Hemoragiile digestive inferioare

Autor: Dr. Stiuriuc Simona

 Cauze si patogenie
 Semne si simptome
 Diagnostic
 Tratamentul
Hemoragiile digestive inferioare isi au originea in leziuni ale intestinului subtire, sub
unghiul duodeno-jejunal, colon si rect. Sunt mult mai rare decit cele superioare si de
obicei nu atit de grave, dar pun probleme dificile de diagnostic.
Cauzele care tin de intestinul subtire sunt destul de rare la adult-sub 2% din
hemoragiile digestive si mai frecvente la copil, unde sunt mai greu de recunoscut.
Tranzitul baritat este ceva mai greu de interpretat, numai angiografia
celiomezenterica putind obiectiva cauza.
Printre leziunile responsabile se inscriu: tumori benigne si maligne, ulcere pe
mucoasa gastrica heterotopica - localizata in diverticul Meckel, ulcerul intestinului
subtire - endocrin sau medicamentos, infarctul intestino-mezenteric, boala Crohn.
Cauzele colonice se refera mai ales la leziuni ale colonului drept, cele ale colonului
sting se manifesta prin rectoragie.
Intre leziunile responsabile se inscriu: tumori benigne sau maligne, diverticuloza,
malformatii vasculare, rectocolita ulcero-hemoragica.
Primul pas in diagnostic este afirmarea originii joase a hemoragiei. Pentru aceasta
endoscopia digestiva superioara si aspiratia gastrica vor elimina cauzele inalte de
hemoragie.
Examenul clinic va cauta durerile abdominale asociate, prezenta tulburarilor de
tranzit-diaree.
Tuseul anal va exclude fisura anala, hemoroizii, prolapsul sau tumora anorectala.
Diagnosticul se precizeaza pe baza examenului clinic si confirmarea se face
colonoscopic, arteriografic sau prin clisma baritata.
HDI care necesita internare este reprezentata de mai putin de 1% din internari.
Cauza majora este diverticuloza si angiodisplazia. Diverticuloza in 30-50% din
cazuri, iar angiodisplazia 20-30%.
Hemoroizii sunt cea mai comuna cauza la pacientii mai tineri de 50 de ani.
Simptomele HDI variaza de la melena, hematochezie, anemie cronica prin
hemoragii oculte, pina la soc prin hemoragie masiva. Rata de mortalitate variaza
intre 10-20%, si este crescuta la bolonavii in virsta cu comorbiditati.

