la orice bonav de ficat (hepatite acute sau cronice, ciroze, intoxicatii hepatice chimice sau de alta natura ) cu scopul : precizarii intensificarii alterarilor ficatului, caracterului inflamator sau degenerativ lezional, etapei evolutive a bolii ;

 urmarii evolutiei bolii spre agravare, stabilizare sau retrocedare in special in urma tratamentelor aplicate prin probe de mai multe ori in cursul bolii . In urina se cauta pigmentii biliari, bilirubina si urobilinogenul . In serul sangvin se executa probe privind : starea proteinelor serice pentru care se fac reactiile de labilitate serica, ca timol, Takata- Ara, Gross, Weltman. De asemenea pentru precizarea naturii si cantitatii proteinelor serice (in echilibrul carora ficatul joaca rolul principal), se fac dozari cantitative ale proteinelor totale din ser (normal 7-8 g%) si cercetarea prin electroforeza a fractiunilor proteice .Electroforeza proteinelor serice permite determinarea procentuala si cantitativa fractiunilor proteice, dupa viteza cu care migreaza fiecare din ele intr-un camp electric. Se pot astfel izola albuminele si globulinele din serul sangvin. Albuminele sunt fabricate numai de ficat. La oamenii normali, aproximativ 60% din proteinele totale sunt albumine si 40% globuline. In bolile hepatice inflamatii difuze in ficat, cum sunt hepatitele si cirozele, scad albuminele si cresc globulinele pana la inversarea rapotului dintre ele . Cu cat albuminele serice se gasesc mai scazute, cu atat este mai lezata celula hepatica si respectiv boala este mai severa. Albuminele serice scad mai ales in bolile hepatice cronice si in special in ciroze decompensate. Cresterea globulinelor se intalneste in toate hepatitele acute si cronice, moderate si severe, evolutive (active). In hepatitele acute cresc in special globulinele, iar in cele cornice globulinele. cercetarea enzimelor serice cu origine hepatica da informatii valoroase privind starea tesutului hepatic. In practica se cerceteaza prezenta urmatoarelor enzime : aldolaza, transaminazele oxalice si piruvice, fosfatazele . cercetarea eliminarii unor substante colorante care au trecut prin ficat reprezinta o buna explorare a celulelor hepatice. Se utilizeaza substante ca : bromsulfoftaleina (BSP), roz bengal, etc.; care sunt retinute din circulatie si eliminate aproape in totalitate de catre tesutul hepatic. cercetarea timpului de protrombina si a complexului protrombina proconvertina (produsi ai celulelor hepatice ) se efectueaza de asemenea pentru a avea o imagine mai complexa asupra starii functionale hepatice 3. Probe speciale pentru explorarea ficatului Explorari mai complexe sau mai fine se cer in cazul bolnavilor cu forme deosebite de boala sau cand celelalte probleme au ramas neconcludente. Amintim cateva din aceste probe:

 dozarea bilirubinei libere si conjugate ca si determinarea activitatii fosfatazei alcaline , ambele probe completandu-se in a arata originea hepatica sau canaliculara (obstructiva) a unui icter. cercetarea eliminarii bilei in intestin prin tubaje duodenale ca si a calitatilor bilei obtinute care dezvaluie o eventuala inflamatie sau infectie a cailor biliare. Sedimentul biliar si culturile din bila vor arata starea cailor biliare si vor indica eventualele tratamente necesare. imunoelectroforeza care permite izolarea specifica a multor fractii proteice serice si prin aceasta arata existenta eventuala a unor procese imunologice care ar interveni in elvolutia formelor respective de hepatita. cercetarea starii maduvei osoase prin punctie in osul sternal sau coxal si analiza cantitativa si calitativa a celulelor sanguine medulare ,care traduc capacitatea de regenerare a sangelui la acesti bolnavi. splenoportografia pentru a explora starea circulatiei prin vena splenica si vena porta in vederea scoaterii chirurgicale a splinei si a eventualelor derivatii venoase necesare. Excesul de analize nu este de natura sa clarifice pe medic si nu ajuta cu nimic bolnavului. Explorarea functionala a ficatului Explorarea clinica a ficatului trebuie completata cu o serie de teste care ii exploreaza starea functionala . In acest scop se face o explorare plurifunctionala, realizandu-se adevarate baterii de texte sau spectre functionale. Explorarile ficatului sunt morfologice, functionale si vasculare. Explorarile morfologice: punctia biopsie este unul din cele mai utile mijloace de diagnostic, cu conditia ca leziunile sa fie difuze. In unele situatii, cum este cazul suspiciunii de cancer, punctia biopsie hepatica se executa sub controlul laparascopului. Punctia care se face cu acul Menghini este o explorare atraumatica, cu accidente rare (1,5%) grevata de o mortalitate foarte redusa ( 0,03-0,05%) Pregatirea bolnavului este obligatorie. Va fi pregatit psihic, explicandu-se necesitatea si lipsa de pericol a punctiei. Se determina in prealabil timpul de sangerare de coagulare, timpul Quick si se numara trombocitele. Cu doua zile inainte se administreaza vitaminele K si C, clorura de calciu si un hemostatic. Inaintea punctiei se va face o clisma evacuatoare si se face o injectie cu Dilauden sau Mialgin. Tegumentele vor fi dezinfectate si se va face o anestezie locala cu Procaina 2% dupa efectuarea punctiei se aplica o punga cu gheata si bolnavul ramane culcat in decubit lateral stang 2 ore, apoi va pastra repausul la pat 24 de ore, sub controlul pulsului si al tensiunii arteriale.

Contraindicatiile punctiei-biopsie sunt :sindroamele hemoragipare, cu indicele de protrombina sub 60 %, un numar de trombocite sub 90.000, ficatul de staza, banuiala de chist hepatic sau de abces hepatic, un icter de lunga durata. Complicatiile care pot surveni sunt : hemoragia prin plaga de punctie; hemoragia in pleura sau in peritoneu, perihepatita, pleurezia, peritonita biliara, punctionarea altor organe (colon, tumori ale rinichiului ). Laparoscopia Este o metoda de examinare a suprafetei ficatului cu ajutorul laparascopului.Pot fi explorate fata inferioara si marginea anterioara. Este utila mai ales in neoplasme si in hepatomegaliile cu icter, in plus sunt cercetate vezicula biliara si o parte din caile biliare. In leziunile circumscrise, laparascopia permite efectuarea unei biopsii dirijate. Scintigrafia Este o metoda care aduce informatii asupra tesutului ficatului cu ajutorul elementelor radioactive. Explorarile se fac pentru parenchim si mezenchim. Explorarile parenchimului : se cerceteaza metabolismul glucidic, proteic, lipidic, functia biliara, functia antitoxica, factorii de coagulare, functia de eliminare a substantelor colorate si testele enzimologice. Explorarile ficatului in metabolismul glucidelor : in primul rand se dozeaza glicemia.Proba hiperglicemiei provocate se bazeaza pe faptul ca o lezare a hepatocitului tulbura depozitarea glicogenului, iar administrarea in exces a glucidelor face ca aceasta sa creasca in sange. Dimineata pe nemancate se administreaza 100g glucoza pura in 200 ml apa cu ceai, se dozeaza glicemia din ora in ora, timp de 3-4 ore. Cifra gicemiei maxime la normal nu depaseste 1,4-1,6g o/oo .Proba nu este specificata pentru fica, deoarece glucoza poate fi metabolizata si in alte tesuturi sau organe. Testul tolerantei in galactoza (Bauer) are mai multe specificitate, galactoza fiind metabolizata de ficat , care o transforma in glicogen. Proba se efectueaza dimineata pe nemancate. Bolnavul este invitat sa-si goleasca vezica urinara si i se administreaza 40g galactoza pura in 300-500 ml apa. Se iau probe de urina la 2,4,6 si 24 de ore. La individul normal nu trebuie sa se elimine mai mult de 2g galactoza; o eliminare de 3g denota o lezare functionala moderata, iar o eliminare peste 6g arata o insuficienta hepatocelulara severa.

Explorarea ficatului in metabolismul proteic Dozarea proteinelor plasmatice ne va da informatii asupra cantitatii de albumine si de globuline. O scadere a valorii albuminelor sub 4g % sugereaza de asemenea o insuficienta hepatocitara. In schimb in asemenea situatii vor creste in special -globulinelesi mai rar globulinele. In mod normal, raportul albumine/globuline este de 1,5-1,8; scaderea acestui raport, care poate deveni chiar subunitarindica un sindrom de insuficienta hepatocelulara . Scaderea fibrinogenului (normal 200-400 mg o/oo ) constituie un indice de alterare difuza a ficatului. Testele de disproteinemie, utilizate pa scara foarte larga, nu pot fi considerate specifice, ele fiind positive in diferite alte stari sau afectiuni in care apar modificari in compozitia cantitativa si calitativa a proteinelor (afectiuni renale , procese inflamatorii, infectii, cancere). Sunt gresit denumite probe hepatice. Se practica o multitudine de teste de disproteinemie : reactia TakaraAra, reactia Gross, banda de coagulare Weltmann, reactiile cu sulfat de cadmiu, cu sulfat de zinc, apoi testele de labilitate cu apa distilata. Dintre toate in ultimul timp majoritatea clinicienilor se multumesc cu reactia de turbiditate cu timol, care dupa tehnica Mac Lagan, arata in mod normal valori de 0-4 U(unitati) Explorarea ficatului in metabolismul lipidic Dozarea colesterolului total si a colesterolului esterificat este foarte folosit in explorarea functionala a ficatului. Mai important este insa comportarea colesterolului esterificat. Raportul de colesterol esterificat/colesterol total, in stare normala de 0,7-0,8 este foarte scazut in insuficienta hepatic, fiind un test valoros de apreciere a ficatului. Explorarea functiei biliare Se cerceteaza constituentii bilei in sange, urina si materiile fecale. Dozarea bilirubinei in sange arata in mod normal o cantitate de 5-10 mg o/oo , constituita din bilirubina indirecta (neconjugata) si directa (conjugata). Acestea se pun in evidenta si se dozeaza cu diazoreactivul Erlich, prin reactia Hijmans van der Berg. Cresterea bilirubinei indica un icter. Bilirubina indirecta este crescuta in icterul hemolitic, precum si in multe cazuri de hepatite. Bilirubina directa este crescuta in icterele prin hepatita, unde pot atinge valori de pana la 200 mg o/oo si icterele prin obstructie in care poate ajunge pana la 400 mg o/oo .

