CONSENS NAIONAL:

Tratamentul hemoragiei digestive superioare non-variceale

Cristina CIJEVSCHI PRELIPECEAN Dana Dobru C. Gheorghe Ctlina Mihai A. Sftoiu I. Sporea M. Tanu
Societatea Romn de Gastroenterologie i Hepatologie Preedinte: Prof. C. STANCIU Societatea Romn de Endoscopie Divestiv Preedinte: Prof. O. PASCU

Materialul de fa este prezentat participanilor la Simpozionul Naional de Gastroenterologie i Hepatologie i Endoscopie Digestiv, Timioara, 911 iunie 2005, i unui juriu format din urmtorii experi n domeniu:
Achalovschi Monica Andreica V. Andronescu D. Bancu Ligia Blan G. Chira C. Ciurea T. Constantinescu G. Diculescu M. Dioiu Al. Drug V. Dumitru E. Gheorghe Liana Goldi A. Ioni Florentina Lenghel A. Miuescu E. Olteanu D. Oproiu Al. Oproiu C. Pascu O. Puca I. Stan Mrioara Stanciu C. Stoica V. Trifan Anca Voiculescu M. Voinea Fl. Voiosu R.

CUPRINS
Introducere ...................................................................................................... 4 Definiie. Terminologie ................................................................................... 4 Epidemiologie ................................................................................................. 4 Evaluarea preendoscopic n HDS non-variceal........................................ 5 Evaluarea clinic i endoscopic a severitii HDS..................................... 6 Sonda de aspiraie nasogastric i HDS non-variceal .............................. 7 Semnificaia EDS n urgen .......................................................................... 8 Terapia medicamentoas adjuvant n HDS non-variceal......................... 9 1. Medicamentele antisecretorii ................................................................. 9 2. Substanele vasoactive .......................................................................... 10 Tratamentul HDS non variceale .................................................................... 10 A) Ulcerul peptic hemoragic ..................................................................... 11 B) HDS non-variceal non-ulceroas ........................................................ 12 Endoscopia Second Look .......................................................................... 13 Locul chirurgiei n HDS activ non-variceal ............................................... 13 Bibliografie ........................................................................................................ 14

Consens Naional: Tratamentul hemoragiei digestive superioare non-variceale

INTRODUCERE
n condiiile unei prevalene crescute i a mortalitii nc ridicate, realizarea unui consens naional privind hemoragia digestiv superioar non-variceal se impune ca o necesitate. Am dorit s realizm acest consens cuantificnd datele din literatura de specialitate, recomandrile altor societi de gastroenterologie (britanic, american, canadian, francez) i, nu n ultimul rnd, lund n considerare realitatea din Romnia. Elaborarea unui astfel de consens n hemoragia digestiv superioar non-variceal a fost o sarcin extrem de dificil, ntruct n Romnia numai cteva centre din ar, n general cele universitare, dispun de un serviciu permanent de endoscopie digestiv, cu dotare corespunztoare i personal calificat i antrenat care s poat analiza i efectua diagnosticul i tratamentul hemostatic optim n hemoragia digestiv superioar nonvariceal. n afara centrelor universitare pacienii ajung de cele mai multe ori n serviciile chirurgicale, crescnd nepermis de mult complicaiile, mortalitatea i costurile hemoragiei digestive nonvariceale. Consensul de fa, supus unui juriu de experi i prezentat n cadrul Simpozionului Naional de Gastroenterologie i Hepatologie, Timioara, 2005, aliniat standardelor internaionale, este un argument pentru toi factorii de decizie din ar pentru asigurarea bazei materiale i necesarului de resurse umane (medici i asistente) astfel nct n toate centrele de gastroenterologie existente n Romnia s se poat aplica managementul corect al hemoragiei digestive superioare non-variceale. Orice consens naional (deci i cel prezent) se adreseaz tuturor specialitilor din domeniul respectiv i specialitilor conexe i are rolul de a alinia algoritmul de diagnostic i tratament la standarde internaionale. Sperm ca n cel mai scurt timp acest consens naional, realizat sub egida Societii Romne de Gastroenterologie i Hepatologie i a Societii Romne de Endoscopie Digestiv, s fie mai mult dect un argument pentru dotare i pregtire profesional, s devin un mod de practic curent n toate centrele de gastroenterologie din ar. Autorii

DEFINIIE. TERMINOLOGIE
Hemoragia digestiv superioar (HDS): hemoragia din segmentele digestive situate ntre jonciunea faringoesofagian i cea duodenojejunal delimitat de ligamentul lui Treitz. HDS activ: sngerare acut exteriorizat prin hematemez i/sau melen i/sau hematochezie. Recidiva hemoragic: hematemez i/sau melen proaspt dup o perioad de 24 ore sau mai mult de stabilitate a semnelor vitale, cu scderea semnificativ a tensiunii arteriale, hemoglobinei, hematocritului i creterea pulsului. Hemoragia acut autolimitat: ncetarea sngerrii active cu stabilitate hemodinamic fr nici o eviden de continuare a pierderii de snge. HDS cronic: apare dup sptmni i/sau luni sub forma unei sngerri oculte sau recurente sau ca o anemie feripriv. HDS obscur: sngerare de origine necunoscut care persist sau reapare dup o evaluare endoscopic negativ. HDS obscur poate fi evident clinic (hematemez sau melen) sau poate avea manifestare ocult (anemie feripriv sau prezena hemoragiilor oculte).

EPIDEMIOLOGIE
Hemoragia digestiv superioar rmne una dintre cele mai mari, frecvente i importante urgene ale gastroenterologiei, din punct de vedere diagnostic, terapeutic i, nu n ultimul rnd, din punct de vedere al costurilor economice. n SUA sunt anual 300.000-350.000 de internri pentru

Consens Naional: Tratamentul hemoragiei digestive superioare non-variceale

hemoragie digestiv (1). Sngerarea digestiv superioar este de 5 ori mai frecvent comparativ cu cea inferioar (2). HDS are o prevalen de aproximativ 170 cazuri la 100.000 locuitori i costuri estimate la 2,5 bilioane de dolari anual (3). 50% din HDS la pacienii cirotici sunt non-variceale (2), iar ulcerul gastric (UG) i duodenal (UD) este responsabil de peste jumtate din cazurile de HDS activ la aceti pacieni (4). Aceste cifre i procente nu vor dect s reliefeze o dat n plus importana HDS nonvariceale, ct i necesitatea unei opiuni comune pentru toi cei implicai n diagnosticul i tratamentul acesteia. Cu toate c n ultimele dou decenii tehnicile de diagnostic i tratament s-au ameliorat, doi parametri majori au rmas aproape neschimbai (5): mortalitatea care a rmas stabil la valori de 10-14%; recidiva hemoragic care a diminuat cu numai dou procente (de la 22 la 20%). Meninerea neschimbat a acestor doi parametri este consecina: 1. creterii duratei medii de via cu plasarea vrfului incidenei HDS peste 55 ani (6); 2. bolilor asociate preexistente sau agravate de episodul hemoragic (insuficien cardiac, renal, respiratorie, afeciuni maligne etc) (6); 3. creterii cu vrsta a consumului de aspirin i a altor antiinflamatorii non steroidiene (AINS) clasice sau moderne. Consumul de AINS crete riscul de HDS indiferent de etiologie (variceal sau nonvariceal); 4. infeciei cu Helicobacter pylori (Hp): n ulcer infecia cu Hp este cunoscut ca i cofactor de risc pentru hemoragie i perforaie (7); 5. aciunii sinergice a consumului de AINS i infeciei cu Hp, ambele fiind factori precipitani ai HDS (8). Cu toate c aceti doi parametri au fost modificai nesemnificativ n ultimele dou decenii, totui n epidemiologia HDS au intervenit cteva modificri. Incidena HDS active nonvariceale a sczut de la 61,7 la 47,7 la 100.000 de locuitori (5,9). Tratamentul susinut al infeciei cu Hp a determinat scderea prevalenei HDS active ulceroase (de la 60% la 52,2% n Europa (1-3) i de la 31,8 la 20%