Cauze si patogenie
Diverticuloza este etiologia dominanta in HDI. Majoritatea singerarilor apar fara
diverticuluita asociata; aceasta nu creste riscul de hemoragie.
Diverticulul este un sac in peretele colonic, care se dezvolta intr-o zona de
slabiciune musculara. Vasele care insotesc mucoasa protruzionata prin musculara
colonica devin prinse in diverticul, iar trauma repetata, contractia si relaxarea
musculara duce la eroziunea vaselor si singerarea lor.
Aproximativ 75% din diverticuloza apare pe colonul sting.
Factorii de risc pentru hemoragiile diverticulare sunt: lipsa fibrelor din
dieta, constipatia, virsta inaintata si utilizarea de AINS.
Angiodisplazia este de asemenea una dintre cele mai frecvente cauze ale HDI.
Leziunile apar mai ales pe colonul proximal. Acestea sunt leziuni degenerative care
se dezvolta din contractia colonica cronica care obstrueaza drenajul venos al
mucoasei. In timp capilarele mucoase devin incompetente si formeaza malformatii
arteriovenoase. Singerarile din angiodisplazie sunt mai masive deoarece provin din
reteaua venoasa.
colita ischemica este cauzata de hipotensiune si vasoconstrictie, care duce la
friabilitate mucoasa. Adesea se dezvolta pe colonul sting si rect. Pacientii cu
comorbiditati, aritmii si insuficienta cardiaca sunt mai susceptibili.
Neoplasmele pot fi reprezentate de polipi sau carcinoame. Cancerul de colon este
cauza predominanta a hemoragiilor neoplazice si este responsabila de 10% dintre
singerarile rectale la pacientii mai in virsta de 50 de ani.
Colita infectioasa este cauzata de: Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, E.
Coli 0157:H7 si Entamoeba histolytica. Aceste bacterii determina diaree cu febra,
dureri abdominale joase si tenesme.
Colita idiopatica este reprezentata de boala Crohn si colita ilcero-hemoragica. Pot
determina diaree cu singe la 50% din pacienti, iar 4% dintre acestia vor experimenta
hemoragii majore.
Leziunea este mucoasa, asemanatoare cu cea descoperita la pacientii cu colita
ischemica, unde mucoasa este friabila, eritematoasa, edematoasa si ulcerata. In
boala Crohn severa, procesul inflamator se poate extinde la seroasa ducind la
perforatie colonica.
Colita indusa prin iradiere poate determina modificari ale mucoasei cu
teleangiectazii care singereaza. Iradierea pelvina si abdominala poate conduce la
complicatii cu ulceratie, devreme post-iradiere sau la 9-15 luni.
Alte cauze vasculare ale HDI sunt: poliarterita nodosa si boala Wegener.
Bolile anorectale sunt reprezentate de hemoroizi, fistule, fisuri si determina tipic
singerari intermitente cu singe rosu.
SIDA/HIV este o cauza rara de HDI. Este datorata infectiilor intestinale oportuniste:
CMV, ulcerul colonic idiopatic, sarcomul Kaposi si limfomul.
AINS - aspirina in mod special este o cauza comuna de HDI la batrini. Aspirina si
anticoagulantele cresc riscul de HDI.

Semne si simptome
Evaluarea HDI incepe cu un istoric medical al pacientului, care ar trebui sa
determine daca este primul episod sau se repeta, daca exista consum de AINS in
antecedente, prezenta bolilor sistemice: SIDA, boli inflamatorii intestinale,
poliarterita nodosa.
La pacientii cu cancer trebuie considerata radioterapia si chimioterapia.
Pacientii trebuie intrebati despre prezenta unor coagulopatii, care ar exacerba HDI.
Pacientii care prezinta febra, dureri abdominale si diaree dupa consumul unor
alimente necesita investigatii pentru o boala infectioasa intestinala.
Prezentarea clinica a HDI variaza in functie de sediul hemoragiei si etiologia ei. DE
obicei HDI din colonul drept se manifesta prin scaune maro iar cea stinga prin
scaune rosii.
Singerarile pot fi prezente sub forma de melena sau hematochezie.
Melena este scaun cu singe negru, digerat, ca pacura, pastos, fetid, care se va
diferentia de scaunul colorat in negru de la medicamente: bismut, carbune, fier.
Hematochezia este scaunul cu singe rosu, amestecat sau in picaturi sau rectoragie.
Pentru producerea melenei este necesara o pierdere de minim 50 ml de singe in
tubul digestiv, sub aceasta cantitate pierderile sanguine se deceleaza in scaun ca
hemoragii oculte.
In functie de etiologie prezentarea clinica a HDI poate varia.
Un pacient tinar cu febra, dureri abdominale joase sub forma de colici, diaree cu
singe, tenesme si istoric de consum de alimente poate pleda pentru o boala
infectioasa intestinala.
Un pacient in virsta se poate prezenta cu HDI nedureroasa si simptome minime
cauzate de hemoragie diverticulara sau angiodisplazie. Daca este intermitenta este
frecvent cauza angiodisplaziei, daca este moderata sau severa atunci se poate
vorbi de diverticuloza.
Desi singerarile diverticulare sunt nedureroase pacientul poate
experimenta crampe abdominale usoare datorita singelui intestinal care
declanseaza contractii spasmodice ale peretilor colonici. Hemoragia este acuta, fara
simptome antecedente si 70-80% este autolimitanta. Resingerarea poate apare la
25% din cazuri. Este masiva si poate declansa socul si hipotensiunea. Pierderea de
singe cronica, intermitenta rectala de obicei nu este provocata de diverticuloza.
Pacientii cu angiodisplazie pot prezenta anemie, teste hemocult pozitive si sincope.
Colita ischemica poate determina durere abdominala sau nu si este asociata cu
diaree sanguinolenta.
HDI asociata cu cancerul colonic, in special cel drept este insidioasa, pacientul
prezinta anemie feripriva, iar cea din colonul sting poate fi activa, singe proaspat.
Ambele situatii prezinta un pacient emanciat, cu sindrom paraneoplazic.
Colita ulcerativa depinde de forma usoara sau grava a leziunilor mucoase. Astfel
singerarile pot fi minime sau masive, cu crampe abdominale, diaree si deshidratare.
Scaderea in greutate si febra se intilnesc in bolile severe. Pacientii cu boala Crohn
prezinta de obicei febra, diaree fara singe si durere abdominala.
Examinarea fizica include tegumentul, orofaringele, nasofaringele, abdomenul si
zona anorectala pentru a determina sediul singerarii.
Deoarece HDS se poate prezenta cu melena daca este masiva este necesara
intubarea nasogastrica si examinarea lavajului si aspiratului gastric, pentru prezenta
de singe sau bila.
Odata ce singerarea este evaluata ca fiind inferioara trebuie estimata cantitatea de
singe pierdut si efectele asupra sistemului cardio-circulator.
Se efectueaza un tuseu rectal pentru a exclude singerarile de cauza anorectala -
hemoroizii.