Raportul bilirubina indirecta/bilirubina totala (L/T) este foarte folosit pentru diagnosticul si chiar pentru a aprecia gradul de afectare hepatica. Bilirubinemia se datoreaza trecerii bilirubinei direct in urina. Ea coloreaza urina in galben pana la aspectul de bere neagra, si poate sa apara inainte de coloratia icterica a tegumentelor. Nu se intalneste decat in icterul prin obstructie si in cel hepatocelular, fiind absenta in icterul hemolitic. Dozarea sarurilor biliare in sange (colalemia)indica in mod fiziologic valori sub cazuri sunt insotite de aparitia sarurilor biliare in urina. Dozarea urobilogenului si a urobilinei sunt probe curente. In mod normal, in urina nu gasim urobilinogen sau doar urme. Urobilinogenuria creste cand ficatul este insuficient sau cand se produce o hemoliza exegarata ; in consecinta, va fi crescuta in insuficienta hepatocelulara (cu sau fara icter) si in icterul hemolitic . Urobiligenul dispare din urina in icterul obstructive (cand scurgerea bilei in duoden este oprita) sau in hepatite grave (cand ficatul nu mai poate screta si excreta bila ) Sterocobilinogenul se cerceteaza in materiile fecal, in mod normal se elimina prin fecale 2040 mg streptocobilinogen/24 ore. Lipsa completa sau scazuta su 5 mg sunt intalnite in obstructia completa a scurgerii bilei in intestine, cum este cazul in cancerul cap de pancreas (scaune acolice). In icterul hemolitic, scaunul este intens colorat (hipercolic) prin cantitatea crescuta de bilirubina din bila. Explorarea functiei antitoxice Proba sintezei si a eliminarii acidului hipuric se bazeaza pe transformarea acidului benzoic de catre ficat in acid hipuric si eliminarea acestuia prin urina. Dimineata pe nemancate, dupa ce s-a evacuat vezica I se dau bolnavului 6 g benzoat de sodiu si se recolteaza urina in urmatoarele 4 ore. La indivizii normali trebuie sa se elimine peste 4g acid hipuric. Proba intravenoasa : dupa evacuarea completa a vezicii se injecteaza intravenos 1,70g benzoat de sodiu diluat in 20 ml apa, in rastimp de 5 min; se dozeaza acidul hipuric in urina colectata dupa o ora de la injectare. In mod normal trebuie sa se elimine 0,75g acid hipuric in urina din prima ora; o eliminare sub 0,75g este considerata a indica o insuficienta hepatocitara. Explorarea factorilor de coagulare 4 mg o/oo. Sarurile biliare cresc mult in icterul obstructive si mai moderat in icterul hepatocelular; in aceste

Determinarea protrombinei, ca proba de explorare functionala hepatica se bazeaza pe sinteza protrombinei in ficat. Pentru uzul curent se determina timpul de coagulare protrombinica dupa metoda Quick . In mod normal, timpul de coagulare este de 15 sec. si corespunde unui indice de protrombina de 100%. Valori intre 80 si 110% sunt considerate de asemenea normale. Scadrea I.P. (indicelui de protrombina) sub 70% este considerata a indica o insuficienta hepatica. Determinarea timpului de protrombina dupa administrare de vitamina K (proba Koller) permite diferentierea icterelor.

Explorarea functiei de excretie Proba cu bromsulf-fonftaleina (testul BSP) este extrem de valoroasa .Se introduce intravenos o cantitate de 5 mg/Kilocorp si se determina calorimetric concentratia de substanta in sange la 5,10,15,30 si 45 min. dupa injectare. O retentie de substanta de peste 10% sau mai mult este considerata ca indicand o alterare hepatocelulara. In ultimul timp se recomanda Clarence-ul BSP fractionat tinad seama de epuratia pe unitate de timp. Explorarea prin teste enzimologice Aduce informatii valoroase sindromului de hepatocitoliza. Aceste teste nu sunt specifice pentru ficat, ele putand fi modificate in multe alte afectiuni. Fosfataza alcalina, in mod normal are valori intre 1,5-5 unitati Bodansky sau 3-13 unitati King, este crescuta in ictere mecanice la 20-60 uB; in icterul hepatocelular are valori moderat crescute. Transaminaza glutamic-piruvica (GTP) si cea gluatamic-oxalacetica (GTO) sunt martori ai proceselor necrotice. GTP, care in mod normal nu depaseste 40U, poate creste in ciroza si neplasmele hepatice pana la 250U, iar in hepatita acuta pana la 500U. GTO creste in hepatita dar poate atinge in infarct valori de peste 200U. Printre alte teste functionale hepatice folosite din ce in ce mai mult, notam cercetarea sideremiei, care arata la normal valori de 110-120 % la barbat si 85-90 % la femeie. In hepatite se constata, cu regularitate o crestere a fierului seric. In icterul obstructiv, sideremia este normala sau scazuta. Cresterea fierului seric indica procese de citoliza. Explorarile mezenchivale Se fac pentru a cerceta sindromul de activitate sau de inflamatie mezenchivala. Normal globulinele ating valori de 1g% in hepatita cronica cresc la 1,5-2,3%,iar in hepatita lupoida si ciroze

peste 3g% testele de labilitate serica au fost la explorarile parenchinului.Testele imunoserologice folosite la explorarea activitatii mezenchivale sunt : fixarea complementului , cresterea anticorpilor, imunoflorescenta . Explorarile vasculare Sunt necesare pentru cunoasterea sindromului de hipertensiune portala, mai ales in vederea tratamentului chirurgical. Manometria splenica si manometria suprahepatica permit sa localizeze sediul obstacolului. Splenoportografia furnizeaza date despre vascularizatia intrahepatica. In explorarea ficatului si cailor biliare, se mai folosesc teste enzimatice, determinari imunologice (antigene si anticorpi virali si antigene oncofetale) , punctia biopsie, examenul radiologic al cailor biliare, angiografia, tomografia computerizata, ecografia, etc. II.2 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE INGRIJIRI GENERALE ACORDATE PACIENTILOR CU HEPATITA CRONICA Asigurarea repausului fizic si psihic In perioada acuta a bolilor hepatice, bolnavii trebuie convinsi de catre asistenta sa respecte reapusul absolut fizic si psihic, pentru ca afecteaza psihicul si fizicul precoce, poate provoca recidive sau agravari nerecuperabile (nu se vor ridica din pat fara hotararea medicului, vor respecta durata zilnica de parasire a patului, vor evita lectura si studiile mai dificile ). Pozitia cea mai buna care asigura o buna irigare a ficatului este in decubit dorsal. In cirozele ascitogene bolnavul trebuie lasat sa-si aleaga singur pozitia cea mai comoda (dictata de volumul acitei ). In colica biliara (hepatica), bolnavii iau pozitii bizare cocos de pusca . Asigurarea alimentatiei Fractionata in doze mici, dese, pentru a favoriza drenajul biliar permanent. In perioada acuta a hepatitelor, regimul de crutare a ficatului este fara grasimi si alimente meteorizante, se da regim bogat in hidrati de carbon si vitamine, proteinele se vor da progresiv (branza de vaci, carne fiarta, gratar ) se admit grasimile vegetale si untul, se interzice consumul de bauturi alcoolice,condimentele, alimentele greu digerabile. Supravegherea bolnavului si efectuarea unor explorari