n SUA (5,9, 10)). Pe de alt parte creterea duratei medii de via i creterea consumului de AINS a determinat creterea numrului de ulcere gastrice comparativ cu cele duodenale. Datele din Clinical Outcome Researche Initiative (CORI: 10) arat schimbarea clasicului raport : 2/3 UD, 1/3 UG n 56% UG i 44% UD (10). Aceast redistribuire semnalat att de studiile europene ct i de cele americane demonstreaz impactul terapiei infeciei cu Hp i al consumului de AINS asupra mucoasei gastro-duodenale. Astfel se explic parial procentul aproape neschimbat al mortalitii (creterea frecvenei UG cu evoluie mai sever comparativ cu cel duodenal) (10). Nu n ultimul rnd aceste analize epidemiologice au evideniat faptul c, dac n urm cu 1520 de ani terapia endoscopic n HDS activ nu era o opiune curent, n timp aceasta a devenit de elecie, chirurgia rmnnd indicat numai cazurilor n care terapia endoscopic nu a obinut hemostaz. Conform studiului prospectiv multicentric privind mortalitatea prin HDS realizat sub auspiciile Societii Romne de Endoscopie Digestiv n 2004, n Romnia exist o rat redus a mortalitii prin HDS non-variceal (2,6%) (11). Proporia HDS non-variceale din totalul hemoragiilor a fost de 74,7%, n ordinea frecvenei decelndu-se urmtoarele leziuni: ulcer duodenal, ulcer gastric, gastroduodenite erozive, esofagit de reflux, sindrom Mallory Weiss, neoplazii. n Romnia managementul HDS non-variceale nu este standardizat. n majoritatea centrelor universitare se efectueaz endoscopie digestiv superioar n primele 24 ore de la episodul hemoragic. Hemostaza endoscopic se realizeaz cu adrenalin sau alcool absolut. Terapia endoscopic combinat, endoscopia second look, folosirea inhibitorilor de pomp protonic (IPP), testarea i tratarea infeciei cu Hp nu au o conduit unitar. Ca urmare se impune elaborarea unui ghid naional de conduit care s se adreseze tuturor celor implicai n diagnosticul i tratamentul HDS non-variceale.

Consens Naional: Tratamentul hemoragiei digestive superioare non-variceale

EVALUAREA PREENDOSCOPIC N HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR NON-VARICEAL

Nu ntotdeauna o HDS se adreseaz de prim intenie unui serviciu medical complex cu terapie intensiv i endoscopist antrenat pentru diagnostic i terapie hemostatic. Acesta este motivul pentru care primii pai n evaluarea unei HDS active trebuiesc fcui imediat, la prezentarea pacientului, indiferent de specialitatea medicului. Recomandm obinuit: 1. accesul la 1 sau 2 linii de abord venos; 2. prelevarea de snge pentru explorare hematologic i umoral biochimic (hemoleucogram, uree, electrolii, teste funcionale hepatice, grup sanguin, Rh, timp de protrombin) (12); 3. resuscitare cu restabilirea TA i volumului intravascular prin administrare de soluii cristaloide (salin Ringer) i/sau snge integral, mas eritrocitar (12-14). Considerm necesar prezentarea schematic a ocului hipovolemic cu simptome, semne clinice i necesarul de soluii i transfuzii (12-15) (Tabel 1).

Tabel 1: ocul hipovolemic PIERDERE DE SNGE (ML) Pierdere de sange (%) Frecv.puls/min. TA Frecv.resp./min. Status mintal Necesar de soluii i transfuzii <750 <15% <100 Normal 14-20 Uoar anxietate Sol.cristaloide 750-1500 15-30% >100 Normal 20-30 Anxietate moderat Sol.cristaloide 1500-2000 30-40% >120 Sczut 30-40 Anxietate i stare confuzional Sol.cristaloide + snge >2000 >40% >140 Sczut >35 Confuzie i letargie Sol. cristaloide i snge

EVALUAREA CLINIC I ENDOSCOPIC A SEVERITII HEMORAGIEI DIGESTIVE SUPERIOARE

Aproximativ 80 % din HDS se opresc spontan fr resngerare. Restul de 20% sunt cazurile n care sngerarea continu sau apare resngerarea i n care mortalitatea este crescut (4,16). Numeroase studii au analizat parametrii variabili i au stabilit principalii factori clinici care pot influena decesul i resngerarea (2,17-24): 1. vrsta este un factor extrem de important. Dac sub 30 ani decesul survine foarte rar, peste 30 ani frecvena decesului crete progresiv i poate ajunge la 90 ani la 30% (12). 2. principalele afeciuni menionate cu titlul generic de comorbiditate sunt: afeciuni cardiace (aritmii, infarct miocardic acut, insuficien cardiac congestiv), hepatice (ciroza i hepatita acut alcoolic), pulmonare (insuficien respiratorie acut, pneumonie, boal cronic obstructiv pulmonar), renale (creatinin>4 mg/dl, dializ n derulare), psihiatrice i neurologice (delirum, demen, accident vascular cerebral n ultimile 6 luni), afeciunile maligne concomitente i strile septicemice (25,26). 3. ocul sever. Elementele definitorii ale gravitii ocului hipovolemic au fost prezentate n capitolul Evaluarea preendoscopic n HDS non-variceal. Pe scurt dup Seufert criteriile strii de oc sever dup o HDS grav sunt: TA sistolic< 100mmHg, puls>100/min, hemoglobina<8 g/l, pVC<2mmHg, diurez sub 40ml/min, insuficiena transfuziei de 1000-1500ml/24h.

Consens Naional: Tratamentul hemoragiei digestive superioare non-variceale

Redm schematic principalii factori clinici care influeneaz negativ evoluia HDS non-variceal: vrsta >60 ani ; comorbiditai severe; instabilitatea hemodinamic la internare; culoarea roie a aspiratului nasogastric; hematemeza sau hematochezia; necesarul de transfuzie > 5U; sngerare continu sau recurent; nevoia de chirurgie n urgen (27,28). Aceti parametri mpart pacienii n 2 categorii: cu risc clinic de recuren hemoragic crescut sau sczut. Scorul Blatchford, non endoscopic, poate fi folosit n evaluarea unei HDS non-variceale. Elementele clinico-biologice ale acestui scor sunt date de evaluarea urmtorilor parametri: uree, Hb, TA sistolic, puls, melen, hematemez, sincop, suferina hepatic i cardiac (26). Alturi de parametrii clinici, cei endoscopici au fost studiai pentru evaluarea recurenei i prognosticului unei HDS. Cea mai utilizat clasificare endoscopic este clasificarea Forrest: IA - sngerare n jet, pulsatil, arterial IB - prelingere continu nepulsatil a sngelui dintr-o leziune II - stigmate de sngerare recent IIA - vas vizibil nesngernd IIB - cheag aderent IIC - baz de culoare neagr a leziunii III - nici un stigmat de sngerare.

Laine i Peterson dup analiza a 37 trialuri prospective au stabilit corespondena procentual ntre leziunile endoscopice i frecvena resngerrii. Acest lucru a fost confirmat i de alte studii (4, 14, 29-31). Astfel, n sngerarea activ frecvena resngerrii este de 55-90%, iar in stigmatele de sngerare recent este de: 40-50%-vase vizibile; 10-33%-cheaguri aderente; 7-10%-baz neagr a ulcerului; 3-5%-baz curat, alb a ulcerului.

Riscul de resngerare este crescut n ulcerele mari (> 2 cm), n localizarea bulbar postero-inferioar i gastric nalt (4,29). Aceste date clinice i endoscopice au dus la apariia scorurilor de predicie a mortalitaii i recurenelor hemoragice. Scorul Rockall a fost validat de majoritatea studiilor (32-35) (Tabel 2). n scorul Rockall fiecare variabil este notat i astfel un scor 3 are prognostic bun i unul 8 are risc crescut de deces. O metod nou, derivat din endoscopie, puin aplicat n practica clinic, este eco-endoscopia Doppler (31). Aceasta permite aprecierea riscului de sngerare (semnal Doppler pozitiv n vas) i eficiena terapiei endoscopice. Necesit confirmare pe studii largi, randomizate, pentru a putea fi recomandat ca explorare de rutin n evaluarea HDS non-variceale.

