SCURT ISTORIC AL MIOCARDITEI

Noțiunea de miocardită include o grupă de afecțiuni ale miocardului cu

antrenarea miocitelor, țesutului interstițial, elementelor vasculare și a pericardului,
suportul patologic fiind un proces numit inflamație cu evoluție clasică. Toate
afecțiunile miocardice sunt denumite cardiomiopatii. Astfel miocardita este numită
științific cardiomiopatie inflamatorie. Miocardita inflamatorie reprezintă un proces
inflamator de origine infecțioasă, autoimună.
Miocardita este o inflamație a mușchiului inimii (miocardului). Evoluția
miocarditei depinde de cauza care a produs-o. Cauzele severe pot duce chiar la
deces, însă în cele mai multe dintre cazuri, pacientul se vindecă și recuperarea este
completă.
Miocardita se datorează de cele mai multe ori unor virusuri comune, arareori
infecției cu spirochetul Borrelia burgdorferi (boala lui Lyme) sau protozoarului
Trypanosoma cruzi sau chiar hipersensibilității la unele medicamente. Prin
definiție, miocardita afectează musculatura inimii fără a bloca arterele coronariene
(care ar fi definiția infarctului miocardic). Miocardita poate sau nu să includă și
moartea (necroza) țesutului cardiac.
Miocardita reprezintă inflamaţia miocardului însoţită de necroză şi/sau
leziuni degenerative ale celulelor miocardice (în absenţa evenimentelor ischemice),
consecinţă a expunerii la antigene (virale, bacteriene, parazitare, fungice,
medicamente) sau la triggeri interni (activarea autoimună împotriva
autoantigenelor). Miocardita acută este forma clinică cea mai frecventă, forma
cronică a miocarditei (mai rară) prezentându-se de obicei ca o cardiomiopatie
dilatativă. Cea mai eficientă metodă de diagnostic a miocarditei este biopsia
endomiocardică, care obiectivează leziunile specifice ale acesteia și exclude
leziunile de cauză ischemică. Prezentarea sa clinică poate varia de la un tablou
subclinic până la un tablou clinic care pune viața în pericol. Diagnosticul clinic este
adesea provocator, iar managementul miocarditei include de obicei, un tratament de
susținere.
Incidența reală a miocarditei în populație nu este cunoscută, însă se
estimează ca fiind 8 – 10 cazuri la 100.000 de persoane. Frecvent sunt afectați
tinerii, mai frecvent de sex masculin, vârsta medie fiind undeva la 40 de ani. În
autopsiile efectuate la persoane decedate după traumatisme şi aparent sănătoase
până în momentul decesului, frecvenţa leziunilor histologice de miocardită este de
3,4 – 8,3%, ceea ce confirmă ideea că diagnosticul clinic subestimează frecvenţa
reală a bolii, întrucât un mare număr de cazuri sunt asimptomatice.

1
 CAPITOLUL I
ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA INIMII

1.1 ANATOMIA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR

Inima
Organul central al aparatului cardiovascular(FIG.1.), este situată in mediastin
– între cei doi plamâni. Are forma unei piramide triunghiulare, cu axul îndreptat
oblic în jos, la stânga şi înainte. Astfel, 1/3 din inimă este situată la dreapta şi 2/3 la
stânga planului mediosagital al corpului. Greutatea inimii este de 250 – 300g.
Prezintă o faţă convexă, sternocostală, şi o faţă plană, diafragmatică.
Cele două feţe se unesc printr-o margine mai ascutită, marginea dreaptă.
Marginea stângă, rotunjită, vine în raport cu plamânul stâng. Baza inimii este
situată posterior şi la dreapta, aici găsindu-se vasele mari ale inimii. La baza inimii
se află atriile, iar spre vârf, ventriculele.
Pe suprafaţa inimii se găsesc o serie de şanţuri: două interventriculare şi două
atrioventriculare, numite şi şanţuri coronare, între atrii şi ventricule.

FIG 1.INIMA
Cavităţile inimii
Atriile au formă cubică, o capacitate mai mică decât a ventriculelor, pereţii
mai subţiri şi prezintă câte o prelungire, numite urechiuşe. La nivelul atriului drept

2
se găsesc orificiul venei cave superioare, orificiul venei cave inferioare, orificiul
sinusului coronar, orificiul urechiuşei drepte şi orificiul atrioventricular drept,
prevăzut cu valva tricuspidă.
La nivelul atriului stâng sunt patru orificii de deschidere a venelor
pulmonare, orificiul de deschidere al urechiuşei stângi şi orificiul atrioventricular
prevăzut cu valva bicuspidă (mitrală). Cele două atrii sunt separate prin septul
interatrial.
Ventriculele au o formă piramidală triunghiulară, cu baza spre orificiul
atrioventricular. Pereţii lor nu sunt netezi, ci prezintă, pe faţa internă, trabecule. La
baza ventriculilor se află orificiile atrioventriculare – drept si stâng -, fiecare
prevăzut cu valva atrioventriculara şi orificiile arteriale prin care ventriculul stâng
comunică cu aorta, iar cel drept cu trunchiul pulmonar. Fiecare orificiu arterial este
prevăzut cu trei valvule semilunare sau sigmoide, care au aspect de cuib de
randunică. Cele două ventricule sunt separate prin septul interventricular.
Structura inimii
Din punct de vedere structural, inima este alcatuită din trei tunici care, de la
exterior spre interior, sunt: epicardul, miocardul si endocardul.
Epicardul este foiţa viscerală a pericardului seros şi acoperă complet
exteriorul inimii. Cealalta foiţă a pericardului seros este parietală şi acoperă faţa
profundă a pericardului fibros, care are forma unui sac rezistent, cu fundul aşezat
pe diafragm. Pericardul fibros protejează inima. El este legat prin ligamente de
organele din jur: stern, coloana vertebrală si diafragma.

Miocardul sau mușchiul inimii este stratul principal al peretelui inimii.

Acesta este alcătuit din două tipuri de celule: celule miocardice contractile și celule
miocardice embrionare, de comandă care intră în alcătuirea țesutului
excitoconductor. Aceste celulele care compun țesutul excitoconductor au
capacitatea de a genera spontan impulsuri și de a conduce potențialul de acțiune la
celulele miocardice de lucru, care asigură contracțiile ritmice ale miocardului. Din
punct de vedere structural, miocardul este un mușchi striat care are proprietăți
comune cu mușchii striați, dar are și o serie de proprietăți particulare precum:
automatismul sau ritmicitatea, conductibilitatea, excitabilitatea, contractilitatea.
Proprietățile miocardului sunt comune cu ale mușchilor striați scheletici
(excitabilitatea, conductibilitatea, contractibilitatea, elasticitatea) și proprii
(automatismul).
 Excitabilitatea este proprietatea miocardului de a răspunde maximal la
stimuli care egalează sau depășesc valoarea prag. Aceasta reprezintă legea
„totul sau nimic”. Inima este excitabilă numai in faza de relaxare (diastolă),
iar in sistolă se află în stare refractare absolută și nu raspunde la stimuli.
Aceasta reprezinta „legea neexcitabilității periodice a inimii”.

3
  Automatismul reprezintă proprietatea țesutului nodal de a se autoexcita
ritmic. Mecanismul se bazează pe modificări ciclice de depolarizare și
repolarizare ale membranelor celulelor acestuia.
 Conductibilitatea este proprietatea miocardului de a propaga excitația în
toate fibrele sale. Impulsurile generate automat și ritmic de nodulul sinoatrial
se propagă în pereții atriilor, ajung în nodulul atrioventricular și, prin
fascilulul His și rețeaua Purkninje, la țesutul miocardic ventricular. Țesutul
nodal generează și conduce impulsurile, iar țesutul miocardic adult răspunde
prin contracții.
 Contractibilitatea este proprietatea miocardului de a răspunde la acțiunea
unui stimul prin modificări ale dimensiunilor și tensiunii. Astfel, în camerele
inimii se produce o presiune asupra conținutului sanguin și are loc
expulzarea acestuia. Forța de contracție este mai mare în ventricule decât în
atrii, iar ce mai mare este în ventriculul stâng. Contracțiile miocardului se
numesc sistole, iar relaxările, diastole.

Miocardul este peretele muscular al inimii, fiind partea cea mai groasă a
peretelui cardic, format din țesut muscular. În structura miocardului se disting două
varietăți de țesut muscular: țesutul cardiac și țesutul nodal.
Țesutul cardiac formează cea mai mare parte a miocardului. Este format din
fibre striate cardiace, alcătuind așa-zisul miocard adult. În atrii fibrele sunt dispuse
circular iar în ventricule sunt dispuse oblic-spiralat, spre vârful inimii, formând
vârtejul inimii. Nu există continuitate între miocardul atriilor și cel al ventriculelor,
separatia fiind făcută printr-o pătură conjunctivo–fibroasă, legătura anatomică și
funcțională fiind realizată de țesutul nodal, alcătuit dintr-o musculatură specifică,
ce păstrează caracterele embrionare.
Miocardul, stratul cel mai gros din structura inimii, cuprinde miocardul
contractil, de execuţie, şi miocardul embrionar, de comandă – ţesut nodal. Fibrele
miocardului contractil sunt dispuse circular în atrii şi oblic în ventricule.
Musculatura atriilor este complet separată de musculatura ventriculelor,
legatura anatomică şi funcţională fiind realizată de ţesutul nodal, alcătuit dintr-o
musculatură specifică, ce păstrează caracterele embrionare. Morfologic, ţesutul
nodal se deosebeşte de cel de execuţie prin aranjamentul neregulat al miofibrilelor
care trec de la o celulă la alta, formând reţele, şi prin abundenţa sarcoplasmei,
bogată in glicogen.
Ţesutul nodal cuprinde:
- nodulul sinoatrial, în atriul drept, în vecinătatea vărsării venei cave
superioare;
- nodulul atrioventricular, situat deasupra orificiului atrioventricular drept;

4
 - fasciculul atrioventricular (His), care pleacă din nodulul atrioventricular şi
se împarte în două ramuri, una stângă şi alta dreaptă, care coboară în ventricule.
Cele două ramuri se divid, formând în pereţii ventriculari reţeaua subendocardică
Purkinje.

Endocardul captuşeşte încăperile inimii, trecând fără întrerupere de la atrii

spre ventricule. Endocardul de la nivelul atriilor se continuă cu intima venelor, iar
la nivelul ventriculelor, cu intima arterelor. Endocardul inimii drepte este
independent de endocardul inimii stângi.
Vascularizaţia şi inervaţia inimii
Inima este irigată de cele două artere coronare (stânga şi dreaptă), cu originea
în aorta ascendentă. Din arterele coronare se desprind ramuri colaterale, care sunt
de tip terminal , irigând anumite teritorii din miocard, fără a se uni cu ramurile
colaterale vecine. Dacă una din aceste colaterale se obstruează, teritoriul respectiv
nu mai este vascularizat, se necrozează şi se produce infarctul. Sângele venos al
inimii este colectat de sinusul coronar, situat în şanţul atrioventricular stâng şi care
se deschide în atriul drept.
Inervaţia extrinsecă a inimii este asigurată de nervii cardiaci, proveniţi din
vag şi de simpaticul cervical.
Arborele vascular
Arborele vascular este format din artere, vase prin care sângele circulă
dinspre inimă spre ţesuturi si organe, capilare, vase cu calibru foarte mic, la nivelul
cărora se fac schimburile între sânge şi diferitele ţesuturi, şi vene, prin care sângele
este readus la inimă.
Arterele şi venele au in structura pereţilor lor trei tunici suprapuse, care, de la
exterior spre interior, sunt: adventicea, media şi intima. Calibrul arterelor scade de
la inimă spre periferie, cele mai mici fiind arteriolele (în unele cazuri,
metarteriolele), care se continuă cu capilarele.
Structura arterelor şi venelor
Tunica externă – adventicea este fomată din ţesut conjunctiv, cu fibre de
colagen şi elastice. În structura adventicei arterelor, ca şi la vene, există vase mici
de sânge care hrănesc peretele vascular şi care pătrund în tunica medie. În
adventice se găsesc şi fibre nervoase vegetative, cu rol vasomotor.
Tunica medie – are structura diferită, în funcţie de calibrul arterelor. La
arterele mari, numite artere de tip elastic, media este formată din lame elastice cu
dispoziţie concentrică, rare fibre musculare netede şi ţesut conjunctiv. În arterele
mijlocii şi mici, numite artere de tip muscular, media este groasă şi conţine
numeroase fibre musculare netede, printre care sunt dispersate fibre colagene şi
elastice.

5
 Tunica internă – intima, este alcatuită dintr-un rând de celule endoteliale
turtite, aşezate pe o membrană bazală. Intima se continuă cu endocardul
ventriculilor.
Peretele venelor, al căror calibru creşte de la periferie spre intimă, are în
structura sa aceleaşi trei tunici ca şi la artere, cu câteva deosebiri. În venele situate
sub nivelul cordului, unde sângele circulă în sens opus gravitaţiei, endoteliul
acoperă din loc în loc valvule în formă de cuib de randunică, ce au rolul de a
fragmenta şi direcţiona coloana de sânge.
Structura capilarelor
Sunt vase de calibru mic (4 - 12μ), răspândite în toate ţesuturile şi organele.
În structura lor, se disting, la exterior, un strat format din ţesut conjunctiv cu fibre
colagene şi de reticulină, în care se găsesc şi fibre nervoase vegetative, iar la
interior, un endoteliu format dintr-un singur strat de celule turtite, aşezate pe
membrana bazală.
În ficat şi în glandele endocrine există capilare de tip special, numite
sinusoide; ele au calibru mai mare (10 - 30μ), peretele întrerupt din loc in loc, ceea
ce favorizează schimburile, si un lumen neregulat, prezentând dilatari şi
strâmtorări.
Marea si mica circulatie (FIG.2)
În alcătuirea arborelui vascular se disting două teritorii de circulaţie:
circulaţia mare – simetrică, şi circulaţia mică – pulmonară

FIG. 2 MAREA ŞI MICA CIRCULAŢIE

Circulaţia mică
Circulaţia pulmonară începe în ventriculul drept, prin trunchiul arterei
pulmonare, care duc sângele cu CO2 spre reţeaua capilară din jurul alveolelor, unde
îl cedează alveolelor care-l elimină prin expiraţie. Sângele cu O 2 este colectat de

6
venele pulmonare, câte două pentru fiecare plamân. Cele patru vene pulmonare
sfârşesc în atriul stâng.

FIG.3 SISTEMUL AORTIC ŞI VENOS

Circulaţia mare
Circulaţia sistemică începe în ventriculul stâng, prin artera aortă care
transportă sângele cu O2 şi substanţe nutritive spre ţesuturi şi organe. De la nivelul
acestora, sângele încărcat cu CO2 este preluat de cele două vene cave care îl aduc în
atriul drept.
Sistemul aortic (FIG.3)
Este format din artera aortă şi din ramurile ei, care irigă toate ţesuturile şi
organele corpului omenesc. Sistemul aortic începe din ventriculul stâng cu aorta
ascendentă, din care se desprind cele două artere coronare. După ce urcă 5 – 6 cm,
se curbează şi formează arcul aortic, care se continuă cu aorta descendentă,
subîăparţită în toracală şi abdominală. Terminal, aorta abdominală se bifurcă în
arterele iliace comune, stângă şi dreaptă.
Ramurile arcului aortic
Dinspre dreapta spre stânga, din arc se desprind trunchiul brahiocefalic,
artera carotidă comună stângă şi artera subclaviculară stângă. Trunchiul
brahiocefalic se împarte apoi în artera carotidă comună dreaptă şi artera
subclaviculară dreaptă. Ambele artere carotide comune, stângă şi dreaptă, urcă la
nivelul gâtului până în dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid, unde se
bifurcă în artera carotidă externă şi internă. La acest nivel există o mică dilataţie,
sinusul carotic (carotidian), bogată în receptori.

7
 Artera carotidă externă irigă gâtul, regiunile occipitală şi temporală şi
viscerele feţei. Artera carotidă internă pătrunde în craniu, irigând creierul şi ochiul.
Arterele subclaviculare ajung de la originea lor până în axilă, unde iau numele de
artere axilare. Din arterele subclaviculare se desprind: artera vertebrală, care intră
în craniu prin gaura occipitală, unde se uneşte cu opusa, participând la
vascularizaţia encefalului, şi artera toracică internă, din care iau naştere arterele
intercostale anterioare.
Artera axilară vascularizează atât pereţii axilei, ‚cât şi peretele anterolateral
al toracelui şi se continuă cu artera branhialăcare vascularizează braţul. La plica
cotului, artera branhială dă naştere la arterele radială şi ulnară, care vascularizează
antebraţul. La mâna se formează arcadele palmare, din care se desprind arterele
digitale.
Ramurile aortei descendente
Aorta descendentă toracică dă ramuri parietale şi viscerale. Ramurile
viscerale sunt: trunchiul celiac, artera mezenterică superioară, arterele suprarenale –
stânga şi dreapta - , arterele renale – stânga si dreapta - , şi artera mezenterică
inferioară. Trunchiul celiac se împarte în trei ramuri – splenică, gastrică stânga şi
hepatică – şi vascularizează stomacul, duodenul, pancreasul, ficatul şi splina.
Artera mezenterică superioară vascularizează jejunoileonul, cecul, colonul
ascendent şi partea dreaptă a colonului transvers. Artera mezenterică inferioară
vascularizează partea stânga a colonului transvers, colonul descendent, sigmoidul şi
partea superioară a rectului.
Ramurile terminale ale aortei
Arterele iliace comune – stânga şi dreaptă – ajunse la articulaţia sacro-iliacă,
se împart fiecare în artere iliace externă şi internă.
Artera iliacă externă iese din bazin şi ajunge pe faţa anterioară a coapsei,
devenind artera femurală , care irigă coapsa. Se continuă cu artera poplitee, care se
află în fosa poplitee (faţa posterioară a genunchiului). Ea se împarte în doua artere
tibiale: 1. Artera tibială anterioară irigă faţa anterioară a gambei şi laba piciorului şi
se termină prin artera dorsală a piciorului, din care se desprind arterele digitale
dorsale; 2. Artera tibială posterioară irigă faţa posterioară a gambei şi, ajunsă în
regiunea plantară, se împarte în cele două artere plantare, internă şi externă, din
care se desprind arterele digitale plantare.
Artera iliacă internă are ramuri parietale pentru pereţii bazinului şi ramuri
viscerale pentru organele din bazin (vezica urinară, ultima porţiune a rectului) şi
organele genitale – uter, vagin, vulvă, prostată, penis.
Sistemul venos
Sistemul venos al marii circulaţii este reprezentat de două vene mari: vena
cavă superioară şi vena cavă inferioară.

8
 Vena cavă superioară. Strânge sângele venos de la creier, cap, gât, prin
venele jugulare interne, de la membrele superioare, prin venele subclaviculare, şi
de la torace (spaţiile intercostale, esofag, bronhii, pericard şi diafragm), prin
sistemul azygos.
De fiecare parte prin unirea venei jugulare interne cu vena subclaviculară,
iau naştere venele branhiocefalice stânga şi dreapta, iar prin fuzionarea acestora se
formează vena cavă superioară.
Vena subclaviculară continuă vena axilară care strânge sângele venos de la
nivelul membrelor superioare. Sângele venos al membrelor superioare este colectat
de două sisteme venoase, unul profund şi unul superficial.
Venele profunde poartă aceeaşi denumire cu arterele care le insoţesc.
Venele superficiale, subcutanate, se găsesc imediat sub piele şi se pot vedea
cu ochiul liber prin transparenţă, datorită coloraţiei albastre. Ele nu însoţesc arterele
şi se varsă în venele profunde. La nivelul lor se fac injecţtii venoase.
Vena cavă inferioară. Adună sângele venos de la membrele inferioare, de la
pereţii şi viscerele din bazin, de la rinichi, suprarenale, testicule, respectiv ovare, de
la peretele posterior al abdomenului (venele lombare), cât şi de la ficat (venele
hepatice). Vena cavă inferioară se formează prin unirea venei iliace comune stângi
cu cea dreaptă. La rândul ei, fiecare vena iliacă comuna este formată prin unirea
venei iliace externe cu vena iliacă internă. Vena iliacă internă colectează sângele de
la pereţii şi viscerele din bazin.
Vena iliacă externă continuă vena femurală care strânge sângele venos de la
nivelul membrului inferior. Ca şi la membrul superior, se disting vene superficiale
şi vene profunde (cu aceleaşi caracteristici).
Vena cavă inferioară urcă la dreapta coloanei vertebrale, străbate diafragma
şi se termină în atriul drept.
O venă aparte marii circulaţii este vena portă, care transportă spre ficat sânge
încărcat cu substanţe nutritive rezultate în urma absorbţiei intestinale. Ea se
formează din unirea a trei vene: mezenterică superioară, mezenterică inferioară şi
splenică.
Sistemul limfatic (FIG.4)
Prin sistemul limfatic circulă limfa, care face parte din mediul intern al
organismului şi care, în final, ajunge în circulaţia venoasă.
Sistemul limfatic se deosebeşte de sistemul circulator sangvin prin două
caracteristici:
- este adaptat la funcţia de drenare a ţesuturilor, din care cauză capilarele sale
formează reţele terminale, spre deosebire de capilarele sangvine care ocupă o
poziţie intermediară între sistemul arterial şi cel venos;
- pereţii vaselor limfatice sunt mai subţiri decât cei ai vaselor sangvine.

9
 Sistemul limfatic începe cu capilarele limfatice, care au aceeaşi structură ca
şi capilarele sangvine .
Capilarele limfatice sunt foarte răspândite, ele găsindu-se în toate organele şi
ţesuturile. Prin confluenţa capilarelor limfatice se formează vase limfatice, care
sunt prevăzute la interior cu valve semilunare ce înlesnesc circulaţia limfei.
Pereţii vaselor limfatice au o structură asemănătoare venelor.
Pe traseul vaselor limfatice se găsesc o serie de formaţiuni caracteristice,
numite ganglioni limfatici, prin care limfa trece în mod obligatoriu.
Ganglionii limfatici realizează mai multe funcţii: produc limfocite şi
monocite, formează anticorpi, au rol în circulaţia limfei, opresc pătrunderea unor
substanţe străine, au rol de barieră în răspândirea infecţiilor.

10
 FIG.4 SISTEMUL LIMFATIC

Limfa colectată din diferitele ţesuturi şi organe, după ce a străbătut

ganglionii regionali, circulă spre trunchiurile limfatice mari.
Aceste trunchiuri ajung, în final, în cele două colectoare limfatice mari:
canalul toracic şi vena limfatică dreaptă.
Canalul toracic. Este cel mai mare colector limfatic şi începe printr-o
dilataţie numită cisterna chyli, situată în faţa vertebrei L2. Urcă anterior de coloana
vertebrală, înapoia aortei, străbate diafragma şi pătrunde în torace, deschizându-se
în unghiul venos format prin unirea venei jugulare interne din stânga cu vena
subclaviculara stângă; are o lungime de 25 – 30 cm, fiind prevăzut cu valve în
interior. El strânge limfa din jumătatea inferioară şi din pătrimea superioară stângă
ale corpului.
Vena limfatică dreaptă. Are o lungime de 1-2 cm şi colecteaza limfa din
pătrimea superioară dreaptă a corpului. Se deschide la confluenţa dintre vena
jugulară internă din dreapta şi vena subclaviculară dreaptă.
În fiecare minut se filtrează, la nivelul capilarelor arteriale, 16 ml apă. Din
acest volum, 15 ml se resorb în sânge, la nivelul capătului venos al capilarelor.
Volumul de apă restant în ţesuturi nu stagnează, ci ia calea capilarelor limfatice.
Debitul limfatic mediu este în jur de 1500 ml/zi, însa poate varia mult în funcţie de
factorii hemodinamici locali.
La început, limfa are o compoziţie asemănătoare cu a lichidului interstiţial şi
cu a plasmei, de care se deosebeşte prin conţinutul mai sărac în proteine. După
trecerea prin ganglionii limfatici, limfa se imbogăţeşte cu elemente celulare şi cu
proteine.
Compoziţia limfei variază în funcţie de teritoriul drenat: limfa provenită din
intestinul subţire este mai bogată în lipide, ceea ce îi conferă un aspect lăptos; limfa
provenită din ficat este mai bogată în proteine şi enzime, iar cea din glandele
endocrine conţine hormoni.
Splina (FIG.5)
Este un organ abdominal, nepereche, care aparţine sistemului circulator. Ea
produce limfocite, distruge hematiile bătrâne, intervine în metabolismul fierului şi
este un organ de depozit sangvin (200 – 300g de sânge) pe care îl trimite în
circulaţie în caz de nevoie (hemoragii, efort fizic etc.)
Splina ocupă loja splenică, cuprinsă între colonul transvers şi diafragm, la
stănga lojei gastrice. Are o culoare brun-roşcată şi o greutate de 180 – 200g.
Vascularizaţia arterială a splinei este realizată de artera splenică, ramură a
trunchiului celiac. Sângele venos este colectat în vena splenică, aceasta participând
la formarea venei porte

