HEMORAGIA DIGESTIVA INFERIOARA

Definitie

Hemoragia digestiva inferioara (HDI) reprezinta hemoragia datorata leziunilor localizate la nivelul
tractului digestiv inferior, distal de unghiul duodeno-jejunal (Treitz) (intestin subtire & colon)

Se poate exprima clinic :

hemoragie clinic manifesta (hematochezie sau melena)

hemoragie digestiva oculta (sindrom anemic, angor, dispnee etc.)

HDI acuta (10%) reprezinta hemoragia:

recent instalata (<3 zile)

acompaniata de instabilitatea semnelor vitale, anemie si / sau necesitatea transfuziilor de sange

Modalitati de manifestare ale HDI

Hematochezia este cu atat mai probabila cu cat leziunea hemoragica este situata mai aproape de rect

Melena este o manifestare rara a HDI, datorata indeosebi leziunilor situate la nivelul intestinului subtire

Etiologia HDI

Prezentare clinica

Varsta copii tineri adulti varstnici

Durere abdominal IBD

Invaginatie IBD IBD Ischemia

Durere absenta Div. Meckel Div. Meckel Diverticuloza Angiodisplazi

Diaree

Constipatie

Sursa HDI in raport cu frecventa

Diverticuloza 17-40%
Ectazii vasculare/Angiodisplazii 2-30%

Colite (ischemica, infectioase, IBD, colopatia radica) 9-21%

Neoplasme/Sangerare post-polipectomie 11-14%

Cauze anorectale (hemoroizi, varice) 4-10%

Surse situate la nivelul tractului gastrointestinal superior 0-11%

Surse localizate la nivelul intestinului subtire (boala Crohn, ectazii vasculare, diverticul Meckel, tumori)
2-9%

Diverticuloza colonica

Rar intalnita < 40 ani

Incidenta creste cu varsta (~50% din indivizii > 60 ani)

20% din pacientii cu diverticuloza colonica prezinta cel putin un episod de hemoragie diverticulara in
cursul vietii, iar 5% prezinta un episod hemoragic sever, necesitand transfuzii

In majoritatea cazurilor (80%) - HDI este autolimitata, oprindu-se spontan la fel de brutal precum a
debutat

Riscul de resangerare dupa un episod hemoragic e 25%, iar dupa 2 episoade de 50%

Hemoragia este brutala, masiva si indolora

Sursa este, de regula, un singur diverticul

Colopatia radica

anamneza evocatoare (iradiere pelvina)

hemoragia are severitate variabila, aspect endoscopic caracteristic: telangiectazii multiple asociate cu
sange rosu-visiniu

nu se preleveaza bio (risc de agravare a sangerarii)

tratament: APC

Colita ischemica

intalnita la populatia varstnica

afectarea vaselor mici prin flux scazut

frecvent sunt afectate sigmoidul, flexura splenica, colon descendent

HDI este de obicei mica - medie, precedata de crampe

aspectul endo nu e caracteristic cu exceptia distributiei segmentare a leziunilor si tablou clinic sugestiv

aspect endo: edem, picheteuri hemoragice, ulceratii superficiale, sangerare spontana si la atingere

Varice rectale

Prevalenta varicelor rectale la pacientii cu HTP variaza in diverse studii intre 3.6 si 78% (in medie 50%) in
raport cu etiologia HTP (mai frecventa in HTP non-cirotica)

Incidenta sangerarii din varicele rectale variaza in literatura intre 1.4 si 18%; sangerarile fiind, de
asemenea, mai frecvente in HTP non-CH

Diagnosticul diferential al varicelor rectale se impune cu hemoroizii; prezenta varicelor se caracterizeaza

prin lipsa de continuitate intre linia pectinee si traiectele vasculare (>4 cm).

Importanta dg dif: sangerarea hemoroidala e redusa si autolimitata, pe cand cea din varicele rectale
poate fi fatala

prevalenta in populatia generala 0.1%, iar in ciroza hepatica 3-75%

Varicele rectale: stadializare

Stadiul I: varice drepte

Stadiul II: varice tortuoase, cu ramificatii

Stadiul III: varice mari, interconectate (aspect cavernomatos) cu/fara spoturi rosii

Alte varice colonice ectopice

Sunt exceptional intalnite (29 cazuri<1980)

Segmentele digestive la nivelul carora se dezvolta varice/sunturi ectopice cu potential hemoragic (HDI)
pot fi :

