COLANGIO-PANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA

Echipament (1)

1. Endoscoape: duodenoscopul (endo cu vedere laterala)

diagnostic (canal de lucru 3.2)
terapeutic (canal de lucru 4.2)

2. Catetere: tuburi de teflon cu lumen 5F (1.7 mm)

- tipul cu varf metalic: ball-, conical-, needle-type
-tipul cu varf de plastic: standard si efilat
-cateterele pot permite pasajul unui fir ghid de 0.035, 0.028, 0.018

3. Fire ghid:
pot fi de 0.035, 0.028, 0.018
pot fi in totalitate / numai varful radioopac

4. Sfincterotoame
confectionate dintr-un cateter de plastic, cu un fir metalic situat partial in afara lumenului
cu / fara varf metalic
se recomanda sfincterotomul “cu nas” de 1.5 mm si o lungime afirului expus de 2-3 cm
pot fi cu “nas scurt”, “nas lung” si needle-knife

5. Baloane si dilatatoare
Baloanele sunt utilizate pentru extractia de calculi si dilatarea stenozelor
Baloanele de dilatare au diametre 4-15 mm si pot fi gonflate la 15 atm
Baloanele pentru extractie au diametre 8.5-15

6. Sonda Dormia
confectionata de regula din 4 fire metalice separate

7. Protezele
din plastic: pot fi, in functie de forma, drepte, single pig-tail, dublu pig-tail; diametru 7,8,10,11.5,
14 F; lunigimi variabile 5-20 cm

8. Periute de citologie (de unica folosinta)

9. Catetere pentru drenaj naso-biliar sau naso-gastric: din teflon, cu capat distal tip pig-tail;
diametre 5-8 F

10. Litotriptoare: Soehendra, Olympus

11. Cleste pentru taiat sarma otelita

Proteze de plastic
Ind: stenoze benigne, fistule, stenoze maligne
Colmatare mai rapida fata de cele metalice, necesita extractie preventiva

Proteze metalice
Ind: stenozele maligne
Proteza este ”preincarcata”
Proteza nu poate fi extrasa dupa colmatare

Periuta de citologie
In cazul stenozelor biliare echivoce/maligne este indicata citologia cu periuta de citologie,
efectuata dupa dilatare

Echipament radiologic
ERCP este o procedura endoscopica si radiologica
Ideal, echipamentul radiologic trebuie sa se afle in departamentul de endoscopie
Sa fie de buna calitate (masa sa poata fi manipulata cu usurinta, plasata in variate pozitii)
Monitor TV de buna calitate (minimum 525 linii, optim 1000)

Echipament (in afara celui endoscopic & radiologic )

Pulsoximetru
Sursa de oxigen
Sursa de aspiratie
Midazolam, Flumazenil, Propofol, relaxanti duodenali (Buscopan, Glucagon), Adrenalina 1:10
000, Atropina, solutie antispumanta, substanta de contrast radiologic

Personal medical necesar

Endoscopist antrenat pentru terapie endoscopica

Radiolog (cu experienta pentru ERCP) si/sau tehnician radiolog
Anestezist
Minim 2 asistente antrenate in ERCP

Pregatirea pacientului pentru ERCP

Explicarea amanuntita a procedurii si obtinerea consimtamantului scris, informat

Chestionarea cu privire la alergia la asubstante de contrast
Administrarea iv de antibiotice (Ampicilina + Gentamicina)
Procedura se efectueaza in cursul diminetii, cu pacientul nemancat de 12 h
Nu consuma lichide cu 4 ore inainte de procedura
Linie venoasa la bratul drept (sta culcat partial pe bratul stang) – pozitie specifica pe masa
radiologica

Tehnica ERCP

I. TIMPUL ESOFAGIAN – timp orb

In cazul unei rezistente la trecere, se intrerupe manevra si se efectueaza initial o EDS cu
endoscopul axial
II. TIMPUL GASTRIC
Dupa traversarea cardiei, pentru a vizualiza ïn fata”, endoscopul se anguleaza ïn jos” in
stomacul proximal, se insufla aer si se aspira secretiile
Pentru inaintare, cu varful in jos, endoscopul avanseaza in axul lumenului pana cand in
fata apare pilorul
Pilorul se pozitioneaza la ora 6 (prin rotirea in ax a endoscopului)
Cand suntem foarte aproape de pilor, angulam endoscopul cu varful in sus sau in pozitie
neutra si inaintam
Traversarea pilorului este o manevra oarba si reprezinta un prim obstacol in efectuarea
ERCP (imaginea ideala este cea a “soarelui la apus”)