Diagnostic
Cele trei modalitati non-chirurgicale de a evidentia sediul hemoragiilor digestive
inferioare sunt: colonoscopia, scanarea cu radionuclizi si angiografia.
Mai sunt folosite si alte metode endoscopice cum ar fi: rectoscopia, anuscopia,
video-capsula endoscopica, enteroscopia cu dublu balon.

Colonoscopia este metoda initiala de diagnostic la majoritatea pacientilor si are o

rata de precizie in identificarea surselor singerarii de 70-80%. Prezinta oportunitati
terapeutice in tratamentul ectaziilor vasculare, diverticulozei hemoragice, leziunilor
neoplazice si proceselor ulcerative.
Avantajele colonoscopiei includ:
- localizarea hemoragiei
- cauterizarea, sclerozarea, vasoconstrictia, fotocoagularea laser sunt metode care
se pot folosi prin colonoscopie
- leziunile care s-au oprit din singerare pot fi evidentiate mai frecvent prin
colonoscopie.
Dezavantajele includ:
- necesitatea efectuarii de catre un personal calificat
- necesita o pregatire a colonului de 3-4 zile
- este posibila perforatia colonica
- necesita sedarea pacientilor cu hemoragii acute
- problemele tehnice fac diagnosticul si tratamentul dificil.

Scanarea cu radionuclid este mai sensibila in determinarea singerarilor la rate de

0,1-0,5 ml/minut.
Tehnica include folosirea Tc 99 si marcarea eritrocitelor.
Dezavantajele includ:
- este mai sensibila decit angiografia dar mai putin specifica chiar decit endoscopia
si angiografia
- datorita eliminarii rapide a substantei utilizate scanarea trebuie facuta in cele citeva
minute in care coloidul este inca in circulatie
- terbuie efectuata in timpul singerarii active
Avantaje: este sensibil si neinvaziv.
Procedeul este efectuat de obicei inaintea angiografiei deoarece detecteaza
singerarile la o rata mai mica decit aceasta.
Angiografia este efectuata cind cele doua metode anterioare nu au reusit sa
identifice sediul HDI.
Avantajele sunt:
- determinarea cu acuratete a sediului hemoragiei, la o rata de 1-1,5 ml/minut
- poate folosi vasopresina sau embolizarea in scop terapeutic
- nu necesita pregatirea anterioara a colonului.
Dezavantajele cuprind:
- sensibilitate de 30-47%
- poate fi efectuata doar in hemoragiile active
- rata de complicatii de 9%: tromboze, embolizare si insuficienta renala.
In angiografie mai intii este canulata artera mezenterica superioara, deoarece
majoritatea hemoragiilor sunt din colonul drept. Daca explorarea este negativa se
canuleaza artera mezenterica inferioara si cea celiaca.