-ileonul terminal

-cecul si colonul ascendent

-colonul descendent si sigmoidul

Angiodisplazia colonica

Leziuni plate/usor supradenivelate,

intens hiperemice

2-10 mm

rotunde/stelate

bine circumscrise

Identificarea unui vas ce alimenteaza leziunea

> 50% localizate la colon drept

40-70% = leziuni multiple

Colopatia portal-hipertensiva

Reprezinta, alaturi de gastropatia si enteropatia portal-hipertensiva, o manifestare regionala, mucozala,

a HTP

Se defineste prin modificari endoscopice si histologice distincte intalnite la pacientii cu ciroza hepatica si
HTP

Frecventa: ~50% din pacientii cu ciroza si HTP

La pacientii asimptomatici: 0-48%

La pacientii simptomatici (hematochezie, hemoragii oculte, anemie): 70-84%

Colopatia portal-hipertensiva: manifestare a HTP

Aspect

angiodisplazic ,Spoturi rosii, Angiom stelat, Aspect de mosaic , Eritem =

aspect colitic

Colopatia portal-hipertensiva: stadializare

Gradul I: eritem al mucoasei colonice

Gradul II: eritem cu pattern mozaicat

Gradul III: leziuni vasculare: spoturi rosii, angiodisplazie, telangiectazii

Colopatia portal-hipertensiva: semnificatie clinica

Colopatia portal-hipertensiva este considerata cauza HDI daca se evidentiaza sangerare din una dintre
leziunile mucosale sau daca hematochezia este prezenta in absenta hemoroizilor, diverticulilor, varicelor
rectale sau a unei surse gastrointestinale localizate la nivelul tractului digestiv superior

MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU HDI

Proces multistadial, ce presupune:

1. Evaluarea initiala in urgenta (anamneza, ex. obiectiv)

2. Resuscitarea pacientului hemodinamic instabil

3. Prevenirea si tratamentul complicatiilor CH

4. Determinarea sursei de sangerare

5. Aplicarea masurilor specifice

1. Evaluarea initiala: anamneza

- natura si durata sangerarii (aspect, nr. scaune, consistenta)

- Simptomatologie asociata: durere abd, modificari recente ale tranzitului intestinal, febra, tenesme,
scadere ponderala

-evenimente antecedente: sangerari, ulcer, boli inflamatorii intestinale, radioterapie abdomino-pelvina

-medicatie recenta (Aspirina, AINS, anticoagulante)

- simptome asociate: durere precordiala, palpitatii, dispnee la efort, lipotimie

-complicatii anterioare/cunoscute ale CH (HDS variceala, hepatocarcinom, tromboza VP)

Evaluarea initiala: examen obiectiv

semne vitale (TA, AV, starea de constienta) si modificari posturale ale acestora:

scaderea cu peste 10 mm Hg a TA si cresterea cu peste 10 bat/min a AV in orto indica o pierdere acuta

de sange de peste 800 ml (15% din volumul sanguin circulant total)
tahicardia si tahipneea marcata asociate cu hipotensiune si alterarea starii de constienta indica o
pierdere acuta de sange de peste 1 500 ml (30% din volumul circulant)

examen cardio-pulmonar, abdominal si tuseu rectal

Evaluarea initiala: investigatii paraclinice

hemograma

electroliti serici

ureea, creatinina

coagulograma (PT%, PTT, INR)

grup sanguin

teste hepatice (TGP, TGO, GGT, FALC, bilirubina etc.)

electrocardiograma pentru pacientii peste 50 de ani sau tineri cu factori de risc pentru boala
coronariana sau istoric de aritmie sau cu durere retrosternala/palpitatii asociate cu episodul hemoragic

2. Masurile de resuscitare

Trebuie aplicate simultan cu testele de diagnostic / cu masurile terapeutice specifice HDI

Pacientii cu instabilitatea semnelor vitale si pacientii cu risc de complicatii prin afectiuni asociate se
interneaza in ATI

Obiectivul resuscitarii este stabilizarea semnelor vitale, restabilirea volemiei si constantelor

hematologice

Masurile de resuscitare cuprind administrarea de fluide cu debit rapid (cateter iv cu debit mare), sange
(masa eritrocitara)/produse sange

3. Determinarea sursei de sangerare

Metode de investigare:

colonoscopia

scintigrafia

arteriografia

Colonoscopia

Colonoscopia de urgenta in HDI = colonoscopia in primele 48 ore de la debutul HDI

Colonoscopia este metoda optima de diagnostic si tratament la pacientii cu HDI

Reprezinta procedura de prima alegere atunci cand HDI s-a oprit sau fluxul a diminuat considerabil; in
HDI activa/severa, rata de diagnostic este de pana la 80% in raport cu experienta si indemanarea
endoscopistului