11
 FIG.5 SPLINA

2.2.FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

a. Excitabilitatea, este proprietatea miocardului de a răspunde printr-o
contracţie la stimuli adecvaţi. Miocardul se contractă numai dacă stimulul are o
anumită intensitate (prag) şi atunci contracţia este maximală. Stimulii sub prag –
subliminari – nu provoacă contracţia miocardului, iar stimulii cu intensităţi peste
valoarea prag nu produc o contracţie mai puternică (legea “tot sau nimic”).
Presiunea produsă de umplerea cavităţilor inimii cu sânge reprezintă excitantul
fiziologic adecvat. O răcire scade, iar căldura creşte excitabilitatea.
Miocardul este inexcitabil în timpul cât este contractat, deci în sistola şi nu
răspunde printr-o contracţie, indiferent de intensitatea stimulului (perioada
refractară absolută), care asigură ritmicitatea activitaţii cardiace, împiedicând
apariţia unui tetanos prin sumaţia contracţiilor. Sistola cardiacă prematură –
extrasistola – e determinată de stimuli contractili, atriali, ventriculari sau nodali
care acţionează în perioada refractară relativă, producând o accelerare a frecvenţei
cardiace la 150 – 240 bătăi/minut (tahicardie paroxistică) sau 240 – 400 bătăi/minut
(flutter artial), sau chiar 400 – 600 bătăi/minut (fibrilaţie atrială sau ventriculară).
b. Contractilitatea este capacitatea miocardului de a se contracta atunci
când este stimulat adecvat. Energia necesară contracţiei este furnizată prin
desfacerea ATP-ului care se refac prin utilizarea unor variate substraturi energetice
(glucoză, acid lactic, acizi graşi, aminoacizi, corpi cetonici etc.). Aceste procese se
pot realiza numai în condiţiile unui aport de O2 deoarece, spre deosebire de
muşchii scheletici, inima nu poate face “datorie de O2”.
c.Automatismul (ritmicitatea) sau funcţia cronotropă este proprietatea
cordului de a se contracta succesiv ca urmare a elaborarii unor stimuli proprii de
contracţie, în urma unor modificări metabolice din celulele ţesutului
excitoconductor nodal. Deşi aceste modificări se produc în toate celulele sistemului
excitoconductor, activitatea cardiacă este condusă de nodulul sinoatrial care
prezintă cel mai rapid ritm de descărcări (70 – 80/minut). După lezarea nodului
12
sino-atrial preia rolul de centru de comandă nodulul atriventricular a cărui
ritmicitate este de 40/min. În cazul lezării lui, frecvenţa cardiacă ajunge la 20 – 25
contracţii/minut, impulsurile fiind generate de fasciculul HISS. Activitatea
centrului de comandă poate fi modificată de: temperatură (scade la rece şi se
intensifică la cald), de concentraţia unor ioni (Na+, K+, Ca+, Mg+) şi de mediatorii
chimici (adrenalina o intensifică acetilcolina o reduce).
d.Conductibilitatea sau funcţia dromotropă asigură răspândirea excitaţiei în
masa miocardului. De la nodulul sinoatrial excitaţia se răspândeşte în atrii,
determinând sistole atriale (în 0,023 s cu o viteză de 1m/s). Excitaţia este captată
apoi de nodulul atrioventricular, după care se transmite prin fasciculul HISS şi
ramurile sale până la reţeaua Purkinye, ajungând la nivelul miocardului ventricular
în 0,03 s, determinând sistola ventriculară. Viteza de transmitere a impulsului în
masa miocardului ventricular este de 0,5 m/s, iar în fasciculul Hiss de 5 m/s.
Lezarea sistemului de conducere determină blocuri (total, parţial, de ramură). În
bloc total atriile se vor contracta cu o frecvenţă normală iar ventriculele cu 25 – 30
bătăi/min. Blocul parţial poate fi de tip 1/2 , 1/3, 1/4, adică, de exemplu la 1/2 atriul
se contractă de 2 ori şi ventriculul numai o dată etc.
Ciclul cardiac sau revoluţia cardiacă fiziologică
Inima funcţionează ca o pompă respingătoare, contracţiile ventriculare
ritmice asigură circulaţia sanguină permanentă prin cele 2 circuite, sistemic şi
pulmonar, iar aparatul valvular al inimii imprimă un sens obligatoriu circulaţiei
intracardiace a sângelui.
Succesiunea unei contracţii (sistola) şi a unei relaxări cardiace (diastola)
constituie ciclul cardiac, cu o durată de 0,8 s (70/min.) În timpul diastolei atriale
sângele adus la cord de venele mari se acumulează în atrii, deoarece valvulele
atrioventriculare sunt închise. După terminarea sistolei ventriculare, presiunea
intraventriculară scade rapid, devenind inferioară celei atriale şi, ca urmare,
valvulele atrioventriculare se deschid şi sângele se scurge pasiv în ventricule.
Umplerea ventriculară pasivă este răspunzătoare pentru aproximativ 70 % din
sângele care trece din atrii în ventricule, restul de 30 % fiind împins, ca urmare a
sistolei atriale.
Sistola atrială durează 0,1 s şi are eficienţa redusă, din cauză că miocardul
atrial este slab dezvoltat. În timpul sistolei atriale sângele nu poate refula în venele
mari, din cauza contracţiei unor fibre circulare, care înconjoara orificiile de vărsare
ale acestor vene în atrii, ca urmare sângele trece în ventricule. După contracţie,
atriile intră în diastolă 0,7 s.
Sistola ventriculară urmează după cea atrială (0,3 s). După ce ventriculul a
început să se contracte, presiunea intraventriculară depaşeşte pe cea intraatrială şi
se închid valvulele atrioventriculare. Urmează o perioadă scurtă în care ventriculul
este complet închis (faza izometrică), caci valvulele semilunare înca nu s-au

13
deschis, contracţia miocardului nu este însoţită şi de scurtarea fibrelor miocardice,
crescând doar tensiunea internă a acestora. Când presiunea intraventriculară
depaşeşte pe cea din arterele ce pleacă din cord, se deschid valvulele semilunare de
la baza acestor vase şi începe evacuarea sângelui din ventricul, la început rapid si
apoi lent, presiunea intraventriculară scăzând progresiv. Aceasta este faza izotonică
a contracţiei ventriculare. În timpul sistolei ventriculele expulzează în aorta şi,
respectiv în artera pulmonară, 70 – 90 ml sânge – debitul sistolic (volum bătaie).
Timp de 0,5 s ventriculele intră în relaxare (diastola ventriculară), în care datorită
scăderii presiunii intraventriculare, valvulele sigmoid (semilunare) se închid.
Ventriculele continuă să se relaxeze şi o anumită perioadă de timp sunt din nou
cavităţi închise, dar goale; treptat presiunea intraventriculară scade sub nivelul celei
intraatriale, se deschid valvulele atrioventriculare, sângele din atrii începe să se
scurgă pasiv în ventricule şi ciclul reîncepe De la sfârşitul sistolei ventriculare pâna
la începutul unei noi sistole atriale inima se găseşte în stare de repaus mecanic –
diastola generală 0,4 s.
Debitul sistolic reprezintă cantitatea de sânge expulzată de ventricule la
fiecare sistolă şi variază între 70 – 90 ml. În efort volumul creşte la 100 – 150 ml,
iar la sportivii bine antrenati pâna la 200 – 250 ml.
Debitul cardiac (DC), obţinut prin înmulţirea debitului sistolic cu frecvenţa
cardiacă pe minut are valori de 5,5 l, dar poate creşte în efortul muscular pâna la 30
– 40 l; DC creşte şi în timpul sarcinii, a febrei şi scade în timpul somnului. DC
creşte în adaptarea la temperaturi înalte, în efort atinge 20 – 25 l/min. la
neantrenaţi; la sportivii antrenaţi creşte la 35 – 40 l/min. DC = VS x FC
Travaliul cardiac – lucrul mecanic efectuat de inimă pe o anumită perioadă
de timp – este de aproximativ 86 g/m pentru fiecare sistolă a ventriculului stâng şi
de 1/5 din această valoare pentru ventriculul drept. Deci, în decurs de 24 de ore
travaliul cardiac este de 10.000 kg/m.
Manifestările mecanice
Şocul apexian se palpează în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio-
claviculară, unde vârful inimii vine în contact cu peretele toracic.
Pulsul arterial. Fiecare contracţie ventriculară este urmată de expulzia
sângelui în aorta şi generează o undă de presiune care se propagă de-a lungul aortei
şi ramurilor sale, numită puls. Pulsul arterial se palpează prin comprimarea arterei
pe o suprafaţa rigidă (artera radiară, artera femurală, artera carotidă externă etc.).
Înregistrarea grafică se numeşte sfigmogramă.
Frecvenţa pulsului este aceeaşi cu a inimii. Unda pulsului se propagă prin
pereţii arteriali cu o viteză de 10 ori mai mare decât unda fluxului sanguin.
Zgomotele cardiace sunt 2: sistolic şi diastolic.
Zgomotul sistolic, prelungit şi cu tonalitate joasă este produs de închiderea
valvelor atrioventriculare şi de sistola ventriculară. Zgomotul diastolic scurt şi

14
ascuţit, este consecinţa închiderii valvulelor semilunare ale aortei şi arterei
pulmonare.
Înscrierea grafică a oscilaţiilor sonore (produse şi de modificarea vitezei de
curgere a sângelui) se numeşte fonocardiogramă.
Manifestările electrice.
Înregistrarea modificărilor de potenţial electric care însoţeşte activitatea
miocardului se numeşte electrocardiograma (EKG). Înregistrarea ei se poate face la
suprafaţa inimii. EKG constă din unde (deflexiuni de amplitudini variabile
exprimate în mV) dispuse deasupra sau dedesubtul liniei izoelectrice) segmente
(liniile orizontale dintre 2 unde vecine) şi intervale (distanţa dintre începutul unei
unde şi începutul alteia).
EKG (fig.6)este formată din:
- unda P ce corespunde activitaţii atriale;
- segmentul PQ reprezintă depolarizarea atrială;
- unda Q corespunde activării septului interventricular;
- unda R corespunde activării VD;
- unda T corespunde repolarizării ventriculare;
- intervalul PR arată că excitaţia progresează de la nodul sinoatrial la ramurile
fascicolului HISS.

FIG.6 ELECTROCARDIOGRAFIA

Intervalul QRS = 0,06 – 0,09 s. Prelungirea lui e semnul întârzierii stimulului

în masa ventriculara (bloc ventricular).
Circulaţia sângelui în artere
15
 La fiecare sistolă ventriculul stâng propulsează sub presiune în aorta şi
ramurile sale o cantitate de sânge. Aceste vase fiind elastice se destind pasiv
înmagazinând energie. În diastolă, peretii arteriali revin la dimensiunile de repaus
comprimând sângele, care, neputând refula în cord, din cauza închiderii valvulelor
semilunare, este împins spre ţesuturi.
Elasticitatea arterelor mari, adevărate “cisterne de presiune”, fac
transformarea undei sanguine sacadate într-o undă continuă.
În arterele mici şi arteriole, un rol important în circulaţia sângelui îl au
variaţiile calibrului vascular, dilataţia sau contracţia acestor vase influenţând
debitul sanguin. Arterele mici sunt considerate ca ecluze de irigaţie, deoarece
sub influenţa impulsurilor nervoase primite prin nervii simpatici pot modifica
irigaţia tisulara în funcţie de necesitaţi.
Presiunea arteriala (TA). În condiţiile normale TA la adult este de 120 – 130
mmHg presiune sistolică şi 70 – 80 mmHg pentru cea diastolică.
Diferenţa dintre presiunea maximă şi minimă diminuă progresiv, pe măsura
micşorării calibrului vascular. T.A. se masoară cu ajutorul tensiometrelor. Valoarea
T.A. se menţine în limite normale datorită mai multor factori, ca: rezistenţa
vasculara periferică care depinde de calibrul vascular şi de vâscozitatea sângelui. În
vasele cu calibru mare, rezistenţa este scăzută.
La nivelul arteriolelor, presiunea se prăbuşeşte la 35 – 40 mmHg, din cauza
creşterii enorme a suprafeţei de secţiune totală a vaselor şi scăderii vitezei de
circulaţie prin creşterea frecării. Rezistenţa vasculară arterială poate fi mult
modificată prin influenţe nervoase şi umorale, constricţia sau dilataţia arterială
putând modifica rapid nivelul tensiunii arteriale.
-volumul sanguin influenţeaza T.A., dovadă variaţia ei în hemoragii sau
transfuzii de sânge.
- vâscozitatea sângelui modifică frecarea de pereţii vasculari, creşterea ei
încetineşte fluxul sanguin prin artere şi mareşte presiunea arterială, iar
scăderea vâscozitaţii are efecte inverse.
- elasticitatea pereţilor vasculari, care scade cu vârsta, reprezintă un factor
important de care depinde rezistenţa vasculară, aceasta crescând cu scăderea
elasticitaţii, ducând la creşterea T.A.
Viteza de circulaţie a sângelui în artere (0,5 m/s în aorta, scade lent în vasele
mari şi intens în arteriole, ajungând la 0,5 mm/s în capilare, datorită creşterii
imense a suprafeţei totale de secţiune a vaselor şi a creşterii frecării datorită
micşorării calibrului vascular.
Există variaţii fiziologice ale T.A. legate de sex (la femei T.A. sistolică este
de 105 – 110 mmHg), vârsta (la 60 ani o T.A. sistolică de 160 mHg este normală)
poziţia corpului, intensitatea efortului fizic .

16
 Circulaţia capilară
Deplasarea sângelui în capilare este determinată de diferenţa de presiune
între extremitaţile capilarului: mai mare la nivelul arterelor şi mai mică la nivelul
venulelor. Capilarele au o lungime de 0,5 mm şi diametru între 5 – 20 μ. Capilarele
din corpul uman, puse cap la cap, realizează o lungime de cca 2500 km şi o
suprafaţa de 6200 m2. Capilarele se desprind din metaarteriale, ramificaţii ale
arteriolelor (care mai au înca un strat muscular) şi fac legătura cu venulele, sau se
anastomozează cu alte capilare laterale formând reţele capilare de forme şi
dimensiuni diferite în funcţie de activitatea metabolică a ţesutului.
Forma şi dimensiunile capilarelor sunt diferite în diferite ţesuturi, iar
numărul lor este cu atât mai mare cu cât activitatea metabolica a ţesutului este mai
intensă. Astfel pe mm3 numărul capilarelor în miocard sunt 6000 capilare/mm3, în
timp ce în ţesutul striat sunt între 400 şi 3000/mm3. În muşchiul striat nu toate
capilarele sunt permanent irigate cu sânge. În muşchiul striat în repaus numărul
capilarelor irigate este de 10 ori mai mic/mm3 decât numărul capilarelor aceluiaşi
muşchi în activitate. În repaus sfincterul precapilar se contractă şi capilarele nu sunt
irigate, iar în activitate sfincterul se relaxează şi capilarele se deschid.
Peretele capilar e format dintr-un strat de celule endoteliale, aşezat pe o membrană
bazală şi periteliu format din ţesut conjuncitv lax cu fibre colagene şi reticulare.
Capilarele deşi conţin doar 5 % din sângele circulant, reprezintă sectorul
funcţional cel mai important al circulaţiei, deoarece la nivelul lor, prin intermediul
lichidelor interstiţiale, au loc schimburile de substanţe nutritive şi plastice şi
schimburile respiratorii dintre sânge şi celule. Aşa se asigură celulelor O2,
substanţe energetice şi plastice necesare şi se înlatură CO2, substanţele rezultate
din metabolism.
Schimburile sunt favorizate de suprafaţa imensă de schimb, grosimea
minima a peretelui endotelial, dinamica circulaţiei sângelui (sângele curge lent 0,7
– 0,5 mm/s). Cantitatea de lichide transportată prin peretele capilar este imensă, pe
fiecare minut se filtrează din capilare în interstiţii o cantitate de lichide egală cu
volumul plasmatic şi o cantitate egală reintră în circulaţie direct sau adusă de vasele
limfatice. Schimburile dintre plasma sanguină şi lichidele interstiţiare se fac prin
pinocitoză, difuziune şi filtrare.
Circulaţia în capilare este influenţata de factori tisulari, fizici, chimici,
termici prin modificarea calibrului capilar (vasodilataţie şi vasoconstricţie) în
funcţie de schimburile de substanţe nutritive, de produşii de catabolism (acidul
lactic, CO2); de menţinerea homeostaziei ţesuturilor, acidoza dilată capilarele şi
măreşte fluxul sanguin, iar frigul are efect constrictor. Histamina dă
capilarodilataţie.
Circulaţia venoasă

17
 Circulaţia sângelui în vene spre cord este rezultatul diferenţei de presiune
între cele două extremitaţi ale arborelui venos: capilarele venoase şi locul de
vărsare al venelor mari în atrii.
Circulaţia sângelui este facilitată şi de alţi factori:
- aspiraţia toracică produsă de presiunea negativă intratoracică în inspiraţie,
realizând o aspiraţie a sângelui spre cord. În timpul inspiraţiei coborârea
diafragmului mareşte presiunea intraabdominală, împingând sângele spre cord;
- contracţiile ventriculare tragând în jos planşeul atrioventricular, scad
presiunea intraatrială şi prin aspirarea sângelui în atrii, contribuie la reîntoarcerea
venoasă;
- presiunea sângelui din capilare împinge sângele dinspre venule spre venele
mari, în care presiunea scade progresiv cu cât se apropie de cord;
- pulsaţiile arterelor comprimă venele care se găsesc în vecinatatea lor,
contribuind la întoarcerea sângelui spre cord;
- contracţiile musculaturii scheletice a membrelor inferioare comprimă
venele, împingând sângele spre cord, deoarece valvulele venoase se opun refluxului
sanguin. Prin acest mecanism se împiedică starea venoasă şi dilataţiile venoase
(varice);
- gravitaţia favorizează circulaţia sângelui în venele situate deasupra cordului
şi are efect invers asupra celor situate sub cord.
Circulaţia sângelui în vene este mult mai lentă decât în artere, în venele mari
atingând viteza de 10 cm/s iar în venule de 0,5 mm/s. Viteza scurgerii sângelui prin
vene creşte progresiv de la venule spre venele mari, datorită creşterii diametrului
vascular venos şi concomitent scade presiunea intravenoasă spre venele mari, la
intrarea în atriul drept.

Circulaţia pulmonară
Circulaţia pulmonară este cuplată în serie cu cea sistemică, sângele din
ventriculul drept fiind propulsat prin artera pulmonară spre plămâni unde are loc
schimbul de gaze, după care revine prin venele pulmonare în atriul stâng.
Pereţii subtiri şi distensibili ai vaselor pulmonare conferă acestui teritoriu
posibilitatea unor mari variaţii dimensionale. Capacitatea vasculară pulmonară
creşte în inspiratie, ca urmare a diminuării presiunilor ce se exercită din afară
asupra vaselor pulmonare şi scade în expiraţie.
Circulaţia pulmonară poate suferi variaţii active datorită unor modificări ale
calibrului vascular, vasele acestui teritoriu având o bogata inervaţie vegetativă
simpatică vasoconstrictoare.
Reglarea circulaţiei sângelui
Atât presiunea arteriala cât şi repartiţia sângelui în diferite ţesuturi se află
permanent sub acţiunea factorilor nervoşi şi umorali, care se modifică în funcţie de

18
starea de activitate sau de repaus a organismului sau a diferitelor ţesuturi. T.A. este
menţinută constant prin mecanisme depresoare sau hipotensive şi presoare sau
hipertensive, care sunt stimulate pe cale reflexă, realizând autoreglarea, sau pe cale
umorală prin diverse substanţe chimice care au efect vasoconstrictor şi
vasodilatator.
Circulaţia limfatică
Circulaţia limfatică este o cale derivată a marii circulaţii prin care reintră în
vene o parte din lichidele interstiţiale. Similar circulaţiei sanguine, circulaţia
limfatică are loc în cadrul unui sistem vascular, închis, care începe în ţesuturi prin
capilare închise, se colectează în vase din ce în ce mai mari şi, în final, formează
două colectoare limfatice mari, care se deschid în venele subclaviculare. În traiectul
lor spre cord vasele limfatice străbat unul sau mai mulţi ganglioni limfatici de unde
primesc limfocite si imunoglobuline.
Compoziţia limfei. Limfa e un lichid incolor, cu o compoziţie electrolitică
similară cu cea plasmatică, dar cu mai puţine proteine, cu multe lipide, la 6 – 8 ore
după mesele bogate în lipide. Ceilalţi constituenţi plasmatici neproteici şi
neelectrolitici se găsesc în limfă în concentraţii similare cu cele plasmatice.
Celulele limfei sunt limfocite, mai rar monocite şi plasmocite. Originea limfei este
în lichidele interstiţiale, deci orice cauză care măreşte extravazarea de lichide
plasmatice în spatiile intercelulare măreste şi fluxul limfatic (care normal este de 2
– 4 l/24 ore). Circulaţia limfei este foarte lentă, presiunea este zero la periferie si
creşte treptat.
Mişcarile membrelor în timpul mersului, precum şi pulsaţiile arterelor
stimulează circulaţia ascendenta a limfei, deoarece comprimă limfaticele şi, din
cauza prezenţei valvulelor care împiedica refluxul, limfa este împinsă înainte.
Intervine şi presiunea negativă intratoracică, mai ales în timpul inspiraţiei,
stimulând fluxul limfatic. Factorul principal care asigură fluxul limfei este
contracţia ritmică a vaselor limfatice cu un ritm care depinde direct proporţional de
volumul limfei din vase.
Funcţiile sistemului limfatic.
Prin limfatice este drenată o parte a lichidelor interstiţiale, prevenind
acumularea de lichide extracelulare şi creşterea concentraţiei produselor de
catabolism. Limfa readuce în circulaţie proteinele extravazate (în special limfa
hepatică şi intestinală), acestea reprezentând zilnic 25 – 50 % din totalul proteinelor
plasmatice. Pe cale limfatică se absorb în mare parte lipidele digestive şi în special
acizi graşi cu lanţuri lungi de C, colesterolul, precum şi unele enzime si hormoni.
Limfaticele servesc şi pentru transportul limfocitelor eliberate din ganglionii
limfatici în circulaţia sistemică.

19
 CAPITOLOUL II
MIOCARDITA

2.1 DEFINIŢIE

Miocardita este o boală inflamatorie a muşchiului inimii (miocard).

În studiile asupra pacienţilor cu insuficienţă cardiacă, prevalenţa miocarditei
a fost de 9-10 %.Incidenţa bolii în populaţia generală nu este cunoscută, întrucât
majoritatea cazurilor evoluează asimptomatic (fără manifestări specifice) o
estimare ar fi între 8-10 la 100 000 (12% din pacienţii cu moarte subită; 40-50%
din pacienţii cu CMD), vârsta medie este de 42 ani.
Se consideră că următoarele categorii de persone sunt mai expuse la
miocardite: bărbaţii tineri, femeile gravide, copiii (mai ales nou-născuţii),
malnutriţii şi persoanele imunocompromise
Miocardita reprezintă inflamaţia miocardului însoţită de necroză şi/sau
leziuni degenerative ale celulelor miocardice (în absenţa evenimentelor ischemice),
consecinţă a expunerii la antigene (virale, bacteriene, parazitare, fungice,
medicamente) sau la triggeri interni (activarea autoimună împotriva
autoantigenelor). Miocardita acută este forma clinică cea mai frecventă, forma
cronică a miocarditei (mai rară) prezentându-se de obicei ca o cardiomiopatie
dilatativă.

2.2 ETIOLOGIE

În mai mult de 50 % din cazurile de miocardită nu se cunoaște agentul

etiologic. Din punct de vedere etiologic, miocarditele pot fi infecţioase şi
neinfecţioase.
Miocarditele infecţioase – sunt majoritare
 virale – principalele tipuri de virusuri implicate sunt: virusuri Coxsackie B
(30 % dintre miocarditele acute din România), virusul hepatitei B şi C,
virusuri ECHO, virus gripal, virus citomegalic, virus Epstein-Barr, HIV,
rujeola, rubeola, varicelă.
 bacteriene – poststreptococice (reumatism articular acut), din septicemii, din
pneumoniile cu germeni gram negativi, din pneumonia pneumococică,
tuberculoza, salmonella, legionella, chlamidii, mycoplasme
 rickettsiene
 fungice – candida, hystoplasma, aspergillus
 parazitare – tripanosoma, toxoplasma

20
  spirochete – sifilis, leptospiroze
 helmintiaze – trichineloza, ascaridioza, schistosomioza
Agenţii infecţioşi acţionează prin 3 mecanisme de bază:
1). Invazia miocardului
2). Producerea de toxine miocardice – difteria
3). Alterări mediate prin mecanism imun.
În miocarditele virale principalul mecanism de producere a bolii este o
reacţie imună mediata celular şi mai puţin alterarea celulară prin replicare virală.
Argumente – demonstrarea unei creşteri marcate în expresia antigenelor
complexului major de histocompatibilitate în biopsiile obţinute de la pacienţii cu
miocardita. Pot avea deasemenea un rol anticorpii orientaţi împotriva
componentelor intracelulare.Pacienţii cu miocardita au miocite care exprimă
molecule de adeziune intercelulară – ICAM-1, persistenta expresiei acesteia putând
contribui la inflamaţia miocardică continuă.

Miocarditele neinfecţioase

Miocarditele mai pot fi cauzate de reacţii alergice şi agenţi farmacologici sau

apar în cursul evoluţiei unor boli sistemice ca vasculitele. Miocarditele pot fi
procese acute sau cronice.
În America de Nord, virusurile (enterovirusurile) sunt cei mai frecvenţi
agenţi etiologici care produc miocardita în timp ce în America de Sud boala Chagas
este cel mai des întâlnită (Trypanosoma cruzi).
Afectarea miocardică poate fi focala sau difuză.
O singură leziune mică poate avea consecinţe importante dacă este localizată în
sistemul de conducere.
A. Miocarditele apărute prin mecanism imun
 Alergeni – acetazolamida, cefaclor, colchicina, furosemid, izoniazida,
lidocaină, metildopa, penicilina, fenilbutazona, fenitoina, rezerpina,
streptomicina, tetraciclina, tiazidele
 Alloantigeni – rejecţia cordului transplantat
 Autoantigeni – boala Chagas, Chlamidia pneumoniae, sindromul Churg-
Strauss, boli intestinale inflamatorii, miocardita cu celule gigante, DZ
insulinodependent, boala Kawasaki, myastenia gravis, polimiozita,
sarcoidoza, sclerodermia, LEŞ, tirotoxicoza, granulomatoza Wegener.

B. Miocardite toxice
 Medicamente : amfetamine, antracicline, catecolamine, cocaină,
ciclofosfamida, etanol, fluorouracil, interleukina-2 (IL-2), litium.

21
  Metale grele : cupru, fier, plumb
 Agenti fizici : şoc electric, hiperpirexie, radiaţii.
 Diverse : arseniu, muşcături de albină, CO, fosfor, muşcături de scorpion,
muşcături de şarpe şi păianjen.

2.3 EPIDEMIOLOGIE

Incidența reală a miocarditei în populație nu este cunoscută, însă se

estimează ca fiind 8 – 10 cazuri la 100.000 de persoane. Frecvent sunt afectați
tinerii, mai frecvent de sex masculin, vârsta medie fiind undeva la 40 de ani. În
autopsiile efectuate la persoane decedate după traumatisme şi aparent sănătoase
până în momentul decesului, frecvenţa leziunilor histologice de miocardită este de
3,4 – 8,3%, ceea ce confirmă ideea că diagnosticul clinic subestimează frecvenţa
reală a bolii, întrucât un mare număr de cazuri sunt asimptomatice.

2.4 PATOGENIE
Cea mai frecventă formă de miocardită întâlnită în populație este miocardita
de cauză virală. Spectrul etiologic s-a modificat în ultimii ani de la infecţiile cu
enterovirusuri şi adenovirusuri către infecţia cu parvovirusul B19 şi herpes virusul
uman 6 (detectabile prin reacţia de polimerizare în lanţ – PCR – Polymerase Chain
Reaction şi hibridizare in situ).
      Evoluţia miocarditei virale parcurge trei faze:
 faza acută (replicare virală, cu durata de zile);
 faza subacută (leziune acută a miocitelor, conducând la necroză, expunerea
antigenelor intracelulare, cum este miozina şi activarea răspunsului imun al
gazdei, cu invazie de celule Natural Killer, macrofage şi limfocite T,
activarea citokinelor TNFα, a interleukinelor 1 şi 6, precum şi a anticorpilor
anti – celule miocardice; durata săptămâni – luni);
 faza cronică (dezvoltarea cardiomiopatiei dilatative în săptămâni – luni).
      Actualmente, se consideră că miocardita (și complicațiile acesteia) este în
mare măsură mediată imunologic. De exemplu, în etiologiile infecțioase, agentul
microbian intră prin tractul respirator sau gastro – intestinal și apoi se leagă de
receptorul său specific care e localizat în inimă. Aceasta conduce la replicarea
intracelulară, ducând la deteriorarea și liza celulelor. Acest proces poate duce la
disfuncții imune, în care mimica moleculară joacă un rol important și îmbunătățește
în continuare deteriorarea cardiacă. Dacă leziunea este severă și prelungită, aceasta
poate duce la miocardită cronică, care se comportă ca o cardiomiopatie dilatativă.

22
 2.5.FIZIOPATOLOGE

Noţiunea de miocardită include o grupă de afecţiuni ale miocardului cu

antrenarea miocitelor, ţesutului interstiţial, elementelor vasculare şi a pericardului,
suportul patologic este un proces - inflamaţie cu evoluţie clasică. Toate afecţiunile
miocardice asociate cu disfuncţie cardiacă sunt denumite cardiomiopatii - CMP.
Deci: miocardita - cardiomiopatie inflamatorie. Conform acestei definiţii,
miocardita sau cardiomiopatie inflamatorie reprezintă un proces inflamator de
origine infecţioasă, autoimună sau idiopatică.