Tabel 2: Scorul Rockall Variabila Vrst (ani) oc hemoragic 0 < 60 Fr semne de oc, puls<100/min, TAs>100 mmHg Fr comorbiditi majore 1 60-79 Tahicardie puls>100/min, TAs>100 mmHg 2 80 Hipotermie, puls>100/min, TAs<100 mmHg Insuf cardiac, cardiopatie ischemic Neoplasm cu localizare n tractul digestiv superior Snge, cheaguri aderente, vase vizibile nesngernde sau sngernde n jet 3

Comorbiditate Diagnostic

Insuficien renal, hepatic, malignitate diseminat

Sdr. Mallory Weiss, fr Toate celelalte leziuni, fr stigmate de diagnostice sngerare recent Stigmate majore Nici un stigmat sau numai baz de culoare de sngerare neagr recent

Consens Naional: Tratamentul hemoragiei digestive superioare non-variceale

R E C O M A N D R I (nivel A*)
Riscul de resngerare i deces mparte pacienii n 2 grupe: cu risc nalt sau sczut n funcie de urmtorii factori: a) clinici: vrsta, comorbiditi, starea de oc (sngerare activ, hematemeza sau hematochezia), aspirat de culoare roie, necesarul de transfuzii, sngerarea continu sau recurent, nevoia de chirurgie n urgen ; b) endoscopici: sngerare activ i stigmate de sngerare recent (clasificare Forrest). Aceste 2 categorii de parametri pot fi cuantificate n scoruri, din care acceptat de majoritatea studiilor este scorul Rockall.

* nivel A recomandri bazate pe metaanalize sau trialuri controlate randomizate; nivel B recomandri bazate pe trialuri controlate sau alte studii cvasi-experimentale; nivel C recomandri bazate pe studii descriptive, comparative, corelaionale, caz-control; nivel D recomandri bazate pe rapoarte, opinii, experiena clinic a experilor.

SONDA DE ASPIRAIE NASOGASTRIC I HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR NON-VARICEAL

Dezvoltarea fibroendoscopiei nu a mpiedicat sonda de aspiraie nasogastric s rmn i n prezent un element important n orientarea diagnostic a unei HDS. Plasarea sa se face imediat dup evaluarea clinic rapid, recoltarea probelor biologice i reechilibrarea hemodinamic. Sonda de aspiraie nasogastric permite analiza materialului aspirat i cuantificarea HDS premergtoare examenului endoscopic. Culoarea roie a materialului aspirat sugereaz sngerare activ, care alturi de instabilitatea hemodinamic evoc HDS grav i impune efectuarea de urgen a endoscopiei (13,17,18,36). Mortalitatea la aceti pacieni este de 30 % (13,36,37). Aspectul n za de cafea sugereaz sngerare recent, cu un procent al mortalitaii de 3 % (36). Se consider aspiratul nasogastric cu snge proaspt factor de predicie independent al unei HDS grave (36). Cu toate acestea, sonda de aspiraie are multiple limite: - nu evideniaz sursa de sngerare; - prezena unui aspirat clar poate fi datorat n 50 % din cazuri unei sngerri intermitente sau leziunilor duodenale (38,39); 11% din pacienii cu sngerare sever pot avea aspirat naso-gastric clar (38). Aspiratul naso-gastric nu e concordant cu severitatea hemoragiei; el trebuie interpretat n corelaie cu parametrii clinici; - traumatismele mucoasei induse de sond pot determina dificulti diagnostice. Metoda are specificitate i sensibilitate redus: 79 %, respectiv 55 % (39). Conform datelor existente n literatur (37), destul de controversate i neomogene, n prezent sunt necesare, n continuare, trialuri multiple prospective, randomizate pentru a determina adevrata utilitate a sondei de aspiraie nasogastrice. Cu toate acestea, majoritatea clinicienilor vor continua s o foloseasc (36).

RECOMANDRI
Dup evaluare clinic, umoral biochimic i reechilibrare hemodinamic, plasarea unei sonde de aspiraie nasogastric i analizarea aspectului aspiratului are valoare orientativ n evaluarea HDS (nivel C). Recomandm folosirea ei dac nu se poate efectua imediat endoscopie digestiv superioar (nivel D).

Consens Naional: Tratamentul hemoragiei digestive superioare non-variceale

SEMNIFICAIA ENDOSCOPIEI DIGESTIVE SUPERIOARE N URGEN

Pregtirea pacientului pentru endoscopie digestiv superioar
Este de dorit s se renune la metode de golire a coninutului gastric prin splare i aspiraie. Se pot folosi substane prokinetice (metoclopramid) sau eritromicin (analog de motilin) (40), 3 mg/kg corp i.v. cu 30 de minute nainte de endoscopie care asigur golirea stomacului cu optimizarea imaginii i scderea numrului de endoscopii second look (41, 42). Forma i.v. a eritromicinei nu este importat n Romnia. Endoscopia n urgen (precoce, imediat) este endoscopia efectuat n primele 2-24 de ore de la prezentarea pacientului n serviciul de urgen (29, 43-45). tiut fiind c 80% din HDS non variceale se opresc spontan, n mod normal endoscopia n urgen are putere discriminatorie ntruct identific cele 20% din cazuri care se nsoesc de sngerare continu sau recurent i care necesit tratament endoscopic. Simpla endoscopie n urgen nu influeneaz mortalitatea, recurena hemoragic, chirurgia n urgen sau numrul de zile de spitalizare (46,47). Dac ns endoscopia n urgen se nsoete de tratament endoscopic atunci putem constata reducerea morbiditii i mortalitii (48-52). Recent, studiile comparate asupra eficienei terapiei medicamentoase sau placebo versus tratament endoscopic au demonstrat c acesta din urm a determinat scderea frecvenei resngerrii, chirurgiei n urgen i mortalitii (53,54). Teoretic, conform medicinei bazate pe dovezi, pacienii cu risc sczut de resngerare (ulcer cu baza curat, sindrom Mallory Weiss cu ulceraie alb, esofagit, gastrit, duodenit), echilibrai hemodinamic, fr anemie, ar putea fi tratai ambulatoriu. Pacienii cu stigmate recente de sngerare ar trebui urmrii n secia de gastroenterologie sau medicin intern. Necesit internare n secia de terapie intensiv pacienii cu sngerare activ endoscopic, precum i cei care au nevoie de monitorizare continu, resuscitare, intubare. Practic, aceste recomandri sunt respectate doar parial (att n Romnia ct i n SUA 28). Decizia de a urmri n ambulatoriu o HDS nonvariceal, chiar form medie sau uoar, rmne una dificil pentru clinician, cu toate c exist studii ce argumenteaz acest lucru (52).

R E C O M A N D R I (nivel A)
Efectuarea n urgen a endoscopiei diagnostice i terapeutice.

