POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA COLONICA

Cristian Gheorghe

INTRODUCERE

Colonoscopia si indepartarea polipilor colonici sunt doua dintre progresele majore ale gastroenterologiei
secolului XX.
De la introducerea polipectomiei, in urma cu ~30 de ani, au avut loc numeroase inovatii in tehnica
polipectomiei, care au facut ca aceasta metoda sa fie considerata in prezent standardul terapeutic in cele
mai multe forme de polipi colonici.
De principiu, polipectomia reprezinta combinarea a 2 forte simultane: o forta de ”ghilotina” datorata
retractiei ansei in teaca de plastic si o forta rezultata din energia termica transmisa prin ansa de
polipectomie.
Indepartarea polipilor colonici constituie modalitatea de indepartare a secventei adenom-carcinom.
Waye JD, 2001, Practice of Therapeutic Endoscopy

INTRODUCERE
Polipii colonici pot fi subclasificati in 2 tipuri principale, in raport cu modalitatea de atasare de peretele
digestiv:
polipi pediculati, care prezinta un pedicul de lungime si grosime variabile
polipi sesili, care nu prezinta pedicul si sunt atasati direct de peretele intestinal; polipii sub 8 mm au un
aspect de “bob de mazare”; cei cu diametre de peste 8 mm pot avea unul dintre urmatoarele aspecte:
ASPECTE MACROSCOPICE ALE POLIPILOR COLONICI
“marble type” (baza polipului este usor mai ingusta decat varful)
“mountain type” (adeseori este multilobat, cu baza mai larga decat varful polipului)
“clamshell type” (polipul dispus de o parte si de alta a unui pliu, adeseori este dificil de vizualizat pe
intrega lui suprafata)
“carpet type” (limitele polipului sunt dificil de evaluat, el este intins in suprafata in mucoasa din jur)
ECHIPAMENT
colonoscop de 168 cm lungime, cu un singur canal de 3.8 sau 4.2 mm
unitate electrochirurgicala care sa produca curent de taiere si curent de coagulare
ansa de polipectomie (ansa standard de 6 cm lungime si 3 cm largime; ansa mica, de 3 cm lungime si 1 cm
largime)
ac pentru injectare cu o lungime a tecii suficient de mare pentru a traversa lungimea colonoscopului
pensa de biopsie “calda” (hot biopsy forceps)
sistem de coagulare in plasma de argon
optional - endoclipsuri, anse detasabile
solutie indigo carmin 0.5% sau albastru de metilen - pentru cromoendoscopie

ECHIPA
endoscopist antrenat in tehnici terapeutice (prima polipectomie trebuie efectuata dupa cel putin 50 de
colonoscopii diagnostice
Endoscopy Cotton PB, Williams CB. Practical Gastrointestinal 1990
asistenta de endoscopie
anestezist (sedare - Midazolam, Propofol)

TEHNICA
Dupa vizualizarea polipului, pozitionarea acestuia la ora 5 prin miscarea endoscopului in ax
Polipectomia polipilor mici, sub 5 mm, se efectueaza prin utilizarea pensei diatermice (“hot biopsy
forceps”) sau a ansei mici de polipectomie, fara utilizarea efectului termic al curentului electric (polipul
este sectionmat prin “ghilotinare”)

UTILIZAREA PENSEI DIATERMICE PENTRU POLIPECTOMIA POLIPILOR MICI

 Utilizarea pensei diatermice se efectueaza prin ridicarea in plan vertical a polipului si utilizarea curentului
electric numai dupa aceasta manevra, pentru a impiedica arderea peretelui intestinal si perforatia. Prin
miscarea de ridicare a polipului, se obtine o detasare a mucoasei de submucoasa.

TEHNICA
Polipectomia polipilor de peste 5 mm, este diferita in raport cu aspectul macroscopic al polipului
(pediculat sau sesil)
Pentru polipii pediculati, timpii polipectomiei sunt urmatorii:
lasoizarea
prinderea pediculului prin inchidera ansei
sectionarea pediculului
recuperarea polipului

TEHNICA
POLIPECTOMIA POLIPILOR PEDICULATI

lasoizarea
Dupa vizualizarea polipului si plasarea lui la ora 5 in campul endoscopului, se verifica ansa de
polipectomie care, atunci cand este inchisa, trebuie sa prezinte o lungime de 15 mm intre varful ansei si
extremitatea distala tijei de plastric. O lungime mai mica face ca sectionarea si coagularea sa fie
insuficienta si pacientul sa prezinte sangerare, iar o lungime mai mare determina “ghilotinarea” nedorita a
pedicolului inainte de aplicarea curentului
prinderea pediculului prin inchidera ansei
sectionarea pediculului
recuperarea polipului

lasoizarea
Se introduce ansa inchisa prin canalul endoscopului si, dupa vizualizarea tecii plastic si plasarea acesteia
proximal de pedicul, se deschide complet ansa in lumenul colonului.
Prin miscarea dreapta/stanga, sus/jos - se prinde “capul” polipului in ansa
prinderea pediculului prin inchidera ansei
sectionarea pediculului
recuperarea polipului