2.6.ANATOMIA PATOLOGICĂ

Macroscopic-volumul cordului mărit, cavităţile cordului sunt dilatate mai

ales VS, miocardul este moale, flasc, palid sau galben.
Histologic – printre fibrele miocardului infiltrat cu limfocite, histiocite şi
plasmocite, edem interstiţial, pot avea loc necroză difuză sau focală, mai tîrziu
apare hipertrofia VS - fibroză miocardică, aspecte degenerative.
Procesul miocarditic prezintă mai multe etape, fiind iniţiat în majoritatea
cazurilor de agentul agresor infecţios. Acesta are un efect citopatic direct, adică
acţionează pe celula miocardică (se numeşte miocit) şi o necrozează (o distruge).
Ulterior, organismul încearcă să se apere şi apare o reacţie inflamatorie
postagresivă, care poate persista luni de zile după ce acţiunea agentului agresor a
încetat.
Reacţia inflamatorie face că miocitele să nu-şi mai păstreze arhitectura
normală, apărând în final remodelarea cardiacă. Se manifestă prin pierderea
progresivă a funcţiei de pompă a cordului.
 Modificările anatomo – patologice la biopsia endomiocardică nu au
valoare prognostică; persistenţa genomului viral în miocard prezice însă o
evoluţie negativă. Creşterea în ser a nivelului unor citokine legate de apoptoza
excesivă (ligand FAS, factorul de necroză tumorală) este factor de prognostic
negativ. O parte din cazurile cu miocardită evoluează spre cardiomiopatie dilatativă
– inflamatorie sau non-inflamatorie. Procentele diferă fiindcă că cardiomiopatia
dilatativă devine clinic evidentă la distanţe diferite în timp faţă de momentul
miocarditei acute; mai mult de jumătate din pacienţii cu miocardită ar dezvolta 
cardiomiopatie dilatativă subsecventă într-o perioadă de 3 luni – 13 ani. Nu există
parametrii clinici dovediţi cu valoare predictivă pentru evoluţia spre cardiomiopatie
dilatativă.
Criteriile clasice anatomo – patologice ale lui Dallas se bazează pe prezența
infiltrării limfocitelor și a necrozei miocitare, iar prin noile tehnici

23
imunohistologice și moleculare, sensibilitatea acestei proceduri a fost îmbunătățită.
Kindermann și colaboratorii, într-un studiu recent, au evaluat valoarea prognostică
a biopsiei în cazurile de miocardită suspectată și au demonstrat că descoperirea în
studiul imunohistologic a infiltrațiilor inflamatorii (dar nu criteriile histologice ale
lui Dallas sau detectarea genomului viral cu PCR), o clasă funcțională avansată
(insuficiență cardiacă clasa NYHA III – IV) și lipsa tratamentului cu beta-blocante
au fost predictori ai prognosticului slab al bolii.

2.7. TABLOU CLINIC

 Din punct de vedere clinic, miocarditele se prezintă extrem de polimorf, în

funcţie de tipul etiologic, extensia şi localizarea leziunilor, vârsta pacientului şi
eventuala patologie cardiacă asociată. Majoritatea cazurilor sunt clinic silenţioase.
Debutul este de regulă insidios, prin simptome şi semne nespecifice, care
urmează de regulă unui episod acut infecţios (fatigabilitate, astenie, dureri
precordiale nespecifice, dispnee, edeme, palpitaţii, sincopă). Această durere
toracică poate merge: de la o durere toracică anterioară uşoară de miomiocardită
acută (35 %) şi până la durere intensă care mimează un infarct miocardic acut (mai
frecvent la tineri). Deoarece cea mai frecventă cauză a miocarditei este virală, poate
fi descris de către pacient simptome precum, febră, artralgie, oboseală, de obicei cu
1 – 2 săptămâni înainte de apariția simptomelor insuficienței cardiace. În unele
cazuri, debutul se face direct prin moarte subită cardiacă. 

FIG.7. Durerea în miocardită

Examenul clinic obiectiv este, de obicei, similar cu cel al insuficienței

cardiace. Examenul aparatului cardiovascular obiectivează următoarele semne:

24
tahicardie sinusală (prezentă în afara febrei) sau bradiaritmie inexplicabilă;
zgomote cardiace asurzite cu galop ventricular (având semnificaţie de insuficienţă
ventriculară), frecătură pericardică, hipotensiune arterial, puls filiform. Rar,
examenul fizic poate fi normal după cum pot exista miocardite cu manifestări
clinice specifice: dureri anginoase; simptome şi semne de insuficienţă cardiacă
acută, sincope repetitive prin bloc atrio – ventricular (miocardita produsă de virusul
Epstein – Barr, rickettsii, difterie), şoc cardiogen, aritmii ventriculare severe cu risc
de moarte subită. Manifestări clinice asociate sunt: pleuro – miocardită, manifestări
digestive, hepatită, meningită, limfadenopatii etc.
Implicarea suplimentară a altor aparate și sisteme pot sugera o boală de
bază în etiologiile non – infecțioase. Mai poate apărea și disfagia la pacienții cu
boala Chagas (cauzată de Trypanosoma cruzi) sau simptomele neurologice la
pacienții infectați cu difterie. La pacienții cu miocardită eozinofilă vor avea o
erupție cutanată maculo – papulară. În miocardita cu celule gigante, pacienții
prezintă: semne și simptome de insuficiență cardiacă acută, rapid – progresivă
însoțită de o tahicardie ventriculară susținută, care este obiectivată pe
electrocardiogramă. Miocardita din sarcoidoză se caracterizează prin prezența:
adenopatiilor mediastinale bilaterale, aritmii, afectarea altor organe (70%). În plus,
pacienții cu etiologie neinfecțioasă vor avea adesea manifestări ale bolii lor
sistemice subiacente, cum ar fi implicarea pielii sau a rinichilor la pacienții cu
boală de țesut conjunctiv.
Majoritatea miocarditelor sunt asimptomatice (nu prezintă nici un simptom),
sau au o simptomatologie discretă mascată de semnele afectării din cadrul virozei,
dar evoluţia lor poate merge până la insuficienţă cardiacă severă sau moarte subită
(peste 20% din morţile subite la persoanele sub 30 ani).
Miocardita poate prezenta simptome grave de insuficientă ventriculară
stânga acută, cu edem pulmonar acut: dispnee extremă, tuse, expectoraţie
abundenţă şi spumoasă, respiraţie stertoroasa, transpiraţii profuze, piele palidă,
umedă şi rece.
Alteori prezintă simptome de insuficientă cardiacă globală: coloraţie
cianotică a extremităţilor, jugulare pulsatile, dispnee, hepatomegalie.
Unele forme de miocardita evoluează cu colaps şi/sau şoc .
Alteori bolnavii pot prezenta o oboseală extremă, neobişnuită şi
neexplicabila însoţită de o creştere a frecvenţei bătăilor inimii.

Examenul fizic
Tahicardia este obişnuită, fiind disproporţionata cu gradul febrei. Zgomotul I
este asurzit, uneori este prezent galopul protodiastolic. Poate apare un suflu sistolic
apical tranzitoriu. Cordul este de dimensiuni normale în cazurile silenţioase, dar

25
poate fi dilatat la pacienţii cu insuficientă cardiacă. Pot apare embolii pulmonare
sau sistemice.
Cele mai comune sindroame clinice în miocardită sunt:
- Insuficienţa cardiacă – prezentă la debutul miocarditei, care duce la
deteriorarea rapidă
a funcţiei miocardului.
- Durerea toracică – caracteristică copiilor de vîrstă şcolară, adolescenţi,
tineri, adulţi,
este cauzată de ischemia miocardului sau o miocardită asociată.
- Aritmia – tahicardii supraventriculare (tahicardia sinusală, joncţională).
- Cardiomiopatia dilatativă – este ca consecinţă a unui episod asimptomatic
de miocardită acută.
Semnele clinice generale:
- Iritabilitate
- Somnolenţă (letargie în unele cazuri)
- Episoade de paloare tegumentară marcată
- Febră, subfebrilitate, hipotermie
- Tahipnee
- Anorexie
- Diaree tranzitorie
În primele zile ale infecţiei virale, afectarea miocardului nu poate fi explicată
cert prin mecanisme imunopatogenetice, dar în formele, care se dezvoltă mai tardiv
(peste 2-4 săptămîni), miocardita nu trebuie să fie subapreciată. În cazurile grave se
pot asocia:
- Hipotensiune arterială
- Semne de IC congestivă
- Colaps
- Şoc cardiogen

2.8. FORME CLINICE

1. Miocardita fulminantă - apare după o infecţie virală clinic manifestă,

afectează funcţia ventriculară, iar în muşchiul cardiac există numeroase focare de
inflamaţie, necroza şi degenerarea a fibrelor. Caracteristici
-Prodrom viral scurt
-Şoc cardiogen
-Bloc cardiac sau aritmie ventriculară
-Moarte subită
-La RxCT – dimensiunile cordului în normă

26
 -Funcţia VS scăzută
-Cu evoluţie spre deces sau supravieţuire cu funcţia miocardului normală

2. Miocardita acută - nu are semne şi simptome la fel de evidente că miocardita

fulminantă, însă afectarea ventriculară este foarte importantă. Caracteristici
-Prodrom viral
-Insuficienţă cardiacă
-La RxCT – cardiomegalie, pot fi semne subclinice
-Funcţia VS scăzută
-Cu evoluţie spre cardiomiopatie dilatativă.( Insuficienţă cardiacă congestivă
± istoric de infecţie virală,cardiomegalie,cu evoluţie spre ICC ± transplant
60% de supraveţuire peste 5 ani.)

3. Miocardita activa cronică - boala are evoluţie îndelungată, însă există

reactivărifr fecvente.

4. Miocardita cronică persistentă- nu prezintă disfuncţie ventriculară, în ciuda

faptului că există semne şi simptome clinice de afectare miocardică (dureri
retrosternale, palpitaţii) şi există focare de necroză miocitară.
5.miocardita cu celule gigante
 este o formă de miocardită în care se dezvoltă insuficienţă cardiacă şi
evoluţia este progresivă, nefavorabilă;
 anatomo – patologic la biopsie se observă: prezenţa celulelor gigante şi a
inflamaţiei active;
 la prezentare, 75% dintre pacienţi au insuficienţă cardiacă; alte manifestări
sunt aritmii sau blocuri cardiace;
 prognosticul este rezervat, supravieţuirea medie fiind sub 6 luni;
 unii pacienţi pot răspunde iniţial la terapia imunosupresoare agresivă, dar
majoritatea ajung să necesite transplant cardiac.

2.9. INVESTIGAŢII
Explorări paraclinice în miocardită
      Scopul acestor explorări paraclinice se fac pentru a diagnostica cu certitudine o
miocardită și a nu trece pe lângă un alt diagnostic, pentru a aprecia contractilităţii
miocardului, pentru a urmări evoluţiei bolii și pentru a aprecia prognosticul.
      Explorările de laborator sunt în majoritatea cazurilor nespecifice. Putem
întâlni: creșterea globulelor albe și prezența sindromului inflamator (cu viteza de
sedimentare a hematiilor și proteina C reactivă crescute), enzimele miocardice de
citoliză (creatin – kinaza, fracția MB a creatin – kinazei, troponina C, troponina I,
lactat – dehidrogenaza, TGO) pot fi de asemenea moderat crescute. Diagnosticul

27
nu impune obligatoriu căutarea prezenţei bacteriilor sau a viruşilor în lichidele
biologice, în miocard sau în culturi.
      Creşterea titrului de anticorpi antimiocardici este frecventă, dar specifică doar
în context clinic, utilitatea ei fiind contestată dacă nu se efectuează în faza acută de
replicare virală. Se pot cerceta anticorpii antimiozină, antisarcolemă, antilaminină.
Tehnica PCR (Polymerase chain reaction) este rapidă şi specifică, genomul viral
fiind evidenţiat în peste 40 % din miocardite. În cazul miocarditelor cu altă
etiologie decât cea virală explorarea biologică trebuie diversificată şi mult extinsă.
      Electrocardiograma este modificată în miocardite, deşi aceste modificări sunt
oarecum nespecifice şi tranzitorii. Unele modificări electrocardiografice pot fi
datorate febrei, tulburărilor electrolitice, hipoxiei sau medicaţiei. Au fost
identificate modificări ECG asociate cu necesitatea recurgerii la transplant cardiac
sau risc crescut de deces: tahicardie sinusală, prezenţa undelor Q, apariţia unui bloc
de ram stâng (QRS > 120 ms), axa QRS anormală, aritmii ventriculare şi
supraventriculare, modificări tranzitorii de ST-T.
    Radiografia toracică poate fi normală sau poate obiectiva prezenţa
cardiomegaliei şi eventuala stază pulmonară sau prezența unor aspecte de
pneumonie (de cauză virală sau bacteriană).
    Ecocardiografia este metoda cea mai utilă în managementul pacientului cu
miocardită acută. Aceasta obiectivează dilataţia cardiacă şi apreciază funcţia
sistolică şi diastolică a ventriculului stâng. Miocardita se caracterizează
ecocardiografic prin dilataţie ventriculară, pereţi subţiri, hipokinezie difuză, uneori
tromboze intracavitare şi revărsat pericardic. Examenul ecocardiografic este
nespecific dar permite excluderea altor etiologii (valvulare, alte cardiomiopatii, mai
ales cardiomiopatie hipertrofică obstructivă sau cardiomiopatie restrictivă) şi
urmărirea evoluţiei bolii – în caz de evoluţie favorabilă toate aceste modificări
regresează în câteva săptămâni, în timp ce persistenţa lor sugerează prognosticul
nefavorabil.

   Rezonanţa magnetică nucleară permite vizualizarea întregului miocard şi

astfel şi a leziunilor focale caracteristice miocarditei; tinde să devină standardul
diagnostic în suspiciunea de miocardită (înalt sugestiv: afectare difuză sau
heterogenă a peretelui lateral, a regiunilor subepicardice sau epicardice medii sau în
combinaţii). La pacienţii cu boală ischemică, hiperaccentuarea implică aria
endocardică iar o hiperaccentuare epicardică indică o etiologie non – ischemică,
sugerând inclusiv diagnosticul de miocardită. Rezonanța magnetică nucleară nu
face diferenţă între leziunile acute şi cele cronice dar se corelează strâns cu
leziunile histologice evidenţiate de biopsia endomiocardică, dar nu permite
diagnosticul unor forme speciale (miocardita cu celule gigante sau miocardita
eozinofilică), nu stabileşte diagnosticul prezenţei sau a tipului de virus şi nici nu

28
poate aprecia formele mai puţin severe de miocardită (are o rezoluţie spaţială
limitată).

      Coronarografia adesea indicată pentru a exclude etiologia ischemică.

Scintigrafia cu Gallium permite vizualizarea gradului de infiltrare miocardică prin
fixarea radioizotopului la nivel miocardic.

Biopsia endomiocardică în diagnosticul miocarditei

      Biopsia endomiocardică nu este indicată de rutină, dar este considerată
„standardul de aur“ pentru stabilirea diagnosticului de miocardită. Se efectuează
prin cateterizarea ventriculului drept cu endobioptomul şi recoltarea de fragmente
din sept interventricular, cât mai precoce în evoluţia bolii. Potrivit Societății Heart
Failure of America, biopsia ar trebui să fie rezervată pacienților cu deteriorare acută
a funcției cardiace a etiologiei necunoscute, care nu este tratamentul medical
obișnuit. Constatările histologice clasice includ infiltrații limfocitare cu necroză
miocită așa cum este descris de criteriile Dallas. În plus, faţă de criteriile Dallas se
utilizează criterii imunohistochimice – mai sensibile, mai specifice, relevanţă
prognostică mai mare comparativ cu criteriile Dallas.

      

Indicații ale biopsiei endomiocadice:

 insuficiență cardiacă cu debut < 2 săptămâni asociate cu ventriculul stâng
dilatat sau de dimensiuni normale şi cu compromitere hemodinamică;
 insuficiență cardiacă cu debut recent între 2 săptămâni şi 3 luni asociate cu
ventriculul stâng normal sau dilatat şi cu aritmii ventriculare noi, bloc atrio –
ventricular de grad II sau III sau fără răspuns la terapie în 1 – 2 săptămâni;
 insuficiență cardiacă de > 3 luni asociată cu ventriculul stâng dilatat şi cu
aritmii ventriculare noi, bloc atrio – ventricular de grad II sau III sau fără
răspuns la terapie în 1 – 2 săptămâni;
 insuficiență cardiacă asociată şi cardiomiopatie dilatativă indiferent de durata
asociată cu suspiciune de reacţie alergică şi/sau eozinofilie;
 insuficiență cardiacă cu debut recent între 2 săptămâni şi 3 luni, fără aritmii
ventriculare sau bloc atrio – ventricular de grad II sau III sau fără răspuns la
terapie în 1 – 2 săptămâni.

Examene de laborator
-semne de inflamaţie acută: -VSH, fibrinogen,PCR crescute
-determinarile virale crescute pot arăta o infecţie virală recentă, dar nu
certifică etiologia virală a miocarditei
29
 - creşterea enzimelor serice de origine miocardică: CK- MB, AST
Examenul radiologic poate fi normal sau poate arăta un cord mărit cu
pulsaţii reduse şi stagnarea sângelui în plămâni (FIG.8)(cordul nu mai poate să
pompeze tot sângele, excesul de sânge întorcându-se în plămâni)

FIG.8 RADIOGRAFIA – CORD MĂRIT

Electrocardiograma (FIG.9)
-poate fi normală sau poate prezenta modificări difuze, nespecifice (-
microvoltaj DI, DII, DIII, aVR, aVL -T negativ V2—V6)(fig)
-modificările sunt de obicei evolutive în timp
-pot apare: diverse aritmii sau diverse tulburări de conducere recent instalate
(blocurile atrio-ventriculare sunt de obicei tranzitorii şi se vindecă fără
sechele, dar uneori se asociază cu moarte subită

FIG.9 ELECTROCARDIOGRAMA

30
 Ecocardiografia (FIG.10)
-este nespecifică, dar un examen normal exclude miocardita difuză
-în cazurile severe poate apare dilatare cardiacă sau chiar cheaguri de sânge
în interiorul cordului

FIG.10 ECOCARDIOGRAFIA

Rezonanţă magnetică nucleară poate decela focarele de inflamaţie activă

Teste imunologice
-importante mai ales în miocardita virală
-se dozează anticorpii dezvoltaţi de organism împotriva agentului viral
-mai pot arăta anticorpi antifibre miocardice, celule lupice (în cazul lupusului
eritematos sistemic)
Scintigrafia miocardică (FIG.11.)
Se administrează radioizotop (galiu), care se fixează în zonele din miocard
inflamate şi apoi prin scanarea organismului, secţiune cu secţiune, se construieşte o
hartă pe care se urmăreşte zonele care au fixat radioizotopul.

FIG.11. SCINTIGRAFIA MIOCARDICĂ

31
 Biopsie
-se examinează un fragment din muşchiul inimii
-este singura procedura pentru confirmarea diagnosticului

2.10. DIAGNOSTIC
În majoritatea cazurilor, miocardita nu prezintă simptome definitorii, aşa că
diagnosticul se stabileşte pe baza unor analize.

2.10.1. DIAGNOSTIC POZITIV

Confirmarea diagnosticului cuprinde complexitatea datelor anamnestice ale

pacientului, istoricul familial, examenului fizic şi testelor de laborator.
Examinări obligatorii:

1. ECG
- AE – normală, QRS mic în derivaţiile standart (< 5mm).
- tahicardie sinuzală
- unda T aplatizată
- aritmii: tahicardie supraventriculară, atrială, ventriculară, extrasistolii
supraventriculară şi ventriculară.

2. RxCT–cardiomegalie, congestie pulmonară (edem, stază venoasă ),

pleurezie, infiltraţie pulmonară

3. EchoCG – creşterea dimensiunilor cavităţilor stîngi, scăderea fracţiei de

ejecţie(<55%) şi fracţie de scurtare(<28%), regurgitarea valvei mitrale, îngroşarea
septului interventricular, trombi intracavitari.

4. Marcherii serici de leziune miocitară sunt crescute:

- Creatinkinaza, izoenzima musculară miocardică( CK-MB).
- Troponinele cardiace: troponina T sau troponina I (<0,052 ng/ml),
ele au semnificaţie diagnostică în faza acută a bolii.

Examinări preferabile:
-Hemoleucograma (Leucocitoză, leucopenie, limfocitoză, VSH crescut)
-Fibrinogen crescut
-Proteina C reactivă crescută
-ASAT, LDH1 crescut.

32
 -.Virusologice
- Scintigrafia miocardică
Biopsia endomiocardică nu este indicată de rutină, dar este considerată
„standardul de aur“ pentru stabilirea diagnosticului de miocardită. Se efectuează
prin cateterizarea ventriculului drept cu endobioptomul şi recoltarea de fragmente
din sept interventricular, cât mai precoce în evoluţia bolii. Potrivit Societății Heart
Failure of America, biopsia ar trebui să fie rezervată pacienților cu deteriorare acută
a funcției cardiace a etiologiei necunoscute, care nu este tratamentul medical
obișnuit. Constatările histologice clasice includ infiltrații limfocitare cu necroză
miocită așa cum este descris de criteriile Dallas. În plus, faţă de criteriile Dallas se
utilizează criterii imunohistochimice – mai sensibile, mai specifice, relevanţă
prognostică mai mare comparativ cu criteriile Dallas.
      Indicații ale biopsiei endomiocadice:
 insuficiență cardiacă cu debut < 2 săptămâni asociate cu
ventriculul stâng dilatat sau de dimensiuni normale şi cu compromitere
hemodinamică;
 insuficiență cardiacă cu debut recent între 2 săptămâni şi 3 luni
asociate cu ventriculul stâng normal sau dilatat şi cu aritmii ventriculare noi,
bloc atrio – ventricular de grad II sau III sau fără răspuns la terapie în 1 – 2
săptămâni;
 insuficiență cardiacă de > 3 luni asociată cu ventriculul stâng
dilatat şi cu aritmii ventriculare noi, bloc atrio – ventricular de grad II sau III
sau fără răspuns la terapie în 1 – 2 săptămâni;
 insuficiență cardiacă asociată şi cardiomiopatie dilatativă
indiferent de durata asociată cu suspiciune de reacţie alergică şi/sau
eozinofilie;
 insuficiență cardiacă cu debut recent între 2 săptămâni şi 3 luni,
fără aritmii ventriculare sau bloc atrio – ventricular de grad II sau III sau fără
răspuns la terapie în 1 – 2 săptămâni.
Oricum, odată diagnosticul pus, rămân dificultăţile legate de precizarea
tipului de miocardită (clasificarea acesteia), deoarece sistemele de clasificare
utilizate se bazează pe criterii mixte clinice și anatomo – patologice:

2.8.2.DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferenţial se face cu

1. Cardiomiopatia dilatativă
3. Stările postinfecţioase
4. Modificările ECG minime nespecifice

33
5. SAo, CoAo, (nou născuţi, sugari)
6. Deficienţă congenitală de carnitină
7. Anomalii de origine al arterelor coronariene
8. Pericarditele virale
9. Fibroelastoza endocardică
10. Glicogenozele (tipurile I, II)
11. Şocul cardiogen de altă origine

2.11.TRATAMENT

Terapia bolnavilor cu miocardită ar trebui sa-şi propună vindecarea bolii

inflamatorii şi ameliorarea funcției cardiace, tratamentul tulburărilor de ritm,
prevenirea morţii cardiace subite. Neexistând în acest moment un tratament specific
dovedit al bolii în sine, terapia va rămâne, în primul rând, suportivă pentru funcţia
cardiacă, Strategia terapeutică va include recomandări generale, medicamente şi
proceduri recunoscute, cu indicaţie certă conform ghidurilor şi eventual terapii
adiţionale care actualmente sunt însă subiect de controversă.
Tratamentul miocarditei se face obligatoriu în condiţii de spitalizare, de
preferat în salonul de terapie intensivă cu monitorizarea electrocardiografică şi
ecocardiografică a pacientului.

2.11.1.TRATAMENT PROFILACTIC

Constă în :
a) Preîntîmpinarea bolilor respiratorii acute.
b) Călirea organismului (băi de soare, apă, duş).
c) Respectarea igienei personale.
d) Sanarea focarelor cronice de infecţie.
e) Limitarea efortului fizic.

2.11.2.TRATAMENT IGIENO-DIETETIC

Se combate fumatul, obezitatea, sedentarismul, hipercolesterolemia, diabetul

zaharat, hipertiroidismul. Efortul nu se înlătură total ci va fi dozat, repaus după
mesele principale. Somnul este obligatoriu 8 ore noaptea şi 1 oră după amiaza.
Regimul alimentar va fi echilibrat la normo-ponderali şi hipocaloric la obezi.
Se vor evita mesele copioase şi după fiecare masă bolnavul se va odihni 60-90
minute.

34
 Dieta va fi hipo-colesteronemiantă şi hipolipemiantă cu evitarea grăsimilor
bogate în acizi graşi saturaţi.
Supravegherea de durată include monitorizarea strictă în primele 6 luni( faza
acută)
a) Evidenţa la medicul de familie, pediatru, cardio-reumatolog.
b) Examenele ECG şi EchoCG de 2 ori pe an, RxCT la necesitate.
c) Marcherii serici ai fazei acute (CFK- MB, Tn T, Tn I)
d) Vaccinările sunt contraindicate 3-5 ani, în carditele cronice se vor efectua
numai în epidemie..
Repausul la pat este obligatoriu pe toată perioada febrilă şi până la atenuarea
tahicardiei şi dispariţia ritmului de galop. Efortul fizic trebuie evitat câteva
săptămâni de la debutul miocarditei întrucât favorizează amplificarea procesului
inflamator şi creşte mortalitatea. La sportivi efortul fizic va fi interzis 6 luni cu
revenirea la antrenament după reevaluarea stării clinice. Este indicat de asemenea
regimul hiposodat.

2.11.3.TRATAMENT MEDICAMENTOS

În faza acută spitalizarea este obligatorie, preferabil în secţie specializată de

reanimare ( terapie intensivă). La această etapă scopul tratamentului este de a
menţine la nivel optimal toate funcţiile vitale ale organismului ( SO2, debit cardiac,
metabolism. IR).(FIG.12.)

1. Tratamentul etiologic
-vizeaza boala care a declanşat miocardita, când aceasta este cunoscută.
-terapia antivirala (Ribavirina, Interferon gamma) are eficienţă dacă se aplică
înainte sau imediat după pătrunderea virusului, lucru greu de presupus că se poate
reuşi în practică. Totuşi se poate încerca în formele fulminante, în cazul unor
epidemii la nou-născuţi în maternităţi.