TERAPIA MEDICAMENTOAS ADJUVANT N HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR NON-VARICEAL

n HDS non-variceale i n special n cele ulceroase recidivele hemoragice sunt frecvente (5-20%) (14). Pentru reducerea impactului hemoragiei acute i diminuarea recidivelor hemoragice se folosesc 2 clase de medicamente: 1. medicamente antisecretorii; 2. substane vasoactive: somatostatina, octreotid

1. Medicamente antisecretorii
Fibrinoliza crescut din mucoasa gastroduodenal n ulcerul hemoragic poate fi diminuat prin scderea aciditii gastrice, tiut fiind c agregabilitatea plachetar i stabilitatea cheagului de fibrin au nevoie de un pH susinut peste 6 (55). La nceput pentru obinerea unui pH gastric ridicat

10

Consens Naional: Tratamentul hemoragiei digestive superioare non-variceale

s-au folosit inhibitorii receptorilor H2. Dou metaanalize, ambele cu antagoniti H2 (una realizat n 1985 de Collins i Langman (56) care a inclus 27 trialuri randomizate cu peste 2.500 de pacieni i alta n 2000 de Selby (57) care a inclus 21 trialuri randomizate cu 3.566 de pacieni) au artat rezultate discordante, nu ntotdeauna statistic semnificative, cu privire la mbuntirea procentului de resngerare, mortalitate i chirurgie n urgen. Levin et al n 2002 (58) ntr-o metaanaliz asupra rolului antagonistilor H2 n ulcerul peptic hemoragic demonstreaz c administrarea i.v. a inhibitorilor H2 nu reuete s mbunteasc statistic semnificativ parametrii enumerai anterior probabil datorit imposibilitii de a reduce semnificativ i susinut aciditatea. Locul inhibitorilor receptorilor H2 a fost luat de inhibitorii pompei de protoni (IPP) care, n plus, nu determin tolerana receptorilor. IPP i-au dovedit superioritatea comparativ cu anti H2 n HDS nonvariceal (59). Primul studiu randomizat care susine beneficiul IPP n ulcerul peptic hemoragic a fost publicat de Khuroo n 1997 (60). Acesta a artat c omeprazolul administrat 40 mg x 2/zi determin n HDS acut scderea resngerrii i a necesitii interveniei chirurgicale comparativ cu placebo (9% respectiv 35% i 7% respectiv 24%). De semnalat faptul c n studiul lui Khuroo nu s-a efectuat endoscopie digestiv superioar premergtor administrrii IPP. Un studiu cunoscut este i cel prospectiv al lui Lau pe 240 de pacieni cu ulcer peptic cu hemoragie activ sau stigmate de sngerare recent (61). Aceti pacieni au beneficiat de biterapie endoscopic plus tratament cu IPP sau placebo. Sngerarea recurent a fost de 6,7% n grupul care a primit omeprazol i de 22,5% n cel care a primit placebo, alturi de terapie hemostatic endoscopic. Majoritatea resngerrilor au fost n primele 72 ore. Nu exist studii care s compare eficiena IPP oral versus administrarea i.v., iar doza optim nu poate fi stabilit cu certitudine. Totui, IPP administrai injectabil n bolus 80 mg urmat de perfuzie 8 mg/or 72 ore determin reducerea imediat i de lung durat a aciditii gastrice, comparativ cu administrarea oral de IPP

care produce inhibiia secreiei gastrice acide dup 48-72 ore (62). Este necesar bolusul pentru inhibarea rapid i complet a pompei de protoni, iar perfuzia continu pentru meninerea constant a concentraiei IPP n snge i a pH-ului peste 6 mai mult de 24 ore (timpul de njumtire al IPP este n jur de o or) (63). Administrarea de IPP iv (bolus i perfuzie continu 72 ore) asociat cu tratament endoscopic al ulcerului hemoragic conduc la scderea recidivelor hemoragice, necesarului de transfuzii i a duratei spitalizrii (12,13,64,65). n ulcerul peptic hemoragic dup terapie endoscopic + bolus IPP 80 mg + perfuzie continu 72 ore cu IPP se recomand continuarea tratamentului cu IPP p.o. ntruct exist riscul de resngerare la ntreruperea tratamentului i.v. (13). Acesta este momentul optim al iniierii tratamentului infeciei asociate (dac exist) cu Hp. S-a dovedit c, infecia cu Hp este factor de risc independent pentru resngerare, dar nu este implicat n sngerarea imediat (12,55,66). O alt problem important este cea a momentului iniierii tratmentului cu IPP: nainte sau dup efectuarea endoscopiei. Administrarea de IPP se face imediat dup constatarea i evaluarea HDS naintea examenului endoscopic (67,68).

2. Substane vasoactive
Somatostatina i omologul ei sintetic octreotidul diminu fluxul portal venos i pe cel arterial n stomac i duoden i conserv fluxul renal (69,70). Metaanaliza a 14 studii pe 1829 pacieni cu HDS non-variceal a artat urmtoarele: sandostatina sau octreotidul comparativ cu inhibitorii H2 sau placebo scad riscul de continuare a sngerrii i de resngerare (71). Aceste substane sunt mai active n ulcerul peptic hemoragic comparativ cu celelalte cauze de hemoragii non-variceale. Aceste rezultate pozitive nu sunt statistic semnificative. Metaanaliza lui Bardou precum i alte studii randomizate au artat c nici somatostatina, nici octreotidul nu au rezultate superioare terapiei hemostatice endoscopice (53, 70, 72-75).

Consens Naional: Tratamentul hemoragiei digestive superioare non-variceale

11

RECOMANDRI
Inhibitorii H2 nu reduc frecvena resngerrii, necesarul de chirurgie n urgen i mortalitatea (nivel A). Tratamentul cu IPP se ncepe imediat dup constatarea HDS, dac nu se poate efectua imediat EDS (nivel B). Doza recomandat: bolus 80 mg, urmat de perfuzie continu 8 mg/h, 72 ore (nivel B). Dup 72 h se continu cu IPP pe cale oral, moment n care se introduce, dac este necesar, terapia infeciei cu Hp (nivel B). Nu se recomand n mod obinuit terapia cu substane vasoactive (somatostatin, octreotid) (nivel A).

TRATAMENTUL ENDOSCOPIC AL HEMORAGIEI DIGESTIVE NON-VARICEALE

Tratament endoscopic necesit numai leziunile cu sngerare activ, cu un risc crescut de resngerare (stadiul I, IIA i B Forrest), aa cum demonstreaz studiile i metaanalizele publicate (76,77). Celelalte leziuni nu au nevoie de tratament endoscopic aa cum se recomand din 1989 (53). Tehnicile de tratament endoscopic hemostatic pot fi mprite n 3 categorii: prin injectare, coagulare sau tehnici mecanice (74). Injectarea de substane variate (soluie salin, adrenalin 1/10000, substane sclerozante, alcool, trombin, fibrin, cyanoacrilat) determin tamponad local, alterare tisular cu tromboz i scleroz local, iar trombina i cyanoacrilatul formeaz o barier la locul injectrii (75). Pentru adrenalin sunt studii, puine de altfel, care coreleaz obinerea hemostazei de un volum mai mare injectat (78). Hemostaza prin coagulare include electrocoagularea (mono, bi i multipolar), termocoagularea, fotocoagularea cu laser Nd YAG (puin folosit n prezent) i din 1994 coagularea cu argon plasm (79-81). Tehnicile mecanice ale hemostazei includ clipurile, ligatura elastic i cea cu anse detaabile (82). studiat n numeroase trialuri randomizate care au constatat c tratamentul, indiferent dac este prin injectare, termal sau mecanic, este superior placebo n obinerea hemostazei (83-91). Nici una din metode, individual, nu este superioar alteia din punctul de vedere al succesului hemostazei n ulcerul peptic hemoragic (92-95). Calvet X. et al face o metaanaliz a datelor aprute n literatur ntre 1990-2000 i compar monoterapia (injectare de adrenalin 1/10.000) cu biterapia (injectare de adrenalin plus injectare de substan sclerozant sau injectare de adrenalin plus coagulare bipolar sau injectare de adrenalin plus clipare endoscopic) n ulcerul hemoragic. Au fost analizate 16 studii selectate, cu un total de 1.673 pacieni. Rezultatele acestei recente metaanalize arat c adugarea unei a doua tehnici endoscopice hemostatice la injectarea cu adrenalin reduce sngerarea de la 18,4% la 10,6%, necesitatea chirugiei n urgen de la 11,3% la 7,6% i mortalitatea de la 5,1% la 2,6%. Acest lucru este valabil pentru toate grupurile de pacieni dar mai ales pentru pacienii cu risc crescut (vrstnici i comorbiditi) (96) i este proporional cu experiena endoscopistului terapeut (96). O problem controversat este atitudinea fa de cheagurile aderente din ulcerul peptic hemoragic (n clasificarea Forrest clasa II B) n care resngerarea este de 10-33% cu o medie de 22%. Acest procent mare de resngerare a determinat