Contraindicatii: colita acuta severa

Premise tehnice

Endoscopist experimentat si asistenta antrenata pentru endoscopie diagnostica si terapeutica

unitate portabila de endoscopie pentru efectuarea EDS in ATI sau blocul operator

cale venoasa accesibila si pacient hemodinamic stabil

monitorizare cel putin prin pulsoximetrie

echipa pregatita pentru eventuale complicatii (aspiratie, insuficienta respiratorie, perforatie, complicatii
cardiace)

sedarea - adeseori utila si recomandata

e necesar un colonoscop cu canal de lucru cu diametru mare pentru indepartarea cheagului si sangelui

Prepararea colonului se face cu PEG administrat intr-un interval de 2 h pana la obtinerea de emisii clare;
solutia se adm. Prin tub naso-gastric 1litru la 30-40 min

Premise tehnice

Vizualizarea unei surse potentiale de sangerare (hemoroizi, diverticuli) nu exclude prezenta unor leziuni
proximale

De aceea se impune efectuarea colonoscopiei totale pentru vizualizarea leziunilor cu sangerare activa /
semne sangerare recenta

colonoscopia se poate face si fara pregatire la pacientul cu HDI spaland mereu mucoasa colonica

colonoscopistul trebuie sa aiba la indemana mijloacele de terapie hemostatica: termocoagulare,

coagulare mon-/bipolara, APC, laser, injectare vasoconstrictoare/sclerozante

Scintigrafia

Este o metoda de diagnostic care poate detecta HDI cu un debit de 0.1-0.4ml/min

Sensibilitate 80-98%

Detecteaza sangerarea activa continua/intermitenta

Nu poate localiza cu certitudine sediul sangerarii in ~25% din cazuri

De regula precede arteriografia la pacientii ce nu prezinta HDI severa

Vernava AM, Dis Colon Rectum 1997

Arteriografia

Detecteaza HDI cu un debit de 0.5-1 ml/min

Se evalueaza succesiv artera mezenterica superioara, inferioara si trunchiul celiac

Diagnosticul pozitiv: extravazarea substantei de contrast in lumenul digestiv

Sensibilitatea: 40-86%

Complicatii: 2%

Potential terapeutic important: injectarea de vasopresina, embolizare

4. Prevenirea complicatiilor

Exanguinarea  masuri de hemostaza, echilibrare hematologica

Insuficienta renala ? echilibrare volemica, albumina, vasoconstrictoare splahnice

Coma hepatica ? lactuloza, clisme evacuatorii, antibiotice non-resorbabile, aminoacizi cu catena

ramificata

Sepsis ? antibiotice cu spectru larg

ARDS

Delirium tremens

5. Tratament colonoscopic

Metodele de terapie endoscopica:

coagularea termica (heater probe, bipolara/monopolara, laser, in plasma de argon)

injectarea de substante vasoconstrictoare sau/si agenti sclerozanti

bandare (ligatura) endoscopica

Indicatii

malformatiile arteriovenoase
sangerare post-polipectomie

varice anorectale si colonice

Managementul pacientului cu HDI

5. Tratament arteriografic

Indicatii

Controlul sangerarii temporar/definitiv anterior interventieii chirurgicale

Contraindicatii

Afectiuni ischemice coronariene/periferice severe

Eficienta

Controleaza 36-100% din cazuri

Resangerare: 22-71% dintre pacienti

Tehnica

Cateter in trunchiul AMS, infuzie de vasopresina 0.2U/min, apoi 0.4 U/min timp de 30 min. Daca
hemoragia este oprita, infuzia continua 6-12 h

5. Tratament arteriografic

Indicatii

Atunci cand este contraindicata/esueaza perfuzia cu vasopresina sau la pacienti la care interventia
chirurgicala este contraindicata

Limite

Tehnica dificila, durata de cateva ore

Eficienta

Controleaza 90-100% din cazuri

Resangerare: 0-12% dintre pacienti

Tehnica

Patrunderea cu cateterul cat mai distal posibil in ramul care alimenteaza leziunea hemoragica; injectare
de Spongel, spirale, alcool

5. Indicatii pentru interventie chirurgicala

Peste 1500 ml sange transfuzat necesar pentru a resuscita pacientul in prezenta HDI active

Peste 2000 ml sange transfuzat in decursul a 24 h pentru mentinerea semnelor vitale

Sangerare continua > 72 h

Resangerare semnificativa in interval de o saptamana de la oprirea HDI initiale

Este necesar la 10-25% din pacientii cu HDI

Tip: rezectie / decompresie portala

Indicatii:

HDI acuta severa hematochezie

Evaluare si resuscitare

Aspiratie naso-gastrica

Colonoscopie EDS

Sursa Examen negativ Imposibila

identificabila datorita HDS

severitatii HDI

Tratament Intestin Arteriografie Tratament

specific subtire scintigrafie

(capsula) tratament chirurgical