Se urmareste temperatura si culoarea tegumanentelor (icterizarea si dezicterizarea), pruritul, culoarea scaunelor, culoarea si cantitatea urinei, edemele, modificarile de comportament, aportul de lichide, greutatea corporala. Asistenta recolteaza produsele biologice pentru examene de laborator: efectuarea sondajelor explorative sau terapeutice; pregatirea bolnavulului si a materialelor necesare pentru examene radiologice, al vezicii urinare si al cailor biliare, punctie biopsica a ficatului, laparoscopie. Administrarea medicatiei si alte manopere terapeutice La indicatia medicului se pregatesc si se administreaza: antispastice ( Beladona, Scobutil, Papaverina, Lizadon, Novocaina 1% ); antiermetice ( Emetiral, Clordelazin, Plegomazin ); coleretice ( Colebil, Boldocolin, Anghirol ); cu actiune de drenaj a cailor biliare, enzimelor de substitutie ( Triferment ). Hidratarea se face oral, insa in unele forme de boala se face prin perfuzie glucozate (cate o unitate insulina). Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii de plasma. In terapia bolnavilor hepato-biliari se utilizeaza des aplicatii calde (mai rara si aplicatii reci) care imbunatatesc circulatia vezicii si a cailor biliare. Asigurarea igienei bolnavilor si prevenirea infectiilor Bolnavii cu ciroza hepatica sunt foarte sensibili la infectii nu vor fi asezati in saloane cu bolnavii de angine, staphilococi, cutanate, infectii pulmonare. Pielea edematiata este mai sensilila, necesitand muita atentie si igiena corporala. Unghiile bolnavului trebuie taiate scurt pentru a evita lezarea si infectiile tegumentelor cu ocazia gratejelor in caz de prurit. Toaleta cavitatii bucale se va efectua cu mare atentie fiindca timpul de sangerare este cunoscut si sunt predispusi la hemoragii ale mucoaselor. Deoarece bolile cu origine hepato-biliara pot fi de etiologie infectioasa, asistenta va tine cont de normele de prevenire a infectiilor intaspitalicesti respectand cu strictete masurile de asepsie si antisepsie in efectuarea tuturor manoperilor. Educatie sanitara

Asistenta trebuie sa explice tot timpul spitalizarii si la externare pericolul nerespectarii unor masuri de prevenire, a recaderilor si complicatiilor: respectarea odihnei ; respectarea regimului dietetic; interzicerea consumului de alcool si alte toxine .

CAPITOLUL III- DESCRIEREA CATORVA TEHNICI IMPUSE DE AFECTIUNE 1. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA PUNCTIA BIOPSICA Punctia biopsica recoltarea unui fragment de tesut dintr-un organ parenchimanos, cu ajutorul unui ac de punctie ; Scop explorator , examinarea histopatologica, bacteriologica,etc a fragmentului de tesut extras, pentru stabilirea diagnosticului . Punctii biopsice se efectueaza pe ficat, splina, rinichi, pentru a stabili evolutia proceselor cronice hepatice . Materiale necesare : masa de tratament acoperita cu un camp steril , pe care vor fi asezate urmatoarele : trocar sau 2-3 ace de Vim Silverman sau Menghini, 2-3 seringi de 20 ml ; doua pense anatomice, 1-2 seringi de 10 ml, ace ; trusa pentru punctie, sterilizata; casoleta cu campuri sterile ; lamele ;casoleta cu comprese sterile ; novocaina 1% , medicamente analeptice, cardiotonice, hemostatice ; hartie de filtru sau un vas curat de 50-100 ml cu ser fiziologic strict izotonic sau solutii fixatoare; casoleta ca manusi sterile de cauciuc ; aparat de transfuzie ; sange izogrup (pentru accidente hemoragice); 1. Pregatirea instrumentelor si materialelor necesare Pregatirea instrumentelor si sterilizarea lor ; Pregatirea medicamentelor necesare ; Pregatirea altor materiale necesare ; Transportarea masutei langa patul bolnavului ; 2.Pregatirea psihica si fizica a bolnavului Se anunta bolnavul, informandu-l asupra importantei si necesitatii tehnicii ; a. Se controleaza : timpul de sangerare si coagulare, timpul de protrombina , numarul trombocitelor .

b. Cu doua zile inainte de efectuarea punctiei, la indicatia medicului, se administreaza bolnavului o medicatie coagulanta si tonicocapilara ; c. Se aseaza bolnavul in pozitia necesara punctiei organului ; 3. Participarea la efectuarea punctiei (doua cadre medii) Se asigura pozitia bolnavului Se supravegheaza bolnavul in cursul punctiei . Spalarea pe maini cu apa curenta si sapun ; Se dezinfecteaza mainile cu alcool ; Se dezinfecteaza regiunea aleasa si se badijoneaza cu tinctura de iod. Se imbraca manusile de cauciuc sterile ; Se serveste medicului manusile de cauciuc sterile ; Se pregateste seringa cu novocaina si se inmaneaza medicului ; Se badijoneaza din nou cu tinctura de iod ,dupa efectuarea anesteziei ; Se izoleaza regiunea cu campuri sterile ; Se ofera medicului pensa pentru a-si alege trocarul ; Dupa introducerea canulei acului Vim-Silvarman in organul punctionat , se pastreaza mandrenul in stare de sterilitate; Se serveste medicului seringa de 20 ml pentru a se face 1-2 aspiratii energetice. La utilizarea acului Menghini, se pemeabilizeaza acul, prin tubul de cauciuc cu serul fiziologic din seringa, dupa care se retrage pistonul pentru a se realiza o presiune negativa , necesara ulterior aspiratiei. Se badijoneaza locul punctiei cu tinctura de iod , dupa indepartarea acului . Se aplica un pansament steril care se fixeaza cu romplast . Spalarea pe maini cu apa curenta si sapun. 4. Ingrijirea bolnavului dupa punctie Se aseaza bolnavul in decubit lateral drept (dupa punctia hepatica) si se mentine in repaus total 2448 ore, perioada in care va fi ingrijit la pat ; Pe regiunea punctionata se aplica o compresa rece sau o punga cu gheata In cazul aparitiei unei tuse (prin iritatie pleurala) si pentru a se preveni declansarea unei hemoragii, se administreaza calmantul prescris de medic . Dupa punctia renala se controleaza urina timp de 3-4 zile . 5. Pregatirea materialului obtinut prin punctie biopsica pentru examene de laborator

 Fragmentele de tesuturi se indeparteaza din ac prin insuflare de aer. Cu aceste fragmente se efectueaza amprente pe lame de sticla ; Se aseaza intr-un borcan cu ser fiziologic sau solutie fixatoare ; Se completeaza buletinul de recoltare ; Probele se duc imediat la laboratorul de hispatologie . 6. Reorganizarea locului de munca Se strang materialele folosite . Se spala instrumentarul folosit, se dezinfecteaza si se pregateste pentru sterilizare . 7. Notarea punctiei Punctia se noteaza in foaia de temperatura cu o sageata verticala inscrisa in spatiul rezervat zilei respective . Accidente ! Tuse instantanee Hemorax Hemoragie Soc 2. MASURAREA RESPIRATIEI Scop - evaluarea functiei respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al evolutiei bolii, al aparitiei unor complicatii si al prognosticului. Materiale necesare: ceas cu secundar creion de culoare verde foaia de temperatura Interventiile asistentei: asezarea pacientului in decubit dorsal, fara a explica tehnica, ce urmeaza a fi efectuata plasarea mainii, cu fata palmara pe suprafata toracelui numararea inspiratiilor timp de un minut consemnarea valorii obntinute printr-un punct pe foaia de temperatura

 unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioara pentru obtinerea curbei in alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obtinuta cat si caracteristicile respiratiilor: RS = 20 resp/min RD = 18 resp/min de amplitudine medie, corespunzatoare, ritm regulat 3. MASURAREA PULSULUI Scop evaluarea functiei cardio-vasculare. Locuri de masurare: oricare artera accesibila palparii si care poate fi comprimata pe un plan osos: artera radiala, femurala, humerala, carotida, temporala Materiale necesare: ceas cu secundar creion rosu Interventia asistentei: pregatirea psihica a pacientului asigurarea repaosului fizic si psihic pentru 10-15 min spalarea pe maini reperarea arterei fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu varful degetelor numararea pulsatiilor timp de un minut consemnarea valorii obtinute printr-un punct pe foaia de temperatura, tinand cont ca fiecare linie orizontala a foii reprezinta patru pulsatii unirea valorii prezente cu cea anterioara cu o linie, pentru obtinerea curbei consemnarea in alte documente medicale a valorii obtinute si a caracteristicilor pulsului PD = 80 /min PS = 90 /min pentru un puls regulat 4. MASURAREA TENSIUNII ARTERIALE Scop evaluarea functiei cardio-vasculare (forta de contractie a inimii, rezistenta determinata de elasticitatea si calibrul vaselor) Materiale necesare:

 aparat pentru masurarea tensiunii arteriale cu mercur Riva-Roci cu manometru oscilometru Pachon stetoscop biauricular tampon de vata alcool creion rosu Interventiile asistentei: pentru metoda auscultatorie pregatirea psihica a pacientului asigurarea repaosului fizic si psihic timp de 15 minute spalarea pe maini se aplica manseta pneumatica pe bratul pacientului, sprijinit si in extensie se fixeaza membrana stetoscopului pe artera humerala, sub marginea inferioara a mansetei se introduc olivele stetoscopului in urechi se pompeaza aer in manseta pneumatica, cu ajutorul perei de cauciuc pana la disparitia zgomotelor pulsatile se decomprima progresiv aerul din manseta prin deschiderea supapei, pana cand se percepe primul zgomot arterial (care reprezinta valoarea TA maxime) se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnata se continua decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice se retine valoarea indicata de coloana de mercur, in momentul in care zgomotele dispar, aceasta reprezinta tensiunea arteriala minima se noteaza pe foaia de temperatura valorile obtinute cu o linie orizontala de culoare rosie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloana de mercurse unesc liniile orizontale cu linii verticale si se hasureaza spatiul rezultat in alte documente medicale se inregistreaza cifric: Ex. TA max. = 150 mmHg TA min. = 75 mmHg

