Eventratia Introducere Tratament Eventratiile reprezinta iesirea unui viscer acoperit de peritoneul parietal sub tegumente printr-o bresa

sa a peretelui abdominal aparuta postoperator sau posttraumatic. Cele mai importante si mai des intalnite sunt eventratiile care apar postoperator. Frecventa eventratiilor postoperatorii este de minim 10% din totalul operatiilor abdominale. O treime din acestea apar in primii 5 ani si cel putin inca o treime apar dupa 5-10 ani postoperator. In aparitia eventratiilor pot i implicate doua categorii de actori! actori care tin de actul c"irurgical si actori si actori care tin de ondul biologic al bolnavului. #in prima categorie putem aminti! supuratia plagii$ tipul de laparotomie practicat$ complicatii postoperatorii imediate %e&emplu! retentia acuta de urina care creste presiunea intraabdominala' ( iar actorii care tin de ondul biologic al bolnavului sunt! varsta inaintata$ bolile consumptive$ e orturile izice mari$ sau mici si repetate$obezitatea. )n pacient cu eventratie are de obicei un istoric de interventie c"irurgicala si anamneza trebuie sa puna accent pe natura interventiei primare %septica sau aseptica'$ durata de timp de la interventia primara pana la aparitia eventratiei$ eventuala supuratie a plagii. E&amenul clinic va aprecia marimea eventratiei$ daca este reductibila sau nu$ daca e&ista sindrom ocluziv$ tulburari circulatorii sau respiratorii. Tratamentul este c"irurgical si are caracter de urgenta daca apare sindromul ocluziv( in cazul in care tratamentul este electiv$ trebuie sa treaca cel putin sase luni de la operatia primara sau de la oprirea oricarui proces supurativ de la nivelul plagii. Obiectivele tratamentului c"irurgical sunt! disectia sacului$ tratarea continutului si reintegrarea viscerelor inab*domen si re acerea peretelui abdominal. ETIOPATOGENIE Obezitatea si in ectiile reprezinta doua dintre cele mai importante cauze de aparitie a eventratiei. +asa adipoasa pune prin ea insasi probleme pentru incizia c"irurgicala$ iar in ectia plagii impiedica vindecarea si duce la cicatrizare de icienta. ,ipertensiunea arteriala$ diabetul za"arat$ a ectiunile cardiac si renale insotesc de obicei obezitatea si complica mult cura c"irurgicala si vindecarea plagii postoperator. Factorii care contribuie la aparitia eventratiilor sunt impartiti in actori care tin de actul c"irurgical si actori care tin de ondul biologic al bolnavului. Factorii care tin de actul c"irurgical sunt! - tipul de laparotomie$ cele oblice si verticale paramediane dau cel mai ridicat procent de eventratii datorita disectiei planurilor anatomice si interesarea inervatiei de la acest nivel( inciziile subombilicale dau de asemenea eventratii datorita presiunii crescute intraabdominale la acest nivel( - complicatiile postoperatorii imediate cum sunt retentia acuta de urina$ tusea$ varsaturile$ ileusul paralitic( prin cresterea presiunii intraabdominale pun sutura planului aponevrotic in tensiune( - supuratia plagii este actorul cel mai recvent incriminat in aparitia eventratiilor si apare ie datorita "emostazei de icitare cu aparitia unui "ematom care se in ecteaza$ ie datorita nerespectarii regulilor de sepsie si antisepsie. #e asemenea un risc crescut de supuratie la plaga il prezinta operatiile septice$ cum este peritonita sau c"irurgia colo-rectala. Factorii ce tin de ondul biologic al bolnavului sunt! bolile consumptive %anemia$ neoplazia'$ obezitatea$ varsta inaintata$ e orturile izice mari sau cele mici si repetate. TIPURI DE EVENTRATII