2. Tratamentul patogenic
Antiinflamatorele nesteroidiene (aspirină, ibuprofen), deşi se folosesc încă pe
scară largă, studiile din ultimii ani au arătat că nu au nici o eficienţă, ci chiar pot
agrava boala (pot accentua procesul miocarditic şi cresc mortalitatea). Alţi autori
susţin că totuşi în faze tardive antiinflamatoarele nu au efecte adverse.
Imunosupresoarele (corticosteroizi, ciclosporina, azathioprina) – benefice în
cazul unor forme particulare la copii pe perioada scurtă

3. Tratamentul suportiv (moderează simptomatologia)

Terapie antiaritmică – se tratează în funcţie de tipul aritmiei

35
 4. Terapia insuficienţei cardiace congestive – cuprinde:
- IEC
- diuretice – cu prudenţă
- beta- blocante – Carvedilol
- digitală (Digoxin) – cu mare prudenţă
- transplantul cardiac – se poate încerca la cei la care funcţia de pompă nu se
ameliorează, deşi, mai ales în primele 4 luni, există o frecvenţă crescută a
episoadelor de rejet acut (organismul respinge cordul străin)

5. Terapie anticoagulantă orală –se indică la categoriile de pacienţi care

prezintă:
-trombi intracardiaci
-fibrilaţie atrială
-ritm normal, dar Fej < 20%

La pacienţii cu simptome de insuficienţă cardiacă, terapia trebuie să includă

diuretice pentru scăderea presiunii de umplere ventriculară, un inhibitor de enzima
de conversie pentru a scădea rezistenţa vasculară periferică şi un betablocant după
apariţia stabilizării clinice.
La unii pacienţi, ameliorarea efectivă a presiunii de umplere crescute poate
necesită administrarea intravenoasă a unor vasodilatatoare puternice incluzând
nitroglicerină.
La pacienţii cu simptome severe, terapia suportivă poate include folosirea
intravenoasă a agenţilor inotrop- pozitivi.
Prezenţa aritmiilor atriale şi ventriculare necesită terapie antiaritmică sau
implantarea unui defibrilator.
Deorece consecinţele pe termen lung ale miocarditelor par a fi legate de
activarea autoimunităţii umorale şi celulare, mulţi clinicieni au crezut că
imunosupresia ar fi benefică. Rezultatele unor studii recente nu au demonstrat
efecte benefice ale imunosupresiei, astfel încât imunosupresia nu trebuie utilizată în
tratamentul de rutină al pacienţilor cu miocardită.
Deşi terapia imunosupresivă nu este recomandată la pacienţii cu miocardita
infecţioasă, imunosupresia poate avea un rol important în tratamentul pacienţilor cu
disfuncţie cardiacă datorită unei boli sistemice autoimune – sclerodermie, LEŞ,
polimiozita, sarcoidoza. La fel pacienţii cu miocardita cu celule gigante.
S-au raportat recent cazuri de tratament cu succes al miocarditelor cu agenţi
antivirali. Agenţii antivirali pot reduce numărul celulelor infectate şi virusul
identificat în fibroblastii miocardici.

36
 FIG.12. ALGORITMUL TERAPEUTIC

      Tratamentul medicamentos se va face în funcţie de etiologia miocarditei,

forma clinică şi eventualele complicaţii existente la momentul respectiv.
      Tratamentul insuficienţei cardiace din miocardită se face conform indicaţii
lor din ghiduri. Bolnavii vor primi inhibitori de enzimă de conversie (care au şi
proprietăţi antiinflamatoare) sau antagonişti ai receptori lor de angiotensină, beta-
blocante (care ar fi benefice şi prin reducerea expresiei genelor citokinelor în
miocard), diuretice, eventual vasodilatatoare (ca Nitroglicerină sau Nesiritid). Se
recomandă prudenţă în administrarea digitalicelor care ar putea fi proaritmice în
condiţiile miocarditei.
      Tratamentul anticoagulant va fi administrat bolnavilor cu dilataţii
anevrismale şi tromboze (ca în boala Chagas) şi la cei cu fibrilaţie atrială, episoade
embolice.
      Dacă condiţia clinică a bolnavilor se deteriorează în pofida tratamentului
medical optimal, se va apela la suporturi hemodinamice tip balon de contrapulsaţie
aortică sau dispozitive de asistare ventriculară sau oxigenarea prin membrană
extracorporală ca o „punte de salvare” în așteptarea transplantului cardiac. Este de
subliniat însă, că. pacienţii cu miocardită au rată crescută de rejet şi o supravieţuire
mai mică după transplant în comparaţie cu cei fără miocardită.

37
      Tratamentul aritmiilor este un tratament suportiv, în ideea că aritmiile se
rezolvă de obicei după faza acută a bolii care poate dura câteva săptămâni. Ele vor
fi tratate conform ghidurilor. Uneori implantarea unui pacemaker temporar poate fi
necesară pentru pacienţii cu bradicardie simptomatică sau cu bloc atrio –
ventricular total. Bolnavii cu aritmii ventriculare simptomatice sau susţinute pot
avea nevoie de tratament cu Amiodaronă, Sotalol şi uneori de pacemaker
implantabil chiar dacă inflamația activă este prezentă.
      Tratamentul cu antiinflamatorii nesteroidiene este de evitat în faza acută,
putând împiedica vindecarea miocardului şi chiar exacerba procesul inflamator şi
astfel să crească mortalitatea pacientului cu miocardită.
      Tratamentul imunosupresor nu intră în discuţie ca tratament de rutină la
bolnavii cu miocardită acută. În principiu, ea ar trebui adresată bolnavilor fără
persistența genomului viral, cu răspuns autoimun activ şi inflamaţie. Ar putea
beneficia de această terapie pacientii cu miocardită cu celule gigante, miocardită
prin hipersensibilitate sau autoimună şi eventual bolnavii cu deterioare
hemodinamică severă. În speranţa stabilizării lor, intră în discuţie şi bolnavii cu
miocardita din sarcoidoză sau miocardita din bolile de colagen subiacente (lupus
eritematos sistemic, sclerodermie, poliartrită reumatoidă). Terapia
imunosupresivă utilizată în studii a inclus corticosteroizi, Azatioprină,
Ciclosporină.
      Terapia antivirală (Aciclovir, Ganciclovir, Valaciclovir) trebuie să se adreseze
cazurilor cu persistenţă a virusului. Persistenţa genomului viral la biopsia
endomiocardică se însoţeşte de evoluţia negativă. Există date despre eficienţa
terapiei antivirale la modelele animale: terapia cu Ribavirină şi Interferon ar reduce
mortalitatea. Ribavirina este eficientă numai dacă este administrată înainte sau
simultan cu inocularea agentului viral patogen. Terapia antivirală s-a utilizat într-o
singură serie de bolnavi cu miocardită fulminantă. Administrarea Interferonului la
bolnavii cu persistenţa virală în condiţiile de cardiomiopatie dilatativă cronică
stabilă s-a dovedit a avea succes, realizându-se eliminarea genomului viral şi
ameliorarea funcţiei ventricului stâng.
      Tratamentul antiparazitar (Benznidazol) la pacienţii cu boală Chagas reduce
parazitemia în faza acută şi poate încetini progresia bolii în faza cronică. Cele mai
eficiente metode terapeutice sunt însă cele care se adresează prevenirii transmiterii
parazitului la om. Boala Chagas este una dintre cele mai frecvente cauze de
cardiomiopatie dilatativă, în special în zonele geografice unde infecţia cu
Trypanosoma cruzii este endemică (în special, ţările în America de Sud). Agentul
etiologic, parazitul, este transmis de artropode şi, odată ajuns în organismul-gazdă,
determină un răspuns inflamator mediat de limfocitele T intens, care va duce
ulterior la cicatrizare extinsă şi remodelare miocardică, cu apariţia cardiomiopatiei.

38
 2.11.4.TRATAMENT CHIRURGICAL
Tratamentul intervenţional care poate fi utilizat în miocardite cuprinde
cardiostimularea electrică (blocurile atrio – ventriculare apar mai des în miocardita
din boala Chagas şi mai rar în cea din boala Lyme), implantarea unui defibrilator
intern indicată după un şoc cardio – pulmonar resuscitat sau utilizarea
resincronizării cardiace în cazul restricţionării funcţiei cardiace, dar cu prudenţă
deoarece se poate produce o ameliorare hemodinamică semnificativă doar cu
tratamentul destinat insuficienţei cardiace. Resiscronizarea cardiacă este utilă însă
în cazul sarcoidozei miocardice şi a miocarditei cu celule gigante unde prognosticul
este rezervat.
 Ca o punte spre transplantul cardiac se pot utiliza dispozitivele de
asistare ventriculară sau biventriculară precum şi oxigenarea prin membrană
extracorporală, care trebuie utilizate cât mai precoce în miocardita fulminantă în
care terapia farmacologică maximală eşuează. Transplantul cardiac (utilizat în 1 – 8
% din cazuri) a ridicat iniţial probleme legate de riscul de creştere a rejetului şi a
mortalităţii pacienților.
Procedurile chirurgicale experimentale pot fi considerate la pacienţii cu
cardiomiopatie dilatativă, în special la cei care nu pot primi rapid un transplant
cardiac şi nu au alte alternative de tratament.
Un pacemaker poate fi aşezat chirurgical în partea superioară a pieptului pentru a
controla ritmurile cardiace anormale potenţial fatale (aritmii). Pacemakerele
bicamerale, care stimulează ambii ventriculi (pacing bicameral) sau ambii
ventriculi şi atriul drept (pacing atrioventricular secvenţial), acum sunt folosite mult
mai frecvent pentru această afecţiune.
Defibrilatorii cardioconvertori implantabili sunt recomandaţi la pacienţii cu
risc de tahicardie ventriculară, o aritmie ameninţătoare de viaţă, sau stop cardiac.
Un studiu recent sugerează că terapia de resincronizare cardiacă, care foloseşte un
pacemaker şi uneori defibrilatorii cardioconvertori implantabili pentru a stimula
inima şi a restabili ritmul şi funcţia cardiacă normală, reduc riscul de deces prin
insuficienţă cardiacă.

2.12. EVOLUŢIE, PROGNOSTIC, COMPLICAŢII

  Miocardita poate avea următoarele posibilități de a evoluție:
 vindecare în 1 – 3 săptămâni – aceasta este confirmată pe baza criteriilor
clinice, biologice, electrocardiografice și ecocardiografice;
 complicații: insuficiență cardiacă congestivă, tulburări de ritm, tulburări de
conducere, cardiomiopatie dilatativă, moarte subită cardiacă (prin tahicardie
ventriculară sau fibrilație ventriculară).

39
      Bolnavii cu miocardită acută necesită urmărire clinică, electrocardiogramă şi
ecocardiografică la 3 – 6 luni. În cazul creşterii persistente a enzimelor şi reducerii
progresive a funcţiei ventriculului stâng se recomandă efectuarea biopsiei
endomiocardice.
Evoluţia este spre autolimitare în 95% dintre miocardite (dispare de la sine)
cu vindecare în 1-2 săptămâni.
Simptomele dispar în 1-2 săptămâni, dar leziunile la nivelul miocardului pot
persista câteva luni.Modificările pe electrocardiograma pot persista şi ele câteva
săptămâni.
Bolnavul este declarat vindecat dacă la 6 luni investigaţiile paraclinice sunt
normale.
Bolnavii cu miocardită acută şi interesare cardiacă uşoară evoluează
favorabil (miocardita putându-se rezolva spontan la 80 % din cazuri). Pacienţii cu
disfucţie cardiacă mai avansată au o evoluţie diferită: cel puţin o treime rămân cu
disfuncţie cardiacă, în jur de 25 % evoluează spre transplant cardiac+deces şi restul
recuperează complet. Chiar şi bolnavii care au necesitat suport mecanic timp de
mai multe săptămâni pot recupera complet.
Prognostic mai puţin bun au: miocardita cu celule gigante (cu
supravieţuirea medie sub 6 luni), miocardita peripartum J , miocardita din infecţia
cu virusul imunodeficienţei umane, miocarditele „secundare” asociate cu boli
sistemice inflamatorii (unde prognosticul este influenţat de prezenţa bolii
primare). Factorii nefavorabili pentru supravieţuire ar fi: vârsta foarte tânără sau
înaintată; prezentarea cu sincopă; prelungirea QRS, voltajul scăzut, fibrilaţia atrială
pe ECG; fracţia de ejecţie redusă la ecocardiografie (în timp ce dimensiunile
normale ale ventriculului şi atriului stâng sunt factori favorabili); etiologiile
specifice.
Prezenţa hipertensiunii pulmonare secundare) este un element de prognostic
negativ, pentru fiecare creştere cu 5 mmHg a acestei valori mortalitatea se
dublează.
Valoare predictivă pentru evoluţia nefavorabilă o mai au şi: sincopa ,
blocurile de ramură şi fracţia de ejecţie < 40% (parametru care măsoară funcţia de
pompă a inimii).
Prognosticul în miocardită
      Bolnavii cu miocardită acută şi interesare cardiacă uşoară evoluează favorabil
(miocardita putându-se rezolva spontan la 80 % din cazuri). Pacienţii cu disfucţie
cardiacă mai avansată au o evoluţie diferită: cel puţin o treime rămân cu disfuncţie
cardiacă, în jur de 25 % evoluează spre transplant cardiac+deces şi restul
recuperează complet. Chiar şi bolnavii care au necesitat suport mecanic timp de
mai multe săptămâni pot recupera complet.

40
      Prognostic mai puţin bun au: miocardita cu celule gigante (cu supravieţuirea
medie sub 6 luni), miocardita peripartum J , miocardita din infecţia cu virusul
imunodeficienţei umane, miocarditele „secundare” asociate cu boli sistemice
inflamatorii (unde prognosticul este influenţat de prezenţa bolii primare). Factorii
nefavorabili pentru supravieţuire ar fi: vârsta foarte tânără sau înaintată;
prezentarea cu sincopă; prelungirea QRS, voltajul scăzut, fibrilaţia atrială pe ECG;
fracţia de ejecţie redusă la ecocardiografie (în timp ce dimensiunile normale ale
ventriculului şi atriului stâng sunt factori favorabili); etiologiile specifice.
      Modificările anatomo – patologice la biopsia endomiocardică nu au valoare
prognostică; persistenţa genomului viral în miocard prezice însă o evoluţie
negativă. Creşterea în ser a nivelului unor citokine legate de apoptoza excesivă
(ligand FAS, factorul de necroză tumorală) este factor de prognostic negativ. O
parte din cazurile cu miocardită evoluează spre cardiomiopatie dilatativă –
inflamatorie sau non-inflamatorie. Procentele diferă fiindcă că cardiomiopatia
dilatativă devine clinic evidentă la distanţe diferite în timp faţă de momentul
miocarditei acute; mai mult de jumătate din pacienţii cu miocardită ar dezvolta 
cardiomiopatie dilatativă subsecventă într-o perioadă de 3 luni – 13 ani. Nu există
parametrii clinici dovediţi cu valoare predictivă pentru evoluţia spre cardiomiopatie
dilatativă.
      Criteriile clasice anatomo – patologice ale lui Dallas se bazează pe prezența
infiltrării limfocitelor și a necrozei miocitare, iar prin noile tehnici
imunohistologice și moleculare, sensibilitatea acestei proceduri a fost îmbunătățită.
Kindermann și colaboratorii, într-un studiu recent, au evaluat valoarea prognostică
a biopsiei în cazurile de miocardită suspectată și au demonstrat că descoperirea în
studiul imunohistologic a infiltrațiilor inflamatorii (dar nu criteriile histologice ale
lui Dallas sau detectarea genomului viral cu PCR), o clasă funcțională avansată
(insuficiență cardiacă clasa NYHA III – IV) și lipsa tratamentului cu beta-blocante
au fost predictori ai prognosticului slab al bolii.
La 5% dintre bolnavi, evoluţia se poate complica prin:
-moarte subită – prin aritmii maligne (dereglări grave ale ritmului normal al
inimii). Această evoluţie este posibilă în special în miocarditele bacteriene şi
toxice.
-dezvoltarea unei insuficienţe cardiace acute severe – inima nu mai poate
împinge sânge în tot corpul
-dezoltarea unei cardiomiopatii dilatative postmiocarditice – muşchiul cardiac este
slăbit, cavităţile inimii să dilata şi nu se mai pot contracta pentru a trimite sânge în
organism. Boala apare la 1-3 ani de la episodul miocarditic, după o aparenţă
vindecare

41
42
 CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA

PACIENŢILOR CU MIOCARDITĂ

Procesul de îngrijire .Noțiuni teoretice.

Procesul de îngrijire reprezintă un set de acţiuni prin care se îndeplinesc
îngrijiri de nursing de care pacientul are nevoie.
Procesul nursing este un proces intelectual compus din diferite etape, logic
coordonate având ca scop obţinerea unei stări mai bune a pacientului. Acesta
permite acordarea de îngrijiri individualizate adaptate fiecărui pacient.
Aceste etape sunt:
- Culegerea de date este etapa iniţială a procesului de îngrijire, aceasta
reuneşte toate informaţiile necesare îngrijirii unui pacient. Se începe de la
internarea pacientului şi reprezintă primul contact cu pacientul care este foarte
important pentru obţinerea acceptului colaborării acestuia.
Asistentul medical prin comportamentul său trebuie să-i creeze pacientului
imaginea unei persoane competente şi să contribuie la îngrijirea să.
- Analiza şi sinteza datelor presupune:examinarea datelor, clasificarea datelor
în independente şi dependente, identificarea resurselor pacientului, stabilirea
problemelor de îngrijire şi a priorităţilor şi stabilirea cauzelor sau a surselor de
dificultate.
Asistentul medical trebuie să cunoască exact cauza problemei ca prin acţiunile
proprii să acţioneze asupra acestei cauze.
- Planificare îngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de acţiune a etapelor,
mijloacelor ce se impun în îngrijire, adică organizarea îngrijirilor conform unei
strategii bine definite ţinând cont în mod deosebit de îngrijirile şi tratamentele
prescrise de medic.
- Implementarea sau aplicarea îngrijirilor constituie momentul realizării
intervenţiilor. Scopul este aducerea pacientului într-o stare optimă de independenţă,
de satisfacerea nevoilor.
- Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical în funcţie de
rezultatele obţinute. Se face evaluarea după o anumită perioadă; în general un
obiectiv indică în ce ritm trebuie făcută evaluarea.

43
 3.1. ROLUL PROPRIU
3.1.1.ASIGURAREA CONDIŢIILOR DE SPITALIZARE

Este foarte important ca mediul spitalicesc să-i fie pacientului, dacă nu

familiar, cel puţin securizant pentru că aceste probleme, care par minore în
comparaţie cu motivul internării, vor cântări mult în evoluţia pacientului. Dacă
nivelul de anxietate, teamă sau nemulţumire cauzate de impactul cu spitalul ale
acestuia sunt ridicate, atunci vindecarea ar putea fi încetinită. De aceea, asistentul
medical trebuie să ţină cont întotdeauna de asigurarea condiţiilor optime de mediu.
Pacienţii sunt internaţi în saloane cu 4-6 paturi. Saloanele au faianţa pe jumătate
din perete, gresie pe jos care trebuie spălată şi dezinfectată de câte ori este necesar;
paturile sunt rulante şi prevăzute cu dispozitive de ridicare şi coborâre; stative
pentru perfuzii (FIG.13)

FIG.13 SALON

Este bine ca saloanele cu pacienţi cardiovasculari să fie amplasate în partea

mai liniştită a spitalului. Zgomotele constituie o sursă de tensiune nervoasă cu
consecinţe nefavorabile asupra aparatului cardiovascular.
Asistentul medical deţine o poziţie foarte importantă în îngrijirea acestor
categorii de bolnavi. Justificarea rolului acestuia rezidă în caracterul unor boli
cardiovasculare (insuficienţă cardiacă, hipertensiune arterială, infarct miocardic
etc), care reclamă o spitalizare îndelungată, deci o supraveghere continuă.
Pe aceeaşi linie se situează şi frecvenţa accidentelor din bolile cardiovasculare
(sincope, colaps vascular, stop cardiac), ca şi a complicaţiilor. În sfârşit, dacă
reţinem, faptul că multe boli cardiovasculare reprezintă urgenţe medicale, tulburări
de ritm, cardiopatii ischemice, puseuri de hipertensiune, edem pulmonar etc), se
poate înţelege mai bine rolul său. Dar pentru a-şi îndeplini menirea, nu trebuie să se
mulţumească să cunoască şi să aplice, chiar perfect, diferitele tehnici de îngrijire a
bolnavului, ci trebuie să cunoască noţiuni teoretice, care să-i permită depistarea

44
unui semn precoce, interpretarea acestuia şi, dacă este nevoie, chiar intervenţia în
situaţiile în care viaţa bolnavului depinde de cunoştinţele sale.
Pacienţilor internaţi atît în saloanele secţiei cît şi în terapie intensivă trebuie
să li se asigure cele mai bune condiţii. Camera pacientului trebuie să fie bine
aerisită,să aibă o temperatură de 19-20C şi luminoasă.
Paturile trebuie să fie înconjurate de spaţiu suficient pentru aparate şi
personalul de îngrijire.
Schimbarea lenjeriei şi toaleta pacientului se face zilnic sau ori de cîte ori
este nevoie.
Asistentul medical are obligaţia să creeze în salon un climat de perfectă
ordine şi linişte deoarece orice zgomot puternic poate agrava situaţia pacientului.

3.1.2 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN EXAMINAREA

CLINICĂ A PACIENTULUI

Asistentul medical are îndatorirea de a observa starea generală a pacientului

încă de la internarea să. Ea trebuie să ştie să evalueze starea de sănătate a
pacientului pentru a transmite medicului date importante pentru stabilirea
diagnosticului şi pentru stabilirea îngrijirilor de care are nevoie pacientul. De aceea,
se recurge la examinarea clinică şi paraclinică, în care asistentul medical joacă un
rol important.
Asistentul medical, printr-o observaţie clinică justă şi susţinută asupra
pacientului, are obligaţia să observe şi să consemneze aspectul general al
pacientului, înălţimea şi greutatea să (pentru a determina obezitatea sau caşexia),
vârsta aparentă şi reală, aspectul pielii (care ajută la cunoaşterea stării de hidratare
sau deshidratare a organismului), ţinuta, faciesul, mersul, starea psihică.
De asemenea, se va urmări atent şi sistematic necesităţile pacientului şi
manifestările de dependenţă generate de nesatisfacerea nevoilor, ca să poată stabili
obiective evaluabile pentru o îngrijire pertinentă şi de calitate.
Este importantă culegerea datelor din diverse surse, sarcină revenită tot asistentului
medical: din foaia de observaţie, foaia de temperatură, de la familia pacientului, de
la ceilalţi membrii ai echipei de îngrijire, însă principala sursă rămâne pacientul.
Culegerea datelor trebuie să se facă cu mare atenţie şi minuţiozitate, pentru a nu se
omite problemele importante şi pentru a se face o evaluare corectă a lor.
Toate datele privind starea generală a pacientului şi evoluţia bolii acestuia se
notează permanent în foaia de observaţie şi planul de îngrijire, pentru a obţine un
tablou clinic exact, care va fi valorificat de echipa de îngrijire şi va fi baza unui
nursing de calitate.
- antecedentele: heredocolaterale sau familiare (ne interesează boli ca:
tuberculoza, hipertensiunea arterială, diabet, neoplasme, cardiopatii)
45
 - starea generală:vârsta, greutatea, slăbire asociată cu deshidratare
- aparatul respirator, se caută afecţiuni pleuropulmonare prin inspecţie se
caracterizează semnele funcţionale: frecvenţa, amplitudinea, ritmul respiraţiei ce se
trece pe foaia de temperatură de către asistentul medical, obligatoriu se
completează cu radiografia pulmonară.
- aparatul cardio-vascular. Se face prin consultaţie, palpare, puls, frecvenţă,
amplitudinea.Tensiunea arterială se măsoară cu tensiometrul. Cantitatea de lichide
tolerate de sistemul cardiovascula. E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la
persoanele de peste 45 de ani.
Culegerea datelor permite o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul
în globalitatea sa. Se poate spune ca ele ne informează asupra a ceea ce este
pacientul, asupra suferinţei
Pregătirea psihică a pacientului se încadrează în munca de educaţie şi de
liniştire pe care asistentul o duce cu pacientul din momentul primirii lui în secţie.
Atitudinea lui faţa de pacient trebuie să reflecte dorinţa permanentă de a-1 ajuta.
Factori importanţi ai unei bune pregătiri psihice sunt: crearea climatului
favorabil, atitudine apropiata.
În preajma examinărilor de orice natura, asistentul trebuie să lămurească
pacientul asupra caracterului inofensiv al examinărilor, căutând reducerea la
minimum a eventualelor dureri care pot fi provocate prin unele manevre simple, cum
ar fi examinarea unui abdomen dureros. Pacientul nu trebuie niciodată indus în
eroare, el pierzându-şi astfel încrederea în personalul medical. Este foarte important
ca asistentul să ţină cont de pudoarea pacientului, despărţindu-i patul de celelalte
cu un paravan.
Adunarea, verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar examinării
clinice medicale
În vederea examenului clinic medical, obişnuit, asistentul pregăteşte
următoarele:
- învelitoare uşoara de flanelă;
- stetoscop şi tifon pentru auscultaţie directă;
- spatule linguale sterile, la nevoie oglinda frontală;
- tensiometru cu fonendoscop propriu;
- mănuşi sterile de cauciuc;
- vaselina;
- termometru;
- tăviţa renală pentru depunerea mânuşilor, compreselor utilizate;
- prosoape curate şi săpun pentru spălarea mâinilor.
Se va verifica starea funcţionala a instrumentelor, după care se aşează pe o tava
utilizată numai în acest scop şi vor fi învelite cu un şervet; tava va fi aşezata pe

46
noptiera pacientului, iar asistenta va sta în fata medicului, de cealaltă parte a
patului.
Dezbrăcarea şi îmbrăcarea pacientului Cu ocazia examinării, pacientul
trebuie dezbrăcat complet, dar nu deodată, astfel: pentru examinarea
abdomenului se va scoate cămaşa/pijamaua, dar se va acoperi toracele cu un prosop
curat şi uscat. După terminarea examenului clinic, pacientul trebuie să fie îmbrăcat în
rufăria de spital, îmbrăcarea / dezbrăcarea făcându-se cu foarte mult tact şi fineţe,
pentru a nu provoca dureri sau mişcări inutile.
Dezbrăcarea pacientului pentru examinare se va face în camere încălzite la
temperaturi corespunzătoare, cu geamurile închise. Se va evita circulaţia în timpul cât
pacientul este dezbrăcat, mai ales dacă pe coridoare nu este căldura sau temperatura
aerului este mai rece.
Aducerea pacientului în poziţia adecvată examinării şi sprijinirea lui
uşurează mult, atât munca medicului cât şi eforturile lui.
În cursul examinării, plăpumile şi pledurile vor fi împăturite la capătul distal al
patului. Asistentul va avea grija ca, înainte de începerea examinării, pacientul sa-şi
golească vezica, pentru ca globul vezical să nu inducă în eroare pe medicul
examinator.
Examinarea se începe prin luarea anamnezei, timp în care pacientul va sta în
poziţia cea mai comoda pentru el. Dar, la examenul obiectiv, el trebuie adus
întotdeauna în poziţia adecvată observaţiei, în cazul de fată, în decubit dorsal, cu
genunchii flectaţi.
La nevoie, asistentul va ajuta pacientul să se întoarcă, pentru observarea
tegumentelor de pe partea posterioară a corpului.
Deosebit de ordinea obişnuita a examinării clinice, asistentul trebuie să
cunoască ordinea cronologica a unui examen clinic. El trebuie să observe cu atenţie
mişcările medicului, pentru a prevedea necesităţile de instrumente şi de ajutor
manual, cu care poate contribui la momentul oportun la examinarea pacientului.
Pentru examinarea părţii superioare a corpului: gât, umeri, torace, axile,
membre superioare, examinarea pacientului se poate face în decubit dorsal sau în
poziţie şezând. În unele situaţii speciale, hemoragia digestivă, stadii terminale se va
renunţa la examinarea feţei posterioare a toracelui şi a regiunii renale, caz în care
medicul va examina numai faţa anterioara şi feţele laterale ale toracelui, pacientul
stând în decubit dorsal, cu o perna sub cap. În cursul examinării, asistenta va veghea
ca pacientul să întoarcă lateral capul, pentru a nu respira în faţa ei sau a medicului
examinator.
Examinarea organelor toracice se completează cu măsurarea TA, a pulsului,
temperaturii şi respiraţiei.