Se dezinfecteaza olivele stetoscopului si membrana cu alcool Pentru metoda palpatorie: determinarea se face prin palparea arterei radiale nu se foloseste stetoscopul biauricular etapele sunt identice metodei auscultatorii are dezavantajul obtinerii unor valori mai mici decat realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibila numai dupa reducerea accentuata a compresiunii exterioare Metoda oscilometrica manseta pneumatica va fi bine fixata pe bratul pacientului manometrul ve fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea masuratoarea va fi precedata de linistirea pacientului in caz de suspiciune, se repeta masuratoarea fara a scoate manseta de pe bratul pacientului la indicatia medicului, se pot face masuratori comparative la ambele brate 5. MASURAREA TEMPERATURII Scop evaluarea functiei de termoreglarea si termogeneza. Locuri de masurare: axila, plica inghinala, cavitatea bucala, rect, vagin Materiale necesare: termometrul maximal casoleta cu tampon de vata si comprese sterile recipent cu solutie dezinfectanta tava medicala lubrifiant alcool medical ceas Interventiile asistentei: pregatirea psihica a pacientului spalarea pe maini se scoate termometrul din solutia dzinfectanta, se clateste si se sterge cu o compresa, se scutura

 se verifica daca mercurul este in rezervor Pentru masurarea in axila: se aseaza pacientul in decubit dorsal sau in pozitia sezand se ridica bratul pacientului se sterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului se aseaza termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei, paralel cu toracele se apropie bratul de trunchi, cu antebratul flectat pe supafata anterioara a toracelui termometrul se mentine timp de 10 minute Pentru masurarea in cavitatea bucala: se introduce termometrul in cavitatea bucala sub limba sau pe latura externa a arcadei dentare pacientul este rugat sa inchida gura si sa respire pe nas se mentine termomentrul timp de 5 minute Pentru masurarea rectala: se lubrefiaza termometrul se aseaza pacientul in decubit lateral, cu membrele inferioare in semiflexie, asigurandu-i intimitatea se introduce bulbul termometrului in rect, prin miscari de rotatie si inaintare termometrul va fi mentinut cu mana tot timpul masurarii se mentine termometrul 3 minute dupa terminarea timpului de mentinere a termometrului, acesta se scoate, se sterge cu o compresa se citeste gradatia la care a ajuns mercurul termometrului se spala termometrul, se scutura se introduce recipientul in solutie dezinfectanta (sol. Cloramina 1%) 6. TEHNICA INJECTIEI INTRAMUSCULARE Dizolvarea pulberilor: se aplica solventul in seringa se indeparteaza capacelul metalic al flaconului, se dezinfecteaza dopul de cauciuc, se asteapta evaporarea alcoolului

 se patrunde cu acul prin dopul de cauciuc si se introduce cantitatea de solvent prescrisa se scoate acul din flacon si se agita pana la completa dizolvare Aspirarea solutiei din flaconul inchis cu dop de cauciuc: se dezinfecteaza dopul de cauciuc, se asteapta evaporarea alcoolului se incarca seringa cu o cantitate de aer egala cu cantitatea de solutie ce urmeaza a fi aspirata se introduce acul prin dopul de cauciuc n flacon, pana la nivelul dopului si se introduce aerul se retrage pistonul sau se lasa sa se goleasca singur continutul flaconului in seringa sub presiunea din flacon acul cu care s-a perforat dopul de cauciuc se schimba cu acul pentru injectie Incidente si accidente paralizia prin lezarea nervului sciatic: durere vie, prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale hematom prin lezarea unui vas ruperea acului supuratia aseptica embolie, prin injectarea accidentala intr-un vas a solutiilor uleioase

CAPITOLUL IV- PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI CU HEPATITA CRONICA

CULEGEREA DATELOR DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI DATE FIXE Nume :E ; Prenume : G ; Varsta :65 ani ; Sex :masculin ; Religia :ortodoxa ; Nationalitatea :romana ; Stare civila :casatorit ; Ocupatia :pensionar; DATELE VARIABILE Domiciliu :- Judetul Prahova ; Conditii de viata si de munca :- bune ; Relatii cu familia si colectivitatea: - bune ; Gusturi personale :

- fumator 10 tigari/zi ; - consuma cafea 3/zi ; - nu bea alcool ; - bolnavul se alimenteaza in mod activ, consuma un regim alimentar hepatic, cu restrictie de grasimi, tocaturi, condimente,etc. Mod de petrecere a timpului liber :

- activitati casnice, vizionari emisiuni de televiziune, plimbari in aer liber . STAREA DE SANATATE ANTERIOARA DATE ANTROPOMETRICE : Greutatea : - 85 kg ; Inaltime :- 1,72 m ; Grupa sanguina :- 01 , Rh pozitiv .

LIMITE SENZORIALE : Auz : - in limite normale ; Vaz : - in limite normale ; Miros :- in limite normale ; Gust : - in limite normale ; Alimentatie : - are apetit scazut ; Somn : - 5-6 ore / noapte ; Eliminari :- mictiuni normale ; un scaun / zi. Alergii :- nu prezinta fenomene alergice.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE Fara importanta .

ANTECEDENTE PERSONALE : Antecedente personale fiziologice : a suferit bolile copilariei ; Antecedente personale patologice : hepatita cronica din 1997 .

INFORMATII LEGATE DE BOALA

MOTIVELE INTERNARII : Durere in hipocondrul drept si epigastru ; Icter ; Anorexie ; Adinamie ; Flatulenta ; Anxietate.

ISTORICUL BOLII : Internat in ianuarie 2013 cu ascita se stabileste diagnosticul de hepatita cronica. Se interneaza cu durere in hipocondrul drept si epigastru, icter, anorexie, adinamie si flatulenta . DIAGNOSTIC DE TRIMITERE : HEPATITA CRONICA DIAGNOSTIC DE INTERNARE : Hepatita cronica DATA INTERNARII : 20.01.2013 EXAMENULPE APARATE : Tegumente si mucoase :- icterice ; Sistem osteo-articular :- integru; Aparat caridiac :

- matitate cardiaca in limite normale; - zgomote cardiace regulate ; - A V : 75 batai / minut; - T A : 150/60 mmHg . Aparat respirator :

- torace normal conformat ; - sonoritate pulmonara normala ; - murmur vezicular normal . Aparat digestiv :

- abdomemn suplu ;

- ficat cu marginea superioara C5 inferioara palpabil in inspiratie profund consistenta normala, marginea rotunjita. - splina nepalpabila . Aparat urogenital :

- loje renale libere ; -mictiuni normale . Sistem nervos central :- ROT prezent.

ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE Nevoia 1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie 2.Nevoia de a bea si a manca Manifestari de independenta -miscari respiratorii simetrice; -murmur vezicular normal; - T A : 150/60 mmHg; - A V : 75 b / min. Cavitate bucala : -dentitie buna ; -mucoasa bucala roz si umeda -gingii roz si aderente dintilor ; -apetit scazut ; 3. Nevoia de a elimina -reflexul de deglutitie este prezent. -urina galben deschisa ; -transpiratii normale . -alimentatie inadecvata (deficit) -pierdere in greutate; Manifestari de dependenta -bradipnee usoara (16 r / min) Sursa de dificultate -durere la nivelul hipocondrului drept; -anxietate. -dezechilibru metabolic -alimentatie deficitara -anorexie.

4. Nevoia de a se misca si a mentine o buna postura.

-aparat locomotor si sistem ostoarticular integru

-greutatea in efectuarea miscarilor ; -stationare in pozitie de decubit dorsal prelungita . -greutate in efectuarea miscarilor ; -neandemanare. -numar redus al orelor de somn; -treziri frecvente .

-boala ; -durerea ; -slabiciune; -oboseala.

5. Nevoia de a se imbraca si dezbraca 6. Nevoia de a dormi si a se odihni 7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale 8. Nevoia de a fi curat ingrijit, a-si proteja tegumentele si mucoasele 9. Nevoia de a evita pericolele

-are capacitate fizica de imbracare si dezbracare; -alegerea personala :vesminte alese dupa gust si circumstante . -somnul : durata 5-6 ore .

-slabiciune; -obosela; -anxietate; -durere. -durere; -anxietate; -lipsa de cunoastere a mijloacelor de destindere -procesul infectios;

-senzatie placuta fata de frig sau caldura; -tesut subcutanat celular bine reprezentat. -piele curata, umeda, pigmentata normal ; -unghii curate, taiate scurt ; -deprinderi igienice bune . -este constient; -orientat tempo-spatial ; -securitatea prin creerea unor

-febra moderata T=38,4 oC

-icter;

-durerea ;

-piele calda, umeda. -procesul infectios .

-agitatie; -insomnie; -astenie. -comunicare ineficace la nivel afectiv.

-incertitudine fata de diagnostic ; -boala . -spitalizare; -anxietate.

medii sanatoase si armonioase 10. Nevoia de a -exprimare coerenta ; comunica -limbaj clar precis ; -functionalitatea organelor de simt 11. Nevoia de a -actioneaza conform propriilor actiona conform credinte si valori

-spitalizare ; -absenta locurilor sau mijloacelor pentru

propriilor credinte si valori 12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii 13. Nevoia de a -destindere manifestata prin se recrea relaxare . -nu-si indeplineste activitatile obisnuite pe perioada spitalizarii. -diminuarea centrilor de interes

practicarea religiei.