A) Ulcerul peptic hemoragic

Ulcerul peptic reprezint cea mai frecvent cauz de sngerare non-variceal. Terapia endoscopic pentru ulcerul peptic hemoragic a fost

12

Consens Naional: Tratamentul hemoragiei digestive superioare non-variceale

schimbarea permanent a opticii de tratament, de la recomandarea de conduit din anii 1990 de splare uoar a leziunii i intervenie endoscopic n cazuri selecionate (97), la conduita din 2004, mai agresiv, care recomand ndeprtarea mecanic a cheagurilor i terapie termal a stigmatelor acoperite de acestea (41). ndeprtarea cheagului poate nsemna un nou episod hemoragic i de aceea se face cu precauie n urmtorii timpi: se injecteaz adrenalin prin cheag, sau n cele patru cadrane care-l delimiteaz; dup care mecanic (ans de polipectomie) se ndeprteaz cheagul i se continu hemostaza prin coagularea termal a vaselor vizibile (41,97). Atitudinea conservatoare fa de cheagul aderent, sprijinit de unele studii la sfritul anilor 90 (97), este contrabalansat de studii noi (98-100) care arat c terapia endoscopic reduce semnificativ resngerarea comparativ cu terapia medicamentoas.

Terapia mecanic, prin folosirea de clipuri la nivelul vaselor vizibile, ca metod hemostatic unic sau continuat cu alte tehnici, a fost folosit n numeroase trialuri cu rezultate promitoare (101-103). ntr-un recent trial controlat randomizat pe un lot relativ mic de pacieni - 47, tehnica hemostazei prin clipare a avut rezultate similare cu terapia combinat (injectarea cu adrenalin i electrocoagulare bipolar) (104). ntr-un alt studiu randomizat n ulcerul peptic cu sngerare activ, hemostaza cu clipuri a fost gsit superioar injectrii de soluie salin hiperton i adrenalin (105). Sunt necesare studii viitoare care s demonstreze superioritatea hemostazei prin tehnica cliprii; n prezent aceasta este recomandat n caz de eec al terapiei termale prealabile, atunci cnd exist risc crescut de perforaie sau coagulopatie (105).

RECOMANDRI
Terapia cu IPP i a infeciei cu Hp a fost tratat n capitole separate. Beneficiaz de tratament endoscopic ulcerele hemoragice Forrest IA,B, II A,B (nivel A). Monoterapia prin oricare din tehnicile de hemostaz este superioar tratamentului placebo, eficiena metodelor de monoterapie fiind comparabil indiferent de tehnic (nivel A). Biterapia este superioar monoterapiei, determinnd reducerea recurenei hemoragice, a chirurgiei n urgen i a mortalitii n toate cazurile i n special la pacienii n vrst cu comorbiditi (nivel A). Succesul terapeutic este direct proporional cu experiena endoscopistului terapeut. Se recomand alegerea metodelor de hemostaz n funcie de experiena personal i dotarea centrului (nivel D). Atitudinea modern fa de cheagul aderent (ulcerul hemoragic Forrest stadiul II B) este agresiv: ndeprtare mecanic a cheagului dup injectare de adrenalin urmat de hemostaz prin tehnici termale (nivel C).

B) HDS non-variceal, non-ulceroas

Sindromul Mallory Weiss Hemoragia n sindromul Mallory Weiss are o prevalen de 5-15% (106). n 90% din cazuri se autolimiteaz. Rar, cnd hemoragia continu, sunt indicate cu succes metode de hemostaz endoscopic: injectarea endoscopic de adrenalin, clipuri, ligatur (107-108). n sngerarea necontrolat de metodele endoscopice se impune intervenia chirurgical (108). Nu sunt trialuri randomizate comparative n legtur cu eficiena diferitelor metode de hemostaz endoscopic. HDS nonvariceale prin anomalii vasculare Boala Dieulafoy (exulceraia simplex) este responsabil de hemoragii masive dificil de diagnosticat i de tratat. Este o ectazie submucoas arterial localizat cel mai frecvent n poriunea proximal a stomacului. Metoda de tratament endoscopic va fi aleas de ctre terapeut n funcie de experiena i dotarea din departamentul n care lucreaz. Pentru aceast afeciune nu exist studii randomizate prospective care s stabileasc eficiena maxim a uneia sau alteia din metodele de hemostaz endoscopic (109-111). Singura observaie

Consens Naional: Tratamentul hemoragiei digestive superioare non-variceale

13

care rezult din aceste studii este c injectarea de adrenalin se nsoete de o frecven crescut de resngerare (110,111). Ectazia vasculara antral, telangiectazia ereditar Rendu Osler, angiodisplaziile beneficiaz de tratament endoscopic. Se pot folosi: coagulare cu argon plasm (112) (metod de elecie n leziunile ntinse n suprafa), fotocoagulare laser (113-115), ligaturi elastice (113, 116) i mai puin termocoagularea cu risc de a induce o nou hemoragie. Nu exist n prezent trialuri prospective care s compare metodele de tratament n hemoragia acut indus de malformaiile vasculare. Patologia tumoral Patologia tumoral este responsabil de pn la 5% din HDS active non-variceale (14).

Conduita n aceste leziuni nu este standardizat datorit n primul rnd heterogenitii leziunilor (14). Sunt citate: injeciile endoscopice hemostatice vasoconstrictoare (adrenalina 1/10.000), sclerozante (alcool absolut), necrozante (polidocanol) sau coagularea cu argon plasm. Hemostaza poate fi paliativ sau o punte pentru intervenia chirurgical. Patologia iatrogena Reprezint o entitate etiologic relativ nou, dezvoltat paralel cu tehnicile endoscopice terapeutice (colangiopancreatografie retrograd endoscopic, polipectomie, mucosectomie). n aceste situaii nu exist o terapie standardizat, cel mai frecvent fiind folosite: injecii hemostatice vasoconstrictoare cu adrenalin, clipuri i argon plasma (112, 117).

RECOMANDRI
n HDS non-variceal, non-ulceroas terapia endoscopic (nestandardizat) i-a dovedit eficacitatea (nivel C). Dac n angiodisplazii se prefer coagularea cu argon plasm (nivel C) n restul leziunilor nu exist o tehnic endoscopic standardizat. Hemostaza va fi efectuat n funcie de experiena endoscopistului i dotarea centrului (nivel D).

ENDOSCOPIA SECOND LOOK

Endoscopia de control (second look) este endoscopia efectuat n primele 24-72 ore de la cea iniial (68). Este i n prezent o problem controversat, cu date incoerente pentru a fi recomandat n practica curent. Nu exist n prezent un consens asupra indicaiilor endoscopiei second look. Exist centre care o practic de rutin. n altele se efectueaz numai n cazuri selecionate (dac nu s-a identificat sursa sngerrii, dac hemoragia continu sau pacientul are factori de risc pentru resngerare) (68, 118120). Datorit procentului ridicat de recuren hemoragic (20%) dup hemostaza iniial endoscopic n prezent se caut o soluie strategic care s diminue acest procent cu un raport costeficien convenabil. ntr-un studiu relativ recent Spiegel (118) a urmrit eficiena a 4 strategii dup hemostaza endoscopic iniial pentru ulcer peptic hemoragic: 1. endoscopie de control dac apar semne clinice de resngerare; 2. administrare i.v. de IPP i endoscopie de control dac apar semne clinice de resngerare; 3. endoscopie de control n toate cazurile; 4. endoscopie de control la pacieni selecionai cu risc nalt de resngerare (comorbiditi, ulcere bulbare posteroinferioare, ulcere > 2 cm, stare de oc etc.).