47
 Examinarea organelor abdominale se face în decubit dorsal cu braţele întinse şi
relaxate de-a lungul corpului, iar membrele inferioare să fie îndoite din genunchi,
pentru relaxarea musculaturii abdominale.
În vederea acestui scop, se solicită pacientului să nu încordeze muşchii peretelui
abdominal, pentru a permite medicului palparea organelor intraabdominale.

3.1.3 SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI

Supravegherea, observarea continuă a pacientului constituie o datorie de

bază a asistentului medical. Având un contact direct şi continuu cu pacientul,
trebuie să sesizeze şi să înţeleagă toate modificările care pot apărea în evoluţia
pacientului, în ceea ce priveşte aspectul general, starea de conştientă, durerea,
agitaţia, pulsul, T.A., diureza, vărsăturile etc.
Observaţia medicului este discontinuă, el vede pacientul numai la vizite sau
cu ocazia aplicării unor tratamete. În restul zilei, pacientul se găseşte sub
supravegherea asistentului medical, care trebuie să culeagă toate datele relative la
starea generală şi evoluţia bolii sale. Asistentul medical trebuie să raporteze
medicului tot ce obsearvă în cursul zilei la pacient.
Asistentul medical va urmări:
 comportamentul pacientului,
 funcţiile vitale şi vegetative ale organismului,
 apariţia unor manifestări patologice.
Asistentul medical urmăreşte şi obsearvă atitudinea pacientului în pat, poziţia
pe care o ia, expresia feţei, mişcările active pe care le execută etc. Relaţiile pe care
le realizează cu pacientul în timpul îngrijirii lui, ca şi convorbirile provocate
intenţionat, eventual cu scopul educaţiei sanitare, trebuie să fie tot atâtea prilejuri
de a studia starea pacientului din toate punctele de vedere.
Poziţia pacientului în pat este determinată de gravitatea bolii de care acesta
suferă. Dacă starea pacientului este mai puţin gravă, el îşi păstrează în pat o
atitudine asemănătoare cu aceea a unei persoane sănătoase. Musculatura îşi
păstrează tonicitatea să normală, poziţia fiind dirijată de mişcările sale active. Se
spune că pacientul stă în pat în poziţie activă.
Dacă însă starea pacientului este gravă, el devine adinamic.
Poziţia pacientului în pat poate fi determinată şi de nevoia de a uşura unele
funcţii ale organismului.
Va sta cât mai mult la patul bolnavului şi va urmări comportamentul
bolnavului (faciesul starea psihica, reactivitatea generală, somnul); funcţiile
bolnavului, vitale şi vegetative ale organismului; apariţia unor manifestări
patologice.
48
 Datele culese de asistentul medical din supravegherea bolnavului vor fi notate
grafic în foaia de observaţie.
Observarea faciesului, a stării psihice, a somnului bolnavului şi reactivităţii
generale este importantă pentru stabilirea diagnosticului şi aprecierea evoluţiei
bolii.
Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative ale organismului este obligatorie în
cursul oricărei boli, căci modificarea lor reflectă în mare măsură starea generală a
pacientului, precum şi evoluţia şi gravitatea bolii de care suferă. Totalizarea
observaţiilor asupra funcţiilor vitale şi vegetative se consemnează în foaia de
temperatură a pacientului.
Măsurarea temperaturii corporale la pacienţi se face obişnuit de două ori pe
zi, dimineaţa şi după masa. Natura sau gravitatea bolii, cât şi tratamentul aplicat,
pot cere ca temperatura pacientului să fie măsurată la intervale mai mici, de
exemplu din 2 în 2 ore, sau după administrarea anumitor medicamente etc.
Dacă se urmăresc oscilaţiile de temperatură în cursul unei zile, temperatura
poate fi măsurată şi din 1/2 în 1/2 de oră.
În evoluţia oricărei febre se pot distinge trei perioade: perioada iniţială,
perioada de stare şi perioada de declin. Durata şi evoluţia perioadelor pot fi bine
studiate pe foile de temperatură.
Febra poate să apară în momentul contaminării cu un germen patogen ce
poate determina starea de septicemie. Acumularea imensa de căldură este
favorizată, pe de o parte, de scăderea pierderilor de căldură printr-o vasoconstricţie
periferică puternică, însoţită de senzaţia de frig, iar pe de altă parte, de contracţiile
musculare sub formă de tremurături, manifestate prin frisonul de debut.
În caz de terminare bruscă a febrei, temperatura scade în câteva ore la normal
sau chiar sub normal. Paralel se amendează în mod relativ brusc şi celelalte
simptome ale sindromului febril, totul terminându-se cu transpiraţii abundente şi
poliurie.
Pulsul oglindeşte gravitatea stării generale, dacă avem hemoragie sau dacă se
suprapune o infecţie. Prognosticul depinde în aceste cazuri în mare măsură de
calităţile pulsului. Modificările caracterului pulsului determină şi conduita
terapeutică în cele mai multe cazuri. Din acest motiv, examinarea, urmărirea şi
notarea pulsului au o deosebită importanţă în procesul de îngrijire a pacienţilor.
Pulsul se va lua, la pacienţii cu varice esofagiene din 10 în 10 minute în
timpul complicaţiilor hemoragice sau chiar continuu cu ajutorul monitorului, iar
frecvenţa lui va fi notată pe foaia de temperatură. La cererea medicului sau în scop
de orientare, luarea pulsului se va efectua mai rar.
Respiraţia - numărarea mişcărilor respiratorii se face timp de 1 minut întreg,
având grijă ca operaţia să se facă fără ştirea pacientului, căci respiraţia este un act
reflex, inconştient, dar controlat de voinţă, din care motiv pacientul, observând că i

49
se numără frecvenţa mişcărilor respiratorii, îşi poate modifica ritmul şi astfel nu se
mai obţin valori reale. Dacă este posibil, numărătoarea se va face în timpul
somnului; se va aşeza mâna uşor cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui pacientului
şi se vor număra inspiraţiile după mişcările de ridicare a peretelui toracic. Dacă
pacientul este treaz, conştient, după terminarea numărării bătăilor pulsului, fără a se
părăsi mâna pacientului, se vor număra şi mişcările respiratorii, urmărind mişcările
cutiei toracice sau ale peretelui abdominal numai prin inspecţie, fără ştirea
pacientului. Frecvenţa respiraţiei se înregistrează în foaia de temperatură la fel ca
temperatura şi pulsul. Graficul se va desena cu creion verde. Curba respiraţiei
trebuie să meargă paralel cu curba de temperatură şi curba pulsului. Cele trei curbe
înregistrează trei funcţii de bază ale organismului: circulaţia, respiraţia şi
termoreglarea. Orice încrucişare între aceste trei curbe semnalizează o abatere în
funcţia organelor vitale şi poate să fie indiciul instalării unor complicaţii.
Valorile tensiunii arteriale se înregistrează în foaia de temperatură a
pacientului în subrubricile rezervate de-a lungul marginii inferioare a foii; dacă
foaia de temperatură nu are rubrici speciale pentru tensiunea arterială, notarea
valorilor se va specifica după Riva Rocci cu literele RR, urmate de valorile
tensionale maximă şi minimă, de exemplu: RR=125/80 mmHg. Valorile tensiunii
arteriale pot fi înregistrate mai bine printr-o coloană verticală, prin haşurare cu
creion albastru, utilizând linia de bază a foii de temperatură pentru valoarea 100 şi
socotind 10 mmHg la fiecare diviziune în sus şi în jos. Extremitatea superioară a
coloanei reprezintă tensiunea maximă, iar cea inferioară, tensiunea minimă. În
perioadele cu hemoragie digestivă superioară şi/sau bolile infecţioase acute se
înregistrează o scădere a tensiunii arteriale în funcţie de cantitatea de sânge pierdut.
Cantitatea de urină emisa în 24 de ore se notează zilnic pe foaia de
temperatură a pacientului. Notarea se face prin haşurarea pătrăţelelor
corespunzătoare cantităţilor de urină şi zilelor respective. Haşurarea se face cu
creion albastru. Nivelul liniei groase a foii de temperatură corespunde cu 1 l de
urină, fiecare linie orizontală în plus sau în minus echivalând cu 100 ml. în acest
fel, distanţa afectată pe ordonata foii de temperatură pentru 1 grad de temperatură
echivalează cu 500 ml de urină. Notarea diurezei se face totdeauna dimineaţa,
pentru a cuprinde atât urină emisa în timpul zilei cât şi pe cea din timpul nopţii.
Asistentul medical urmăreşte cu deosebită conştinciozitate complicaţiile
potenţial letale şi solicită reevaluare clinică în cazul apariţiei acesteia:
-hematemeza – eliminarea sângelui prin vărsătură în hemoragiile variceale
 edemul hepatic – are un aspect alb, moale (lasă godeu), localizat în părţile
declive (periferice). În stadiile avansate apare edemul generalizat care mai
poartă denumirea de anasarcă.
 distensia venelor jugulare – apare de obicei atunci când hipertensiunea
afectează tot sistemul cardio-vascular.
50
  melena – emisia prin anus de sânge digerat (de culoare neagră) de către tubul
digestiv; ce apare de regulă ca urmare a unei hemoragii înalte.
 hipovolemia – reprezintă o micşorare a volumului sanguine eficace de a
menţine funcţia circulatorie în regim de siguranţă; apare ca urmare a
hemoragiei sau a unei deshidratări şi se manifestă prin turgorul cutanat redus,
mucoasele uscate, lipsa transpiraţiilor axilare, presiune jugulară redusă,
tahicardie / hipotensiune posturală (la trecere în ortostatism FCC creşte > 10
bătăi/minut, TA scade > 20 mm Hg).
 hipervolemie este vece versa hipovolemiei, iar semnele, caracteristice pentru
aceasta cuprind: edemele periferice, distensia venelor jugulare, apariţia celui
de-al treilea zgomot cardiac, edemul pulmonar incipient, efuziunile pleurale
etc.
Somnul pacientului În privinţa somnului, asistentul trebuie să urmărească:
- cantitatea / calitatea somnului;orarul, motiv pentru care nu se va ghida
niciodată după spusele pacientului, (acesta nefiind totdeauna mulţumit de număr de
ore dormite); deci, asistenta aduna numărul orelor dormite atât ziua cât şi noaptea;
- observa perioadele de somn: înainte / după alimentaţie, seara / dimineaţa;
- existenta unui somn nocturn neîntrerupt sau din contra, cu treziri; daca sunt
treziri - motivele acestora: durere de foame, stări de tensiune nervoasa, etc;
- urmăreşte daca somnul este liniştit / agitat.

3.1.4.PREGĂTIREA PREOPERATORIE ȘI ÎNGRIJIREA

POSOPERATORIE

Pregătirea preoperatorie
Se face pentru asigurarea condiţiilor necesare prevenirii accidentelor care pot
surveni în cursul intervenţiei chirurgicale sau în perioada postoperatorie.
Pregătirea generală preoperatorie implică mai multe etape:
- examen clinic;
- pregătirea psihică;
- îngrijiri igienice;
- regimul dietetic preoperator.
Examenul clinic este efectuat de medic şi ajutat de asistentă. El urmăreşte
stabilirea stării fiziologice a bolnavului, depistându-se unele deficienţe ale
organismului. Examenul clinic este însotit de examenul paraclinic.
Pregătirea psihică : bolnavul va fi informat despre riscuri şi i se va cere
consimţământul, lui sau familiei. Bolnavul va fi înconjurat de atenţie, va fi
încurajat.

51
 Îngrijirile igienice : bolnavului i se va face baie, apoi igiena cavităţii bucale,
îngrijirea părului, tăierea unghiilor.
Se măsoară şi se notează în foaia de observaţie : puls, T.A., respiraţie,
temperatură, diureză, scaun.
Se observă apariţia unor infecţii O.R.L. şi pulmonare, a febrei, infecţii ale
pielii.
În dimineaţa intervenţiei, bolnavul va fi pregătit astfel:
- se întrerupe alimentaţia bolnavului cu 12h înainte;
- se îmbracă bolnavul corespunzător;
- se îndepărtează protezele dentare mobile;
- se îndepărtează bijuteriile;
- golirea vezicii urinare;
- clisma evacuatorie se face cu 12h înainte de intervenţie şi în dimineaţa
intervenţiei;
- se administrează medicaţia preanestezică;
Pregătirea locală preoperatorie:
- pregătirea câmpului operator;
- curăţirea tegumentelor – prin spălarea cu apă şi săpun;
- raderea regiunilor păroase;
- degresarea pielii cu alcool;
- dezinfecţia pielii cu un antiseptic.
Îngrijirile postoperatorii
Se fac pentru restabilirea funcţiei organismului, asigurarea cicatrizării normale
a plăgii şi prevenirea complicaţiilor.
Îngrijirea postoperatorie începe imediat după intervenţia chirurgicală şi durează
până la vindecarea completă a bolii.
De la sala de operaţie, bolnavul este transportat cu targa,este aşezat în pat în
decubit dorsal cu capul rotit lateral.
Îngrijirea bolnavului cuprinde:
- supravegherea faciesului – se urmăreşte apariţia palorii, a transpiraţiilor reci,
răcirea extremităţilor – care anunţă şocul;
- supravegherea comportamentului pentru a preveni smulgerea pansamentului, a
drenurilor şi perfuziei;
- supravegherea respiraţiei – aceasta trebuie să fie ritmică şi de amplitudine
normală. Încărcarea bronşică cu mucozitaţi necesită aspiratie;
- supravegherea pulsului – trebuie să fie bine bătut, regulat;
- supravegherea T.A.;
- supravegherea pansamentului – trebuie să fie bine uscat;
- schimbarea poziţiei bolnavului – după trezire;
- îngrijirea mucoasei bucale.

52
 3.1.5 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ALIMENTAŢIA
PACIENTULUI

Asistentul medical trebuie să evalueze gradul de alimentaţie al pacientului,

pentru a putea fi stabilite cu uşurinţă necesităţile nutriţionale ale acestuia. Ea
trebuie să încurajeze pacientul pentru a avea o alimentaţie adecvată şi să îi explice
importanţa nutriţiei în vindecarea să. De asemenea, asistentul medical poate
colabora şi cu membrii familiei pentru că aceştia au o mare importanţă pentru
pacient. În general, toţi pacienţii sun anxioşi şi agitaţi, lucruri care contribuie într-o
anumită măsură la renunţarea alimentării, ei se dau bătuţi, se descurajează şi,
atunci, asistentul medical intervine în reechilibrarea lor psihică.Alimentaţia
constituie substratul vieţii fiind realizată prin aportul permanent de substanţe
nutritive. La omul bolnav alimentaţia are în vedere stabilirea unui regim echilibrat
corespunzător bolii.
Alimentaţia raţională reprezintă aportul unor alimente în concordanţă cu
nevoile organismului, diferite după vârstă, muncă, starea de sănătate sau boală,
starea fiziologică.
Alimentaţia raţională la bolnav trebuie să cuprindă:
- înlocuirea cheltuielilor energetice de bază ale organismului necesare
creşterii la copil sau refacerii pierderilor prin consum exagerat la adulţi;
- asigurarea aportului de vitamine şi săruri minerale necesare metabolismului
normal şi celorlalte funcţii;
- favorizarea procesului de vindecare prin cruţarea organelor bolnave;
- prevenirea unei evoluţii nefavorabile în bolile latente transformând bolile
acute în boli cronice şi apariţia recidivelor;
- consolidarea rezultatelor terapeutice obţinute prin alte tratamente.
Raţia alimentară reprezintă proporţia alimentelor de origine animală sau
vegetală în 24 ore. Raţia alimentară este variabilă după vârstă, munca prestată,
starea de sănătate sau de boală. Ea trebuie să corespundă atât calitativ, cât şi
cantitativ. Raţia se măsoară în calorii, la raţia minimă de 1600 calorii necesară
organismului în repaus, se adaugă raţia care trebuie să acopere necesarul de calorii
pentru munca depusă în plus. Un bolnav în repaus absolut la pat necesită 25
calorii/kg corp în 24 ore.
Valoarea nutritivă a principiilor alimentare este:
-1 g glucide = 4,1 calorii;
-1 g proteine = 4,1 calorii;
-1 g lipide = 9,3 calorii.

53
 Foaia de alimentaţie zilnică este un document în care se centralizează
regimurile alimentare zilnice prescrise de medic fiecărui bolnav în parte în scop
terapeutic. În timpul vizitei, medicul prescrie regimul alimentar al bolnavului
consemnând în foile de alimentaţie clinică medicală; în acelaşi timp asistentul
medical de salon notează în caietul propriu şi în caietul de activitate al sectorului
regimul alimentar, menţionând numărul salonului, numele bolnavului şi tipul de
regim.
În funcţie de starea bolnavului alimentaţia se face astfel:
a). activ – bolnavul mănâncă singur în sala de mese;
b). pasiv sau dependentă –bolnavul este ajutat să mănânce;
c). artificial – în care alimentele sunt introduse artificial în organism în
condiţii nefiziologice.
Regimul alimentar urmăreşte menţinerea greutăţii corporale corespunzătoare
înălţimii pacientului. Raţia zilnică de alimente va fi împărţită în 4-5 mese,variată şi
bogată în vitamine,regim hipocaloric la obezi,hipertensivi şi coronarieni.Fumatul
trebuie interzis.
Alimentaţia trebuie să fie săracă în ioni de sodiu pentru a împiedica reţinerea apei
în organism.Lipsa clorurii de sodiu din alimente trebuie corectată cu alte substanţe
sapide,lipsite de sodiu ca:lămîia,într-o oarecare măsură ceapa sau oţetul.
În cazul în care pacientul suportă regimul hiposodat este permis cantitate
normală de lichide pe 14 de ore între1,5-2 litri.
Este important eliminarea alimentelor cu conţinut de colesterol.Dacă
pacientul primeşte diuretice trebuie asigurată o alimentaţie bogată în potasiu
ca:bananele,ceaiurile.
În cazuri mai grave se va pregăti pacientului şi pîine fără sare sau se va acorda un
regim format numai din orez 300g,fructe şi dulciuri care nu aduc mai mult de 0,5g
de sodiu pe zi.
Dieta se bazează in special pe evitarea grăsimilor de origine animală (carne
de porc, şuncă, jumari) si a dulciurilor in exces. Sunt permise carnea de pui, carnea
de peşte, carnea de vită, legumele şi fructele, cu evitarea pastelor făinoase şi a
pâinii.

3.1.6 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN EDUCATIA

SANITARĂ A PACIENTULUI

Pe lângă rolul terapeutic pe care îl are asistentul medical în îngrijirea

pacienţilor, aceasta are şi un rol important în profilaxia afecţiunii, în educaţia
sanitară a pacientilor. Pentru aceasta, asistentul medical trebuie să aibă cunoştinţe
despre boală, despre tratamentul ei, dar şi despre pacient, în ceea ce priveşte
obiceiurile lui, mediul în care locuieşte şi, de asemenea, pe parcursul spitalizării

54
pacientul trebuie urmărit în vederea observării deprinderilor de igienă sau de
alimentaţie.
Educaţia sanitară a bolnavilor spitalizaţi presupune o muncă continuă
serioasă şi uneori dificilă din partea personalului sanitar mediu în scopul obţinerii
colaborării bolnavilor pentru vindecarea lor cât mai rapidă.
Ea trebuie efectuată în acelaşi timp pentru prevenirea contaminării de la un bolnav
la altul sau a personalului muncitor care îngrijeşte bolnavii.
Succesul educaţiei sanitare depinde în foarte mare măsură de educaţia anterioară a
bolnavului, de gradul său de cultură precum şi de calitatea asistentului medical, de
competenţa sa profesională şi de comportamentul la locul de muncă, de interesul pe
care îl arată bolnavului privind îngrijirile şi tot ceea ce întreprinde pentru
vindecarea bolnavului.
Educaţia sanitară în spital are particularităţile sale, vizând între altele:
- Cooperarea strânsă a bolnavului la tratamentul terapeutic.
Asistentul medical explică bolnavului importanţa fiecărui medicament,
orarul de administrare şi efectele lui, instruieşte bolnavul despre doza ce i se
administrează, explicând riscul nerespectării acestuia.
Explică pericolul transmiterii medicamentelor de la unul la altul sau a altora
introduse în mod fraudulos de aparţinători; va colabora cu bolnavul pentru a
cunoaşte efectul medicaţiei prescrise.
Asistentul medical va informa bolnavul despre regimul alimentar care
trebuie să-l urmeze, de ce trebuie regimul prescris, care sunt alimentele admise şi
interzise, riscul consumării alimentelor interzise. Explică bolnavului importanţa
informării de către acesta asupra modificărilor care apar în intensitatea simptomelor
bolii pentru care a fost internat, simptomele noi de însănătoşire.
a) Asigurarea unei atmosfere morale care să evite dezorientarea afectivă
şi sentimentul de însingurare a celui internat.
b) Respectarea liniştii bolnavului şi cruţarea sa de stres din partea
familiei şi a vizitatorilor.
c) Asigurarea ordinei, curăţeniei în unitatea spitalicească.
d) Profitând de internare – administrarea unor lecţii de educaţie sanitară.

La externare, asistentul medical trebuie să se asigure că pacienţii beneficiază

de toate recomandările necesare vindecării. Aceste recomandări nu ţin doar de
regimul alimentare strict, impus de medic, ci şi de urmarea cu atenţie a
tratamentului prescris la domiciliu, prezentarea la control medical periodic.
În educaţia sanitară pe care asistentul medical o realizează înspre pacienţi,
este necesară o atitudine convingătoare, amabilă, care să arate că este interesată de
ceea ce se va întâmpla în continuare cu pacientul. Aceste atitudini încurajează

55
pacientul să se intereseze şi mai mult despre evoluţia să, despre procedurile la care
a fost supus şi ce trebuie să facă în continuare pentru a se vindeca în totalitate.
3.2 ROL DELEGAT

3.2.1 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN

EXAMINAREA PARACLINICĂ

Examenele paraclinice completează examenul clinic şi permite o apreciere

exactă a stării viitorului operat. Rezultatele examenelor paraclinice depind de
profesionalismul şi corectitudinea cu care asistentele medicale au făcut recoltarea
produselor biologice şi patologice sau au pregătit pacientul pentru investigaţie.
Toate aceste tehnici trebuie bine stăpânite de către asistentul medical
deoarece de corectitudinea realizării lor depind rezultatele corecte ale acestor
investigaţii.
Colaborarea şi examinarea clinică a bolnavului este una din sarcinile importante ale
asistentei . Ajutorul acordat medicului şi bolnavului în cursul examinării clinice
degervează pe aceasta din urmă de eforturi fizice şi previne o serie de suferinţe
inutile , contribuie la crearea unui climat afectiv favorabil între bolnav – medic –
asistentă , face accesibilă medicului exporarea tuturor regiunilor organismului ,
servindu-l şi cu instrumentarul necesar , toate acestea intervenind pentru scurtarea
timpului expunerii bolnavului în stare fizică şi psihică precară la traumatismul
examinărilor şi recoltarea produselor biologice în vederea examinării.
Bolnavul trebuie pregătit pentru recoltare , pentru buna reuşită a examenelor
de laborator , în primul rând trebuie să i se explice ce urmează să i se facă . Pentru
aceasta ar trebui să se folosească metode cât mai blânde şi mai puţin traumatizante ,
alese de la caz la caz . Bolnavii mai suspicioşi sau agitaţi vor trebui liniştinţi prin
cuvinte potrivite sau , la nevoie , chiar pe cale medicamentoasă . Li se va explica
bolnavilor necesitatea analizelor . Ei trebuie să fie convinşi că recoltarea se face în
interesul lor , că aceasta contribuie hotărâtor la stabilirea diagnosticului şi
tratamentului . Rezultatele bune se vor obţine numai dacă această muncă de
lămurire este însoţită de manopere cât mai puţin dureroase şi neplăcue ,
respectându-se , pe cât posibil , pudoarea bolnavului . Având în vedere că de multe
ori aceleaşi recoltări trebuiesc repetate pe cursul bolii , bolnavii bine pregătiţi vor
ajuta ei însişi asistentul medical în efectuarea lor .
Pe lângă pregătirea arătată , mai sunt necesatre şi alte precauţii pentru
fiecare recoltare în parte .
Unele recoltări se fac pe nemâncate , ştiut fiind că alimentaţia provoacă
secreţie de suc gastric , influenţează numărul globulelor albe şi modifică
compoziţia chimică a sângelui. Aceste recoltări vor fi deci executate dimineaţa
când bolnavul nu s-a ridicat din pat . Până la luarea probelor resprctive bolnavii nu

56
trebuie să facă mişcare , să nu se spele cu apă rece , să nu fumeze , să fie ferit de
influenţa impresiilor noi ale zilei , condiţii care pot falsifica în mare măsură analiza
respectivă .
Nerespectarea normelor de pregătire atrage după sine rezultate false de
laborator , cu urmări foarte grave pentru bolnav . Din acest motiv , asistentul
medical trebiue să aibă o evidenţă a bolnavilor care vor fi pregătiţi pentru examene
de laborator şi să îi supravegheze înainte de recoltare .

3.2.2. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN

ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI

Administrarea medicamentelor este una dintre cele mai mari responsabilităţi

ale asistentei. Pentru a asigura pacientului o terapie medicamentoasă eficientă şi
corectă, asistentul medical trebuie să fie familiarizată cu indicaţiile, dozările şi
efectele medicamentului prescris. De asemenea pacientul trebuie interogat înaintea
fiecărei administrări despre eventualele reacţii alergice din trecut la substanţa
respectivă. Asistentul medical trebuie să aibă cunoştinţele şi abilităţile de a
minimiza anxietatea pacientului şi de a maximiză eficienţa medicamentului
(cunoscând modalitatea de administare, timpul etc.)
Înaintea administrării oricărei medicaţii aceasta trebuie comparată cu
medicaţia prescrisă de medic din foaia de observaţie. Se va verifica mental regula
celor cinci “p”:
 pacientul potrivit
 medicamentul potrivit
 doza potrivită
 calea de administare potrivită
 timpul (ora) de administare potrivit

Asistentul medical va administra medicaţia bolnavului sub îndrumarea

medicului respectând anumite reguli.
Nu va înlocui niciodată medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect
asemănător.
Va verifica eticheta medicamentului înainte de administrare ca acesta să nu
fie alterat, degradat să nu aibă culoarea schimbată.
Respectarea căii de administrare este obigatorie, deoarece nerespectarea poate
duce la accidente grave; a orarului de administrare şi a ritmului prescris de medic
deoarece unele substanţe se descompun sau se elimină din organe într-un anumit
timp.