-spitalizare ; -anxietate ; -durerea.

-spitalizare ; -slabiciune; -oboseala ; -lipsa diverselor activitati in aer liber .

14. Nevoia de a invata

-interes in cunoasterea bolii, evolutiei, tratamentului .

PROBLEME ACTUALE Alimentatie inadecvata prin deficit Dificultate de a se odihni ; Dispnee ; Alterarea tegumentelor si mucoaselor ; Comunicare ineficace la nivel afectiv ; Anxietate; Dificultate de a participa la activitati religioase ; Dificultate de a se realiza.

DIAGNOSTIC NURSING Dispnee manifestata prin bradipnee datorita durerii ; Alimentatie insuficienta din punct de vedere cantitativ manifestata prin pierdere

in greutate datorita anorexiei si dezechilibrului metabolic ; Dificultate de a se odihni manifestata prin insomnie datorita anxietatii si neadaptarii la situatia de bolnav ; Alterarea tegumentelor si mucoaselor manifestata prin icter datorita procesului infectios ; Dificultate de a se imbraca si dezbraca manifestata prin greutate in miscari datorita durerilor, dispneei ; Comunicare ineficace la nivel afectiv manifestata prin apatie, izolare, dificultate in a-si exprima sentimentele datorita spitalizarii, neadaptarii la situatia de bolnav ; Anxietate manifestata prin agitatie, insomnie, datorita incertitudinii fata de diagnostic, de procedeele de diagnostic si tratamentul medical ; Dificultate in a se mobiliza, manifestata prin limitarea amplitudinii miscarilor, datorita durerii, anxietatii, atmosferei de spital ; Dificultate de a participa la activitati religioase manifestata prin incapacitatea practicarii religiei sale datorita spitalizarii ; Dificultate de a efectua activitati recreative manifestata prin diminuarea centrilor de interes datorita spitalizarii ; Insuficienta cunoastere a bolii manifestata prin cererea de informatii ; Dificultate de a se realiza, manifestaa prin incapacitate temporara datorita spitalizarii . NEVOI FUNDAMENTALE AFECTATE Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie : prezinta respiratie superficiala datorita durerii in hipocondrul drept ; Nevoia de a bea si a manca : alimentatie insuficienta datorita anorexiei ; Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura : greutate in efectuarea miscarilor ; Nevoia de a dormi si a se odihni : numar redus al orelor de somn ; Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale : usoara hipertermie . Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele : isi satisface

nevoile igienice cu dificultate ; Nevoia de a comunica : comunicare ineficienta la nivel afectiv ; Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori : actioneaza conform propriilor credinte ; Nevoia de a fi preocupat, a se realiza : incapacitate temporara de a-si indeplini activitatile din cauza spitalizarii ; Nevoia de a se recrea : diminuarea centrilor de interes ; Nevoia de a invata : dorinta si interes in cunoasterea bolii, evolutiei si tratamentului . GRADUL DE DEPENDENTA Pacientul este dependent nivelul 3 , adica recurge la o persoana pentru a-l invata ce sa faca si care il controleaza daca face bine. Durata dependentei : temporara . Timpul dependentei : actual. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR OBIECTIVE Pacientul sa respire fara dificultate in termen de 3 zile ; Pacientul sa urmeze si sa respecte regimul alimentar ; Pacientul sa prezinte un program de odihna corespunzator in 24 de ore; Pacientul sa nu mai prezinte anorexie in 24 de ore ; Pacientului sa-i diminueze temperatura cu 2o C in termen de 24 de ore ; Pacientul sa-si exprime sentimentele de neliniste ; Pacientul sa beneficieze de activitati recreative in termen de 3 zile ; Pacientul sa nu mai prezinte anxietate in termen de 3 zile ; Pacientul sa-si exprime sentimentul de a invata in termen de 3 zile ; Pacientul sa nu prezinte complicatii (ciroza, hemoragii, infectii, etc. ); Pacientul sa nu prezinte durere in hipocondrul drept in 24 de ore ; Pacientul sa se poata mobiliza singur in 24 de ore ; Pacientul sa fie preocupat in urmatoarele 48 de ore ;

INTERVENTII AUTONOME Asistenta are obligatia : Sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime teama, gandurile, grijile ; Sa-i inspire increderea in echipa medicala ; Sa inlature anxietatea in care se gaseste pacientul ; Sa observe sis a consemneze aspectul general al pacientului, aspectul pielii, tinuta

faciesul, mersul, starea psihica ; Patul trebuie prevazut cu lenjerie curata ; Temperatura optima a salonului 18-20 o C, aer curat .

Data
20.01.201 3 21.01.201 3 22.01.201 3

Probleme
-pacientul prezinta durere; manifestari majore: *facies crispat *durere in hipocondrul drept si epigastru; manifestari minore: *pozitie antalgica; *incapacitate de a se concentra.

Obiective

Interventii Autonome
bolnavul, sediul durerii durerii; -invat bolnavul sa-si controleze durerea prin invatarea si efectuarea unor tehnici respiratorii (suflare intr-un pahar cu apa); -recoltez sange pentru analize (fosfataza alcalina,timol,TGP, amilazemie,bilirubina totala, directa-indirecta, VSH, Hb, glicemie,uree, TGO, calcemie; -observ pozitia bolnavului si ilinvat sa se bazeze pe o pozitie antalgica ce ii va diminua durerea. -indic pacientului si supraveghez efectuarea unor exercitii respiratorii; -determin pacientul sa efectueze respiratii

Evaluare Delegate
-administrez medicatia la indicatie ; * algocalmin F II/zi -dupa doua zile intensitatea durerii s-a diminuat

Pacientului sa-i -evaluez impreuna cu diminueze de ore durerea in 24 intensitatea si caracterul

20.01.201 3 21.01.201 3

-bradipnee

-pacientul sa aiba o respiratie normala in 48 de ore

-dupa 2 zile pacientul respira normal si a executat exercitiile respiratorii.

profunde la fiecare ora; -aerisesc salonul timp de 10 min.de 3 ori/zi pentru a fi aer curat in salon; -supraveghez ritmul si frecventa respiratiei; -controlez daca a inteles 20.01.201 3 21.01.201 3 22.01.201 3 -dificultate in a se alimenta; -anorexie; -pierdere in greutate -bolnavul aiba o sfaturile date. sa -ii asigur conditiile optime stare de microclimat; redus; in -invat pacientul sa se alimenteze conform regimului impus de boala; -pregatesc materialele necesare si instalez perfuzia; Materiale necesare: -Trusa de perfuzat ; -Solutie sterila incalzita la temperatura corpului; -Stativ prevazut cu clame si bratari pentru fixarea flaconului sau pungii cu solutie; 20.01.2013 *Hepatobil tb. III; *Fenobarbital tb/I ; * Zantac tb. II; *Glucoza 10% 250 ml; * Vitamina B1, B6, B12. * Garou ; * Tavita renala ; * Pernuta tare ; * Musama si aleza pentru protejarea lenjeriei ; * 1-2 pense sterile , o pensa hemostatica ; * Comprese sterile ; * Solutii dezinfectante; * Leocoplast ; * Ace si seringi . - pacientul a inteles ceea ce i-am explicat si nu mai prezinta anorexie; - pacientul respecta regimul si se alimenteaza corect; - perfuzia a fost efectuata .

buna,sa nu mai -aportul de sodiu trebuie prezinte anorexie urmatoarele doua zile

20.01.201 3 21.01.201 3

-dificultate dormi ; Manifestari : *numar

in

a -pacientul

sa -asigur bolnavului un

-dupa 48 de ore numarul orelor de somn s-a imbunatatit si trezirile nu mai sunt frecvente .

beneficieze de mediu adecvat,un un somn bun, microclimat de liniste si al odihnitor de ore . in confort ; -patul sa fie confortabil lenjeria curata si bine intinsa ; -linistesc pacientul in legatura cu starea sa ; -observ si notez calitatea si orarul somnului; -invat bolnavul sa execute miscari respiratorii cu 1015 min.inainte de culcare. -pacientul sa nu -il pun in contact cu mai fie anxios, bolnavii care sufera de sa fie informat aceeasi boala; in legatura cu -acord bolnavului diagnosticul, evolutia tratamentul 48 de ore. posibilitatea de a-si si exprima gandurile, in sentimentele, dorintele; -ii inspir incredere in urmatoarele 48 -aerisesc salonul ; redus

orelor de somn ; *anxietate ; *treziri frecvente .

21.01.201 3 22.01.201 3 23.01.201 3

-anxietate; Manifestari: *Agitatie ; *Iritabilitate; *Neliniste .

-dupa 48 de ore pacientul are incredere in membrii echipei sanitare si anxietatea i s-a diminuat.

24.01.201 3

-dificultate dormi

in

membrii echipei sanitare. a -in urmatoarele -aerisesc salonul;

-dupa 3 zile bolnavul are somnul linistit fara intreruperi.

manifestata 3 zile pacientul -verific temperatura

25.01.201 3

prin oboseala .

sa fie odihnit .

camerei; -asigur un climat linistit. -indic pacientului sa efectueze miscari respiratorii inainte de culcare; -rog bolnavul sa adopte o pozitie comoda in pat,pentru a-i favoriza odihna; -masor functiile vitale si vegetative si le notez in foaia de observatie. -evaluez impreuna cu bolnavul sediul durerii, intensitatea si caracterul durerii; -invat pacientul sa-si controleze durerea prin invatarea unor tehnici respiratorii (suflare intr-un

24.01.201 3 25.01.201 3 26.01.201 3

Manifestari : -durere in hipocondrul drept si epigastru -pozitie antalgica .