14

Consens Naional: Tratamentul hemoragiei digestive superioare non-variceale

Analiznd aceste 4 posibiliti s-a putut trage concluzia urmtoare: endoscopia de control n cazuri selecionate cu risc nalt de sngerare reduce resngerarea, scade numrul interveniilor chirurgicale i al deceselor. Administrarea i.v. de IPP scade la jumtate nevoia unei endoscopii de control. Patru trialuri randomizate prospective efectuate naintea studiului lui Spiegel care urmresc eficiena endoscopiei de control dup hemostaza endoscopic ajung la aceleai concluzii (119-122). Exist ns i studii randomizate care arat c endoscopia second look nu este eficace i nu

face dect s creasc nejustificat numrul de proceduri i complicaiile legate de o nou instrumentare (123). Diagnosticul endoscopic precoce mpreun cu terapia hemostatic endoscopic i administrarea i.v. de IPP reuesc n proporie de 80-90% s opreasc sngerarea, s reduc recurena hemoragic i n final s scad mortalitatea. Cu toate acestea este important s recunoatem c exist n unele situaii o limitare a succesului hemostazei endoscopice, iar actele de eroism pentru evitarea interveniei chirurgicale nu reuesc totdeauna.

RECOMANDRI
Recomandm endoscopia de control n urmtoarele situaii: - dac iniial nu am decelat sursa sngerrii (nivel B); - dac apar semne clinice sau biologice de resngerare (nivel A); Nu se recomand second look-ul de rutin n toate cazurile de HDS non-variceal ntruct cresc costurile i nu exist beneficii majore (nivel A).

LOCUL CHIRURGIEI N HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR ACTIV NON-VARICEAL

Abordarea oricrui pacient cu HDS nonvariceal se face de ctre o echip mixt, care s includ gastroenterolog, chirurg i medic de terapie intensiv. Intervenia chirurgical n urgen se practic n caz de HDS sever n care EDS nu se poate efectua sau hemostaza endoscopic eueaz. Recurena hemoragic dup hemostaza endoscopic poate apare n 14-20% din cazuri (124). n aceast situaie se poate ncerca o nou hemostaz endoscopic care poate fi definitiv sau poate fi o punte (reechilibrare hemodinamic, tratamentul comorbiditilor) ctre chirurgia electiv sau se poate trece direct la intervenia chirurgical n urgen. Lau, comparnd cele dou eventualiti, arat eficien asemntoare n obinerea hemostazei definitive n ambele loturi (cu uoar superioritate a tratamentului chirurgical), dar cu un procent mai mic al complicaiilor n lotul tratat endoscopic (125).

RECOMANDRI
Orice pacient cu HDS non-variceal va fi preluat de o echip mixt, format din gastroenterolog, chirurg i medic de terapie intensiv (nivel D); Intervenie chirurgical n urgen n HDS sever n care EDS nu se poate efectua sau tratamentul endoscopic eueaz (nivel D); n condiiile recurenei hemoragice se recomand o nou hemostaz endoscopic i dac aceasta eueaz se efectueaz n urgen intervenie chirurgical (nivel B).

Consens Naional: Tratamentul hemoragiei digestive superioare non-variceale

15

BIBLIOGRAFIE
1. Eisen GC et al. An algorithmic approach to upper gastrointestinal bleeding, Gastrointest Endosc 2001; 53: 853-8. Doncrockey, Sleisenger M. Gastrointestinal bleeding, Gastrointestinal and Liver Disease, 7th Edition, 2002, 211-225. Barkun A et al. Consensus recomandations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Am Intern Med 2003, 139-843-857. Laine L at al. Bleeding peptic ulcer, N Engl J Med 1994, 311: 717-727. Van Leerdam ME et al. Acute upper gastrointestinal bleeding: did anything change? Time trend analysis of incidence and outcome of acute upper gastrointestinal bleeding between 1993/1994 and 2000. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1494-1499. Higham J et al. Recent trends in admission and mortality due to peptic ulcer in England: increased frequency of haemorrhage among other subjects, Gut 2002, 50: 460-4. Pratf et al, Prise en charge des hmorragies digestives dorigine ulcereuse en 2004, Hepato Gastro, 2 (11), 95-97. Huang Jo et al. Role of Helicobacter Pylori infection and non steroidal anti inflamatory drugs in peptic ulcer disease: a meta analysis. Lancet 2002; 359: 14-24. Thomopoulos KC et al. Changes in aetiology an clinical outcome of acute upper gastrointestinal bleeding during last years. Eu J Gastroenterol Hepatol 2004; 16:177-182. Aabakken L, Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Endoscopy 2005, 37(3): 195-200. Goldi A, Pascu O, Tabagiu S et al. Studiu prospectiv multicentric privind mortalitatea prin hemoragii digestive superioare date preliminare. Revista pentru Educaie Medical Continu 2004 vol. 3, nr. 3. British Society of Gastroenterology, Guidelines for the management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, 2002; pp 2-3. Clinical Guidelines: Consensus Recomandation for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal bleeding, 2003, American College of Physicians Huang C. S. et al. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, Gastroenterol Clin N Am 2003; 23: 1053-54 Grenvick et al. Textlook of critical care, 4th edition, Philadelphya, W. B. Saunders, Company, 40-44. Holman RAE, Davis M. Value of centralined approach in the management of haematemesis and moelena;experience in a a district general hospital. Gut 1990; 31: 504-8 Zimmerman J. et al. Predictors of mortality in patient admitted to hospital for acute upper gastrointestinal haemorrhage, Scand J Gastroenterol 1995; 30: 327-31 [PMID: 7610347] Zimmerman J. et al. Predictors of mortality in hospitalized patients with secondary gastrointestinal haemorrhage. J Intern Med 1995; 237-331-7 [PMID: 7891055] Perg CL et al. Characteristic of patients with bleeding peptic ulcer requiring emergency endoscopy and agressiv treatment. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1811-4 [PMID:7947673] Corely DA et al. Early indicators of prognosis in upper gastrointestinal haemorrhage, Am J Gastroenterol 1998; 93: 336-40 [PMID: 9517635] Vreeburge et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in Amsterdam area :incidence, diagnosis and clinical outcome. Am J Gastroenterol 1997; 92: 236-43 [PMID: 9040198] Hussain H et al. Clinical scoring system for determining the prognosis of gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2000; 29: 445-64 [PMID:10836189] Jaramillo JL. et al. Prediction of the further haemorrhage in bleeding peptic ulcer. Am J Gastroenterol 1994; 89: 2135-8 [PMID: 7977228] Lin HJ et al. Natural history of bleeding peptic ulcers with a tight adherent blood clot, a prospective observation; Gastrointest Endos 1996; 43: 470-3 [PMID: 8726760] Haz JA et al, Weingarten SR et al, Prospective evaluation of a clinical guideline recommending hospital length of stay in upper gastrointestinal tract haemorrhage, JAMA 1997; 278: 2151-8 Bjorkman D J et al. Urgent vs. elective endoscopy for acute nonvariceal upper-GI bleeding : an effectiveness study Gastrointest endoscopy, vol 60, no 1, 2004. 3-4 Silverstein FE et al, The national ASGE survei on upper gastrointestinal bleeding. Clinical prognostic factors. Gastrointest Endosc 1981;80-93 Rockall T.A. et al. Risk assessment after upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996;38:316-21. Hsu PI. et al. Bleeding peptic ulcer- risk factors for rebleeding and sequential changes in endoscopic findings. Gut 1994; 35: 746-9 [PMID:8020797] Chung IK. et al, Endoscopic factors predisposing to rebleeding following endoscopic haemostasis in bleeding peptic ulcers. Endoscopy 2001; 33: 969-75 [PMID:11668406] Wong CK. What is the pulsed Doppler US probe and how should be used this?AGA postgraduate course, Vreeburg EM et al. Validation of the Rockall risk scoring system in upper gastrointestinal bleeding, Gut 1999; 44: 331-5 [PMID:10026316] Sanders DS et al. Prospective validation of the Rockall risk scoring system for upper GI

18.