III. TIMPUL DUODENAL

Dupa traversarea pilorului, imaginea care apare este a mucoasei duodenale, de culoare
rosu intens
Este necesara retragerea endoscopului si manevrarea lui catre duodenul II, similara cu
manevrarea din endoscopia axiala
Dupa intrarea in duodenul II, se efectueaza manevra de plasare a endoscopului pe ruta
scurta: rotarea varfului endoscopului total catre dreapta, blocarea si retragerea lenta pana la 60-70
cm de arcada dentara

IV. VIZUALIZAREA PAPILEI

Dupa pozitionarea endoscopului pe ruta scurta, papila se poate vizualiza direct in fata.
Papila variaza de un pacient la altul ca marime, forma si aspect. Uzual, papila are o forma
emisferica, usor alungita, de aprox. 8 mm latime si 12 mm lungime. Culoarea este mai deschisa
decat restul mucoasei, iar suprafata este in mod caracteristic rugoasa. Are un pattern vascular
caracteristic.
Orificiul papilei este situat totdeauna la apexul ariei papilare cu aspect de mamelon.
Uneori e vizibil cu franjuri de mucoasa in jur.
Ductul biliar este evidentiat prin prezenta unei deformari longitudinale care continua
proximal pe o lungime de 1-2 cm deasupra papilei
Un pliu transversal este prezent chiar deasupra papilei, acoperind uneori orificiul – este
denumit “pliu de siguranta”

V. CATETERIZAREA PAPILEI
Cateterizarea (canularea) papilei reprezinta cea de a treia etapa dificila in ERCP.
O buna cateterizare se poate obtine dupa pozitionarea papilei in centrul imaginii si in
absenta contractiilor duodenale (se injecteaza Buscopan sau Glucagon)
Dupa pozitionarea endoscopului in fata papilei, se introduce cateterul pe canalul
endoscopului si cand acesta ajunge in varful endoscopului, se manevreaza maneta elevatorului in
jos, pentru a aduce cateterul in centrul imaginii
Uzual, orificiul papilar se continua cu un canal comun de 1-10 mm; cxateterizarea lui este
mai usoara decat cateterizarea selectiva a DB sau DP

VI. CATETERIZAREA SELECTIVA A DB SI DP

Cateterizarea selectiva reprezinta a 4-a etapa dificila in ERCP
In cateterizarea selectiva este importanta descoperirea corecta a axelor DB si DP.
Endoscopistul trebuie sa-si formeze mental imaginea axelor si planurilor spatiale,
cunoscand faptul ca pentru DB orificiul trebuie abordat de jos si usor din dreapta, iar pentru DP
cateterul trebuie sa intre perpendicular si catre ora 12-1
 La fel de importanta ca stabilirea axelor este introducerea cateterului intr-un plan corect;
astfel, pentru DB se patrunde cat mai aproape de “tavanul” orificiului papilar si al ductului
comun, iar pentru DP cat mai aproape de podeaua acestuia
Pentru aceste manevre este necesara ridicarea sau coborarea cateterului cu ajutorul
elevatorului
Toate aceste miscari de cateterizare selectiva se efectueaza incercand sa ne imaginam
traiectul ductelor si efectuand miscari de mica amplitudine in fata papilei
Se pot face multiple tentative, in general timpul de cateterizare selectiva nu trebuie sa
depaseasca 30-40 min
Cateterizarea selectiva a DP este considerata mai usoara decat cea a DB. DP se afla situat
in centrul orificiului papilar, perpendicular pe peretele duodenal si, dupa asezarea cateterului in
orificiul papilar, se inainteaza fie prin impingere orizontala, fir prin ridicarea varfului
endoscopului

VI. CATETERIZAREA SELECTIVA A DB

Cateterizarea selectiva a DB este considerata a fi cea mai dificila manevra de canulare
endoscopica
Dupa cateterizarea orificiului papilar si obtinerea pancreatogramei, cateterul este retras si
reinserat inspre tavanul orificiului papilar prin ridicarea sa cu elevatorul
Aceasta ridicare a catetrului cu elevatorul este mult mai importanta decat impingerea lui.
Dupa aceasta manevra, e utila retragerea blanda a endoscopului pentru indreptare si apoi
avansarea cateterului

VI. CATETERIZAREA PAPILEI MINOR

Papila minor dreneaza DP accesor. Cateterizarea ei e necesara atunci cand injectarea prin
papila major nu produce pancreatograma, ridicand suspiciunea unei anomalii congenitale –
pancreas divisum
Papila minor poate fi identificata la toti pacientii la 2 cm proximal si usor la dreapta de
papila major
Ea este situata caracteristic intre 2 pliuri transversale
Pozitionarea se face prin ruta semilunga, iar cateterizare se face cu catetere efilate cu o
rata de succes de 80%