-pacientului sa-i diminueze durerea in 48 de ore.

-administrez medicatia la indicatie : -Algocalmin f III; -Papaverina f II;

-dupa 2 zile intensitatea durerii s-a diminuat.

27.01.201 3 28.01.201 3

-dificultate dormi ; Manifestari : -anxietate;

in

a -pacientul prezinte in 48 de ore

pahar). sa -asigur bolnavului un un mediu adecvat, un climat de -aerisesc salonul;

-dupa 48 de ore numarul orelor de somn s-a imbunatatit si trezirile nu mai sunt frecvente .

somn odihnitor liniste si confort.

29.01.201 3

-treziri frecvente .

-patul sa fie confortabil, lenjerie curata; -linistesc pacientul in legatura cu starea sa. -observ si notez calitatea si orarul somnului. -pacientul sa nu -il pun in contact cu bolnavi mai fie anxios, care sufera de aceeasi boala sa fie informat -acord bolnavului in legatura cu posibilitatea de a-si boala sa in 48 exprima gandurile, de ore . sentimentele, dorintele; -ii inspir incredere in echipa

27.01.201 3 28.01.201 3 29.01.201 3

-anxietate; Manifestari : *Agitatie ; *Iritabilitate; *Neliniste .

-dupa 48 de ore pacientul are incredere in echipa medicala.

27.01.201 3 28.01.201 3 29.01.201 3

-dificultate dormi

in

medicala . a -in urmatoarele -aerisesc salonul; sa fie odihnit. camerei; -asigur un climat linistit. -indic pacientului sa efectueze miscari respiratorii inainte de culcare; -masor functiile vitale si vegetative si le notez in foaia de observatie; -invat bolnavul tehnici de

-dupa 3 zile bolnavul are somnul linistit fara intreruperi ;

manifestata 3 zile pacientul -verific temperatura

prin oboseala .

relaxare; -il stimulez in activitati recreativa pentru a nu se 27.01.201 3 28.01.201 3 29.01.201 3 -anxietate din cauza -pacientul sa nu necunoasterii prognosticului bolii; mai fie anxios sa cunoasca date despre boala, despre evolutie plictisi. -discut cu pacientul explicandu-i necesitatea planului de recuperat si faptul ca reintegrarea in relatia familiara si in societate se va face treptat; -ii aduc la cunostinta ca pe data de 30.01.2013 se va externa ; -educ pacientul sa aiba o viata normala ,fara stres; -ii aduc la cunostinta modul de alimnetare, sa respecte orarul meselor,sa respecte regimul . 30.01.201 3 -pacientul se externeaza . -sa evite efortul si oboseala -pregatesc documentele bolnavului pentru externare; -completez biletul de externare, buletinul de analize, -dupa 2 zile bolnavul este informat in legatura cu planul de recuperare a inteles necesitatea respectarii acestuia.

-il ajut sa se imbrace; -il insotesc pana la poarta spitalului unde il asteapta familia.

EXTERNAREA PACIENTULUI DATA EXTERNARII : 30.01.2013 DIAGNOSTIC LA EXTERNARE : Hepatita cronica; STAREA BOLNAVULUI : Buna ; BILANTUL AUTONOMIEI ; Pacientul EG . in varsta de 65 de ani, s-a internat pa data de 20.01.2013 in sectia de gastroenterologie prezentand dureri in hipocondrul drept si epigastru, icter, anorexie, adinamie, flatulenta , anxietate. In urma investigatiilor clinice si paraclinice s-a stabilit diagnosticul de hepatita cronica. In urma ingrijirilor acordate in spital pacientul se externeaza avand o stare cronica . La externare apetitul pacientului este bun , se alimenteaza corect , respecta regimul Prezinta usoare probleme in satisfacerea nevoii de a se misca si a avea o buna postura. Somnul pacientului la internare este intrerupt datorita durerilor , anxietatii, probleme care s-au rezolvat, iar somnul este normal ca durata si calitate. Pacientul isi acorda ingrijiri igienice necesare. Comunicarea la nivel afectiv este eficace. Pacientul are suficiente cunostinte privind regimul alimentar si de viata . Functiile vitale si vegetative sunt in limite normale. Problemele bolnavului la externare : Regimul alimentar disociat : Toleranta redusa la efort .

PLAN DE RECUPERARE Evitarea efortului fizic, stresului, bauturilor allcoolice, cafelei, fumatului ; Respectarea regimului alimentar.

EXAMENE DE LABORATOR EXAMENUL CERUT GLICEMIE HLG-Hb LEUCOCITE CALCEMIE GOT GPT VSH MOD DE PRELEVARE 2ml sange NaFl 2ml sange pe EDTA 2ml sange pe EDTA 10ml sange simplu 5ml sange simplu 5ml sange simplu 0,4ml citrat de Na +1,6 ml sange VALORI NORMALE 0,80-1,20 o/oo 11-14g o/oo 7000/ mm 3 9-11 mg o/o 5-20 U.I. 2-16,5 U.I. 8-12mm / 1h 12-20mm /2h VALORI OBTINUTE 0,75 gr o/oo 13,33 gr o/oo 4100 / mm 3 7,9 mg o/o 77 U.I. 70 U.I. 12 mm / 1h 25 mm /2h

MEDICATIA DENUMIREA MEDICAMENTULUI ZANTAC PREZENTARE -comprimate continand ranitidina 150mg sau 300 mg (flacoane cu 60 respectiv 30 bucati) ACTIUNE -antiulceros, inhiba marcat secretia gastricaacida prin flocarea receptorilor H2 FENOBARBITAL -comprimate continand fenobarbital 100mg(flacon cu 10 buc) sau 15 mg (cutie cu 30 buc); -fiole a 2 ml solutie in propienglicol pentru .injectii intramusculare, continand fenobarbital 200mg.(cutie cu 5 buc) sau 4 mg pentru copii (cutie ALGOCALMIN cu 3 buc) -comprimate continand 10 buc.); -supozitoare (cutie 6 buc.); -fiole a 2 ml solutie apoasa injectabila continand metamizol histaminergici -anticonvulsivant; -antiepileptic; -hipnotic cu actiune lunga de 8 ore; sedativ; -are actiune inducatoare enzimatica . -analgezic; -antiinflamator; -slab antispastic . Adulti: -1 comprimat (500mg),un supozitor a 1g sau la nevoie o fiola (1g)intramuscular sau intravenos lent(cel mult 1ml/min); Copii pana la 3 ani : 2 fiole/zi MOD DE ADMINISTRARE -oral pentru tratamentul ulcerului evolutiv cate un comprimat a 15omg de 2 ori/zi(dimineata si seara)sau un comprimat de 150 mg zilnic,timp indelungat -ca hipnotic un comprimat a 100 mg seara la culcare; - ca sedativ un comprimat de 15 mg.de 2-3 ori/zi . 1 tableta / zi DOZA ZILNICA 2 tablete/zi

metamizol sodiu 500mg(flacon cu -antipiretic;

sodic1g(cutie cu 10 sau 100 buc.)

-10-50 mg oral da 1-4 ori/zi; Copii 4-15 ani: -25-150 mg oral sau 300mg rectal -intravenos in injectii lente sau perfuzii,pana la 100oml/zi ,pentru solutia de 5 V,pana la 550 ml/zi pentru solutiile 33%si 40% depaseasca 800-900 mgglucoza/kilcorp si ora,adica circa 300 ml din solutia 20%pentru un adult de 70 kg.

GLUCOZA (dextoza)

-fiole a 10 ml solutie apoasa injectabila de glucoza 33V si 40V (cutii cu 10 buc); -solutie perfuzabila de glucoza 5%, 10% si 20%,in flacoane de sticla si saci de PVC a 250 si 500 ml.

-monozaharida fiziologica,reprezinta o sursa de energie disponibila; volemia si combate deshidratarea; -solutie hipertona injectata intravenos realizeaza deshidratare tisulara. -trofic si protector hepatic

250 ml

-solutie izotona creste (cantitatea nu trebuie sa

HEPATOBIOTA

-drajeuri continand tiamina nitrat 5 mg, riboflavina 4 mg, piridoxina clorhidrat 4 mg, nicotinamida 15 mg, pantotenat de calciu 3 mg, biotina 0,1 mg. -comprimate contanand tiamina 10 mg(cutie cu 40 buc); -fiole a 1 ml solutie injectabila si fiole a 2 ml solutie apoasa injectabila (cutie cu 3 sau 5 buc)

-cate un drajeu de 3 ori/zi

VITAMINA B1 (benerva,betaxim,aneurin ethiamine)

-factor vitaminic cu indispensabil pentru metabolismul glucidic normal; -actioneaza

-oral 1-4 comprimate/zi curativ, profilaxie; -subcutanat sau intramuscular 10 mg/zi; -100-300 mg/zi in carente grave,in

1 fiola/zi

functie cocarboxilaza, 1/2-1 comprimat/zi pentru

substitutiv in starile de deficit de tiamina,corectand VITAMINA B6 (pyridoxine,becilan,bena don) tulburarile specifice. -comprimate continand piridoxina -factor vitaminic cu 250 mg(flacoane cu 20 de buc.); -fiole a 2 ml sau 5 ml solutie apoasa injectabila continand piridoxina 50 mg respectiv 250 mg (cutie cu 5 buc)

nevrite,diabet,boli reumatismale.