2.

3.

19.

4. 5.

20.

21.

6.

22.

7.

23.

8.

24.

9.

25.

10. 11.

26.

27.

12.

28. 29.

13.

30.

14. 15. 16.

31. 32.

17.

33.

16

Consens Naional: Tratamentul hemoragiei digestive superioare non-variceale

34.

35. 36. 37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

haemorrhage in subgroups of patients with varices and peptic ulcers, Am J Gastroenterol 2002; 97: 650-5 [PMID:11922558] Rockall T.A.et al. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in United Kingdom. Steering Committee and members of the National Assoc of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. BMJ 1995; 311: 222-6. Forrest Jan. Endoscopy in gastrointestinal bleeding, Lancet 1974;2:394-7. Felix W Leung. The venerable nasogastric tube, Gastrointestinal Endoscopy vol 59, 2; 2004: 255-259 Aljebreen A.M et al. Nasogastric tube predicts highrisc endoscopic lesions in patients with acute upperGI bleeding, Gastrointestinal Endoscopy vol 59, 2, 2004: 172-178 Jensen DM, MachicadoGA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia. Gastroenterology 1998; 95: 1569-74. Cuellar RE et al, Gastrointestinal tract haemorrhage. The value of a nasogastric aspirat. Arch Inter Med 1990;150:1381-84 Coffin B et al, Eritromicin improves the quality of EGD in patients with acute upper gastrointestinal bleeding: a randomized controlled study, Gastrointest Endosc 2002; 56: 174-178. Grace H. Elta, American Society for Gastrointestinal Endoscopy-Annual Postgraduate Course Endoscopic Approach. Upper gastrointestinal bleeding, 2004; 30-35. Peters T.L. Erythromycin anal other macrolides as a prokinetic agents. Gastroenterology 1993; 105: 2886-99. Cipolletta L et al. Outpatients management for low risk nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: a randomized controlled trial, Gastrointest Endosc 2002; 55: 1-5 (PMID: 11756905). Lin HJ et al. Early or delayd endoscopy for patients with peptic ulcers bleeding. A prospective randomized study. J Clin Gastroenterol 1996; 22: 267-71 (PMID: 8771420). Lee JG et al. Endoscopy-based triage: significantly reduces hospitalisation rates and costs of treating upper gastrointestinal bleeding: a randomised controlled trail, Gastrointest Endosc 1999; 50: 75561 (PMID: 10570332). Mc Ginn FP et al. A prospective comparative trial between early andoscopy and radiology in acute upper gastrointestinal haemorrhage, Gut 1975; 16: 707-13. Peterson WL et al. Routine early endoscopy in upper gastrointestinal tract bleeding: a randomised controlled trial, N Engl J Med 1981; 304: 925-9. Chak A et al. Effectiveness of endoscopy in patients admitted to the intensive care unit with upper gastrointestinal haemorrhage. Gastrointest Endosc 2001; 53-6-13 (PMID: 11154481).

49. Hay JA et al. Prospective evaluation of a clinical guidelinesrecommending hospital lengh of stay in upper gastrointestinal tract haemorrhage. JAMA 1997; 278: 2151-6. 50. Gralnek JM. Incremental value of upper endoscopy for triage of patients with acute non variceal upper gastrointestinal haemorrhage. Gastrointest Endosc 2004, no 1; pp 9-15. 51. Brullet E et al. A randomized study of the safety of outpatient care for patients with bleeding peptic ulcer treated by endoscopic injection, Gastrointest Endosc 2004, no 1, vol 60: 15-20. 52. Lee GJ. Urgent endoscopy: does matter if they dont listen us? Gastrointest Endosc 2004, no 1, vol 60: 94-95. 53. Bardou M et al. A Newer endoscopic therapies decrease both rebleeding and mortality in high risk patients with acute peptic ulcers bleeding: a series of metaanalyses (Abstract). Gastroenterology 2003; 123-A39. 54. Bardou M et al, A high dose proton pump inhibition decrease both rebleeding and mortality in high risk patients with acute peptic bleeding. A series of metaanalyses (Abstract). Gastroenterology 2003; 123-A625. 55. Gilles Lesur, B.Bour, Inhibiteurs de la pompe protons et hmorragies digestives hautes; Gastroenterol Clin Biol 2005;29:137-139 56. Collins R, Langman M , Treatement with histamine H2 antagonists in acute upper gastrointestinal hemorrhage. Implication of randomized trials. N Engl J Med, 1985; 313:660-6. 57. Selby NM, Kubba AK, Acid suppression in peptic ulcer haemorrhage: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 2000,14:119-26. 58. Levin JE et al. Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1376-42. 59. Gilbert JP, Gonzales L, Calvet X. Proton pump inhibitors versus H2-antagonists: meta-analysis of their efficacy in treating bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:917-926. 60. Khuroo MS et al, A comparison of omeprazole and placebo for bleeding peptic ulcer, N Engl J Med 1997;336:1054-1055. 61. Lau JYM, Effect of intravenous omeprazol on recurent bleeding after endoscopic treatement of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000; 343: 310-316. 62. Van Renslurg CJ et al. Intragastric pH during continous infusion with pantoprasol in patients with bleeding peptic ulcer. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2635-41. 63. Freston JW et al, Effect on 24 hours intragastric pH: A comparation of omeprazol administrated nasogastrically in apple juice and pantoprazol administrated intravenously. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2058-65.

Consens Naional: Tratamentul hemoragiei digestive superioare non-variceale

17

64. Barkun AN, High-dose intravenous proton pomp inhibition following endoscopic therapy in acute management of patients with bleeding peptic ulcers in USA and Canada: a cost-effectiveness analysis. Aliment Pharmacol Ther 2004, 19:591-600. 65. Zeal PJ et al, Meta-analysis of proton pomp inhibitors in treatement of bleeding peptic ulcers. Am Pharmacother 2001;35:1528-34 [PMID:11793613]. 66. Schilling D et al, Helicobacter Pylori infection does not affect the early rebleeding rate in patients with peptic ulcer bleeding after successful endoscopic haemostases : a prospective single center trial. Endoscopy 2003;35:393-6. 67. Enns R et al, Cost effectiveness in Canada of intravenous proton pomp inhibitors for all patients presenting with acute upper gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2003;171-9. 68. Shireen AP et al, Diagnostic and Therapeutic Options in the Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Current Gastroenterology Reports 2003;5:476-481. 69. Saruc M. et al. Somatostatin infusion anal hemodynamic changes in patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: a pilot study, Med Sci Monit 2003;9:84-7. 70. Lin H. J. Et al. Octreotide for arrest of peptic ulcer haemorrhage: a prospective, randomised controlled trial. Hepatogastroenterology 1995;42:856-60 71. Imperiale T. F. et al. Samostatin or octreotide compared with H2 antagonists and placebo with management of acute nonvariceal upper gastrointestinal tratament haemorhage: a metaanalyses, Ann Intern Med 1997; 127:1062-71 [PMID:9412308]. 72. Coraggio F et al. Somatostatin in the prevention of recurrent bleeding after endoscopic hoemostates of peptic ulcer haemorrhage: a preliminy raport. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 673.6 [PMID:9744696]. 73. Okan A. et al. Somatostatin and ranitidine in the treatment of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: a prospective randomized, double blind controlled study Hepatogastroenterology, 2000; 47: 1325-7 [PMID:9744696]. 74. ASGE guidelline: The role of endoscopy in acute nonvariceal upper GI hemorrhage. Gastrointestinal Endoscopy 2004:60(4):497:498. 75. Pascu O, Draghici A, Acalovschi I. The effect of endoscopic hemostasis wiyh the alcohol on the mortality rate of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. A randomized prospective study. Endoscopy 1989 ; 21 : 53-55. 76. Sacks HS et al. Endoscopic hemostasis: an effective therapy for bleeding peptic ulcer. JAMA 1990; 204: 494-9 [PMID:2142225]. 77. Cook D et al. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

89. 90.