#upa dimensiunile ori iciului parietal deosebim! - eventratii mici$ usor reductibile( - eventratii mari$ cu ori iciul larg prin care "erniaza o masa mare de viscere abdominale$ greu reductibile( - eventratii gigante$ cu ori iciul oarte larg prin care "erniaza o mare parte din viscerele abdomi*nale determinand tulburari cardiocirculatorii si respiratorii. SEMNE SI SIMPTOME -ierderea integritatii peretelui abdominal reduce presiunea intraabdominala si determina importante modi icari. Cea mai importanta modi icare este dis unctia respiratorie. Cand e&ista o eventratie larga in timpul respiratiei apare o miscare parado&ala a peretelui abdominal asemanatoare celei din voletul costal mobil % ractura a cel putin doua coaste consecutive$ iecare coasta iind racturata in cel putin doua locuri' ( unctia dia ragmului devine ine icienta si duce la intrarea viscerelor in sacul "erniar. .educerea presiunii intraabdominale prin eventratie determina edem la nivelul mezenterului si staza in sistemul venos spla"nic si vena cava in erioara. /pare distensia si atonia viscerelor cavitare si scazand capacitatea de a creste presiunea intraabdominala apar di icultati in mictiune si de ecatie. #urerea de spate este un simptom recvent si este indusa de lordoza care apare datorita retractiei musc"ilor largi si scaderea e icientei musc"ilor drepti. -ielea si tesutul celular subcutanat supraiacente eventratiilor largi sunt intinse si lezate. -ielea devine "ipo&ica$ atro ica$ lipsita de grasimea subcutanata si aparulceratii spontane. /ceste ulceratii se vindeca greu si necesita tratament antibicrobian intensiv atat local cat si sistemic pentru a preveni sepsisul. E&amenul clinic va inregistra! marimea ori iciului de eventratie$ aspectul marginilor aponevrotice$ aprecierea reductibilitatii si a tulburarilor unctionale$ determinate de eventratie$ tulburari de tranzit$ cardio-circulatorii si mai ales respiratorii. Tratament Pneumoperitoneul %introducerea aerului in cavitatea peritoneala' progresiv reprezinta o te"nica utila pentru pregatirea pacientilor in vederea curei c"irurgicale a eventratiilor deoarece el previne unele dintre modi icarile acestei a ectiuni. -neumoperitoneul intinde peretele abdominal si aderentele intraabdominale$ avorizeaza intoarcerea venoasa$ imbunatateste unctia dia ragmului si a0uta la intoarcerea viscerelor in abdomen. Te"nica pneumoperitoneului este relativ simpla si consta in introducerea unui ac de pneumoperitoneu in cavitatea peritoneala si in0ectarea aerului pana cand apare scurtarea respiratiei sau durerea in umar. -neumoperitoneul este mentinut 10-10 de zile si pacientul este pregatit pentru operatie atunci cand prin palpare nu se mai evidentiaza tensiune la nivelul lancurilor. Interventia c"irurgicala nu trebuie sa se realizeze inainte de 2-11 luni de la operatia anterioara$ acesta iind intervalul necesar colagenului sa se matureze. In cazul in ectiilor sau istulelor$ trebuie asteptat$ de asemenea$ minim un an dupa sterilizare si vindecare$ deoarece bacteriile pot ramane in acest interval in stare dormanta in vec"ea cicatrice. In istulele trenante$ secretiile purulente cronice asociate cu granuloamele de corp strain sau complicatii interventia c"irurgicala nu trebuie amanata. 3uturile in ectate sunt eliminate$ plaga se curata cu gri0a si se lasa desc"isa pentru a granula$ sutura secundara practicandu-se dupa cel putin 11 luni. /nestezia este de dorit sa ie generala pentru a bene icia de o rela&are musculara buna. Obiectivul curei c"irurgicale a eventratiei este de a reconstrui anatomic peretele abdominal. /ceasta include inc"iderea de ectului parietal$ instaurarea presiunii abdominale normale si in