57
 Orarul de administrare a medicamentelor este în funcţie şi de alimentaţia
bolnavului.
Asistentul medical va respecta doza prescrisă, somnul fiziologic al bolnavului.
Va evita incompatibilitatea dintre medicamente.
De exemplu, când administrează oxacilina şi gentamicina în acelaşi timp se va
administra prin injecţii separate deoarece cele două combinate se precipită.
Dacă intervin greşeli în administrarea medicamentelor va anunţa imediat
medicul.
Va avea grijă să administreze imediat medicamentele deschise deoarece se
altereaza repede şi va preveni infecţiile intraspitaliceşti prin respectarea măsurilor
de asepsie si igiena pentru fiecare cale de administrare\
REGULI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR
Prin respectarea unor reguli, se evită greşelile care pot avea efecte nedorite
asupra pacientului, uneori efecte mortale.
ASISTENTUL :
- respectă medicamentul prescris de medic
- identifică medicamentul prescris după etichetă, forma de prezentare,
culoare, miros, consistenţă
- verifică calitatea medicamentelor, observând integritatea, culoarea
medicamentelor solide; sedimentarea, tulburarea, opalescenţa
medicamentelor sub formă de soluţie
- respectă căile de administrare prescrise de medic
- respectă orarul şi ritmul de administrare a medicamentelor pentru a se
menţine concentraţia constantă în sânge, având în vedere timpul şi căile de
eliminare a medicamentelor
- respectă doza de medicament - doza unică şi doza/24 de ore
- respectă somnul fiziologic al pacientului - organizează administrarea în
afara orelor de somn (se trezeşte pacientul în cazul administrării
antibioticelor, chimioterapicelor cu ore fixe de administrare)
- evită incompatibilităţile medicamentoase datorate asocierilor unor soluţii
medicamentoase în aceeaşi seringă, în acelaşi pahar
- serveşte pacientul cu doza unică de medicament pentru administrarea pe cale
orală
- respectă următoarea succesiune în administrarea medicamentelor: pe cale
orală - solide, lichide, apoi injecţii, după care administrează ovule vaginale,
supozitoare
- informează pacientul asupra medicamentelor prescrise în ceea ce priveşte
efectul urmărit şi efectele secundare
- anunţă imediat medicul privind greşelile produse în administrarea
medicamentelor legate de doză, calea şi tehnica de administrare
58
 - administrează imediat soluţiile injectabile aspirate din fiole, flacoane
- respectă măsurile de asepsie, de igienă, pentru a preveni infecţiile
intraspitaliceşti

3.3.DESCRIERE A DOUĂ TEHNICI

3.3.1.ELECTROCARDIOGRAFIA:

Una dintre cele mai folosite şi semnificative metode de diagnosticare

cardiacă este elctrocardiograma (FIG.14) , care măsoară activitatea electrică a
inimii sub forma unui grafic de unde. Electrozii ataşati la piele pot detecta impulsul
electric al inimii.

FIG.14 EFECTUAREA EKG

Electrocardiograma este folosită pentru a evalua ischemia miocardică în

infarct, tulburările de ritm s, dezechilibrele electrolitice şi toxicitatea
medicamentoasă. Electrozii se plasează de obicei la extremitaţile membrelor
superioare şi inferioare şi pe piept.
Electrocardiograma apare sub forma de unde care formează complexul
PQRST. Unda P reprezintă depolarizarea atrială, complezul QRS reprezintă
depolarizarea ventriculară , iar unda T reprezintă repolarizarea ventriculară.
Monitorizarea cardiacă se mai poate în mai multe feluri, cele mai uzuale
fiind:
- telemetria este folosită în timpul spitalizării; ea necesită ataşarea a cel putin
doi electrozi conectaţi la un aparat de dimensiuni mici, ce poate fi plasat în
buzunar; acest aparat emite un semnal ce va fi captat şi afişat de un sistem central
de monitorizare; anomaliile de ritm cardiac sunt înregistrate şi pot declanşa o
alarmă

59
 - monitorizarea Holter înregistrează continuu activitatea inimii timp de 24 până
la 48 de ore, în timp ce pacientul îşi desfăşoară activităţile zilnice
- electrocardiograma de efort este folosită pentru decelarea modificărilor ce
apar în timpul efortului.
Materiale necesare:
- aparatul de EKG
- hârtie pentru tipărit
- comprese
- gel
Pregătirea echipamentului:
- se plasează aparatul în apropierea patului pacientului , pe o suprafaţă plană;
- se ataşează la priză;
- dacă pacientul este deja cuplat la un monitor cardiac se vor îndepărta
electrozii acestuia ;
- se verifică aparatul de EKG să aibă hârtie de printat
Efectuarea:
- se confirmă identitatea pacientului
- se setează aparatul conform cerinţelor de plasare a electrozilor
- se explică procedura pacientului şi faptul că nu va trebui să vorbească şi să
se mişte în timpul acesteia
- se aşează pacientul în decubit dorsal în pat , cu mâinile pe lânga el
- se vor expune extremităţile mâinilor şi picioarelor pentru a ataşa electrozii
- se verifică ca picioarele pacientului să nu atingă tablia patului
- se vor aplica electrozii pe zone plate, nu pe muşchi, pentru a nu interfera cu
activitatea aparatului
- dacă anumite zone prezintă pilozitate crescută aceasta va trebui indepărtată
prin radere sau scurtare
- se aplică gel pe locurile de plasare a electrozilor. Nu se va folosi alcool
deoarece poate distruge electrozii
- se verifică electrozii să fie curaţi şi apoi se aplică pe extremitaţile
membrelor , conform indicaţiilor de pe electrozi şi culorilor ajutătoare ( roşu
pentru mâna dreaptă, galben pentru mâna stângă, negru pentru piciorul drept,
verde pentru piciorul stâng)
- electrozii de pe piept se vor aşeza astfel (FIG.15) : V1 – spaţiul 4
intercostal în dreapta sternului , V2- spatiul 4 intercostal în stânga sternului,
V3 – la jumătatea distanţei dintre V2 şi V4 , V4 – spaţiul 5 intercostal în
dreptul liniei de mijloc a claviculei, V5 - la jumătatea distanţei dintre V4 şi
V6, V6- spaţiul 5 intercostal în dreptul liniei de mijloc a axilei, la acelaşi
nivel cu V4 (adică, de la dreapta pacientului spre stânga : roşu, galben ,
verde, maro,negru, violet)

60
 FIG.15 APLICAREA ELECTROZILOR

- daca EKG-ul trebuie făcut la o femeie, electrozii se vor plasa sub sâni
- se deschide EKG-ul şi se lasă câteva secunde să apară traseul
- se verifică dacă traseul inregistrat indică poziţionarea corectă a electrozilor
- se cere pacientului să se relaxeze şi să respire normal, să stea nemişcat şi să
nu vorbească
- se printează rezultatul
- se îndepărtează electrozii, se şterge pacientul de gel, se ajută să se acopere,
se şterg electrozii şi se strânge aparatul de EKG

Consideraţii speciale:
- dacă pacientul are pacemaker, procedura se va face cu sau fără magnet,
conform indicaţşilor medicului si se va specifica aceasta;
- electrozii pot fi aşezati în diverse moduri pentru a obţine diverse informaţii
necesare în diagnosticarea bolilor inimii. Asfel, pentru a vedea funcţionarea
ventricului drept ( a cărui funcţionalitate este afectată în 50% dintre pacienţii cu
infarct miocardic) electrozii extremităţilor se vor plasa la fel ca la EKG-ul standard,
dar cei de pe piept se vor plasa astfel: V1în spaţiul 4 intercostal stâng lângă stern,
V2 în spaţiul 4 intercostal drept lânga stern, V4 în spaţiul 5 intercostal stâng, V3 la
mijlocul distanţei dintre V2 şi V4, pe acelaşi nivel cu V4 la dreapta liniei axilare
mediane se va aşeza electrodul V6, V5 la mijlocul distanţei dintre V4 şi V6;
- un alt mod de a poziţiona electrozii ( în identificarea infarctului de perete
posterior) este poziţionarea pacientului pe partea stângă şi adăugarea a trei electrozi
la EGK-ul standard astfel: V7 de partea stângă a liniei axilare stângi la nivelul
61
intercostal 5 şi se va ataşa cablul de la V4, V8 se va poziţiona pe partea stânga a
spatelui pacientului, în stânga liniei scapulare, la nivelul spaţiului 5 intercostal se
va ataşa cablul de la V5, V9 se va poziţiona pe spatele pacientului în stânga
coloanei vertebrale, la nivelul spaţiului 5 intercostal şi i se va ataşa cablul de la V6.
Pacientul poate fi poziţionat şi pe partea dreaptă şi montaţi electrozii în acelaşi fel,
dar pe dreapta, pentru a evalua partea posterioară dreaptă;
- alte modalităţi de monitorizare a activitaţii cadiace sunt : telemetria ( un
mic transmiţător pentru pacientul ambulator, care trimite semnale elctrice , se
foloseşte pentru identificarea şi diagnosticarea aritmiilor în timpul somnului,
reapusului, stressului, monitorizare continuă( când pacientul este cuplat la un
monitor, la pat, iar toate datele înregistrate de monitor pot fi transmise la un
centralizator). În ambele cazuri, aparatele vor recunoaşte modificări anormale ale
ritmului cardiac şi vor emite un semnal de alarmă.

3.3.2. MONTAREA UNUI CATETER DE VENĂ PERIFERICĂ:

Inserţia unui cateter de venă periferică presupune selectarea unui cateter

adecvat, a unui loc de puncţionare şi a unei vene potrivite, aplicarea de garou,
dezinfectarea locului ales, puncţionarea venei şi introducerea cateterului.Selectarea
cateterului şi a locului de inserţie se va face în funcţie de tipul, durata şi frecvenţa
tratamentului pe care pacientul le are prescrise, accesibilitatea patului venos al
pacientului, vârsta şi constituţia fizică a pacientului.
Dacă este posibil, se va alege o venă la braţul sau mâna nondominantă.
Locurile preferate de puncţionare venoasă sunt vena cefalică şi basilica a braţului şi
cele de pe partea dorsală a mâinii. Se pot aborda şi venele de la nivelul piciorului ,
dar creşte riscul de tromboflebită.
Un cateter periferic permite adminstrarea de soluţii lichide, sânge şi derivate
din sânge, şi menţine accesul venos permanent. Inserţia unui cateter periferic este
contraindicată la braţul sau mâna care prezintă leziuni, edeme, arsuri, la braţul sau
mâna corespunzătoare plăgii operatorii la pacientele mastectomizate.
De obicei, dacă o venă este lezată ( hematom , echimoză etc) se va alege un
nou loc de puncţionare întotdeauna deasupra zonei lezate, niciodată sub zona
lezată.

Materiale necesare:
 paduri alcoolizate
 mănuşi
 garou
62
  cateter pentru vena periferică (FIG.16)
 soluţiile de administrat
 seringă cu soluţie normal salină
 perfuzor
 stativ
 fixator transparent pentru cateter
 comprese
Pregătirea echipamentului:
- se verifică medicaţia prescrisă , dată de expirare , aspectul soluţiilor de
administrat
- se ataşează perfuzorul la flaconul cu soluţie în mod steril şi se scoate aerul

FIG.16 CATETER

Inserţia cateterului:
- se poziţionează stativul cu soluţia perfuzabilă şi perfuzorul ataşat cât mai aproape
de patul pacientului
- se confirmă identitatea pacientului
- se explică procedura pacientului pentru a-i reduce anxietatea (care poate produce
vasoconstricţie şi implicit, un abord mai dificil al venelor) şi a ne asigura de
cooperarea sa
- se spală pe mâini
- se selectează locul puncţionării.
Dacă se prevede o terapie intravenoasă de lungă durată se va începe cu
venele din porţiunea distală pentru a schimba, cu timpul, locul puncţionării din ce
în ce mai proximal. Dacă trebuie administrată o substanţă iritantă sau un volum
mai mare de lichide, se va alege o venă mare;
- se poziţionează pacientul într-o poziţie confortabilă , cu braţul sprijinit şi
poziţionat în jos pentru a permite umplerea venelor braţului şi mâinii;
63
- se aplică garoul la aproximativ 15 cm mai sus de locul de puncţionare,
pentru a dilata venele. Se verifică pulsul radial.Dacă acesta nu este palpabil
se va lărgi puţin garoul pentru a nu face ocluzie arterială;
- se palpează o venă cu ajutorul indexului şi al degetului mijlociu al mâinii
nondominante;
- se trage de piele pentru a fixa vena, dacă vena nu se simte bine se va alege
alta;
- dacă este palpabilă dar nu suficient de palpabilă se cere pacientului să îşi
închidă şi să-şi deschidă pumnul de câteva ori sau se tapotează cu degetele
de-a lungul venei;
- garoul nu se va menţine mai mult de 3 minute. Dacă în tot acest timp nu s-a
reuşit inserarea cateterului se va desface garoul pentru câteva minute şi se va
relua tehnica;
- se pun mănuşile;
- se dezinfectează locul ales pentru puncţionare cu paduri alcoolizate dinspre
interior spre exterior şi se lasă să se usuce pielea ( uneori, va fi necesar ca în
prealabil să fie îndepărtat părul din zona respectivă la pacienţii cu pilozitate
accentuată);
- se va lua branula în mâna dominantă şi se va ţine între police şi index ( dacă
are aripioare branula se va ţine de acestea ) iar cu policele mâinii
nondominate se va trage piele de sub vena pentru a o fixa şi a o exprima( ea
va apare angorjata );
- se va avertiza pacientul va simţi o înţepătură;
- se va introduce cateterul cu amboul acului în sus( FIG.17), sub un unghi de
aproximativ 15 grade, direct prin piele până în vena printr-o singură mişcare,
verificând dacă apare sânge în capătul cateterului care confirmă că acesta
este în venă;

64
 FIG.17 INTRODUCEREA CATETERULUI IN VENĂ

- din momentul în care apare sângele există mai multe metode de a introduce
cateterul în venă.
Se desface garoul apoi fie se continuă împingerea cu grijă ( pentru a nu
perfora vena prin celălalt perete) a cateterului până la jumătatea sa şi apoi se scoate
acul în acelaşi timp cu împingerea totală a canulei de plastic , ataşându-se imediat
fie perfuzorul fie seringa , presând uşor pe vena pentru împiedicarea sângerării; fie
se scoate acul imediat după puncţionarea venei şi apariţia sângelui şi se ataşează
rapid şi steril perfuzorul soluţiei de administrat.

FIG.18 PERFUZIA MONTATĂ

Se porneşte perfuzia (FIG.18) în timp ce cu o mână se fixează vena şi cu

cealaltă se împinge canula de plastic. Este o metodă care nu prezintă riscul
perforării venei deoarece cateterul este introdus fără a mai avea acul în el şi
deoarece soluţia perfuzată dilată vena făcând mai uşoară avansarea cateterului
- după introducerea cateterului se curăţa locul cu păduri alcoolizate, se
aruncă acul cateterului în recipientul de înţepătoare
- se reglează ritmul de administrare a perfuziei
- se fixează cateterul cu un fixator transparent (FIG.19) şi semipermeabil
după ce se usucă dezinfectantul pe piele

65
 FIG.19 FIXAREA CATETERULUI
- fixatorul se desface în mod steril şi se aplică pe locul de inserţie lipind bine
marginile pentru a preveni ieşirea accidentală a cateterului
- se fixează şi tubul perfuzorului de mână pacientului având grijă însă să lase
libertate de mişcare şi să nu fie fixat în extensie deoarece poate trage
cateterul afară din venă la o mişcare mai bruscă
- dacă cateterul se află în zona articulaţiilor mâinii , de exemplu, se va pune
un un propsop rulat sub articulaţie şi se plasa mâna pe el
- îndepărtarea cateterului se va face la terminarea terapiei intravenoase sau
atunci când vechiul cateter nu mai este funcţional şi pacientul necesită în
continuare tratament intravenos. Se opreşte perfuzia şi se clampează
perfuzorul, îndepărtându-se apoi cu blndete fixatorul de pe branula. Flosind o
tehnică sterilă se va deschide o compresă sterilă. Se vor pune mănuşi şi se
plasa compresa sterilă cu o mână peste locul de inserţie a cateterului, iar cu
cealaltă mână se va scoate branula printr-o mişcare paralelă cu pielea
- se va inspecta branula scoasă pentru ca să nu lipsească din ea porţiuni care
să se fi rupt accidental şi să intre în circulaţia sangvină a pacientului
- se face compresie pe locul puncţionării timp de 1-2 minute, se curăţa zona
şi apoi se aplică un bandaj adeziv
- dacă apar secreţii la locul de inserţie a cateterului capătul acestuia va fi tăiat
cu o foarfecă sterilă direct într-un recipient steril şi trimis la laborator pentru
analizare
- se va indica pacientului să-şi restrângă pentru 10 minute activitatea
membrului care a avut cateterul şi să păstreze bandajul adeziv timp de 1 oră
de la îndepărtarea branulei
Consideraţi speciale:
- se vor schimba fixatoarele branulei la pacienţii cu terapie intravenoasă
îndelungată la fiecare 48 de ore sau ori de câte ori acestea se dezlipesc sau se
murdăresc

66
 - se va schimba cateterul la fiecare 72 de ore la pacienţii care necesită aceasta
şi se va alterna locul de inserţie a acestuia
- pacienţii care vor fi externaţi cu catetere periferice vor trebui învăţaţi să-l
îngrijească şi protejeze şi cum să identifice eventualele complicaţii şi
disfuncţionalităţi
- pacientul va trebui să-şi inspecteze periodic acasă locul de inserţie şi să
anunţe echipa de îngrijiri dacă apar edeme , roşeaţa , durere

Complicaţii:
Complicaţiile care pot surveni în cadrul terapiei intravenoase pe cateter
periferic trebuie avute în vedere, prevenite, iar, dacă apar, cunoscute metodele de
acţionare în aceste situaţii.
Aceste complicaţii sunt:
- flebitele ( roşeaţa la locul de inserţie şi de-a lungul venei, durere, edem, scleroza
venei, uneori febră) datorate fie păstrării timp îndelungat a unui cateter în vena,
medicamente sau soluţii administrate care au pH prea mare sau prea mic sau
osmolaritate crescută, deplasarea branulei în vena prin fricţionare. Se va îndepărta
cateterul, se vor aplica comprese cu apă călduţă, se anunţă medicul dacă pacientul
are febră. Flebitele pot fi prevenite prin schimbarea la timp a cateterelor şi
securizarea lor printr-o fixare atentă , împiedicând mişcare în venă
- extravazarea soluţiilor ( va apare o umflătură la locul de inserţie şi în în jurul său,
descreşterea temperaturii pielii din zonă, durere, senzaţie de arsură ) prin perforarea
venei sau dislocarea cateterului din venă. Se va opri perfuzia imediat, se va aplica
gheaţă imediat după şi apoi comprese călduţe mai târziu. Extravazarea soluţiilor
administrate poate fi prevenită prin verificarea periodică a locului de inserţie a
cateterului, prin aplicarea corectă a fixatorului transparent care permite ca aceasta
verificare periodică să fie foarte uşor de făcut
- impermeabilitatea cateterului ( perfuzia nu mai curge , iar dacă pacientul are
infuzomat sau injectomat acesta intră în alarmă) datorită neheparinizarii perodice a
cateterului după fiecare administrare, nefolosirii îndelungate sau formării de
cheaguri de sage atunci când pacientul se plimbă şi sângele umple cateterul şi
staţionează acolo. Permeabilitatea cateterului se poate menţine prin heparinizare
sau adminstrare de soluţie normal salina după fiecare folosire şi învăţarea
pacientului să ţină mâna cu branula ridicată în dreptul cotului atunci când se plimba

67
hematom ( sensibilitate crescută la orice atingere a zonei, vânătaie,
impermeabilitate) datorită perforării peretului opus în timpul înserării cateterului,
compresie ineficienta după îndepărtarea branulei. Se va scoate branula, se va aplica
compresie. Formarea de hematoame poate fi prevenită prin efectuarea corectă a
tehnicii de inserţie a cateterului, de o mărime potrivită venei abordate şi prin
eliberarea garoului cât mai repede posibil după inserţia cateterului
- secţionarea cateterului, de obicei capătul acestuia care este introdus în vena,
datorită reinserţiei acului de-a luncul tecii de plastic, în timp ce cateteru este în
venă. Se va încerca recuperarea părţii secţionate dacă este la vedere, dacă nu , se
aplică garou deasupra locului de inserţie şi se anunţă medicul şi radiologul.
Secţionarea cateterului se poate preveni neintroducând niciodată acul înapoi în
cateter pentru a încerca inserţia sa ci se scot amândouă odată şi se încearcă încă o
dată inserţia cu alt cateter
- spasme venoase ( durere de-a lungul venei, albirea pielii din jurul venei
respective, rată scăzută de curgere a soluţiei perfuzate chiar dacă perfuzorul este
declampat) datorită administrării inadecvate de substanţe iritative şi în diluţii
insuficiente , administrării de soluţii perfuzabile reci( sau transfuzie cu sânge rece),
adminstrarea prea rapidă a soluţiilor chiar dacă sunt la temperatura camerei. Se vor
aplica comprese cu apă călduţă, se va descreşte ritmu de adminstrare. Spasmul
venos poate fi prevenit prin administrarea de sânge şi soluţii la temperaturile
potrivite
- reacţii vasovagale ( colaps brusc al venei în timpul puncţionării, paloare,
ameţeală, greaţă, transpiraţii, hipotensiune ) datorită producerii de spasm venos
cauzat de anxietate şi durere .Pacientul va fi aşezat pat cu picioarele mai sus decât
capul, este încurajat să respire adânc, se măsoară semnele vitale. Aceste situaţii pot
fi prevenite prin explicarea procedurii pacientului, reducerea anxietăţii acestuia şi
eventual, folosirea unui anestezic local înainte de puncţionarea venei
- tromboze ( durere , roşeaţa , umflatura , impermeabilitate) datorită afectării
celulelor endoteliale ale venelor favorizând formarea de trombi. Se va îndepărta
cateterul şi se va însera într-o altă zonă, se vor aplica comprese cu apă călduţă, se
va supraveghea pacientul şi observa dacă apar semne de infecţie. Formarea
trombozelor poate fi prevenită prin inserţia unui cateter periferic folosind o tehnică
corectă, fără a leza vena
- infecţii sistemice ca septicemia sau bacteriemia ( febră, frisoane, indispoziţie fără
motiv aparent) datorită unei tehnici nesterile, apariţiei flebitelor severe care
favorizează dezvoltarea organismelor, fixare insuficientă a branulei ceea ce permite
mişcarea ei în venă şi introducerea organismelor în circulaţia sangvină, menţinerea
îndelungată a unui cateter, sistem imun slab dezvoltat sau folosirea unor soluţii
perfuzbile contaminate. Se va anunţa imediat medicul la apariţia semnelor specifice
descrise. Se va îndepărta cateterul şi se vor obţine culturi de la locul inserţiei, se va

68
tăia cu o foarfecă sterilă capătul cateterului şi se va trimite la laborator pentru
analizare, se vor monitoriza semnele vitale, se vor administra medicaţia şi
antibioterapia prescrise. Prevenirea infecţilor sistemice se poate face folosind cu
stricteţe o tehnică sterilă atât la inserţia cateterului cât şi la cuplarea perfuzoarelor
la soluţiile de perfuzat şi la branula, la întreruperea perfuziilor sau la îndepărtarea
cateterului
- reacţii alergice ( prurit, bronhospasme, urticarie, edem la locul de inserţie a
cateterului) până la reacţii anafilactice cu stop cardiac , datorate faptului că
pacientul este alergic la substanţa administrată. În acest caz se va opri perfuzia
imediat, se menţin permeabile căile respiratorii, se anunţă imediat medicul, se vor
adminstra antihistaminicele, antiinflamatoarele şi antipireticele care se prescriu cât
şi epinefrina şi cortizon dacă se indică. Reacţiile alergice se previn printr-o
completă anamneza a pacientului care să conţină istoricul alergenic al acestuia ,
efectuarea testării la medicamente( în special antibiotice) înaintea primei
administrări cu monitorizare atentă timp de 15 minute de la testare sau de la
adminstrarea unui nou medicament fără testare
- încărcare circulatorie ( disconfort, turgescenta venei jugulare, dificultate
respiratorie, creşterea tensiunii arteriale, respiraţie zgomotoasă ( cu “ hârâituri”),
dezechilibru între lichidele eliminate şi cele igerate, administrate) datorată unui
calcul greşit al cantităţii de lichide ce trebuie adminstrat cât şi administrării prea
rapide a acestuia. În acest caz se ridică capul patului astfel încât pacientul să stea
semisezand , se administrează oxigen, se anunţă medicul, se administrează diuretice
dacă se prescriu. Pentru a preveni încărcarea circulatorie se va verifica periodic rata
de administrare a perfuziilor pentru a observa din timp eventualele dereglări şi
schimbări, se calculează cu atenţie cantitatea care trebuie administrată, se verifică şi
monitorizează diureaza pacienţilor cu tratament perfuzabil de soluţii pentru a putea
face un bilanţ corect
- embolie ( dificultate respiratorie, puls slab bătut, creşterea presiunii venoase
centrale, hipotensiune, pierderea conştientei) datorită împingerii aerului în vena
prin schimbarea flacoanelor de soluţie şi împingerea aerului de pe perfuzor în
venă.Se va înlătura perfuzia, se va chema medicul, se va poziţiona pacientul pe
partea stângă în poziţie Trendelenburg pentru a permite aerului să intre în atriul
drept, se va administra oxigen.Prevenirea emboliei se face scoţând aerul cu atenţie
din perfuzor înainte de cuplare la cateter şi schimbarea flacoanelor cu verificarea
perfuzorului, securizarea conexiunilor dintre perfuzor şi cateter şi dintre perfuzor şi
flacon.