91.

92.

93.

94.

analysis, Gastroenterology 1992; 102: 139-48 [PMID: 11530782] Lin HJ et al, A prospective randomized trial of large versus small volume endoscopic injection of epinephrine for peptic ulcer bleeding, Gastrointest Endosc 2002;55:615-619 Therapeutic endoscopy and bleedig ulcers. Natl Insr Health Consens Dev Conf Consens Statement 1989;7:1-7 [PMID:2677688] Johnson JH, Endoscopic risk factors for bleeding peptic ulcers, Gastrointest Endosc 1990 (suppl 5): 516-20 Vargo J et al, Clinical Applications of the Argon Plasma Coagulation, Gastrointestinal Endosc 2004; 59(1): 81-5 Hepworth C et al, Mechanical endoscopic methods of haemostasis for bleeding peptic ulcers: a revue Bailliens Clinical Gastroenterology 2000;14(3):467476. Chung SC et al, Endoscopic injection of adrenaline for actively bleeding ulcers: a randomised trial. Br Med J (Clin Res Ed) 1988; 296: 1631-33. Oxner Rh et al, Controlled trial of endoscopic injection treatment for bleeding from peptic ulcers with visible vessels. Lancet 1992; 339: 166-8. Balarezo J et al, Endoscopic haemostasis by local injection of epinephrine and polidocanol in bleeding ulcer. A prospective randomized trial. Endoscopy 1998; 20: 289-91. Vallon AG et al, Randomised trial of endoscopic argon laser photocoagulation in bleeding peptic ulcers. Gut 1981; 22: 228-30. Rutgeerts P et al, Controlled trial of YAG laser treatment of upper digestive hemorrhage. Gastroenterology 1982; 83: 410-6. Freitas D et al, Controlled trial of lichid monopolar electrocoagulation in bleeding peptic ulcers, Am J Gastroenterol 1985; 80: 853-7. OBrien JD et al, Controlled trial of small bipolar probe in bleeding peptic ulcers. Lancet 1986; I: 464-7. Laine L et al, Multipolar electrocoagulation in the treatment of active upper gastrointestinal tract haemorrhage. A prospective controlled trial. N England J Med 1987; 316: 161-7. Fullarton GM et al, Controlled trial of heater probe treatment in bleeding peptic ulcers. Br J Surg 1989; 76: 541-4. Rutgeerts P et al, Comparison of endoscopic polidocanol injection and YAG laser therapy for bleeding peptic ulcers. Lancet 1989; I: 1164-7. Rutgeerts P et al, Neodymium YAG laser photocoagulation versus multipolar coagulation for the treatment of severely bleeding ulcers: a randomized comparation. Gastrointest Endosc 1987; 33: 199-202. Mattewson K et al, Randomised comparation of Nd yag laser, heater probe and and no endoscopic

18

Consens Naional: Tratamentul hemoragiei digestive superioare non-variceale

therapy for bleeding peptic ulcers. Gastroenterology 1990; 98: 1239-44. 95. Chung SC et al, Injection or heater probe for bleeding peptic ulcers. Gastroenterology 1991; 100: 33-7. 96. Calvet X et al, Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improve outcome in high risk bleeding ulcers. Gastroenterology 2004; 126-50. 97. Lau JY et al, The evolution of stigmate of hemorrhage in bleeding peptic ulcers: a sequential endoscopic study. Endoscopy 1998; 30: 513-8 (PMID: 9746158). 98. Freedman M, Value of stigmata in decision making in gastrointestinal hemorrhage; Baillieres Clinical Gastroenterology 2000; 14(3): 411-425. 99. Bleau Bl et al, Recurrent bleeding from peptic ulcer associated with adherent clot: a randomised study comparing endoscopic treatment with medical therapy. Gastrointest Endosc 2002: 56: 1-6 (PMID: 12085028). 100. Jensen DM et al, Randomised trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. Gastroenterology 2002; 123: 407-13 (PMDI: 12145792). 101. Chung JK et al, Comparation of the hemostatic efficacy of the endoscopic hemoclip method with hipertonic saline epinephrine injection and a combination of two for the management of bleeding peptic ulcers, Gastrointest Endosc 1999; 49: 13-8 (PMID 9869717) 102. Cipolleto L et al, Endoclips versus heater probe in preventing early reccurent bleeding from peptic: a prospective and randomised trail. Gastrointest Endosc 2001, 53: 147-5 (PMID: 11174282) 103. Gevers AM et al, A randomised trial comparing injection therapy with hemoclip and with injection combined with hemoclip for bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 2002; 55: 466-9. 104. Saltzman J et al, Prospective trial of endoscopic clips versus combination therapy in upper GI bleeding, Gastrointest Endosc 2004; 59: AB109. 105. Elta GH, Laine LA. Non-variceal gastrointestinal bleeding. AGA Postgraduate Course 2005: 559-564. 106. Katz PO et al,. Less frequent causes of upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 1993;22:875-884. 107. Morales P et al. Therapeutic alternatives for the Mallory Weiss tear. Curr Treat Options Gastroenterol 2003;6:75-83. 108. Myung SR et al. Severe Mallory Weiss tear after endoscopy treated by endoscopic banD ligation. Gastrointest Endosc 2000;52:99-100. 109. Schmulewitz N et al. Dieulafoy lesions: a revue of 6 years of experience at a tertiar referral center, Am J Gastroenterol 2004, 96:1688-94.

110. Nortoni D et al, Management and long term prognosis of Dieulafoy lesion. Gastrointest Endosc 1999, 50:762-7. 111. Parra Blanco A et al, Endoscopoic management of Dieulafoy lesion of the stomach: a case study of 26 patients, Endoscopy 1997, 29:834-9. 112. Ginsberg GC, Barrun AN et al. The argon plasma coagulator. Gastrointest Endosc 2002; 55: 807-10. 113. Wong RM et al, Endoscopic ligation for non esophageal variceal upper gastrointestinal haemorrhage, Endoscopy 1988; 30: 774-7 114. Sebastian S et al Review article: current therapeutic options for gastric vascular antral ectasia, Alinent Pharmacol ther 2003, 18: 157-65 115. Lalenz J et al, Bleeding watermeln stomach trated by laser photocoagulation, Endoscopy 1993; 25; 240-42 116. Dehs V et al, elastic band ligation for gastric angiodisplasia, Endoscopy 1996, 28:865 117. Wahal P J et al, Argon plasma coagulation in flexible gastrointestinal endoscopy pilot experiences, Endoscopy 1997; 29: 176-181 118. Spiegel BM et al, Minimizing recurrent peptic haemorrhage after endoscopic hemostasis: the cost effectiveness of compering strategics; Am J Gastroenterol 2003, 98(1): 86-97 119. Messmanh et al, Effect of programmed endoscopic fallow up examinations on the rebleeding of gastric or duodenal peptic ulcers treated by injectio therapy: a prospective, randomized controlled trial, Endoscopy 1998; 3 : 583-9 [PMID : 9826134] 120. Villanueva C et al, Value of second look endoscopy after injection therapy for bleeding peptic ulcer: a prospective and randomized trial. Gastrointest Endosc 1994; 40: 34-9 [ PMID 8163132] 121. Saeed Z A et al, Endoscopic retreatment compared whit surgery in patients with reccurent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999; 340: 751-6 [PMID: 10072409] 122. Marmor et al Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding is second look necessary? A metaanalises Gastrointest Endoscopy 2003; 57:62-7 123. Romagnuolo J. Routine second look endoscopy: ineffective, costly and potentially misleading. Can J Gastroenterol 2004; 18(6):401-404. 124. Barkun AN, Use of national endoscopic data base to determine the adoption of emergency pharmacological and endoscopic teechnologies in everyday care of patients with upper gastrointestinal bleeding: the RUGBE initiative (abstract). Am J Gastroenterol 2001; 96: 5261. 125. Lau JYW et al, Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med 1999; 340: 751-56.