Adulti :

1 fiola/zi

functie de coenzina in 1g/zi (1-4 metabolismulaminoac comprimate),intramuscular sau izilor actioneaza substitutiv in starile de deficit de piridoxina corectand tulburarile specifice . intravenos lent 100 mg 1g/zi in cure de 15-20 de zile separate prin pauze de aceeasi durata Copii : -pana la 2,1/2ani -15 ani 100150mg/zi -intramuscular in anemia pernicioasa100-1000 g zilnic 2 saptamani,apoi o data pe luna (ca tratament de intretinere) ; -in nevrite 1000 g/zi . 1 fiola/zi

VITAMINA B 12

-fiole a 1 ml solutie apoasa injectabila continand cianocobalomina 50g sau 1000g (cutie cu 5 buc.)

-corecteaza specific anemia megaloblastica si tulburarile neurologice din anemia pernicioasa ; -este considerata ca trofic pentru sistemul nervos si ficat .

BIBLIOGRAFIE

1. Bocarnea C.- Boli Infectioase si Epidemiologice, Ed. Medicala, 1995 2. Chiotan M.- Boli Infectioase, Ed. Medicala, 1995 3. Dumitru Moisescu A., Bocarnea C - Ghid practic de boli infectioase, Editura Medicala 2001 4. Voiculescu M - Boli Infectioase, vol. II, Editura Medicala 1989 5. dr. Mozes Carol - Tehnica ingrijirii bolnavului, Ed. Medicala, 1978 6. Titirica Lucretia- Breviar de explorari functionale si de ingrijiri speciale acordate bolnavului, Ed. Viata Medicala Romaneasca, 1994

ANEXE EDUCATIE PENTRU SANATATE- PREVENIREA HEPATITELOR CRONICE Ca sa aiba succes, masurile de prevenire a unei boli acute sau cronice trebuie sa aiba in vedere cauzele si mecanismele de imbolnavire. De aceea pentru prevenirea fiecarei boli este nevoie sa se plice masuri specifice bolii respective. S-a vazut ca majoritatea hepatitelor cronice sunt urmare a hepatitelor epidemice. Este deci clar ca scaderea numarului acestora ar reduce in aceeasi masura si proportia afectiunilor cronice a ficatului . Prevenirea cronicizarii hepatitei epidemice trebuie sa inceapa din faza acuta icterica (sau anicterica) a bolii si sa fie continuata in convalescenta pana la vindecare. MASURI DE PREVENIRE IN FAZE ACUTE De evolutia bolii, respectiv a leziunilor si a tulburarilor din faza acuta depinde in mare parte si evolutia ulterioara a bolii : spre vindecare sau cronicizare. Tratarea corecta a fazei acute in spital joaca astfel un rol primordial in evolutia ulterioara a bolii. Prezentarea cat mai de timpurie la medic, aplicarea tratamentului in functie de gravitatea sau complicatiile bolii, respectarea indicatiilor medicale pe tot timpul internarii in spital constituie elementele fundamentale ale unui bun tratament in aceasta faza prima a bolii. Internarea din primele zile de boala si repaosul la pat in spital tot timpul bolii acute este o conditie de baza. Bolnavul se bucura in prezent de o ingrijire calificata si complet gratuita : Dieta alimentara dupa starea fiecarui bolnav si in special dupa starea tubului digestiv in cursul bolii ; Administrarea medicamentelor si a tratamentelor strict necesare, in raport cu leziunile acute hepatice si cu gradul intensitatii lor (vitamine, tubaj duodenal pentru drenaj biliar, substante lipotrope) in functie de gravitatea bolii si de rezultatele probelor de laborator; Urmarirea zilnica a starii clinice pentru a recunoaste din timp apropierea agravarilor sau a recaderilor, fapt care permite oprirea sau atenuarea acestor agravari prin tratamente speciale;

 Prevenirea starilor de precoma si coma hepatica prin masuri speciale, aplicate de indata; Urmarirea semnelor clinice de intrare reala in convalescenta ; Aprecierea justa a starii ficatului in faze initiale si terminale ale bolii (in cazurile nonconcludente prin biopsie hepatica), pentru aplicarea unui tratament adecvat si pentru un bun prognostic al bolii ; Evitarea complicatiilor infectioase in cursul bolii favorizandu-se astfel evolutia spre vindecare (s-a observat ca amigdalitele, otitele sau furunculozele ce apar frecvent la copii in cursul hepatitei, constituie cauze de agravare a bolii acute si de evolutie spre cronicizare, astfel ca odata aparute aceste complicatii trebuie tratate rapid si intens pentru a nu influenta starea hepatica. Durata internarii tine seama de toate semnele principale ale bolii (nu numai de icter) iar iesirea din spital se face numai cand exista siguranta intrarii reale in convalescenta. In cazurile prelungite de boala, internarea in spital se prelungeste ca si in formele cu recaderi sau in formele complicate, pentru ca numai in spital sunt reunite cele mai bune conditii de tratare si de urmarire a bolii. Nu rareori in asemnenea cazuri, bolnavul a fost reinternat pentru o recadere cu evolutie grava. Intradevar, in unele cazuri de hepatita cronica i se pot atribui si parasirea prea timpurie a spitalului de catre bolnav, care cere insistent sa plece acasa. Pentru ca i-au disparut simptomele bolii (icterul, oboseala, lipsa poftei de mancare) ; alteori bolnavul in dorinta de a fi eliberat cat mai curand din spital, ascunde simptomele pe care le mai are si pe care nu lemai comunica medicului, de teama ca va ramane prea mult timp in spital. In sfarsit sunt si cazuri la care aprecierea obiectiva a instalarii convalescentei poate fi dificila. In cazul copiilor familia este neantelegatoare si cere medicilor sa lase copilul acasa pentru ca va urma toate prescriptiile, care in fond se reduc la regim si vitamine. Aceasta parere simplista a familiei despre aportul spitalului in ingrijirea hepatitei epidemice trebuie sa faca loc unei increderi depline in rolul complex al spitalului in aceasta directie. La iesirea din spital se precizeaza starea bolnavului privind semnele clinice si cele de laborator, iar datele respective sunt trecute atat in foaia bolnavului , cat si in carnetul de iesire din spital pentru ca medicul de circumscriptie sau de intreprindere care va urmari ulterior bolnavul prin dispensarizare sa poata sti cu precizie starea bolii si sarcinile ce ii revin in urmarirea fiecarui convalescent in parte. Pentru aceasta bolnavul va trebui sa pastreze cu multa grija carnetul de iesire din spital si sa-l prezinte medicului care il ingrijeste si care ii va urmari convalescenta.

Pe langa medicatia prescrisa este necesar si un regim adecvat (vezi anexa 1), care intareste profilactic organismul.

Reguli generale Pranzurile vor fi reduse si dese (4-5 ori pe zi): Se va manca in liniste, fara graba, nervi sau oboseala; Sarea este permisa in cantitate moderata; Se vor prepara alimente proaspete .

MASURI PROFILACTICE PRIVIND FACTORII FAVORIZANTI SI AGRAVANTI IN HEPATITELE CRONICE Din analiza factorilor cu rol important in cronicizarea hepatitei acute , forma clinica de inoculare, a hepatitei acute virusale, care prin particularitatile ei epidemiologice clinice si biologice , furnizeaza cel mai mare numar de hepatite cronice. Vindecarea se face prin regenerare. Cunoscand rolul repausului fizic in procesul de regenerare hepatica si prin aceasta implicit in cel de vindecare a hepatitei acute, de influentare favorabile a puseelor evolutive cronice, in opozitie cu rolul nefavorabil al efortului fizic in intelectual in procesele hepatice avtive, apare deosebit de importanta luare lor in consideratie in vederea influentarii dinamicii evolutive a bolii. Repausul la pat in pozitie culcata, care asigura o mai buna circulatie arteriala intrahepatica , circulatie care creste cu 40% fata de ortostatism. Alimentarea nepotrivita poate apare in urmatoarele imprejurari drept factor favorizant al agravarii functiei hepatice cronice declarate: atunci cand regimul este unilateral (hidrocarbonat saui proteic excesiv ), restrictiv, carentiat timp indelungat , in conditiile unei alimentatii defectuaose si in special atunci cand acestor conditii li se adauga consumul sistematic de bauturi alcoolice. Alcoolul este nocivprin el insusi prin tulburarile biochimice si leziunile histologice pe care le produce asupra ficatului. Afectiunile digestive extrahepatice in raport cu hepatita cronica sunt mai discutate mai ales sub doua aspecte : ca suferinte preexistente aduse pe plan clinic de hepatita acute, sau consecutive, urmari legate direct de infectia virusala cu rolul lor posibil in procesul de cronicizare.