Examenul diagnostic terbuie sa includa si o biopsie pentru anatomo-patologie.

Diagnosticul diferential
Se va face deosebirea intre o HDS si HDI. Se vor exclude ingestia de alimente sau
medicamente care modifica culoarea si consistenta scaunului.

Tratamentul
Resuscitarea implica stabilirea accesului intravenos si administrarea de solutii
saline. Semnele de status hemodinamic modificat: dispnee, tahipnee, tahicardie,
puls rapid, tensiune arteriala scazuta cu mai mult de 10 mmHg fata de normal indica
pierderea a peste 15% din volumul circulant.
Ht <18% necesita transfuzie sanguina. Coagulopatie cu INR > 1,5 necesita plasma
congelata iar trombocitemia transfuzie trombocitara.
La pacientii care sunt stabili hemodinamic cu singerari moderate se efectueaza
colonoscopia. Odata ce a fost localizata singerarea optiunile terapeutice includ
coagularea sau injectarea de agenti vasoconstrictori sau sclerozanti. Daca este o
hemoragie diverticulara, injectarea cu adrenalina si cliparea metalica pot fi folosite.
Daca este o singerare recurenta segmentul afectat poate fi rezecat.
In cazul angiodisplaziei coagularea termica sau fotocoagularea sunt de obicei
eficiente.
Colonoscopia este utila si in cazurile de colita post-iradiere si polipi. Colita de
iradiere presupune drept tratament aplicatii topice de formalin, laser YAG si
coagulare cu argon. Hemoragiile prin polipi necesita polipectomia.
La pacientii la care sediul HDI nu poate fi determinat prin colonoscopie se indica
angiografia terapeutica. Aceasta presupune injectarea selectiva de vasopresina si
embolizarea prin cateter. HDI sse opreste la 91% din bolnavi dar reapare la oprirea
 terapiei la 50%.
Injectarea intraarteriala de vasopresina incepe de la rate de 0,2 U/minut, cu
repetarea angiografiei la 20 de minute. Daca hemoragia persista vasopresina este
crescuta la 0,4-0,6 U/minut. Odata ce aceasta este controlata injectarea continua
12-48 de ore. Complicatiile includ ischemia miocardica, hipertensiunea,
aritmiile, hiponatremia, infarctizarea intestinala si decesul. Metoda este
contraindicata la pacientii cu boala coronariana si boala arteriala periferica.
Alternativa la vasopresina este embolizarea cu gelatina, alcool polivinilic si celuloza
oxidata. Metoda este utila unde este ineficienta vasopresina sau este contraindicata.
Chirurgia este indicata in:
- hemodinamica instabila cu HDI activa, persistenta
- singerari persistente, repetate
- transfuzii peste 4 unitati in 24 de ore.
Pacientii care sunt stabili hemodinamic necesita stabilirea sediului singerarii
preoperativ; cei instabili cu hemoragie activa li se indica laparotomie exploratorie cu
endoscopie intraoperatorie. Odata ce sediul hemoragiei a fost identificat, este
folosita vasopresina intraarteriala ca masura temporara pentru a reduce hemoragia
inainte de colectomia segmentala. Prin aceasta metoda rata de mortalitate este de
10% iar cea de morbiditate de 8,6%.
Colectomia cu refacerea secundara a tranzitului este indicata in diverticuloza
severa, in angiodisplazie cu hemoragie continua si cancere intestinale

Sindromul Mallory-Weiss
Autor: Dr. Stiuriuc Simona
 Cauze
 Semne si simptome
 Diagnostic
 Tratament
Sindromul Mallory-Weiss este caracterizat de hemoragie digestiva
superioara - hematemeza, secundar leziunilor de dilacerare ale jonctiunii esofago-
gastrice.