eventratiile mediane$ reinsertia tendinoasa a musc"ilor abdominali laterali. Odata cu dezvoltarea materialului sintetic neresorbabil s-au dezvoltat trei te"nici de baza in repararea eventratiilor! resuturarea clasica$ sutura in siret de panto si utilizarea plaselor sintetice neresorbabile. +etoda aleasa depinde in primul rand de marimea de ectului parietal. +ulti c"irurgi olosesc materialul protetic de rutina$ in timp ce altii numai in de ectele parietale de mari dimensiuni. Tehnici chirurgicale Repararea prin sutura clasica 4ec"ea cicatrice se e&cizeaza eliptic si se separa cu gri0a de sacul "erniar. 3e elibereaza pielea pe ambele margini ale inciziei pana la limitele musculoaponevrotice ale de ectului parietal si peretele muscular abdominal sub0acent pentru e&punerea completa a sacului. #upa ce se desc"ide sacul$ se diseca epiploonul si ansele aderente la supra ata sa interna cu mare atentie$ in ideea ca este mai bine sa ramana ragmente de sac sau peritoneu pe supra ata e&terna a anselor intestinale$ decat bucati de anse eliberate pe supra ata interna a sacului. 3acul si peritoneul care il acopera$ tesutul cicatriceal$ precum si vec"iul material de sutura sunt e&cizate pana la marginea de ectului pentru a se e&pune tesutul normal al liniei albe. /bdomenul este inc"is cu suturi intrerupte de ir mono ilament de otel ino&idabil trecute prin abdomen la cel putin trei cm de marginea libera. /cestea trebuie spatiate la doi cm si nu trebuie tensionate prea tare. Cura cu plasa a eventratiilor #e obicei plasa se decupeaza in orma de ectului$ putin mai mare si se aseaza cel mai bine intre peritoneu si peretele abdominal. Procedeul Rive !Stoppa oloseste o plasa asezata intre teaca posterioara a musc"ilor drepti abdominali si ibrele propriu-zise ale acestora. Timpii cei mai importanti sunt! - e&cizia cicatricii vec"i si incizia sacului$ inspectia continutului sacului$ eliberarea anselor aderente si introducerea lor in cavitatea peritoneala( - se sutureaza cele doua margini ale peritoneului si sacului cu ir continuu absorbabil$ pentru ca plasa sa nu vina in contact direct cu ansele intestinale( - disectia mediala a tecii dreptului pe o lungime de 5-10 cm de-a lungul de ectului parietal pentru pregatirea patului protezei de initive( - se separa teaca posterioara a musc"iului drept abdominal de ibrele sale propriu-zise pe toata lungimea sa$ plasa se intinde in usoara tensiune intre dreptii abdominali si se i&eaza cu ire sintetice de mono ilament neabsorbabile( - suturile vor i trecute prin marginile laterale ale plasei$ apoi a tecii dreptilor dinspre interior spre e&terior( - se aseaza doua tuburi de dren deasupra plasei si se vor sutura cele doua margini mediale ale dreptilor abbominali$ apoi plaga se inc"ide. INGRI"IRI POSTOPERATORII SI #OMP$I#ATII In prima zi dupa operatie pacientul este s atuit sa se plimbe$ sa manance si sa bea normal. 6a pacientii varstnici$ obezi$ cu patologie respiratorie$ umatori$ care au avut eventratii mari$ se mentine ventilatia apro&imativ 11 ore dupa operatie pentru a preveni complicatiile respiratorii. #omplicatiile sunt putine si atunci cand apar sunt minore. Cea mai recventa complicatie si in

acelasi timp cauza de recidiva este in ectia. In acest caz se va administra tratament antibiotic si daca este necesar redesc"iderea plagii si drena0ul$ ara e&cizia plasei. Complicatiile tardive sunt recidiva eventratiei si re0etul plasei. .ezultatele sunt in general bune$ iar prognosticul este avorabil.