Eficienta masurilor de profilaxie a factorilor favorizanti ai cronicizarii si agravanti functiilor hepatice din hepatite cronica existenta, depind de momentul instituirii lor, de forma clinico-evolutiva a hepatitelor acute si cronice, de supravegherea convalescentei hepatitelor acute . In conditii de dispensarizare activa se va avea ca obiectiv surprinderea in faze initiale a eventualelor pusee de activitate. MASURI DE SECURITATE A MUNCII IN DOMENIUL SANITAR Normele de securitate a muncii in domeniul sanitar sunt reglementari cu aplicabilitate nationala si cuprind prevederi minimal obligatorii pentru desfasurarea diferitelor activitati in conditii de securitate. La locurile de munca in care se desfasoara diverse activitati in domeniul sanitar vor fi repartizate numai persoane care au fost instruite din punct de vedere al securitatii muncii. Astfel persoanele care lucreaza in domeniul sanitary vor fi informate cu privire la : a) riscurile la care sunt expuse privind contactarea unor boli; b) partile periculoase ale echipamentelor tehnice utilizate , butelii de O2 , aparatura electrica in cazul resuscitarii cardio-respiratorie ,etc. ; c) dispozitivele de protectie existente in serviciul de radiology (ecran de protectie , manusi , sorturi ) ; d) mijloace de protectie si autoprotectie pentru a evita contaminarea cu produsele de excretie (urina, materii fecale, sputa lichid de ascita, etc. ) ; e) modul de interventie in caz de avarii sau accidente ; f) semnificatia marcajelor si inscriptiilor diverselor ambalaje (recipiente de sticla, cutii , flacoane, etc. ) g) semnificatia tablitelor de avertizare cu semnul de pericol biologic, de iradiere , etc. ; h) purtarea echipamentului de protectie , acesta fiind alcatuit din : - halat alb ; - calota ; - papuci ce pot fi usor decontaminati ; Vestiarele echipamentului individual de protectie vor fi separate de cele pentru imbracamintea personala de exterior . Echipamentul de protectie se utilizeaza numai in incinta spitalului, acesta va fi schimbat cu hainele personale la iesirea din tura, dupa o spalare si aseptizare a mainilor.

Tehnica spalarii mainilor ar trebui sa dureze 15-30 secunde. Pe mainile ude aplicam 3-5 ml sapun sau un antiseptic care este special si se freaca mainile 5 secunde pentru fiecare dintre cei 6 pasi aratati mai jos. Pot fi folositi pe mana curata 3 ml alcool sau gel . Cand ar trebui spalate mainile ? - ori de cate ori mainile sunt vizibil murdare ; - inainte de contactul cu pacientul ; - inainte de baie ; - dupa contactul cu sangele sau cu produsele de excretie ; - dupa indepartarea manusilor ; - inainte si dupa parasirea saloanelor ; - inainte de manuirea hranei ; - inainte de procedurile aseptice:ingrijirea unei rani, injectii, punctii, etc. ; - inainte de contactul cu orice pacient ; Cei 6 pasi ai spalarii mainilor 1 mainile pe fetele palmare ; 2 mainile pe fetele dorsale ; 3 palmele interdigital ; 4 degetele cu palma opusa ; 5 policele cu palma opusa ; 6 unghiile prin rotatii cu palma opusa ; REGIMUL IN BOLILE FICATULUI Alimente permise : - lactate : lapte dulce cu cafea , iaurt ; -bauturi : ceaiuri de plante, siropuri, sucuri de fructe sau legume ; - paine : alba sau intermediara, veche sau prajita ; - supe de zarzavat strecurate sau nestrecurate , cu gris, orez sau paste fainoase, supe pasate de zarzavaturi, bors cu perisoare (fierte separat) , supe de fructe (caise, mere) ; -carne si peste : slaba de vaca, vitel, gaina, pui, rasol simplu sau impanat cu legume, perisoare sau chiftele fierte, peste slab, rasol de legume ;

- branzeturi : branza de vaci, cas slab, urda, telemea desarata; - grasimi : unt proaspat si untdelemn neprajit adaugate la fiert sau la preparate inabusite (50-60 gr/zi) - oua : albus sub forma de omleta in abur sau sufleuri, galbenus o jumatate pe zi , omleta dietetica ; - legume si zarzavaturi : fierte , soteuri, pireuri, budinci, sufleuri, cartofi copti, salata de legume crude, sfecla fiarta . - fructe dulci crude, coapte, compoturi fara coji si fara samburi ; - fainoase de orice fel ; -sosuri fara grasime prajita, sos alb de rosii sau de zarzavat ; -dulciuri : prajituri di aluat uscat, (cu branza de vaci, fructe sau marmelada, tarte, sufleuri, spuma de gris cu zeama de fructe, gelatina de lapte sau de fructe, miere, dulceata, serbet, peltea ); - condimente : sare normal (daca nu este contraindicata) marar, patrunjel, cimbru, telina, zeama si coji de lamaie ; Alimente interzise - carne grasa de porc,oaie, gasca, rata, vanat, conserve de carne, mezeluri, pste gras sarat sau afumat, conserve de peste ; - branzeturi grase fermentate ; - oua cantitate mare, prajite sau galbenusuri ; - paine neagra sau fainoase nerafinate ; - untura , slanina sau grasime prajita ; - legume bogate in celuloza grosolana : ridichi, ceapa, usturoi, varza, leguminoase uscate; - fructe : alune, nuci, migdale, fructe cu coaja sa samburi ; - dulciuri : din aluat dospit, foetaje, prajituri cu nuci, alune, aluat cu unt, inghetate ; - bauturi : alcool, cafea, cacao, ape minerale clorurosodice ; - condimente : piper, boia iute, mustar, hrean, ceapa, usturoi. - supe de carne grasa, ciorbe preparate cu rantasuri ; - sosuri cu seapa prajita si rantas, maioneze ; - se recomanda 5-6 mese pe zi reduse cantitativ . Regimul in hepatita cronica Bolnavii de hepatita cronica si de alte afectiuni ale ficatului necesita diete speciale, create pentru fiecare pacient in parte pentru a preveni complicatiile hepatitei si malnutritia.

Odata ce sunt diagnosticati cu hepatita, pentru majoritatea pacientilor supravegherea atenta a dietei devine o parte esentiala a tratamentului. Intelegerea impactului dietei asupra ficatului este necesara atat din partea pacientului, cat si a familiei. Riscul de aparitie a complicatiilor hepatitei poate fi redus cu ajutorul unei diete adecvate. La pacientii cu hepatita cronica, dieta si nutritia joaca un rol esential in prevenirea complicatiilor ce pot afecta in mod suplimentar ficatul. Prin urmare, in urma stabilirii diagnosticului de hepatita, consultarea unui nutritionist este un element important al regimului de viata dedicat imbunatatirii starii de sanatate. Un aspect fundamental al regimului pentru hepatita este evitarea bauturilor alcoolice de orice tip. In conditiile in care aceasta regula nu este respectata, aparitia cirozei hepatice este frecventa si poate duce la decesul persoanei. Prin urmare, consumul de alcool nu este recomandat, iar evitarea sa completa este cea mai buna optiune pentru bolnavii de hepatita. In plus, bolnavii trebuie sa respecte unele recomandari nutritionale pentru a controla luarea excesiva in greutate sau slabirea organismului. Regimul pentru hepatita este cel putin normocaloric, bogat in proteine, dar sarac in grasimi, pentru a cruta ficatul. In formele severe ale hepatitei se recomanda un regim de spitalizare periodica, iar in celelalte forme 12 -14 ore de repaus la pat zilnic, permitand in perioadele de remisiune in formele usoare o activitate profesionala cu program redus si fara expunere la surmenaj si eforturi fizice mari. Tratamentul igieno-dietetic consta in: evitarea eforturilor fizice excesive alimentatie completa si echilibrata, suficienta caloric, administrata in prize mici, la ore regulate si individualizata in functie de preferinte sau restrictii dietetice determinate de alte afectiuni excluderea bauturilor alcoolice Dieta bolnavilor de hepatita trebuie sa fie bogata in proteine, pentru a sustine repararea celulelor hepatice. In prezent, nutritionistii recomanda un aport zilnic de 120 grame de proteine. Aporturile adecvate de proteine sunt importante pentru a construi si mentine masa musculara si pentru a contribui la vindecare. Aporturile trebuie adaptate la greutatea corporala. Aproximativ 0,8 grame de proteine/kgc sunt recomandate pentru pacientii cu hepatita, cu exceptia cazului in care o complicatie a cirozei (encefalopatie) apare. Cauza acestei atingeri a encefalului nu este cunoscuta cu

exactitate, dar se pare ca o restrictie a proteinelor animale din dieta si adoptarea unei diete vegetariene joaca un rol in redobandirea capacitatilor mentale. Ficatul joaca un rol important in metabolismul fierului, deoarece este principalul organ care stocheaza acest metal. O dieta normala contine 10 -20 mg de fier. Doar 10% din aceasta cantitate este eliminata din organism. Pacientii cu hepatita cronica au uneori dificultati in excretia fierului, ceea ce poate duce la acumularea excesiva in ficat, sange si alte organe. Dar, excesul de fier poate fi daunator ficatului. Din acest motiv, pacientii cu un nivel ridicat de fier seric, sau care sufera de ciroza ar trebui sa evite luarea suplimentelor.

Virusul hepatitei C

Biopsia ficatului: poza 1-ficat sanatos, poza 2- ficat gras, poza 3- ficat cu ciroza Ciroza- una dintre cele mai comune complicaii ale hepatitei cronice este ciroza.