Cauzele infuriei mucoasei esofagiene sunt: boala de reflux gastro-

esofagian, varsaturile repetate, distensiile acute ale esofagului inferior, hernia
hiatala, sughit cronic sau tuse cronica care cresc presiunea gastrica si determina
regurgitarea repetata a continutului alimentar acid in esofag.

Persoanele afectate de sindromul Mallory-Weiss vor prezenta stari de voma cu

eliminare de alimente si singe nedigerat sau partial digerat - hematemeza in zat de
cafea, dupa perioadele de reflux, tuse sau sughit cronic.
 Hemoragia se opreste spontan la 80-90% dintre pacienti, cu o terapie adecvata
majoritatea leziunilor se vindeca in 48 de ore. Cantitatea de singe pierduta variaza.

Proportia de pacienti cu sindrom Mallory-Weiss care au necesitat transfuzii de singe

este de 40-70%. Instabilitatea hemodinamica si socul cardiovascular pot aparea in
10% dintre cazuri. Mortalitatea poate ajunge pina la 8%.

Pentru diagnostic se utilizeaza endoscopia superioara, care permite vizualizarea

directa a zonei hemoragice.

Cauze
Prezenta herniei hiatale este un factor predispozant pentru sindromul Mallory-
Weiss, gasit la 35-100% dintre pacienti.
Factorii precipitanti includ:

 sughitul,
 varsaturile,
 tusea cronica,
 resuscitarea cardio-pulmonara,
 traumele abdominale.
In citeva cazuri nu pot fi identificati factorii declansatori.

Semne si simptome
Prezentarea clinica clasica pentru sindromul Mallory-Weiss consista in episoade
de hematemeza ce urmeaza celor de voma sau sughit. Hematemeza este prezenta
la 85% dintre pacienti.
Simptome mai putin intilnite sunt:

 melena - exteriorizarea de singe digerat pe cale anala, de culoare negru ca

pacura si cu miros specific,
 sincopa si
 durerea abdominala.
Ingestia de alcool a fost raportata in 40-75% dintre cazuri, iar cea de aspirina in
30%.
Pot fi evidente si semne de anemie, soc cardiovascular, tahicardie in hematemeza
masiva.
 Diagnostic
Studiile de laborator includ:

 endoscopie – permite vizualizarea directa a cauzei hemoragiei

 teste de singe - hematocrit, hemoglobina pentru evidentierea anemiei
 numararea trombocitelor, timpul de singerare, timpul de tromboplastina
activata partial - pentru a evidentia disfunctii ale coagularii
 grupa sanguina pentru eventuale transfuzii
 teste imagistice - studii cu bariu sau gastrografin

Tratament
In majoritatea cazurilor sindromul Mallory-Weiss nu necesita tratament, hemoragiile
oprindu-se spontan. Daca acestea nu se opresc se pot folosi urmatoarele procedee:

 injectarea de epinefrina prin endoscopie la locul leziunilor, aceasta are efect

vasoconstrictor
 coagularea termica a vaselor de singe hemoragice prin endoscopie
 arteriografia - pentru a evidentia arterele hemoragice si injectarea de
vasopresina
 injectarea de agenti sclerozanti cum ar fi alcoolul si polidocanol, riscurile sunt
perforatia si necrozarea tisulara
 coagularea prin laser cu argon
 ligaturarea arterelor prin endoscopie
 cliparea arteriala.
Interventia chirurgicala este pastrata pentru cazurile refractare la procedeele
endoscopice.

Medicatia cuprinde:

 antiacide - inhibitori ai pompei de protoni, antihistaminice H2

 protectoare ale mucoasei - sucralfat: formeaza o substanta adeziva de
mucoasa care actioneaza ca o bariera fizica impotriva acidului
 agenti antiemetici - proclorperazina