lasoizarea
prinderea pediculului prin inchidera ansei
Se fixeaza teaca de plastic in contact intim cu pedicolul, in portiunea cea mai subtire a acesteiua sau la
jumatatea distantei dintre capul polipului si baza pedicolului.
Dupa fixarea tecii, se inchide ansa.
sectionarea pediculului
recuperarea polipului

lasoizarea
prinderea pediculului prin inchidera ansei
Nu trebuie ca grosimea tesutului prins in ansa sa depaseasca 10-15 mm (atentie la peretele intestinal)
sectionarea pediculului
recuperarea polipului
lasoizarea
prinderea pediculului prin inchidera ansei
sectionarea pediculului
Se efectueaza cel mai bine cu endocut ERBE sau cu secuse mici de curent amestecat, taiere plus coagulare.
In cazul polipilor mari, polipul va fi miscat in timpul sectionarii pentru ca energia termica sa nu se
transmita la nivelul peretelui intestinal.
recuperarea polipului
 lasoizarea
prinderea pediculului prin inchidera ansei
sectionarea pediculului
recuperarea polipului
Este necesara in special pentru polipii mari.
Se efectueaza cu pensa tripodica sau ansa de polipectomie.
Atunci cand polipul s-a piedut in lumenul intestinal este utila spalarea cu jet de apa din aproape in aproape
a colonului si urmarirea dispunerii jetului de apa pentru localizarea gravitationala a polipului.

POLIPECTOMIA POLIPILOR SESILI

lasoizarea
Lasoizarea polipilor sesili de dimensiuni pana la 2 cm este posibila printr-o miscare simultana de inaintare
a tecii de plastic si retragere a ansei metalice
sectionarea polipului intr-o singura etapa este posibila daca grosimea tesutului prins in ansa este de pana la
15 mm

Pentru polipii mari (>2 cm), dispusi “in covor”, polipectomia se efectueaza in 2 sau mai multe etape,
“bucata cu bucata”, dupa lasoizarea si prinderea polipului.
Lasoizarea si prinderea polipului este facilitata de injectarea de solutie salina sau adrenalina 1/10 000 in
submucoasa cu elevarea leziunii

Pentru polipii sesili dispusi de o parte si de alta a unui pliu, polipectomia se efectueaza in 2 etape, una din
manevre fiind posibila numai in “U-turn”

POLIPII “DIFICILI”

Polipectomia endoscopica reprezinta o procedura eficienta si sigura pentru majoritatea polipilor

adenomatosi colonici
La o proportie redusa de pacienti, polipectomia este dificila, asociata cu o rata substantiala de complicatii
(polipi dificil de tratat):
perforatie
hemoragie
tesut adenomatos/malign restant
Polipii dificili:
localizare (colon drept/stang)
pozitie (in raport cu pliurile haustrale, prezenta diverticulilor etc.)
marime
configuratie (pediculat/sesil)
cancer asociat
POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA A POLIPILOR DIFICILI
Localizare

Polipectomia polipilor localizati la colonul drept e dificila:

perete colonic subtire (risc crescut de perforatie)
configuratie sesila frecvent intalnita
pozitia endoscopului inadecvata pentru polipectomie
“Hot biopsy forceps” nu este recomandata
Pentru APC, se recomanda wattaj redus (40W) si flux de gaz 0.8 l/min
Polipii < 5 mm: “polipectomie rece”
Polipii mari sesili: injectare salina submucosala

Polip sesil cecal - polipectomie in U-turn

 Polipii localizati
pe un pliu proximal
intre 2 pliuri haustrale
intre diverticuli
sunt dificil de polipectomizat datorita manevrabilitatii reduse si riscului de perforatie
La polipi <3 cm se recomanda dimensiuni adecvate ale ansei
Trucuri tehnice (snare sheath, plastic cap)
POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA A POLIPILOR DIFICILI
Localizare

Polipii mari (>2.5-3 cm), sesili sau pediculati sunt dificil de polipectomizat datorita riscului crescut de
perforatie/hemoragie
Se recomanda polipectomia “bucata cu bucata”
Dimensiuni

Polipi mari sesili - polipectomie “piece by piece”

Polipii cu pedicul gros necesita injectare de adrenalina 1:10 000 pentru a preveni hemoragia

Configuratie
Polipectomia polipilor “in covor” “carpet type” and “clamshell type”
necesita injectare de adrenalina submucosal 1:10 000 pentru prevenirea hemoragiei

Configuratie: polipii “in covor”

Completarea polipectomiei polipilor “in covor” utilizand APC
Configuratie: polipii “in covor”
Configuratie: polipii “clamshell”

ACCIDENTE SI INCIDENTE

Hemoragia
Perforatia
Sindromul de coagulare post-polipectomie