69
70
 CAPITOLUL IV
STUDII DE CAZ

CAZ NR.1

Diagnostic medical: Miocardită acută virală, ICC clasa IV NYHA

Culegerea de date:

Date relativ stabile:

Nume: S.S.
Varsta: 48 ani
Sex: masculin
Religie :ortodox
Limba vorbita: romană
Ocupatie:bibliotecar
Grup sanguin: 0I
AHC: nu relatează
APP: -apendicectomie 1984
- rinită alergică
- diskinezie biliară
Deficite senzoriale: nu
Alergii: nu
Obiceiuri: fumează, nu consuma alcool
Inaltime: 1,67 m

Date variabile:
TA= 175/80 mmHg
AV- 76 b/min
Temperatura- 37,6 gr C
Respiratii: 22 r/minut
Greutate : 64 kg

Manifestări de dependenţă: febră;dispnee de repaus, ortopnee,fatigabilitate

accentuată

71
 INVESTIGAŢII DE LABORATOR
Denumire analiza Valori normale Valori reale
Hemograma:
- Eritrocite 4,5-5,5 mil mm 3 5,02 mil| mm3
- Reticulocite 10-15 g la mie 14,1 | 1000
- Hemoglobina 15 g | 100ml 15,2g| 100ml
- Leucocite 4200-8000 mm3 11600 |mm3
- Eozinofile 1-3% 2,4%
- Bazofile 0-1% 0,80 %
- Limfocite 20-40% 33%
- Trombocite 150000-400000mm3 360000mm3
- Monocite 4-8 % 7%
VSH 1-10mm la 1 ora 65 mm la 1 ora
7-15mm la 2 ore 73 mm la 2 ore
Uree sanguina 0,20-0,40 gr |1000ml 0,30gr| 1000ml
Creatinina 0,6-1,20 mg % 1,13 mg %
Colesterol 180-280 mg % 220mg%
Glicemie 80-120 mg % 94mg%
Ac anti virus Coxsackie B2
prezenti
Examen de urină: sediment
urinar: 1-2leuc/cp, 3-4
hematii/cp, frecvente cristale de
oxalat de calciu
Rx: -accentuarea desenului
interstiţial pulmonar
- voalare lichidiană a sinusului
costodiafragmatic drept
- alungirea arcului ventricular
stâng
- RCT= 0.51
Ecocardiografia:
-aspect de miocardită(hipokinezie
globală,SIV subţire, diskinetic)
-disfuncţie sistolică severă (FEVS
planimetric 27% )
-regurgitare mitrală severă (grad
III), prin dilatare de inel mitral,
fără vegetaţii

72
 MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ
GRAD
NEVOIA MANIFESTĂRI DE SURSE PROBLEMA DE
FUNDAMENTALĂ DEPENDENŢĂ DE DIFICULTATE DE DEPENDENŢĂ DEPENDENŢ
Ă
1. A RESPIRA ŞI A Dispnee,Ortopnee, , Alterarea funcţiei Respiraţie inadecvată dependent
AVEA O BUNĂ HTA,tahicardie muşchiului HTA
CIRCULAŢIE
sinusală cardiac
2. A MÂNCA ŞI A BEA independent
3. A ELIMINA Meteorism Digestie Constipaţie cronică dependent
abdominal laborioasă Scăderea tranzitului
Dificultate în a Alimentaţiei intestinal datorită
elimina. incorecte. imobilizări
4. A SE MIŞCA ŞI A independent
AVEAOBUNĂ
POSTURA
5. A DORMI ŞI A SE Trezire frecventă Durere, Dureri la membre dependent
ODIHNI nelinişte ,stress Treziri frecvente.
6. A SE ÎMBRĂCA ŞI independent
DEZBRACA
7. A MENŢINE Hipertermie Proces inflamator dependent
TEMPERATURA
CORPULUI ÎN LIMITE
NORMALE
8. A FI CURAT, independent
ÎNGRIJIT ŞI A
PROTEJA
TEGUMENTELE ŞI
MUCOASELE
9. A EVITA independent
PERICOLELE
10. A COMUNICA Comunicarea este Stare de criză. Comunicare redusă cu dependent
perturbată de durere Frica de anturajul la nivelul
Anxietate Prognostic. afectiv
11. A ACŢIONA independent
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI ŞI
VALORI
12. A FII PREOCUPAT independent
ÎN VEDEREA
REALIZĂRII
13. A SE RECREEA Stare de încordare Anxietate, stress Dezinteres dependent
datorită durerii psihic
14. A ÎNVĂŢA CUM Cunoştinţe Lipsa de Deficit de cunostinţe dependent
SĂ-ŞI PĂSTREZE insuficiente despre informaţii  
SĂNĂTATEA
diagnostic,tratament
complicaţii,
recuperare

73
 PLAN DE ÎNGRIJIRE

Obiective Intervenţii
Diagnostic Evaluare
Rol propriu Rol delegat
nursing
Alterarea funcţiei Pacientul să prezinte o Asigur repaus fizic în poziţie Am administrat: 2.02.2021
cardiace circulaţie adecvată, confortabilă pacientului. - Cefort 1g 2fl/zi TA-175-80
manifestată normalizarea TA Măsor tensiunea arterială şi -Digoxin 0,25 mg, mmHg
prin:dureri pulsul, administrez 1cp/zi 3.02.2021
precordiale,hiperten medicamentele indicate de -Furosemid 40 mg, TA-165-70
siune,dispnee medic per os. ½cp/zi mmHg
Instruiesc pacientul să respire -Spironolactona 25 4.02.2021
profund şi rar. mg,1cp/zi Tensiunea
-Dilatrend in doze arterială se
crescute progresiv stabilizează
-Monopril 10mg, (140/85
2cp/zi mmHg)
Durerile dispar
şi respiraţia
devine mai
uşoară .

74
Hipertermie - pacientul să aibă o -Asigur lenjerie de pat şi de Corticoterapie 2.02.2021
datorată procesului temperatură a corpului, corp curate lejere, ori de câte imunosupresivă T- 37,6 ºC
inflamator în limitele valorilor ori este nevoie; Paracetamol 3X1 3.02.2021
manifestat prin T normale; -Termometrizez pacientul la cp/zi. T- 37,4 ºC
= 37,6ºC, cu - să prezinte tegumente intervale de timp mici, şi Fortum 2x1 g/zi im 4.02.2021
transpiraţii uscate notez în F.O.; - în urma
abundente, -Administrez lichide; îngrijirilor şi a
tegumente umede. -Asigur o dietă de cruţare în tratamentului
perioada febrilă (regim acordate
hidrozaharat,apoi lacto-făinos pacientului, T
hiposodat ); acestuia scade
-Administrez medicaţia 37,2ºC.
antitermică prescrisă de
medic
-Efectuez testarea
sensibilităţii organismului la
antibiotic;
-Administrez medicaţia
prescrisă de medic,
respectănd doza şi ritmul de
administrare.

75
Alterarea Pacientul să prezinte -Asigur mbogăţirea -dulcolax 1 tb. Absenta
eliminării scaun normal, să nu alimentaţiei cu fructe,legume numai pe perioada anchilozei ,co
intestinale legată mai aibă constipaţie. crude, lapte, sucuri dulci şi de constipaţie. ntracturilor.
de diminuarea alte alimente stimulatoare ale
peristaltismului, tranzitului şi peristaltismului
manifestată prin intestinal,pentru corectarea
emisie de scaun cu eliminărilor.
diferenţa la 3 zile. -Efectuez masaj abdominal
pentru prevenirea crampelor
-Administrez medicaţia
laxativă prescrisă de medic,
urmăresc efectul.
-Regim hiposodat .
-Asigur aport lichidian
adecvat, în funcţie de bilantul
hidric (mai mare în prima
jumatate a zi)
-Stabilesc un orar al
eliminărilor .
-Formez deprinderi de
eliminare la ore fixe .

76
Alterarea Creşterea gradului de -Evaluez gradul de - Colaborarea cu 2.02.2021
mobilităţii din independenţă a imobilitate şi independenţă al infirmiera, cu Pacientul
cauza intoleranţei pacientului. pacientului. membrii familiei. prezintă
la efort -Elaborez împreună cu - Administrarea de dificultate în
manifestată prin pacientul un program adecvat antialgice, înainte mobilizare
fatigabilitate de mobilizare de mobilizare, la datorită
-Monitorizez toleranţa la indicaţia medicului: fatigabilităţii
efort (puls, tensiune, Algocalmin 1 f accentuate.
respiraţie). i.m 5.02.2021
-Solicit colaborarea Pacientului i
membrilor familiei pentru se asigură
sprijinirea pacientului la repausul la pat
mobilizare. pentru
evitarea
epuizării
fizice.
7.02.2021
Prin stabilirea
unui program
de mobilizare,
pacientul face
mişcări active,
fiind susţinut
de personalul
medical.

77
Alterarea somnului Pacientul sǎ prezinte Asigur un mediu ambiant Diazepam 1 tb seara 2.02.2021
datorită durerilor un somn caltativ cât şi corespunzǎtor  -pacient neodihnit
manifestat prin cantitativ pe toatǎ Asigur un climat 5.02.2021
treziri frecvente perioada spitalizǎrii confortabil -pacientul 
Ofer pacientului un doarme profund,
pahar cu lapte înainte calm
de culcare 9.02.2021
Educ pacientul sǎ  pacientul are
citeascǎ sau sǎ asculte somn fiziologic
muzicǎ înainte de culcare

Deficit de Pacientul să acumuleze Stabilesc împreuna cu Colaborarea cu 3.02.2021

cunoştinţe despre noi cunoştinţe pacientul obiectivele echipa medicală şi -pacientul nu are
boală datorită educaţionale familia cunoştinţe despre
lipsei de Incerc integrarea educatiei afecţiune şi nu
informaţii in procesul de ingrijire, colaboreazǎ cu
manifestat prin Respect principiile echipa de îngrijire
cunoştinţe educative, 5.02.2021
insuficiente Sesizez orice -pacientul a
despre boală comportament care indică început sǎ
o scădere a interesului colaboreze cu
echipa de îngrijire

78
Tendinţa de auto Pacientul să poată Stabilesc relaţii de Colaborarea cu Pacientul
izolare comunica cu echipa de încredere cu pacientul echipa medicală şi comunică cu
manifestată prin îngrijire şi să aibă Îl ajut să evite depresia familia echipa de îngrijire
lipsa comunicării încredere în asistentul declarând că
la nivel afectiv. medical. se simte mulţumit
şi înţeles.

79
 EVALUARE FINALĂ

Pacient de 48 de ani, din mediu urban se internează pentru dispnee de

repaus
ortopnee,fatigabilitate accentuată, HTA si hipertermie ,cu o lună anterior
internării prezenta intercurenţă respiratorie (viroză respiratorie) tratată
ambulator cu Augmentin 2x1g/zi; dar simptomatologia nu se remite; se asociază
fatigabilitate progresivă şi dispnee .
În 1.02.2021 se prezintă la spitalul Judeţean unde i se recomandă
tratament cu Ceclor, Egilok şi Codeină.
În ziua următoare simptomatologia se accentuează: apare dispnee
paroxistică nocturnă pentru care se internează în secţia noastră.
În urma examenului clinic, investigaţiilor paraclinice şi de laborator se
stabileste diagnosticul de Miocardită acută virală, ICC clasa IV NYHA.
Sub tratament imunosupresor cu corticoizi, antibioterapie, laxative şi
tratamentul insuficienţei cardiace, evoluţia a fost favorabilă.
Se externează ameliorat cu următoarele recomandări
- regim igieno-dietetic, regim alimentar hiposodat
- evită eforturile fizice mari
- continua tratamentul conform Rp.

80
CAZ NR.2

Diagnostic medical: Miocardită virală , HIV

Culegerea de date:

Date relativ stabile:

Nume: P.R.
Varsta: 42 ani
Sex: masculin
Religie :ortodox
Limba vorbita: romană
Ocupatie: pensie de invaliditate
Grup sanguin: BIII
AHC: nu relatează
APP: HIV
Deficite senzoriale: nu
Alergii: nu
Obiceiuri: fumează, nu consumă alcool
Inălţime: 1,75 m

Date variabile:
TA= 145/80 mmHg
AV- 76 b/min
Temperatura- 37,6 gr C
Respiratii: 22 r/minut
Greutate : 84 kg

Manifestări de dependenţă: febră;dispnee de repaus, ortopnee,fatigabilitate

accentuată, dureri la nivelul articulaţiilor, transpiraţii abundente, stare generală
alterată, tumefacţia articulaţiei cotului stăng şi genunchiului drept.

81
 GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENȚĂ
NEVOIA MANIFESTĂRI SURSE DE DIAGNOSTIC GRADUL DE
FUNDAMENTALĂ DE DIFICULTATE DE ÎNGRIJIRE DEPENDENȚĂ
DEPENDENȚĂ
1. A RESPIRA ȘI A HTA tahicardie Alterarea Circulație Dependent
AVEA O BUNĂ funcției cardiace inadecvată
CIRCULAȚIE

2. A MÂNCA ȘI A Paloare, Alterarea Incapacitatea Dependent

BEA tahicardie, capacității de a pacientului de a
greață, vărsături se alimenta se alimenta
3. A ELIMINA Dureri Alterarea Eliminare Dependent
abdominale, eliminarii de inadecvată
scăderea materii fecale
apetitului,
cefalee
4. A SE MIȘCA ȘI Fatigabilitate Intoleranță la Alterarea Dependent
A AVEA O BUNĂ effort mobilității
POSTURĂ
5. A DORMI ȘI A Stare generala Discomfort Perturbarea Dependent
SE ODIHNI alterata, apatie, psihic somnului
anxietate
6. A SE ÎMBRĂCA Incapacitatea de Durere, Deficit de Dependent
ȘI DEZBRĂCA a se îmbrăca și anxietate autoîngrijire
dezbrăca
7. A MENȚINE Febră Proces infecțios Alterarea Independent
TEMPERATURA temperaturii
CORPULUI ÎN corporale
LIMITE -
NORMALE
8. A FI CURAT, Dificultatea de Repausul la pat, Deficit de Dependent
INGRIJIT ȘI A a-și asigura fatigabilitate autoîngrijire
PROTEJA prescripțiile de
TEGUMENTELE igienă
ȘI MUCOASELE
9. A EVITA Independent
PERICOLE
10. A COMUNICA - - - Independent
11. A ACȚIONA Independent
CONFORM - - -
PROPRIILOR
CONVINGERI
12. A FI Independent
PREOCUPAT ÎN - - -
VEDEREA
REALIZĂRII
13. A SE Independent
RECREEA - - -
14. A ÎNVAȚA Cunoștinte Lipsa de Deficit de Dependent
CUM SĂ-ȘI insuficiențe informații cunoștinte
PĂSTREZE despre boală despre boală
SĂNĂTATEA

INVESTIGAȚII
82
 EXAMENE DE LABORATOR

Examen cerut Valori normale Valori obținute

Cazul II
Hemoglobina 13- 15 +/- 2 g 100 11,7 g/%
ml
Leucocite Leucocite: 4200-8000/mm3 4000 mm3
Eozinofile: 2-4 % 6%
Monocite: 2-6 % 10%
Hematocrit 42-45 % 30 %
Trombocite 150 000- 400 000/mm3 146 000/mm3
Timp de sângerare 2-4 minute 4’
Timp de coagulare 5-8 minute 8’
Glicemie 70-120 mg% 130 mg%
Uree sanguină 20-40 mg% 41 mg%
Creatinină 0,6-1,20 mg% 0,92 mg%
Transaminaze TGO: 2-20 UI/L 20 UI/L
TGP: 2-16 UI/L 24 UI/L
Bilirubinemie D: 0,1- 0,7 mg% 0,42 mg%
I: 0,2- 0,7 mg% 0,40 mg%
VSH 18-20 mm3 18mm3
Fibrinogen 500 mg% 512 mg%
Potasiu 3,62 mg% 3,62mg%
TGO 38 U/l 20 U/l
TGP 41 U/l 24 U/l
Sodiu 145 mg% 139 mg%
Clor 98-107 mmo/L 102 mmo/L
Colesterol total 150-200 mg/ dl 282 mg/ dl
Trigliceride 0-200 mg/ dl 219 mg/ dl
HIV negativ Pozitiv

Ecografia abdominală- în limite normale

Ecografie cord- cinetica parietală normală, fracție de ejectie peste 50%
fără particularități valvulabile, decelabile
EKG- ritm sinusal + 40%, alură ventriculară 190/87 mmHg, puls 135/min
RX pulmonar- nodul interstițial pelihilari transparență pulmonară
normală

83
 PLAN DE ÎNGRIJIRE

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

ÎNGRIJIRE ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Alterarea stimulului Pacientul sa - repaus la pat - administrarea de 13.02.2021
cardiac din cauza prezinte o stare - monitorizarea semnelor de oxigen, Pacientul are TA
procesului ifectios generală buna activitate cardiacă (puls, tensiune), medicamente 190/87mmHg și este
manifestata prin altor elemente: temperatura, - supravegherea cu foarte agitat
tahicardie respiratie ajutorul monitorului
- linistesc psihic pacientu - efectuarea EKG, 14.02.2021
- observarea oboselii, odihnei, radiografiee toracice Pacientul s-a mai
durerii toracice - recoltarea liniști, a început să
- așezarea pacientului în poziție analizelor mănânce, să bea
semisezând TA= 110/60mmHg
- educarea pacientului să-și crească P= 90/min
treptat activitatea fizică, să
alterneze repausul cu odihna, sa nu 15.02.2021
foloseasca în exces sare, să Obiectiv realizat
mănânce de mai multe ori pe zi în Pacientul prezintă o
cantități mici bună circulație
Alterarea capacității Pacientul șă fie - asigur repausul alimentar -determinarea cauzei 13.02.2021
de a se alimenta din echilibrat hidro- - administrez pacientului lichide în ce produce greață Pacientul începe să
cauza greațurilor electrolitic și sa-și cantităti mici si repetate - administrarea reducă senzația de
și vărsăturilor reia alimentația - monitorizez pacientul T, TA, P, R conform prescripției, greață și vomită mai
-urmaresc semnele de a medicației puțin
deshidratate(tegumente, mucoase)
-calculez bilantu hidric pe 24h 14.02.2021

80
 - asezarea la îndemana unui Pacientul nu mai
recipient curat (dacă apare voma) vomită si nu mai are
- păstrarea cavității bucale curate senzație de greață
- sprijinirea pacientului în timpul
vărsăturii 15.02.2021
- aerisesc încăperea Pacientul își reia
- educ pacientul sa folosească alimentația conform
tehnici de relaxare indicațiilor
- conștientizez pacientul despre dieteticianului
importanța respectării regimului Obiectiv realizat
alimentar în menținerea sănătății
Eliminare Pacientul sa - evaluarea defecației, a ritmicității - participarea la 13.02.2021
intestinală prezinte eliminari eliminarilor, a consistenței examinarea Pacientul prezinta
inadegvată din intestinale in mod materiilor fecale pacientului risc de constipatie
cauza scăderi fiziologic - depistarea factorilor favorizanți (distensia
apetitului - reevaluarea medicației folosite abdomenului, 14.02.2021
manifestată prin - realizarea clizmei evaluatorii percutie dureroasa, Scaderea riscului de
constipației - evaluarea anxietății, incurajarea zgomote constipatie
pacientului să consume suficiente abdominale)
fibre alimentare (minim 25g/zi) - administrarea 15.02.2021
prin consumarea de fructe, vegetale medicatiei Pacientul are un
proaspete, ingestia a 1,5-2,5 l/zi de transit normal
lichide Obiectiv indeplinit
- incurajarea pacientului sa evite
sedentarismul
- educarea pacientului sa-si creeze
refluxul de defecatie
- curatarea si uscarea regiunii anale
81
 dupa fiecare scaun- aplica crema
protectoare
- efectueaza toaleta perianala de
mai multe ori pe zi si dezinfecteaza
cu acid boric 2-3%
Alterarea mobilitatii Pacientul sa - evaluez starea de sanatate a Colaborarea cu 13.02.2021
datorita intoleranței prezinte pacientului familia Pacientul are
la efort manifestată mobilitate - stabilesc gradul de independenta indicatie de repaus
prin fatigabilitate normala in trei al pacientului absolute la pat
zile - asigur repausul strict la pat in
decubit dorsal cu un sul sub 14.02.2021
genunchi(pozitia Fowler) Pacientul face
- ajut pacientul in satisfacerea miscari active in pat
nevoilor fundamentale (igiena,
imbracare, etc) 15.02.2021
- servesc pacientul cu urinar si Pacientul se
basinet la pat ori de cate ori este mobilizeaza in salon
nevoie
- monitorizez toleranta la
activitatea fizica (puls, tensiune,
respiratie)
- antrenez familia in programul de
mobilizare
- assist pacientul atunci cand se
deplaseaza cu ajutorul familiei

Alterarea Pacientul sa - monitorizez in permanenta Am administrat 13.02.2021

temperaturii datorita prezinte temperatura corporala si celelalte Augmentin 1gx2/zi Pacientul prezinta
82
procesului infectios temperatura semne vitale ale pacientului si Algocalmin 2*1f/zi febra 38,8
manifestata prin corpului in limite anunt medicul asupra modificarilor
febra 38,8 normale. ce apar 14.02.2021
- observ semnele de hipertermie Pacientul prezinta
( cefalee, greata, voma, mialgii, subfebrilitate
transpiratii) 37.6
- aplic comprese hipotermizante de
2-3 ori/zi pe frunte, torace, la
nivelul membrelor inferioare 15.02.2021
- incălzesc pacientul în caz de Pacientul prezinta
frisoane cu buiote (sticle cu apă temeratura normala .
caldă) , şi-l acoper cu 2-3 paturi
- administrez lichide in cantitate
suplimentara in functie de pierderi
( regim hidrozaharat)
- schimb lenjeria de pat si corporala
de cate ori este nevoie
- asigur o igiena corporala
riguroasa prin efectuarea de bai
partiale si asigur intimitatea prin
protejarea patului cu un paravan
-educ pacientul sa poarte numai
imbracaminte lejera, din bumbac,
de culoare deschisa
- asigur conditii optime de mediu
(temperatuara constanta in camera,
umiditate ) si urmaresc ca
atmosfera din jurul pacientei sa fie
83
 calma, sa fie liniste, fara
conversatii zgomotoase si vizitatori
multi.

Alterarea modului Pacientul sa - evaluarea somnului (capacitatea Administrez 13.02.2021

de somn datorită beneficieze de de a dormi, numar de treziri pe Diazepam 1 fiola Pacientul a dormit 6
stari de anxietate si somn noapte, numar de somn, senzatie de i.m. seara ore in cursul noptii
dureri manifestate corespunzător odihna sau oboseala la trezire) Cunoasterea dar cu treziri
prin treziri frecvente cantitativ si - evaluarea manifestarilor de reactiilor adverse ale frecvente avand
calitativ in trei depresie ( facies, apetenta, medicamentelor senzatia de oboseala
zile echilibru psihic, tendinta de a prescrise la trezire
plange usor)
- evaluarea cantitatii de cafea 14.02.2021
ingerata si educarea pacientului sa Pacientul a dormit 6
evite consumul de cafea dupa ora ore neintrerupt dar sa
17 trezit foarte obosit si
- educarea pacientului sa se aseze speriat
in pat doar atunci cand vrea sa
doarma 15.02.2021
-realizez un mediu favorabil pentru Pacientul a dormit 7
somn ore de somn
- aerisesc salonul inainte de culcare odihnitor neintrerupt
- asigur posibilitatea unei bai
relaxante
- indic pacientului sa ocupe o
pozitie in pat cat mai relaxanta
pentru el
- creez un climat de incredere,
84
 incurajez si linistesc pacientul
pentru a-si recapata echilibrul
psihic
- supraveghez efectul acestuia
Deficit de Pacientul să se - observarea pacientului de a se Colaborarea cu Pacientul prezinta
cunostințe privind poată autoîngriji autoingriji si a factorilor care o membrii familiei si tegumente si
boala etiologia, modifica infirmiera mucoase curate
tratamnetul - il ajut in imbracare/ dezbracare
autoțngrijirea - monitorizez toleranta la effort
(TA, puls)
- evit oboseala pacientului in
timpul efectuarii igienei
- constientizez pacientul in legatura
cu importanta mentinerii curate a
tegumentelor pentru mentinerea
sanatatii si combaterea
complicatiilor
- sprijinirea pacientului sa-si aleaga
hainele
- asezarea hainelor in ordinea
imbracarii
Anxietate din cauza Pacientul să fie - identific pacientul, cauza Colaborarea cu Pacientul recunoaste
limitelor cognitive echilibrat psihic anxietatii, teama de moarte pshihologul ca-I este frica sa nu
manifestate prin - ajut pacientul sa-si recunoasca moara
teama, neliniste anxietatea Odata cu remisiunea
- asigur un climat de calm si de simptomelor,
securitate pacientul devine mai
- raspund la intrebarile pacientului increzator
85
 indrum familia sa-l incurajeze
- furnizez explicatii clare asupra
ingrijirilor programate
- incurajez pacientul sa gandeasca
pozitiv, sa foloseasca formule
positive pentru a face fata
anxietatii
- evit situatii stresante a epuizarii
psihice si fizice
- il invat tehnici de relaxare
- verific modul de intelegerea al
informatiilor
- constientizez pacientul asupra
propriei responsabilitati privind
sanatatea
Deficit de Pacientul sa fie - explorez nivelul de cunostinte al Colaborarea cu Pacientul a acumulat
cunostinte privind bine informat pacientului privind boala familia noi cunostinte si
autoingrijirea la - stimulez dorinta de cunoastere constientizeaza
domiciliu - constientizez pacientul asupra despre propria
propriei responsabilitati privind responsabilitate
sanatatea, motivez importanta privind sanatatea sa.
acumularii de noi cunostinte
- identific obiceiurile si
deprinderile gresite ale pacientului
- educ pacientul la: regim de viata
echilibrat, evitarea stresului psihic,
suprimarea fumatului si a
consumului de alcool, sa continuie
86
tratamentul conform indicatiilor
medicului, sa revina la controlul
clinic, radiologic, biologic

87
 EVALUAREA FINALĂ

Pacient în vârstă de 42 de ani cunoscut cu HIV pozitiv s-a internat de urgență

pe data de 13.02.2021 cu următoarele manifestării: HTA, tahicardie, durerii
precordiale, febră, constipație, cefalee, fatigabilitate, postura inadecvată, anxietate.
În urma examenelor clinice și paraclinice (HLG completa, VSH, TGO, TGP,
glicemie, fibrinogen, cholesterol, triglyceride, examen urina, ecografie abdominala,
ecografie coronariana, EKG, RX pulmonar) s-a stabilit diagnosticul: Miocardită,
HIV, HTA Gr II.
Pentru problemele de dependență pe care pacientul le prezintă s-au stabilit
obiectivele de îngrijire și intervențiile necesare conduitei de urgență. A fost internat
pe secția de infecțioase.
Evoluție favorabila în continuare astfel că în data de 15.02.2021 pacientul
prezinta: circulație adecvată, echilibru nutrițional, stare generală bună, afebril,
transit intestinal present, mictiuni fiziologice, miscare si postura adecvata, somn
fiziologic odihnitor, echilibrat psihic.
Se decide externarea cu urmatoarele recomandari:
- v-a respecta un orar al meselor ( 3 mese principale pe zi)
- v-a respecta un regim de viata echilibrat
- v-a evita stresul psihic
- v-a suprima fumatul si consumul de alcool
- se v-a prezenta la medical stomatolog pentru corectarea
deficientelor dentare
- v-a respecta tratamentul medicamentos prescris de medic
- v-a reveni la controlul clinic si biologic peste 30 de zile

88
CAZUL NR.3

Diagnostic medical: Miocardită acută virală, ICC clasa IV NYHA

Culegerea de date
Date relativ stabile:
Nume: S.S.
Varsta: 48 ani
Sex: masculin
Religie :ortodox
Limba vorbita: romană
Ocupatie:bibliotecar
Grup sanguin: 0I
AHC: nu relatează
APP: -apendicectomie 1984
- rinită alergică
- diskinezie biliară
Deficite senzoriale: nu
Alergii: nu
Obiceiuri: fumează, nu consuma alcool
Inaltime: 1,67 m

Date variabile:
TA= 175/80 mmHg
AV- 76 b/min
Temperatura- 39,6 gr C
Respiratii: 22 r/minut
Greutate : 64 kg

Manifestări de dependenţă: durere precordiala, febră, dispnee de repaus,

ortopnee, fatigabilitate accentuată, febra

89
 INVESTIGAŢII DE LABORATOR

Denumire analiza Valori normale Valori reale

Hemograma:
- Eritrocite 4,5-5,5 mil mm 3 5,02 mil| mm3
- Reticulocite 10-15 g la mie 14,1 | 1000
- Hemoglobina 15 g | 100ml 15,2g| 100ml
- Leucocite 4200-8000 mm3 11600 |mm3
- Eozinofile 1-3% 2,4%
- Bazofile 0-2% 0,80 %
- Limfocite 20-40% 33%
- Trombocite 150000-400000mm3 360000mm3
- Monocite 4-8 % 7%
VSH 1-10mm la 1 ora 65 mm la 1 ora
7-15mm la 2 ore 73 mm la 2 ore
Uree sanguina 0,20-0,40 gr |1000ml 0,30gr| 1000ml
Creatinina 0,6-1,20 mg % 1,13 mg %
Colesterol 180-280 mg % 220mg%
Glicemie 80-120 mg % 94mg%
Ac anti virus Coxsackie B2
prezenti
Examen de urină: sediment urinar:
1-2leuc/cp, 3-4
hematii/cp,
frecvente
cristale de
oxalat de calciu

Rx: -accentuarea desenului interstiţial pulmonar, voalare lichidiană a sinusului

costodiafragmatic drept, alungirea arcului ventricular stâng, - RCT= 0.51-

Ecocardiografia:
-aspect de miocardită
-disfuncţie sistolică severă (FEVSplanimetric 27% )
-regurgitare mitrală severă (grad III), prin dilatare de inel mitral, fără vegetaţii

90
 GRILA DE DEPENDENŢĂ
GRAD
NEVOIA MANIFESTĂRI DE SURSE PROBLEMA
DE
FUNDAMENTALĂ DEPENDENŢĂ DE DIFICULTATE DE DEPENDENŢĂ
DEPENDENŢĂ
1. A RESPIRA ŞI A Dispnee,Ortopnee, Afectare virala a Alterarea funcţiei dependent
AVEA O BUNĂ HTA ,tahicardie cordului cardiace si
CIRCULAŢIE sinusală respiratorii
2. A MÂNCA ŞI A independent
BEA
3. A ELIMINA Meteorism Mobilizare Dificultate în a dependent
abdominal deficitara elimina.
constipatie
4. A SE MIŞCA ŞI A independent
AVEAOBUNĂ
POSTURA
5. A DORMI ŞI A SE Trezire frecventă Durere, Somn perturbat dependent
ODIHNI nelinişte ,stress

6. A SE ÎMBRĂCA ŞI independent
DEZBRACA
7. A MENŢINE Hipertermie Proces inflamator Alterarea dependent
TEMPERATURA temperaturii
CORPULUI ÎN
LIMITE NORMALE
8. A FI CURAT, Tegumente reci, Transpiratii Alterarea independent
ÎNGRIJIT ŞI A palide tegumentelor
PROTEJA
TEGUMENTELE ŞI
MUCOASELE
9. A EVITA independent
PERICOLELE
10. A COMUNICA Comunicarea Anxietate Perturbarea dependent
perturbată Durere comunicarii
11. A ACŢIONA independent
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI ŞI
VALORI
12. A FII independent
PREOCUPAT ÎN
VEDEREA
REALIZĂRII
13. A SE RECREEA Stare de încordare Anxietate, stress Dezinteres dependent
datorită durerii psihic

14. A ÎNVĂŢA CUM Cunoştinţe Lipsa de Deficit de cunostinţe dependent

SĂ-ŞI PĂSTREZE insuficiente informaţii  
SĂNĂTATEA

91
 PLAN DE ÎNGRIJIRE

Diagnostic
nursing Obiective Intervenţii Evaluare
Rol propriu Rol delegat
Alterarea funcţiei Pacientul să Monitorizez saturaţia în oxigen cu La indicaţia 2.02.2021
respiratorie prezinte o ajutorul pulsoximetrului. medicului, Pacientul
manifestată prin: respiratie - Însoţesc pacientul la toate inves- administrez oxigen prezintă
dispnee adecvată, tigaţiile necesare. pe mas-că şi dispnee de
Asigur condiţiile de spitalizare: urmăresc cu atenţie repaos
salon aerisit,spaţios,încălzit, (19- concentraţia de O2
20ºC),cu posibilitate de ionizare. în sânge.
-Asigur repausul fizic şi psihic al -Recoltez probele
pacientului(asigur liniştea într-un necesare analizelor 4.02.2021
salon amplasat în partea liniştită a de laborator, Pacientul
spitalului). conform indicaţiilor prezinta
-Evaluez gradul de dispnee şi asi- medi-cului: dispnee de
gur o poziţie care să uşureze res- HLG,VSH, fibrino- efort minim
piraţia pacientului: şezând cu pi- gen, TGO,TGP,
cioarele atârnate sau semişezând probe de 06.02.2021
în pat ,având grijă ca acesta să fie coagulabilitate, ex. Obiectiv atins
prevăzut cu o măsuţă specială pe complet de urină,
care pacientul să-şi poată sprijini etc.
mâinile în timpul crizelor de
dispnee

92
Alterarea funcţiei Pacientul să -Monitorizez functiile vitale: T.A, -Încep 2.02.2021
cardiace prezinte o puls, respiraţie şi notez valorile în administrarea trata- TA 185/80
manifestată circulaţie foaia de observaţie. mentului mmHg
prin:dureri adecvată, -Monitorizez saturaţia în oxigen medicamentos
precordiale,hiperten normalizarea TA cu ajutorul pulsoximetrului. respectând 3.02.2021
siune, - Însoţesc pacientul la toate inves- indicaţiile TA 160/70
tigaţiile necesare. medicului: mmHg
-Asigur regim hiposodat şi o -Cefort 1 g 2 fl/zi
hidratare fracţionată. -Digoxin 0,25 mg,
1cp/zi 5.02.2021
-Furosemid 40 mg,
½cp/zi Tensiunea
-Spironolactona 25 arterială se
mg, stabilizează
1cp/zi (140/85
-Dilatrend in doze mmHg)
crescute Durerile dispar
progresiv şi respiraţia
-Monopril 10mg, devine mai
2cp/zi uşoară .

93
Alterarea Pacientul să - evaluarea defecației, a - participarea la 2.02.2021
eliminării prezinte scaun ritmicității eliminarilor, a examinarea Pacientul
intestinale legată normal, să nu mai consistenței materiilor fecale pacientului prezinta risc
de diminuarea aibă constipaţie. - depistarea factorilor favorizanți (distensia de constipatie
peristaltismului, - reevaluarea medicației folosite abdomenului,
manifestată prin - realizarea clizmei evaluatorii percutie dureroasa, 6.02.2021
emisie de scaun cu - evaluarea anxietății, incurajarea zgomote Scaderea
diferenţa la 3 zile. pacientului să consume suficiente abdominale) riscului de
fibre alimentare (minim 25g/zi) - administrarea constipatie
prin consumarea de fructe, medicatiei
vegetale proaspete, ingestia a 1,5- -dulcolax 1 tb. 8.02.2021
2,5 l/zi de lichide numai pe perioada Pacientul are
- incurajarea pacientului sa evite de constipaţie. un transit
sedentarismul normal
- educarea pacientului sa-si creeze Obiectiv
refluxul de defecatie indeplinit
- curatarea si uscarea regiunii
anale dupa fiecare scaun- aplica
crema protectoare
- efectueaza toaleta perianala de
mai multe ori pe zi
-Asigur imbogăţirea alimentaţiei
cu fructe,legume crude, lapte,
sucuri dulci şi alte alimente
stimulatoare ale tranzitului şi
peristaltismului intestinal,pentru
corectarea eliminărilor.
-Efectuez masaj abdominal pentru
prevenirea crampelor
94
-Administrez medicaţia laxativă
prescrisă de medic, urmăresc
efectul.
-Regim hiposodat .
-Asigur aport lichidian adecvat, în
funcţie de bilantul hidric (mai
mare în prima jumatate a zi)
-Stabilesc un orar al eliminărilor .
-Formez deprinderi de eliminare
la ore fixe .

95
Alterarea Creşterea gradului -Evaluez gradul de imobilitate şi Colaborarea cu 2.02.2021
mobilităţii din de independenţă a independenţă al pacientului. infirmiera, cu Pacient
cauza intoleranţei pacientului. -stabilesc gradul de independenta membrii familiei. ul prezintă
la efort al pacientului Administrarea de dificultate în
manifestată prin - asigur repausul strict la pat in antialgice, înainte mobilizare
fatigabilitate decubit dorsal cu un sul sub de mobilizare, la datorită
genunchi(pozitia Fowler) indicaţia medicului: fatigabilităţii
- ajut pacientul in satisfacerea Algocalmin 1 f accentuate.
nevoilor fundamentale (igiena, i.m 5.02.2021
imbracare, etc) Pacientului i
-Elaborez împreună cu pacientul se asigură
un program adecvat de mobilizare repausul la pat
-Monitorizez toleranţa la efort pentru
(puls, tensiune, respiraţie). evitarea
-Solicit colaborarea membrilor epuizării
familiei pentru sprijinirea fizice.
pacientului la mobilizare. 7.02.2021
Prin stabilirea
unui program
de mobilizare,
pacientul face
mişcări active,
fiind susţinut
de personalul
medical.

96
Alterarea Pacientul sa - monitorizez in permanenta Am administrat 2.02.2021
temperaturii prezinte temperatura corporala si celelalte Augmentin 1gx2/zi Pacientul
datorita procesului temperatura semne vitale ale pacientului si Algocalmin 2*1f/zi prezinta febra
infectios corpului in limite anunt medicul asupra 38,8
manifestata prin normale. modificarilor ce apar
febra 38,8 - observ semnele de hipertermie 5.02.2021
( cefalee, greata, voma, mialgii, Pacientul
transpiratii) prezinta
- aplic comprese hipotermizante subfebrilitate
de 2-3 ori/zi pe frunte, torace, la 37.6
nivelul membrelor inferioare
- incălzesc pacientul în caz de
frisoane cu buiote (sticle cu apă 8.02.2021
caldă) , şi-l acoper cu 2-3 paturi Pacientul
- administrez lichide in cantitate prezinta
suplimentara in functie de pierderi temperatura
( regim hidrozaharat) normala .
- schimb lenjeria de pat si
corporala de cate ori este nevoie
- asigur o igiena corporala
riguroasa prin efectuarea de bai
partiale si asigur intimitatea prin
protejarea patului cu un paravan
-educ pacientul sa poarte numai
imbracaminte lejera, din bumbac,
de culoare deschisa
- asigur conditii optime de mediu
(temperatuara constanta in
camera, umiditate ) si urmaresc ca
97
atmosfera din jurul pacientei sa fie
calma, sa fie liniste, fara
conversatii zgomotoase si
vizitatori multi.

98
Alterarea somnului Pacientul sǎ - evaluarea somnului Diazepam 1 tb seara 2.02.2021
datorită durerilor prezinte un somn (capacitatea de a dormi, numar -pacientul se
manifestat prin caltativ cât şi de treziri pe noapte, numar de trezește de 7 ori
treziri frecvente cantitativ pe toatǎ somn, senzatie de odihna sau pe noapte
perioada oboseala la trezire)
spitalizǎrii - evaluarea manifestarilor de 5.02.2021
depresie ( facies, apetenta, -pacientul se
echilibru psihic, tendinta de a trezește de 73 ori
plange usor) pe noapte
- evaluarea cantitatii de cafea
ingerata si educarea 9.02.2021
pacientului sa evite consumul  pacientul are
de cafea dupa ora 17 somn fiziologic
- educarea pacientului sa se
aseze in pat doar atunci cand
vrea sa doarma
-realizez un mediu favorabil
pentru somn
- aerisesc salonul inainte de
culcare
- asigur posibilitatea unei bai
relaxante
- indic pacientului sa ocupe o
pozitie in pat cat mai relaxanta
pentru el
- creez un climat de incredere,
incurajez si linistesc pacientul
pentru a-si recapata echilibrul
psihic
99
 - supraveghez efectul acestuia
Asigur un mediu ambiant
corespunzǎtor 
Asigur un climat confortabil
Ofer pacientului un pahar
cu lapte înainte de culcare
Educ pacientul sǎ citeascǎ
sau sǎ asculte muzicǎ înainte
de culcare

Intoleranţă la acti- Creşterea gra- -Stabilesc gradul de Colaborez cu familia şi 2.02.2021

vitatea fizică din dului de inde- independenţă al pacientului infirmiera Pacientul are
cauza afectării car- pendenţă a pa- - Evaluez abilităţile de a se indicaţie de
diace, manifestată cientului în 3 zile mişca repaus absolut în
prin durere pre- - Monitorizez toleranţa la efort poziţie şezând
cordială, astenie. a pacientului şi îl ajut în
satisfacerea nevoilor 5.02.2021
fundamentale (igienă, Pacientul poate fi
îmbrăcare,etc). mobi-
-Asigur o poziţie cât mai lizat în fotoliu
comodă în pat(şezând, cu
ajutorul perne-lor). 9.02.2021
-Stabilesc cu pacientul şi Pacientul se poate
medicul un plan de mobilizare mobili-za singur
în pat pentru stimularea la marginea
circulaţiei(flexie –extensie a patului
membrelor,masaj uşor).
Alterarea capacită- Asigurarea igi- -Toaleta zilnică o execut în aşa Colaborez cu Pacientul pre-

100
ţii de a se autoîn- enei pacientu-lui. fel încât să solicit cât mai infirmiera şi familia zintă tegumente şi
griji, din cauza, puţin pacientul pacientului mucoase integre
intoleranţei la efort -Igiena corporală o asigur prin
manifestată prin baie parţială sau totală la pat,
deficit de asigurând intimitatea
autoîngrijire pacientului.
-Pielea edemaţiată o îngrijesc
cu multă blândeţe, deoarece
aceasta se infectează uşor.
Zona edemaţiată va fi ţinută
uscată şi curată.
-După terminarea toaletei
frecţionez tegumentele cu
alcool uşor diluat,
îmbunatăţind prin aceasta
tonusul muscular şi circulaţia
periferică, iar plicile le pudrez
cu talc.
-Îngrijirile vor fi făcute cu
multă rigurozitate, pentru
prevenirea escarelor de
decubit, pacienţii cu
insuficienţă cardiacă fiind de
multe ori imobilizaţi o
perioadă mai lungă de timp.
Alterarea capacită- Asigurarea igi- -Toaleta zilnică o execut în aşa Colaborez cu Pacientul pre-
ţii de a se autoîn- enei pacientu-lui. fel încât să solicit cât mai infirmiera şi familia zintă tegumente şi
griji, din cauza, puţin pacientul pacientului mucoase integre
intoleranţei la efort -Igiena corporală o asigur prin
101
manifestată prin baie parţială sau totală la pat,
deficit de asigurând intimitatea
autoîngrijire pacientului.
-Pielea edemaţiată o îngrijesc
cu multă blândeţe, deoarece
aceasta se infectează uşor.
Zona edemaţiată va fi ţinută
uscată şi curată.
-După terminarea toaletei
frecţionez tegumentele cu
alcool uşor diluat,
îmbunatăţind prin aceasta
tonusul muscular şi circulaţia
periferică, iar plicile le pudrez
cu talc.
-Îngrijirile vor fi făcute cu
multă rigurozitate, pentru
prevenirea escarelor de
decubit, pacienţii cu
insuficienţă cardiacă fiind de
multe ori imobilizaţi o
perioadă mai lungă de timp.
Risc de Evitarea -Monitorizez funcţiile vitale, Administrez medicaţia Pacientul nu
complicaţii complicaţiilor faciesul, tegumentele şi : Cefort 1 g 2 fl/zi prezintă semne
datorită afectării comportamentul pacientului Antiaritmice, de agravare a
cardiace şi stazei -Recoltez probe biologice anticoagulante. stării sale de
pulmonare mani- pentru analizele de laborator Respect cu stricteţe sănătate, nu a
festat prin risc de -Reduc la maximum efortul indicaţiile medicului : devenit sursă de
infecţii bronho- fizic al pacientului deservindu- dozele , calea şi orele infecţii
102
pulmonare şi/sau l cu tot ce este nevoie la pat de administrare. nosocomiale
embolii sistemice -Menţin igiena tegumentelor, Urmăresc cu atenţie
sau pulmonare mu-coaselor, a lenjeriei pacientul în
pacientului pentru evitarea eventualitatea apariţiei
unor infecţii şi apariţia unor reacţii adverse şi
escarelor anunţ medicul orice
-Respect regulile de prevenire schimbare survine.
a infecţiilor nosocomiale Efectuez
având în vedere receptivitatea Electrocardiograma,
crescută a pacientului la Recoltez probe pentru
infecţii determinarea INR,
-Pregătesc pacientul şi APTT,
materialele necesare pentru
explorările funcţionale
-Supraveghez cu foarte mare
atenţie pacientul sesizând orice
schimbare de comportament.
- Urmăresc culoarea
tegumentelor şi mucoaselor.
Stare generală Rducerea -Asigur repausul fizic şi psihic Colaborez cu familia Pacientul
alterată datorită anxietăţii -Feresc pacientul de tot ce i-ar şi echipa medical recunoaşte că îi
afectării cardiace, putea tulbura echilibrul ner- este frică să nu
manifestată prin vos(emoţii, stres, conflicte cu moară
anxietate, teamă familia)
-Instruesc familia şi personalul
din spital asupra modului de
compor-tare cu pacientul
-Pacientului i se vor explica
toate procedeele la care va fi
103
 supus, pentru ai micşora
stresul
-Servesc pacientul cu promp-
titudine cu tot ce are nevoie iar
medicaţia va fi administrată cu
rigurozitate respectând orele,
deoarece orice întârziere va
creşte stresul şi neliniştea
acestuia
-Asigur pacientul de toată dis-
ponibilitatea mea şi îi insuflu
încredere în echipa medical.
Tendinţa de auto Pacientul să poată Stabilesc relaţii de încredere Colaborarea cu echipa Pacientul
izolare manifestată comunica cu cu pacientul medicală şi familia comunică cu
prin lipsa echipa de îngrijire Îl ajut să evite depresia echipa de îngrijire
comunicării la şi să aibă încredere declarând că
nivel afectiv. în asistenta se simte mulţumit
medicală. şi înţeles.
Deficit de cunoş- Înţelegerea Educ pacientul privind factorii Colaborez cu familia Evaluez
tinţe despre boală, afecţiunilor de risc, necesitatea prezentării capacitatea de
din cauza lipsei de cardiace şi la medic în caz de alterare a înţelegere a
informaţii, mani- identificarea starii de sănătate. pacientului şi mă
festat prin cunoş- modificărilor Îl informez cu privire la dieta asigur că acesta a
tinţe insuficiente posibile în stilul de care trebuie să o urmeze. înţe-les recoman-
viaţă Includ familia în procesul de dările făcute
reabilitare cardiacă .

104
 EVALUARE FINALĂ

Pacient de 48 de ani, din mediu urban se internează pentru dispnee de repaus

ortopnee, fatigabilitate accentuată, HTA si hipertermie ,cu o lună anterior internării
prezenta intercurenţă respiratorie (viroză respiratorie) tratată ambulator cu
Augmentin 2x1g/zi; dar simptomatologia nu se remite; se asociază fatigabilitate
progresivă şi dispnee .
În 1.02.2021 se prezintă la spitalul Judeţean unde i se recomandă tratament
cu Ceclor, Egilok şi Codeină.
Este internat în secţia de cardiologie pentru investigaţii şi tratament.
În ziua următoare simptomatologia se accentuează: apare dispnee paroxistică
nocturnă pentru care se internează în secţia noastră.
În urma examenului clinic,punctiei pericardice, investigaţiilor paraclinice şi
de laborator se stabileste diagnosticul de Miocardită acută virală, ICC clasa IV
NYHA Datele culese sunt analizate şi interpretate, definindu-se problemele de
dependenţă diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire.
Pacientul este supravegheat cu multă atenţie, iar în urma intrevenţiilor cu rol
propriu şi rol delegat , a tratamentului medicamentos stabilit de medic, obiectivele
propuse pentru problemele de dependenţă au fost realizate.
Sub tratament imunosupresor cu corticoizi, antibioterapie, laxative şi
tratamentul pericarditei si insuficienţei cardiace, evoluţia a fost favorabilă.
Asfel, în data de 10.02.2021.pacientul prezintă stare generală bună, mişcare şi
postură adecvată, somn fiziologic, echilibrat psihic şi hemodinamic. Nu a prezentat
complicaţii pe perioada spitalizării. Se decide externarea, cu urmatoarele
recomandări:
- dispensarizare cardiologică
- urmarea unui regim alimentar hiposodat, hipolipidic, bogat în vitamine, cu
mese fracţionate în 4-5 pe zi, mai puţin abundente, masa de seară cel mai târziu la
ora 17.
- renunţarea la fumat
- alternarea activităţii fizice cu perioade de odihnă
- eliminarea pe cât posibil a stresului
- prezentarea la medic la data stabilită de acesta pentru investigaţii ulterioare.

105
 CONCLUZII

 Miocardita reprezintă inflamaţia miocardului însoţită de necroză şi/sau

leziuni degenerative ale celulelor miocardice (în absenţa evenimentelor ischemice),
consecinţă a expunerii la antigene (virale, bacteriene, parazitare, fungice,
medicamente) sau la triggeri interni (activarea autoimună împotriva
autoantigenelor). Miocardita acută este forma clinică cea mai frecventă, forma
cronică a miocarditei (mai rară) prezentându-se de obicei ca o cardiomiopatie
dilatativă. Cea mai eficientă metodă de diagnostic a miocarditei este biopsia
endomiocardică, care obiectivează leziunile specifice ale acesteia și exclude
leziunile de cauză ischemică. Prezentarea sa clinică poate varia de la un tablou
subclinic până la un tablou clinic care pune viața în pericol. Diagnosticul clinic este
adesea provocator, iar managementul miocarditei include de obicei, un tratament de
susținere.
 Incidența reală a miocarditei în populație nu este cunoscută, însă se
estimează ca fiind 8 – 10 cazuri la 100.000 de persoane. Frecvent sunt afectați
tinerii, mai frecvent de sex masculin, vârsta medie fiind undeva la 40 de ani. În
autopsiile efectuate la persoane decedate după traumatisme şi aparent sănătoase
până în momentul decesului, frecvenţa leziunilor histologice de miocardită este de
3,4 – 8,3%, ceea ce confirmă ideea că diagnosticul clinic subestimează frecvenţa
reală a bolii, întrucât un mare număr de cazuri sunt asimptomatice.
 În mai mult de 50 % din cazurile de miocardită nu se cunoaște agentul
etiologic. După agentul etiologic, acestea se împart în:
 miocardite de cauză infecțioasă: virale (virusul Coxsackie B,
Echovirus, Citomegalovirusul, virusul Epstein – Barr, virusul Varicella –
Zoster, virusul Herpes – simplex, parvovirusul B19, HIV, virusul hepatitei B
și C), bacteriene (Salmonella typhi, Corinebacterium difteriae,
Mycobacterium tuberculosis, Coxiella burnetii, Borrelia burgdorferi,
Chlamydia pneumoniae, Vibrio cholerae), fungice (Aspergillus, Candida
albicans, Cryptococcys neoformans, Histoplasma), protozoare (Trypanosoma
cruzi, Toxoplasma gondii, Schistosoma);
 miocardite de cauză non – infecțioasă: miocadita cu celule
gigante, miocaditele din bolile sistemice (granulomatoza Wegener,
sarcoidoza, lupus eritematos sistemic, sclerodermie, poliartrită reumatoidă,
sindromul Churg – Strauss, boala Kawasaki), miocardita secundară
medicamentelor (Amfotericina B, Ampicilină, Penicilină, Sulfadiazină,
Carbamazepină, Izoniazidă, Indometacin, Fenilbutazonă, Acetazolamidă,
Spironolactonă, Amitriptilină ), reacția de rejet posttransplant cardiac.
Din punct de vedere clinic, miocarditele se prezintă extrem de polimorf, în
funcţie de tipul etiologic, extensia şi localizarea leziunilor, vârsta pacientului şi

106
eventuala patologie cardiacă asociată. Majoritatea cazurilor sunt clinic silenţioase.
Debutul este de regulă insidios, prin simptome şi semne nespecifice, care urmează
de regulă unui episod acut infecţios (fatigabilitate, astenie, dureri precordiale
nespecifice, dispnee, edeme, palpitaţii, sincopă). Această durere toracică poate merge:
de la o durere toracică anterioară uşoară de miopericardită acută (35 %) şi până la
durere intensă care mimează un infarct miocardic acut (mai frecvent la tineri). Deoarece
cea mai frecventă cauză a miocarditei este virală, poate fi descris de către pacient
simptome precum, febră, artralgie, oboseală, de obicei cu 1 – 2 săptămâni înainte
de apariția simptomelor insuficienței cardiace. În unele cazuri, debutul se face
direct prin moarte subită cardiacă. 
Explorările de laborator sunt în majoritatea cazurilor nespecifice. Putem
întâlni: creșterea globulelor albe și prezența sindromului inflamator (cu viteza de
sedimentare a hematiilor și proteina C reactivă crescute), enzimele miocardice de
citoliză (creatin – kinaza, fracția MB a creatin – kinazei, troponina C, troponina I,
lactat – dehidrogenaza, TGO) pot fi de asemenea moderat crescute. Diagnosticul nu
impune obligatoriu căutarea prezenţei bacteriilor sau a viruşilor în lichidele
biologice, în miocard sau în culturi.
Pentru întocmirea acestei lucrări am luat în studiu trei cazuri cu miocardită la
trei persoane cu vârste medii, cultură diferită.
Problemele comune în cele trei cazuri:
-durerea;
-dificultatea de a se alimenta şi hidrata corespunzător;
-imposibilitatea de a dormi şi a se odihni;
-creşterea temperaturii peste limitele normale;
-greutatea în a se îmbrăca şi dezbrăca;
Surse de dificultate comune:
-durere;
-oboseală;
-nelinişte;
-proces infecţios;
-slăbiciune;
-hidratare necorespunzătoare;
-febră;
-neacceptarea rolului de bolnav;
Obiectivele comune propuse pentru îndepărtarea problemelor principale:
-combaterea durerilor;
-prevenirea complicaţiilor;
-echilibrarea hidroelectrică şi nutriţională;
-scăderea febrei;
-beneficierea de un număr de ore de somn corespunzător.

107
 În ceea ce priveşte supravegherea şi notarea funcţiilor vitale toti cei trei
pacienţi au fost cooperanţi. Funcţiile vitale cu mici diferenţe de valori au fost notate
pe foile de temperatură.
Pacienţii sunt orientaţi în timp şi spaţiu, au avut încredere în tratamentul
prescris şi personalul de îngrijire. Se externează din spital cu următoarele
recomandări:
-controlul medical periodic;
-repaus la domiciliu;
-limitarea eforturilor fizice si psihice;
-consum de 2 1 lichide.

PROPUNERI ŞI NOUTĂŢI

Miocardita acută este o boală frecventă, dar considarabil subdiagnosticată,

majoritatea cazurilor având manifestări fruste sau nespecifice în contextul sau
suitele unei maladii infecţioase acute, de regulă virală.
Majoritatea cardiomiopatiilor dilatative îsi au originea într-o miocardită
acută nevindecată (cronicizată).
Iată 4 paşi pentru tratarea acestei afecţiuni:
1. Schimbarea stilului de viaţă: se recomandă odihnă şi evitarea pe cât posibil
a stresului cotidian.
2. Acordarea unei atenţii sporite dietei alimentare: dieta pacienţilor cu
miocardită este asemănătoare cu cea a pacienţilor cu insuficienţă cardiacă. Se
recomandă reducerea consumului de sare (sunt permise 2-3 g sare/zi), zahăr şi
grăsimi, alegerea unor mese cantitativ reduse, precum și evitarea alcoolului şi a
fumatului.
3. Respectarea terapiei medicamentoase: tratamentul miocarditei include
terapie pentru simptomele insuficienţei cardiace acute. Se foloseşte nitroglicerină şi
inhibitori ai enzimei de conversie. Clasele de medicamente utilizate pentru
tratarea bolii şi pe care doar medicul le poate prescrie sunt:
•          Tahicardiace, care reprezintă medicaţia de bază
•          Diuretice
•          Tratament coronarodilatator
•          Tratament anticoagulant, în insuficienţele cardiace greu de redus şi cu
risc de tromboză, ca tratament de întreţinere;
•          Vasodilatatoare

108
4. Terapia naturistă poate fi de ajutor :
•          Infuzie de frunze de mesteacăn, urzică, pătlagină, fag
•          Pastă sau suc de dovleac fiert sau de roşii
•          Ceai diuretic de ceapă amestecat cu miere

109